MAL PERFORAIT DANS LE TABES, M

rement suintante, sans réaction inflammatoire bien apparente, bénigne d'aspect. Et pourtant, il s'agit là dune lésion profonde. Explorez la sensibilité de cette ulcération, vous serez tout étonnés de la voir très émoussée, sinon complètement disparue. Prenez un stylet et enfoncez-le comme je le fais au centre du pertuis, vous serez encore plus surpris de voir à quelle profondeur il pénètre. Laissez-le en place, et faites mouvoir l'articulation de la première phalange du gros orteil, vous sentirez très nettement que le stylet a pénétré en plein dans l'articulation, qu'il s'est interposé entre la première phalange et la tête du métacarpien. Cette ulcération, en apparence si bénigne, communique donc directement avec l'articulation, et celle-ci est altérée, ainsi que vous l'indique nettement les craquements que vous percevez par le palper en la faisant mouvoir. Il ne s'agit donc plus là d'une ulcération simple, mais bien dune ulcération d'ordre beaucoup plus complexe, faisant communiquer le tégument cutané de la plante du pied avec l'articulation métacarpo-phalangienne du gros orteil.

Lanesthésie localisée des tissus, la profondeur de la lésion vous indiquent, sans qu'il soit besoin d'insister davantage, que nous nous trouvons en présense du mal perforant si commun au cours de lataxie locomotrice.

Bien des théories ont été émises pour expliquer la pathogénie de ce trouble trophique qu'on rattache aujourd'hui, avec raison, à une altération nerveuse qui remonte peut-être au delà des nerfs périphériques en rapport avec le territoire ulcéré. Mais la lésion elle-même, quelle estelle?

Pour ma part, je professe depuis longtemps que le mal perforant plantaire du tabès n'est autre chose qu'une arthropathie des petites articulations des orteils. C'est cette opinion qu'a soutenue à mon instigation M. Baudet dans sa thèse inaugurale sur le mal perforant buccal, qu'il considère comme une arthropathie dentaire. L'ulcération que vous observez chez notre malade n'est, à mon avis, que

1)1 XI i; M K I.KCON,

la révélation cutanée de l'arthrite labétique de l'arlieulation du gros orteil; le durillon n'est en lui-même qu'une lésion de second ordre.

Bien souvent, en effet, avant que l'ulcération apparaisse, l'articulation, au-dessous de laquelle elle va se montrer, a été le siège d'élancements et de gonflements; parfois l'œdème a envahi tout le pied comme chez ce malade que je vous présente : la fistule se produira bientôt vers l'articulation métatarso-phalangienne du troisième orteil, ainsi que le fait prévoir une induration cutanée avec tache légèrement ecchymotique à cet endroit. Ces poussées dégonflement peuvent s'éteindre, puis récidiver, le tout se passe généralement à froid. Un jour, après un temps plus ou moins long, l'ulcération se montre, et, dès qu'elle est constituée, vous pouvez d'emblée, à moins que le trajet fistuleux ne soit très oblique, pénétrer directement dans l'article. En un mot, la perforation ne se fait pas de dehors en dedans, ainsi qu'on pourrait le croire en tenant compte de la présence d'un durillon, mais bien de dedans en dehors. S'il en était autrement, on comprendrait malaisément comment il se fait que d'emblée, pour ainsi dire, il existe une communication articulaire.

Ce qui montre bien que le durillon ne joue, dans la circonstance, qu'un rôle secondaire, qu'il n'est lui-même qu'une ulcération trophique dermo-épidermique, c'est qu'il n'est pas besoin qu'il existe pour que le mal perforant plantaire apparaisse, c'est que la pression n'est pas nécessaire pour sa production. J'ai observé, il y a quelques années, un diabétique chez lequel la lésion dont je vais vous parler fut la première révélation du mal, à l'évolution duquel j'ai depuis assisté. Il vint se plaindre de souffrir en un point limité du pied droit. Le deuxième orteil était le siège d'un gonflement, surtout marqué au niveau de sa face latérale externe; il existait là une induration des tissus de la largeur (l'une pièee de 20 centimes au niveau de laquelle on voyait un petit pertuis par où suintait, depuis déjà plusieurs semaines, un liquide clair