NEUVIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Étude de l'élément dyspepsie {suite) : Séméiologie générale [suite) : Des diverses variétés de la dilatation ; vomissements.

Messieurs,

Poursuivons notre étude de séméiologie générale .• Dilatation de Je vous ai déjà dit toute l'importance qu'on a attribuée, l'estomac, dans ces dernières années, à la dilatation de l'estomac. Ce n'est pas une découverte contemporaine : Chomel et nombre de cliniciens l'avaient signalée, mais la considéraient comme relativement rare. Kussmaul le premier en donna une description complète, et après en avoir montré la fréquence, il en rechercha les causes. Plus récemment, MM. G. Sée et Mathieu, et à peu près en même temps M. Bouchard, ont étendu nos connaissances sur ce sujet.

M. Bouchard a démontré que la dilatation est très commune, en dehors même des cas où elle relève de causes mécaniques ; nul n'a mieux enseigné les moyens de la rechercher et d'en mesurer l'étendue. Il en fait, je vous l'ai dit, le point de départ d'états secondaires multiples, en même temps que la source d'indications thérapeutiques de première importance.

11 est donc nécessaire d'examiner cette question de la dilatation au point de vue de la médication ; cet examen nous sera d'ailleurs facilité par les études précédentes.

Tous les médecins qui, comme M. Bouchard, se sont préoccupés de la dilatation, ont reconnu combien elle est fréquente et en quelque sorte banale. C'est un phénomène symptomatique à rechercher avec soin.

Les signes en sont actuellement bien connus ; nous n'y insisterons pas. Énumérons seulement les divers procédés imaginés pour mesurer la capacité stomacale. On a proposé, dans ce but, l'emploi de la sonde, l'injection de liquides, la distension artificielle par des gaz, etc. Il est douteux que ces manœuvres soient bien utiles.

Les données fournies par la palpation, la percussion, la succussion, la recherche du bruit de clapotage, etc., fournissent des indications suffisantes.

On peut reconnaître ainsi que la dilatation est très variable relativement à son développement, l'estomac pouvant être simplement grand, ou se présenter comme une poche énorme descendant jusqu'au pubis.

A cet égard, Ewald a cru devoir en distinguer quatre degrés : le grand estomac des gros mangeurs; la mégastrie, degré déjà plus marqué, fréquent chez les grands buveurs; la dilatation proprement dite et la gastrectasie. Ces distinctions sont un peu théoriques, et il n'est pas toujours facile, dans la pratique, de reconnaître ces différents degrés.

Il est plus important de ne pas confondre la dilatation de l'estomac avec celle du côlon, et à ce point de vue il est bon d'être prévenu que cette méprise est surtout facile à commettre chez les nouveau-nés; le même état de dilatation du côlon peut, d'ailleurs, s'observer aussi chez l'adulte, notamment chez les hémorrhoïdaires constipés.

Le gargouillement intestinal est un bruit plus super-

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ficiel, à bulles plus petites, donnant parfois nettement, sous les doigts, la sensation d'un déplacement de liquide se faisant dans le sens d'une des portions du côlon.

Au point de vue thérapeutique, ce qu'il importe de bien connaître, et ce que je traiterai ici avec quelques détails, ce sont les causes de la dilatation. On a beaucoup écrit sur ce sujet. Vous me permettrez de ne pas entrer dans la discussion des opinions émises par les nombreux pathologistes qui ont traité la question, et d'exposer simplement les faits tels queje les ai observés.

Je distinguerai suivant leurs causes les dilatations stomacales en trois classes ou espèces principales: la première comprenant la dilatation liée aux troubles évolutifs et sécrétoires, la seconde la dilatation paralytique ou parétique, par affaiblissement de lacontractilité réflexe, par atonie, enfin la troisième, la dilatation d'ordre mécanique ou statique.

Nous signalons en premier lieu la dilatation par Dilatation par troubles évolutifs et irritation sécrétoire, parce que évoîutiïs cette forme représente le premier degré de la dilata- et sécrétoires. tion des gastropathes. C'est la dilatation banale des dyspeptiques, et sa fréquence est la conséquence de la fréquence même des troubles sécrétoires et fermentatifs auxquels elle est liée. Elle se rattache à l'histoire de l'hyperpepsie qui est probablement la forme de début de la plupart des autres gaslropathies.

Lorsque l'hyperpepsie ne s'accompagne ni d'hypersécrétion ni de ralentissement du processus digestif, la dilatation fait défaut. Mais dans la forme hypersécrétante avec digestion ralentie, pouvant aller, vous l'avez vu , jusqu'à l'hypersécrétion résiduelle, l'estomac ne tarde pas à se dilater.

Dilatation parétique ou par atonie.

On peut donc dire qu'au début la dilatation stomacale est, en quelque sorte, fonction de l'irritation sécrétoire et fermentative. Elle est d'abord peu prononcée et dans les formes d'hyperpepsie sécrétante qui procèdent par crises passagères, elle peut disparaître ou tout au moins s'atténuer notablement dans l'intervalle des crises. Plus tard elle devient habituelle et s'accentue. Aussi est-il presque toujours facile de reconnaître que les grands dilatés sontdéjà de très anciens dyspeptiques.

La seconde variété est la dilatation paralytique ou parétique qui a été décrite sous le nom d'atonie gastrique. Je rangerai dans cette classe les dilatations liées d'une manière évidente à un affaiblissement de la contractiliîé musculaire de l'estomac. Il ne s'agit pas ici d'une paralysie complète, mais d'un état de paralysie relative, ou, pour mieux dire, d'une parésie.

Je crois pouvoir distinguer deux variétés parmi ces dilatations : les unes sont névrosiques, les autres organopathiques.

La dilatation névrosique est l'état parétique de l'estomac, symptomatique d'une névrose caractérisée. J'en ai observé un cas typique chez une jeune fille hystérique.

Cette jeune fille fut prise tout à coup, au moment d'une poussée de croissance, de dilatation stomacale assez prononcée avec légère gastralgie, troubles généraux de la nutrition, amaigrissement rapide, neurasthénie secondaire. Malgré cet état assez sérieux le chimisme gastrique était peu modifié :

Le rapport ^ indiquait un peu de lenteur de la di-

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gestion, l'augmentalioii d'à une légère tendance aux fermentations anormales. Les peptones étaient abondantes.

La malade se remit en deux ou trois mois, mais un an plus tard, elle fut prise d'un hoquet hystérique, accompagné d'une anorexie presque absolue. Malgré une alimentation insuffisante, composée d'un litre de lait à peine, une faiblesse et un amaigrissement assez prononcés, le chimisme resta sensiblement le même et, aujourd'hui, cette jeune fille est complètement guérie et ne présente plus de dilatation.

Malgré l'affirmation de nombreux auteurs qui considèrent la neurasthénie comme la cause habituelle de la parésie stomacale, je dois dire que, jusqu'à présent, je n'ai pas observé un fait évident de neurasthénie primitive entraînant à sa suite une dilatalion parélique. Je ne nie pas la coexistence fréquente de la dilatation et de la neurasthénie, je reconnais, au contraire, qu'on la rencontre couramment dans la pratique, mais je prétends que l'étude attentive des faits conduit à admettre presque invariablement l'antériorité de la dilatation et à considérer la neurasthénie comme secondaire. Je me sépare donc entièrement des auteurs qui ont décrit la dilatation comme une paralysie consécutive à la neurasthénie.

La deuxième variété de dilatation parétique, la dilatation organopathique est celle qui est liée aux altérations de la muqueuse stomacale. Elle présente une forme aiguë et une forme chronique.

La forme aiguë, la moins importante, se montre fréquemment dans l'embarras gastrique ou dans l'indigeslion. Elle se produit encore dans le catarrhe aigu ou subaigu, occasionné par des écarts de régime ou des

G. Hayem. — IV. • 8

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libations copieuses chez des individus altoints depuis un temps plus ou moins long de gastropatiiic ancienne. Elle s'accompagne souvent de vomissements ou toul au moins d'état nauséeux.

La forme chronique ou persistante, durable, est parfois extrêmement développée. C'est cette forme qui donne lieu, après les dilatations d'ordre mécanique, aux dilatations les plus considérables ; mais il est exceptionnel que l'estomac descende dans ces cas jusqu'au pubis. Généralement il ne s'étend qu'à deux, trois ou quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic.

On rencontre la forme chronique de la dilatation organopathique aussi bien chez les hyperpeptiques que chez les hypopeptiques. Cependant elle est plus rare chez les premiers et ne survient guère qu'après une assez longue durée de la gastropathie.

Lorsque la dilatation par troubles évolutifs et sécrétoires date déjà d'un certain temps et que les lésions des parois stomacales tendent à s'étendre et à s'aggraver, l'atonie vient compliquer la situation et augmenter la dilatation. Il n'est pas facile de reconnaître à quel moment survient cette complication, car en général l'atonie secondaire marche lentement et n'atteint qu'à la longue un haut degré. Chez les malades qui sont étudiés chimiquement au point de vue des troubles évolutifs, l'atonie se dévoile par la prolongation de la phase d'acmé du processus et par l'évolution de ce processus en plusieurs temps successifs, marche spéciale qui paraît due à l'absence d'évacuation du contenu gastrique au moment où la fermentation stomacale est en décroissance. ^

Si l'on ne fait pas d'examens chimiques successus, la manière dont l'estomac se vide par la sonde peut

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donner une idée assez exacte du degré d'atonie gastrique. Dans les cas normaux, ainsi que chez les malades dont l'excitabilité musculaire de l'estomac est conservée, la présence de la sonde excite les contractions de l'organe et. l'évacuation du liquide gastrique se fait facilement et d'une manière complète. Quelquefois même cette contractilitéest exagérée et les malades vomissent à côté de leur sonde ou rejettent la sonde elle-même. On peut observer ce fait chez des malades présentant déjà un premier degré de dilatation.

Lorsqu'il existe de l'atonie, l'évacuation parla sonde reste imparfaite et il faut s'aider de l'aspiration pour faire sortir les dernières portions de liquide. Si l'on n'emploie pas l'aspiration, on constate, après l'évacuation par le siphon, la persistance du clapotage ou du bruit de succussion.

Chez quelques malades le nettoyage peut seul entraîner les résidus alimentaires, et lorsque cette opération est pratiquée à d'assez longs intervalles, l'abondance et la nature de ces résidus permettent de reconnaître l'imperfection de l'évacuation gastrique. On retrouve, en effet, assez souvent des débris d'aliments ingérés depuis plus de vingt-quatre heures.

Enfin, chez certains malades l'introduction de l'instrument laisse l'estomac indifférent; il est impossible d'obtenir du liquide bien qu'on constate facilement le bruit de clapotage; il semble que la sonde ait pénétré dans un sac inerte. Si l'on veut pratiquer l'examen chimique du contenu stomacal, on est obligé d'avoir recours à l'aspiration. Cette perte de la contractilité réflexe de l'estomac s'observe dans des cas d'atonie très prononcée, mais il importe d'être prévenu qu'elle peut être aussi le résultat de l'abus des lavages. Dans cette

dernière circonstance, on peut la rencontrer chez des non dilatés, particulièrement en cas d'hypopepsie intense.

Dilatation Lcs dilatations d'origine mécanique sont la conséluecnmque. qygjj^g ^jgg nombreux obstacles qui peuvent se rencontrer non seulement au niveau du pylore, mais encore sur les différents points de l'intestin, surtout sur le duodénum. Ces obstacles sont de nature très variée, tantôt intrinsèques et représentés par les différentes espèces de sténose pylorique (cancer, cicatrices d'ulcère, indurations d'origine inflammatoire, etc.), tantôt extrinsèques et consistant en brides péritonéales, relâchement des ligaments de l'estomac, abaissement ou déplacement de l'organe avec ou sans torsion, etc.

Ces dilatations mécaniques ne sont pas toujours faciles à diagnostiquer. Elles correspondent en général aux dilatations les plus marquées et les plus persistantes. L'estomac distendu, souvent aussi déformé, descend jusqu'à l'une des fosses iliaques ou au pubis et le bruit de clapotage se perçoit à ce niveau soit immédiatement, soit même très longtemps après les repas. Mais nous venons de voir qu'en l'absence de tout obstacle mécanique, la dilalation peut être exceptionnellement démesurément prononcée. Il n'y a donc pas dans le degré de la dilatation un caractère qui soit absolument caractéristique des dilatations mécaniques.

J'en dirai autant des vomissements. Ces vomissements qui se produisent à plus ou moins longs intervalles, quand l'estomac distendu par des repas successifs s'irrite et vide son trop-plein, ne sont pas, non plus, pathognonomiques.

De même l'examen chimique du liquide extrait à jeun, ou du liquide obtenu après lavage et repas d'épreuve

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ne fournit pas toujours des enseignements décisils. Le liquide extrait après un loug séjour renferme des aliments plus ou moins transformés et fréquemment des aliments ingérés plusieurs jours auparavant et encore reconnaissables. On peut ainsi faire avaler aux malades des substances faciles à distinguer, telles que de la pulpe d'orange et les retrouver dans le contenu stomacal, trois, quatre et cinq jours plus tard. Enfin le chimisme se distingue par une forte chlorurie et une élévation très considérable des chlorures fixes (F). Mais ce sont là des caractères qui peuvent se rencontrer également dans la gastrosuccorrhée avec dilatation.

Chez les malades atteints de lésions néoplasiques, la digestion se fait mal le plus souvent, mais chez les individus non cancéreux, le séjour des aliments dans l'estomac détermine au bout d'un certain temps une gastrite. 11 se développe sous l'influence de l'accroissement -rapide des germes mêlés aux résidus alimentaires des fermentations anormales qui entraînent à leur suite des phénomènes d'irritation analogues à ceux qu'on observe chez certains hyperchlorhydriques. Le diagnostic devient alors hésitant et l'on peut se croire en présence de cas d'hyperchlorhydrie avec gastrosuccorrhée.

A propos de la description de ce dernier phénomène, je vous disais qu'il importe de ne pas le confondre avec les faits de défaut d'évacuation par obstacle méca nique et que cette erreur a été commise.

Je viens d'observer un malade chez lequel cette difficulté de diagnostic était réellement très grande. Il présentait une dilatation énorme, semblable à celles que déterminent les obstacles mécaniques, mais son chimisme stomacal était celui de l'hyperpepsie chlo-

rhydrlque. Après plusieurs jours d'hésitation, j'ai admis le diagnostic d'obstacle mécanique parce qu'un traitement convenablement dirigé avait amené une amélioration considérable de l'état gastrique et de l'état général sans faire cesser la dilatation. De plus, même après le lavage de l'estomac, on percevait le bruit de clapotage au-dessus du pubis comme si l'organe était retenu par une bride et ne pouvait revenir sur lui-même. Voici, pour vous donner une idée de ce cas, les chiffres obtenus avec le liquide extrait douze heures après l'ingestion des derniers aliments :

Liquide très abondant (150 centimètres cubes), résidus alimentaires abondants, renfermant des débris des repas antérieurs; peptones abondantes; réaction de l'acide lactique.

L'augmentation delà chlorurie T est la conséquence d'une irritation de l'estomac, les chlorures fixes sont très abondants comme dans toute digestion très avancée, la valeur de C est en rapport avec la grande quantité de débris alimentaires encore présents, enfin la surélévation d'à dénote la présence de fermentations acides. On trouve effectivement la réaction de l'acide lactique. Les peptones sont abondantes.

La dilatation d'origine statique ne tarde pas à se compliquer de moditications organopathiques qui portent non seulement sur la muqueuse, mais aussi sur la tunique musculaire. En luttant contre un obstacle, celle-ci tend à s'iiypertrophier, mais parfois aussi elle cède et s'amincit. L'estomac devient alors, dans sa totalité ou en un point seulement, une sorte de sac inerte dans lequel les aliments s'accumulent. Lorsque

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cette distension est partielle elle porte le plus souvent sur l'antre pylorique. Ce sont là des faits complexes que je dois me borner à vous signaler.

Messieurs, vous devez comprendre l'importance des indications distinctions que je viens d'établir entre les différentes de^^ espèces de dilatation. Au lieu de-regarder la dilatation dilatation, comme une maladie ayant un traitement propre, vous devez la considérer comme un symptôme commun à différents états pathologiques et suscitant des indications variables suivant les cas.

La dilatation de cause mécanique est la plus grave. Quand l'obstacle au cours des matières est insurmontable, elle expose le malade à mourir rapidement d'inanition. C'est en pareille circonstance que l'intervention chirurgicale peut être d'un grand secours, soit en établissant une communication entre l'estomac et l'intestin, soit en détruisant des brides péritonitiques.

A l'époque où la chirurgie abdominale n'était pas encore arrivée au degré de perfectionnement qu'elle a atteint aujourd'hui, j'ai observé un malade chez lequel je fis pendant la vie le diagnostic de rétrécissement du duodénum consécutif à un ulcère. A l'autopsie, je trouvai le duodénum étranglé et accolé à la face inférieure du foie par une bride de péritonite effectivement développée à la suite d'un ulcère profond . Un coup de ciseau eût suffi pour sectionner la bride et rendre sa perméabilité au duodénum dont le calibre était normal.

Dans les cas de cancer ou de sténose incomplète où l'obstacle n'est pas insurmontable, si on ne se décide pas à intervenir chirurgicalement, il est indiqué de nettoyer l'estomac pour empêcher l'irritation de se produire et éviter les vomissements. Mais il ne faut pas pratiquer les lavages trop fréquemment, d'une

parL, pour ne pas perdre le bénéfice de l'absorption qui peut se laire à travers les parois de l'estomac, d'autre part, pour ne pas faire subir au malade de trop fortes pertes en chlorures. Le malade dont je vous ai rapporté l'histoire se tubait lui-même et abusait de ce moyen de soulagement; il est-mort dans l'inanition après avoir présenté des accidents tétaniformes.-

Il est également indiqué de recourir dans ces cas à l'alimentation par la voie rectale. Je vous ai déjà parlé de ce mode d'alimentation à propos de la médication reconstituante. Depuis on y a apporté quelques perfectionnements, en employant des peptones purifiées, et en préconisant des lavements de blancs d'œufs salés, le sel paraissant rendre l'absorption au niveau de la muqueuse rectale un peu plus active.

Dans la dilatation paralytique, symptomatique d'un état névrosique, de l'hystérie, s'il n'y a pas d'affection organopathique, on voit la dilatation disparaître avec la maladie nerveuse.

Dans la dilatation liée aux troubles évolutifs, les indications sont des plus nettes. Il faut traiter la gastropathie à l'aide des moyens appropriés, sans se préoccuper de la dilatation. Celle-ci n'est qu'un symptôme qui reste, au moins au début, sous la dépendance des troubles du chimisme stomacal et qui disparaît avec eux. Vous verrez bientôt que les lavages de l'estomac jouent un rôle des plus importants dans cette médication. Ces lavages ne s'adressent pas uniquement, comme on le croit communément, à la dilatation, mais aussi à l'affection gastrique ; les règles relatives à leur emploi sont corrélatives, non pas du degré plus ou moins grand de la dilatation, mais du type de gastropalhie qui tient la dilatation sous sa dépendance.

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Il en est de même du choix du régime. Il ne s'agit pas d'inslituer un régime en rappo)'L avec la dilatation, il faut choisir celui qui convient à l'éLal organopathique et les indications varient suivant qu'il y a hyperpepsie ou hypopepsie. Aussi le rationnement des boissons, qui peut avoir son utilité en tant que précepte de régime dans certains cas, ne peut-il être considéré comme ayant une importance capitale dans la dilatation par troubles évolutifs. C'est la prolongation de la digestion et l'abondance de la sécrétion gastrique qui dans ce cas entretiennent la dilatation. Cela est si vrai que chez les hyperpeptiques, lorsqu'on étudie l'évolution de la digestion, on trouve plus de liquide au bout d'une heure et demie à deux heures que pendant la première heure. Or, il en serait autrement, s'il y avait rétention des liquides dans l'estomac.

Quand toute trace d'irritation a disparu, quand on a régularisé autant que possible la digestion, et que, malgré cela, la dilatation persiste, on doit mettre alors en usage les moyens qui s'adressent à la dilatation par parésie et le massage, l'électricité peuvent remplir une indication précise.

Ces derniers movens seront immédiatement utilisés lorsque vous constaterez dès votre premier examen les signes d'une dilatation par atonie. Ils peuvent être utiles même en cas de déplacement de l'estomac ou d'obstacle peu prononcé à l'évacuation gastrique.

Je ne m'appesantirai pas beaucoup sur les autres phénomènes symptomatiques. Il en est quelques-uns cependant qui suscitent des indications importantes à remplir. De ce nombre sont surtout les vomissements, la douleur et la flatulence que l'on pourrait appeler les trois symptômes nerveux cardinaux.

Tout est intéressant dans l'histoire du vomissement, phénomène pénible, qui, en entravant l'alimentation, peut amener l'amaigrissement, l'affaiblissement du sujet et môme devenir inquiétant par sa persistance.

Laissons cependant de côté les connaissances devenues classiques sur ce sujet pour nous inquiéter surtout des rapports que le phénomène vomissement présente avec les états chimiquement caractérisés dont nous venons de faire l'étude. Nous arriverons ainsi à nous rendre compte de la part qu'il faut attribuer à l'élément nerveux dans l'acte du vomissement et des indications qui en découlent.

En cas de vomissements non passagers et accidentels, mais répétés, vous aurez tout d'abord à en rechercher avec soin la cause. Celle-ci, vous le savez, est fort variable. Le vomissement peut être dû tout d'abord k un obstacle matériel au cours des matières alimentaires, obstacle qui pourra siéger non-seulement dans l'estomac ou dans son voisinage, mais en un point quelconque du tractus intestinal. N'oubliez pas la hernie qui par simple action réflexe peut provoquer des vomissements. Citons, en second lieu, les empoisonnements, les auto-intoxications et parmi celles-ci mettons au premier rang l'urémie. Puis viennent les diverses formes de gastrites aiguës ou chroniques, les iïastro-entérites infectieuses ou irritatives simples.

Le vomissement est encore fréquent dans les inflammations du péritoine, dans toutes les affections ayant leur siège dans l'abdomen et notamment dans les organes du petit bassin : grossesse, maladies de l'utérus et des annexes. Dans ces dernières circonstances, l'acte est la conséquence d'un réflexe ayant pour point de départ les organes malades ou un état d'éréthisme nerveux.

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Nous trouvons ensuite, comme causes fréquentes, 1 les affections du système nerveux; celles de l'encéphale (méningites, tumeurs), les maladies de la moelle (ataxie 1 locomotrice), la migraine, les névroses et notamment ! l'hystérie. Rappelons toutefois que, dans cette dernière 1 maladie, le vomissement peut être subordonné à l'existence d'une auto-intoxication relevant d'une insuffisance rénale. C'est ainsi qu'on voit survenir chez les hystériques anuriques des vomissements renfermant une certaine quantité d'urée.

Cette rapide énumération des causes montre déjà que le vomissement est souvent sous la dépendance d'un état anormal du système nerveux central ou périphérique. Néanmoins il est au nombre des symptômes des irritations gastriques. Mais lorsqu'on laisse de côté le« gastrites toxiques, les gastrites infectieuses, pour s'occuper uniquement des états organopathiques qu'on trouve dans les dyspepsies proprement dites, on est frappé par ce fait que, dans ces -conditions, les vomissements sont relativement rares. Ils ne sont guère d'une certaine fréquence que chez les hyperpeptiques en état de crises de gastrosuccorrhée.Dans tous les autres cas, le vomissement paraît être un acte surajouté. Aussi, lorsqu'on part d'un type chimiquement caractérisé, on remarque que pour ce même type certains malades, et ce sont les plus nombreux, n'ont jamais de vomissements, tandis que d'autres vomissent fréquemment ou même d'une manière habituelle. D'où l'on peut conclure que chez ces derniers l'état organopathique de l'estomac ne s'accuse par le vomissement que lorsqu'entre en jeu un élément nerveux.

Nous arrivons donc, en dernière analyse, à rattacher dans la plupart des cas, le phénomène vomissement à

un éLal d'excilabiliLé anormale des nerfs, alors même, que l'acte a un point de départ gastrique.

Gela dit, la nature en quelque sorte névrosique du vomissement étant reconnue, nous devons envisager la question à un autre point de vue. il nous faut partir du phénomène vomissement et voir lorsqu'il existe, s'il peut être indépendant de tout état organopalhique. chimiquement caractérisé, en d'autres termes s'il peut à lui seul constituer un état dyspeptique, indépendamment de tout désordre dans le fonctionnement fcrmentatif de l'estomac.

Inutile de faire remarquer que les vomissements des alcooliques, des tuberculeux, des ulcéreux, coïncident toujours avec une modification souvent Irès profonde de la digestion. Deux circonstances cliniques sont surtout favorables à l'examen de la question telle que nous venons de la poser. Je fais ici allusion aux vomissements hystériques et à ceux de la grossesse.

Les vomissements hystériques représentent une des formes les plus graves de l'hystérie gastrique. Toutes les fois qu'il m'a été possible d'étudier dans ces cas le chimisme stomacal, je l'ai trouvé altéré et parfois profondément. Dans le fait où il se rapprochait le plus de la normale, on a obtenu les résultats suivants :

Tr= 0,397 H = 0,042 ) A = 0,183

Réaction nette des peptones, pas de fermentation anormale. On trouve seulement, vous le voyez, une certaine excitation de la chlorurie et de la chlorhydrie. Mais pour faire une étude plus complète du cas, il aurait fallu pratiquer d'autres analyses une heure et demie et deux heures après le repas, car il y avait certainement un ralentissement du processus digestif.

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Je Yous ai dit que beaucoup de prétendus exemples de dyspepsie nerveuse pure avec chimisme normal correspondaient à des cas de troubles évolutifs méconnus. Le fait précédent en est un exemple. En voici un autre plus complètement étudié.

J'observe en ce moment une malade ayant chaque jour quelques vomissements. Bien qu'on ne puisse relever chez elle aucun stigmate d'hystérie, il est certain qu'il s'agit d'un cas de vomissements dits nerveux.

L'analyse du suc stomacal faite au bout d'une heure, montra que le chimisme stomacal était en apparence normal. En voici le résultat :

Liquide moyennement abondant (40 assez bien émulsionné, filtrant assez facilement; peptones assez abondantes; pas de réaction des acides organiques.

Si l'on s'en était tenu à ce seul examen, on aurait pu en conclure que le vomissement était le seul phénomène symptomatique de la dyspepsie. Les analyses faites une heure et demie et deux heures après le repas d'épreuve, firent voir qu'eu réalité il s'agissait d'un cas d'excitation stomacale avec hyperchlorhydrie tardive.

Résultats obtenus une heure et demie après l'ingestion du repas.

Liquide abondant (55 ''•°-) bien émulsionné; mais résidus très abondants; peptones moyennement abondantes; notable quantité de syntonine ; réaction de l'acide lactique ou des lactates.

Késullats obtenus deux heures après le repas d'épreuve.

F = 0,lîj3 G = 0,201 \ "'"'^ a = 0,21

Liquide moyennement abondant (40 assez bien émulsionné, filtrant facilement; peptones abondantes; pas de réaction des acides gras.

Je crois devoir conclure de cette étude que dans les cas où le vomissement paraît constituer à lui seul toute la maladie gastrique, il existe cependant un trouble chimique qui ne sera parfois rendu évident qu'à l'aide de l'examen de l'évolution de la digestion.

Les vomissements de la grossesse qui ont également à un haut degré les caractères d'un phénomène nerveux et qui, vous le savez, sont d'origine extra-stomacale, se prêtent à des considérations de même ordre.

Dans tous les faits que j'ai recueillis dans ces dernières années, il existait de profondes modifications du chimisme gastrique. J'ai trouvé tantôt le type hyperpeptique, tantôt celui de l'hypopepsie et même de l'apepsie.

Voici le cas se rapportant à l'apepsie.

Vomissements incoercibles chez une femme arrivée au second mois de la grossesse. Extraction du repas d'épreuve au bout d'une heure.

Liquide peu abondant; traces de peptones et de syntonine; réaction des lactates, malgré l'absence d'acidité.

Le vomissement, même alors qu'il est incontestablement d'origine nerveuse, semble donc être facilité par un état gastrique anormal. Je sais bien qu'on peut

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interpréter les faits différement et prétendre que l'affection nerveuse productrice du vomissement est également cause du trouble constaté dans le fonctionnement chimique de l'estomac. A cela je répondrai que s'il en était ainsi, on devrait toujours observer un dérangement fonctionnel analogue, soit par exemple un état d'excitation plus ou moins prononcé. Or, on trouve les étatslesplus variables ; le vomissementvientenquelque sorte se greffer sur un type quelconque de gastropathie. D'autre part, et c'est là la raison pour laquelle cette question méritait de nous arrêter, on peut dans certains cas en dirigeant la médication, non dans le sens d'un état nerveux, mais de la gastropathie, faire cesser les vomissements.

Ainsi chez l'apeptique enceinte dont je viens de vous parler, la médication de l'apepsie a fait disparaître les vomissements. Au moment où ils ont cessé, le chimisme gastrique est devenu le suivant :

Liquide assez abondant, spumeux, assez mal émulsionné ; peu de peptones.