C. Tout au moins, présence constante de cellules purulentes

VINGTIÈME LEGON

Étude de l’ulcère. — L'ulcère est une solution de continuité par ulcération. — Définition de Marjolin, de Follin. — Différences entre la plaie et l’ulcére. — Classification des ulcères. — Indications vagues des anciens. — Classification de Bell, de Delpech, de Boyer. — Classification adoptée par nous. — Élude de l’ulcère simple; étiologie; symptomatologie. — Début de l’ulcère. — Il succède à une phlycténe, à uiie inflammation phlegmoneuse du derme. — Début suivant Astley Cooper. — Il succède à une plaie. — Période d’état. — Surface externe. — Bords. — Liquide sécrété. — Différences de l’ulcére et de la plaie au point de vue de la surface bourgeonnante, des bords et du ^liquide sécrété. — Phénomènes d’ordre physiologique. — Première période. — Augmentation de la chaleur. — Troubles de nutrition. — Troubles de sensibilité. — Seconde période. — Diminution de la température. — Diminution de la sensibilité. — Complications de l'ulcère. — Sensibilité exagérée. — Ulcères irritable, atonique, œdémateux, fongueux, inflammatoire, gangréneux, hémorragique, calleux, variqueux, vermineux. • — Anatomie pathologique de l'ulcère. — Pronostic. — Traitement général. — • Faut-il guérir un ulcère ? — Traitement local. — Préceptes généraux. — Moyeu locaux appropriés aux complications. — Médication locale spéciale. — Compression.

— Bandelettes. — Pansements àl’eau. — Emploi de l'électricité. — Cicatrisation sous-crustacée. — Ventilation. — Médications exceptionnelles. — Emploi dé greffes.

— Incisions libératrices de Verneuil.

Messieurs,

Nous commencerons aujourd’hui l’étude de l’ulcère. Nous passerons successivement en revue la définition de l’ulcère, la classification, la symptomatologie, le traitement.

Après l’étude que nous venons de faire, l’ulcère pourrait se définir une solution de continuité par ulcération ; si nous

disions seulement solution de continuité par cause interne, notre langage ne serait pas assez précis. Nous avons observé, en effet, que les solutions do continuité par cause interne pouvaient se produire par rupture, par fracture, par hémorragie spontanée, par gangrène spontanée, ou enfin par ulcération.

Cette définition équivaut presque terme pour ternie à la définition habituelle de la plaie. La plaie, dit-on, est la solution de continuité des parties molles par vulnération ou traumatisme. Habituellement on ajoute à cette définition quelques caractères distinctifs, tels que l’exposition à l’air de la solution de continuité, l’écoulement du sang, et la tendance à la guérison .

De même, il est aussi naturel d’ajouter à notre première définition quelque détails caractéristiques :

La perte de substance, par exemple, qui existe au niveau de l’ulcère ;

La présence d’un liquide spécial sur la surface ulcérée ; La persistance de l’ulcération pendant une période de temps souvent très longue.

Nous dirons alors, avec le professeur Marjolin : « L’ulcère est une solution de continuité dans une partie molle ou dure, avec écoulement de pus, d’ichor ou de sanie, entretenue par une cause locale ou générale, devant rester stationnaire, s’étendre ou se reproduire après une guérison temporaire, tant que cette cause locale ou générale n’est pas détruite. »

Solution de continuité , écoulement spécial, persistance du phénomène , tels sont, en résumé, les trois phénomènes caractéristiques de l’ulcère. C’est à peu près la définition adoptée par Follin. Pour cet auteur, en effet, l’ulcère c’est la solution de continuité avec perte de substance, s’ouvrant à l’extérieur, s’accompagnant de suppuration et d’élimination des parties vivantes.

Nous rejetons la définition de Bell, de Lainotte, de Petit, de Samuel Cooper. Pour eux l’ulcère est une solution de

CLASSIFICATIONS DES ULCÈRES

continuité clés parties molles avec écoulement de pus, de sanie, ou de toute autre matière. Toute plaie, par conséquent, qui, au bout de quelques jours, fournit une certaine quantité de pus devrait forcément rentrer dans le cadre de l’ulcère.

Gomme il y a pour la plaie et pour l’ulcère quelques symptômes communs, la solution de continuité, par exemple, souvent la présence du pus à la surface, entin la persistance des phénomènes pendant un certain temps, il est tout naturel de vous indiquer de suite les caractères différentiels que l’on peut établir cependant pour ces deux lésions.

La plaie et l’ulcère présentent les différences suivantes :

1° Différence au point de vue de la cause: la plaie est de cause externe, l’ulcère est de cause interne.

2° Différence au point de vue de la tendance à la guérison : la plaie tend à guérir, l’ulcère persiste longtemps sans guérir. La plaie est le résultat d’une violence extérieure qui surprend en quelque sorte l’économie dans son état de parfaite intégrité, elle n’est qu’un effet dont la cause disparaît aussitôt qu’elle est produite, et contre laquelle l’organisme réagit par ce que Gerdy appelait l’inflammation cicatrisante.

Ce dernier caractère constitue certainement la différence la plus grande. Boyer, avec son bon sens si parfait, l’avait bien saisi. Aussi disait-il, dans un langagetrès simple et très concis, que la plaie c’était la solution de continuité qui tend vers la guérison, l’ulcère étant la solution de continuité qui persiste indéfiniment, qui ne tend pas à la guérison.

On peut ajouter, suivant que cette tendance à la guérison se réalise ou se suspend au niveau d’une solution de continuité que l’ulcère se change pour ainsi dire en plaie ou la plaie en ulcère. A la rigueur, une plaie au niveau de laquelle le travail de cicatrisation ne se fait plus peut être considérée comme un ulcère. Aussi regardons-nous comme parfaitement convenable la définition clinique que vous trouverez dans le Traité de pathologie chirurgicale de Jamain et Terrier: « L’ulcère est une solution

de continuité tendant à se perpétuer, soit par un travail de désorganisation progressif, soit par faute d’un travail réparateur. »

Il y a toutefois des solutions de continuité qui ne se cicatrisent pas, et qui ne doivent pas cependant être considérées comme des ulcères. Ainsi dans certains cas de solutions de continuité du vagin ou de la vessie, le défaut de cicatrisation tient à des conditions locales que nous apprécierons bientôt en étudiant les fistules.

3° Une troisième différence doit être indiquée entre la plaie et l’ulcère; c’est la perte de substance. Dans la plaie, il y a simplement solution de continuité; dans l’ulcère, il y perte de substance.

En résumé, différences au point de vue de ( la cause,

■ de l’évolution,

[ de la perte de substance.

Après avoir examiné l’ulcération en général, après avoir défini l’ulcère, un mot sur la classification des ulcères.

Classification des ulcères. — On est frappé, quand on étudie cette partie delà question, de l’imperfection de la plupart des classifications qui ont été proposées. La question est plus difficile à résoudre qu’on ne le juge au premier moment. Examinons tout d’abord quelques-unes des classifications qui ont été indiquées. Nous pourrons vous formuler ensuite celle qui nous semble devoir être préférée.

Les anciens avaient établi quelques dénominations presque ridicules :

| Ulcères tèlëphiens ,

( Ulcères chironiens .

Téléphiens, parce que Télèphe reçut de la main d’Achille une blessure qui dégénéra en ulcère; chironiens, parce qu’il fallait, disait-on, pour les guérir une habileté égale cà celle du centaure Chiron. Il faut arriver jusqu’à Bell, en 1778, pour trouver une classification d’une certaine valeur, classification

CLASSIFICATIONS DES ULCÈRES

qui, du reste, est encore adoptée par les auteurs contemporains, à part quelques détails.

Bell établissait tout d’abord deux classes d’ulcères : j Des ulcères locaux ;

I Des ulcères généraux.

Cette première division est aussi judicieuse que possible. Si l’on consulte, en effet, l’étiologie de l’ulcération, on constate tout d’abord que tantôt ce processus morbide est le résultat d’une cause locale, et tantôt une manifestation d’un état général spécifique.

Comme ulcères locaux, Bell décrit l’ulcère purulent simple, l’ulcère fongueux, l’ulcère sinueux, l’ulcère caséeux, l’ulcère cancéreux, l’ulcère dartreux.

Comme ulcères généraux, il établit trois divisions et distingue l’ulcère scrofuleux, l’ulcère vénérien, l’ulcère scorbutique.

Pourquoi considérer comme ulcère local, l’ulcère cancéreux et l’ulcère dartreux ? Cette classification, excellente au point de vue général, présente donc, comme vous venez de le voir, des imperfections trop sérieuses dans les détails pour que nous puissions l’adopter.

Fidèle à la définition qu’il avait donnée de l’ulcère (solution de continuité des parties molles, avec perte de substance, et par cause interne), Delpech classait les ulcères seulement au point de vue de la cause générale, distinguant les ulcères

I vénériens, scrofuleux, scorbutiques, dartreux, cancéreux.

Pour cet auteur, par conséquent, pas d’ulcères locaux. Il se contente défaire remarquer que, dans quelques cas, l’état général qui tient l’ulcération sous sa dépendance est simplement un état général d’affaissement, état d’affaissement sans carac-

Bernk. — Path. chir-

tères spéciaux diathésiques. C’est alors l’ulcère que Delpech appelle cacoèthe.

En sens inverse, Boyer établissait surtout des différences au point de vue des caractères locaux, décrivant les ulcères fistuleux, cutanés, inflammatoires,

Iatoniques, variqueux, gangréneux, calleux.

Comme la classification que nous croyons devoir adopter se rapproche des classifications des auteurs contemporains, il nous paraît inutile de vous indiquer celles de Vidal, de Nélaton et du Compendium de chirurgie.

Nous distinguerons : l°Des ulcères généraux, ulcères diathésiques, ulcères survenant à la suite d’une cause interne bien spéciale. Cette première catégorie comprend les ulcères

! syphilitiques, scrofuleux, morveux, scorbutiques, cancéreux.

Rust a distingué en plus les ulcères arthritiques, hémorragiques, herpétiques.

2° L’ulcère simple; c’est l’ulcère qui n’est ni diathésique, ni symptomatique. Il se produit certainement sous la dépendance d’un état général, mais d’un état général peu connu, sans caractère bien défini. Nous aurons à l’apprécier dans un instant.

3° L’ulcère symptomatique ; c’est l'ulcère, que l’on voit se produire au niveau d’un séquestre osseux ou d’un débris tendineux dont l’élimination se fait attendre.

Dans ces conditions, l’ulcère n’est, à proprement parler, que

CLASSIFICATIONS DES ULCÈRES

le passage entre la solation de continuité par vulnération et la solution de continuité par ulcération. Une fois la complication locale enlevée, la cicatrisation se fait rapidement.

Pour l’ulcère simple, les subdivisions qui peuvent être admises dépendent de modifications spéciales que nous aurons bientôt à passer en revue.

Les ulcères simples se subdivisent en ulcères / cutané, irritable, atonique, œdémateux,

/ gangréneux, inflammatoire, hémorragique, calleux, variqueux.

En résumé : nous proposons la classification suivante:

1” Ulcères généraux, spécifiques. . . .

diathésiques

/ Syphilitiques.

I Scrofuleux.

' Morveux.

/ Scorbutiques.

\ Cancéreux.

2' Ulcère simple, ulcère qui n’est pas un des ulcères diathésiques précédemment énoncés.

I cutané,

[ irri table, l atonique.

Sous la dépendance soit d’un \ œdémateux, état de faiblesse, sôit d’un j fongueux, état général (peut-être rhu- f gangréneux, matismal) mal caractérisé, j intlammatoire,

! hémorragique, I calleux, variqueux.

3’ Ulcères symptomatiques.

^ Présence d’un corps étranger dans les tissus.

\ Complication locale empêchant la cicatrisation.

Nous laisserons de côté F examen des ulcères généraux et des ulcères symptomatiques, nous réservant seulement l’étude de l’ulcère simple.

Dans un traité de 1869, Pathology and Ire aiment ofchro-

nie indolent ulcerus, l’auteur a cru suffisant de distinguer, d’une part, des ulcères spécifiques et des ulcères vulgaires, communs; d’une autre part, des ulcères aigus et chroniques. Cette classification mérite seulement d’être indiquée.

Nous passerons successivement en revue :

Les causes,

Les symptômes,

Les complications,

Le traitement.

Causes. — Au point de vue étiologique, retenez les quelques propositions suivantes :

1° L’ulcère simple se présente plus fréquemment chez l’homme que chez la femme. D’après les relevés de Parent-Duchâtelet, la différence serait même très accentuée; ainsi, d’après cet auteur, la fréquence serait environ trois à quatre fois plus grande chez l’homme que chez la femme. Ph. Boyer indique aussi la même proportion. Sur un total de 243 cas d’ulcères, •

( 187 ont été observés chez l’homme,

( 56 seulement chez la femme.

Cette différence s’explique assez facilement par les travaux beaucoup plus pénibles auxquels sont exposés la plupart des hommes.

2° C’est habituellement entre quarante et cinquante ans que le nombre des ulcères est le plus considérable.

3° Une constitution débilitée, un âge avancé, des conditions hygiéniques déprimantes créent presque toujours une certaine prédisposition à la production de cette lésion. Néanmoins vous verrez encore souvent l’ulcère simple survenir chez des individus d’une santé en apparence vigoureuse. Il est probable que les sujets sont alors sous l’empire d’un état diathésique difficile à bien caractériser.

Dans certains cas, il a semblé à quelques auteurs que l’ulcère pouvait tenir à une affection plus ou moins profonde du système nerveux. Ainsi Auzilhon a cru pouvoir admettre une

DE L’CJLGÈRE SIMPLE — ÉTIOLOGIE 517

espèce de diathèse ulcéreuse. Sous l’influence de cette modification générale, le malade présentera des plaques érythémateuses aux membres inférieurs, et pour peu que des varices existent à ce niveau, la circulation sera alors 'entravée dans une certaine mesure, la nutrition s’altérera, et l’on verra se produire à ce moment des phénomènes d’ulcération.

4° L’ulcère simple existe plus fréquemment à la jambe gauche. Les relevés des observations de plusieurs auteurs sont formels sur ce point particulier.

Ainsi, d’après Pouteau, sur 10 ulcères, 7 siègent à gauche.

Philippe Boyer, sur un total de 227, indique 133 cas pour la jambe gauche et 94 seulement pour la jambe droite.

Parent-Duchâtelet, pour 510 cas, note 270 ulcères à gauche et 240 seulement à droite. Enfin Blandin signale la différence la plus grande : sur 35 malades, l’ulcération s’est montrée 27 fois à gauche.

Voici les diverses raisons qui ont été données pour expliquer ce fait : Pouteau pensait que l’S iliaque du côlon exerce une pression sur la veine iliaque correspondante ; de là une circulation veineuse plus difficile, une tendance plus grande à la production d’un œdème, une ulcération par conséquent plus facile.

Boyer soutenait que le phénomène dépendait de la position que l’on prend habituellement au moment où l’on réalise un effort. Ainsi, au moment d’un effort, on porte d’ordinaire le membre gauche en avant ; celte partie est ainsi plus accessible aux causes traumatiques, les contusions sont alors plus fréquentes. Les lésions diverses qui peuvent en résulter prédisposent ultérieurement aux solutions de continuité ulcératives.

Pour Richerand, le fait dépend simplement de la prédominance de développement du côté droit du corps, ou, en d’autres termes, de la faiblesse relative du membre gauche.

L’infiuence isolée ou combinée de ces diverses causes peut

être réelle; nous pensons que la raison invoquée par Pouteau paraît tout à la fois plus vraisemblable et douée d’une efficacité plus grande. Les varices des membres inférieurs, le varicocèle doivent, pour la même raison, se montrer plus fréquemment à gauche qu’à droite : la statistique l’a démontré d’une manière bien formelle pour le varicocèle.

5° Notez, comme détail étiologique, que l’ulcère est plus fréquent pendant l’hiver. Ce fait semble tout naturel. Pendant l’hiver, en effet, la circulation des parties périphériques, celle des membres en particulier, est toujours plus difficile, plus imparfaite, l’ulcération par conséquent plus facilement réalisable.

Parent-Duchâtelet n’admettait pas l’importance de cette cause, et pour lui, bien au contraire, les ulcères se rencontrent plutôt pendant les périodes des fortes chaleurs. Peut être que l’activité plus grande qui règne dans tous les travaux à cette époque de l’année fait que les individus se fatiguent davantage et dès lors contractent facilement cette affection.

6° Les professions qui nécessitent une station verticale plus ou moins prolongée prédisposent incontestablement à l’ulcère des membres inférieurs.

L’observation a démontré depuis longtemps que les serruriers, les imprimeurs, les menuisiers, les maçons, les cuisiniers, les ouvriers en soie sont souvent affectés d’ulcères.

La fatigue que détermine la station verticale prolongée, le ralentissement de la circulation des membres inférieurs, l’œdème qui tend à en résulter sont autant de circonstances qui prédisposent les sujets à une inflammation ulcérative.

7° Ajoutons en dernier lieu que l’ulcère survient fréquemment à la suite de quelque cause déterminante, une marche forcée, par exemple, une contusion même légère. Une brûlure, une gelure sont bien souvent aussi l’occasion du commencement de la lésion.

SYMPTOMATOLOGIE — DEBUT

Indiquons actuellement quels sont les symptômes,

) la marche,

[ les complications de l’ulcère.

Symptomatologie. — La symptomatologie de l’ulcère comprend les symptômes ( du début, de la période d’état,

(de la période de terminaison.

Début. — Les premiers symptômes que présente l’ulcère à son début sont toujours difficiles à saisir, et les renseignements que fournissent habituellement les malades à ce sujet sont le plus souvent bien insignifiants. Voici ce qu’une observation attentive semble avoir démontré.

1° On voit quelquefois apparaître dès le début quelques symptômes inflammatoires modérés et localisés au niveau de la peau. Celle-ci est rouge, érisypélateuse dans l’endroit où l’ulcère doit se constituer; elle est douloureuse et chaude. Bientôt la nutrition de l’enveloppe tégumentaire et des tissus sous-jacents se modifie. Les stases sanguines qui s’opèrent dans les vaisseaux deviennent la cause de l’oblitération de quelques-uns de ces conduits vasculaires. La nutrition élémentaire devient plus imparfaite, l’épiderme se désagrège tout d’abord, et la perte de substance ainsi commencée tend ensuite à augmenter progressivement. Si, à ce moment, le malade sait prendre quelques précautions convenables, si, par exemple, il garde le repos, si l’on diminue par quelques moyens locaux l’inflammation que' nous avons signalée, le processus ulcératif peut s’ arrêter et la solution de continuité ne passe réaliser. Mais le plus souvent, aucune précaution n’est prise, aucun moyen local n’est employé, le malade continue à marcher ; aussi l’inflammation augmente t— elle pour aboutir à l’ulcération.

2° Quelquefois vous verrez se former tout d’abord unephlyctène; celle-ci se déchire, et au-dessous d’elle l’ulcération appa-

raît. Billroth signale l’apparition fréquente de l’ulcère à la suite de pustules d’ecthyma des membres inférieurs.

3° D’autres fois le processus ulcératif commence par des symptômes de localisation inflammatoire aiguë au niveau du derme : un des points du tissu dermique s’enflamme, s’indure, se ramollit ensuite et s’abcède ; la perte de substance survient alors.

4° On voit parfois se produire un ulcère d’après un mode indiqué surtout par Astley Cooper. De petites taches rougeâtres violacées sont tout d’abord disséminées sur la surface cutanée; à une distance plus ou moins rapprochée, ces taches prennent bientôt un aspect gangréneux, de petites escarres se forment, s’éliminent, et l’on a ainsi une perte de substance qui s’agrandit souvent rapidement par l’extension des petites surfaces primitivement gangrenées.

5° L’ulcère peut, dans quelques circonstances, succéder à une plaie : une plaie a été primitivement produite, un état diathésique quelconque entrave la cicatrisation, l’ulcère succède alors à la plaie. La solution de continuité n’est pas le fait de l’ulcération, elle n’est qu’entretenue par ce travail morbide.

En résumé, que l’ulcère succède à une inflammation qui semble, au premier abord, érysipélateuse, qu’il succède à une phlyctène, à une inflammation phlegmoneuse du derme, à une dissémination de quelques points primitivement gangréneux, qu’il succède à une plaie dont la cicatrisation subit un temps d’arrêt, le processus ulcératif reste toujours le même dans son essence: c’est une déviation d’un travail inflammatoire.

Période d'état. — Une fois constitué, l’ulcère se présente sous la forme d’une solution de continuité plus étendue en surface qu’en profondeur, à contours souvent irréguliers. Ses dimensions sont variables ; ainsi, à la jambe, la plus grande partie du membre peut être compromise.

Qu’il soit, du reste, grand ou petit, l’ulcère, une fois formé, présente à considérer :

SYMPTOMATOLOGIE — PÉRIODE D'ÉTAT 521

a) Une surface extérieure ; ôJDes bords; c) Un liquide sécrété.

a) La surface extérieure est habituellement blafarde, tantôt pâle, tantôt grisâtre, tantôt d’une couleur un peu plus violacée.

Rien ne rappelle les caractères de la plaie de bonne nature ; la surface ulcérée présente des bourgeons charnus, mais ces bourgeons charnus n’ont pas la teinte rose des bourgeons dits de bonne nature, leur composition n’est pas la même: les bourgeons charnus de la plaie de bon aspect offrent habituellement une base et un sommet bien distincts, tous présentent à peu près une configuration identique. Les bourgeons charnus de l’ulcère sont, au contraire, habituellement d’une couleur violacée ou d’une teinte beaucoup plus pâle ; le sommet disparaît presque toujours, la base seule est bien apparente; ils sont plus ou moins inégaux ; en certains pqints même de la surface ulcérée, le bourgeon fait quelquefois défaut.

La surface extérieure est le plus ordinairement elliptique suivant l’axe du membre ; mais souvent cependant ces solutions de continuité sont allongées, étroites comme de véritables fissures. L’ulcération peut affecter une forme ronde ou polygonale.

Nous n’insisterons pas davantage sur la forme des divers ulcères. Si nous avions à étudier les ulcères spéciaux, nous aurions à vous parler, par exemple, de la forme spécialement arrondie de l’ulcère syphilitique et de l’ulcère cancéreux; mais, ne l’oublions pas, c’est l’ulcère simple que nous vous décrivons seulement.

b) Bords. — Les bords de l’ulcère ont le plus souvent des caractères assez tranchés ; ce qui est vraiment capital, c’est la différence qu’ils présentent avec ceux d’une plaie. Les bords de la plaie qui marche à cicatrisation sont peu saillants, d’une pente toujours douce; ceux de l’ulcère sont taillés à pic, décollés, souvent épaissis, tuméfiés.

L’ulcère paraît aussi presque toujours plus profond qu’il ne

l’est réellement. Souvent le derme est à peine dénudé, et l’on dirait cependant que le tissu cellulaire et les couches souscutanées sont complètement compromises; le boursouflement des bords est la cause de cette apparence.

c) Sécrétion de l'ulcère. — La sécrétion de l’ulcère consiste en un liquide particulier que l’on appelle ichor, sanie. C’est un liquide imparfaitement plastique, d’une fluidité assez grande. Le mot de sécrétion que nous avons employé, pour nous conformer à l’usage, est mal choisi, du reste; c’est un liquide grisâtre, d’une odeur un peu fétide, résultant de la liquéfaction des éléments des tissus et que rien n’autorise à regarder comme le produit d’une sécrétion régulière.

Ce liquide diffère aussi essentiellement de celui que l’on trouve au niveau d’une plaie qui marche régulièrement. Au niveau d’une plaie de bonne nature, le liquide que l’on peut recueillir est essentiellement plastique ; c’est lui qui fournit les éléments organiques qui constitueront plus tard les tissus. Le liquide que l’on rencontre à la surface de l’ulcère provient, au contraire, avons- nous dit, de la décomposition, delà liquéfaction des éléments des tissus. Mélangé de sang plus ou moins altéré, de pus, de détritus organiques, sa composition n’est jamais par cela même complètement identique. La lymphe plastique offre, au contraire, dans toutes les plaies une composition semblable.

Billroth, en analysant les divers phénomènes que nous venons de passer en revue, décrit un peu plus longuement la forme, l’étendue, le fond, la sécrétion, les bords, le pourtour de l’ulcère. Tous ces détails peuvent, en définitive, être ramenés aux trois parties que nous avons distinguées. Conservez surtout dans votre esprit les caractères différentiels que j’ai fait ressortir entre la plaie et l’ulcère, au point de vue de ces trois parties, c’est-à dire au point de vue de la surface bourgeonnante, des bords, du liquide sécrété.

Le tableau suivant vous le rappellera.