DEUXIÈME LEÇON
PLEURO-PERICARDITE TUBERCCLEVS^E
ÉPAIVCHEMEIVT PLEURAL CLOISOIVIVÉ ET INTERLOBAIRE
Exposé d'un fait clinique. — Difficultés du diagnostic au début. — Péricardite sèche. — Endocardite mitrale. — Pleurésie sèche. — De la nature tuberculeuse de raffection. — Raisons de ce diagnostic.
i)éveloppement tardif d'un épanchement dans la plèvre droite. — Topographie anormale do cet épanchement. — Il est limité à la portion moyenne de la cavité pleurale. — Démonstration de cette disposition par la distribution des signes séthoscopiques ; — par des ponctions avec la seringue de Pravaz. — Disposition des adhérences qui fixent le lobe inférieur à la paroi thoracique.
Ëvulution de la maladie. — Deux thoracentèses. — Résultats négatifs de la recherche des bacilles dans le liquide pleural et dans les crachats.
Phase ultime : œdème, ascite, cyanose. — Cause de ces accidents. — Résumé du diagnostic clinique.
Messieurs,
L'histoire du malade dont je veux aujourdlmi vous entretenir présente un grand intérêt à des points de vue multiples ; soit, en effet, qu'on envisage l'évolution générale de l'affection, soit qu'on étudie les particularités relatives à la pleurésie dont la disposition spéciale a pu
PLEURO-PÉRIGARDITE TUBERCULEUSE. 23
êlre reconnue et démontrée pendant la vie, soit enfin qu'on examine les accidents ultimes qui ont amené la mort, cette histoire est riche en enseignements de grande importance.
Il s'agit d'un jeune homme de vingt-quatre ans, garçon boucher de son état, qui est entré dans notre service, salle Jenner, n* 10, le 26 mars dernier, et qui a succombé le 2 mai.
Pendant les deux jours qui ont suivi l'entrée du malade à l'hôpital, le diagnostic est resté indécis et oscillant, et vous allez voir que celte incertitude était on ne peut plus légitime.
Au moment de son arrivée, ce jeune homme, dont la santé avait toujours été excellente, n'était souffrant que depuis cinq jours, et il ne s'était alité que la veille. Cette souffrance initiale avait été tout à fait vague, sans déter-» mination précise, elle avait été constituée uniquement par une fatigue extrême avec sensation de brisement dans les membres, et incapacité absolue pour le travail, sans aucun symptôme localisé. Le quatrième jour, le malaise avait été encore plus pénible, probablement parce que la fièvre s'est allumée à ce moment, et ce même jour le malade a ressenti une douleur sourde, profonde, peu intense mais continue, dans le côté droit de la poitrine. Du reste pas de douleur de tête, pas de gêne respiratoire, pas de toux, pas de diarrhée.
C'est dans ces conditions qu'il nous arrive au cinquième jour de cette maladie aiguë mal caractérisée; la douleur thoracique n'a point augmenté, on constate les mêmes phénomènes négatifs; la température est élevée.
S4 cuiHin 9e Là pmÉ.
le soir de Fentrèe dk est de 40*^4, le lendemûa matu
de 38*,6; le lendemaîa sc»r, simme Jonr^ de ^\5.
Le fades était manifeslemeBt typhoïde, le trait doninant était un ahaUement. une prostration sans raf^rt arec la date |«eii aranoèe de la maladie ; il n\ aiait pas de cépfaalalpe« je tous Fai dit d^à« mais dès que le malade était assis, il était imraédialemeat pris de pctlige; du reste il ne présente aucun troni4e respiratoire, aucun symptôme al+dominal, ni diarrhée ni météorisme: la lanpie n'es^l pas chaînée, elle est seulement un peu sèche, rouje i la pointe et sur les bords. La douleur vaçue dans le côté droit de la poitrine existe toujours, mais elle n^est pas plus accusée, le malade s^en plaint a peine.
L'impression résultant de ce premier coup d'ce il est celle d'aune fièvre typhoïde mais aucune présomption n>st permise avant un examen or^ranique minatieux-
En raison de la douleur thoracique je commence Texamenparle côté droit de la poitrine, je tn^uve en arrière, dans les deux tiers inférieurs, une diminution de la sensibilité et de Télasticité sous le doi^ i la percussion; et à Tauscultation un affaiblisseraent positif da bruit respiratoire, mais rien auti>^, absolument rien, ni frottements, ni afliiiblissement des vibrations vocale^s. — Le côté gauche est normal.
Passant à Toxamon du cœur, je constate de gros frottementâ péincardiaques dans toute la lar|[i^ur de la région do la base, et jusqu'à Tappendtce xiphoîde, tout le long (lu sternum. Il y a en outre un souffle systolique rudû h la pointe.
PLEURO-PÉRIGARDITE TUBERCULEUSE. 25
La rate est notablement augmentée de volume. — L*urine est sans albumine.
Après avoir constaté ces phénomènes le lendemain de l'entrée du malade, et les avoir retrouvés le jour suivant, septième jour de la maladie, je vous ai exposé que les modiflcations de la plèvre droite ne sont point assez importantes pour prendre le premier rang dans l'appréciation clinique, et qu'elles ne peuvent rendre compte ni de l'élévation considérable de la température, ni de l'atteinte profonde et précoce de l'état général; — j'ai ajouté que, à ce moment, le diagnostic est forcément limité entre une fièvre typhoïde et une endocardite infectieuse; — je vous ai expliqué que la fièvre typhoïde a pour elle le faciès, la prostration, le vertige, mais qu'elle a contre elle l'absence de céphalalgie, l'absence de tout symptôme abdominal, et surtout le fait affirmé par le malade d'une fièvre typhoïde subie deux ans auparavant; — cela dit, je vous ai montré que si l'on tient compte de la température très élevée du soir du cinquième jour, et de l'intensité des phénomènes cardiaques dont la précocité est tout à fait insolite même pour une fièvre typhoïde à déterminations cardiaques prédominantes, il y a lieu d'admettre plutôt une endocardite infectieuse, toute réserve faite de l'évolution ultérieure de la maladie.
Les jours suivants, à ma grande surprise, la température ne se maintient pas si haut, l'état général ne s'aggrave pas, le souffle de la pointe persiste, il s'y est ajouté un dédoublement du second bruit, mais les frot-
tements péricardiaques ont un peu diminué d'étendue, il n'y en a plus au niveau du tiers inférieur du sternum. — D'un autre côté, des phénomènes nouveaux sont observés dans la plèvre droite : dans les deux tiers inférieurs en arrière ce n'est plus une simple diminution de sonorité qui est constatée, c'est de la matité avec diminution des vibrations vocales, et tout à fait en bas, dans une hauteur de quatre travers de doigt, il y a de nombreux frottements.
Cependant le malade ne tousse pas, il ne se plaint en aucune façon de sa respiration, mais il maigrit visiblement; la température oscille entre 38' et 39*. Pas de symptômes abdominaux ni cérébraux.
Dès lors, la marche et les caractères des symptômes ne permettent plus de songer à une endocardite malgré la persistance du souille mitral, et les modifications de la plèvre droite me font penser que cette pleurésie va prendre en fin de compte beaucoup plus d'importance qu'on ne pouvait le croire tout d'abord; et lorsque je considère la lenteur de ce processus local, nous ne sommes encore qu'aux frottements après dix jours de maladie, bien que les phénomènes fébriles initiaux aient eu une grande vivacité, j'arrive à conclure que cette pleurésie, qui est encore sèche, doit être une pleurésie tuberculeuse, et que la péricardite est vraisemblablement de même nature. Quant à la diminution d'étendue de la zone des frottements péricardiaques, elle pourrait indiquer une résolution partielle; mais en raison de la persistance de frottements aussi forts qu'au début dans toute la région de la base, et en raison de l'état général du malade, je pense plutôt que cette diminution de la zone frottante est la conséquence d'adhérences limitées entre les deux
l'LEïnO-1'ÉRlCAHDlTE TUHERCILEUSE. SJ
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^r'12ilJcl^ da pêfkariie. Il y a ki^gl)£iii{iis drjî qut j'ai i^X < ooniilre ^ Takur de celle modificaLKM ocwone â^r d'adhérences fortielks < I «.
MoB ofûioB relalÎTe & b nalnre intÊmikiise de cetlcaâr^: Uon est bicnlôl confinnêe for Texlei^kn des firolSriLrLis pkiiraiiix : à daler do I* ami oe n'etsl plus sifù-c' Qjrîii en arrière et adroite* qu%m les per^iMi: dans ^r <^! l'ê <« les retTMre daas la nê^ioa axillaire, et es ar^ii) d£iîL§ IpTole la kaali»ir ûb pcuDOo; tandis «jne dans 'i-t oV.r ^n(heT qoi araît êiê parfaitement normal jos^'ilo j f . on eionsiaSr aussi d'is fn?ilri&enls en anière et sur Hr
Lriaoen drs î*>:ii:j->ns &e dc*nn-e qiae des rf<uJc.ii> Dê^iûis, et p*î>îai n'aT-cir ftas â y retenir, je tvus iîy unr i'iy i<^uï t«:42!^. qu'il en a •êsê de Djcuie jusqu'à la ù.
Les chosc< ^ont ainsi jusqu'au i avril : ce j<:'^ur-là. p-: ui la {pemière fois, je trouve les signes mani/este^s d un r}^ij2ebeœent liquide dans la <.^a^tê pleurale dn>ile,ci: je •. n: Ii^taîe en m^me temps que oeî ê[vanchement pnêsectc MLt dis[4tsition tout à lait insolite; je laisse pas.>cr quiLiante-huit heures pour m^assurer de la persistance dr cette disposition; elle persiste^ en eflet, sans ehan^-emect quoique Têpancbement augmente, et alors^ sûr dr* mon jugement^ je tous Keipose en dêtaiKle malade sv>u> v(rs veux.
Eln deui mots, Tanomalie est la suivante : rêpanehe* ment est limité au tiers moven de la hauteur du thorax.
Quant aui particularités qui constituent les raisons de mon diagnostic topographique» les voici :
PLEURO-PÉRFCARDITE TUBERCULEUSE. 20
Dans le tiers supérieur du côté droit en arrière, je constate les phénomènes suivants : submatité, conservation des vibrations vocales, respiration affaiblie et pourtant un peu rude ;
Dans le tiers moyen, matité absolue, abolition des vibrations vocales, souffle fort aux deux temps, bronchoégophonie, pectoriloquie aphone;
Dans le tiers inférieur, matité moins forte, affaiblissement et non pas abolition des vibrations vocales, pas de souffle, pas de bronchophonie ni de pectoriloquie aphone, bruit respiratoire très faible, peu distinct, uni à de nombreux frottements.
Gela étant, les conclusions s'imposent.
Il est mathématiquement évident que le liquide n'a pas envahi le tiers inférieur au même degré que le tiers moyen; — il est mathématiquement certain que dans le tiers inférieur, le poumon est plus près de l'oreille, c'est-a-dire de la paroi thoraclque; — et que s'il conserve cette position malgré l'existence d'un épanchement supérieur qui le presse de haut en bas, c'est qu'il est maintenu en contact plus ou moins intime avec la paroi par des adhérences pleurales; ces adhérences peuvent être partielles, mais en tout cas elles sont assez fortes pour résister à la pression du liquide, et pour empêcher le lobe inférieur d'être refoulé loin de la paroi au degré nécessaire pour la production des signes stéthoscopiques, qui sont constatés plus haut.
Nous avons donc ici un exemple parfait d'une disposition qui est peut-être la plus rare parmi toutes celles que peut présenter le liquide pleurétique: V épanchemenl est suspendu à la partie moyenne du thorax. J'ai
déjà signalé cette éventualilé remarquable dans ma Pathologie, et plus tard dans une communication à l'Académie de médecine (1).
Ces conclusions fondamentales une fois établies, je vous ai fait voir que nous pouvions aller un peu plus loin dans ce diagnostic topographique; les adhérences solides, qui maintiennent le poumon dans sa partie inférieure, ne sont ni assez serrées ni assez continues pour établir un contact absolu entre Torgane et la paroi ; elles ne forment point une symphyse pleurale, et elles sont assez espacées pour permettre le passage d'une petite quantité de liquide, la surface du lobe inférieur est certainement mouillée jusqu'en bas. L-i preuve c*est Taffaiblissement considérable des vibrations vocales; en effet elles seraient au moins normales, et plus probablement exagérées, si des adhérences en symphyse fixaient dans un contact intime et uniforme le poumon à la paroi du thorax; — l'autre preuve c'est la présence des frottements qui excluent toute possibilité d'une adhérence lixe.
Conséquemment les adhérences qui maintiennent le lobe inférieur sont assez solides pour avoir pu résister à la pression de l'épanchement, mais elles sont espacées, et dans leur intervalle le liquide a pénétré en petite quantité entre le poumon et la paroi. Vous reconnaîtrez que j'ai le droit d'affirmer que cette quantité est très médiocre, si vous vous reportez aux signes stéthoscopiques constatés au niveau du lobe inférieur.
En résumé, l'épanchement occupe le tiers moyen du
(i) Jaccoud, Sur la pleurésie multiloculaire et sur les adhérences du diaphragme [Bull, de VAcad, de méd., 1879;.
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poumon qui a fui devant lui ; il n'intéresse pas le tiers supérieur, mais il envoie un prolongement lamelliforme coupé par des adhérences entre le lobe inférieur et la paroi. Telle est, au complet pour le coup, la disposition insolite que nous avons sous les yeux.
Avant de poursuivre, je dois vous faire part d'une remarque fort importante : une pareille disposition de répanchement pleurétique peut être passagère; vous concevez très bien que si la quantité de liquide va toujour augmentant, la pression et le tiraillement sur les adhérences seront toujours plus forts, et il peut très bien arriver que les brides finissent par se rompre; auquel cas le liquide prendra aussitôt sa position régulière; il tombera, et s'accumulera dans la région inférieure devenue libre par la disparition des liens qui retenaient le poumon au voisinage de la paroi. En pareille occurrence, on constate d'un moment à Tautre un changement total dans la distribution des signes sléthoscopiques.
L'épanchement que nous avons constaté chez notre malade le 2 avril et les jours suivants, était certainement abondant à en juger par les signes perçus au niveau du tiers moyen de la poitrine; mais cependant il n'empiétait nullement sur la région antérieure, ni même sur la région axillaire; dans tous ces points, en effet, nous retrouvions avec la même abondance et la même force les frottements que nous avions constatés avant la production de répanchement.
Tel est l'état des choses au 4 avril ; il n'y a pas de modification en ce qui concerne le péricarde et le cœur. — Indépendamment des toniques et des stimulants près-
3i CLINIQUE DE LA PITIÉ.
crits (lès le début, je donne Tacide salicylique à la dose quotidienne de un à deux grammes ; la fièvre devient vespérale; mais Tétat local reste sans changement. Le malade ne tousse pas, et il n'accuse aucune difficulté respiratoire.
Le 10 avril, nous constatons une dilatation notable du côté droit de la poitrine au niveau de la partie moyenne; cette dilatation est appréciable à simple vue, et la mensuration donne au niveau du mamelon 25 millimètres de plus à droite qu'à gauche, tandis qu'à trois travers le doigt au-dessusdes mamelons la différence est de 35 millimètres.
Il est clair que Tépanchement a subi une forte augmenlation; je pense alors que la pression accrue du liquide a pu rompre les adhérences, et que nous allons peut-être trouver une disposition lopographique normale ; un examen minutieux prouve qu'il n'en est rien, la répartition des signes stéthoscopiques est exactement la même que par le passé. Cette constatation m'amène à conclure qu'une partie de l'épanchement est maintenant interlobaire; suivez-moi bien, vous verrez que cette conclusion était forcée.
En haut, le lobe supérieur est au contact de la paroi, comme le prouvent le bruit respiratoire superficiel perçu en arrière, et les frottements perçus en avant; en bas, le lobe inférieur est également au contact comme le prouvent les phénomènes dont je vous ai exposé la signification; en cette condition, l'épanchement situé à la partie moyenne augmente au point de dilater localement la poitrine; il faut que le liquide se loge, qu'il se fasse une place; mais le refoulement en dedans du lobe
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moyen du poumon ne peut suffire pour lui faire cette place ; car ce refoulement est forcément très limité en raison de la fixité des parties supérieures et des parties inférieures de Torgane; cet espace nécessaire ne peut être fourni que par l'une des scissures interlobaires servant en quelque sorte de canal d'échappement; par là le liquide a pu se faire jour en avant, et il est de fait que ce jour-là, 10 avril, et les jours suivants nous n'entendons plus de frottements dans toute la hauteur de la région antérieure, nous ne les trouvons que dans les deux tiers supérieurs; en bas ils sont remplacés par un silence complet.
Avec cette mention additionnelle relative à Textension interlobaire, je maintiens mon diagnostic primitif quant à la topographie de Tépanchement.
Ce jour-là, après m'ètre assuré du consentement du malade, je fais une ponction avec la seringue de Pravaz à la limite inférieure de la zone soufflante, dans le septième espace intercostal au niveau de l'angle des côtes; je rétive une sérosité claire dans laquelle le microscope montre quelques rares globules blancs et rouges. Ce liquide a servi à inoculer un cobaye, et il a été examiné au point de vue des bacilles par M. Netter, qui a dû en constater l'absence.
Le malade ne se plaint toujours pas de la respiration, mais il commence à tousser, et il rend quelques crachats muqueux. — Du côté du cœur même situation, souffle systolique à la pointe avec dédoublement du second bruit, la zone des frottements péricardiaques a encore un peu diminué d'étendue dans sa partie inférieure.
JACCOOD. — Clin, de la Pitié. — II. ^
U CLINIQUE DE LA PITl£
Pendant dix jours, jusqu'au 20 avril, la situation s'aggrave sans phénomène nouveau; la respiration est libre, mais la toux est plus fréquente, l'expectoration plus abondante, la fièvre vespérale persiste, l'amaigrissèment se prononce de jour en jour. Dans cette période, les crachats ont été examinés deux fois quant atix hor cillesy les résultats ont été négatifs.
Le 21 avril, nous constatons que les membres inférieurs ont été envahis par un œdème rapide et notable, la face et les extrémités sont cyanosées, et pourtant le malade affirme n'être nullement gêné pour respirer. Pas de changement dans le cœur ni dans la plèvre droite, mais pour la première fois on entend des râles sibilants dans toute la hauteur du poumon gauche, et au sommet droit. — L'urine est toujours sans albumine.
Je prescris un drastique sans en attendre grand effet; les affirmations réitérées du malade quant à la liberté de la respiration, confirmées par l'examen direct de l'acte respiratoire, m'autorisent à différer encore la thoracentère, d'autant plus que la pleurésie avec son statu quo est certainement étrangère aux phénomènes nouveaux que nous voyons se développer.
Le lendemain 22 avril, l'œdème a augmenté, il s'y est joint de l'ascile, et pour la première fois le malade se plaint d'être gêné pour respirer; la dilatation du côté droit est certainement accrue. Quelle que soit mon interprétation touchant ces accidents nouveaux, il est évidemment indiqué de soulager le malade en retranchant un des éléments de la dyspnée, et je décide la thoracentèse pour le lendemain.
Le 23 avril, ayant eu soin de m'assurer du consente-
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ment du malade, j'annonce qu'avant de faire la thoracentèse je vais démontrer, au moyen de deux ponctions avec la seringue de Pravaz, la disposition anormale de répanchement.
Sur la même ligne verticale où j'ai fait la ponction du 10 avril, mais un espace au-dessous, dans le huitième, là o\\ il n'y a plus de souffle, j'enfonce très lentement Taiguille; dès qu'elle a traversé la paroi, et avant que la pénétration soit complète, j'élève le piston, et quelques gouttes de sérosité se montrent dans le corps de l'instrument; j'achève alors la pénétration, mais je n'obtiens plus de liquide, et la cavité de la seringue est instantanément envahie par de nombreuses bulles d'air ; le poumon est touché, il est là, tout près de la paroi; l'aiguille, en effet, mesure deux centimètres de longueur, il faut en défalquer à peu près la moitié pour l'épaisseur de la paroi thoracique, conséquemment le poumon est tout à fait voisin, il a été rencontré à un centimètre au plus de la surface pariétale interne.
Séance tenante, j'enfonce l'aiguille sur la même verticale dans le septième espace intercostal, au point même qui a été ponctionné le 10 avril, à la limite inférieure du souffle ; la seringue se remplit immédiatement de sérosité semblable à celle que nous avons obtenue antérieurement, sans aucune apparence de bulles d'air.
En ce même point, je fais la thoracentèse avec l'appareil de Dieulafoy, et j'extrais sans encombre 1100 grammes de liquide séreux; je m'arrête alors, quoique l'évacuation ne soit pas complète parce que le malade est pris de quintes de toux et de douleurs intra-thoraciques.
Les jours suivants, 24, 25 et 26 avril, nous assistons
à la reproduction de répanchement, nous ne pouvions attendre autre chose.
Le 27, le malade est dans un état plus grave qu'avant la thoracentèse, Fœdème, Tascite et la cyanose sont plus marqués, la dyspnée est considérable, Tépanchement distend de nouveau la poitrine, mais la limite inférieure du soufDe descend un peu moins bas, elle n'atteint plus le septième espace intercostal. Ce même jour, je pratique une nouvelle thoracentèse dans le sixième espace, et je retire 1350 grammes de liquide ; l'analyse montre qu'il contient plus de fibrine que celui de la première évacuation.
 la suite il y a un soulagement assez marqué quant à la dyspnée, mais l'œdème et la cyanose persistent au même degré que auparavant.
Dès l'apparition de ces accidents nouveaux, je m'étais naturellement préoccupé d'en saisir la cause ; cet œdème subit, cette cyanose rapide, ne pouvaient être mis sur le compte de la pleurésie, pas plus que sur celui de la péricardite (|ui était dans le statu quo le plus complet. Pendant qu(d(|uos jours toutes nos recherches ont été infructueus(îs, nt j'ai <Hé réduit à Thypothèse; mais le 27 avril, cxiilonuii j\ nouveau très attentivement la région rervicalr iiilVM'ieure, je trouve i\ sa base dans le trianghî Miis-rlavifiilaire d(»ux gros ganglions indurés, l'un à droitis l'aiiln' h gaucho; re dernier plus volumineux d/*|mM«i' hi gniHhi'ur d'un œuf de pigeon. Cétait là une manihîttlttlitiu loutf n^ceuto; plus d'une fois nous avionM Mîii\tuut*u\ «*>iaminn rns inôuies régions, et l'obnHryaiiuiï joiirnali/jr<t porte, h la date du 21 avril, que
PLEURO-PERICÂRDITE TUBERGULEIjSE. 37
ce jour-là encore nous n'y avions rien constaté d'anormal.
L'existence de ces ganglions cervicaux était un fil conducteur qui enlevait toute obscurité au diagnostic pathogénique des accidents ultimes qui allaient tuer le malade. Il était clair que l'altération ganglionnaire n'était point limitée à ces deux glandes du cou, et nous pouvions sans témérité et sans hypothèse admettre une inflammation tuberculeuse des ganglions péribronchiques avec compression des gros troncs veineux intrathoraciques, notamment de la veine cave inférieure, et peut-être aussi de l'oreillette droite. — Quant à l'ascite elle était imputable à une tuméfaction semblable des ganglions mésentériques.
11 n'est pas inutile d'ajouter que le malade n'a présenté aucun des symptômes éclatants que l'on a le tort de considérer comme constants dans l'adénopathie trachéo-bronchique ; il n'a jamais eu notamment ni accès de suffocation, ni quintes de toux convulsive, plus ou moins analogues à celles de la coqueluche.
Le soulagement procuré par la thoracentèse du 27 avril a été de courte durée ; l'hydropisie a été toujours croissant, ainsi que la cyanose et la dyspnée, et le malade a succombé le 3 mai à quatre heures du matin, après avoir présenté la veille au soir une température sousnormale de Sô'^yS.
Telle est, Messieurs, l'histoire fort complexe que vous avez vue se dérouler sous vos yeux. Le diagnostic d'en-
semble peut être résumé en quelques mots, ainsi qu'il suit :
Tuberculose des séreuses pleuro-péricardiaques avec intégrité des poumons, et retentissement secondaire sur les ganglions cervico-broncbiques et mésentériques. Disposition topographique, anormale de Tépanchement pleurélique;
Insuffisance et rétrécissement de Torifice mitral.
Nous étudierons dans notre prochaine séance le diagnostic fourni par Tanatomie pathologique.
