PIEDS BOTS DES NÉVRITES PÉRIPHÉRIQUES

répétons, le raccourcissement par suite du défaut de développement du membre mettra malheureusement obstacle dans bien des cas aux bons effets qu'on pourrait attendre dune thérapeutique aussi rationnelle que celle préconisée par M. Drobnik.

La poliomyélite antérieure aiguë n'est pas la seule affection qui, chez l'enfant et chez l'adulte, puisse produire des pieds bots flaccides. Toutes les myélites s'accompagnant de paraplégies flasques sont susceptibles d'amener de semblables résultats; mais comme elles sont dans la majorité des cas incurables, l'affection générale domine beaucoup plus la scène morbide que les pieds bots qui pourraient en être la conséquence. Si les membres inférieurs ne doivent en aucune façon recouvrer leurs mouvements, il est, en somme, assez indifférent que les pieds soient ou non déformés. Du reste, dans ces conditions, les déformations sont peu fréquentes, et si Ton intervient à temps, on pourra toujours, à l'aide des simples moyens prophylactiques dont nous allons parler, obvier aux déviations pathologiques consécutives aux rétractions fibro-tendineuses dues à l'immobilisation trop longtemps prolongée dans une position défectueuse.

Avant d'aborder l'étude des pieds bots paralytiques de l'adulte justiciables d'une thérapeutique véritablement fructueuse, nous signalerons les déformations des pieds qui se produisent dans la maladie de Friedreich, dans l'hérédo-ataxie cérébelleuse. Dans l'ataxie locomotrice elles sont dues soit à l'atrophie musculaire, soit aux artropathies de lavant-pied. Rien à tenter dans ces divers cas, le pied bot n'étant qu'un facteur peu important dans la gène apportée à la locomotion.

Les pieds bots paralytiques, de beaucoup les plus importants à considérer au point de vue thérapeutique, sont ceux qui surviennent sous l'influence des névrites pé-

riphériques liées à l'action d'agents toxiques : alcool, arsenic, etc., ou relevant d'infections plus ou moins bien déterminées, névrites puerpérales en particulier.

Rarement, dans ces cas, la paralysie dont nous envisagerons la localisation particulière sur les membres inférieurs évolue avec rapidité et porte ses efforts d'égale façon sur tous les groupes musculaires : les muscles extenseurs sont toujours plus intéressés que les fléchisseurs, d'où la prédominance de l'équin avec ses diverses variétés. Si l'on est consulté à temps, on pourra toujours intervenir pour éviter la formation du pied bot. En effet, ce ne sont pas tant les altérations trophiques — toujours plus accentuées cependant dans les névrites périphériques que dans les myélites — qui déterminent ici la déformation que l'immobilisation dans une situation vicieuse et permanente des pieds.

Dans la paralysie alcoolique des membres supérieurs, par exemple, jamais il ne se produit d'adhérences ni de déformations, par ce fait que le malade se sert toujours quelque peu de ses mains et dans tous les cas ne les immobilise jamais dans la même position. Il n'en est pas de même en ce qui concerne les membres inférieurs : ceuxci reposent inertes sur le plan du lit, les pieds sont tombants. Comme je vous l'ai dit, la paralysie prédominant toujours sur les extenseurs, le groupe musculaire postérieur entre en action, et il se produit un équin avec tendance au varus. Si l'immobilisation se prolonge, la déformation, parfaitement réductible manuellement pendant les premières semaines, se complique de raccourcissement du tendon d'Achille, d'adhérences péri-articulaires, de rétraction de l'aponévrose plantaire et du tendon du court fléchisseur du gros orteil : le pied bot devient irréductible en l'absence d'une intervention chirurgicale. Et ce résultat qu'on pourrait facilement éviter se produit malheureusement trop souvent, tant, je ne me lasse pas de le répéter, par l'incurie du malade que par défaut de surveillance de la part du médecin.

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Le simple poids des draps et des couvertures suffisant à immobiliser les pieds en extension forcée, il conviendra, dès le début de la paralysie, de protéger les extrémités inférieures à l'aide d'un cerceau. Matin et soir on mobilisera les pieds et surtout on les maintiendra pendant la nuit à angle droit sur la jambe à l'aide de gouttières amovibles et de quelques tours de bande. De cette façon, j'ai toujours évité la production des pieds bots de cette nature.

Si, par suite de l'inobservation de ces règles prophylactiques, la déformation s'était effectuée, on interviendrait sous le chloroforme par des sections fibro-tendineuses et l'on immobiliserait le pied à angle droit en bonne situation dans un appareil plâtré, que l'on enlèverait au bout de dix-huit à vingt jours. Même dans les cas invétérés, jamais il ne nous a paru indispensable d'agir sur le squelette osseux; la section des tissus fibreux a toujours suffi pour redresser le pied et permettre la marche. Dans les déformations très accentuées, il peut être nécessaire d intervenir en plusieurs séances.

Ces interventions, que l'on ne devrait pas avoir à pratiquer et qui, cependant, pour les raisons que nous venons d'énoncer, sont beaucoup trop souvent nécessaires, donnent les résultats les plus satisfaisants. Dans un cas récemment observé, où il existait un double équin varus, nous avons pu, après avoir fait redresser chirurgicalement les pieds, obtenir le rétablissement de la marche chez une dame atteinte d'une paralysie arsenicale presque absolue qui remontait à quatre ans.

11 va sans dire que, dans ces circonstances, l'opération chirurgicale n'est qu'un des éléments de la thérapeutique : elle permet de redonner au pied son assiette normale ; reste la paralysie cause principale de la déformation. Aussitôt l'appareil enlevé, on interviendra par des mobilisations manuelles quotidiennes faites avec précaution au début et destinées à rendre au pied sa souplesse. Surtout on pratiquera le massage des muscles atrophiés et, matin

et soir, on les soumettra à l'action d'un courant galvanique dont l'intensité se mesurera à la tolérance des sujets. Ces séances bi-quotidiennes ne devront pas durer moins d'une demi-heure matin et soir pour chaque jambe. Le pôle positif, sous forme d'une large plaque mouillée de 10 à 15 centimètres de diamètre, sera placé sur la région dorsale de la colonne vertébrale ; le pôle négatif, représenté par une plaque de même largeur, sera promené sur la partie charnue des muscles dont on espère la régénération. On terminera la séance par quelques interruptions du courant ou un léger » pinceautage » ou tamponnement faradique destiné à faire contracter les fibres non dégénérées entièrement. En agissant ainsi avec persévérance, vous serez toujours récompensés de vos efforts.

Dans les premiers jours, voire les premières semaines qui suivent l'enlèvement de l'appareil, — cela dépend de 1 intensité de la lésion nerveuse, — les pieds bots opérés qui reconnaissaient pour cause une névrite périphérique sont le siège d'un gonflement douloureux. Sous l'influence du traitement électrique, gonflement et douleur ne tardent pas à disparaître ; alors les exercices de marche courts et répétés sont indispensables : vous devrez les prescrire aussitôt que possible. Mieux encore que le massage et les mobilisations manuelles, ils rétablissent l'élasticité des tendons, élongent et font disparaître les adhérences fibreuses que le bistouri avait respectées.

Les règles que je viens d'exposer sont également applicables aux pieds bots qui sont parfois la conséquence des paralysies flasques d'origine hystérique longtemps prolongées et surtout abandonnées à elles-mêmes. Là encore on ne devrait jamais observer de rétractions libro-tendineuses ni d'adhérences péri-articulaircs ; l 'immobilisation seule les produit dans la grande majorité des cas, car l'atrophie musculaire avec prédominance d'action de certains muscles entraînant des déformations, complique assez rarement ces paralysies. Une opération chirurgicale bien ordonnée remettra vite les pieds en position normale. Les

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soins consécutifs, massage et électricité, donneront des résultats très rapides par suite de l'absence habituelle de la réaction de dégénérescence. Il demeure bien entendu que l'intervention chirurgicale sera surtout tentée dans les pieds bots flasques d'origine hystérique lorsque l'élément paralytique aura disparu r et dans les névrites périphériques lorsque l'action toxique ou infectieuse aura cessé de se faire sentir

En terminant cette étude, je désire vous dire quelques mots d'une variété de pieds bots dont la pathogénie et le traitement ne nie semblent pas avoir été suffisamment mis en lumière. Je le ferai d'autant plus volontiers que la déformation en valgus dont je vais vous parler comprend, à mon avis, le plus grand nombre des pieds plats douloureux des adultes, sur la production desquels tant d'opinions divergentes ont été émises.

Depuis plusieurs années, mon attention a été attirée sur cette manifestation morbide, dont nous avions récemment encore deux cas dans le service : les malades qui en étaient porteurs sont sortis guéris, tout en conservant leur pied plat qui, je le dis dès maintenant, était congénital; mais ils ne souffraient plus en marchant et pouvaient vaquer à leurs occupations habituelles, .le vais vous exposer les conclusions auxquelles mes recherches m'ont conduit : elles vous paraîtront peut-être discutables; dans tous les cas elles sont basées sur l'observation directe et sur une interprétation pathogénique que je crois exacte dans la majorité des cas. v

Presque toujours les malades que j'ai en vue sont congénitalement porteurs de pieds plats. Ils ne souffrent en aucune façon de la disposition anormale de leur voûte

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plantaire jusqu'au jour où ils contractent une blennorrhagie. Celle-ci produit de l'arthrite subaiguë et surtout de l'inflammation des bourses séreuses et des synoviales de lavant-pied et du talon; l'articulation tibio-tarsienne reste presque toujours indemne; d'ailleurs, je le répète, les lésions touchent surtout les tissus péri-articulaires, les bourses séreuses et les synoviales tendineuses.

Celte localisation de la blennorrhagie, qui intéresse simultanément le plus souvent, et exclusivement les deux pieds, outrequ'elle n'est pas chose très fréquente, ne se rencontre pas indifféremment chez tous les sujets. Il nous a semblé que deux éléments la favorisaient : la déformation congénitale du pied qui est plat et surtout la profession des malades nécessitant une station debout presque constante; plusieurs de nos patients étaient des perruquiers, des garçons de salle; un autre s'adonnait avec passion à la bicyclette.

Ces inflammations locales donnent lieu à un gonflement qui, peu accentué au début, ne tarde pas à s'exagérer, de même que la douleur qu'il occasionne, par la station debout difficile à éviter en raison des habitudes professionnelles. Toutefois, révolution des phénomènes n'affecte jamais les allures assez solennelles de l'arthrite blennorrhagique, la marche de l'affection est plutôt subaiguë. Aussi le malade est-il rarement interrogé sur l'état de son urèthre, et c'est, en fin de compte, à la déformation congénitale du pied, jointe aux fatigues habituelles, qu'on attribue la douleur et le gonflement de lavant-pied.

Bientôt intervient un élément de première importance, dont la valeur a été bien mise en lumière par M. Charcot (I); je veux parler des contractures. Mon regretté maître a, en effet, démontré que les synoviales tendineuses et les bourses séreuses jouaient, par rapport aux muscles de voisinage, le même rôle Irophique que les articulations, lesquelles, d'ailleurs, dans les cas que nous

(t) ClIARCOT, Leçons du mardi à la Salvètrièrc, 1887, p. 506.