LES ÉTATS NEURASTHÉNIQUES ET LEUR TRAITEMENT

Considérations générales. — Aperçu historique. — Etiologie générale des rtut s neurasthéniques.

La neurasthénie vraie. — Les stigmates neurasthéniques : Céphalée; craquements de la nuque; insomnie; état des pupilles; plaque sacrée ; le vertige. — Troubles des fonctions viscérales : Estomac et intestin; fonctions génitales, urinaires; cœur et fausse angine de poitrine. — Tremblement. — État mental. — Formes cliniques. — Exemples cliniques de cérébrasthénie et de myélasthénie. — Etiologie. — Associations morbides ; neurasthénie secondaire.

La neurasthénie héréditaire ou constitutionnelle. — Etiologie. — Exemple clinique. — Pronostic des états neurasthéniques suivant la condition sociale.

Diagnostic différentiel des états neurasthéniques entre eux; avec les états mélancoliques ou hypocondriaques; avec la paralysie générale; avec l'hystérie.

L'association hystéro-neurasthénique : Etiologie; description.

Traitement des états neurasthéniques : surtout psychique; reconnaître la forme neurasthénique. — Traitement par les agents externes : hydrothérapie; électricité] statique. — Médicaments. — Importance considérable du régime. — Déplacement et isolement. — Traitement de l'association h ysléro-neurasthénique.

Nous allons aujourd'hui aborder l'étude d'une question toute d'actualité, celle de la neurasthénie, dont vous entendez si souvent parler, de cette nouvelle venue dans le vieux cadre nosologique, de cette maladie dont le nom, de plus en plus compréhensif , sert trop souvent à masquer des erreurs de diagnostic.

J'ai parlé de maladie, mais je ne sais véritablement si ce terme n'est pas impropre dans l'espèce. La neurasthénie, prise dans son acception la plus générale, n'est pas en effet une entité morbide; c'est un état ou mieux

une réunion d'états qu'il faut savoir différencier les uns des autres si l'on veut s éviter des mécomptes au point de vue du pronostic qui, en bonne médecine, doit primer toutes les autres considérations. C'est ainsi qu'entre Y état neurasthénique vrai et celui qu'avec Gharcot je qualifierai de neurasthénie à forme héréditaire, de neurasthénie constitutionnelle, il existe des différences si considérables en ce qui regarde l'évolution, par exemple, qu'il importe d'attribuer à chacun d'eux une signification nosologique particulière, et cela malgré la commune expression symptomatique qui les réunit en apparence et pousse à les confondre dans une même description. Cela tient à ce que le cerveau n'a à sa disposition pour traduire sa souffrance qu'un certain nombre de modes réactionnels toujours les mêmes. C'est l'agencement de ces réactions, leur mise en œuvre étiologique et surtout leur évolution dominée par cette étiologïe même qui différencient ces divers états morbides et permettent au clinicien de ne pas s'égarer, de porter un diagnostic et un pronostic différents, alors que, je le répète, l'expression symptomatique tend à les identifier. G est pourquoi la question de la neurasthénie est, à mon avis, beaucoup moins simple qu'elle ne le parait peut-être au premier abord. Pour résoudre ce problème gros de conséquences, le médecin doit faire appel à son observation la plus attentive. Aussi vous ne trouverez pas oiseux, je l'espère, les développements dans lesquels je vais entrer à propos des états neurasthéniques ; leur complexité même en rend l'étude singulièrement attrayante.

Avant de vous tracer une description d'ensemble, je crois indispensable d'entrer dans quelques détails au point de vue historique.

La neurasthénie est née, au moins en partie, des recherches de Beard (de New-York), qui créa le mot s'il n'inventa pas la chose. Son premier travail, publié dans le Boston Médical and Surgical Journal du 29 août 1869, passa presque complètement inaperçu. Son mémoire fondamental est d'ailleurs bien postérieur; lu devant l'Académie de médecine de New-York le 4 août 1878, il parut dans le New-Yorh Médical Journal au mois de mars 1879. C'est celui qu'il a développé dans son livre Neurasthenia (nervous exhaustiou), dont la deuxième édition vit le jour en 1890. Ultérieurement Beard publia, sur la neurasthénie sexuelle, un ouvrage qui eut les honneurs d'une traduction française. A mon avis, la science gagna peu à cette dernière publication, et c'est encore au mémoire présenté à l'Académie de médecine qu'il faut vous reporter si vous désirez éviter de confondre entre eux les états nerveux les plus différents réunis par l'auteur sous le même vocable de neurasthénie.

Dans ses diverses publications, Beard tient à peine compte des travaux de ses devanciers, en particulier de ceux émanés des auteurs français : Bouchut, Sandras et Bourguignon, Brachet, etc. ; il eût pu s'y documenter sur l'affection qu'il allait décrire. Toutefois, il est juste d'ajouter qu'il se fait de la neurasthénie une conception toute particulière, qui ne devait guère le pousser à compulser les auteurs de l'ancien continent. C'est la maladie du nouveau monde, elle est spéciale aux Américains du Nord ; on la rencontre à peine en Europe, si ce n'est en Allemagne et en France, assertions aventureuses que les faits devaient bientôt contredire. Du reste, la description de Beard, je le répète, est beaucoup trop compréhensive, et vous pourrez lire dans sa Neurasthénie sexuelle que la maladie à laquelle il a donné son nom englobe en un seul tout l'hypocondrie, Y hystérie, la perversion sexuelle, etc., opinion qui reste toute personnelle à son auteur, je n'ai pas besoin de vous le dire.

C'est pourquoi, si vous Usez les ouvrages de Beard,

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vous vous ferez de la neurasthénie une idée toute différente de celle que je vais vous proposer d'admettre, en même temps que vous risquerez fort de vous égarer au milieu du dédale de ses descriptions.

Beard, quoi qu'il en soit, ne reste pas moins le promoteur de la neurasthénie, mais dans la mise au point ultérieure de cet état nerveux il a été singulièrement aidé par divers auteurs, au premier rang desquels il faut placer Erb et Arndt, en Allemagne ; en Amérique, Weir Mitchell ; en Angleterre, Playfair; et en France, sans oublier Axenfeld et Huchard, mon regretté maître Charcot, qui a fait de la neurasthénie la base d'un enseignement dont je m'inspirerai surtout dans cette leçon. Ses idées se sont diffusées : vous les trouverez éparses çà et là dans les monographies de Bouveret, Mathieu, Levillain, dans les mémoires de Pitres, Grasset, Rauzier, etc. J'arrête ici ces citations, craignant de me laisser déborder par leur nombre, car on a certainement plus écrit sur la neurasthénie, au cours de ces dix dernières années, que sur l'épilepsie ou l'hystérie, par exemple, dans le siècle qui vient de s'écouler. Et il n'est pas, je vous l'assure, toujours facile de s'y reconnaître au milieu de cet édifice souvent chaotique, d'autant que la théorie s'en est mêlée, que les doctrines se sont entre-choquées, nuisant, comme il est de règle en pareilles matières, à la saine interprétation des faits.

La neurasthénie est une affection courante que vous observerez à l'hôpital soit à l'état pur, soit le plus souvent associée à d'autres états morbides qui en masqueront fréquemment la physionomie. C'est surtout dans la clientèle de ville que vous la rencontrerez sous ses divers aspects, parmi les sujets qui travaillent plus de l'esprit que du corps, bien que tous les milieux sociaux soient tributaires de la forme dite héréditaire ou constitutionnelle. Vous l'observerez chez les adultes hommes et femmes, chez

certains adolescents ; elle est inconnue dans l'enfance, au moins en ce qui regarde l'état neurasthénique vrai, qui d'ailleurs est beaucoup plus rare que l'état constitutionnel. Tout ce qui tend à déprimer le moral et le physique est susceptible de la faire naître; mais à côté de cas où la cause génératrice n'est pas douteuse, vous la verrez surgir spontanément, au moins en apparence, et ce ne sera pas votre moindre étonnement que d'avoir à rapprocher les uns des autres des faits dont la genèse vous apparaîtra si dissemblable.

Aussi j'estime que pour introduire quelque clarté dans le sujet, il vaut mieux commencer par vous donner une description générale de l'état neurasthénique, quitte à y faire plus tard des coupes et des réserves pour la différenciation desquelles une étude étiologique complémentaire nous sera d'un précieux secours.

Cette description, vous le prévoyez déjà, est difficile à tracer; elle l'était surtout avant que Gharcot, guidé par sa méthode des types, eût fait pour la neurasthénie ce qu'il avait fait pour l'hystérie en particulier. Il a extrait de ce complexus symptomatique un certain nombre de signes de premier ordre qu'il a appelés stigmates. Leur connaissance est indispensable, vu qu'ils se retrouvent toujours plus ou moins associés et groupés dans tous les états dits neurasthéniques.

Ces stigmates sont d'ordre psychique et d'ordre physique, surtout psychique, et de ce fait ils sont beaucoup plus souvent subjectifs qu'objectifs, ce qui ne laisse pas, vous le comprenez, de rendre leur observation et leur interprétation difficiles. A ce propos, je dois vous dire que si tous les neurasthéniques, quels qu ils soient, ont entre eux un air de famille qui permet le plus souvent de les ranger sous la même bannière, de les faire entrer dans un même groupe pathologique, chacun d'eux n'en imprime

pas moins d'ordinaire à sa maladie une individualité particulière. C'est une chose qu'il faut bien savoir, sous peine de commettre des erreurs d'interprétation.

Un des stigmates le plus fréquemment observés n'est autre que la céphalée. Dans sa thèse inaugurale, Lafosse l'a signalée 41 fois chez 45 malades : c'est dire qu'elle fait rarement défaut. Toutefois, il faut considérer qu'elle peut être atténuée ou, au contraire, revêtir une intensité qui dominera la scène morbide et servira parfois à qualifier la forme clinique de l'état neurasthénique.

Elle consiste en une douleur qui apparait le matin au réveil, ou mieux au lever, pour cesser, ou au moins s'accoiser considérablement pendant la nuit, ce qui a sou importance. Elle est sourde, contusive, revêtant parfois le caractère d'élancements et de véritables paroxysmes. A l'instar des autres stigmates, je puis vous le dire dès maintenant, elle s'atténue généralement pendant les repas, au moment où l'alimentation a lieu; mais elle revient avec une grande intensité pendant le travail de la digestion. Alors elle s'exalte, s'accompagne de poussées de chaleur au visage, d'un sentiment de plénitude générale, d'un malaise très pénible. Puis elle se calme vers la fin de l'après-midi pour reparaître après le repas du soir, s'atténuer dans la soirée et généralement disparaître pendant la nuit. Toutefois, il est des malades qu'elle n'abandonne pour ainsi dire jamais ; chez tous, la douleur de tête est fatigante, obsédante, et s'accompagne d'un état mental que j'aurai à vous décrire.

Elle affecte deux sièges de prédilection. Tantôt elle est bitemporale, enserrantla tète comme dans un étau ; tantôt, et le plus souvent peut-être, c'est à la région occipitale qu elle prédomine, embrassant la partie postérieure du crâne à la façon du casque de la Minerve, d'où le nom de galeati que donnait Cliarcot à ces malades. Il s'y ajoute fréquemment alors des craquements au niveau de la nuque.

Ces craquements sont-ils réels ou simplement subjectifs ? Beaucoup de malades croient les entendre ; ils vous

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engageront à appliquer la main in situ afin de vous les faire percevoir. Quelquefois vous les sentirez mieux que vous ne les entendrez véritablement, mais le plus souvent vous devrez vous en tenir à leur affirmation. Il faut toutefois que les lésions articulaires dont ils devraient dépendre en bonne logique soient bien peu marquées, puisque les craquements disparaissent généralement à mesure que l'état mental s'améliore. Or, ce n'est guère le fait d'une arthrite chronique d'entrer ainsi en résolution sous une telle influence, d'autant que jamais vous n'observerez de gonflement local permettant de les attribuer à une arthrite aiguë. Retenez donc simplement l'existence de ce phénomène sans trop chercher à l'interpréter, vous risqueriez encore une fois de vous égarer dans ces théories qui ont fait tant de tort à la connaissance clinique des états neurasthéniques.

Au lieu de ce demi-casque qui enserre la nuque et s'étend parfois jusque sur les épaules à la façon d'une chape, au lieu de l'étau bitemporal, il se pourra que la tête tout entière soit envahie par la douleur. Les sujets accusent alors les sensations douloureuses les plus variées et les traduisent avec une richesse d'expressions qui revêtent un caractère tout individuel. Aux uns il semble que le crâne soit trop petit pour son contenu; d'autres affirment que leur cerveau bouillonne, fermente, pour ainsi dire. Ils vous feront placer la main sur leur front pour que vous perceviez la sensation de chaleur intense qu'ils y éprouvent. Rien n'est plus varié, je le répète, que ces sensations douloureuses; elles n'ont d'égale que la prolixité avec laquelle les patients les expriment.

Je vous ai dit que la douleur de tète cessait ou au moins s'atténuait dans la majorité des cas lorsque le sujet se mettait au lit. 11 ne s'ensuit pas que le sommeil des neurasthéniques soit des meilleurs; bien au contraire, Vin-

soin nie est un de leurs plus fréquents apanages. Elle se présente généralement sous deux formes. Après le repas du soir, les neurasthéniques sont pris dune grande lassitude, d'un besoin de dormir qui les porte à se coucher tôt. A peine au lit, ils s'endorment d'un sommeil de plomb, le plus souvent sans rêves ni cauchemars, à l'inverse, par exemple, de ce qui existe dans l'hystérie. Mais ce sommeil dure rarement plus de deux à trois heures. Ils se réveillent vers minuit ou une heure du matin, s'ils s'étaient couchés vers dix heures, et alors commence une période d'insomnie des plus pénibles. Si la douleur de tète a disparu, ou au moins reste très atténuée, ils n'en demeurent pas moins en proie à mille sensations toutes plus pénibles les unes que les autres. Ils s'agitent, se retournent dans leur lit, ont des inquiétudes dans les membres inférieurs, des élancements douloureux, de? sensations de picotements, de piqûres, de démangeaisons généralisées. Enfin, surviennent presque toujours des engourdissements qui les inquiètent fort. S'ils s'endorment, le membre supérieur tant soit peu replié sous le tronc, par exemple, ils se réveillent avec le bras tout engourdi, paralysé, mort pour ainsi dire. Au bout de quelques instants ces phénomènes disparaissent, mais cette sensation, qui se renouvelle, d'un membre paralysé les trouble singulièrement et les pousse à prendre dans leur lit des positions bizarres qui contribuent encore à rendre leur sommeil difficile. Beaucoup d'entre eux, au moment du passage de la veille au sommeil, ressentent dans les membres inférieurs des secousses soudaines qui, si elles n'appartiennent pas en propre à l'état neurasthénique, le compliquent au moins très fréquemment. D'autres éprouvent pendant la nuit des sensations de vide au creux épigastrique, des gargouillements dans les intestins, surtout marqués vers le matin, phénomènes généralement calmés par un régime alimentaire spécial, ainsi que je vous le dirai en parlant du traitement. Enfin, pendant la nuit, les mictions sont fréquentes, plus ou moins abon-

dantes, sans que l'analyse des urines puisse permettre de rapporter cette pollakiurie au mal de Bright.

Le sommeil, dans ces conditions, fait donc presque totalement défaut: il ne reparaît que le matin, pour quelques heures, sous forme dune torpeur rappelant celle qui a suivi le repas Aussi, lorsque le sujet se lève, est-il brisé, courbaturé, plus fatigué que la veille au moment du coucher ; d'où il résulte que, dans la neurasthénie, le sommeil — c'est un fait d'observation constante — n'est en aucune façon réparateur, et que l'insomnie, lorsqu'elle a été accentuée, influence toujours défavorablement la journée du lendemain.

L'insomnie peut revêtir, je vous l'ai dit, une autre forme qui diffère un peu de la précédente. Sous l'influence du besoin impérieux de dormir qui suit le repas du soir, les malades se couchent; mais, une fois au lit , le sommeil qui semblait devoir survenir aussitôt ne se montre pas, et la nuit presque entière se passe dans l'état d'agitation que je vous ai décrit. Ces malades, avertis de ce qui les attend, retardent bientôt autant que possible le moment de se mettre au lit, et ce n'est que brisés de fatigue qu'ils consentent à se coucher. Cette forme est encore plus fâcheuse que la précédente et accompagne en particulier certains états neurasthéniques graves où le sommeil fait pour ainsi dire complètement défaut.

Vous comprendrez facilement qu'après une telle nuit le neurasthénique ne soit pas très dispos pour le travail, d'autant qu'au moment ou il met le pied à terre, la céphalée ne manque pas de reparaître si elle avait cessé, ou de s'exagérer considérablement si elle s'était simplement atténuée. D'ailleurs, avec elle se montre un autre stigmate : le vertige, qui contribue singulièrement à étendre le champ de la scène morbide.

Le vertige neurasthénique, phénomène très fréquent lui

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aussi, présente des caractères particuliers que vous devez bien connaître. Ce n'est pas, comme dans la maladie de Ménière, un trouble véritable de l'équilibre qui renverse le malade sur le sol, mais bien plutôt une sensation de vide cérébral s'accompagnant d'une faiblesse des membres inférieurs qui tendent à se dérober sous le poids du corps. Un voile s'étend devant les yeux, tout est gris, tout est terne ; il existe dans le champ visuel des taches noires, des mouches volantes ; les objets rapprochés ou éloignés se confondent dans un même plan ; ces derniers phénomènes sont en rapport avec une asthénopie accommodative des plus marquées , qui paraît bien favoriser l'existence de cet état vertigineux. En dehors de l'asthénopie, l'examen de l'œil ne révèle rien de particulier, si ce n'est que les pupilles, toujours égales, sont généralement dilatées, un peu paresseuses à la lumière. La rétine a sa couleur et ses contours normaux; rien, en un mot, cela a son importance, ne permet de ce côté de penser à une affection organique des centres nerveux.

Cet état vertigineux ne manque pas de s'exagérer lorsque les malades veulent sortir et vaquer à leurs occupations. Il les pousse à raser les murailles, à suivre les maisons ; il les porte à fuir la traversée des grandes places. Il faut bien le différencier toutefois des angoisses de l'agoraphobie, laquelle n'appartient pas à la neurasthénie vraie, mais bien aux états héréditaires ou constitutionnels.

Le vertige, je vous l'ai dit, se montre surtout le matin au réveil ; comme presque tous les autres symptômes fondamentaux ou stigmates, il se calme avec l'alimentation pour reparaître dans l'intervalle des repas. Il disparait généralement dans la soirée et n'existe plus pendant le repos au lit.

Les sensations douloureuses dont je vous ai parlé ne sont pas les seules qu'éprouvent les neurasthéniques. Au

type dans lequel prédomine la céphalée il faut opposer, car les différences sont souvent bien tranchées en clinique , celui où une douleur de même ordre se localise particulièrement sur la colonne vertébrale. A côté des cérébrasthéniques , il faut placer les myélasthéniques . Chez ces derniers, il existe au niveau de la légion lombaire, à son union avec la portion sacrée , une sensation des plus pénibles, sorte de courbature qui peut se limiter en cet endroit, mais s'étendre parfois aussi sur les fesses, irradiantjusque sur la partie supérieure des membres inférieurs, comme la céphalée pèse sur les épaules. Ces malades indiquent nettement avec la main la localisation de leur douleur, mais à ce niveau la peau n'est le siège d'aucun trouble objectif de sensibilité; tout au plus les apophyses épineuses présentent-elles parfois une légère hyperesthésie. Souvent, dans ce cas, on note dans les membres inférieurs des sensations toutes particulières de faiblesse et d'engourdissement qui , ainsi que Pitres en a rapporté des exemples, peuvent aller jusqu'à simuler la paraplégie, et pourtant les sphincters fonctionnent d'une façon satisfaisante, les réflexes rotuliens sont normaux, bien que toutefois leur exagération soit fréquente dans les états neurasthéniques.

Si chez les premiers sujets où prédominait la céphalée, on pouvait penser à une maladie organique de l'encéphale, chez les seconds l'idée d'une affection médullaire ne tarde pas à venir à l'esprit, d'autant que le tronc, l'abdomen, les membres supérieurs ou inférieurs sont fréquemment le siège de sensations douloureuses, à localisations variées, rappelant parfois celles de l'ataxie locomotrice, susceptibles encore d'en imposer dans le même sens.

A ces troubles dans le domaine de la sensibilité générale se joignent des perturbations de divers ordres du côté

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des viscères, ou mieux des grandes fonctions viscérales de l'économie.

Je note en premier lieu les troubles des fonctions digestives. Il est rare, en effet, que le neurasthénique n'ait pas, à un moment quelconque, souffert peu ou prou de l'estomac ou de l'intestin. Sur ces troubles mêmes se sont échafaudées des théories que je crois inutile de vous faire connaître ; j'aime mieux insister sur l'aspect clinique qu'ils offrent habituellement.

Dans cet ordre d'idées, ce qui prédomine d'ordinaire chez le neurasthénique, c'est la lenteur et la difficulté de la digestion. Le matin, avant son lever, il ressent au niveau du creux épigastrique des tiraillements douloureux, il éprouve dans le ventre des tranchées et des gargouillements qui s'entendent à distance. Lorsqu'il se lève, la langue est un peu sale, la bouche pâteuse, l'appétit languissant. Cependant, l'alimentation va calmer ces sensations douloureuses; de même, bien comprise, elle amène toujours une sédation marquée dans l'état général.

De ce fait, le petit déjeuner du matin, ordinairement bien toléré à cause de sa facile digestibilité, procure du soulagement. Il est même nécessaire que le second repas ne tarde pas trop ; sans cela, les tiraillements au creux de l'estomac reparaissent, les bâillements se montrent, une sensation de faiblesse envahit tout l'individu.

Le neurasthénique, en effet, est un épuisé qui a sans cesse besoin de réparer ses forces et pour cela de s'alimenter. G est pourquoi chez lui l'appétit est généralement remplacé par une sensation de besoin qui doit être vite satisfaite. Il doit donc manger souvent, mais peu à la fois, puisqu'il lui faudra, comme tout autre, digérer les aliments qu'il aura pris, que ses fonctions digestives sont particulièrement laborieuses et s'effectuent toujours au détriment de l'état général. Aussi, chez les malades dont l'estomac est resté relativement bon, et, j'ajoute, le sommeil demeuré insuffisant, le pronostic sera-t-il presque toujours favorable.

On comprend dès lors que ce soit surtout après le repas de midi, après le grand repas, celui où les aliments ont été absorbés en quantité relativement considérable , que se montrent les troubles dyspeptiques si fréquents chez les neurasthéniques. Le soulagement, le bien-être habituel causé par l'alimentation esta ce moment de courte durée. Presque au sortir de ce repas, en réalité toujours trop copieux pour la puissance digestive de leur estomac, les malades sont envahis par un sentiment de réplétion générale, de lourdeur tant physique que morale, qui les pousse à dormir. L'épigastre devient douloureux, le ventre est légèrement ballonné, parfois surviennent des régurgitations acides ; il existe, en un mot, tous les signes de la dyspepsie nervo-motrice.

Dans l'intervalle des deux principaux repas, il n'est pas rare de constater un certain degré de dilatation qui , si l'on examine les viscères abdominaux avec attention, ne siège pas uniquement sur l'estomac, mais intéresse aussi l'anse du côlon et le cœcum. Ces phénomènes liés à l'atonie générale des fonctions viscérales avaient pu faire penser que l'état neurasthénique lui-même était sous la dépendance directe d'une dilatation de l'estomac, de fermentations intestinales, que la maladie prenait sa source dans une auto-intoxication de l'individu. A notre avis, dilatation et fermentation sont secondaires; elles peuvent d'ailleurs manquer, et, s'il est indéniable cependant que les troubles digestifs existent dans un grand nombre de cas, il ne faut pas pour cela les placer au premier plan et leur attribuer l'importance pathogénique qu'ils ne possèdent pas en réalité.

La preuve encore de ce que nous avançons est qu'il nous est arrivé, chez nombre de neurasthéniques, de négliger complètement le côté gastrique en nous bornant à prescrire un régime à la fois simple et substantiel, et de voir ces troubles s'amender et disparaître à mesure que l'état nerveux général sur lequel nous faisions porter tous les efforts de la thérapeutique redevenait meilleur. Dans

la neurasthénie, à moins d'associations morbides, il n'y a pas de maladie gastrique ou intestinale à proprement parler : l'estomac et l'intestin, nous le répétons, participent à la dépression, à l'asthénie générale de toutes les fonctions, et rien de plus.

Après quelques heures ainsi passées dans les malaises d'une digestion laborieuse, le neurasthénique éprouve du soulagement; il se sent mieux au physique et au moral, car l'absorption des matériaux introduits dans le tube digestif a remonté momentanément ses forces, mais la digestion est à peine terminée que le besoin d'alimentation se fait à nouveau sentir. Il se trouve de ce fait dans la situation pénible d'un individu qui doit sans cesse s'alimenter et éprouve la plus grande peine à digérer les aliments une fois qu'ils ont été ingérés. Le goûter de cinq heures, toujours peu copieux, de même que le petit repas du matin, le soulage véritablement, et le meilleur moment de la journée est généralement celui qui précède le dîner, qu'il retarde d'ailleurs toujours volontiers. Il le redoute, parce qu'il sait que, sous l'influence des lenteurs de la digestion, surviendra ce besoin de dormir avec poussées de chaleur au visage qui le forcera à se mettre de bonne heure au lit, où il connaîtra bientôt l'insomnie. Pendant la nuit il éprouvera encore le besoin de réparer ses forces, et le meilleur moyen de procurer du sommeil aux neurasthéniques qui en manquent si souvent consiste peutêtre simplement à leur faire absorber, sans quitter leur lit, des aliments de facile assimilation.

La dyspepsie des neurasthéniques est donc, vous le voyez, d'une nature toute spéciale, d'origine dynamique et non organique. Chez ces malades, le système nerveux fait sans cesse appel à l'estomac, à l'alimentation pour se procurer les forces dont il manque, mais son aide indispensable fait défaut au bon accomplissement des fonctions digestives ; d'où la nécessité, je ne saurais trop y insister, de traiter directement l'état nerveux lui-même, pour assurer le bon fonctionnement de l'estomac.

Les perturbations digestives ont naturellement leur contre-coup sur les fondions intestinales. Je vous ai parlé des borborygmes, des flatulences qui troublent le sommeil des neurasthéniques et s'accentuent en particulier le matin avant le lever. Ces phénomènes s'accompagnent toujours d'une irrégularité dans les garde-robes. Souvent on note une constipation parfois opiniâtre, mais plus souvent encore celle-ci alterne avec de la diarrhée. Les aliments sont insuffisamment digérés, les selles très odorantes, parfois décolorées ou au contraire très bilieuses, en coïncidence avec des alternatives dacholie et d'hypercholie, le foie participant à ces irrégularités fonctionnelles. Enfin il est fréquent d'observer chez ces malades les manifestations toujours si tenaces de Y entérite inucoinenibraneuse.

On comprend que Y état général se ressente de ces troufiles dans la digestion et l'absorption des matières alimentaires ; la nutrition devient languissante, parfois l'embonpoint est conservé, mais le plus souvent on voit se manifester un amaigrissement réel, voire considérable, les traits sont tirés, le faciès terreux, ces phénomènes étant toujours en corrélation marquée avec l'état nerveux général qui les tient sous sa dépendance.

Les fonctions urinaires participent à ces perturbations. Par moments les urines, claires, limpides, véritables urines nerveuses, sont abondamment excrétées, mais dans les intervalles variables de cette polyurie le liquide urinaire est peu abondant, chargé, riche en couleur. Le taux de l'urée est généralement faible, bien qu'il se fasse aussi de véritables décharges azotées; par contre, il existe presque constamment une phosphaturie très marquée qui indique une élimination exagérée des éléments dont le système nerveux a besoin pour assurer son fonctionnement régulier. En dehors de ces particularités, dans les cas non compliqués, il n'existe ni sucre ni albumine dans les urines.

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Le cœur s'associe à ce déséquilibre général de toutes les fonctions de la vie organique. La pression artérielle est presque toujours faible chez les neurasthéniques ; au moins elle se déprime facilement et s'exagère de même ; elle se trouble, en un mot, sous l'influence des causes les plus banales en apparence. Alors quelle s'était déprimée dans l'intervalle des repas, sous l'influence de la digestion elle s'exagère considérablement, et cette exagération se traduit par des bouffées de chaleur au visage, des battements des artères céphaliques qui font des neurasthéniques de faux congestifs.

En outre de cet état habituel, il survient fréquemment du côté de l'organe central de la circulation, sous forme de paroxysmes , des troubles douloureux qui ne manquent pas, lorsqu'ils existent, d'inquiéter singulièrement les malades et leur entourage : je veux parler de phénomènes qui simulent parfois à s'y méprendre l'ensemble clinique de l'angine de poitrine la mieux caractérisée.

Uangor pectoris des neurasthéniques est des plus réelles et, bien que d'essence dynamique, revêt souvent, j'y insiste à dessein, les allures des troubles cardiaques d'origine organique. Rien ne manque au tableau, ni l'angoisse précordiale, ni les irradiations douloureuses dans le bras gauche; la poitrine semble serrée dans un étau. Mais à l'inverse de ce qui existe dans l'angine vraie, le pouls, au lieu d'être petit, misérable, voire intermittent, est au contraire ample, plein et régulier; les battements du cœur sont forts, violents, bien frappés, les palpitations en quelque sorte régulières. Parfois la peau de la région précordiale est le siège d'une sensibilité exquise, le simple contact des vêtements est mal toléré. Il faut se méfier dans ces cas de l'association fréquente de la neurasthénie avec l'hystérie.

Ces accès douloureux, malgré leur aspect terrifiant, ne présentent en réalité aucun danger, mais, je le répète, il faut bien avoir appris à les connaître, car ils inquiètent

considérablement les malades et contribuent à exagérer leur état nerveux.

Les fonctions génitales des neurasthéniques se ressentent elles aussi de la dépression générale de l'organisme. Le coït peut encore s'accomplir, mais presque toujours il est suivi d'un sentiment de fatigue extrême, de l'exagération douloureuse de la plaque sacrée lorsqu'elle existe ; aussi ces sensations conduisent-elles assez rapidement les malades à l'inappétence sexuelle. Parfois encore les neurasthéniques sont tourmentés par des érections nocturnes très tenaces et très fatigantes auxquelles le coït ne remédie en aucune façon. Ces érections s'accompagnent de pollutions qui s'ajoutent à la faiblesse générale en l'exagérant. Ou bien le coït est incomplet, trop rapide, l'éjaculation suivant presque aussitôt l'érection. Dans ces cas, si l'examen du sujet était incomplet, on pourrait penser à une affection organique de la moelle épinière.

Chez d'autres enfin, chaque défécation est suivie de l'écoulement par lurèthre d'un liquide filant dans lequel l'examen microscopique permet de reconnaître, mêlés à quelques spermatozoïdes, les éléments de la sécrétion prostatique. Cette spermatorrhée, assez fréquente, liée tant à la réplétion des vésicules séminales chez les continents et à l'expulsion mécanique de leur contenu par le bol fécal qu'à un certain degré d'atonie des vésicules ellesmêmes, est souvent l'origine de préoccupations hypocondriaques. Elle contribue dans certains cas à la constitution de cette forme morbide particulière décrite sous le nom de neurasthénie sexuelle et qui appartient bien plus à la vésanie, à l'aliénation mentale qu'à l'état neurasthénique proprement dit.

Je terminerai cette longue nomenclature des symptômes physiques en vous indiquant le tremblement, un des rares phénomènes objectifs chez les neurasthéniques. Fréquemment observé, il est menu, vibratoire, à petites oscillations et presque toujours généralisé, affectant à la fois les membres supérieurs et inférieurs. La langue échappe