TRAITEMENT DKS ATTAQUES HYSTERIQUES

celle des sujets sains par rapport au kilogramme d'individu.

Reste enfin la médecine dite ^imagination avec son arsenal de pilules fulminantes composées de mie de pain ou de bleu de méthylène, qui, en colorant les urines, impressionnent vigoureusement les malades. Elle donnera parfois des résultats très remarquables, car à maladie psychique il faut un traitement de même nature. Mais, pour l'appliquer, on devra se guider surtout sur les tirconstances et ne pas trop escompter à l'avance des résultats qui se produisent le plus souvent en dehors de toute prévision.

Je crois à peine devoir mentionner le traitement chirurgical de l'hystérie dont l'ovariotomie fait les plus grands frais. Cette méthode déplorable, antiscientifique, qui a rendu stériles tant de femmes, est aujourd'hui universellement condamnée, au moins en apparence, car on châtre toujours contre l'hystérie si l'on ne publie plus les observations. Enlever l'ovaire à une hystérique qui souffre dune zone hyperesthésique équivaut à enlever un testicule pour une zone hystérogène de la glande ou de la peau des bourses; il est inutile de s'arrêter davantage à cette pratique, que M. Charcot n'hésitait pas à qualifier d'immorale.

Nous allons maintenant appliquer au traitement des diverses manifestations hystériques les notions de thérapeutique générale que nous avons acquises sur la névrose. Toutefois, mon intention n'est pas de passer en revue une à une ces manifestations, cela nous entraînerait beaucoup trop loin et, je crois, sans grand bénéfice ; j'estime qu'on peut utilement synthétiser.

Envisageons d'abord les attaques, les paroxysmes con-

vulsifs. Si leur allure est à la vérité fort variable, il n'en est pas de même de la thérapeutique à leur opposer. Supposons, par exemple, que nous soyons mandé près d'une femme à laquelle nous n'avons pas encore donné nos soins et qu'on nous dit en proie à une crise d hystérie.

Confirmons le diagnostic par une rapide observation et faisons d'abord sortir de la chambre de la malade toutes les personnes dont la présence ne nous semble pas indispensable, c'est-à-dire, ne conservons avec nous que la garde, s'il y en a une, ou celui ou celle qu'à son aspect suffisamment calme nous jugeons pouvoir nous être de quelque utilité.

On peut, en effet, poser comme règle générale que les soins trop empressés, excessifs, doublent au moins la longueur et l'intensité d'une crise. Souvent l'attaque cesse d'elle-même lorsque le sujet reste en la seule présence du médecin ou d'une personne que ne troublent ni ses cris ni son agitation, et qui lui est relativement indifférente. C'est que fréquemment, en effet, la crise a été déterminée par une discussion, par une contrariété, par une de ces futilités de la vie journalière qui impressionnent si vivement les hystériques. Le fait même d'éloigner la cause provocatrice, en la personne de la mère, du mari, de tout autre personnage de l'entourage habituel, aura immédiatement un résultat favorable. C'est de cette manière qu'agira ultérieurement lisolement, s'il est nécessaire, pour prévenir le retour des paroxysmes.

Si l'attaque est de moyenne intensité, si 1 interrogatoire des personnes présentes nous a appris que la malade a déjà été en proie à de semblables crises, et que jusqu'alors il n'en est rien résulté de particulièrement fâcheux, une intervention active est inutile. Généralement, nous l'avons dit, une fois le calme fait, l'agitation tombe, la crise se juge par des larmes, et tout est terminé.

Mais on se comportera différemment, vous le comprenez, si les convulsions sont assez fortes, assez violentes pour qu'on puisse craindre une chute du lit sur lequel a

été placé le sujet, si la malade lacère ses vêtements ou se déchire le cou et la poitrine avec ses ongles dans les mouvements quelle fait pour arracher la boule qui 1 oppresse.

Cependant, il est toujours mauvais, dans ces cas, d'agir directement, c'est-à-dire, de saisir ou faire saisir les poignets ou les chevilles, pour modérer les mouvements désordonnés des membres ; on risquerait ainsi de produire des ecchymoses ou des excoriations. Le moyen de contention le plus simple, déjà usité à la Salpêtrière du temps de Georget, consiste à placer transversalement un drap plié en alèze au niveau de l'ombilic, pour entraver les mouvements du bassin et du tronc ; un autre drap roulé, dont les extrémités latérales seront attachées aux barreaux du lit, que nous supposons en fer, maintiendra les membres inférieurs au-dessus des genoux. De plus, entourez rapidement d'ouate les poignets et le bas des jambes, nouez-y deux tours de bande et fixez ces bandes de façon à limiterl'excursiondes extrémités supérieures et inférieures.

L'attaque finie, faites disparaître aus'si vite que possible les divers moyens de contention dont vous vous êtes servis ; leur vue pourrait impressionner désagréablement le sujet. Toutefois, il ne faut pas oublier qu'un paroxysme d'une certaine intensité comprend d'ordinaire plusieurs attaques successives ; il ne faudrait donc pas s'exposer à avoir besoin d'appliquer à nouveau les entraves.

La violence des convulsions pouvant mettre, si l'on est mandé en pleine crise, un obstacle au placement des moyens de contention, vous rechercherez rapidement dans ces cas s'il n'existe pas une zone frénatrice, ovarienne, sous-mammaire, dorsale, etc., et vous profiterez de l'accalmie passagère produite par la compression pour agir comme je viens de vous l'indiquer.

L'attaque terminée, on appliquera les règles du traitement prophylactique et curatif général que nous avons formulées.

On le voit, nos efforts ont seulement tendu à mettre le sujet dans la meilleure posture pour que l'attaque suivit son cours et se terminât le plus rapidement possible, avec le moins de dommages. On pourrait se demander s'il n'eût pas été plus simple et de beaucoup préférable de couper immédiatement court à l'accès en entravant son évolution. D'une façon générale, je le répète, si nous avons pu nous former cette opinion que nous nous trouvons en présence d'une crise dont les convulsions, en elles-mêmes, sont le principal, sinon le seul élément de gravité, je crois qu'il n'y a aucun intérêt immédiat à « couper» l'attaque. Outre que cela n'est pas toujours facile , il est d'observation courante qu'on ne gagne ordinairement rien à faire cesser un paroxysme déjà commencé. Les malades ont souvent alors, dans la même journée, ou de nouvelles attaques, ou des équivalents psychiques de l'attaque sous forme d'hallucinations, d'agitation, de délire, tandis que lorsque l'accès a complètement évolué, la plupart deviennent calmes et se sentent réellement soulagés. Bien plutôt, faudra-t-il s'attacher à prévenir le retour d'un nouveau paroxysme, par un traitement prophylactique et général bien entendu.

Il est cependant des circonstances où l'intervention s'impose de toute nécessité. C'est ainsi qu'il faut agir immédiatement dans les attaques dites de spasmes, où la constriction glottique risque de déterminer des accidents asphvxiques souvent fort alarmants et pouvant même, dans certains cas, à la vérité exceptionnels, entraîner la mort. L'allure elle-même du paroxysme lèvera toute hésitation.

En second lieu, on peut avoir appris à l'avance ou apprendre de 1 entourage que les convulsions en présence desquelles on se trouve ne sont que le prélude habituel d'un état de mal convulsif, délirant ou comateux, susceptible de durer plusieurs jours si on n'y met ordre ; ou bien encore que l'accès se termine d ordinaire par des accidents sérieux : paralysies, contractures de divers ordres, mutisme, etc., dont on a tout intérêt à prévenir l'apparition.

TRAITEMENT DKS ATTAQUES HYSTÉRIQUES. ISÔ

En un mol, on s'efforcera d'établir rapidement le bilan de gravité imputable à l'attaque, en se basant et sur la Ion ne paroxystique elle-même et sur ce fait clinique, corroboré par les renseignements obtenus, que le sujet coule presque toujours ses accès dans le même moule. L'indication générale sera alors de modifier cette forme paroxystique et de la diriger dans le sens le moins défavorable au malade.

Pour ce faire, des moyens de divers ordres sont à notre disposition : au sujet de leur application particulière, le médecin se guidera sur les circonstances inhérentes au cas soumis à son observation.

Supposons, par exemple, qu'il s'agisse d'une attaque de spasmes. Parmi les moyens physiques non médicamenteux à employer, la compression d'une zone frénatrice se présente d'abord à l'esprit. Si l'on sait qu'il existe une de ces zones, on la comprimera immédiatement ou l'on cherchera à en découvrir une au niveau des points d'élection pour la comprimer aussitôt. Pendant l'accalmie produite par la compression, on parlera doucement au sujet, on tentera de modifier son état mental ; en pressant légèrement les globes oculaires, on essayera de X endormir, c'est-à-dire de transformer sa crise convulsive en un état somnambulique calme. Puis, au bout d'un certain temps, on cessera peu à peu la compression, se tenant prêt à intervenir de nouveau si l'accès ne s'était pas usé pour ainsi dire à la faveur de ces manœuvres. On pourrait à la rigueur, si les spasmes reparaissaient, établir une compression permanente à laide d'une ceinture et d'un tampon improvisés, ou au moyen d'un appareil spécial qu'on n'enlèverait qu'assez longtemps après son application.

Mais il peut se faire — et il arrive assez souvent — que ces moyens restent inefficaces, qu'il n'existe pas ou qu'on ne découvre pas de zone frénatrice. On aura alors recours aux moyens médicamenteux. Et ici il ne saurait s'agir de potions opiacées ou bromurées, l'effet désiré ne se produirait pas assez vite. Il faudra donc employer d'autres

procédés qu'on jugera devoir être plus rapidement efficaces.

Certains auteurs, M. Auguste Voisin en particulier, ont préconisé, pour enrayer les paroxysmes convulsifs, l'emploi des injections sous-cutanées de morphine. Ce moyen est mauvais. Les premières piqûres provoquent presque toujours des vomissements et partant n'influencent qu'insuffisamment l'attaque. Les piqûres subséquentes peuvent arrêter l'accès; mais comme elles n'empêchent pas son retour ultérieur, bien au contraire, on est obligé de recourir à des doses de plus en plus fortes. De ce fait, le malade devient morphinomane. Or, je ne connais pas de sujets plus difficiles à démorphiniser que les hystériques. Je le répète donc, ce procédé de traitement doit être rejeté.

Il en est de même des inhalations d'éther. Elles peuvent faire cesser les spasmes ou les convulsions, mais presque toujours au prix d'un délire très actif qui prend fréquemment le caractère erotique. L'éther, très goûté des hystériques, de même que la morphine, est aussi à redouter que 1 intoxication par l'alcaloïde de l'opium.

Quant à moi, dans les cas d'urgence où les moyens que je vous ai indiqués ont échoué, je n'hésite pas à me servir du chloroforme, administré à des doses fractionnées comme dans les accouchements. Il agit toujours activement, et son emploi, souvent désagréable, ne risque pas de passer à 1 étal d'habitude. 11 n'est pas nécessaire, d'ailleurs, pour faire cesser les spasmes, de rechercher lanesthésie complète : il arrive toujours un moment où, sans que la connaissance soit complètement abolie, les convulsions ont disparu. On maintiendra le sujet, en tâtant sa susceptibilité, sous l'influence du médicament, interrompant son administration lorsqu'on le jugera opportun, notant ce qui se passera pour intervenir à nouveau si les convulsions reparaissent, ou cesser si l'on juge que l'accès est terminé. Il est bien rare qu'en agissant ainsi on n'obtienne pas un résultat satisfaisant. Mais nous insistons, on

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n'agira de cette façon que si l'on juge véritablement qu'il peut provenir du lail des spasmes des accidents graves ou si Ion est menacé devoir un paroxysme passer à l'état prolongé ou état de mal.

Si l'on veut éviter le passage d'un paroxysme à sa forme d'état de mal qu'on sait pouvoir se continuer pendant plusieurs jours, le chloroforme est peut-être un moyen d'action par trop énergique, son emploi prolongé pouvant avoir des inconvénients. On aura alors recours de préférence aux procédés de transformation de l'attaque, la compression d'une zone frénatrice, l'hypnotisation en particulier.

Pour que Yhypnotisation soit réellement efficace, il est nécessaire , dans son application , de suivre certaines données dont l'expérience nous a appris à connaître les bons effets. Il va sans dire que le sujet doit être hypnotisable. Nous avons, en 1887 (1), tracé les règles de l'intervention dans de semblables cas.

Il est nécessaire de s'y prendre à temps, disions-nous alors, aussitôt l'apparition des phénomènes prodromiques, car plus l'attaque est proche, plus le sommeil devient dificile à obtenir. « Je ne peux dormir, je sens que je ne peux pas dormir, disent les malades les plus sensibles qu'un simple geste, que l'effleurement d'une zone hypnogène plongeaient un instant auparavant dans le sommeil le plus profond. » Nous concluions aussi de nos recherches que l'état léthargique était le plus favorable quand on pouvait l'obtenir : le sommeil y est calme ; « les malades qu'on en tire après un certain temps se sentent parfaitement reposés. Après la léthargie vient le somnambulisme... » , à condition qu'il s'agisse d'un somnambulisme tranquille, non agité, ne nécessitant pas une surveillance de tous les instants, comme il arrive parfois.

Le sommeil obtenu, on n'hésitera pas à y laisser le sujet pendant sept ou huit heures, terme moyen qui m'a

(1) Gilles de la Totjrette, L 'hypnotisme et /ex états analogues au point de vue médico-légal, op. cit.

toujours semblé le plus efficace. Tout dépend, du reste, du moment de la journée où Ion endormira la malade. Si c'est le soir, en particulier, on n'éprouvera aucun scrupule à ne la réveiller que le lendemain matin et à lui laisser ainsi faire sa nuit. Le réveil n'est jamais difficile à obtenir : quelques insufflations un peu vives sur les yeux suffisent toujours, surtout lorque le sommeil n'a pas dépassé les limites que je viens d'indiquer.

L'hypnotisation employée de cette façon ne s'adresse directement qu'à l'accès imminent et l'annihile lorsqu'on n'a pas attendu trop longtemps après l'apparition des phénomènes prémonitoires. Mais peut-on, à l'aide de l'hypnotisme, agir de telle façon que les accès ne reviennent plus ? Nous avons déjà répondu à cette question et montré qu'il ne fallait pas faire trop grand fonds sur les pratiques hypnotiques dans la prophylaxie des accidents hystériques, des attaques en particulier, les séances d'hypnotisation représentant elles-mêmes autant de paroxysmes à forme léthargique ou sornnambulique susceptibles de revenir spontanément si on les a provoqués dune façon trop suivie. Les autres moyens thérapeutiques étudiés au chapitre du traitement général nous semblent de beaucoup préférables pour éviter le retour de certains paroxysmes à forme redoutable ou prolongée.

En résumé, ce qu'il faut surtout, c'est surveiller la crise d'hystérie dont on n'a pu éviter l'explosion; cela vaut beaucoup mieux que d'essayer de la faire avorter. On tentera de modifier sa forme si elle est d'emblée sérieuse l'attaque de spasmes) ou si la connaissance du passé pathologique du sujet nous a appris que l'attaque actuelle n'était que le prélude d'un état de mal susceptible de durer plusieurs jours. 11 faut aussi surveiller la fin du la crise, car c'est à ce moment qu'apparaissent bien souvent les paralysies et les contractures dont nous allons bientôt nous occuper.

Enfin, si l'on se trouve en présence d'états de mal — convulsifs, délirants ou comateux — constitués, c'est-à-

dire durant déjà depuis plusieurs jours, c'est encore à la méthode de transformation qu'il faudra s'adresser. Si vous êtes appelés près d'un léthargique, vous irez à la recherche d'une zone frénatrice : c'est le meilleur moyeu que nous possédions pour faire sortir le malade de son sommeil pathologique. Il est même curieux de voir un sujet plongé depuis plusieurs jours dans un coma profond, ouvrir soudainement les yeux sous l'influence d'une pression en apparence banale et se mettre à converser raisonnablement. Souvent aussi, il retombe dans le sommeil si on cesse la compression. D'ailleurs, si on la maintient, il n'est pas rare dans ces cas de voir l'action frénogène s'épuiser rapidement et le malade devenir de nouveau comateux. Il serait bien préférable alors de rechercher s'il n'existe pas quelque part une zone susceptible de déterminer l'apparition de phénomènes convulsifs. L'état de mal de sommeil se termine souvent en effet par des convulsions, et ce ne serait pas payer trop cher le retour à l'état normal que de l'acheter au prix d'une attaque ordinaire. 11 va sans dire que si l'état de mal se prolongeait, vous ne devriez pas manquer d'essayer de toutes façons de nourrir le malade, de manière à parer à la dénutrition qui se montre toujours en de pareils cas.

De même on cherchera à transformer un état de mal délirant en une simple attaque convulsive s'il existe une zone spasmogène ; mais il faut ajouter que cette forme paroxystique est bien souvent rebelle aux moyens thérapeutiques que je vous ai indiqués. On pourra aussi essayer d'entrer pour ainsi dire dans le délire du sujet par divers moyens appropriés : suggestion par l'ouïe, par la vue en particulier, afin de guider le délire dans un sens favorable ; mais fréquemment encore ces tentatives resteront infructueuses. Il n'est pas besoin d'ajouter que dans ces cas l'isolement absolu s'imposera.

A coté des états de mal délirants, plaçons les accès Ôl automatisme hystérique ambulatoire qui seront rarement reconnus pendant leur évolution. Il en sera parfois de

même des états seconds, pendant lesquels, plus encore que dans l'état premier correspondant, le sujet semble être dans une période de vie normale. Ces malades, délirants ou autres, qui se trouvent en réalité en état somnambulique, sont quelquefois influençables; et c'est cette influence qu'on devra mettre en œuvre pour les diriger vers l'état normal. En résumé, c'est à la cause provocatrice de ces divers phénomènes qu'on s'attaquera surtout, et cela dans l'intervalle des périodes paroxystiques.

Les zones spasmogènes ou frénatrices dont je viens de vous parler nécessitent souvent elles-mêmes l'intervention de la thérapeutique lorsqu'elles sont le siège de phénomènes liyperesthésiques ou douloureux, revêtant un caractère continu ou paroxystique. Telles sont les manifestations décrites sous le nom de pseudo-angine de poitrine, de clou hystérique et de pseudo-méningite ; certaines zones hyperesthésiques de la colonne vertébrale produisant une violente rachialgie ; les zones cutanées de la région épigastrique, hépatique ou rénale, du territoire ovarien, et celles, beaucoup plus difficiles à atteindre, qui siègent au niveau de l'ovaire lui-même ou de l'utérus, sans excepter les hyperesthésies vaginale ou rectale, même vésicale, productrices de ténesme ou de contracture in situ.

Il serait bien désirable de posséder un procédé de traitement local applicable à ce groupe morbide dont les expressions symptomatiques sont, à la vérité, dissemblables, mais qui, néanmoins, se compose d'éléments qu'un lien commun, lhyperesthésie avec ses conséquences locales et générales, et ses tendances paroxystiques, réunit entre eux. Malheureusement nos moyens d'action sont limités et rendus souvent inefficaces par ce fait que si la douleur localisée domine la scène, elle n'est, en somiwc, qu'une manifestation extérieure de l'état psychique du sujet.