QUATRIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIHYDROPIQUE

Étude de I'hydropisie considérée comme élément morbide. — Liquide hydropique. — On doit tendre à le faire réabsorber. — Division des hydropisies en deux groupes : hydropisies d'origine mécanique ou statique; hydropisies d'origine dyscrasique. — Indications tirées de l'étude de l'élément morbide hydropisie.

Messieurs,

Autrefois I'hydropisie était considérée comme une maladie. Les progrès de la nosologie et de l'anatomie pathologique ont démontré que c'est un simple élément morbide, entrant clans la constitution de maladies assez diverses. Nous devons donc admettre une médication correspondante.

La médication antihydropique est une des plus importantes, car l'élément en question se rencontre fréquemment et dans des circonstances où il représente souvent un des phénomènes les plus pénibles et les plus rebelles de la maladie.

Dans les affections des reins, clans la cirrhose, c'est I'hydropisie qui tourmente le plus les malades ; c'est le phénomène morbide dont on tire les indications les plus utiles ou les plus urgentes.

De même, chez les cardiaques, les infiltrations séreuses deviennent souvent le fait prédominant, le seul parfois contre lequel on ait quelque prise.

Étude du processus hydropique.

Différences entre le liquide

hydropique et l'exsudat inflammatoire.

Inutile d'insister sur ces quelques considérations cliniques pour vous faire apprécier l'intérêt pratique qui s'attache à l'élude delà médication antihydropique.

Fidèle au plan que nous avons suivi dans nos précédentes études, rendons-nous compte toul d'abord, d'une manière sommaire, des principaux caractères du processus hydropique.

L'hydropisie consiste dans l'accumulation de liquide séreux dans le tissu cellulaire ou dans les cavités closes, c'est-à-dire dans des espaces ou lacunes que l'on regarde en anatomie générale comme appartenant au système lymphatique.

Ce liquide n'est cependant pas de la lymphe. Il en diffère par sa composition et par ses propriétés physiologiques. Il renferme, en général, moins d'éléments figurés et il n'a pas la propriété de se coaguler spontanément. Le liquide hydropique est également bien distinct des transsudations séreuses d'origine inflammatoire, qui contiennent des éléments figurés (globules rouges et globules blancs) et laissent déposer une proportion variable de fibrine. 11 se produit d'ailleurs sans qu'il y ait trace d'irritation dans les parties où il s'accumule, et sans l'intervention des troubles vasculaires et des modifications cellulaires qui caractérisent l'inflammation.

Mais le liquide hydropique se rapproche de l'exsudat inflammatoire par ce fait important qu'il provient, comme lui, d'une transsudation vasculaire.

Cette transsudation a lieu à travers les vaisseaux rouges, bien qu'on ne puisse affirmer qu'il n'y ait pas une transsudation à travers les voies lymphatiques, au moins dans certains cas.

Vous savez d'ailleurs que cette participation des

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voies lymphatiques est démontrée dans l'ascite envieuse.

Mais comment se fait-il que deux liquides ayant l'un et l'autre pour origine une simple filtration à travers les parois des capillaires puissent avoir une composition et des propriétés différentes?

Pour comprendre cette différence entre l'exsudat hydro-phlegmasique et l'exsudat séreux proprement dit, il faut tenir compte des conditions qui président à leur production. L'un et l'autre proviennent, il est vrai, du plasma sanguin; mais les troubles circulatoires d'origine inflammatoire sont tout à fait différents de ceux qui règlent la formation de la transsudation séreuse. Dans le premier cas, il y a une stase dite inflammatoire, incomplète, localisée, toute spéciale; dans l'autre une augmentation de la tension veineuse générale, une stase hydropique, ou mieux, hydropigène.

Il résulte des conditions particulières de la circulation dans l'inflammation, que le plasma sanguin entraîne avec lui à travers les vaisseaux un grand nombre d'éléments figurés et particulièrement des globules blancs ; que, de plus, il est adultéré par des hématoblastes ou tout au moins par la matière provenant d'hématoblastes altérés, encombrant les vaisseaux de la partie enflammée. C'est pourquoi la sérosité phlegmasique est riche, non seulement en éléments figurés provenant du sang, mais aussi en matériaux transformables en fibrine. La sérosité hydropique se forme, au contraire, dans des conditions plus simples, telles que celles qu'on pourrait réaliser en plaçant une ligature sur la veine principale d'un membre. C'est une filtration du plasma sanguin sous pression à travers des parois vasculaires saines et sans entraînement de prin-

cipes provenant d'une altération des éléments figurés.

Ce liquide ne doit guère différer, surtout au début, de sa production du plasma sanguin normal, que pur -a plus grande richesse en eau, et son Lncoagulabilité pourrait peut-être servir de preuve à la nécessité de l'intervention des éléments figurés dans l'acte de la coagulation.

Quoiqu'il en soit, ces considérations anatomo-palhologiques sur lesquelles je ne puis insister ici montrent clairement que le liquide hydropique est en quelque sorte éminemment physiologique.

Il représente le milieu naturel des éléments du sang, d'où résulte pour le médecin la nécessité de le considérer comme une partie de l'organisme issue de ses voies naturelles, mais non altérée et devant être conservée plutôt que rejetée au dehors. Et, en effet, les sérosités hydropiques peuvent être reprises par le torrent circulatoire en grande quantité et dans un court espace de temps, sans danger aucun pour l'organisme; elles sont résorbées sans laisser de traces d'altération dans les points où elles étaient épanchées. Au contraire, les soustractions abondantes de ces liquides sont des causes d'épuisement rapide.

Dans les nombreuses expériences d'injections intravasculaires que j'ai exécutées avec des liquides albumineux naturels, la sérosité hydropique s'est toujours montrée remarquablement inoffensive. On peut en introduire dans les vaisseaux des proportions énormes sans provoquer de désordres sensibles.

Le thérapeutiste doit donc évidemment tendre à faire résorber les liquides hydropiques. Voilà une première indication nette. Mais comment peut-on la remplir? 11 suffit de réfléchir un moment pour comprendre

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que la résorption du liquide aura lieu naturellement toutes les fois qu'il sera possible de modifier ou de supprimer la cause prochaine de la production de l'épanchement.

Voici un chien auquel je fais une injection intra-péritonéalede sérosité hydropique. Je lui distends ainsi le ventre et le rends artificiellement hydropique. Mais ce chien est sain, et dans quelques heures cette sérosité sera résorbée, en vertu même de la statique physiologique. Si, au lieu de faire cette injection, nous avions pu produire l'ascite en liant la veine-porte, la sérosité hydropique accumulée dans le péritoine n'aurait pu disparaître qu'après la levée de l'obstacle à la circulation porte.

Vous savez, du reste, que lorsqu'on fait évacuer au dehors un liquide hydropique sans supprimer les causes prochaines de sa production, on tourne pour ainsi dire dans un cercle vicieux : le liquide soustrait est remplacé bientôt par une nouvelle quantité de transsudat. Et malheureusement nous nous trouvons souvent dans cette triste situation par suite de l'impossibilité d'atteindre efficacement la condition première de l'hydropisie.

La plus importante des indications à remplir est donc celle qui découle des conditions présidant à la formation des épanchements hydropiques.

Après avoir énoncé ces quelques notions sur la cons- PaLhogénie de

• . l'hydropisie.

titution et sur les propriétés du liquide hydropique, nous sommes ainsi conduit à nous préoccuper du mode de production des hydropisies.

Je ne puis vous présenter qu'une esquisse rapide de cette importante question de physiologie pathologique.

On peut, ce me semble, ranger toutes les hydropisies sous deux chefs principaux, suivant qu'elles sont

G. Hayf.m. — Thér. II. 4

d'origine mécanique ou statique, ou bien d'origine dyscrasique.

Hydropisies Chez l'homme, indépendamment de toute altération d'°cSuemé" des solides ou des liquides, il suffit d'un obstacle un peu important à la circulation veineuse pour qu'il se produise un épanchement de liquide dans le territoire correspondant, c'est-à-dire de l'œdème.

Quand l'obstacle est central et que par suite la tension est augmentée dans tout le système veineux, l'hydropisie se généralise ; il survient de l'anasarque.

Les hydropisies d'origine mécanique paraissent se produire beaucoup plus facilement chez l'homme que chez nos animaux de laboratoire, car lorsqu'on a voulu étudier cette question à l'aide de l'expérimentation, on n'a pas réussi à produire un œdème marqué en liant la veine principale d'un membre.

M. Ranvier en jetant une ligature, chez le chien, sur la veine cave inférieure, n'a pu déterminer l'apparition d'œdème dans le train postérieur. Il lui a fallu faire, en outre, la section du sciatique, c'est-à-dire provoquer une paralysie vaso-motrice et compliquer ainsi la stase mécanique d'une stase paralytique.

Il ne faudrait pas en conclure qu'il est nécessaire, pour que l'œdème se produise chez l'homme, qu'au trouble mécanique de la circulation vienne s'ajouter une influence vaso-paraly tique.

En effet, les conditions ne sont pas les mêmes chez l'homme que chez les animaux. Tous ceux qui ont travaillé dans un laboratoire de physiologie savent avec quelle facilité le chien supporte les ligatures des gros troncs artériels. La circulation en retour- n'est pas moins bien assurée chez lui.

D'ailleurs les observations cliniques suivies d'autop-

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sie ont, dans l'espèce, la valeur d'expériences, et on ne saurait mettre en doute l'existence d'hydropisies d'origine exclusivement mécanique. L'ascite d'origine cirrhotique, les œdèmes d'origine cardiaque, sont des preuves suffisantes de l'origine mécanique d'un bon nombre d'hydropisies.

Cependant l'expérience de M. Ranvier nous montre la part que peut prendre le système vaso-moteur dans la formation de l'œdème, et elle nous permet d'admettre l'origine nerveuse de certaines hydropisies observées chez l'homme.

Vous savez que dans quelques cas on voit apparaître brusquement des œdèmes et de l'anasarque, à la suite d'un coup de froid, et qu'en semblable circonstance l'urine peut être parfaitement dépourvue d'albumine. Il n'est pas impossible que sous l'influence du froid — par impression sur les extrémités nerveuses de la peau — il se produise une sorte de névrose vaso-paralytique expliquant ces faits. Et il est possible aussi que le système nerveux se trouve en cause dans d'autres circonstances cliniques.

L'hydropisie mécanique a donc pour origine un désordre circulatoire qui peut avoir pour point de départ soit l'appareil circulatoire, soit le système nerveux.

Le plus souvent l'appareil circulatoire est seul intéressé, et c'est sur cette circonstance que nous comptons habituellement dans nos actions thérapeutiques. Mais on a peut-être tort de négliger, au moins dans certains cas, la part qui peut revenir au système vaso-moteur.

L'hydropisie d'origine dyscrasique est également Hydropisres indéniable. Mais jusqu'à présent l'état hydropigène du dyscSique. sang est fort peu connu. On ne sait s'il faut invoquer des variations dans la proportion de l'eau, des sels ou

Indications.

;i2 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

des matières albùminôïdes, ou bien s'il se produit une adultération de ces matières albuininoïdes elles-mêmes. Dans un travail récent sur l'albuminurie d'origine dyscrasique, j'ai fait voir qu'on peut injecter dans le sang des quantités considérables de matières albùminôïdes, sans produire d'albuminurie et sans provoquer

d'altération du sang.

Je crois donc que, dans les maladies- des reins, 1 altération du sang en rapport avec l'hydropisie est secondaire Elle me paraît être surtout constituée par une diminution dans la proportion des matières albuminoïdes.

C'est surtout dans cette circonstance que la médication antihydropique tourne malheureusement dans le cercle vicieux dont je vous parlais tout à 1 heure, la lésion rénale entraînant l'hypoalbuminose et par suite

l'hydropisie. .

Dans d'autres cas moins importants pour notre sujet, l'altération du sang est primitive et elle devient ainsi la source de l'indication principale.

Tel est le cas dans les anémies poussées à un certain degré

La production des œdèmes par anémie n'est peutêtre pas uniquement sous la dépendance de l'aglobulie. Le plasma est pâle, léger, et il est probable que sa constitution en sels et en matières albuminoïdes est loin d'être normale. Toutefois, en visant l'aglobulie comme on le fait dans la chlorose à l'aide du fer, on ne tarde pas à voir disparaître l'hydropisie.

Cette étude faite, il nous est facile de résumer en quelques mots les indications qui en résultent

Connaissant maintenant les causes principales qui

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président à la production de l'hydropisie, il s'agit de les modifier et s'il est possible de les supprimer dans le but de provoquer la réabsorption du liquide hydropique. On y parvient dans les hydropisies d'origine mécanique en diminuant la masse sanguine et en faisant accroître la tension artérielle ; et dans les cas où il y a une altération du sang, en rendant autant qu'il est possible à ce liquide sa constitution physiologique.

Lorsque ces indications ne peuvent être remplies, on est obligé de se contenter des procédés palliatifs, propres à donner issue au dehors aux liquides épanchés.

Les nombreux moyens utilisés dans la médication antihydropique remplissent tous, d'une manière plus ou moins satisfaisante, une de ces indications; parfois ils ont des effets mixtes ou complexes. Mais au lieu de les étudier en prenant pour base de nos divisions leurs divers modes d'action, il me parait préférable de suivre l'ordre pharmacodynamique que nous avons adopté dans nos études précédentes. Les considérations qui viennent de vous être exposées vous permettront d'ailleurs d'apprécier à quelle indication particulière peut souscrire chaque moyen ou procédé.

Nous allons donc adopter l'ordre suivant : 1° modificateurs dits de l'hygiène; 2° médicaments proprement dits, ou moyens internes; 3° agents externes, se rattachant aux procédés de la révulsion ; 4° procédés opératoires.