EVOLUTION DE L'HÉMIPLÉGIE

S'il vous restait des cloutes à ee sujet, l'examen des troubles de la sensibilité ne tarderait pas à les faire disparaître. A l'hémiplégie hystérique se superpose presque toujours une hémianesthésie sensitivo-sensorielle dont la constatation aura, dans l'espèce, la plus grande importance. Je sais bien qu'il existe des hémiplégies organiques liées en particulier à une lésion du tiers postérieur de la capsule interne qui s'accompagnent des mêmes troubles sensitifs, mais ces cas sont très rares. Vous devrez y penser néanmoins pour ne pas commettre une erreur.

Si l'étude des commémoratifs , de la nature du coma ou de l'ictus vous laissait des doutes en présence de ces troubles de sensibilité , vous pourrez avoir recours à la constatation de certains signes indiqués par M. Babinski, tels que le relâchement des muscles , l'extension des orteils sur le métatarse au lieu de leur flexion lorsque l'on pique la plante du pied, certains mouvements associés, sur lesquels je ne puis ici insister, et qui appartiendraient presque exclusivement à l'hémiplégie organique.

Vous vous rappellerez surtout que dans l'hémiplégie hystérique les réflexes rotuliens restent normaux, ce qui, vous allez le voir, est le contraire de ce que l'on observe dans l'hémiplégie organique, à part certains cas bénins où l'hémiplégie ne doit être que transitoire et ne s'accompagne jamais alors de troubles de sensibilité.

Mais faisons abstraction de ces particularités de diagnostic entre l'hémiplégie hystérique et l'hémiplégie organique, et voyons ce que va devenir cette dernière.

Maintenant le sujet a repris, en partie au moins, possession de soi-même, l'hémiplégie est devenue évidente; comment va-t-elle évoluer ?

Elle peut être transitoire lorsqu'elle succède à une con-

gestion apoplccliforme chez un athéromateux qui a fait du spasme vasculaire sans thrombose permanente ; lorsqu'elle se montre après un état de mal lié à l'épilepsie partielle ou à certaines migraines dites accompagnées, chez un paralytique général, chez un syphilitique.

La courte durée de l'ictus, l'absence ou la faible élévation de la température , l'étude des commémoratifs pourront permettre de se prononcer et d'écarter l'hypothèse d'une hémiplégie définitive.

Mais en dehors de ces cas, si les probabilités sont en faveur d'une hémorragie cérébrale, lésion que nous envisageons plus particulièrement, la permanence de l'hémiplégie est la règle : étudions donc son évolution.

Dans les cinq ou six jours qui suivent la sortie du coma, d'une façon générale, l'abolition du mouvement est complète dans la face, le membre supérieur et inférieur du côté hémiplégique. Considérons séparément ces trois localisations, en commençant par la face.

Ce qui frappe le plus, c'est la déviation de la bouche du côté sain, déviation dont je vous ai indiqué la forme : la joue est flasque, c'est un voile inerte qui se gonfle à chaque expiration et s'affaisse légèrement pendant l'inspiration ; les rides sont effacées du côté paralysé, le sillon naso-labial est moins creux, le front lisse par comparaison surtout avec le côté opposé resté sain. Toutefois, un muscle a conservé son action, l'orbiculaire des paupières ; il n'est atteint — et alors l'œil reste ouvert en permanence par suite de l'action antagoniste du releveur innervé par la troisième paire — que lorsque la paralysie faciale est périphérique, c'est-à-dire extra-encéphalique proprement dite, ce qui n'est pas ici le cas ; c'est là un fait constant, à de très rares exceptions près, dont on n'a pas encore, d'ailleurs, trouvé une explication satisfaisante.

La langue, qui est un organe double, peut se mouvoir encore, mais la pointe s'est déviée du côté paralysé par suite d'une action assez complexe des génio-glosses, sur

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laquelle je ne veux pas insister. Quelle que soit l'interprétation qu'on adopte, le fait clinique n'en existe pas moins. La luette elle-même, le voile du palais peu mobile dans son ensemble, sont déviés du côté sain. Pour bien apprécier la déviation de la langue, je dois vous mettre en garde contre ce fait qu'il peut manquer des dents, et qu'alors la déviation de la langue peut sembler se faire en sens contraire de ce qui devrait normalement exister ; il vous suffira d'y penser pour faire vous-même la correction nécessaire. De même il existe parfois des mucosités pbaryngées qui fixent la luette en situation anormale. L'impotence de la musculature de la langue se traduit surtout par une difficulté dans l'émission des mots — des consonnes linguales en particulier — difficulté qu'il ne faudra pas confondre avec les troubles liés à l'aphasie motrice coïncidant avec une hémiplégie droite, à moins que le sujet ne soit gaucher, ce dont il faudra vous assurer. La paralysie du voile du palais à laquelle s'associe la paralysie des muscles du pharynx d'un côté se juge par des troubles de la déglutition.

Quant aux membres supérieur et inférieur, ils continuent à être inertes. La situation, toutefois, ne va pas tarder à s'améliorer, et les mouvements vont revenir du côté paralysé, progressifs et de plus en plus étendus, surtout si vous savez aider la nature. L'hémiplégie s'amendera, mais je le répète, à de rares exceptions près, elle persistera à un degré plus ou moins accentué. Il est un signe, d'ailleurs, qui, à ce moment, va vous permettre de prévoir l'évolution ultérieure de l'hémiplégie.

Ne manquez pas dans les jours qui suivent la sortie de l'état apoplectique d'explorer soigneusement les réflexes tendineux. Trois cas peuvent alors se présenter.

Dans le premier, les réflexes restent normaux, c'est-àdire ni abolis, ni exagérés : il y a bien des probabilités

pour que l'hémiplégie ne soit que transitoire. Les mouvements vont revenir rapidement : après quelques jours, le sujet pourra mouvoir son bras dans tous les sens, se lever et marcher. Ces cas sont rares, ils appartiennent aux congestions passagères, aux états de mal épileptique dont je vous ai parlé.

Dans le second, les réflexes sont abolis, ils n'existent plus ni au membre supérieur ni au membre inférieur. C'est là un signe de mauvais augure. Les mouvements ne reviennent pas, l'hémiplégie est flasque et reste telle. Vous noterez souvent alors que les membres sont le siège de troubles trophiques, dont l'œdème précoce est le plus fréquemment observé. Il y a bien des chances alors non seulement pour que l'hémiplégie soit absolue et permanente, mais encore pour que l'état général devienne mauvais, qu'il se produise des escarres, pour que le sujet soit emporté rapidement par une congestion pulmonaire ou par le seul fait de son hémorragie. C'est dans ces conditions qu'on observe la persistance à un degré plus ou moins accentué de l'élévation thermique.

Dans le troisième cas, de beaucoup le plus fréquent, vous noterez qu'à dater du cinquième au dixième jour, quelquefois plus tôt, rarement plus tard, le membre supérieur, par exemple, restant encore flasque en apparence, le choc du tendon olécranien donne lieu à une secousse exagérée par rapport à ce qui existe du côté opposé. C'est l'indice d'un état spasmodique commençant qui va aller en s'exagérant désormais.

Autrefois, on pensait que cette contracture secondaire des hémiplégiques était directement attribuable à la dégénérescence descendante du faisceau pyramidal que l'autopsie permet toujours de constater dans ces cas. Aujourd'hui, de nouvelles théories sont nées qui tendraient à faire jouerun rôle secondaire à cette sclérose. Je croisinutile de vous les exposer et de prendre parti dans la question, étant donné le point de vue exclusivement clinique auquel je me suis placé.

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Quelle que soit l'interprétation qu'on admette, l'exaltation des réflexes n'en est pas moins évidente : en coïncidence avec elle, à moins que la contracture ne soit d'emblée très marquée, on note le retour au moins partiel des mouvements dans les membres jusqu'alors complètement paralysés ou une plus grande étendue de ces mouvements si la paralysie n'avait été qu'incomplète.

Cette récupération des fonctions motrices semble être un peu plus précoce au membre inférieur qu'au membre supérieur. Après quinze jours ou trois semaines de séjour au lit, le sujet peut mouvoir sa jambe, puis se lever, s'appuyer sur son pied et se tenir debout. Après le premier mois ou les six premières semaines qui suivent l'ictus, il peut généralement marcher, mais d'une façon assez particulière. Par suite de la contracture qui s'accompagne de l'exagération du réflexe rotulien et souvent aussi de trépidation épilcptoïde, le membre est transformé en une tige rigide tenue en extension. Le malade s'en sert comme d'un pilon, auquel chaque mouvement du corps destiné à la progression fait subir un demi-cercle. On dit qu il marche en fauchant. Cette tonicité musculaire exagérée semble donc bien, dans une certaine mesure, favoriser la marche. Il ne faut pas toutefois qu'elle soit portée trop loin, car au type d'extension relativement favorable que nous venons d'indiquer peut succéder la flexion, à savoir que, sous l'influence de la contracture, la cuisse se fléchisse sur le bassin et la jambe sous la cuisse, le talon pouvant venir toucher la fesse, situation qui, on le comprend facilement, rend la marche définitivement impossible.

A ce sujet, je dois faire une remarque. Si l'on examine en particulier le réflexe rotulien du membre inférieur opposé à la paralysie, on voit que presque toujours il est exagéré par rapport à la normale, quoique généralement à un degré moindre que du côté paralysé. Cependant, cette exagération peut parfois aller jusqu'à la trépidation spinale. Ce membre tend alors à devenir raide, et il est

des cas où le sujet, quoique atteint d'une lésion cérébrale unilatérale, présente manifestement une paraplégie spasmodique, la contracture respectant le membre supérieur non paralysé. M. Pitres a bien élucidé la pathogénie de ce phénomène dont la constatation surprend au premier abord, dans des expériences sur des animaux, le singe en particulier. On sait que normalement le faisceau pyramidal ne s'entre-croise pas complètement au niveau du bulbe ; sa décussation est incomplète. Outre le faisceau pyramidal croisé dont la dégénérescence va du côté opposé à la lésion cérébrale, il existe un faisceau pyramidal direct qui s'enfonce dans la moelle du côté où siège le foyer. C'est cette dégénérescence directe qui donne lieu à l'exagération des réflexes du côté opposé à l'hémiplégie. Et, comme il y a des différences individuelles dans la décussation et, partant, dans la dégénérescence, on comprend que dans les cas où cette décussation est relativement incomplète, il puisse exister une véritable rigidité du membre inférieur opposé à l'hémiplégie, qu'on aurait cru devoir rester sain. Je devais vous prévenir de ces variations individuelles de l'état spasmodique qui affecte les membres inférieurs chez les individus hémiplégiques. Quoi qu'il en soit, et en raisonnant sur l'état anatomique habituel, on peut dire qu'en dehors de certains cas graves où la contracture en flexion du membre inférieur devient rapidement marquée et empêche la marche, où le sujet, par suite de son grand âge, d'une débilité antérieure, de l'œdème des tissus qui peut se montrer, est forcé de se confiner au lit, la marche devient généralement possible dans le courant du deuxième mois qui suit l'ictus apoplectique. A partir de ce moment et dans ces conditions, vous pourrez, sans crainte trop grande de vous tromper, affirmer que l'état du membre inférieur restera dès lors stationnaire ; le sujet s'en servira à la façon dune tige plus ou moins rigide qui lui permettra encore de marcher.