HÉMIPLÉGIQUES

Introduction.

L'hémorragie cérébrale. — Causes réelles : altérations des parois artérielles : athérome, syphilis, etc. ; causes favorisantes : variations de la pression; structure particulière des artères; traumatisme; rupture des sinus, etc.

Ensemble clinique de l'hémorragie : ictus et coma. — Le sujet survivra-t-il?

— Importance de V investigation thermométrique . — Contracture précoce des cas graves; déviation conjuguée de la tète et des yeux; decubitus acutus.

Le sujet rester a-t-il paralysé, et de quel côté? — Examen de la face et des diverses sensibilités.

Diagnostic différentiel des états apoplectiques simulant l'hémorragik cérébrale. — Etats organiques : néoplasmes intra-craniens; traumatisme»; coma épileptique. — Coma des intoxications : alcool; opium; coma urémique et diabétique, etc. — Etats dynamiques : attaque d'hystérie comateuse.

Evolution de l'hémiplégie organique. — Hémiplégie transitoire; diagn< » tic avec l'hémiplégie hystérique. — Phénomènes qui se passent du côté de la face; du côté du membre inférieur ; du côté du membre supérieur.

— L'arthrite des hémiplégiques avec ankylose, phénomène de simple immobilisation, cause des douleurs, cause de l'atrophie musculaire; doit être évitée; sa fréquence. — Etat mental des hémiplégiques.

Traitement de l'hémorragie cérébrale. — Prophylactique; traitement du coma; traitement de l'hémiplégie; traitement médicamenteux.

L'année où j'avais l'honneur d'être l'interne du professeur Damaschino à l'hôpital Laënnec, il se trouvait

parmi les élèves du service un étudiant laborieux, qui à quelque temps de là devint interne à son tour. Je le rencontrai un jour que je me rendais à la Salpêtrière où m'appelaient mes fonctions de chef de clinique de M. Charcot, et, pensant lui être agréable, je l'invitai à suivre le cours élémentaire et pratique que mon maître m'avait autorisé à faire à quelques élèves particuliers sur les maladies du système nerveux.

« À quoi bon? me répondit-il. J'ai renoncé à la carrière des concours, d'ici peu de temps j'aurai soutenu ma thèse et serai installé dans mon pays, en province, où mon but sera surtout de m'adonner à la clientèle et de pratiquer l'art de guérir. Alors pourquoi me creuser la tête à apprendre les maladies nerveuses, puisque dans la majorité des cas il n'y a pas de traitement à leur opposer? »

Je crus inutile de discuter avec lui, car, évidemment, son siège était fait; mais je pensai, et c'est encore mon opinion aujourd'hui, qu'il se trompait doublement.

J'estime, en effet, que les médecins désireux de s'adonner à la pratique doivent, en matière nerveuse comme en toute autre, connaître la pathologie à l'instar de ceux qui poursuivent un but exclusivement scientifique. Car les notions ainsi acquises leur permettront seules d'établir le diagnostic de l'affection pour laquelle ils seront consultés, et un bon diagnostic est indispensable pour formuler un pronostic sur lequel l'entourage du malade désire toujours être renseigné d'une façon aussi rapide et aussi précise que possible.

C'est qu en effet, à la ville, dans la clientèle, les choses se passent un peu différemment que dans un service hospitalier. En présence d'un cas difficile, à l'hôpital, nous pouvons louvoyer, prendre des atermoiements, revenir sur notre diagnostic, attendre l'évolution de l'affection soumise à notre observation. A la rigueur, nous ne sommes pas tenu de nous prononcer ; nous ne sommes pour ainsi dire responsable que vis-à-vis de nous-méme.

Dans la pratique, il n'en est plus ainsi. On vous pressera

CAUSJiS DE L'HÉMORRAGIE CÉRÉBRALE. 3

de formuler votre opinion sur la gravité du cas pour lequel vous aurez été mandé. Outre les sentiments d'affection qui font désirer à l'entourage d'être renseigné le plus vite possible, il existe encore des questions d'intérêt qui nécessitent une solution aussi urgente, toutes choses dont vous n'aurez pas à vous préoccuper à l'hôpital. Il peut y avoir la situation de toute une famille à sauvegarder : des mesures immédiates à prendre si le cas est jugé d'emblée mortel ou incurable, ce qui arrive fréquemment en matière de maladies nerveuses. Il faut donc de toute nécessité que la clinique et la pathologie vous soient familières pour établir le diagnostic et le pronostic anxieusement attendus.

J'ajoute, et c'est le second point sur lequel se trompait mon interlocuteur, que vous aurez également dû apprendre le traitement à opposer à ces maladies, car il existe, et souvent très efficace, à l'inverse de l'opinion erronée et trop courante dont il se faisait l'écho. J'espère vous le démontrer au cours de ces leçons dans lesquelles, sans négliger les enseignements de la pathologie, je m'efforcerai surtout de me placer au point de vue pratique, faisant autant que possible abstraction du milieu hospitalier où nous nous trouvons pour reporter, au moins par la pensée, le malade dans le milieu familial où vous aurez un jour ou l'autre à intervenir.

Je ne crois pas que dans le domaine des maladies du système nerveux il y ait une affection autre que Y hémorragie cérébrale à laquelle s'appliquent plus exactement les considérations dans lesquelles je viens d'entrer, et cela, en raison de sa fréquence, de la soudaineté de ses allures et de sa grande gravité. Pendant la période apo-

plectique, on vous demandera si la mort doit être la consé quence fatale de l'ictus ; après le coma , il faudra vous prononcer sur révolution ultérieure de l'hémiplégie. Que répondrez-vous si cette question de pathologie ne vous est pas familière? Quelle sera votre attitude si, après avoir diagnostiqué — faute de notions cliniques antérieurement acquises — la rupture d'une artériole cérébrale et porté le plus sombre pronostic, la situation se résout par une attaque d'hystérie convulsive succédant à un coma de même nature? La chose s'est vue et se verra malheureusement encore. Il n'est pas, vous allez vous en rendre compte, jusqu'au traitement de l'hémiplégie la plus banale qui ne permette de faire ressortir votre savoir, votre expérience ou votre ignorance en la matière.

C'est pourquoi, entre toutes, j'ai choisi cette question de l'hémorragie cérébrale pour vous faire comprendre sans discussion possible la nécessité où se trouve le praticien, d'être au courant de la pathologie, de la clinique thérapeutique des maladies nerveuses. J'en ferai l'objet de cette leçon, en groupant autour d'elle par rapport à ses diverses phases ou périodes les états qui la pourraient simuler.

En dehors du traumatisme dont le mécanisme est variable : plaies pénétrantes, fractures, chevauchement des os du crâne chez les nouveau-nés dont l'issue des parties maternelles a été laborieuse, la cause réelle et de beaucoup la plus fréquente de l'hémorragie réside dans l'altération pariétale des artères de l'encéphale. Je néglige, en effet, la déchirure assez rare des sinus dont la notion pratique ne pourrait vous être fournie que par la constatation d'un traumatisme.

Hormis celte altération artérielle que vous allez bientôt connaître, on a invoqué, pour expliquer la fréquence de l'hémorragie au niveau du cerveau, ce fait que les vaisseaux à sang rouge de l'encéphale étaient de petit volume