SUITE

Suite de l'exposé du trailement pour les cas à asystolie. — De la caféine. — Historique. — Effets thérapeutiques. — Intolérance secondaire. — ECTets toxiques. — D*une intolérance d'emblée. — Mode d'administration et doses. — Formules pour Tinjection sous-cutanée. — Du muguet et de la convallamarine.

Association du ré^me lacté avec les toniques du cœur.

Du traitement de l'asystolie au cas d'urgence. — Drastiques. — Saignée.

D'une urgence particulière résultant de la tendance aux lipothymies et à la syncope. ^ Caractères cliniques^^ — Traitement

Messieurs,

Je vous ai montré que le médecin est souvent arrêté dans la médication par la digitale, soit par l'intolérance secondaire, soit par l'intolérance d'emblée, et cela à un moment où les effets spéciaux de ce médicament sont encore absolument nécessaires. Fort heureusement, il ne reste pas désarmé dans ces circonstances, car la digitale n'est pas le seul agent que nous ayons à noire disposition, pour remédier à l'insuffisance contractile du myocarde.

La CAFÉINE est un médicament non moins précieux; ce n'est pas simplement un succédané de la digitale, à réserver pour les cas où celle-ci ne peut être donnée ; c'est un médicament qui doit être préféré à la digitale dans certaines conditions que je préciserai plus tard.

C'est en 1863 que le professeur Botkin, puis Koeschlakofl, un de ses élèves, ont appelé l'attention sur la caféine comme médicament cardiaque. Je l'ai étudié les deux années suivantes, et, le premier en France, en 1866, j'en ai recommandé l'emploi dans le traitement des maladies du cœur à asystolie. En 1877, Gubler a fait connaître ses observations qui ont trait à l'action diurétique; puis sont venus les travaux de Dujardin-Beaumetz, et, en 1882, les mémoires de Iluchard et de Lépine.

Ces deux derniers auteurs ayant complètement passé sous silence mes conclusions de 1866, qui établissent pour moi une priorité de seize années, je vais vous donner lecture du passage de ma Clinique de la Charité, relatif à ce sujet : a La caféine mérite positivement de prendre place dans la thérapeutique des maladies du cœur. Sous l'influence de ce médicament que l'on administre en pilules à la dose de 25 centigrammes à 1 gramme par jour, l'impulsion du cœur prend de la force, les battements se régularisent, et, par une conséquence nécessaire, la sécrétion de l'urine augmente. Lorsque le malade, auquel on administre la caféine, est sous le coup d'une asystolie marquée, les effets obtenus peuvent être facilement suivis et mesurés au moyen du sphyginographe, que l'on doit toujours employer en pareille situation, si l'on veut se rendre compte de ce

suc LE TRAITEMENT DES MALADIES DU COEUR. 463

qu'on fait. La caféine a donc une action semblable à celle de la digitale; mais, d'après ce que j'ai vu, cette action, quoique aussi prompte, est moins énergique. » Suivent des détails sur le pouls et l'augmentation de l'urine (1).

Pour terminer cet bistorique, je dois signaler enfin l'importante monographie publiée par Riegel en 1884 (2).

La caféine n'est pas seulement contenue dans le café; elle existe dans le thé, dans la gtiarana paullinia d'où elle a été extraite sous le nom de gnaranine; dans le maté du Paraguay d'où elle a été retirée sous le nom de matéine; enfin elle se trouve aussi en proportion notable dans les kolas africaines, Slerculia kola, comme l'ont montré les recherches de Heckel et de Schlagdenhaufen.

Les effets thérapeutiques fondamentaux de cette substance sont les mêmes que ceux de la digitale : elle augmente la force des battements du cœur, elle en diminue la fréquence, elle provoque la diurèse. Riegel, dans la monographie dont je vous ai parlé, avance que l'action diurétique de la caféine est plus prompte que celle de la digitale; je n'ai pas observé cette différence, tout ce que je puis dire c'est que cet effet a la même rapidité avec l'une et avec l'autre substance.

La caféine n'a pas d'action nauséeuse, elle n'a pas non plus l'action cumulative de la digitale, de telle sorte

(1) Jaccoud, Clinique de la Charitéy p. 212-2U. Paris, 1867. Leçon faite en 1866.

(2) Riegel, Caffein bei Henkrankheiten, Wiesbaden, 1884.

HM CLLMtjUi!; DE LA PlTIÊ.

qu'on peut radministrer avec moins d'inconvénients dans les cas ou les reins sont altérés.

Le médicament a pourtant ses effets pénibles, et la dose nécessaire pour les produire varie beaucoup chez les divers individus. Ces effets sont la gastralgie, les vomissements, Tinsomnie, et une agitation nerveuse qui est sans doute des plus pénibles, car j'ai rencontré déjà plusieurs malados qui, après l'avoir éprouvée, en avaient conçu un véritable effroi pour le remède. Ces symptômes, qui révèlent la saturation de l'organisme et la nécessité de suspendre la médication, ne se manifestent d'ordinaire que lorsqu'elle a été suivie pendant quelques jours; c'est là une intolérance secondaire de même ordre que celle que nous avons étudiée à propos de la digitale. Mais d'après trois faits que j'ai observés, je suis obligé de vous dire qu'il y a aussi pour la caféine une intolé' rance (Tembléey laquelle tient évidemment à une idiosyncrasie toute spéciale, car, dans les trois cas en question, les doses ont été de 10 et de 5 centigrammes. Cette intolérance d'emblée est purement gastrique.

Lorsque, méconnaissant les signes de l'intolérance secondaire, on maintient trop longtemps l'usage de la caféine, ou lorsqu'on la donne à doses trop élevées, l'action thérapeutique fait place à une action toxique, que caraclérisent essentiellement l'accélération et l'irrégularité des battements du cœur, et la diminution de la diurèse.

Voyons maintenant le mode d'administration et les doses.

La caféine est un sel blanc cristallin, soluble [dans

quatre-vingt-dix parties d'eau; ainsi que l'a montré Tanret, les sels simples de caféine, citrate, lactate, valérianate, bromhydrate, etc., sont mal définis et instables; il est préférable d'employer la caféine pure, ou certains sels doubles dont je vous parlerai bientôt. La caféine peut être administrée en pilules, qu'on aura soin de ne pas faire argenter afin d'assurer l'absorption ; ces pilules contiendront 10, 15 ou 20 centigrammes de caféine, selon la dose quotidienne totale que tous voulez faire prendre. — On peut également donner le médicament dans des cachets, ou bien dans un julep, en se rappelant sa faible solubilité; néanmoins un julep dcl20grammes maintiendra très bien dissous 1 gramme de caféine. Cependant, si vous voulez donner la caféine en solution» il sera plus commode de recourir à la formule de Tanret, savoir : caféine 7 grammes; — benzoate de soude 7 grammes; — eau 250 grammes. Chaque cuillerée à bouche contient sensiblement 50 centigrammes de caféine. Cette formule est un type, vous pouvez varier la dose en ayant toujours soin que la quantité de benzoate de soude soit égale à celle de caféine.

La dose quotidienne varie selon la gravité des accidents, et nous retrouvons ici les deux groupes de cas que j'ai établis au début de cette étude. S'il ne s'agit que d'asystolie imminente, vous devez vous tenir à de faibles doses, 20 à 50 centigrammes, pour vingt-quatre heures. — S'il s'agit au contraire d'asystolie confirmée vous donnerez 80 centigrammes, 1 gramme, et vous pouvez aller, si besoin est, jusqu'à 1 gramme 1/2; c'est là mon maximum, et c'est également celui de Riegel.

Lorsque l'intolérance est purement gastrique, la

JACCOUD. — Clin, do la Pitié. — III. 30

46C CLINIQUE DE LÀ Pm£.

caféine peut être employée en injections hypodermiques, et les sels doubles proposés par Tanret trouvent ici une importante application. Ces sels résultent d'une combinaison stable et définie de la caféine avec le benzoate de soude ou avec le salicylate de soude; la combinaison avec le benzoate renferme 61 p. 100 de caféine, l'autre en contient 45,8 p. 100. Quant aux formules pour l'injection sous-cutanée, voici celles de Tanret :

Benzoale de soude 2«',9o

Caféine 2»%50

Eau distillée 6 grammes.

ou bien Q. S. pour iO cent, cubes.

Chaque centimètre cube, c'est-à-dire chaque seringue de Pravaz contient 25 centigrammes de caféine.

Salicylate de soude Zi'',\0

Caféine 4 grammes.

Eau distillée Q* S. pour 10 cent, cubes.

Chaque centimètre cube contient 40 centigrammes de caféine.

D'après mes observations, l'injection au salicylate de soude est plus irritante pour la peau que celle au benzoate.

Je vous répète, au surplus, que les injections de caféine doivent être exclusivement réservées pour les cas, où l'estomac ne tolère pas le médicament.

La caféine a réellement sur le cœur les mêmes eflols que la digitale, seulement ces effets sont moins énergiques, et surtout moins persistants. Ce médicament convient donc à merveille pour faire Tintérim de la digitale; toutes les fois qu'un incident quelconque vous

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oblige à suspendre l'emploi de ce dernier agent, alors pourtant que Tétai du malade ne permet pas encore l'abandon de tout traitement, vous devez recourir à la caféine, je vous affirme que vou5 ne pouvez pas faire mieux.

Mais il est des cas dans lesquels il convient d'intervenir tout d'abord avec la caféine; celle-ci, en effet, n'a point sur l'ensemble de l'organisme et sur la calorification, l'action hyposthénisante de la digitale; elle n'en a pas non plus l'action nauséeuse, conséquemment, lorsque les accidents propres et directs de l'asystolie sont associés à de la prostration ou à des troubles gastriques, la digitale peut être dangereuse; elle sera en tout cas inutile parce qu'elle ne sera pas tolérée, et le moindre risque que vous couriez c'est la perte d'un temps précieux. En pareille occurrence, vous devez donner la caféine d'emblée. Vous voyez que ce médicament, comme je vous l'ai dit en débutant, est plus qu'un simple succédané de la digitale, et qu'il a ses indications propres.

Je termine ce sujet par un précepte de grande importance, sur lequel Riegel a également insisté : Il y a incompatibilité absolue entre la caféine et les narcotiques f qtiels qu'ils soient.

La dernière place dans le groupe des toniques du cœur appartient au Convallaria maialisj muguet de mai, dont je vais vous dire quelques mots. Wals qui a fait en 1858 les premières analyses de cette plante y a trouvé deux glycosides, la convallarine et la convallamarinc, et Marmet qui, un peu plus tard, en 1865, en a étudié l'action physiologique, a conclu que la convallarine a une

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action purgative, et la convallamarine une action tonique. Quant à l'application thérapeutique, malgré certains documents qui établissent qu'elle a été tentée dès le milieu du siècle dernier, elle ne date vraiment que des travaux inspirés par Botkin en 1880 et 1881 ; l'année suivante, en 1882, mon éminent collègue, G. Sée a fait connaître les résultats de ses études sur cette substance, et il en a vivement préconisé l'emploi, surtout en raison de son action diurétique, qu'il regarde comme supérieure à celle de la digitale.

Les nombreuses applications provoquées par le légitime retentissement du travail de G. Sée, n'ont pas entièrement confirmé ces conclusions; on a bien reconnu Faction diurétique, mais on a constaté en même temps que cette action est inconstante, et que le médicament, positivement infidèle, n'a point cette fixité d'effets qui distingue la digitale et la caféine, sans que, d'ailleurs, on puisse imputer cette variabilité à la qualité ou au mode de préparation de la substance, non plus qu'au mode d'administration. Les résultats obtenus dans la clinique de Leydcn ont été peu satisfaisants, et les observations de Pcl et de Stiller déposent dans le même sens (I).

Celte inconstance d'effets je l'ai moi-même observée dans bon nombre de cas, et, plus d'une fois, j'ai eu pour tout résultat une diarrhée, dont l'intensité obligeait bientôt à suspendre la médication. C'est là du reste le seul inconvénient de ce remède, de sorte que je puis

(1) Pol, Ueber die Anwendung von Convallaria majalis bei IJerzkrank^ heiten [Cenlralhl. f. gesammle Thérapie, I88:i).

Stillor, Versuche iiber Convallaria majalis bei Ilenkrankheiten {Wien. med, Woclienschr.f 1S8'2).

résumer mes conclusions en ces termes : — Quand il agit, il agit bien, mais il n'agit pas toujours.

II n'y a donc, au point de vue pratique, aucune similitude entre le convallaria et la digitale ou la caféine; on ne peut établir ici qu'un rapprochement très éloigné ; par suite je n'emploie plus guère le muguet, car je n'en trouve l'indication, que chez les malades qui ne peuvent supporter ni la digitale, ni la caféine. Je le donne alors pour obéir au précepte Melius anceps quam mdlum.

Peut-être cependant cet insuccès relatif lient-il à la préparation employée; en ce qui me concerne, j'ai donné, à l'exemple de mes devanciers, l'extrait de convallaria, notamment l'extrait de racines et de tiges, ou bien l'extrait de feuilles et de fleurs, à la dose de 1 gramme et 1/2 à 2 grammes par jour. Or, je tiens de mon savant collègue le professeur Sée, qu'il a renoncé à celle préparation, et qu'il a définitivement adopté la convallamarine, qui a l'avantage de produire des effets constants, et de ne jamais donner lieu à la diarrhée. Il a bien voulu me communiquer la formule de sa médication par cette substance, et je suis heureux de vous en faire part. Il prescrit 80 centigrammes de convallamarine dans seize cuillerées à café d'alcool dilué; chaque cuillerée contient donc 5 centigrammes; la dose est de deux cuillerées à café par jour, soit dix centigrammes du médicament. En général il fait prendre les seize cuillerées sans interruption, c'est-à-dire que la médication est continuée huit jours de suite.

Cette préparation est évidemment préférable, et c'est elle qu'il convient d'adopter désormais. En tout cas les objections légitimes que je vous ai présentées contre ce

médicament, ne doivent être appliquées qu'aux extraits de convallaria.

Si je m'étais simplement proposé de vous entretenir des toniques du cœur, mon programme serait épuisé, mais je veux étudier avec vous le traitement des malades affectés de lésions organiques du cœur, et je suis loin d'être au terme de ma tâche.

Même en ce qui concerne les cas justiciables des médicaments que nous venons d'étudier, cette tâche n'est pas accomplie. Dans le groupe des cas légers, où il ne s'agit que de prévenir une asyslolie dont certains indices révèlent l'imminence, les médicaments en question peuvent à la rigueur suffire, il n'est pas nécessaire de changer le régime du malade.

Mais les obligations sont tout autres dans le groupe de cas à asyslolie confirmée; vous devez alors invariablement associer les médicaments au régime lacté intégral ; les effets sont sans comparaison plus sûrs et plus rapides. Vous n'aurez pas besoin de maintenir bien longtemps ce régime exclusif; des que les accidents les plus graves, hydropisie, oligurie seront amendés, vous pourrez instituer un régime mixte; mais celui-là doit être conservé pour ainsi dire indéfiniment, car c'est seulement grâce à cette précaution que le malade pourra supporter, sans préjudice, la suppression des médicaments.

Quelque efficace que soit ce traitement, il a besoin d'un certain temps pour agir; en mettant les choses au mieux, vous ne devez pas compter sur un commence-

SUR LE TRAITEMENT DES MALADIES DU GOEOR. i71

ment notable d'effet avant trois jours pleins. Or, lorsque les accidents de Tasyslolie sont en plein développement, que la cyanose est prononcée et Tasphyxie menaçante, vous ne disposez pas d'un pareil délai; le péril est proche, sinon imminent, une action plus rapide est d'absolue nécessité.

La conduite â tenir varie selon l'urgence de la situation. Si, tout en étant grave, l'état du malade, jugé par la cyanose, par le mode respiratoire et par les qualités du pouls, n'indique pas un danger immédiat, vous aurez recours aux drastiques à haute dose; donnez 20 à 30 grammes (selon le cas) d'eau-de-vie allemande et autant de sirop de nerprun dans une tasse de café noir, répétez cette purgation le lendemain à dose plus faible, vous agirez ainsi directement sur la stase circulatoire, c'est-à-dire sur l'obstacle que le cœur est impuissant à mouvoir, et vous remédierez aux accidents les plus menaçants. Cette indication d'urgence ainsi remplie, vous pourrez recourir à la digitale et au lait, ou aux injections sous-cutanées de caféine.

Parfois cependant, de par les épanchements viscéraux, de par la cyanose qui dénote le début de l'asphyxie, l'urgence est plus grande encore, elle est telle que les drastiques eux-mêmes seraient trop lents dans leurs effets : Pour être salutaire, l'action doit être immédiate; vous n'avez qu'une ressource, mais elle est d'une grande puissance : c'est la saignée générale. Ne la faites pas trop abondante, enlevez 250 à 300 grammes de sang, vous réitérerez le lendemain, si besoin est; délivré d'une portion du liquide dont la charge dépasse sa puissance motrice défaillante, le cœur reprend aussitôt une

énergie suffisante pour rétablir la circulation presque immobilisée, le péril immédiates! ainsi conjuré, et vous pouvez utiliser ce répit pour le traitement médicamenteux. — Dans les conditions que j'ai précisées, conditions qui sont surtout réalisées dans les lésions mitrales> l'ouverture de la veine donne souvent des résultats surprenants, et Ton assiste parfois à de véritables résurrections. J'estime que l'emploi de ce moyen héroïque est beaucoup trop négligé; son efficacité, j'ai à peine besoin de vous le dire, est subordonnée à l'intégrité du myocarde.

Je dois enfin appeler votre attention sur une autre éventualité plus rare que la précédente, dans laquelle l'urgence, également impérieuse, résulte directement et uniquement de la défaillance du cœur; dans ces cas-là il y a peu ou pas d'hydropîsie, pas de cyanose, les troubles respiratoires sont nuls ou peu marqués, mais il y a des lipothymies, une tendance constante à la syncope, la température est sous-normale, le corps est couvert de sueurs froides. En ces circonstances vous devez recourir aussitôt que possible aux injections de caféine, et, en attendant, administrer des stimulants énergiques, l'alcool et Tacélate d'ammoniaque dans une potion éthérée, et des doses répétées de café noir. Au premier instant, et en attendant que vous soyez en mesure de pratiquer les injections de caféine, vous devez employer les injections d'éther. Les sinapismes sur la région précordiale, au besoin le marteau de Mayor seront d'utiles adjuvants de ce traitement.

Si vous réussissez de la sorte à conjurer le danger,

VOUS instituerez ensuite la médication ordinaire de Tinsuflîsance contractile du cœur, et vous commencerez par la caféine plutôt que par la digitale, en raison de l'action hyposthénisante et hypolhermique de cette substance.