APPAREIL DE RAPHAËL DUBOIS
Fig. 8. — Appareil à aneslhésier de M. Raphaël Dubois. (Appareil à mélanges titrés.)
Cette machine peut Hre appliquée dod seulement à la fabrication des mélanges titrés d'air et de chloroforme ou d'éther, mais encore à tout autre mélange d'un liquide vaporisablo à difTérentes ^mpératures, et d'un volume de gax déterminé.
Poor la faire fonctionner, il faut commencer par remonter le piston plongeur au moyen du Papillon A qui se trouve à la partie supérieure et que l'on relève en le serrant entre les doigts. 1" Le récipient qui doit contenir le chloroforme est ainsi dégagé : on y verse le chloroforme par l'entonnoir B jusqu'à ce que le récipient soit plein; puis, en tournant la manivelle M, on amène la surface inférieure du piston en contact avec le chloroforme. On allume alors la petite lampe * alcool C qui a pour but d'activer l'évaporation du chloroforme et d'emprchor la réfrigération. — Le cadran régulateur D est amené sur l'index 10 pour assurer le mélange de 10 parties de chloroforme pour 100 parties d'air. — On applique alors le masque inhalateur K et l'on tourne la "aanivelle, toujours dans le même sens, de droite à pauoho, par un mouvement lent et régulier qui fait descendre progressivement le piston plongeur dans le récipient d'où il chasse la quan- ^té voulue de chloroforme dans le vase barboteur. — Suivant les cas, une fois Tancsthésio produite, on peut, pour la facilité des opérations sur la face, substituer au masque, soit le tube boccal F, soit le tube nasal G, soit la canule trachéale par Tinterraédiaire d'un tube à trois branches.
"^ que la résolution complète est obtenue, on fait tourner le cadran du régulateur sur le n« 8 (mélange à 8 p. 100) sans interrompre le jeu de la manivelle. Si l'opération doit être de longue dorée, on substitue, après cinq minutes environ, le n* 6 (mélange à 6 p. 100) avec lequel Tanesthéfie est maintenue sans danger pendant toute la durée de l'opération. — Il est possible que, pendant l'opération, la provision de chloroforme s'épuise, ce qui sera indiqué par la pénétration totale du plongeur dans le récipient. 11 suffit alors de le relever, comme il a été indiqué au début, et de remplir à nouveau le récipient par l'entonnoir B.
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s'enfoncera d'autant plus profondément que Ton veut obtenir un mélange plus riche en chloroforme, c'est-à-dire déplacera une plus grande quantité d'anesthésique.
Pour faire fonctionner la machine, il faut commencer par remonter le piston plongeur au moyen du papillon qui se trouve à la partie supérieure. Le récipient qui doit contenir le chloroforme est ainsi dégagé ; on y verse le chloroforme par l'entonnoir qui le surmonte jusqu'à ce que le récipient soit plein; puis, en tournant la manivelle, on amène la surface inférieure du piston en contact avec le chloroforme : on allume alors la petite lampe à alcool destinée à chauffer le grillage métallique entourant le flacon dans lequel le chloroforme se déverse : son évaporation est ainsi activée; et, en même temps, on empêche le refroidissement dû à cette évaporation.
Le cadran régulateur est amené sur l'index 10, 8 ou 6, suivant le titre du mélange que l'on veut obtenir ; on applique alors le masque inhalateur sur le visage du sujet, on tourne la manivelle par un mouvement lent et régulier qui fait descendre à chaque tour le piston plongeur dans le récipient, d'où il chasse la quantité voulue de chloroforme dans le flacon évaporatoire.
Une fois l'anesthésie produite, suivant les cas, par exemple pour faciliter les opérations sur la face, on peut substituer au masque,, soit le tube buccal, soit le tube nasal que je vous présente.
Dès que la résolution complète est obtenue, ce qui a lieu au bout de sept à dix minutes, au maximum, d'inhalation du mélange à 10 p. 100, on amène, sans interrompre le jeu de la manivelle, le cadran du régulateur sur l'index 8; si l'opération doit être de longue durée, après cinq à dix minutes d'inhalation du mélange à 8 p. 100„ on substitue le mélange à 6 p. 100 en amenant l'index 6 du cadran sous le cran d'arrêt, et l'anesthésie est maintenue sans danger avec ce mélange pendant toute la durée de l'opération. Si la provision de chloroforme vient à s'épuiser, ce que révèle la pénétration totale du plongeur dans le récipient, il suffit de le relever, comme au début, et de remplir à nouveau le récipient avec du chloroforme à la surface duquel on fera ensuite affleurer la face inférieure du piston .
Le masque inhalateur n'est muni d'aucune soupape, et le patient respire librement dans un courant d'air anesthésique. Si l'appareil cessait de fonctionner, le seul inconvénient serait le réveil du sujet.
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qui inhalerait alors de Tair pur. La main qui présente le masque au sujet est relativement libre; et Ton peut facilement, avec les deux derniers doigts, soulever le plancher buccal et le menton, si cela est nécessaire, tout en continuant Tinhalation. Pour les opérations sur la face, la bouche, le larynx, on endort avec le masque, et on entretient Tanesthésie au moyen du tube nasal introduit dans Tune des narines. Ce tube présente encore cet avantage de permettre d'effectuer la respiration artificielle, en cas de besoin. Le tube buccal permet de conduire jusqu'à Torifice de la trachée le courant dair anesthésique; et il constitue, en même temps, un excellent écarteur des mâchoires et un abaisse-langue parfait.
La machine n*est ni compliquée, ni encombrante, comme on Ta prétendu; elle est facilement transportable; et, placée sur un tabouret ou un guéridon, elle ne gêne en aucune façon l'opérateur ou ses aides. Une salle d'opérations d'hôpital ou de maison de santé bien organisée devrait posséder cet appareil, destiné à compléter l'outillage scientifiquement pratique. Le maniement de l'appareil peut être confié à un aide même inexpérimenté, car il importe peu pour la sécurité du malade que l'on tourne vite ou lentement, attendu que ça n'est pas alors le titre du mélange qui varie, mais seulement son débit.
Je partage complètement, à cet égard, l'avis du professeur Tripier, de Lyon, qui disait que le chirurgien doit dégager sa responsabilité et recourir, par conséquent, à la méthode la plus rationnelle, même si elle présente de grandes difficultés pratiques, ce qui n'est pas le cas ici.
 l'aide de cet appareil, on peut réaliser l'anesthésie par les mélanges titrés avec une sécurité aussi grande que celle que comporte l'appareil de M. de Saint-Martin dont je vous ai esquissé le principe tout à l'heure. Ce procédé d'administration du chloroforme est, sinon le plus simple, le plus pratique, du moins celui qui donne le maximum de certitude et de sécurité. On ne peut que regretter vivement que son usage ne soit pas plus répandu.
Pour terminer ce qui a trait aux procédés permettant d'administrer le chloroforme à un état de faible tension, je vous citerai d'autres procédés qui sont, je crois, à peu près abandonnés maintenant, et qui consistent à dissoudre le chloroforme dans un liquide qui en laisse échapper la vapeur à une tension partielle, faible et fixe, tant
que le titre du mélange se maintiendra. C*est ainsi que Quinquaud avait proposé un mélange d'alcool et de chloroforme ; et que Spencer-Wells a utilisé ce mélange appelé en Angleterre chlorure de méthylène, mélange que Regnauld et Villejean ont reconnu n'être autre chose qu'une solution de chloroforme dans de l'alcool méthylique.
Ces procédés sont loin de présenter la rigueur des procédés par mélange titré et, bien que l'appareil de M. Raphaël Dubois vienne ajouter un impedimentum de plus à l'arsenal chirurgical, je crois que dans une foule de circonstances, notamment quand il s'agirait d'obtenir l'anesthésie chez des individus présentant quelque tare, il serait prudent de se servir de cet appareil plutôt que de courir des risques infiniment plus grands avec les méthodes habituelles.
Dangrers. Causes. Sig^nes précurseurs. — Maintenant que nous connaissons les procédés à l'aide desquels on administre le chloroforme, voyons un peu quels sont les dangers qui peuvent résulter de cette administration, quelles sont les causes de ces dangers, et quels sont les signes précurseurs qui peuvent avertir l'opérateur de l'imminence de ces dangers.
Et d'abord, n'y a-t-il pas lieu de prendre, avant l'anesthésie, quelques précautions préliminaires? On a indiqué d'abord qu'il était utile de relever les forces du malade dans la mesure du possible; mais un point beaucoup plus important consiste à débarrasser le tube digestif et, pour cela, il faut éviter d'employer les purgatifs drastiques ou les substances émétiques. Je n*ai pas besoin d'insister sur ce point, vous savez que les substances drastiques, aussi bien que i-celles qui déterminent le vomissement, exercent sur le système nerveux une action dépressive qui viendrait s'ajouter à celle de la substance aneslhésique et dont on n'a pas besoin. On a même recommandé de pratiquer, dans la mesure du possible, l'antisepsie intestinale ; cela peut avoir sa raison d'être dans certaines circonstances, pour certaines opérations; pour d'autres, cela me semble à peu près superflu.
Il est de règle de soumettre le sujet à un jeûne rigoureux pendant les six heures précédant l'anesthésie; et la suppression de tous les aliments solides doit être appliquée pendant une période de vingtquatre heures avant celle qui précède l'anesthésie. En efl'et, l'estomac doit être vide pour beaucoup de raisons dont les deux plus impor-
tantes sont les suivantes : s*il existe des aliments solides dans Testomac et que les vomissements se montrent comme accident de lanesthésie, il peut y avoir une obstruction plus ou moins partielle des voies respiratoires par ces aliments solides. D'autre part, vous savez que la plénitude de l'estomac gène dans une très notable mesure les mouvements respiratoires, et nous avons vu combien il est important que ces mouvements respiratoires restent aussi libres que possible. Enfin, il faut que la vessie ne soit ni trop vide ni trop pleine, je veux dire qu'il faut éviter un sondage, ou du moins un sondage aussi parfait que possible, avant d*administrer la substance anesthésique.
11 y a lieu également de tenir compte de la température ambiante et de la température de l'opéré. Pour la température de l'opéré, cela est très facile à obtenir : vous savez qu'on enveloppe les patients dans des bandes d'ouate qu'on fixe ensuite avec des bandes de toile ; on leur fait en réalité une véritable cuirasse qui les défend contre la perte de froid par rayonnement. Quant à la température ambiante, elle a une importance assez considérable; d'une part, comme je vous le faisais remarquer précédemment, à cause de la volatilisation du chloroforme, qui peut être plus ou moins parfaite ; d'autre part, en ce sens qu'elle peut, dans une certaine mesure, éviter ou favoriser le refroidissement de l'opéré.
Enfin, il est indispensable de faire une aération aussi grande que possible pour éviter l'accumulation des vapeurs anesthésiques, accumulation qui peut être gênante à un moment donné pour l'opérateur. De plus, il faut de toute nécessité proscrire absolument tout foyer de combustion lorsqu'on pratique une anesthésie. En voici la raison : s'il s'agit d'éther, vous savez que le mélange des vapeurs d'élher avec l'air produit un mélange détonant. C'est la meilleure raison. S'il s'agit du chloroforme, ses vapeurs n*ont pas le même inconvénient; seulement, lorsque le chloroforme vient au contact d'une Qamme, d'un corps en ignition, il se décompose; et, parmi ses produits de décomposition, figure l'acide chloroxycarbonique, produit extrêmement irritant et capable de déterminer des accidents graves chez l'individu soumis à l'anesthésie, et constituant de plus une gêne souvent considérable pour l'opérateur et les aides.
Enfin, Messieurs, il faut absolument, avant de pratiquer une anesthésie, songer à examiner très soigneusement le sujet. Je vous ai parlé
dans la dernière leçon des recherches médico-légales que pouvait susciter la mort par les anesthésiques : je vous ai rappelé les contreindications fournies par le cœur, lappareil respiratoire, les reins; je vous ai indiqué que ce n'était pas là des contre-indications absolues, mais qull fallait cependant se mettre en garde contre des accusations possibles de légèreté à ce sujet.
Dans ses leçons sur les Asphyxies par les gaz, les vapeurs et les anesthésiques, M. le professeur Brouardel recommande ceci : lorsque vous vous trouverez en présence d'un individu ayant une affection cardiaque, une affection rénale, une affection respiratoire, affection qui semblerait être une contre-indication à Tanesthésie, examinez toujours avec le plus grand soin le malade; et, si vous jugez l'anesthésie nécessaire, adjoignez-vous un confrère, rédigez une consultaton écrite disant ce que vous avez vu et les raisons qui vous font passer par-dessus ces contre-indications et trouver que Tanesthésie est absolument indispensable, que, par suite, malgré ces contreindications, vous croyez devoir la pratiquer. De cette façon, vous êtes absolument à couvert; on ne peut pas vous reprocher une négligence, puisque vous avez apprécié le fait qui pourrait vous être reproché et que vous avez cru trouver, dans les circonstances de ce fait particulier, une indication impérieuse qui vous a déterminé à pratiquer Fanesthésie malgré ces apparentes contre-indications.
On ne saurait entrer ici dans de trop minutieux détails : cela semble d abord de peu d'importance, mais c'est de la pratique que nous faisons aujourd'hui, et tous ces détails sont très utiles. Un autre point très important encore : s'assurer que le malade n'a pas de pièce artificielle dans la bouche, parce qu'une pièce d'un dentier, ou une dent seulement, qui tombe pendant Fanesthésie suffit à asphyxier complètement un individu sans même qu'on ait le temps de s'apercevoir de la cause de cette asphyxie. D'autre part, les vêtements doivent être absolument libres sur toutes les parties du corps; et, s'il est absolument rationnel d'envelopper les jambes, les cuisses, les pieds du patient avec de la ouate maintenue par des bandes, il faut que tout le reste du corps soit absolument libre et simplement protégé par un peignoir de flanelle. Enfin, le mdade doit être placé dans le décubitus dorsal et la face inclinée sur un côté pour permettre l'évacuation des substances rejetées de l'estomac ou des
