PIED BOT HYSTÉRIQUE

deux segments du tendon d'Achille sectionné. Les soins post-opératoires, malaxations, massages, demeurent aussi les mêmes.

Il va sans dire qu'une prophylaxie bien comprise eût également pu empêcher la production des adhérences et des rétractions fibro-tendineuses ; mais dans ces cas encore on ne sera le plus souvent consulté que lorsque les déformations se seront irrémédiablement effectuées.

Il est un pied bot spasmodique non congénital dont le traitement mérite une mention spéciale : nous voulons parler du pied bot hystérique déjà merveilleusement figuré en varus par Carré de Montjeron au dix-huitième siècle. Il est justiciable du traitement général à opposer aux contractures hystériques qui le tiennent d'ailleurs sous leur dépendance, mais la localisation du spasme prête ici à des considérations thérapeutiques toutes particulières.

Là encore, l'intervention sera différente si le pied bot est récent ou d'ancienne date, c'est-à-dire suivant qu'il existe ou non des rétractions et des adhérences mettant obstacle à la réduction, même alors que l'état spasmodique a disparu, que la contracture n'existe plus. Ces adhérences et ces rétractions sont rares d'ailleurs au cours des manifestations hystériques, se jugeant par des phénomènes spasmodiques ou paralytiques ; elles se produisent néanmoins assez souvent, lorsque le membre a été longtemps immobilisé, pour qu'il y ait lieu de se préoccuper d'empêcher leur apparition ou de les détruire lorsqu'elles existent.

Suivons l'évolution de cette variété de pied bot, qui le plus souvent se constitue subitement ou en très peu de jours. Une fois constitué, comment faut-il agir ? Le mieux, évidemment, est de s'adresser directement à l'élément nerveux et d'employer les diverses méthodes de traitement général des contractures que vous trouverez expo-

sées dans mon Traité de l'hystérie. Je suppose ici que leur mise en œuvre a échoué. Dans ces conditions, faut-il, sous le sommeil chloroformique, réduire la contracture, redresser la position vicieuse et placer le pied dans un appareil plâtré qui le maintiendra d'une façon permanente en situation normale? M. Charcot condamnait ce procédé. Il faisait remarquer avec juste raison qu'en agissant ainsi, on fixait le pied dans une autre situation, moins mauvaise à la vérité, mais rien de plus. L'appareil enlevé, la déformation se reproduit constamment. De plus, étant donné l'état mental des hystériques, non seulement on fixe physiquement, mais encore psvchiquement leur contracture, et l'on met ainsi obstacle à la guérison spontanée qui d'un moment à l'autre peut avoir lieu.

Cependant, il faut empêcher les adhérences et les rétractions fibro-tendineuses de se produire. Pour ce faire, point n'est besoin de recourir à l'immobilisation permanente dans un appareil plâtré. Si la contracture persiste un certain temps, on donnera tous les quinze jours ou tous les mois le chloroforme et l'on profitera du sommeil anesthésique pour réduire temporairement le pied bot, mobiliser les jointures qui, du reste, ne s'ankylosent jamais dans l'hystérie, et rompre les adhérences péri-articulaires s'il en existe. S'il y avait une tendance réelle au raccourcissement du tendon d'Achille, on pourrait encore immobiliser, mais temporairement, le pied fléchi à angle droit sur la jambe. Cette rétraction et ces adhérences ne se produisent d'ailleurs pas si l'on intervient prophylactiquement, comme nous venons de le dire. 11 est à remarquer encore que ces mobilisations sous le chloroforme constituent un excellent traitement curatif du pied bot hystérique, et que fréquemment, après l'une d'elles, la contracture disparait. On a donc tout intérêt à les utiliser lorsque la thérapeutique générale n'a pas donné de résultats.

Il est pourtant des cas où, par suite du défaut de surveillance, des rétractions se sont formées. La règle serait,

IMED MOT DK LA PARALYSIE INFANTILE. 335

comme dans les faits précédemment exposés, d'attendre la terminaison de l'élément spasmodique pour les détruire; mais on doit craindre aussi quelles ne s'accentuent. Dans ces cas, on temporisera ou, mieux, l'on interviendra par des redressements graduels.

Enfin, il est d'autres circonstances où la contracture spasmodique a disparu, mais où le pied bot persiste, fixé par les rétractions fibro-tendineuses. Ici il ne saurait y avoir d'hésitation : l'intervention chirurgicale suivie d'un redressement immédiat sera toujours efficace.

Les paralysies congénitales flasques, productrices de pieds bots avec impotence de même nature, sont rares. Par contre, on observe très souvent ces paralysies chez l'enfant et chez l'adulte, et l'on peut dire qu'elles tiennent la majorité peut-être des pieds bots non congénitaux sous leur dépendance.

L'un de ces pieds bots mérite une mention toute particulière : je veux parler de celui qui est sous la dépendance de la poliomyélite antérieure aiguë ou paralysie infantile.

Après une courte période de fièvre, l'enfant présente une paralysie flasque totale, portant sur un ou plusieurs membres. Prenons que dans la circonstance l'un ou l'autre membre inférieur soit atteint. Au bout d'un certain temps les mouvements reviennent, mais toujours incomplets ou imparfaits. Certains groupes musculaires sont respectés, alors que d'autres restent paralysés ; la prédominance d'action d'un groupe sur un autre détermine l'apparition d'un pied bot généralement équin. Le pied est flasque, tombant très mobile; la réduction ne présente aucune difficulté , mais la déformation se reproduit immédiatement. La chirurgie n'a guère à intervenir au début de semblables cas. Le traitement consistera uniquement en séances quotidiennes d'électricité galvanique,

avec secousses terminales, d'autant que le mouvement ne revient pas d'un seul coup dans tous les muscles que la paralysie doit quitter. Six mois, huit mois après la période fébrile on peut voir, à intervalles séparés, le malade gagner encore certains mouvements : il faut savoir attendre et ne pas désespérer. Chez un enfant de douze ans, du service de M. Charcot, j'ai vu les mouvements de l'extenseur propre du gros orteil revenir quatorze mois après le début de la paralysie, mais ce fait peut être considéré comme exceptionnel.

Pendant les six à huit premiers mois tous les efforts devront donc tendre à obtenir, au moyen de l'électricité et du massage, la régénération des muscles dont les centres trophiques n'ont pas été complètement abolis par la lésion médullaire. Après — ou même avant — cette époque, c'est à un appareil orthopédique qu'il faudra avoir recours pour corriger la déformation du pied, s'il reste encore assez de muscles pour que cet organe puisse servir à la locomotion. Pour la confection de cet appareil, on tiendra non seulement compte des mouvements qui persistent, mais encore et surtout peut-être de l'âge du sujet. Il ne faut pas oublier, en effet, que l'altération trophique porte à la fois et sur les muscles et sur le squelette du membre. Si le malade est un enfant en bas âge, le développement du membre ne suivra pas celui de son congénère, et la situation du pied en équin qu'on devra corriger sera peu de chose comparativement au raccourcissement considérable qui mettra souvent obstacle à toute tentative de prothèse. Il n'en serait plus de même, on le comprend, si le sujet frappé était un adulte, car la poliomyélite antérieure aiguë, malgré son appellation de paralysie infantile, n'est pas l'apanage exclusif des jeunes enfants. Dans tous les cas, la règle sera de ne redresser le pied que si l'on pense pouvoir obtenir le contact avec le sol à l'aide d'une chaussure à haute semelle ou de tout autre appareil approprié, et si les muscles permettent la locomotion, le pied bot une fois rectifié.

La chirurgie, on le voit, n'a que peu à intervenir dans de semblables cas. Je ne saurais toutefois passer sons silence une méthode nouvelle de traitement qui pourra peut-être, dans certains cas, vous donner des résultats satisfaisants.

Après Nicoladoni, Drobnik (I) a essayé de suppléer à la fonction des muselés définitivement paralysés en s'adressant à d'autres groupes musculaires dont l'action n'est pas abolie. Il greffe une portion de muselé sain sur le tendon d'un autre muscle paralysé dont on a tout intérêt à voir se rétablir les mouvements. Voici comment il procédé :

Considérant — au moins telle est son opinion — que l'examen électrique est presque insuffisant pour que le chirurgien puisse se rendre un compte exact de la fonction musculaire, il met à nu, par une incision longitudinale, les muscles à explorer sur les deux tiers de leur longueur. Les muscles normaux seraient d'un rouge fonce, les muscles paralysés auraient la couleur de la cire jaune, les muscles atteints d'atrophie par inactivité restant roses. Après avoir ainsi examine l'état des différents muscles, on procède à la division de ceux qui sont sains et à leur transposition sur les muscles paralysés dont on désire rétablir la fonction. A cet effet, on choisit de préférence des muscles sains se composant de plusieurs faisceaux, par exemple le long extenseur du gros orteil ; on les divise soigneusement, en évitant de léser les nerfs qui se rendent aux différents faisceaux musculaires. Il est bon de ne pas se servir d'instruments tranchants pour exécuter ce temps de l'opération.

Ayant séparé de la sorte le muscle en deux portions depuis son insertion à l'os, on divise également le tendon, en commençant par son insertion musculaire, en deux cordons tendineux, de telle sorte que l'une des portions musculaires soit munie d'un bout de tendon libre d'une longueur

(1) Drornik, Traitement de la paralysie infantile par la division et lu transposition de la fonction des muscles. Semaine médicale, L896, p. 412, et Deutsche Zeitsch.f. Chiv., XLIII, p. 4-5.

variable, suivant lescas,tandisquerautreportion du muscle sera reliée à son insertion normale au moyen du second cordon tendineux. On passe alors le bout du tendon libre sous les tendons des muscles voisins, et on le fixe sur le tendon du muscle paralysé. Cette fixation se pratique au niveau de l'origine musculaire du tendon paralysé à l'aide de quelques points de suture à la soie après avivement préalable. Avant de procéder à la réunion des deux tendons, il est nécessaire d'exercer une forte traction sur le tendon du muscle paralysé et de tirer en même temps sur la portion du muscle sain pour l'amener au degré de relâchement normal. Enfin on suture la peau, et Ton applique un pansement qui corrige d'une façon exagérée la position vicieuse du membre.

M. Drobnik insiste sur l'importance du traitement postopératoire. Les moyens principaux auxquels il a recours sont le massage, l'électricité et les mouvements actifs et passifs. Quant aux appareils orthopédiques, il est d'avis qu'on peut s'en passer le plus souvent. Il les remplace par un bandage au sparadrap, qui a pour but de venir en aide aux nouvelles fonctions musculaires créées par l'intervention. Ce bandage est confectionné de la façon suivante : on coud aux deux extrémités d'un morceau de tissu élastique des bandes de sparadrap, puis on entoure avec une de ces bandes le pied du petit malade, de façon que la bande quitte le pied au niveau du bord qui correspond au côté paralysé, et on fixe l'autre extrémité du sparadrap sur la jambe après avoir exercé une certaine traction. L'auteur conseille enfin de faire faire, pieds nus, les premiers exercices de marche, la sensation d'un sol dur produisant, d'après lui, des réflexes intenses etcontribuant ainsi à rétablir plus rapidement l'équilibre musculaire.

Cette méthode pourra donner, croyons-nous, de bons résultats dans le traitement des pieds bots paralytiques, de quelque origine qu'ils soient, et c'est ce qui nous a engagé à entrer dans quelques développements à son sujet. Quant au pied bot de la paralysie infantile, nous le