MALADIES DU PANCRÉAS

plus d’évacuations graisseuses, mais la faiblesse et l’émaciation firent des progrès rapides, le caractère des évacuations devint mauvais.

Le 8 janvier, les selles graisseuses reparurent ; le malade vécut toutefois jusqu’au i'' mars, et mourut dans un épuisement complet.

Autopsie. — L’abdomen contenait plus d’une pinte d’un liquide couleur très foncée. La vésicule biliaire était distendue par de la bile très noire; le fond de cette poche faisait saillie en avant quand on enleva les parois abdominales. Le foie offrait une couleur olive très foncée, due à l’imprégnation de là bile. Les conduits biliaires étaient considérablement dilatés; le conduit cholédoque était assez large pour admettre facilement le petit doigt. Sa surface interne offrait un aspect alvéoliforme ou réticulé, et se terminait en culde-sac dans la substance altérée du pancréas.

La tête du pancréas, réunie aux glandes voisines, formait une masse gljobulaire dure, autour de laquelle tournait le duodénum, et à laquelle cet intestin, ainsi que le pylore, était solidement adhérent. En deux endroits où le pancréas et le duodénum étaient agglutinés ensemble parla maladie, se trouvaient deux ulcérations à bords durs et squirrheux, intéressant toute l’épaisseur de l’intestin ; l’une d’elles était de la grandeur d’un shilling, et l’autre n’était pas plus large qu’une pièce de deux sous. Le pancréas était dur et cartilagineux au toucher; il offrait une couleur jaune et brillante. En incisant le foie, on obtenait une surface qui ressemblait à un beau porphyre vert foncé et

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gyenQ; les conduits biliaires, dilatés, étaient remplis de bile, qui s’en échappait quand on les incisait.

L’estomac était légèrement injecté.

La rate n’ayait aucune altération de texture ; mais sa surface extérieure était rouge, inégale par des dépositions cartilagineuses. Les intestins étaient à peu près àl’état normal; ils. avaient perdu de leur transparence, et leur tunique interne était pâle.

Les reins paraissaient sains à l’extérieur ; mais la sub-r stance tubuleuse était hypertrophiée, et dans quelquesuns des tubes s’était déposée de la fibrine ou une matière calculeuse ( i).

Fistules pancréatiques chez Ihomme. — Je ne sache pas que jamais on ait observé de fistules pancréatiques véritables, c’est-à-dire des fistules des conduits pancréatiques. On a cité comme telles, cependant, certaines fistules s’établissant dans le voisinage de la région où siège le pancréas, et fournissant un liquide se sécrétant généralement par intervalles correspondant à la digestion et offrant quelques-uns des caractères physiques de la salive ou du sqc pancréatique. J’ai observé moi-même deux malades atteints d’une fistule de ce genre qui siégeait à droite et un peu au-dessus de l’ombilic ; chez eux la fistule était étroite et fournissait un liquide au moment de la digestion. La sécrétion commençait très-peu de temps après l’ingestion des aliments dans l’estomac.

L’un de ces deux malades fut placé dans le service

(1) London medic. chirurg. Trans., t. XVIII.

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de M. le professeur Laugier, sans que sa santé eût été altérée, mais il désirait simplement être débarrassé de cette fistule incommode. M. Laugier tenta des injections irritantes de difféiente nature, telles que de nitrate d’argent, d’iode, etc., mais sans parvenir à la cicatrisation du trajet fistuleux, et le malade Sortit sans amélioration notable.

Voici, du reste, les caractères que je trouvai au liquide sorti par cette fistule, dont une certaine quantité me fut remise. îl était alcalin, incolore, clair, et rendu seulement opalin par des parties muqueuses; il n’offrait pas de viscosité, ne se coagulait pas sensiblement par la chaleur et présentait une odeur nauséabonde. Abandonné à lui-même, ce liquide se putréfiait bientôt en exhalant une odeur infecte. Mis en contact avec des matières grasses, ce liquide, bien qu’alcalin, ne les émulsionnait en aucune façon à la manière du suc pancréatique : il se formait par l’agitation une espèce de mélange momentané, mais bientôt la matière grasse revenait à' la surface et ses gouttelettes se réunissaient plus ou moins complètement entre elles. Ce liquide se comportait dans ce cas d’une manière analogue à la salive mixte de l’homme; mais, d’une autre part, il en différait en ce qu i! n’agissait pas sur l’eau d’empois d’amidon, })our la transformer en dextrine et en sucre.

Le second cas de fistule du pancréas que j’observai existait chez une jeune fille, âgée de vingt et un ans, qui était venue consulter M. Eayer pour cette affection qui lui était survenue de la manière suivante. Dans le

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cours d’une fièvre typhoïde grave, il se manifesta une douleur circonscrite à droite et au-dessus de l’ombilic, dans le point précisément où siège actuellement la fistule; peu à peu la fluctuation se montra en cet endroit, et un abcès se fit j our, laissant à sa suite une ouverture fistuleuse qui ne se cicatrisa plus. Depuis deux ans environ, la malade portait cette fistule sans aucun dérangement notable dans sa santé, si ce n’est l’incommodité apportée par cet écoulement périodique. L’ouverture extérieure de cette fistule était très étroite et le pourtour d’une couleur rouge violacée. La sécrétion du liquide avait lieu immédiatement après lingestion des substances alimentaires dans l’estomac, et il suffisait de donner à la malade un peu de sucre pour voir immédiatement le liquide s’écouler goutte à goûte par la fistule. Cet écoulement se faisait après le repas, environ pendant une heure ou deux, et la quantité rendue était suffisante pour humecter un certain nombre de serviettes ployées en quatre que la malade tenait habituellement appliquées sur l’orifice de sa fistule Pendant l’intervalle des repas et pendant la nuit, la fistule semblait tarie. Souvent alors elle s’obstruait par des particules de mucus concret, et il en résultait une douleur vive quand la malade venait à manger, par suite de l’empiisonnement du liquide qui ne pouvait s’échapper. La malade faisait cesser aussitôt cette douleur en enlevant, au moyeu de la tête d’une épingle, le petit bouchon muqueux qui obstruait l’orifice, l.e liquide qui s’échappait de la fistule goutte à goutte, en ruisselant sur les parties voisines comme

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les larmes sur les joues, était incolore, dépourvu de viscosité, assez transparent, et présentait toutefois un grand nombre de flocons muqueux. Sa sécrétion était alcaline; il ne se coagulait pas sensiblement par la chaleur, et, abandonné à lui-même, il se putréfiait en répandant une odeur infecte.

En le mettant en contact avec de la graisse, il se comportait exactement comme il a été dit plus haut pour le premier malade, c’est-à-dire qu’il se formait un simple mélange du liquide avec la graisse qui bientôt cessait d’exister, et il ne se produisait jamais une émulsion persistante comme celle que déterminait le suc pancréatique. Ce liquide se distinguait également de la salive mixte en ce qu’il était sans action sur l’eau d’empois d’amidon.

Dans ces deux cas la fistule persistait sans inconvénients réels pour la santé, et le liquide fourni offrait exactement les mêmes caractères, et de plus cette affection se ressemblait encore chez les deux malades, parce qu’elle s’était montrée rebelle à toute espèce de traitement ayant pour but de cicatriser le trajet fistuleux. Notre dernière malade avait aussi subi des injections astringentes ou caustiques qui étaient restées également sans effet.

D’après ce que nous avons dit, ces fistules ne présentent donc pas les caractères des fistules pancréatiques, i“ parce que les symptômes des maladies du pancréas manquent, et 2" parce que, d’autre part, le liquide fourni diffère par ses caractères du fluide pancréatique. Il .s’agirait toutefois de savoir si l’on peut

FISTüLfeS PANCRÉATfQüi-S.

déterminer le siège de ces fistules et l’origine du liquide qu’elles fournissent. Le lieu d’ouverture de la fistule fait tout naturellement penser à une lésion du pancréas ou d’un organe glandulaire voisin. Or on est également porté à admettre que le liquide fourni vient d’un organe sécréteur, à cause de l’intermittence de sa sécrétion en rapport avec les actes intermittents de la digestion; à moins qu on ne suppose que le liquide accumulé dans un trajet fistuleux ne s’évacue mécaniquement par suite de la distension de l’estomac. J’avoue cependant que cette explication paraît difficile à admettre, surtout chez la seconde malade, où nous avons vu qu’il suffisait de l’introduction d’un petit morceau de sucre pour donner lieu à cette sécrétion qui, il est vrai, s’arrêtait alors bientôt.

En se plaçant dans l’hypothèse d’une lésion glandulaire, il n’est pas possible d’admettre autre chose qu’une fistule ayant pour point de départ le pancréas ou les glandes duodénales de Brunner; car le foie ne produirait pas un liquide de cette nature, non plus que les ganglions mésentériques, dont on connaît du reste des exemples de fistules. Mais en supposant même que ce soit à une fistule pancréatique ou duodénale qu’on ait affaire, on ne serait aucunement en droit de prétendre déterminer les qualités du liquide de sécrétion normale par celui qu’on obtient de ces fistules. Il est évident, en effet, que si c’est le pancréas, par exemple, qui se trouve altéré, la portion de l’organe correspondante au trajet fistuleux doit être plus ou moins altérée et être le siège d’une inflammation chronique. Or il a

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été surabondamment démontré dans nos expériences sur les animaux que, lorsque le pancréas est enflammé, quelquefois dès lê lèhdemain de l’opéTation, le liquide change de caractère, cesse d'être coagulable par la chaleur, d’émulsionner, d’acidifier la graisse, de transforttter l’atnidon en sucre; en un mot, devient très analogue, pour ne pas dire identique, au liquide fourni par les fistules précitées. On pourrait ainsi comprendre eomment ces fistules, qui indubitablement ne sauraient atteindre qu’ünè partie très limitée de l’organe pancréatique, ne fournissent qu’une sécrétion viciée qui ne permet plus de reconnaître sûrement son origine. Je ne sache pas que dans aucun cas de ce genre on ait eu occasion de recourir à la vérification cadavériqtié, car cette affection existe, ainsi que nous l’avons dit, sans altérer la santé des malades, parce que là pluS grande partie de l’orgaue, restant saine, peut encore déverser sa sécrétion dans le canal intestinal comme à l’ordinaire-. C’est ce qui expliquerait encore comment les symptômes des maladies du pancréas manquent aussi dans ces circonstances.