DIX-NEUVIÈME LEÇON

Moyens physiques (fin) : électricité ; procédés opératoires : saignée,

trépanation.

MÉDICATION EXCITATRICE DE LA SENSIBILITÉ Considérations générales sur l'élément morbide anesthésie.

Messieurs,

L'électricité peut rendre des services dans les affec- Electricité, tions convulsives, spasmodiques et dans les diverses formes de contracture, mais l'application de cet agent actif dans ces diverses circonstances est d'une grande difficulté ; elle ne pourrait être encore soumise à des formules précises.

On peut dire, d'une manière générale, que les grandes névroses convulsives, l'épilepsie, l'hystérie, sont très rarement justiciables des divers procédés d'électrisation. Dans l'hystérie, cependant, l'emploi méthodique, relativement récent ou plutôt récemment perfectionné de l'électrisation statique, compte un certain nombre de succès. Il est vrai que ceux-ci sont souvent partiels, en ce sens que si l'on voit disparaître pendant la cure certaines contractures ou paralysies hystériques, la maladie est beaucoup plus rarement modifiée; elle n'en continue pas moins à suivre son cours. Les attaques convulsives et particulièrement

G. Hayem. — III. 1g

celles d'hystéro-épilepsie résistent presque toujours au I raitement électrique.

Les chances de succès sont certainement plus grandes lorsque les affections convulsives sont d'origine médullaire. Dans • le tétanos, la tétanie, le strychnisme, 1 electrisation peut donner des résultats satisfaisants. Elle doit avoir pour but de déterminer un affaiblissement de l'excitabilité réflexe de la moelle épinière.

Dans ce but on a employé les courants galvaniques et les courants faradiques appliqués sur la colonne vertébrale. Remak a reconnu une action antispasmodique aux courants descendants interrompus. Depuis on s'est servi de préférence des courants descendants fixes. Dans le strychnisme on obtient, d'après Rank<\ une sédation des convulsions quel que soit le sens du courant. Lorsqu'il s'agit de contractures ou de convulsions partielles des muscles périphériques, on peut réussir par des moyens très divers et, en général, analogues à ceux qui sont utiles dans la médication de la douleur. Mais il est impossible de formuler des règles et, de l'aveu des spécialistes, on en est réduit à tâtonner.

Quand il existe des points douloureux, comme par evemple dans les contractures réflexes, analogues au tic douloureux, on doit s'attaquer à ces points spéciaux à l'aide des procédés indiqués à propos de la médication de la douleur. Dans les autres cas, on essaie les méthodes directes en employant tour à tour la galvanisation ou la faradisation. Au début, on se servira des courants galvaniques faibles, fixes, de préférence descendants ; on passera ensuite à l'emploi des courants faradiques, puis on utilisera le pinceau faradique. Les

courants faradiques forts augmentent l'extensibilité des muscles et en y recourant, Remak a réussi à modifier favorablement des contractures paralytiques. Frommhold, Benedikt ont observé des faits confirmatifs. Duchenne (de Boulogne) a préconisé la faradisation des antagonistes et en a fait un mode de traitement, en quelque sorte orthopédique. Il faisait des séances courtes et abandonnait le traitement dès qu'il y avait de l'amélioration.

Ce procédé a surtout été favorable dans le torticolis dit rhumatismal.

Mais, je le répète, le mode d'application de l'électricité doit varier suivant les cas particuliers, et il ne peut être question ici de règles aussi précises que celles qui ont été formulées à propos du traitement électrique des névralgies.

Nous devons faire une part, pour terminer, aux procédés opératoires.

La saignée a été pratiquée assez souvent dans leclampsie puerpérale. Elle peut être utile dans la forme franchement convulsive, lorsque les malades ne sont ni cachectiques ni notablement anémiées. Il faut faire une saignée assez copieuse et ne plus y revenir. Chez certains épileptiques très sanguins on a eu également recours à la phlébotomie. Cette opération me semble rarement justifiée, mais je ne veux pas laisser passer l'occasion de vous» parler de l'intervention chirurgicale dans 1 epilepsie jacksonienne et même dans l'épilepsie vulgaire.

L'étude des localisations cérébrales devait susciter l'idée de mettre à nu la partie malade du cerveau et d'en faire l'ablation. Grâce à l'antisepsie le chirurgien, guidé par la précision du diagnostic, était autorisé à

Saignée.

Trépanation.

tenter une semblable opération. On peut citeraujourd'hui plusieurs cas d'intervention heureuse, faits qui sont un triomphe pour la clinique et pour la chirurgie antiseptique. On ne s'est pas contenté d'enlever ainsi des néoplasmes cérébraux ; on est allé plus loin : la chirurgie n'a pas tardé a revendiquer également les cas d'épilepsie dite idiopathique avec aura.

Laissez-moi vous résumer, pour vous montrer l'intérêt de cette application des moyens chirurgicaux à la cure d'une affection des centres nerveux, la remarquable observation rapportée par W. Keen, chirurgien de Saint-Mary's Hospital de Philadelphie.

Le patient était un jeune homme de vingt ans <jui eut sa première attaque d'épilepsie à l'âge de treize ans. Depuis ce moment jusqu'au jour de l'opération les attaques étaient devenues de plus en plus nombreuses et en même temps plus prolongées et plus intenses. Le point de départ de l'aura étant toujours une sensation de contraction de la main gauche. W. Keen pensa que l'origine du mal était localisée dans la région du centre moteur cérébral de l'extrémité supérieure. Il se proposa donc de trépaner le crâne au niveau de la scissure de Rolando du côté droit, de rechercher le centre incriminé et de l'exciser. Le chirurgien enleva d'abord un disque osseux de 4 centimètres et demi de diamètre. Cette ouverture n'étant pas suffisante fut agrandie de manière à atteindre 7 centimètres et demi de longueur et 6 centimètres de largeur. Les méninges à ce niveau étaient œdémateuses . Après les avoir enlevées, on eut sous les yeux trois circonvolutions parallèles, ce qui ne manquai! pas d'être embarrassant. W. Keen n'hésita pas alors à explorer l'excitabilité de ces circonvolutions à l'aide du

courant faradique et il constata que la faradisation de la pariétale ascendante, dans le point situé à la partie postérieure et inférieure de la scissure de Rolando, produisait une contraction de la main gauche. Cette portion de la couche corticale du cerveau fut alors enlevée, bien que le tissu cérébral eut les apparences normales.

Le champ opératoire ayant été lavé antiseptiquenient, on procéda à la mise en place des fragments osseux et on laissa dans la plaie un tube à drainage. Les points de suture furent enlevés le cinquième jour, et le huitième le malade se levait et se promenait dans l'hôpital . Au bout de peu de temps le crâne se restaura grâce à la réunion des fragments osseux. Les attaques qui avaient augmenté quelques jours après l'intervention chirurgicale ne tardèrent pas à devenir graduellement plus rares et moins intenses.

Les opérations de ce genre se sont récemment multipliées et le procédé suivi par W. Keen est celui qu'Horsley a proposé d'adopter au dernier congrès allemand de chirurgie (1889).

En France, M. Lucas-Championnière a exécuté quelques opérations du même genre et il s'occupe en ce moment de réunir sur cette question des matériaux qui nous permettront sans doute bientôt de porter un jugement sur la valeur de la trépanation appliquée à la cure de l'épilepsie.

.Nous connaissons maintenant les nombreux movens mis en œuvre dans la médication antispasmodique. 11 ne me parait pas inutile de vous en placer la liste sous les yeux sous la forme d'un tableau qui vous rappellera en même tempsleurs principales indications.

Tableau des moyens utilisés dans La médication antispasmodique.

' Lésions corticales,

/ Partielles.

Pointes de feu sur le crâne.

1 Trépanation et enlève- - ment des néoplasmes.

Grandes convulsions.

Spasmes et contractures.

/ Chloral (tétanos).

Origine médullaire i Ésérine.

t Camphre.

/ Bromures.

Chloral.

Chloroforme.

Picrotoxine.

Valérianiques (hystérie).

\ Générales. ( Pilocarpine(éclampsie

puerpérale).

Révulsifs.

Bains chauds.

Électricité statique.

Hydrothérapie.

Trépanation.

Opiacés.

Solanacées.

Cocaïne.

Antipyrine.

Acétanilide.

Sels de zinc.

Asa fœtida.

Cyanhydrique>.

Valérianiques.

Nitrites (contractures vasculaires).

Révulsifs.

Hydrothérapie.

Électrisation.

Messieurs,

,. . Nous avons terminé la longue étude des médica-

Mcdication °

névrosthé- tions composant le groupe auquel nous avons donné le nom générique de médication nèwasthênique .

nique.

Abordons aujourd'hui celle du second groupe que nous désignons sous le nom de médication névrosthénique. Celle-ci est corrélative des phénomènes qui sonl dus à une dépression ou à une suppression des fonctions nerveuses.

Suivant la nature de ces fonctions, on peut élever plusieurs de ces phénomènes morbides à la hauteur d'éléments de maladie, à chacun desquels doit correspondre une médication.

Les symptômes cardinaux dont nous avons à nous occuper sont :

Dans la sphère de la sensibilité (système esthésodique), l'anesthésie et l'analgésie.

— intellectuelle, la démence.

— de la motilité, la paralysie, le tremblement et l'atro-

phie musculaire d'origine nerveuse.

A chacun de ces éléments morbides ressortit une médication :

A l'élément anesthésie ou analgésie, la médication excitatrice de la sensibilité.

— démence, la médication de la démence.

— paralysie, atrophie, tremblement, la médication excita-

trice de la motricité (hypercinétique et myotrophique).

Enfin nous devons faire également de la neurasthénie générale, sans localisation, un élément morbide et nous admettrons une médication névrosthénique générale.

Nous sommes ainsi conduit à nous occuper en premier lieu de la médication excitatrice de la sensibilité.

L'élément morbide correspondant, c'est-à-dire l'a-

• Ancstliôsic»

nesthésie, est un phénomène des plus intéressants, dont les diverses variétés cliniques ont été, clans ces der-

2t8 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

nières années, L'objet de nombreux travaux. Mais Les données séméiologiqucs et même étiologiques que nous possédons actuellement sur ce sujet sont peu fertiles en indications thérapeutiques. Je ne crois donc pas avoir à m étendre ici sur des considérations qui nous écarteraient inutilement de la thérapeutique proprement dite.

Qu'il me suffise de rappeler à votre mémoire les principales causes des anesthésies. On peut les distinguer en organiques, dyscrasiques et dynamiques. Les causes organiques, telles que les foyers de ramollissement ou d'hémorragie, les tumeurs, les méningoencéphalites ou méningo-myélites, les névrites, etc. déterminent des phénomènes en rapport avec leur siège, et peu de questions offrent plus d'intérêt que celle des relations existant entre le siège des altérations du système esthésodique, depuis 1 ecorce jusqu'à l'extrémité des nerfs périphériques, et les divers modes d'anesthésie sensorielle ou cutanée. Mais les remarquables et récentes recherches faites sur ce sujet ne peuvent guère servir qu'à assurer le diagnostic et à permettre de préciser le siège de la lésion.

Parmi les anesthésies d'origine dyscrasique les mieux connues sont les toxiques. Elles résultent du passage dans le sang d'agents ayant une action élective sur certaines parties du système nerveux, et comme il est certain que quelques-uns de -ces corps, toxiques produisent des lésions des éléments nerveux, et que, d'autre part, il est probable qu'il en est de même pour ceux qui ne laissent pas de traces matérielles de leur influence sur ces éléments, la dyscrasie sanguine n'indique que le mode de production d'une lésion matérielle. On pourrait donc ajouter les anesthésies toxiques

à la liste desanésthésies par lésion nerveuse. Disons toutefois qu'un certain nombre d'agents toxiques font naître des troubles nerveux ressemblant séméiologiquement aux névroses sine maleria, si bien qu'on a été conduit à décrire une hystérie toxique en prenant le terme hystérie dans un sens générique. C'est là un fait très intéressant pour nous, car ces névroses toxiques ne sont pas seulement séméiologiquement comparables aux névroses dites idiopathiques, elles se montrent également justiciables des mêmes moyens thérapeutiques.

Vous connaissez déjà les corps qui agissent le plus énergiquement sur le système sensitif. Nous en avons fait l'étude à propos des anesthésiques.

Dans la pratique les anesthésies d'origine toxique sont le plus souvent produites par le plomb, par le sulfure de carbone, par l'alcool, par l'oxyde de carbone, etc.

La cause de l'anesthésie est tantôt périphérique, tantôt centrale. Ainsi l'hémianesthésie saturnine est due à une action du poison sur l'encéphale et c'est précisément dans les cas de ce genre que la maladie revêt souvent la forme d'une névrose. L'anesthésie plombique limitée à une région du corps, à l 'avant-bras par exemple, est, au contraire, le résultat d'une altération des nerfs périphériques. Aussi la trouve-t-on le plus souvent associée à la paralysie atrophique des muscles extenseurs.

Certains médicaments très employés produisent de notables effets sur le système sensitif ou sur les nerfs spéciaux ; je vous citerai entre autres la quinine et l'acide salicyliquc qui, vous le savez, retentissent d'une manière particulière sur l'ouïe.

Il esl probable qu'il existe des troubles sensitifs d'origine infectieuse. On a même démontré, vous le savez, que certains poisons morbides peuvent déterminer des altérations des nerfs ou môme des centres nerveux.

Dans la dipthtérîe on n'a encore reconnu que des altérations périphériques ; niais dans la variole et dans la lièvre typhoïde on a, dans certains cas, observé des lésions spinales.

Les plus fréquentes des anesthésies sont celles qu'on a coutume de rapporter à des causes dynamiques : anesthésie des névroses (hystérie) , anesthésie des aliénés. Il doit y avoir évidemment, dans ces cas, une modification des centres nerveux, mais l'absence de toute lésion constatable malgré les perfectionnements apportés à nos moyens d'investigation anatomique prouve qu'une modification très légère des éléments nerveux suffit pour déterminer le phénomène anesthésie. Cette considération est pour nous de la plus haute importance, car elle nous permet de comprendre pourquoi l'intervention de moyens dynamiques, en apparence d'une faible puissance, peut influencer l'anesthésie.

L'état dynamique du système nerveux central paraîl même être modifié en cas d'anesthésie avec lésion et tenir sous sa dépendance le phénomène morbide plutôt que la lésion elle-même, puisque, dans certains cas où il existe des lésions, les agents dynamiques exercent incontestablement une action sur l'anesthésie.