OBSERVATIONS

19s. 89 on le. 4 2|3

0 un 0

(1) Périlonile sur aif^ui; ; opéralion laborifiLse par la pplilesse dit ptirinéc, (2J Cancer de la Te.«.«ie, {3 el 4) Cher, ces deux ma lades, le Toluiiie des calculs a rendu les opérations laborieuses.

(5) Deux ctilculf.

(6) ï enlaiires anléiieure»

de lilholrilic qui aTaieal dé lerminé uue cyslile des plus grares.

(7) Cris nipus pendant l'opération, délire iutmédia teineiit après, juorl au boni de quatre heure».

N. B. Il résulte de ce ré sumé général que sur dixneuf fois la mort a été dé terminée :

Par le cancer de la Tessie une fois,

— sa forme trilobée stcc rétention deplusieur.(i calculs dans une des loges^ une fois.

— une affection calculensc de la prostate.

Une fois,

Par .'uite de Idifficullés dépendantes ; de" l'élroite.sse

du périnée, 1 fo de sa profondeur ^ excessive , 1 des volumes des calculs , 2 Par suite de spasme el de délire, 1

— de Jîa^t^o-t'^ltérile , 1

— décliirure On tissu de

la prosialc, 1

— d'Iiémorrbtipie , 2

Ensemble 12

r).in.« les sept autres cas, c'est-n dire dan» sept ras scuirnieni sur 89 opérés .

les* malades ont piiccoinbé à l'innamnialiiio de la M's<ii< du tissu rellulaire développée par le teul fait d'opérations qui n'avaient offert aucune circonstance rxiiaordinaire.

DE l'opération de LA PIERRE.

Nous ne terminerons pas ce mémoire sans rapporter quelques observations remarquables, soit par le succès qui a couronné dans certains cas la taille bi-latérale , soit par les accidents auxquels elle a donné lieu, ou les circonstances qui l'ont accompagnée dans d'autres.

Obs. F". — Taille transversale, sur un homme de soixantesix ans, épuisé par les douleurs de la pierre. — Hémorrhagie, par suintement , qui commence le cinquième jour de V opération, et continue jusqu'au neuvième. — Mort. — Autopsie. — M ***, habitant de Sceaux , âgé de soixante-six ans , était sujet à rendre des graviers, et éprouvait depuis douze ans les douleurs de la pierre, sans que ces circonstances l'eussent déterminé à consulter aucun homme de l'art sur sa position.

Ce n'est que vers le mois de juillet 1832 que, vaincu par les douleurs, amaigri et épuisé, il se décida enfin à chercher du soulagement à son mal. Il fut sondé , et l'on constata sans peine l'existence d'un calcul volumineux : mais on reconnut en même tempsque la vessie était fort irritable, et qu'elle ne pouvait à peine contenir qu'une à deux cuillerées d'urine, et cette circonstance fit abandonner l'idée que l'on avait eue d'abord de soumettre le nialade à la lithotritie. L'opération de la taille fut décidée et pratiquée le 17 septembre 1832, par la méthode bi-latéralc.

L'incision des parties molles ne présenta rien de particulier à noter. Le liihotome double fut ouvert au n° 20. Le doigt indicateur de la main gauche introduit dans la plaie, aussitôt après l'incision du col, reconnut qu'il existait deux calculs accolés l'un à l'autre. Un gorgeret servit de conducteur aux tenettes , à l'aide desquelles le petit calcul fut d'abord séparé du gros, puis extrait sans difficulté.

La seconde pierre fut ensuite chargée, mais elle fut saisie en travers ; et comme elle était beaucoup plus volumineuse que l'autre , elle échappa une première fois après quelques efforts d'extraction. L'opérateur porta alors le doigt dans la plaie et jusque dans !a vessie ; il changea la direction du calcul , et cette fois le corps étranger fut chargé suivant son

grand diamètre, et extrait avec effort toutefois, mais sans occasionner aucune déchirure dans les parties.

Ce dernier calcul était ovoïde, son poids dépassait celui • de deux onces; tous deux ensemble pesaient trois onces un gros et quelques grains ; tous deux étaient lisses à leur superficie, très durs, etla coaptation des surfaces par lesquelles ils se correspondaient était si exacte, qu'ils semblaient comme articulés entre eux.

11 s'écoula si peu de sang pendant l'opération , que le soir on prescrivit, comme moyen de précaution , une application de vingt sangsues sur la région hypogastrique.

La nuit fut bonne. Le malade dormit.

Le deuxième jour il se manifesta un peu d'affaissement général, et le malade fut pris d'un hoquet fatigant, que l'on considéra comme nerveux; on chercha en vain à le combattre par les boissons fraîches, l'ingestion de là glace, et par l'application d'un emplâtre de thériaque sur l'épigastre.

Le troisième jour, le hoquet continuant et l'affaissement faisant des progrès, on voulut faire prendre au malade quelques aliments, qu'il repoussa avec fureur. Le soir, pourtant, il prit dans un bouillon une cuillerée d'aroAV-root.

Le quatrième jour,' même état général. Le malade se trouvant mal couché, se leva pour que l'on fît son lit. Un lavement provoqua une selle abondante ; le hoquet cessa : mais l'urine qui s'écoulait eftcore entièrement par la plaie , commença à présenter une teinte rougeâtre.

(Eau vineuse. — Bouillon avec l'arow-root. )

Pendant la nuit, agitation. Un grand nombre d'alèses sont traversées par le liquide, de plus en plus rouge, qui s'écoule lentement , mais d'une manière continue.

Le cinquième jour, état général assez bon , mais persistance du suintement sanguinolent. On évalue à une cuillerée par heure la quantitéjde sang qui s'écoulo mêlé à l'arine ; il reste liquide, et ne forme aucun caillot.

Dans la crainte que cette hémorrhagie , d'abord légère et de peu d'importance, ne devînt plus gra\e, on fit des aspersions d'eau froide sur le ventre : l'écoulement con-

DE L'OPÉRATlOiN DE LA PIERRE. 719

tinua. A neuf heures du soir, on pratiqua le tamponnement à Taide de la canule à chemise : il suspendit l'hémorrhagie pendant la nuit.

Mais le sixième jour, à six heures du matin, elle reparut, présentant toujours les mêmes caractères ; le tamponnement, reiiouvelé deux fois avec soin , ne put l'arrêter, et le malade commença à pâlir et à s'affaiblir d'une manière remarquable.

Le huitième jour, on se décida à cautériser le trajet de la plaie avec le fer rouge ; on replaça ensuite le tamponnement; on recommença les effusions froides sur le ventre et les cuisses, et l'on donna à l'intérieur, une boisson fortement astringente ; l'hémorrhagie, suspendue pendant quelques instants, ne tarda pas à reparaître.

Le malade s'affaiblit; le pouls devint imperceptible; les extrémités se refroidirent , et le malade succomba , sans agonie, le neuvième jour de l'opération , à une heure du soir, cinq jours après l'apparition de cette hémorrhagie extraordinaire.

Le cadavre présentait la pâleur habituelle aux sujets exsangues; mais l'ouverture du corps ayant pu être faite, il a été impossible de découvrir la source précise de l'écoulement sanguin.

Il est difficile de l'attribuer à une lésion artérielle ; car alors il eût apparu plus tôt , et se serait fait d'une manière plus rapide.

Tenait-il à quelque déchirure du tissu spongieux de l'urètre, produite par les mouvements inconsidérés du malade, qui, le quatrième jour, a voulu se lever et se coucher sans aucun aide; ou à une sorte d'exhalation fournie par la muqueuse vésicale, devenue fongueuse par suite de la longue irritation qu'y avait déterminée pendant douze ans la présence d'un corps étranger? C'est ce qu'il a été impossible de déterminer.

Obs. n. — Calculs vésicaux et prostatiques. — J'aille bilatérale. — Mort. — Autopsie. — Le malade qui est le sujet de cette observation était un homme âgé de cinquante-

720 LEÇONS DE M. DUi>UYrllEN. ''

cinq ans, marchand ambulant, d'une constitution peu robuste.

Les premiers symptômes de son affection dataient de trois ans, et s'étaient révélés à leur début par un sentiment presque continuel de pesanteur vers le fondement, et l'irrégularité dans l'émission de l'urine.

Au moment de l'entrée du malade, les besoins d'uriner se réveillaient à chaque instant, et provoquaient de violents efforts d'expulsion , suivis de la sortie de quelques gouttes d'urine brûlante. Ce liquide était trouble, très chargé de mucosités; l'agitation était extrême, la peau était chaude, le pouls fébrile. Une algalie introduite dans la vessie fit sentir près du col un calcul que M. Sanson présuma d'un petit diamètre.

Li3 repos, les émollients unis aux opiacés, ayant peu amélioré la position de cet homme, on chercha, malgré l'état déplorable où il se trouvait, à le débarrasser le plus promptement possible du corps étranger, cause de tous les accidents. M. Sanson avait d'abord songé à la lilhotritie, mais les essais se bornèrent à faire pénétrer une pinco à trois branches, que l'irritabilité extrême de la vessie ne permit pas même de dé- \elopper. La taille ayant été pratiquée suivant la méthode bi-Iatérale, deux petits calculs rugueux d'une couleur noirâtre et composés d'oxalate de chaux , furent successivement extraits par la pince ; le doigt qui avait exploré la vessie entraîna encore au dehors cinq ou six graviers de la grosseur d'un grain de chènevis , qu'il rencontra dans le tissu môme de la prostate ; ils étaient d'un jaune rougeâire et demitransparents. Le malade ressentit plus de calme après Topération. Toutefois des douleurs assez vives continuèrent à se faire sentir dans le trajet du canal de l'urètre. Bientôt la fièvre se réveilla ; le dévoiemcnt survint, et le malade succomba dans le marasme quatorze jours après l'opération. Il ne s'était opéré aucun travail de cicatrisation, et l'urine avait toujours coulé ])ar la plaie.

A l'autopsie on trouva la vessie petite , racornie, avec routeur cl épaississemont de la muqueuse; les bords do la solu-

1)E l'OPKJlA^ION DE LA PIERRE. fSf

lion de continuité étaient grisâtres, couverts d'un pus ténu et fétide. La prostate avait une fois et demie le volume d'une prostate saine; son lissu rouge et lardacé était parsemé d'une foule de petites vacuoles renfermant chacune un ou plusieurs petits graviers semblables à ceux que le doigt avait entraînés au moment de l'opération; ils étaient rugueux, en général arrondis, égalant pour la grosseur depuis un grain de millet jusqu'à un petit pois ; leur couleur était d'un jaune rougeâtre, ils étaient demi-transparents et d'un aspect ambré. On les rencontrait surtout dans la partie correspondante au verumontanum : rassemblés, ils pésaient près d'un gros. L'analyse a fait connaître qu'ils étaient formés d'oxide oxalique. Les reins étaient plus développés que dans l'état ordinaire, L'intestin grêle était phlogosé dans presque toute son étendue. Les autres parties n'offraient rien à noter (1).

Obs. IIL — Calculs multiples. — Taille bilatérale. — Profondeur considérable du périnée. — Vessie à trois loges. — Mort. ^ A^utopsie. ■ — Le sujet de cette observation est un homme deja campagne âgé de soixante-onze ans, d'un caracière pusillanime, d'une forte constitution, avec embonpoint prononcé, chez lequel l'exploration de la vessie par le cathéter avait fait reconnaître la présence de plusieurs pier-' res. Les urines étaient abondantes, de couleur claire, char-' gées de mucosités. Cet état catarrhal fut amendé par le régime et les émollients, mais il resta une irritabihté très vive de la vessie et de l'urètre, qui fit rejeter l'idée d'employer la liihotritie. Néanmoins la santé générale du malade était assez bonne. M. Sanson procéda à l'opération de la taille par la méthode bilatérale ; ce fut dans le commencement de l'année 1834. La manœuvre de l'opération fut rendue laborieuse par des difficultés qu'on n'avait pu prévoir. L'épaisseur du périnée était telle chez ce sujet qu'après l'incision des parties molles extérieures, le lithotome double ordinaire ne put dépasser assez la prostate pour être développé et achever régulièrement la section de cette glande. On dut v

(i) observation recueillie par M. Berlré^nd.

*72Û tfiCONS DE M. DtPUVTREN.

suppléer par un bistouri boutonné,monté sur unlongmanche; d'un autre côté, le doigt ne pouvant atteindre que le col de la vessie, le chirurgien était privé du meilleur guide pour diriger ses recherches. La tenette introduite à plusieurs reprises , ramena successivement sept calculs , du volume , terme moyen, d'une forte noisette, terminés par des facettes lisses et' polies. Lorsque la tenette promenée dans tous les sens, ne saisit plus rien on termina l'exploration par le bouto». Cet instrument donna la sensation d'un léger choc qui échappa presque dans l'instant où il se fit sentir et qu'il fut impossible de reproduire. Dès lors il restait des doutes sur l'extraction complète des calculs, mais la fatigue extrême du malade prescrivait de ne pas prolonger plus long-temps les tentatives. La fièvre ne tarda pas à s'allurner, il se manifesta de l'abattement avec tendance à la prostration. Le malade était triste, affecté de la crainte de ne pas guérir. Cet état fut aggravé par un propos indiscret. Dèslors, tout préoccupé d'une fin prochaine, l'opéré tomba dans l'affaissement, ses traits s'altérèrent, etla mort arriva le cinquième jour deTopération.

A l'ouverture du cadavre, la vessie présenta une disposition remarquable. Elle formait trois cavités : l'une médiane, qui avait l'aspect et le volume d une vessie ordinaire; deux latérales plus petites capables de loger un œuf d'oie, communiquant chacune avec la poche principale, par une petite ouverture située un pouce environ de chaque côté au-dessus de l'embouchure de l'urètre, et susceptible d'admetire l'extrémité du petit doigt. Toutes deux contenaient quelques cuillerées d'urine, et l'une d'elles renfermait sept calculs semblables à ceux qui avaient été extraits par l'opération. L'uB de ces corps en partie engagé par une des ouvertures dout je viens de parler, faisait une légère saillie. C'est sans doute à celte circonstance qu'il faut rapporter la sensation fugace d'un choc donné par le boutom La vessie était vide, phlogosée. Le péritoine et le tissu cellulaire sous-séreux du bassin étaient injectés; l'un des reins était infiltré de pus; les autres organes n'ont rien offert de particulier (1).

(i) Obs«rvalion recueillie par M. Bertrand.

BB L'OPlÎRATlON DE LA MEURE. 'f^'^

OëS. IV". — Calcul engagé dans te col de la vessie. • — *raille transversale. — Guérison. — On reçut à l'Hôtel-Dieu, dans le mois de mars 1832, un jeune garçon de dix ans qui depuis son enfance éprouvait les symptômes rationnels du calcul vésical. Bien que sa constitution ne fût pas notablement altérée, sa taille, dont le développement avait sans doute été arrêté par la souffrance , était restée au-dessous de ce qu'elle est ordinairement à cet âge. Sa physionomie portait l'empreinte d'un état de tristesse et de douleur habituel. Les envies d'uriner étaient fréquentes ; elles étaient précédées , accompagnées et suivies de douleurs piquantes dont le siège principal était l'extrémité de la verge, que le malade tiraillait sans cesse pour se soulager.

Les efforts qu'il faisait pour uriner n'aboutissaient qu'à l'expulsion de quelques gouttes d'urine, parce que, dans l'intervalle , ce liquide s'écoulait involontairement et goutte à goutte. Chaque fois que les envies se reproduisaient, le malade jetait des cris et trépignait jusqu'à ce que la douleur -fût cessé avec l'émission du liquide. Celui-ci contenait une certaine quantité de matière muqueuse. Plusieurs fois il s'y était mêlé du sang, surtout lorsque, plus jeune et moins souffrant, ce malade s'était livré avec ardeur aux amusements de son âge, ou lorsqu'il avait été exposé aux cahots d,'une voiture.

Cet enfant fut sondé , et le cathéter ne tarda pas à rencontrer un corps dur et sonore, que l'on reconnut être le calcul lui-même. A en juger par l'étendue du contact entre le cathéter et ce corps , il devait être assez volumineux , et la proximité de l'obstacle, son immobilité, ta difficulté que l'on éprouvait à pénétrer dans la vessie , ne permettaient pas de douter qu'il ne fût engagé dans le col de cet organe.

Ces diverses circonsiances firent d'abord craindre que le calcul ne fût trop volumineux pour être extrait par le périnée ; mais le doigt introduit dans le rectum et appliqué, au bas- fond de la vessie ayant rassuré à cet égard , on se décida à pratiquer l'opération de la taille , qui fut faite par la méthode bilatérale.

L'opération n'offrit rien de particulier ; le calcul, saisi dans

le sens de son grand diamètre , fut extrait avec facilité. Il avait dix-huit lignes de longueur sur quatre ou cinq dans sa plus grande épaisseur. Il était divisé par un collet rétréci qui avait correspondu au sphincter de la vessie, en deux parties inégales, dont l'une, antérieure, plus petite, s'était développée en avant du col de la vessie ; tandis que l'autre , postérieure , plus considérable , avait occupé la cavité de cet organe. L'enfant a guéri sans éprouver le moindre accident , et sans conserver d'incontinence d'urine. Quinze jours après l'opération, la plaie était complètement cicatrisée (1).

Obs. V. — Calcul vêsical. — Urines purulentes. — Taille transversale. — Extractioji difficile. — Guérison. — Dans le mois de mai 1832 , on apporta à l'Hôtel-Dieu un enfant de cinq ans, d'une assez bonne constitution, mais qui depuis long-temps souffrait en urinant et rendait des urines purulentes. Les douleurs qu'il éprouvait chaque fois qu'il voulait uriner, ce qui arrivait très fréquemment, lui an.achaient des cçis ; les efforts étaient accompagnés de ténesme ; ils étaient violents et prolongés , et n'aboutissaient ordinairement qu^ l'expulsion d'un petit jet d'urine qui s'écoulait ensuite goutie à goutte ; souvent les matières fécales s'échappaient en même temps.

La présence d'un calcul ayant été reconnue, on procéda à l'opération.' Après les préparatifs d'usage, elle fut faite le 26 mai 1832.

L'incision des parties molles n'offrit rien de particulier ; elle fut prompte et facile.

Mais lorsqu'on &ut chargé la pierre, on fut frappé de son volume, traduit au-dehors par l'écartement des branches des tenettes.

Néanmoins on fit dos efforts d'extraction lents et gradués. Le col de la vessie céda , quoique avec peine, ainsi que les parties molles, et l'opération put être terminée.

On reconnut alors que les difficultés que l'on avait éprouvées tenaient à ce que l'on avait saisi la pierre par les extré-

(i) observation recueillie par M. Mar.\.

DE l'opération de LA PIERRE.

mités de son plus grand diamètre, qui était de dix-huit lignes, tandis que dans les autres sens elle n'avait que huit lignes au plus, La pierre peàait cinq gros. Une palette environ de sang s'écoula après l'opération.

Malgré la distension énorme qu'avaient dû éprouver les parties, si l'on compare les dimensions du calcul à celles du détroit inférieur du bassin chez un enfant de cinq ans, distension qui aurait très probablement occasionné des accidents graves chez un adulte , ce malade guérit sans éprouver le moindre accident, dans l'espace de quinze jours (1).

Obs. VI. — Calcul vèsical. — Douleurs atroces. — Tâille transversale. — Guérison rapide. — • Hippolyte Royer , âgé de onze ans , né à Lassy , département de la Mayenne , est entré à l'Hôtel-Dieu le 20 septembre 1832.

Cet enfant, d'une constitution lymphatique , est maigre et grêle. Depuis trois ans il souffre en urinant ; ses douleurs augmentaient par l'exercice, et souvent il survenait une rétention complète d'urine , ou pour le moins une dysurie des plus intenses. Les urines devinrent catarrheuses. Des bains, des boissons délayantes lui furent successivement administrés dans son pays ; mais ces moyens se bornant à pallier le mal sans le guérir , on se décida à sonder le malade, et l'on reconnut la présence d'un calcul ; c'est alors qu'il fut dirigé sur l'Hôlel-Dieu.

Lors de son entrée , les envies d'uriner se renouvelaient environ tous les trois quarts d'heure; le malade poussait des cris perçants, se roulait dans son lit , tiraillait sa verge avec violence, puis se levait , et rendait en trépignant et avec des efforts inouïs quelques gouttes d'urine brûlante; souvent aussi les matières fécales s'échappaient en même temps. Les douleurs étaient atroces, ne laissaient aucun repos ni le jour ni la nuit , et dans l'intervalle des crises cet enfant était en proie à une agitation générale qui ressemblait assez aux mouvements désordonnés de la danse de Saint-Guy.

Le cathéiérisme fit de nouveau reconnaître le calcul , et

(t) Observalion recueillie par M. lleigiiicr.

juger qu'il avait un volume assez considérable, le doigt introduit dans le rectum confirma celle opinion.

Le volume du corps étranger ét l'irritabilité extrême du sujet rendant la lithotritie tout-à-fait inapplicable, l'opération de la taille fut décidée; le malade y fut préparé pendant deux jours par une application de quelques sangsues sur la région hypogastrique , par des bains et par des lavements émollients , et elle fut pratiquée le 22 septembre pâr la méthode bilatérale.

L'incision des parties molles extérieures ne présenta rien de Signe d'être noté. Au moment où , en retirant le lithotome double , on achevait la section du col de la vessie, il s'échappa un flot de matière purulente qui fit d'abord penser que l'on avait ouvert un abcès de la prostate, mais qui fut bientôt reconnu pour être formé par de l'urine chargée d'une grande quantité de mucosités purulentes.

Le doigt rencontra le corps, étranger à l'entrée de la plaie où il semblait vouloir s'engager par les seuls efforts de la vessie ; il fut saisi facilement , et l'écarlement des branches des tenettes confirma dans l'opinion où l'on était que ce corps avait un certain volume. Des efforts lents , soutenus et gradués, furent exercés : bientôt le col de la vessie céda , ainsi que les parties molles qui constituaient le trajet de la plaie; mais la peau résista," et les icneites laissèrent échapper le calcul.

Il fallut alors débrider de chaque côié , dans l'espace de quelques lignes, l'ouverture trop étroite des téguments, pour pouvoir ressïtisir ce corps étranger , qui fut enfin extrait. Il avait la forme et le volume d'un petit œuf de poule; son poids était d'une once trois gros et vingt grains; sa surface présentait une rainure qui indiquait qu'une des lames du lithoiome l'avait entamé.

, Il ne s'est pas écoulé plus de trois à quatre cuillerées de sang, soit pendant, soit après l opéraiion.

Dès que le calcul a été extrait, les douleurs ont cessé comme par enchantement. Le malade a dormi près de vingtquatre heures sans désemparer.

DE l'opération de LA PIERRE.

L'appétit n'a pas tardé à revenir ; le troisième jont , on a accordé du bouillon, et le jour suivant du potage.

Pendant douze jours , les urines ont coulé par la plaie ; mais à cette époque elles ont commencé à passer en partie par le canal de l'urètre.

Le dix -septième jour, l'enfant est sorti Complètement guéri (1).

Obs. vil — Calcul compliqué de fistule recto-vésicale. — Taille transversale. — Guérison. — Le nommé Scache , homme d'un tempérament sanguin et d'une assez forte constitution, quoique d'une taille médiocre, entra à l'Hôiel-Dieu le 5 septembre 1824.

Dès l'âge de sept ans environ , cet homme avait commencé à éprouver des douleurs en urinant; cinq ou six ans plus tard , il devint sujet à des hématuries qui se renouvelèrent fréquemment pendant quelques années, chaque fois qu'il se livrait à un exercice violent. Cependant ces accidents cessèrent dès l'âge de quatorze à quinze ans; maisÀ trente ans le malade éprouva de nouveau des douleurs vives et continues ; un calcul ne tarda pas à s'engager dans l'urètre en produisant les accidents ordinaires de la présence de ces corps étrangers. Celui-ci s'arrêta au niveau de la fosse naviculaire , où un incision d'un pouce dut être faite pour l'extraire ; le malade fut soulagé, et pendant onze ans il n'éprouva plus aucun accident.

Mais la maladie reparut au bout de ce temps. Le sujet , alors âgé de quarante et un ans, fut tourmenté par une douleur presque continuelle au bout du gland , par des envies fréquentes d'uriner, par de la dysurie avec interruption brusque du jet de l'urine : à ces symptômes se joignirent bientôt ceux d'un catarrhe vésical.

Dans l'espace de cinq ans , cinquante ou soixante petits calculs furent spontanément et successivement rendus avec les urines,; mais jamais leur expulsion n'apporta un soulagement complet, ni même bien remarquable.

(i) Observation recueillie par M. Reignier.

LEÇONS DE M. DUPUÎTRËN.

Deux mois avant son entrée à l'hôpital, le malade en rendit un de vingt-deux lignes de longueur sur quatre de diamètre , et dès ce moment il éprouva un accident nouveau : de temps à autre , des gaz s'échappèrent par la verge; leur odeur était fétide, leur sortie était accompagnée d'un bruit très fort et analogue à celui que produisent les gaz qui sont rendus par l'anus; ils communiquaient à la verge des oscillations rapides et très prononcées.

Enfin un mois avant l'admission de Scache à l'Hôtel-Dieu, il avait rendu, toujours par la même voie, avec de vives douleurs, un ver lombric de onze pouces de longueur , circonstance qui ne pouvait laisser aucun doute sur l'existence d'une communication anormale établie entre le rectum et les voies urinaires ; jamais pourtant les urines n'ont passé par l'anus.

Malgré l'expulsion du calcul qui avait eu lieu un mois auparavant, les symptômes rationnels de la pierre dans la vessie persistaient au moment de l'entrée du malade à l'hôpital, et le cathétérisme en fit constater l'existence. L'examen des urines fit aussi reconnaître qu'elles étaient purulentes , bourbeuses et fétides ; mais , quoique le malade fût pAle et amaigri , l'état général de sa constitution étant encore assez bon, M. Dupuytren se décida à l'opération , qui fut faite, le 14 septembre , par la méthode bilatérale , et après les préparations d'usage. Le liihotome double fut ouvert au n° 12. Le calcul ne fut saisi qu'à la seconde tentative. Il s'écrasa dans les tenettes, et ne put être extrait qu'en plusieurs fois. Néanmoins il le fut complètement.

Deux injections furent poussées par la plaie jusque dans la vessie pour entraîner les dernières portions de la concrétion calculeuse , et le doigt n'ayant plus rien rencontré , le malade fut reporté à son lit.

Pendant l'opération, il ne s'était écoulé que très peu de sang par la plaie ; un suintement léger continua jusqu'au soir par la verge et par la plaie. Cependant le malade ne tarda pas à éprouver do la douleur dans la région hypogastrique. Une heure et demie après l'opération , il eut un frisson qui

DE l'opération de LA PIERRE. 729

dura trois quarts d'heure. Un nouveau frisson d'é{;ale durée se déclara quelques heures plus tard. La douleur hypogastrique augmenta; le soir, il se déclara de la céphalalgie avec chaleur à la peau et fréquence de pouls sans dureté. Saignée du bras.

Le 16 au matin, la douleur hypogastrique et la céphalalgique ont cessé ; la peau est légèrement halitueuse , le pouls est presque revenu à l'état normal ; mais le soir la douleur du ventre s'étant renouvelée, quoique av€c moins d'intensité que la veille, on fit une nouvelle saignée (de deux palettes seulement), et on appliqua un cataplasme émoUient sur l'abdomen.

, A dater de ce moment, les accidents cessèrent.

Le troisième jour, les urines commencèrent à couler en grande proportion par l'urètre ; mais elles étaient toujours purulentes, boueuses, jaunâtres, et exhalant une odeur ammoniacale et fécale très prononcée.

On fait prendre par jour au malade six pilules composées de :

"if Térébentine molle de Venise g xxx.

Sous-acétate de plomb. . . . g iv.

Extrait de jusquiame blanche g vj.

Sous l'influence de ce traitement, les urines devinrent plus claires, moins boueuses et moins fétides; mais, après huit jours, il survint des coliques et de la diarrhée qui forcèrent de le suspendre.

On le reprit plus tard; et quarante-cinq jours après l'opération, le malade sortit de l'hôpital guéri de sa plaie, guéri aussi de sa fistule recto-vésicale , mais"rendant encore des urines légèrement catarrhales.

Deux mois après , cet état durait encore ; mais il finit par disparaître , et le malade s'étant représenté à la consultation de l'Hôtel-Dieu cinq à six mois après sa sortie, on put constater qu'il était complètement guéri.

0:!S. VIII. — Calcul vésical. — Tcntatypcs infmctuempf; de lilhotriUc. — Fisluk vésico-rectale.— 'j aille bilatérale.

—Guérison.— M. Turgat, âgé de cinquante-trois ans, chef de division au ministère de l'intérieur, d'un tempérament lymphatico-nervcux, d'une bonne constitution,' ay?ini toujours joui d'une excellente santé, éprouva, pour la première fois en 1820, de fortes douleurs dans la vessie et de l'impossibilité à iiriner ; il alla prendre un bain, et rendit, après quelques efforts, un petit calcul du volume d'un pois. L'expulsion de cette pierre, un peu de régime, le repos, calmèrent les douleurs ; mais elles ne tardèrent pas à reparaître. Le malade devint sujet à de fréquents besoins d'uriner, il souffrait au bout de la verge, et davantage après avoir rendu ses urines. Ce fut dans cet état que, vers la fin d'avril 1824, il se mit entre les mains de M. Civiale. Ici, nous conserverons l'observation textuelle de M. Turgot lui-même.

« Depuis deux a^s environ, j'éprouvais à la vessie des douleurs très vives dont la cause m'était inconnue. C'est dans cet état de choses que j'entendis , en mars 1824, parler de la découverte du docteur Civiale. Une personne de ma connaissance m'amena ce médecin, qui me sonda aussitôt, et reconnut que j'avais un calcul dont la grosseur, autant qu'il lui était possible de l'assurer, devait être celle d'une noix. Il m'assura que, sous quinze jours, il m'en débarrasserait, et presque sans douleur. Dès ce moment, je me préparai à l'opération en prenant des bains de siège et en m'introduisant des sondes. Lorsque mon docteur me crut suffisamment préparé, il prit jour pour l'opération , négligeant de s'assurer si la dilatation était complète. Cette négligence fut d'autant plus malheureuse, qu'effectivement je n'étais pas entré jusque dans la vessie. On va voir de suite quel en fut le résultat.

» Au jour indiqué pour m'opérer (ce fut vers la fin d'avril), MM. Percy, Chaussier et d'autres personnes qui m'étaient et me sont encore inconnues, se rendirent chez moi. Bientôt on me plaça, sur une table, sur laquelle on avait mis un matelas. Alors le docteur Civiale se mit à agir, en commençant d'abord, à l'aide de la sonde , par faire reconnaître la pierre à MM. Pjircy et Chaussier. Une fois l'existence de la pierre constatée , l'opérateur introduisit son instrument ;

DE l'opération de la PIERRE. 731

mais la dilatation n'étant pas complète , comme je l'ai déjà fait observer, il ne put pénétrer dans la vessie. Néanmoins il ne se découragea pas; il chajigea d'instrument, substitua tantôt un plus petit à un plus gros, et tantôt un plus gros à un plus petit , me pressant parfois le ventre avec force , et d'autres fois m'introduisant l'index dans l'anus ; enfin, tous ces efforts furent inutiles, et, après trois quarts d'heure, vaincu, tant par les obstacles qu'il éprouvait que par la lassitude (la sueur lui tombait du front), il m'abandonna, me déclarant que j'avais souffert dix fois plus que pour l'opération tout entière. Je me tnis au bain ; j'urinai du sang dans la soirée, ainsi que pendant la nuit.

B Au bout de très peu de jours, j'éprouvai un accès de fièvre qui me fit perdre le sommeil ; mes urines commencèrent à couler d'elles-mêmes. Mon docteur alors m'ordonna des lavements avec de l'opium, et ensuite des potions opiacées. La fièvre , loin de diminuer, augmenta rapidement ; des contractions de vessie se firent bientôt sentir, et me causèrent des souffrances que je n'entreprendrai pas de dé^ peindre. J'éprouvais encore des douleurs telles , que je ne pouvais rester dans aucune position. Pendant tout ce temps , j'étais toujours au régime des lavements avec de l'opium et des potions opiacées. Mon mal faisant des progrès alarmants, nous jugeâmes nécessaire d'avoir une consultation de médecins. Nous priâmes donc le docteur Civiale de nous amener deux docteurs, qu'il nous désigna, et qui furent MM. Nauche et Marjolin. Ces messieurs ordonnèrent une saignée do trois palettes, des bains de trois heures et du laitage pour toute nourriture ; pour boisson , une infusion de laitue , et pour lavement, une décoction également de laitue.

» Malgré ce régime, qui finit cependant par avoir du succès , je souffrais horriblement ; mes urines coulaient constamment sitôt que j'étais an lit ; les douleurs qu'elles m'occasionnaient m'empêchaient de prendre une minute de sommeil , de sorte que j'étais obligé de me promener dans la chambre pendant toute la nuit; je me promenais ainsi parce que, étant levé, je gardais mes urines pendant quelque

732 LEÇONS DE M. DUPDYTREN. '

temps. Au retour du jour, je rentrais dans mon lit ; parfois, mais rarement, la nature fatiguée l'emportait sur la doule.ur, et j'avais un peu de repos. On a qualifié cette maladie de fièvre nerveuse. Je mis au moins deux mois et deraiàmerétablir. Au bout de ce temps, me trouvant dans un bon état de santé, ei souffrant même très peu delà pierre, nous recommençâmes nos opérations ; la première eut lieu dans les premiers jours de juillet. Le matin, mon docteur me fit prendre un laveinent avec trois grains d'opium. L'opération commença par l'introduction de la sonde dans le but de reconnaître la position de la pierre, et de la placer convenablement ; ensuite il fît entrer son instrument. Soit que j'eusse fait un mouvement, soit que la vessie se fût contractée, la pierre se trouva entre l'instrument et le col de la vessie. Mon docteur s'évertua pour déplacer la pierre et la reporter au fond de la vessie , attendu que, dans la position où elle était, il se trouvait dans l'impossibilité de la saisir. Cette manœuvre me fit souffrir horriblement; enfin, après une demi-heure d'efforts superflus , mon docteur se retira. Je niQ^ mets au bain , j'urine du sang pendant la journée et pendant la nuit. Quatrç jours après cette tentative , nous en recommençâmes une seconde, à laquelle je fus préparé par un lavement avec l'opium. Cette tentative eut les mêmes résultats que la première, la pierre s'étant trouvéedansla même position ; néanmoins, je dois faire connaître que les efforts du docteur Civiale furent beaucoup plus énergiques, de sorte que les souffrances que j'éprouvais me mirent dans le cas de lui ordonner impérieusement de se retirer. Il paraît que, cette fois, il emporta avec son instrument un petit morceau de chair ou de peau. Ma femme l'a vu ; et lorsque j'en parlai au docteur, il me dit que c'était la peau d'un petit bulbe, dont il paraissait exister un certain nombre dans ma vessie. Comme la première fois, je rendis du sang en urinant, mais en plus grande quantité.

» Enfin, nous arrivons à la troisième et dernière tentative. Cette fois mon docteur, voulant me manœuvrcrprobablement plus â son aise, me fait prendre un remède avec quatre grains d'opium, et en outre , une potion dans laquelle en-

DE l'opération de LA PIERRE.

trait une quantité de laudanum égale à celle de deux grains d'opium.

» Cette dernière opération n'eut pas plus de succès que les deux autres , la pierre s'étant toujours coUoquée dans le même endroit> et n'ayant pu être délogée malgré les efforts qui furent tentés , et dont aurait dû 'me garantir l'expérience du passé. Le soir de cette tentative, je fus atteint d'un accès de fièvre très violent, au point dédire des choses dépourvues de raison, et telles qu'on en peut dire dans les moments de délire.

or A partir de cet instant, j'ai perdu complétemetit le sommeil; j'ai conservé de la fièvre; j'ai été atteint de maux de reins affreux, ne pouvant rester dans aucune position. Tous les membres me faisaient souffrir cruellement ; mes forces m'abandonnaient à tel point , que mon épouse a craint plusieurs fois que je rendisse le dernier soupir en voulant monter dans mon lit.

» Il y avait plus d'un mois. que cet état de choses durait, lorsqu'un matin je vis dans le vase de nuit dont je me servais pour m'asseoir lorsque je voulais uriner, une quantité considérable de pus que j'avais rendu sans m'en apercevoir.

«Le docteur Civiale étant survenu dans la matinée, reconnut que c'était un dépôt ; il me rassura beaucoup sur les suites, prétendant que je n'en avais rien à craindre. J'omettais de dire que , pendant que la fièvre me dévorait et que j'avais une constipation complète, le docteur Civiale m'avait ordonné une médecine de nerprun et d'huile de ricin. Un second médecin, le docteur Lacournère, homme de beaucoup de mérite, ayant été appelé près de moi , y a joint l'usage des rafraîchissants, au moyen desquels je vis ma fièvre s'affaiblir, et un peu de sommeil me visiter. Ceci précéda de quelques jours la rupture du dépôt.

» Le dépôt , quoiqu'il eût ainsi pris son cours , donna lieu à un écoulement de pus par l'anus, et par suite à une fistule. Je crus alors devoir réclamer les soins de l'homme le plus habile qu'il y ait au monde : on devine facilement que je veux désigner-le célèbre baron Dupuytren.

734 LEÇONS DË M. DtPtYTfiËN.

» Les détails dans lesquels je viens d'entrer sont de la plus exacte vérité , et pourraient au besoin être attestés par une foule d'amis qui m'ont visité dans mes maladies successives. Ma constitution étant excellente , je me sentais encore assez de force pour résister aux opérations que l'on jugerait convenable d'entreprendre. »

Le 13 septembre, M. Dupuytren ayant été appelé pour la première fois auprès de M. ïurgot, le vit conjointement avec M. le docteur Lacournère, dont la justesse du diagnostic et les bons soins avaient tant concouru à les soulager ; il était dans l'état suivant ;

Le malade, très amaigri, éprouvait chaque soir encore un peu de fièvre; il ressentait peu de douleurs à la vessie; il rendait chaque jour, en allant à la selle et par le rectum, une grande quantité de pus; néanmoins il ne sortait pas d'urine par l'anus. Près de cette ouverture existait un abcès ; son ouverture ne pouvant que soulager le. malade, elle fut faite aussitôt que proposée : une grande quantité de pus d'une odeur extrêmement fétide, d'une couleur grisâtre, s'écoula. Ne doutant pas que cet abcès ne communiquât avec les voies urinaires, M. Dupuytren prédit au malade que bientôt une fistule reeto-vésrcale s'établirait; en effet, quinze jours après, le malade sentit sa verge agitée d'un mouvement ondulatoire ; des vents s'en échappèrent au même instant , et ses urines passèrent par le fondement. Ces phénomènes persistèrent depuis sans aucune amélioration jusqu'au moment de l'opération. Bientôt cependant la fièvre cessa , l'enflare des jambes disparut, et le 24 novembre 1824-, l'embonpoint était revenu ; le sommeil , l'appétit étaient bons, mais les douleurs occasionnées par la présence de la pierre avaient reparu ; les urines passaient à la fois et par le fondement et par la verge, de telle sorte que deux tiers du liquide s'échappaient par le rectum, et un tiers par la verge. Il ne s'écoulait plus de pus par le fondement; il n'y avait pas de dévoiement; l'onveriure formée à la marge de l'anus n'était pas encore cicatrisée.

Le cathétérismo avait fait déjà depuis long-temps constater l'existence d'un calcul; le doigt, introduit dans le rectum ,

DE L'OPt^RATlON DE LA PIERRE. tâS

fit reconnaître, à trois pouces environ de hauteur et sur le côté, le siège de la fistule, qui faisait communiquer le rectum avec le bas-fond de la vessie.

Quelle méthode devait-on mettre en usage pour débarrasser le malade, en même temps de son calcul et de sa fistule? Devait-on choisir la taille bi-latérale, qui venait de réussir dans un cas analogue , ou la taille recto-vésicale , qui pouvait offrir l'avantage de confondre la fistule dans la plaie, et de la ramener par conséquent à des conditions favorables à la guérison?

Pour décider cette importante question, on appela en consultation MM. Désoimeaux, Marjolin, Danyau et Sanson , qui tous , considérant que la fistule ne pouvait pas être comprise dans la plaie de la taille recto- vésicalô, parce qu'elle était trop haut placée, et parce qu'elle -n'occupait pas la ligne médiane , furent d'avis que la taille transversale devait être choisie de préférence. Cette opération fut immédiatement pratiquée, et eut pour résultat l'extraction d'un calcul ovoïde de vingt lignes de longueur, de treize lignes de largeur et de onze hgnes d'épaisseur.

Aucun accident ne survint. Le malade fut immédiatement débarrassé des douleurs déterminées par ce calcul , et cessa dès le moment de l'opération de rendre l'urine par le rectum. On n^eut à combattre qu'une constipation opiniâtre qui dura dix-sept jours, et qui céda alors à l'administration de l'huile de ricin. Trois semaines après la fistule du périnée et la plaie de l'opération étaient complètement cicatrisées , et le retour des forces fut si rapide, queje 1«' janvierl825, le malade vint faire sa première visite à M. Dupuylren. Néanmoins il conserva pendant environ deux ans une très légère incontinence d'urine , qui aujourd'hui a complètement disparu (1),

Obs. IX. — Calcul vésical. — Accidents simulant une phtisie pulmonaire au premier degré. — Tentatives infructueuses de lilhotritie. — Taille bilatérale. — Guérison. — Nicolas Louis, âgé de dix-sept ans, maréchal ferrant, demeu-

(i) observation recueillie par M. Marx.

736 LEÇONS DE M. UUPUYTREN.

rant à Troyes, est entré à l'Hôtel -Dieu, salle Sainte -Jeanne , n" 54, service de M. Sanson, le 12 février 4833, pour y être trailé d'un catarrhe vésical, maladie pour laquelle on le soignait depuis deux ans dans son pays, et pour laquelle il portait un séton à I hypogastre depuis trois mois. Jamais on ne l'avait sondé.

On apprit du malade. que , dès l'âge de cinq à six ans, il marchait difficilement et qu'il ne pouvait garder ses urines qu'avec peine ; mais que depuis trois ans surtout il était tourmenté de douleurs presque continuelles à l'extrémité de la verge , d'envies fréquentes d'uriner; que quelquefois l'émission de l'urine était impossible ou brusquement suspendue, et qu'enfin ce liquide laissait déposer par le refroidissement des mucosités giaireuses.

M. SansoD) avec une sonde d'argent, rencontra une pierre dans la vessie , mais le cathétérisme fut douloureux, et l'ou fut obligé de renvoyer à un autre examen l'appréciation du volume du calcul, La vessie était notablement contractée et contenait fort peu d'urine.

Dans une deuxième exploration , M. Sanson évalua le plus grand diamètre de la pierre à dix-huit lignes ; il jugea la litholritie applicable ; mais la vessie étant habituellement contractée, on y fit pousser pendant quelques jours des injections d'eau tiède en petite quantité, afin de la rendfe un peu plus dilatable et susceptible de recevoir un instrument pour broyer la pierre.

Le l^"" mars, on essaya la première injection, mais la vessie repoussa le liquide à l'instant avec une grande énergie.

Le 2 , on laissa reposer le malade ; le 3 , 4 , 5 , 6 , on fit , mais tout aussi infructueusement, de nouvelles tentatives pour faire séjourner une petite quantité de liquide dans le réservoir urinaire; l'organe ne put pas retenir plus d'un très petit verre d'eau.

Après la septième injection, le 7 mars, frisson vers le soir, suivi de chaleur et de sueur ; le pouls battait cent trente fois par minute, céphalalgie. Quinze sangsues furent appliquées

DE L*01'jtllAÏI0N DE LA tlERKE. '73'?

au périnée; grand bain, dicte pour calmer l'irritation de la vessie.

Le 9 mars, les accidents n'étant pas notablement diminués, on pratiqua une saignée du bras. Dès ce moment le frisson n'a plus reparu , mais la fièvre présenta des exacerbations qui continuèrent jusqu'au 16 mars ; le pouls resta fréquent ; le malade, déjà très maigre à son entrée, paraissait alors dans le marasme. Le 17, il alla huit à dix fois à la garderobe , il urina une vingtaine de fois ; lavement d'amidon avec laudanum. Cet état continua jusqu'à la fin de mars; de plus , le malade était affecté d'une petite toux presque continuelle; son pouls toujours rapide (cent dix à cent vingt). A chaque réveil il se trouvait inondé de sueur, surtout à la face , au col et à la poitrine : l'amaigrissement était considérable, la diarrhée revenait. On percuta la poitrine et l'on rencontra une légère matité sous la clavicule droite ; mais comme il n'y avait que très peu de crachats et que la respiration s'entendait bien partout, M. Sanson , après avoir mûrement réfléchi, prononça que les symptômes généraux, de même que ceux que l'on observait du côté de la poitrine , étaient sympathiques de l'irritation de la vessie et causés par la présence du calcul. Aussi, malgré la contre-indication que paraissait fournir l'état grave du malade, il n'hésita pas à tenter l'opération , pour détruire la cause de ces accidents.

Le lithotriteur de M. Jacobson fut introduit dans la vessie; mais celle-ci ne put retenir l'injection : elle coiffait le calcul et l'instrument, qui ne put s'ouvrir sans produire beaucoup de douleurs. En conséquence , sans recommencer des tentatives dangereuses , M. Sanson se décida à pratiquer la taille bilatérale.

Le malade fut mis au bain; on lui donna des lavements d'amidon pour modérer la diarrhée , et le 15 avril, on procéda à l'opération. Elle se termina de la manière la plus heureuse , et l'on retira un calcul de dix-neuf lignes sur douze. Il s'écoula peu de sang; le pouls s'accéléra dans la journée, et cependant la nuit fut bonne ; le 16, le malade dit ne s'être