DIX-NEUVIÈME LEÇON

Etude de l'élément anémie : variations pathologiques de la masse du sang; aglobulie; caractères généraux du sang dans les anémies chroniques; degrés d'anémie. Processus de l'anémie : conditions étiologiques générales.

Messieurs,

Dans un certain nombre de cas la médication reconstituante est destinée à faciliter la réparation du sang. En raison de l'importance de ce but ainsi que de la nature spéciale des moyens utilisables en pareil cas, nous croyons devoir distraire de la médication reconstituante générale la médication de l'anémie ou antianémique.

Il me serait impossible, sans m'écarter de la thérapeutique proprement dite, d'étudier avec vous d'une manière détaillée, l'élément morbide anémie, corrélatif de cette médication. Je crois devoir, cependant, vous présenter sous une forme très condensée, les notions que nous possédons aujourd'hui sur ce sujet, qui, vous le savez, a été de ma part l'objet d'assez: nombreuses études.

De l'anémie. L'anémie est un élément morbide des plus communs.

11 fait souvent partie d'un ensemble pathologique plus ou moins complexe; mais il peut aussi, comme dans la chlorose, constituer à lui seul le phénomène le

plus important de la maladie, à tel point qu'en ^adressant à lui directement à l'aide des moyens appropriés, toute autre manifestation morbide disparaît.

Les renseignements que je dois vous donner afin de vous faire saisir les indications, visent d'une part la lésion, de l'autre le processus.

Le mot anémie signifie insuffisance de sang.

Il s'applique par suite à deux sortes de lésions: 1° à l'anémie proprement dite ou diminution de la masse sanguine ; 2° à l'aglobulie, qui signifie diminution de la masse globulaire ou mieux encore de la proportion d'hémoglobine circulante.

Dans nombre de cas, ces deux sortes de lésions coexistent.

A l'état normal la masse du sang est dans un rap- Diminution d port particulier, considéré comme à peu près constant, sanguine, avec le poids corporel. Ce rapport est variable, dans une certaine mesure, aux différents âges et probablement aussi suivant les individus.

Ainsi les obèses, en raison de l'excessif développement du tissu adipeux, ont une masse sanguine proportionnellement moins considérable que les gens maigres et musculeux. Mais les variations physiologiques du rapport en question, sur lesquelles nous ne possédons pas d'ailleurs de notions rigoureuses, sont sans doute relativement peu étendues.

A l'état pathologique, la diminution de la masse du sang paraît être fréquente. Elle se rencontre dans deux circonstances principales : 1° dans les cas de défaut de développement du système vasculaire; le corps acquiert ses proportions normales, tandis que l'aire vasculaire reste étroite.

On observe cette particularité dans la chlorose

248 LEÇONS DE TllÉltAPEUTIQUE.

constitutionnelle, avec aorlis chloroika. La masse du sang est alors diminuée d'une manière relative.

2° Dans d'autres cas, la masse du sang est diminuée, l'aire vasculaire étant normale.

Cette circonstance est fréquente et comporte des faits de diminution relative et de diminution absolue. La première s'observe surtout dans les cas aigus, la seconde dans les cas chroniques.

a) Le type de la diminution relative, c'est-à-dire de l'anémie ad vacuum est réalisé par les hémorragies abondantes et répétées dans un court espace de temps.

Dans le cours de ces pertes de sang l'aire vasculaire se rétrécit et l'abaissement de la pression sanguine n'est pas proportionnel à la quantité de sang perdue. Plus tard les vaisseaux se remplissent de nouveau; mais la reconstitution de la masse sanguine est moins prompte que certains auteurs ne l'ont dit. Ainsi quand on fait subir une forte saignée à un animal de manière à le faire tomber en lipothymie, sans le tuer, puis qu'on répète la même opération au bout d'un mois à un mois et demi, la syncope survient plus rapidement la seconde fois que la première, c'est-à-dire après l'évacuation d'une quantité notablement moins grande de sang. Les suites des fortes hémorragies s'effacent lentement.

L'anémie ad vacuum, c'est-à-dire la diminution relative de la masse sanguine, peut-elle se rencontrer en dehors des cas d'anémie post-hémorragique? Cela ne me paraît pas douteux.

Dans certains cas d'anémie considérable, notamment dans les faits dits d'anémie pernicieuse progressive, les cadavres sont littéralement exsangues, et ils

renferment une quantité de sang qui est certainement plus petite qui ne le comporte la diminution du poids du corps.

b) La diminution absolue de la masse sanguine, c'est-à-dire celle qui reste proportionnelle au poids du corps, représente l'état habituellement réalisé dans les anémies chroniques.

On suppose du moins que clans ces faits d'atrophie générale, la masse du sang, tout en diminuant dans une proportion parfois considérable, reste sensiblement en rapport avec le poids corporel d'ailleurs également très amoindri. Cependant, il n'est pas démontré qu'il en soit réellement ainsi; il est possible, au moins dans certains cas (cancer stomacal, phtisie avec inanition ou diarrhée), que la masse du sang subisse une usure plus grande que celle des parties molles.

La forme d'anémie la mieux connue, la plus étudiée Agiobulie. est l'aglobulie. C'est l'état auquel on fait allusion quand on parle communément d'anémie. Pendant longtemps l'aglobulie n'a pu être caractérisée qu'à l'aide des procédés chimiques. Elle consistait alors en une diminution du poids des globules. Plus tard, lorsqu'on employa les procédés de numération du sang, on vit que cette diminution de poids correspond à un abaissement dans le nombre des éléments colorés du sang. Mais cette notion était imparfaite.

Actuellement on sait que la question de qualité des globules rouges joue un rôle des plus importants, c'est-à-dire qu'il y a défaut de proportionnalité entre la dose d'hémoglobine et le nombre des globules.

Ce caractère essentiel des anémies chroniques ayant dépassé un certain degré, a été mis en évidence par

2b0 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

mes recherches à la l'ois numériques et chromométriques. On cite souvent J. Duncan comme ayant établi, en 1867, que la lésion de la chlorose consistait en une diminution de l'hémoglobine et non des globules rouges. Ses observations ont été faites sur trois chlorotiques dont le sang fut extrait à l'aide de sangsues < I comparé avec le sang de trois femmes saines obtenu par le même procédé. Avec cette manière d'opérer on ne pouvait évidemment pas obtenir des résultats capables d'entraîner la conviction. D'ailleurs l'altération qualitative des globules rouges n'est pas spéciale à la chlorose.

J'ai démontré qu'elle est la règle dans toutes les anémies chroniques et que, dans certains cas, la dose d'hémoglobine, loin d'être inférieure, est, au contraire, exagérée relativement au nombre des hématies.

Pour prendre une connaissance exacte de la lésion, il faut tenir compte des facteurs suivants :

1° État anatomique des éléments : dimensions, forme, couleur; 2° nombre des éléments, y compris les hématoblastes; 3° quantité d'hémoglobine renfermée dans l'unité de volume de sang et, en moyenne, dans chaque globule. Grâce à la technique que j'utilise et que j'ai maintes fois décrite, il suffit, pour obtenir toutes ces données, de quelques gouttes de sang extraites à l'aide d'une piqûre de lancette.

En tenant compte de ces éléments d'appréciation, et en considérant la lésion en soi, j'ai été conduit à admettre quatre degrés d'anémie.

Vous devez comprendre combien est grand l'intérêt que le thérapeutiste doit attacher à connaître le degré d'anémie auquel sont parvenus ses malades et même à pouvoir suivre les modifications du sang que susci-

tent les moyens médicamenteux dont il fait usage. Ces notions sont facilement acquises lorsqu'on est familiarisé avec les procédés cliniques d'examen du

sang.

Permettez-moi donc de vous rappeler le tableau des degrés d'anémie qui résume mes observations.

Ces degrés d'anémie représentent surtout une donnée anatomique. Ils sont déduits de la valeur respective des facteurs précédemment énumérés.

Pour en faciliter l'énoncé, j'appelle N le nombre des globules rouges révélé par le dénombrement des éléments; R, la richesse globulaire.

On fait le dosage de l'hémoglobine, ou plutôt du pouvoir colorant du sang, à l'aide d'un procédé chromométrique. Dans le but d'avoir des chiffres d'une interprétation facile, ce pouvoir colorant est exprimé en nombre de globules sains. C'est le sang normal qui sert d'étalon pour la mesure des valeurs pathologiques, de sorte que la richesse globulaire est la quantité d'hémoglobine contenue dans un nombre déterminé de globules sains.

Comme d'autre part, on connaît le chiffre vrai des globules du sang pathologique, on possède deux quan-

tités comparables. En en prenant le rapport ^ , on

obtient une troisième valeur représentant la moyenne du contenu hémoglobique de chaque globule. Je désigne cette troisième valeur par la lettre G.

Prenons un exemple simple. Une personne anémique possède 4 millions de globules rouges par millimètre cube de sang ; mais ces éléments ont un pouvoir colorant n'équivalant qu'à 2 millions de globules sains. Chaque globule ne vaudra donc' en moyenne que 0,50

Degrés d'anémie.

(1 représentant la moyenne normale). Les résultats chiffrés do l'examen du sang pourront donc être exprimés comme il suit :

N = 4 millions — R = 2 millions — G j = 0,50.

On obtient très fréquemment des chiffres analogues. Cela posé, et sans entrer dans d'autres détails que vous pourrez trouver ailleurs, voici le tableau résumé des quatre degrés d'aglobulie :

Premier degré ou aglobalie légère. — Altérations globulaires nulles ou faibles. R varie de 4 millions à 3 millions environ, G de 1 ou 0,90 à 0,65.

Deuxième degré ou aglobulie d'intensité moyenne. — En général altérations globulaires très prononcées, avec diminution sensible des dimensions des globules. Ce type est le plus commun. R varie de 3 à 2 millions. N est relativement élevé; il oscille de 5 à 3 millions. G varie de 0,80 à 0,30; cette valeur est le plus souvent voisine de 0,50; 0,30 est un minimum rare.

Troisième degré ou aglobulie intense. — Altérations globulaires très prononcées; parfois, présence dans le sang d'éléments de grande taille qui permettent à la valeur globulaire de rester élevée.

R varie de 2 millions à 800 000; N de 4 millions à 1 million; G de 1 à 0,40. Dans des cas rares G peut légèrement dépasser l'unité.

Quatrième degré ou aglobulie extrême. — A ce dernier degré l'aglobulie peut entraîner par elle-même la mort des malades.

Les globules rouges sont très inégaux. Habituellement le sang renferme des globules géants pouvant atteindre jusqu'à 16 \i. de diamètre, mais ne mesurant en général que 11 à 13 [>.. 11 en résulte que les dimen-

MÉDICATION DE L'ANÉMIE. 2b3

sions moyennes des globules dépassent parfois sensiblement la normale. C'est à ce degré d'anémie qu'on voit apparaître dans certains cas quelques rares globules rouges à noyau.

R = varie de 800 000 à 300 000; N de 1 million à 300 000; G de 1,70 à 0,88.

Nous devons nous contenter ici de ces données suc- conditions

i> t ni- j • ht ' "•' >' ht' ' étiologiques

cinctes sur 1 anatomie pathologique de 1 anémie. Mais générales, l'étude de la lésion ne permet pas à elle seule de poser les indications thérapeutiques. Il est indispensable de s'inquiéter également de la détermination du processus qui préside à la réalisation des modifications du sang. Cette difficile question se rattache étroitement à celle de la formation et de la rénovation du sang, et sur ce point encore, je ne puis vous énoncer que des considérations générales et sommaires. Nous aurons surtout à nous occuper de la rénovation du sang chez l'adulte ou du moins après la naissance.

En raison du rôle particulier et de première importance qu'il joue dans la nutrition générale, le sang est en voie incessante d'évolution. C'est la partie la plus changeante et la plus active de l'organisme. Voilà un premier fait qu'il ne faut jamais perdre de vue.

Constamment un certain nombre d'éléments du sang se détruisent et sont remplacés par des nouveaux qui doivent trouver dans l'organisme les matériaux nécessaires à leur développement complet. Le sang le plus normal présente des particularités anatomiques ne permettant pas de douter de cette perpétuelle mutation. Les recherches que j'ai poursuivies m'ont permis de démontrer qu'elle se fait par l'intermédiaire de ces petits corpuscules auxquels j'ai donné, pour ce motif, le nom à'hématoblastes. Chez les ovipares dont les glo-

2o4 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

baies rouges sont nucléés, les hémaloblastes sonl également des cellules nucléées, et j'ai pu démontrer, à l'aide de preuves tirées de l'anatomie et de la physiologie comparées des éléments du sang, qu'il y a similitude entre les hématoblastes corpusculaires des animaux supérieurs et les hématoblastes nucléés des animaux à globules rouges nucléés.

La richesse du sang humain en hématoblastes, c'està-dire en élémentsde rénovation, est relativement considérable. On compte chez l'homme adulte environ 5 millions d'hématies — un peu moins chez la femme

— 250 000 hématoblastes; de sorte que le rapport N \

— = 20, ce qui veut dire que, normalement, il y a un H

hématoblaste contre 20 globules rouges.

Le remplacement des hématies détruites se fait par le développement et la transformation des hématoblastes. Cette opinion que je défends depuis longtemps n'a été acceptée jusqu'à présent que par un petit nombre d'auteurs. Elle tend cependant à se vulgariser. On lui oppose la théorie de la formation du sang par la moelle des os et par la rate, soutenue par Neumann, Bizzozero et depuis par beaucoup d'autFes observateurs. Ces organes peuvent effectivement produire des cellules à contenu hémoglobique. Ils sont très actifs chez l'embryon et sont secondés à cette époque par le foie. Mais, tout en admettant qu'avant la naissance, chez l'homme, le foie et même la rate cessent d'exercer leur fonction hématopoiétique, on suppose que dans la moelle des os cette fonction continue pendant toute la vie.

D'après mes propres études, la fonction hématopoiétique de la moelle des os est temporaire comme celle du foie et de la rate, mais susceptible de reprendre

une certaine activité dans quelques conditions pathologiques. Lorsqu'elle se réveille, aux lésions habituelles de l'anémie, vient s'ajouter la présence dans le sang de cellules hémoglobiques nucléées. La rate peut dans certains cas participer au processus, notamment dans la leucocythémie.

Dans les anémies indépendantes de cette dernière maladie, les globules rouges à noyau du sang sont de provenance médullaire et toujours fort peu nombreux.

On peut en voir apparaître quelques-uns dans l'anémie aiguë post-hémorragique, lorsque les pertes de sang ont été considérables. Mais dans l'aglobulie chronique, on n'en trouve que dans les cas où l'anémie a atteint le quatrième degré. Ils indiquent un effort extrême de réparation, une sorte de lutte contre un état des plus graves.

Le processus normal de rénovation sanguine est le processus hématoblastique. C'est lui qu'on excite à un degré si remarquable par le seul fait d'une saignée, ainsi que vous avez pu en juger par les documents rassemblés dans mes leçons de 1881 . Mais il est également influencé clans un grand nombre d'autres circonstances dont l'examen rapide nous permettra de prendre connaissance des conditions étiologiques générales de l'anémie.

Le mouvement nutritif du sang, constitué d'une part par une destruction, de l'autre par une rénovation d'éléments, est plus ou moins intense aux diverses périodes de l'existence. Cette particularité montre déjà par elle seule pourquoi les anémies apparaissent de préférence à certaines époques de la vie.

Au moment de la naissance, le sang humain est très riche et, à en juger par les diverses formes anato-

2o6 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

iniques qu'il contient, il est en évolution active. Au bout de peu de jours le sang s'appauvrit et l'alimentation lactée du nourisson semble peu favorable au maintien d'un chiffre élevé de globules rouges. Les matériaux de cette alimentation servent d'ailleurs à l'accroissement rapide des organes, de sorte que chez les nouveau-nés et même chez les enfants du premier âge, le système lymphatique l'emporte sur le sanguin. Aussi les enfants sont-ils d'une grande sensibilité aux hémorragies et présentent-ils souvent un sang pauvrement constitué.

Cet état d'infériorité relative s'atténue, en général, pendant la seconde enfance, lorsqu'il ne survient aucun trouble dans la santé. A cette époque l'enfant est surtout exposé aux maladies éruptives et à diverses causes d'affaiblissement déjà signalées à propos de la médication reconstituante générale. Il est rare, cependant, que l'anémie, d'ailleurs fréquente dans ces circonstances, dépasse une intensité modérée.

Nous arrivons ensuite à l'âge particulièrement critique de la puberté, où la prédisposition aux anémies dites spontanées est des plus évidentes. Cette prédisposition prend naissance par suite de l'emploi des matériaux de nutrition au développement du corps et à l'établissement de nouvelles fonctions, parfois aussi elle a pour substratum anatomique un retard dans le développement du système vasculaire entraînant à sa suite une diminution relative de la masse sanguine.

C'est dans ces conditions particulières que survient la chlorose, type nosologique le mieux connu des anémies protopatliiques.

La chlorose n'est pas spéciale à la jeune fille ; elle

est très fréquente aussi chez les garçons, mais l'anémie n'acquiert un haut degré que chez la femme.

Après l'achèvement du développement corporel, les dépenses des matérieux nutritifs sont plus restreintes. Le sang parait se former et s'entretenir facilement. 11 se maintient dans une sorte d'équilibre qui ne peut guère être troublé que par diverses maladies, et il .montre en cas d'hémorragies un remarquable pouvoir de réparation. Aussi l'âge adulte est-il presque exclusivement celui des anémies symptomatiques. Dans quelques circonstances, rarement réalisées chez nous, on voit naître cependant la plus grave des anémies désignée sous le nom d'anémie pernicieuse progressive.

Au déclin de la vie, chez la femme, l'âge critique de la ménopause peut jeter une certaine perturbation dans la rénovation sanguine, et susciter un état anémique, sorte de chlorose tardive de la ménopause.

Enfin chez le vieillard les fonctions sont ralenties et la formation du sang est moins active. Mais, d'autre part, il n'y a ni destruction ni dépenses exagérées. Aussi la résistance aux pertes de sang est-elle très amoindrie, tandis que les cas d'anémie spontanée sont d'une grande rareté. C'est encore l'époque des anémies symptomatiques et spécialement de celles qui sont liées au développement des néoplasmes.

Telles sont les conditions générales qui prédisposent à l'anémie et aux différentes formes d'anémie suivant les diverses phases de l'évolution de l'organisme.

Il ne nous reste plus à examiner que les causes prochaines de la lésion du sang.

G. Hayem. — Thér. II.