ÉTUDE DE LA GANGRÈNE. — DIVISION GÉNÉRALE

Nous désignerons sous le nom de gangrène h èmopatl tiques (xi uct, sang), les gangrènes qui surviennent à la suite de modifications de la circulation et qui sont dues, soit à l’arrêt de la circulation, soit à des modifications dans la composition du sang. Gomme, dans ces cas, le fait de la modification dépend surtout de ce que le sang altéré dans sa constitution ne peut plus entretenir la nutrition, il semble tout naturel d’employer un mot qui indique le rôle du liquide sanguin.

En troisième lieu, les gangrènes qui sont sous la dépendance d’une altération de l’innervation seront dites neuropathiques, (ysvpo'j, nerf). En analysant chacun des trois groupes que nous venons d’établir, il nous sera facile de passer en revue l’en-

semble à peu près complet de toutes les causes de la gangrène.

Ainsi, dans le premier groupe, nous trouvons des causes : d’ordre mécanique,

— physique,

— chimique.

Des constructions, des broiements, des déchirures, des arrachements violents exercés sur les tissus agissent souvent dans ce sens. Dans les plaies d’armes à feu, les plaies contuses, les fractures comminutives, vous verrez souvent se produire des accidents semblables.

Les agents physiques, la chaleur, le froid, l’électricité altèrent toujours plus ou moins la constitution anatomique des tissus, et la gangrène survient lorsque l’action a été portée à un degré assez considérable, c’est ce qui constitue les gangrènes par ustion, gangrènes par fulguration , gangrènes par congélation.

Les agents chimiques déterminent aussi la gangrène en altérant de même l’état anatomique des tissus. Lorsque nous nous occuperons d’une façon plus spéciale du traumatisme, nous aurons à rechercher le mode d’action de chacun de ces agents divers. Ainsi l’acide sulfurique, par exemple, mis en contact

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avec les tissus, s’empare de l’eau qu’ils contiennent ; le carbone est mis à nu et l’on voit se produire une escarre noire. En même temps, le contact de l’acide amène la coagulation du sang dans les vaisseaux. Cette condition favorisera aussi la mortification.

Les chlorures de zinc, de mercure, d’antimoine agissent probablement delà même manière. La potasse, la soude, l’ammoniaque ont aussi une action spéciale; le chloroforme injecté dans les artères produit la gangrène dans les tissus au niveau desquels l’injection pénètre. Quelques expériences de Kussmaal relatées dans les Archives de Virchow (1858) en ont fourni des exemples, sans que l’on sache, du reste, d’une façon bien positive le caractère de la modification chimique qui entraîne la mortification .

Nous rangeons aussi dans cette catégorie les gangrènes qui surviennent à la suite de l’action nuisible exercée par un liquide d’excrétion qui se trouve quelquefois en contact anormal avec des tissus nouveaux. Ainsi la diffusion de l’urine dans le tissu cellulaire produit habituellement des phénomènes gangréneux. L’urine, les matières fécales déterminent souvent des plaques gangréneuses en séjournant sur la surface cutanée. Les substances organiques en voie de putréfaction ou de fermentation introduites au milieu des tissus vivants déterminent les mêmes effets. Ainsi des parcelles alimentaires qui passent quelquefois accidentellement dans les bronches, comme cela arrive chez les aliénés nourris artificiellement, occasionnent des modifications gangréneuses dans le poumon.

L’on pourrait ranger dans cette classe les gangrènes occasionnées parles ferments; nous les décrirons comme des gangrènes produites par altération du sang. Le ferment, en effet, existe le plus souvent dans le sang avant d’aborder directement les tissus au niveau desquels il produit le processus gangréneux. Il est probable que l’on arrivera à démontrer qu’une gangrène spéciale correspond à chaque ferment particulier.

ETIOLOGIE

ÉTUDE DE LA GANGRÈNE

Les gangrènes qui dépendent d’un trouble de la circulation ou d’une altération du sang méritent au point de vue étiologique un examen assez approfondi. En premier lieu, la circulation peut être interrompue ou pervertie dans les artères, les veines, les vaisseaux capillaires, le cœur.

Du côté des artères, des conditions traumatiques arrêtent souvent le cours du sang. Ainsi la ligature d’un vaisseau artériel, une plaie, la compression déterminent souvent ce résultat. La ligature représente certainement le mécanisme le plus simple que l’on puisse imaginer.

Les lésions organiques artérielles sont fréquemment des causes de gangrène. Ainsi dans l’artérite, l'inflammation des tuniques externe et moyenne amène la formation d’exsudats qui tendent à rétrécir le calibre artériel ; la tunique interne refoulée au centre du vaisseau produit aussi ce résultat. Des caillots se forment dans l’intérieur des tubes artériels, la circulation est alors nécessairement interrompue, c’est ce que l’on peut appeler l’oblitération throm bosique.

Par rapport à cette cause il est une observation que vous retiendrez. Au niveau d’une partie gangrenée, on trouve presque toujours les artères oblitérées par des caillots. Il est difficile dans ces cas de pouvoir affirmer si l’oblitération est cause ou effet. Lorsqu’au début des accidents gangréneux, parfois quelques jours auparavant, on a pu constater sur le trajet de l’artère un cordon plus ou moins prononcé, avec ralentissement delà circulation, on est fondé à admettre que ce phénomène est bien la cause de la gangrène. Le caillot est alors dur, fibrineux, bien adhérent aux parois. Si, au contraire, l’oblitération se fait pour ainsi dire sous les yeux de l’observateur, à partir du moment où la gangrène est confirmée, si le caillot que Ion perçoit, est mou, noir, mal organisé, peu adhérent, il est à croire que ce caillot est le résultat du processus gangréneux. En s aidant ainsi de signes fournis par l’anatomie pathologique et par la clinique, on arrive habituellement à dégager la vérité.

TREIZIÈME LEÇON

L’ossification artérielle a été regardée souvent comme cause de gangrène ; nous aurons à discuter plus complètement la valeur de cette altération lorsque nous nous occuperons de la gangrène dite sénile.

Les diverses espèces d’emboles que nous aurons à étudier plus tard deviennent souvent la cause de l’oblitération de l’artère et de l’arrêt de la circulation : des phénomènes gangréneux en sont alors la conséquence. Les parcelles elles-mêmes des tissus gangrenés deviennent souvent des emboles ; non seulement elles suspendent ou entravent la circulation, mais transportent aussi un élément septique, lequel devient à son tour l’occasion d’accidents de la plus haute gravité.

Indépendamment des lésions traumatiques et organiques que nous venons d’énumérer, les artères peuvent encore présenter une perversion fonctionnelle susceptible d’agir comme cause de gangrène. L’artère peut quelquefois se contracter assez fortement pour que le calibre du vaisseau soit presque entièrement oblitéré. On comprend que dans quelques cas la circulation soit assez complètement interrompue pour que des phénomènes de mortification puissent se prononcer.

Les causes de gangrène qui proviennent du système veineux nécessitent aussi quelques explications.

Tout d’abord, la gangrène peut-elle survenir par obstacle au cours du sang veineux? L’expérimentation semble au premier abord démontrer que cette cause n’agit pas. Ainsi il y a près de deux siècles que des expériences de Lower démontrèrent que la ligature des troncs veineux sur les animaux produisait des hydropisies locales, des hémorragies, mais jamais de gangrène.

Chez l’homme, l’affirmation dans ce sens ne présente pas la même certitude, et tout ce que l’on peut dire c’est que l’oblitération veineuse agit bien rarement comme cause de gangrène. On comprend, du reste, qu’il en soit ainsi, quand on songe aux immenses ressources de la circulation collatérale dans le

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système veineux. Pour que l’oblitération puisse agir d’une façon sérieuse il faut nécessairement qu’elle soit complète dans les troncs principaux et dans les veines collatérales; or, comme les veines collatérales sont nombreuses, cette condition sera rarement réalisée.

Néanmoins des faits de ce genre s’observent dans quelques conditions : dans les cas de parapbimosis avec étranglement, d’étranglement herniaire, de prolapsus du rectum, de tumeurs hémorrhoïdales, de polypes utérins.

La constriction que le sphincter anal ou les fibres musculaires du col exercent sur ces tumeurs produit l’étranglement et détermine la mortification.

Quelquefois un bandage trop serré comprime toutes les veines d’un membre et l’on voit la gangrène apparaître. Du reste, quand la gangrène survient par oblitération veineuse, vous remarquerez, comme l’a très bien indiqué Cruveilhier, qu’à un moment donné le sang artériel lui -même fait aussi défaut. Le sang veineux ne s’écoulant plus par la veine s’oppose à l’arrivée du sang artériel. Déplus les détritus de la nutrition s’accumulent dans le sang, jet dans ces cas un véritable empoisonnement vient encore s’ajouter comme condition étiologique importante au fait de l’obstruction veineuse.

L’influence des veines pour produire la gangrène a été cependant considérée comme plus importante par bien des chirurgiens. Ainsi Gensoul redoutait tellement de voir se produire cet accident à la suite d’une plaie d’une grosse veine qu’il avait souvent posé en principe la ligature préventive de l’artère correspondante et quelquefois même l’amputation immédiate. Sans aucun doute, des accidents gangréneux peuvent survenir à la suite de la lésion d’une grosse veine (telle est la gangrène de la jambe après la lésion de la crurale), mais presque toujours l’observation a démontré que, dans ces cas, il existe simultanément des lésions artérielles et une altération directe des parties molles.

TREIZIÈME LEÇON

La suppression du cours clu sang dans les capillaires occasionne souvent aussi des phénomènes gangréneux. Il est facile d’indiquer quelques causes spéciales qui agissent dans ce sens. Par exemple, l’inflammation produit presque toujours, à un momentdonné, un ralentissement dans la circulation capillaire, et ce ralentissement peut aller quelquefois jusqu’à l’arrêt complet de la circulation.

Dans l’inflammation chronique, les vaisseaux capillaires restent souvent imperméables quand des exsudats plus ou moins plastiques se sont épanchés autour d’eux et que la compression a efïacé leur calibre. C’est ce qui arrive dans l’anthrax et dans le phlegmon. Dans la cyrrhose du poumon, l’on constate assez fréquemment des noyaux gangréneux du poumon cyrrhosé.

Le gonflement des aponévroses, en agissant par compression sur les vaisseaux capillaires, pourra déterminer des phénomènes semblables.

Les embolies capillaires et les infarctus qui en sont la conséquence produisent aussi des effets analogues. En 1874, notre collègue le professeur Tripier a fait connaître une nouvelle cause de gangrène par oblitération des artérioles capillaires : le calibre des vaisseaux est oblitéré par des amas de granulations protoplasmiques. Ces faits se produisent dans certains cas de leucocytose.

Les gangrènes qui sont liées à des troubles dans la circulation peuvent encore dépendre soit d’altérations du sang, soit de maladies du cœur.

Les altérations du sang qui peuvent devenir l’occasion de gangrène sont nombreuses et variées. Le sang peut être altéré au point de vue chimique : lorsque nous nous occuperons, par exemple, des gangrènes que l’on rencontre dans certaines affections, nous aurons à rechercher les modifications chimiques qui déterminent ce résultat, soit dans les maladies chroniques, le cancer, la tuberculose, l’albuminurie, le diabète,

ÉTUDE DE LA GANGRENE. — ÉTIOLOGIE

l’état paludéen, soit dans les maladies aiguës, les fièvres graves, lafièvre typhoïde, le choléra, le rhumatisme. L’augmentation de la fibrine, l’inopexie, est le plus souvent la cause de ce phénomène. Nous aurons, du reste, à insister plus tardsur ces détails.

L’intoxication du sang par des venins, par des virus, fournit de nombreux exemples de processus gangréneux.

L’empoisonnement septique joue souvent un rôle important dans la production des gangrènes, et celles-ci présentent alors des caractères de contagion remarquable. C’est dans cette catégorie que nous décrirons ces gangrènes si redoutables que l’on voit survenir à la suite des grands traumatismes et qui ont été indiquées sous des noms divers :

I Gangrène foudroyante,

îeuve ,

j Emphysème gangréneux de Chassaignac,

! Œdème aigu purulent de Pirogoff,

Septicémie aiguë de Terrillon.

La présence de bactéries peut, dans ces cas, permettre l’explication suivante. Les bactéries absorbent l’oxygène du sang, modifient, en d’autres termes, la composition du liquide sanguin, et l’on voit survenir alors ces phénomènes si graves qui indiquent toujours une nutrition profondément altérée. D’autres auteurs ont pensé qu’il y avait dans ces cas des dédoublements catalytiques, dédoublements occasionnés par des matières connues sousle nom de ferments amorphes. Nous discuterons plus tard ces opinions diverses.

Les mortifications produites par le charbon, la pustule maligne, les gangrènes épidémiques des organes génitaux chez les nouvelles accouchées, relatées il y a peu de temps par Vaillard (Paris, 1873), doivent aussi trouver place dans le groupe que nous venons d’indiquer.

En dernier lieu, les maladies du cœur ont été regardées comme entraînant des modifications de circulation capables de

TREIZIÈME LEÇON

conduire au processus gangréneux. Cette cause peut être acceptée, mais le plus souvent elle agit clans une limite très restreinte. Sans aucun doute l’on signale bien de temps à autre des phénomènes gangréneux survenant à la suite de maladies du cœur, mais le fait n’est pas en rapport avec la fréquence des lésions cardiaques.

Les maladies du cœur doivent habituellement être considérées comme des causes de détérioration générales occasionnant des perversions nutritives à la suite desquelles surviennent les phénomènes de gangrène.

Gangrène neuropathique. — Il nous reste en dernière analyse à passer en revue le troisième groupe étiologique que nous avons admis : la gangrène par perturbation de l’influence nerveuse, la gangrène neuropathique .

La plupart des auteurs n’ont pas fait intervenir le système nerveux dans la production de la gangrène. Des expériences physiologiques semblaient, en effet, corroborer cette opinion. Ainsi, il y a longtemps déjà, Iiébrard et Wolf avaient sectionné sur des chiens tous les nerfs du membre abdominal, et cependant aucun phénomène de gangrène n’était survenu.

Brown-Sequard a vu, en outre, survivre pendant des mois entiers des animaux sur lesquels la section de la moelle épinière avait été pratiquée; aucune lésion dénutrition n’était survenue dans les parties paralysées, sauf une atrophie générale assez lente, du reste, à se produire.

En 1857, le docteur Zambaco chercha à réagir contre cette opinion, et dans une thèse intitulée : De la gangrène spontanée 'produite par perturbation nerveuse , il affirma que le système nerveux troublé dans ses fonctions pouvait à lui seul déterminer la gangrène, sans aucune autre lésion. Même dans les cas où une altération vasculaire évidente était la cause prochaine des accidents, il soutint que le point de départ était encore dans le système nerveux. Le système nerveux plus ou moins lésé déterminerait consécutivement l’altération des parois artérielles,

ÉTUDE DE LA GANGRENE. - ÉTIOLOGIE

altération qui, eu dernier lieu, deviendrait la cause immédiate de la gangrène ; c’est ce qui arriverait, par exemple, dans les cas d’incrustations calcaires des parois artérielles chez les personnes avancées en âge.

A l’appui de son opinion, l’auteur n’a malheureusement fourni aucune preuve sérieuse et de ce qu’un individu lypémaniaque paralytique a pu présenter des phénomènes gangréneux, sans lésion vasculaire appréciable, on n’est pas cependant autorisé à conclure que la gangrène soit essentiellement d’origine nerveuse.

Nous maintenons néanmoins la division que nous avons indiquée. Des gangrènes de ce genre ont été observées à la suite des affections de la moelle épinière et du cerveau sans qu’il soit nécessaire d’accepter comme vraie l’existence des nerfs trophiques de Samuel. Charcot a fait sur ce sujet de remarquables études. ( Journal de physiologie , 1859 ; Archives de physiologie, 1868 ; Mouvement médical , 1873.)

Dans les cas de paralysie on voit, du 'reste, survenir plus fréquemment les phénomènes de gangrène au niveau des parties comprimées, et cela à des moments où le malade présente encore tous les attributs de la force physique ( decubitus acutus de Samuel) .

Pajet a rapporté l’observation d’un malade qui, après une fracture du radius, eut le nerf médian comprimé par le cal : des phénomènes d’ulcération survinrent au niveau du pouce et de l’index. Dans la plupart de ces observations, vous noterez que les phénomènes de mortification sont toujours précédés de phénomènes inflammatoires primitifs plus ou moins intenses.

Nous rangerons en dernier lieu dans cette série les gangrènes symétriques de Raynaud.

Nous venons d’examiner d’une manière à peu près complète l’étiologie de la gangrène ; cela nous a permis de faire passer rapidement devant vous les divers modes de production du processus gangréneux. Vous ne confondrez pas ces diverses caté-

TREIZIÈME LEÇON

gories de gangrènes, que nous avons admises au point de vue étiologique, avec les formes diverses que la gangrène peut présenter: gangrène humide, gangrène sèche, gangrène sénile. Beaucoup d’auteurs ont divisé les gangrènes en gangrènes traumatiques et gangrènes spontanées. Cette division un peu trop générale pourrait être cependant acceptée. Les gangrènes traumatiques représenteraient ce que nous avons appelé les gangrènes morphopathiques, les gangrènes par destruction directe des tissus. Les gangrènes spontanées représenteraient toutes les autres gangrènes survenant en dehors du traumatisme. Mais pourquoi leur donner le nom de spontanées ? Estce que ces gangrènes ne se rapportent pas toutes à une cause bien distincte, altération du sang, des vaisseaux, du cœur, du système nerveux. Pourquoi, dès lors, ne pas accepter une dénomination en rapport avec cette cause immédiate ?

Il est une dernière observation clinique que vous retiendrez, c’est la suivante : en fait d’étiologie, la cause de la gangrène est rarement unique ; telle cause, même directe, n’agira cependant que dans des cas où l’état général du sujet plus ou moins affaissé ne permettra pas une réaction convenable. Les causes, en d’autres termes, se réunissent et se confondent souvent pour produire un résultat unique. L’on pourrait ainsi facilement distinguer des causes prédisposantes et des causes efficientes.

Quelquefois une gangrène spéciale peut être classée dans tel ou tel groupe, suivant la manière dont on envisage l’enchaînement des symptômes : ainsi nous avons placé l’ergotisme gangréneux dans la catégorie des gangrènes produites par le resserrement spasmodique des vaisseaux capillaires -, mais ce resserrement dépend lui- même d’une première intoxication sanguine. Il seraitpar conséquent très possible de placer aussi cet ergotisme gangréneux dans la catégorie des gangrènes par intoxication.

Avant de continuer l’étude de la gangrène, résumons en un tableau synoptique la classification étiologique que nous venons de vous exposer.