DIX-HUITIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Étude de l'élément dyspepsie {suite). — Rôle de la dyspepsie dans les maladies {suite). — Gastrites infectieuses et maladies infectieuses du tube digestif; chlorose; anémie pernicieuse progressive ; tuberculose.

Messieurs,

Gastrites La plupart des microbes spécifiques, pathogènes, étudiés jusqu'à présent, sont en rapport, non avec des maladies de l'estomac, mais avec des inflammations de l'intestin. Malgré l'action microbicide exercée par le suc gastrique, un certain nombre de microbes pathogènes envahissent l'organisme en pénétrant par le tube digestif et y produisent même leurs principales manifestations. Il semble donc que les expériences in vitro ne réalisent pas les conditions du milieu stomacal. D'ailleurs, il est possible d'admettre que les microbes, tout en ne se développant pas dans l'eslomac, ne sont pas tués par le suc gastrique, et qu'arrivés ' dans l'intestin ils reprennent toute leur vitalité.

Les principales maladies à déterminations intestinales sont la fièvre typhoïde, les diverses espèces de choléra (indien, nostras, infantile), la dysenterie, la diarrhée verte. La dyspepsie, qui se présente ici sous forme de diarrhée, est dans un rapport trop étroit avec les lésions spécifiques, pour qu'il soit nécessaire d'insister sur sa signification.

Lorsque les symptômes gastriques prennent une part importante à la séméiologie de ces maladies infectieuses, il est possible que ce fait soit dû à une localisation spécifique dans l'estomac. C'est le cas pour le choléra, peut-être aussi pour la fièvre typhoïde et la fièvre jaune.

Les gastropathies antérieures ont-elles une influence favorable ou défavorable sur la naissance de ces états infectieux? M. Le Gendre a insisté sur la fréquence de lafièvre typhoïde chez les gastriques dilatés, et on peut se demander si la prédisposition présentée par ces malades n'est pas liée à l'état hypopeptique. Cependant j'ai vu, pour ma part, des malades hyperpeptiques, avec acidité chlorhydrique élevée, prendre la fièvre typhoïde dans mes salles.

11 faut encore citer parmi les infections s'accompagnant dans leur évolution de troubles gastriques, les fièvres éruptives, la variole, la rougeole et la scarlatine, l'érysipèle, la fièvre herpétique, la grippe, la pneumonie. Et ici, nous pouvons encore nous demander s'il ne s'agit pas de lésions stomacales microbiennes.

Divers observateurs, entre autres Gluzinski, ont trouvé dans des états fébriles aigus une suppression ou une diminution de l'acide chlorhydrique, une perte ou un affaiblissement du pouvoir peptique, la disparition du ferment de la présure, un retard de l'absorption. On a remarqué, d'autre part, que dans les fièvres chroniques, notamment dans la fièvre hectique des tuberculeux, la fièvre ne modifiait pas sensiblement le chimisme stomacal. Ces effets des fièvres aiguës ne pourraient-ils pas être la conséquence de manifestations infectieuses au niveau de l'estomac?

2i..i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

Bien des sympLômcs, l'état de la langue, le dégoût des aliments et des boissons, les vomissements, les éructations, la sensibilité au creux épigastrique, parlent dans ce sens. En outre. M, Letulle a publié récemment des faits qui tendraient à établir une certaine relation entre les maladies infectieuses et l'apparition de l'ulcère stomacal.

Les renseignements précis que nous possédons sur ces points divers sont encore bien insuffisants.

D'autres maladies peuvent également déterminer des affections gastro-intestinales ; je citerai sous ce rapport la syphilis qui peut atteindre l'intestin et même l'estomac, ainsi que l'a montré récemment M. Gaillard, et la tuberculose qui frappe assez souvent l'intestin, mais peut aussi parfois se localiser au niveau de l'estomac.

.Je crois qu'indépendamment des faits connus sur ce sujet, il existe des infections gastriques ou gastrointestinales encore indéterminées.

Je vous citerai l'embarras gastrique fébrile et non fébrile, qui est peut-être une inflammation d'origine microbienne, la gastrite aiguë et subaiguë et la gastrite

phlegmoneuse.

Je crois devoir également appeler votre attention sur deux cas, assez singuliers, de maladie gastro-intestinale, terminés par la mort, que j'ai eu l'occasion d'observer.

L'un d'eux concernait une jeune fille qui présenta les symptômes de la dyspepsie dite nerveuse, et qui succomba, au bout de deux ans, dans un état d'inanition, après être tombée dans le coma. Comme unique lésion, à l'autopsie, on trouva une rougeur allant jusqu'à la tuméfaction avec piqueté hémorragique, surtout raar-

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 245

quée au niveau du duodénum. Le seul microbe que décélèrent les cultures, ensemencées par M. Lesage, fut le bacterium coli qui existait aussi dans l'estomac et sur la langue. La bactérie du côlon, hôte banal de l'intestin, présentait ici un certain degré de virulence; l'inoculation aux animaux entraîna, en efTet, la mort.

Dans l'autre cas, on observa, chez un jeune homme qui succomba au bout de trois semaines, des symptômes d'embarras gastrique et d'irritation intestinale, accompagnés d'algidité. J'ai relaté brièvement ce fait à la Société médicale des hôpitaux. Les lésions étaient sous la dépendance d'un microbe pseudo-tuberculeux et s'étaient développées consécutivement à une pseudotuberculose de l'une des capsules surrénales.

Enfin, je citerai encore, parmi les maladies probablement infectieuses , la gastro-entérite ulcéreuse épidémique que j'ai observée après le siège de Paris, en même temps que le scorbut.

Ces divers faits permettent de penser que le chapitre des gastrites infectieuses, aujourd'hui fort restreint, prendra plus tard une certaine importance dans l'histoire des gastropathies.

Abordons maintenant l'examen de la part qui re- Dyspepsie

,,11 . 1 1 1 T , dans les mala-

vient a la dyspepsie dans les maladies étrangères au cUes étran-

tube digestif. gères au tube

Les gastropathies peuvent affecter avec les autres maladies trois ordres de rapports. Tout d'abord, dans quelques cas, elles constituent une simple coïncidence; en second lieu, il est possible qu'elles interviennent à titre de cause prédisposante ou même déterminante; enfin dans d'autres cas, elles sont symptomatiques, c'est-cà-dire sous la dépendance d'une autre maladie.

Dans les complexus morbides révélés par la clinique, il est loin d'être toujours facile de choisir entre ces diverses possibilités, c'est-à-dire de reconnaître la nature des rapports qui existent entre la dyspepsie et la maladie dont elle fait en quelque sorte partie intégrante.

Dyspepsie tics Je choisirai pour commencer notre étude une des chioioiiqucs. ^^aig^jjjgg (jQnt je me suis le plus occupé, la chlorose.

Ce choix se trouve justifié par la grande fréquence des manifestations gastro-intestinales dans cette maladie.

Avant mes recherches sur ce point, on n'a publié que peu de résultats, d'ailleurs contradictoires. Tandis que Riegel trouva de l'hyperacidité, Ritter et Hirsch ont rencontré de l'hypochlorhydrie.

Le nombre des cas où j'ai pu examiner le chimisme stomacal s'élève à 72. En voici le tableau :

(Simple '

Hyperpepsie générale j Avecfermenlalions. 14

Hyperpepsie cliloro-orga-| Simple 10

Inique 1 Avec fermentations. 5

Hyperpepsiechlorhydriquel Simple 1

(hyperchlorhydrie) ) Sans fermentations. 5

(Simple 16

Hypopepsie j g.^^^g fermenlations. 12

Chimisme normal ^

Total '"2

Cette statistique comprend 5 hommes et 67 femmes. J'ai compté avec les faits de chlorose simple, 5 cas de chlorose tuberculeuse. Neuf malades seulement n'avaient pas encore pris de préparations ferrugineuses. Quelques malades étaient à leur première atteinte de chlorose; d'autres, au contraire, avaient déjà subi une ou plusieurs atteintes de la maladie.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 247

En résumé, nous trouvons 42 cas d'hyperpepsie, dont 6 d'hyperchlorhydrie d'emblée, alors que nous n'avons que 28 cas d'hypopepsie du premier ou du se- <'ond degré et aucun cas d'apepsie absolue. Remarquons encore que le chimisme ne fut trouvé normal que dans 2 cas.

Dans trois cas la déviation chimique était peu prononcée; dans les autres elle était notable, parfois très accentuée. Dans les faits où le chimisme s'est rapproché le plus de la normale, il y avait peut-être des troubles évolutifs qui d'ailleurs n'ont pas été déterminés. On trouve un partage à peu près égal entre les cas simples et ceux qui s'accompagnent de fermentation.

Les deux faits de chimisme normal se rapportent à des malades qui n'avaient pas encore pris de fer.

Cette statistique met en évidence la grande fréquence de la dyspepsie dans la chlorose, dyspepsie revêtant souvent le type hyperpeptique.

Ces données sont en harmonie avec les observations cliniques qui nous montrent la fréquence de troubles gastriques plus ou moins accusés chez les chlorotiques. Très souvent on note un retard des digestions, de la dilatation consécutive et de la constipation ; la gastralgie est assez commune .

Je ne veux pas insister sur ces symptômes ; je désire uniquement examiner le rôle pathogénique de ces troubles digestifs dans la chlorose.

Nous venons de voir que la chlorose peut se déclarer chez des sujets non dyspeptiques. Il est probable que les faits de ce genre s'observeraient plus fréquemment, si les malades étaient examinés dès le début, avant toute intervention médicamenteuse.

En second lieu, on ne constate pas de rapport étroit

entre l'inleiisiLé de l'anémie et le développement (lt"> troubles dyspeptiques.

La dyspepsie peut être d'une intensité extrême ave* une anémie légère ou moyenne; c'est ce qui exislail dans le cas suivant, où le suc gastrique fut trouvé le plus profondément altéré :

Liquide peu abondant, détritus alimentaires non modifiés, traces douteuses depeptones; réaction nelle des acides gras.

Il est probable que c'est là un exemple d'apepsio avec acidité due exclusivement à des acides organiques. C'est le seul cas de ce genre, mais j'en ai observ('' plusieurs d'hypopepsie du deuxième degré.

Pour apprécier à sa valeur la fréquence de la dyspepsie dans la chlorose, je tiens à vous présenter tout d'abord quelques remarques indispensables. La dyspepsie est très fréquente chez les adolescents des deux sexes. Cette dyspepsie se traduit souvent chimiquement par l'hyperpepsie, type commun dans la chlorose. Elle est probablement aussi commune chez les garçons que chez les fdles et, cependant, on trouve 1 garçon chlorotique sur 25 filles environ. En outre, chez les garçons la déglobulisation est en général peu intense.

Il s'ensuit que la dyspepsie ne saurait être considérée comme la cause de la chlorose et que certaines conditions relatives au sexe prédisposent la femme au développement de l'anémie chlorotique.

La médication habituelle de la chlorose et le régime préconisé prennent une certaine part à la production ou au moins à l'exagération du type dyspeptique. Hem arquons encore qu'en nous reportant aux cou-

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 249

(lilions qui favorisent et préparent le développement (le l'ulcère, il est facile de comprendre la prédisposition des chlorotiques pour cette maladie, liée habituellement à riiyperpepsie.

Nous arrivons donc à cette conclusion que la dyspepsie des adolescents ne doit être considérée que comme un terrain favorable à la réalisation de la chlorose. Mais les rapports entre l'affection gastrique et la déglobulisation sont réciproques. Une fois la chlorose déclarée, la dyspepsie tend à s'aggraver et elle le fait d'autant plus sûrement que le traitement est plus mal dirigé.

Ces faits précis comportent au point de vue thérapeutique des indications importantes à remplir.

Le traitement de la chlorose par le fer doit marcher de pair avec la médication antidyspeptique. Le fer est un des médicaments excitants dont j'ai parlé; les meilleures préparations sont toujours d'une digestion un peu pénible; d'autre part, l'état stomacal contreindique le plus souvent l'emploi des adjuvants si usités du traitement ferrugineux, tels que l'alimentation intensive et excitante, les vins, les élixirs, les viandes fortes, etc.

Les seules difficultés pratiques du traitement de la chlorose sont liées au développement des phénomènes dyspeptiques. Lorsque la gastropathie est très accentuée, elle devient un obstacle à la mise en œuvre du traitement actif et il est nécessaire de préparer en quelque sorte la chlorotique à la médication qui lui convient, en la soignant pendant un certain temps comme si elle était purement et simplement dyspeptique.

Ce n'est qu'après avoir obtenu à cet égard une no-

Dyspepsie des anémiques.

Anémie per nicieuse progressive.

table amélioration qu'il devient possible de faire intervenir avec succès le traitement par le fer.

Comme complément de cette étude, je vous présenterai quelques considérations sur les rapports de la dyspepsie avec les autres anémies.

La dyspepsie a été incriminée non seulement dans la chlorose, mais aussi dans les anémies protopathiques de lage adulte, notamment dans l'anémie pernicieuse progressive, maladie d'origine obscure que quelques médecins ont cherché à expliquer par une dyspepsie gastrique ou gastro-intestinale grave.

L'anémie pernicieuse progressive a, en effet, coïncidé dans quelques observations avec la gastrite chronique interstitielle atrophique, que l'on a désignée dans ces derniers temps sous le nom de phtisie gastrique. Il y a donc lieu de se demander si les formes graves et intenses de dyspepsie, symptomatiques de lésions avancées de l'estomac ou du tube digestif en général, retentissent sur l'état du sang.

Sur ce premier point, la réponse est des plus nettes. On peut trouver le sang normal ou peu altéré chez les dyspeptiques, aussi bien chez les hyperpeptiques et chez les hyperchlorhydriques, que chez les hypopeptiqueset même chez les apeptiques. Dans les cas d'apepsie absolue, simple, non compliquée d'une autre maladie, il n'y a pas d'altération du sang. Cette particularité pourrait même servir, s'il en était besoin, à différencier l'apepsie non cancéreuse de l'apepsie cancéreuse.

De ces données, on peut déjà inférer que lorsqu'il survient de l'anémie chez les grands dyspeptiques, celle-ci est sans doute due à d'autres causes.

D'autre part, nous devons nous demander si tous les malades atteints d'anémie pernicieuse progressive

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 2dI

ont une dyspepsie grave. Si le plus souvent on a Irouvé des lésions stomacales (atrophie de la muqueuse et des glandes), un certain nombre d'auteurs ont signalé des lésions banales, d'autres ont même trouvé l'estomac sain. Notlinagel a décrit des lésions constantes, mais variables, portant tantôt sur les glandes, tantôt sur le tissu conjonctif, etc. Schepelern, de son côté, a publié cinq cas d'anémie pernicieuse avec intégrité de la muqueuse stomacale.

Sur ce point, mes observations ne sont pas nombreuses, en raison de la rareté chez nous des cas d'anémie pernicieuse progressive.

Dans l'observation avec autopsie publiée dans mon livre : Du sang^ il existait des lésions de gastrite chronique vulgaire. J'ai vu depuis trois autres malades atteints de la forme protopathique de l'anémie pernicieuse progressive. Chez l'un, peut-être apeptique, on ne put retirer de liquide gastrique pour l'analyse, fait qui n'est pas rare, vous le savez, dans l'apepsie. Chez une femme qui succomba cette année dans mon service, on nota une apepsie presque totale et, à l'autopsie, de la gastrite glandulaire muqueuse. Chez une autre, actuellement encore dans mon service, existe une apepsie complète.

La dyspepsie est donc tout au moins fréquente; mais il serait prématuré d'en faire la cause productrice de l'anémie pernicieuse. En outre, il ne me paraît pas y avoir de lésions stomacales spéciales en rapport avec le développement de l'anémie.

Maintenant, si l'on veut examiner la question à un autre point de vue et se demander si l'anémie extrême peut entraîner par elle-même un état apeptique, je répondrai que les faits cliniques n'indiquent pas, non

plus, ce rapport entre l'anémie et le développement de la dyspepsie.

Un seul exemple suffira pour le démontrer, celui'de la plus forte anémie clilorotique que j'ai observée; c'était une anémie du quatrième degré, état analogue, au point de vue de la faible constitution du sang, à celui de l'anémie pernicieuse progressive.

Le chimisme stomacal était le suivant, au bout d'une heure :

Liquide assez abondant, filtrant assez facilement: peptones abondantes, notable quantité de syntonine: pas de réaction caractéristique des acides gras, présence douteuse d'acide acétique.

Il n'y avait donc pas hypopepsie, mais hyperpepsie chloro-organique et probablement hyperchlorhydrie d'évolution.

J'ajoute que chez d'autres grandes anémiques par pertes de sang, le chimisme était normal ou correspondait à l'hyperpepsie chloro-organique.

En résumé, lorsqu'une gastropathie grave coïncide avec l'anémie pernicieuse progressive, elle ne paraît pas être symptomatique ; elle doit être plutôt considérée comme antérieure à l'anémie et constituant un terrain favorable à son développement. Mais s'il existe, comme cela est probable, un rapport entre l'état du tube digestif et la production de l'anémie pernicieuse progressive, il doit être cherché, non dans l'existence d'une gastropathie seule, mais dans celle d'une dyspepsie générale, tenant à une altération à la fois de la digestion gastrique et de la digestion intestinale. Chez l'enfant la diarrhée chronique, la dyspepsie générale entraînent

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 25a

assez rapidemenl une forte déglobulisation du sang. Dans l'anémie pernicieuse progressive de l'âge adulte la diarrhée est habituellement tardive, en ce sens qu'elle ne survient guère qu'à une époque où l'anémie est très prononcée; mais il est possible que déjà, avant son apparition, les qualités des sécrétions prenant part à la digestion intestinale soient profondément modifiées.

Les affections gastriques graves allant jusqu'à l'apepsie ne retentissent pas sur l'état du sang tant que les fonctions intestinales sont intactes ou tout au moins suffisantes; la situation est tout autre, lorsque la digestion intestinale est aussi gravement compromise.

On connaît depuis longtemps la part importante Dyspepsie prise parla dyspepsie dans la séméiologie de la tuber- tuberculose, ■culose, où l'on peut observer des troubles gastriques et intestinaux. On sait qu'assez souvent ces troubles sont des manifestations précoces ; qu'ils peuvent pour •ainsi dire être prémonitoires. Ils constituent un ensemble que M. G. Sée a désigné dans ces derniers temps sous le nom de phtisie latente dyspeptique et M. Marfan sous le nom de syndrome initial.

Les recherches anatomo-pathologiques ont, en outre, démontré la fréquence des lésions intestinales et aussi gastriques chez les tuberculeux.

Mais lorsqu'on a voulu étudier la question avec les nouvelles méthodes, les résultats ont été confus et contradictoires, ce qui tient surtout à l'insuffisance des procédés employés. Inutile de vous présenter sur ce point les appréciations variables d'Edinger, d'Einhorn, de Rosenthal, d'Immermann, d'O. Brieger, d'Hildebrand, de Klemperer, etc.

L'étude faite par ces observateurs réclamait de

2d4 leçons de thérapeutique.

nouvelles recherches. Je n'ai pu encore les poursuivre sur une grande échelle, comme le mériterait l'importance de la question au point de vue pratique. Cependant les faits que j'ai recueillis sur ce sujet paraissent présenter déjà un certain intérêt. Le tahleau qui les résume et que je mets sous vos yeux comprend des cas de tuberculose pulmonaire pure, avérée, et un seul cas de tuberculose des séreuses: plèvre et péritoine. J'en ai écaï"té les faits complexes, en rangeant avec la chlorose ceux qui ont trait à la chlorose tuberculeuse et en laissant de côté ceux de tuberculose chez les alcooliques. J'ai réuni ainsi 28 cas :

Hyperpepsie générale sans fermentation ^\

Hyperpepsie chloro-orga- l Sans fermentation 3 i

nique ( Avec fermentation 7^14

Hyperpepsie chlorhydrique l Sans fermentation Il

(hyperchlorhydrie) | Avec fermentation 2 /

il" degré, avec fermentation 7 \ 2me degré, avec fermen- / Hypopepsie générale | ^^^.^^^ g

/ 3"" degré (apepsie), avec l \ fermentation 1 /

Total 28

Vous voyez qu'il y a partage égal entre l'hyperpepsie et l'hypopepsie. Dans les cas d'hyperpepsie, la forme chloro-organique (10/14) prédomine, tandis que l'hyperchlorhydrie d'emblée est rare. Cette dernière n'a atteint d'ailleurs qu'un faible développement. Il est vrai que beaucoup de cas d'hyperpepsie chloroorganique se terminent par hyperchlorhydrie plus ou moins notable. Ces diverses formes d'hyperpepsie s'accompagnent de retard dans l'évolution des digestions. 11 en est de même dans l'hypopepsie des tuberculeux, qui ont parfois en même temps qu'un

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 253

ralentissement des digestions, de l'atonie gastrique. De là résulte chez les phtisiques une fréquence extrême de la dilatation, et en général, d'un degré prononcé de dilatation.

Aussi observe-t-on un fait des plus frappants, l'existence de fermentations anormales dans presque tous les cas, 26 fois sur 28. Chez les hyperpeptiques, la nature de la fermentation est variable, lactique ou acétique. Elle est presque toujours lactique chez les hypopeptiques, de sorte que cette dernière est la plus habituelle ; mais ces fermentations acquièrent rarement un grand développement.

L'acide chlorhydrique libre fait souvent défaut, 10 fois sur 28, et, quand il est présent, sa proportion reste faible (cas d'hypopepsie) . Le plus fort chiffre d'acide chlorhydrique libre a été de 0,161 ; il a été relevé dans un cas de pseudo-tuberculose linguale qui coïncidait avec une tuberculose pulmonaire à bacilles de Koch, encore peu accusée. Le cas d'apepsie se rapporte au fait de tuberculose des séreuses.

Cette statistique ne comprenant que des cas certains peut donner une idée de la dyspepsie dans la tuberculose déjà déclarée. D'une manière générale, les types hyperpeptiques coïncident avec la tuberculose au début, les types hypopeptiques avec la tuberculose avancée. Cependant, quelques malades étaient déjà nettement hypopeptiques dès la première constatation des signes évidents de tuberculose. Ce fut le cas notamment chez un malheureux jeune homme qui mourut de phtisie à marche rapide, et qui était déjà atteint de dyspepsie avec dilatation depuis plusieurs années au moment où se développa la tuberculose.