INSUCCES

pl. 1

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pl. 3 pl. 1

M. Dupuytren ne conclut pas des observations précédentes qu'il faille renoncer à la kératonyxis et la rejeter du domaine de l'art; il pense , au contraire, qu'il faut l'aecur-illir comme une ressource nouvelle, qui peut être préférable dans certains cas à la méthode ordinaire d'abaissement.

Il est vrai que le nombre de ces cas lui semble être très borné, et, jusqu'à ce jour, il n'a trouvé d'autres circonstances capables de motiver une préférence en faveur de la kératonyxis sur l'opération par ponction de la sclérotique, que la saillie de l'orbite, l'étroitesse de l'ouverture des paupières , la petitesse et l'enfoncement de l'œil, l'excessive mobilité de cet organe, et surtout les mouvements convulsifs dont il est agité chez quelques individus , notamment chez les enfants affectés de cataractes natives, et chez les personnes affectées de cataractes du centre de la membrane cristalline.

Ce n'est pas seulement à l'abaissement par ponction de la sclérotique, mais encore, et à bien plus forte raison, à l'opération par extraction , que la kératonyxis doit être préférée dans ces sortes de cas.

En effet, chez les individus indiqués , l'opération par extraction offre à la fois des difficultés presque insurmontables et des dangers presque certains , comme nous le verrons plus tard. L'abaissement, en faisant la ponction à travers la sclérotique, présente à la vérité moins de dangers que lextraction, mais elle offre presque autant de difficultés ; tandis que la kératonyxis, qui permet d'attaquer l'œil par sa partie antérieure, joint à l'innocuité ordinaire de l'opération par ponction de la sclérotique, des facilités qu'on ne trome ni dans cette dernière méthode ni dans celle où l'on pratique l'incision de la cornée (1).

C'est ainsi , et nous l'avons déjà dit , dans des circonstances analogues que M. Dupuytren pratiqua, il y a vingttrois ans, la kératonyxis ; c'est encore dans un cas semblable qu'il l'a pratiquée plus récemment chez une jeune fille dont nous allons rapporter l'histoire.

(i) Mémoire sur P opération de la kératonyxis, par M. Marx, 1 8 19.

Obs. XTII. — Cataracte congêniale. — Opération -par kèratomjxis. — Education du sens de la vue. — Expériences curieuses. — Claudine Roy être, âgée de six ans, des environs de Beaune, département de la Côte-d'Or , fut envoyée à M. Dupuytrenpar le docteur Masson, pour être traitée d'une cataracte native à l'œil droit, et entra à l'Hôtel-Dieu le 1er mai 1819.

Son œil était très petit , fort enfoncé dans l'orbite, d'une mobilité excessive, continuelle , et comme convulsive ; d'ailleurs la cornée était saine , l'iris fort mobile , et la pupille se resserrait et se dilatait avec la plus grande promptitude par l'effet de la présence ou de l'absence de la lumière. Derrière la pupille existait un corps blanc, opaque et nacré; c'était le cristallin affecté de cataracte , maladie que l'enfant avait apportée en naissant.

L'œil gauche était atrophié ; la cornée était opaque, et sa partie inférieure offrait la trace d'une cicatrice fort irrégulière; on apprit que cette atrophie et celte cicatrice étaient survenues à la suite de l'opération de la cataracte pratiquée à cette enfant, une année auparavant, par un . oculiste ambulant, suivant la méthode dite par extraction.

Le bord libre des paupières de l'un et de l'autre côté était rouge, excorié, et fournissait un flux puriforme abondant. Le conduit auditif et la partie postérieure des oreilles offraient un suintement analogue.

Avant de prendre un parti sur ce qu'il convenait de faire , M. Dupuytren décida que quelques jours seraient consacrés à étudier la constitution , la santé, ainsi que les facultés de la petite malade.

Les observations recueillies pendant ce temps apprirent bientôt que la vision ne se faisait pas , bien que la réline fût très sensible à la lumière; que la malade n'avait par conséquent aucune idée de la couleur, de la forme et de la distance des objets ; et que si on l'abandonnait à elle-même en l'excitant à marcher, elle allait se heurter à chaque instant contre tout ce qui se trouvait sur sa direction.

La vision étant nulle , il était naturel do penser que les

autres sens avaient acquis un développement capable de suppléer à son défaut; il étaient en effet très délicats.

L'ouïe percevait les plus faibles sons ; l'odorat , les émanations les plus déliées ; le goût , les saveurs les plus fugitives ; le tact et le toucher étaient sensibles au point que le plus léger souffle , le moindre mouvement, les plus légères variations dans la température des corps environnants , suffisaient pour les exciter.

Sa manière de se servir de ce sens était remarquable.

Était-elle appelée?

Son oreille rendue attentive lui faisait distinguer sûrement le lieu d'où partait le son , quelle que fut la direction dans laquelle il arrivât à son oreille ; elle s'acheminait aussitôt vers ce lieu, portant ses mains, comme des tentacules, au-devant de son corps, haussant les pieds comme si elle avait eu des degrés à monter , et les posant avec précaution comme s'il eût fallu se garantir d'un précipice.

Approchait-on quelque corps de ses mains?

Elle le reconnaissait le plus communément au simple toucher. Si ce sens lui laissait des doutes, elle soumettait ce corps à l'odorat, et si elle le jugeait propre à sa nourriture, elle le soumettait à une troisième épreuve , à celle du goût.

Cette succession d'épreuves n'était jamais plus marquée que lorsqu'on avait cherché à la tromper ; alors la vigilance de ses sens redoublait, et il était rare qu'elle n'évitât pas les pièges qui lui étaient tendus.

D'ailleurs , pour se servir de ses sens , il fallait qu'elle y fût excitée ; elle ne cherchait presque jamais à en faire usage autrement que pour satisfaire à ses besoins.

Était-elle au lit et éveillée?

Elle n'avait d'autre distraction que de balancer continuellement son corps sur son siège, en répétant de temps à autre quelques mots sans suite, sans valeur et sans acception , même pour elle.

Était-elle debout , mais sans guide , sans direction et sans désir ?

Elle sautait sur ses pieds, sans changer de place, pendant

des heures entières , et elle n'interrompait cet exercice mo notone que pour s'abandonner à des éclats d'un rire niais et immodéré, et se frotter, en signe de contentement, les aines et les cuisses avec les deux mains.

Par un contraste fort extraordinaire , tandis que l'ouïe , l'odorat , le goût et le toucher étaient doués d'une extrême finesse, elle n'avait aucune des idées qui semblent venir par ces sens ; elle ne pouvait former ou suivre aucun raisonnement, et elle n'avait à sa disposition qu'un petit nombre de mots qu'elle répétait auiomatiquement , auxquels ne s'attachait aucune pensée , et qu'elle appliquait indifféremment aux choses les plus disparates.

Il était évident que , malgré l'extrême susceptibilité des organes sensitifs, ils n'étaient aucunement exercés; qu'ils ne s'étaient appliqués qu'à un très petit nombre de sensations relatives à la vie animale et à l'instinct ; que la malade ne raisonnait même pas ses dernières sensations , et qu'en un mot l'intelligence n'existait pas encore pour elle.

Du reste , sa constitution était bonne, et n'offrait aucun indice de l'existence du vice scrofuleux qui est si souvent la cause de l'opacité du cristallin dans l'enfance. Son appétit, sa digestion, ses évacuations, son sommeil, et généralement toutes ses fonctions animales s'exécutaient comme dans une parfaite santé.

Après avoir ainsi étudié la constitution, la maladie et les facultés de la petite malade , M. Dupuytren examina la question de savoir s'il devait l'opérer.

Cette question fut promptement résolue par l'affirmative ; en effet, sans opération la malade n'avait rien à espérer, et elle était condamnée à une cécité éternelle. Si cette opération n'avait pas de succès , la malade ne perdait rien , et son défaut d'intelligence devait lui épargner jusqu'aux regrets de n'avoir pas recouvré la vue; tandis que si elle réussissait, on pouvait espérer de rendre à cette malheureuse enfant , avec la vue, les moyens de développer son intelligence.

Ce parti pris , un vésicatoire fut appliqué au bras pour faire cesser le flux puriforme des yeux et des oreilles, et des

350 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

lotions toniques furent pratiquées sur les paupières. En quelques jours tout fut guéri, et l'on se disposa à tenter l'opération.

Mais à quelle méthode devait-on avoir recours?

L'excessive mobilité de l'œil, les mouvements presque convulsifs des paupières, la difficulté et la presque impossibilité de les fixer; enfin le triste résultat qu'avait obtenu un an auparavant l'opération pratiquée par extraction , déterminèrent M. Dupuytren à recourir à l'abaissement, ou bien au broiement, suivant les circonstances. Indépendamment des facilités que cette méthode offrait pour l'opération , eile avait le grand avantage de mettre l'œil à l'abri des suites fâcheuses auxquelles pouvait donner lieu l'incision de la cornée, en raison de l'indocilité et du défaut d'intelligence de la malade.

Quoique M. Dupuytren se fût attendu à éprouver de grandes difficultés , même en suivant celte méthode , elles surpassèrent encore l'idée qu'il s'en était faite. En effet, à peine les paupières eurent-elles été écartées avec les doigts qu'elles se renversèrent , et que la conjonctive faisant saillie au-devant de l'œil, le recouvrit presque entièrement. Au même moment , celui-ci se dirigea en haut et en dehors , de manière à ce que la pupille était cachée derrière la paupière supérieure et sous la base de l'orbite. Les difficultés furent si grandes, que M. Dupuytren renonça ce jour-là à pratiquer l'opération ; il espéra qu'en habituant les paupières à être écartées tous les jours pendant quelques minutes , il parviendrait à les rendre moins sensibles, moins mobiles , à empêcher leur renversement, et à fixer le globe oculaire.

Pendant quinze jours consécutifs , on écarta les paupières trois ou quatre fois par jour, et chaque fois on les tint écartées pendant plusieurs minutes. Au bout de ce temps, elles parurent plus susceptibles d'être fixées, et la conjonctive sembla moins disposée à se renverser. M. Dupuytren tenta une seconde fois l'opération : mais l'œil était encore tellement mobile , et il se portait si fortement en dehors et en haut , qu'on ne put parvenir à le fixer. On ne voulut pas

user de moyens violents pour l'assujettir , et de peur que l'emploi de l'érigne ne donnât lieu à des accidents inflammatoires capables d'entraîner la perle de l'œil, on fit, à quelques jours de distance, plusieurs tentatives nouvelles, mais toujours sans succès.

Enfin, le 29 juin, les paupières ayant été écartées après beaucoup de temps et d'efforts, l'œil se porta en dedans. M. Dupuytren profita de ce moment pour enfoncer dans son côté externe le crochet d'une érigne très déliée ; par ce moyen, l'œil fut ramené en dehors et maintenu immobile ; il était fixé, mais la malade criait, et faisait des efforts violents pour se remuer ; la conjonctive s'était renversée , et venait recouvrir une grande partie du globe oculaire. M. Dupuytren dut attendre un moment et écarter de nouveau les paupières ; saisissant alors le moment ou la cornée était en partie à découvert , il enfonça dans cette membrane , et près de sa partie inférieure, l'aiguille à cataracte, qui, après avoir franchi la chambre antérieure, la pupille et la chambre postérieure de l'œil , atteignit le cristallin et sa capsule devenus opaques , le's accrocha, les divisa, et les abaissa en totalité.

L'opération ayant été terminée heureusement , malgré tant de difficultés , on fit mettre un bandeau au-devant des yeux.

Le lendemain, on examina l'œil , et on vit que déjà une portion de la cataracte était remontée, et que la transparence n'existait plus que dans la partie supérieure de la pupille , équivalant au cinquième environ de cette ouverture. M.' Dupuytren espéra que la résorption du reste aurait lieu.

Dès le soir de l'opération, la malade avait crié pour demander à manger. 11 ne s'était manifesté aucun accident, pas même la plus légère inflammation.

Le quatrième jour, on examina l'œil plus attentivement; il était parfaitement beau, mais un cinquième de la pupille seulement était libre; la lumière blessait la réline, et obligeait.la malade à fermer avec force les paupières.

Le douzième jour, on lui ôta le bandeau qu'on avait jusqu'alors tenu devant ses yeux ; on la fit promener seule et

sans guide, et on remarqua qu elle voyait assez pour ne plus se heurter contre les murs; elle n'avait encore, il est vrai, aucune idée des distances , et si on lui présentait quelque chose , elle portait constamment ses mains au-delà. 11 en élait de même lorsqu'on lui indiquait un but; elle l'outre-passait toujours, et ne l'atteignait qu'après l'avoir cherché, et plusieurs fois dépassé.

Si on mettait une chandelle allumée devant son œil , elle fixait les yeux sur la lumière, et paraissait prendre grand plaisir à en suivre les déplacements. Posait-on la main entre celle-ci et son œil , elle portait aussitôt la sienne pour écarter le corps qui empêchait les rayons lumineux d'arriver jusqu'à elle, et si l'on résistait à ses efforts, elle cherchait avec curiosité un point d'où elle pût apercevoir la lumière qu'on lui cachait.

Le 10 août, voyant que les débris de la cataracte remontés n'étaient point résorbés, et qu'ils restaient dans le même état qu'au commencement, M. Dupuytren pritla résolution de les détourner ; pour cela, après avoir fait écarter les paupières, il fixa de nouveau l'œil avec une érigne, et trouvant cette fois moins de facilité à attaquer la cornée que la sclérotique, il traversa celle-ci supérieurement et en dehors à une ligne de son union avec la cornée ; il alla ensuite accrocher et détourner les restes de la cataracte. La pupille parut d'abord nette ; mais l'aiguille ayant été retirée , une portion de la membrane cristalline revint, comme cela arrive souvent, se placer au côté externe de la pupille , dont elle occupait environ un quart. L'œil parut très sensible à la lumière; on mit un bandeau, et on tint la malade à la dicte ; le soir on lui donna une soupe.

Le lendemain , elle était très bien , et elle avait parfaitement dormi. L'œil n'était point enflammé ; il ne s'était manifesté aucun accident.

Le quatrième jour, l'œil était aussi sain qu'avant l'opération ; on écarta les paupières , et la malade aperçut tout ce qu'on plaçait au-devant de son œil; elle portait constamment la main pour le détourner.

Le dixième jour, on lui ôta le bandeau, et on observa qu'elle avait la sensation de tous les objets qu'on lui présentait, mais qu'elle n'en pouvait distinguer ni la couleur ni la forme.

On fit par la suite de vaines tentatives pour lui en apprendre et pour lui en faire répéter les noms. Elle les voyait néanmoins, elle tournait même autour des colonnes et des lits de la salle en les évitant facilement.

L'étendue de l'ouverture pratiquée à travers la cataracte s'accroissait tous les jours ; cependant la vision restait à peu près au point indiqué, et rien n'annonçait qu'elle dût s'améliorer. M. Dupuytren craignit alors un moment qu'il n'existât une de ces lésions de la sensibilité qui, étant accompagnées de mobilité de l'iris, font naître faussement, avant l'opération, l'espoir d'un succès qui ne doit pas avoir lieu; mais bientôt il fut assuré par des indices certains que la faculté visuelle existait , et dès lors il dut compter sur le succès de son opération. 11 restait seulement à savoir quelle cause s'opposait à la vision.

Il fut aisé de reconnaître que l'enfant ne regardait pas : or, pour voir, il faut regarder. Il fallait donc l'instruire à regarder, c'est-à-dire à diriger et à fixer ses yeux sur les objets. Ce fut pour elle une occupation longue et difficile, dans laquelle on n'obtint qu'avec peine quelques succès. On ne tarda même pas à s'apercevoir que l'habitude qu'elle avait de suppléer à la vue parles autres sens s'opposait à ce qu'elle usât de celui-ci. En effet, elle s'était tellement accoutumée à remplacer ses yeux par ses mains, son ouïe, son odorat et son goût , qu'elle ne savait user que de ces derniers sens , et particulièrement de S6S mains, qu'elle portait en toute occasion en avant, avec lesquelles elle touchait tout, et dont elle se servait pour tout porter à sa bouche ou à son nez , et juger des qualités des corps par leur odeur ou par leur saveur.

Pour lui faire sentir le prix de la vue, il fallait l'obliger à renoncer au secours de l'ouïe, de l'odorat, des mains surtout qui étaient l'organe des sens dont elle faisait le plus grand usage. Pour atteindre ce but, M. Dupuytren fit d'abord tenir

les mains attachées derrière le dos ; dès lors elle fut forcée de regarder, de calculer les distances, et de se guider à l'aide de son œil ; bientôt elle vit assez bien pour marcher la tête levée et d'un pas assuré.

Ces améliorations n'empêchèrent pas de remarquer que , par l'effet d'une habitude contractée dès son enfance, elle se servait trop de son ouïe pour tirer de son œil tout le parti qu'elle pouvait en retirer. M. Dupuytren fit donc suspendre l'usage de ce sens. Pour cela, il lui fit boucher exactement les oreilles en même temps qu'il lui faisait tenir les mains attachées derrière le dos. La^privation de ce sens l'étonna d'abord, mais elle reprit bientôt ses promenades accoutumées sans se heurter. Voulant alors vérifier si quelque autre sens que la vue ne lui tenait pas lieu du toucher et de l'ouïe , M. Dupuytren lui fit mettre la tête dans un sac noir, en lui laissant la liberté des mains et des oreilles; dès lors elle ne marcha qu'en hésitant, en tâtonnant et en se heurtant. Il était donc évident qu'elle s'était dirigée auparavant à l'aide de son œil.

Cependant cette enfant avait la manie de ne jamais nommer les objets, quoiqu'elle connût très bien leurs usages, et qu'elle en répétât même le nom quand elle était seule. Pour l'obliger à apprendre le nom des choses, M. Dupuytren prit le parti de ne lui donner d'aliments que lorsqu'elle les désignerait par leurs noms ; elle ne demanda jamais que du pain, et on ne put l'obligera nommer les couleurs, quoiqu'elle les distinguât fort bien.

Toutefois , ses habitudes étaient déjà changées; ses relations et ses besoins se multipliaient, et, au lieu qu'avant l'opération elle restait au lit ou sur une chaise, se livrant à des mouvements sans but, et semblables à ceux qu'exécutent certains animaux renfermés dans une cage étroite, depuis que l'opération était pratiquée, au contraire, elle demandait à se lever, marchait hardiment et sans se heurter. Elle se promenait seule, précédait ou suivait les visites; et, mêlée à la foule, elle s'en dégageait sans peine et sans le secours de ses mains, qui restaient constamment fixées sur

DE LA CATARACTE. 3f)6

son dos ; elle connaissait les autres malades , trouvait aisément leur lit, recherchait leur société, leur rendait une multitude de services, paraissait les comprendre fort bien, agissait conformément à ce qu'ils lui disaient, mais ne parlait jamais.

Enfin, après deux mois de soins et de constance, elle avait fait assez de progrès dans l'éducation de sa vue pour se conduire seule et sans le secours de ses mains, dans toutes les parties de l'hôpital, pour revenir de là à son lit, pour satisfaire à tous ses besoius , et même pour trouver goût à des jeux qui lui étaient auparavant inconnus ou impossibles (1).

Cette acquisition d'un sens qu'elle avait ignoré jusqu'alors avait déjà commeneé à influer sur son intelligence ; elle était toujours incapable de soutenir une conversation, mais elle était du moins devenue susceptible d'attention, et on la surprenait souvent occupée à répéter les questions qui lui avaient été adressées , ou bien les choses qu'elle avait entendues; elle semblait préluder, par ces soliloques, aux conversations auxquelles. elle s'était constamment refusée. Il est probable qu'en persévérant dans la même conduite on eût réussi à lui rendre toute son intelligence; mais son séjour à l'hôpital ayant été fort long, et les règlements ne permettant pas de le prolonger plus long-temps , M. Dupuytren la renvoya dans son pays, en recommandant expressément de lui continuer tous les soins qui lui avaient été donnés pour développer son intelligence.

Cette recommandation était d'autant plus importante que, bien loin d'être idiote, ainsi qu'on avait pu le craindre dans le principe, cette enfant n'avait éprouvé qu'un simple retard dans le développement de son intelligence; retard causé par la privation de la vue et le défaut de soins, et que le temps , le3 progrès de l'âge, ses besoins, et surtout une éducation propre à développer sa vue et à la mettre en harmonie avec les autres sens, semblaient devoir réparer complètement. Nous avons déjà appelé l'attention sur les soins particuliers

(i) Observation recueillie par M. Robouam.

356 LEÇONS DE M. DUPUYTREX.

que M, Dupuytren mettait à former le sens de la vue chez t les personnes qu'il avait opérées de la cataracte congénitale. Il faut l'avoir vu se faisant suivre dans les longues salles de i l'Hôtel-Dieu par ces aveugles de naissance , en leur mon- 1 trant son tablier blanc, pour se faire une idée de sa sollicitude en pareille circonstance. D'autres fois, placé à l'extrémité I d'une salle , tandis que les nouveaux opérés , les mains attachées derrière le dos , étaient à l'autre extrémité, il leur disait de courir. Sa physionomie exprimait alors tout l'intérêt que lui causaient leurs premiers pas incertains, chancelants, inégaux , et le plaisir qu'il éprouvait quand , après des épreuves plus ou moins répétées , les petits malades avaient appris à savoir regarder. De pareils exercices étaient basés sur celte haute physiologie que ce grand chirurgien comprenait si bien, et dont il faisait de si fréquentes et de si heureuses applications (1).

En rapportant cette observation , nous nous sommes proposé surtout de faire connaître toutes les circonstances curieuses qui se rattachent à ce cas extraordinaire. L'histoire chirurgicale de la kératonyxis ne gagne rien, sans doute, à celte publication , et tous ces phénomènes si remarquables se seraient manifestés de même, si l'opération avait été pratiquée par abaissement simple ou bien par extraction, quelque procédé, en un mot, que Ton eût mis en usage ; mais la véritable conclusion qu'il faut tirer de cette observation, c'est que le ministère du chirurgien ne consiste pas seulement à bien opérer, et que dans certains cas particulièrement l'opération la mieux faite serait infructueuse, si une élude attentive de l'intelligence humaine, de ses règJes et de ses écarts, de son développement naturel et de l'éducation qui lui convient, ne venait compléter l'œuvre chirurgicale, et achever par la réflexion ce que l'art a commencé. A cet égard , l'observation que nous venons de rapporter frappera vivement tous les esprits. Dans les deux observations par lesquelles nous allons terminer ce qui est relatif à la kératonyxis, nous

(i)Voir l'excellent article de M. Caffe sur la Cataracte, Dict. des études ■ médicales pratiques.

appellerons l'attention sur quelques particularités intéressantes pour les praticiens.

Obs. XIV. — Cataracte double. — Opération par Uratonyxis, vomissements , inflammation, délire, déformation de la pupille. — Guérison deux mois après l'opération. — Marianne Rapine, d'une assez bonne constitution , s'aperçoit à cinquante-huit ans de l'affaiblissement progressif de sa vue. A soixante-un ans , elle n'a plus que la faculté de distinguer le jour de la nuit, et. elle entre à l' Hôtel-Dieu le 29 juin 1816.

Ses yeux sont saillants et offrent une opacité complète du cristallin ; la pupille se contracte bien quand on fait arriver sur l'œil une assez grande quantité de lumière. On propose l'opération à la malade , qui l'aGcepte avec joie. Avant de la pratiquer, on combat par des vomitifs et des délayants un embarras gastrique qui est survenu. Le 10, on applique un vésicatoire au bras; le 14 , on introduit, le matin, quelques gouttes de solution d'extrait de belladone entre les paupières , et à dix heures on abaisse les deux cataractes par kératonixis. La malade est reconduite à son lit, où on lui lient la tête élevée. (Bains de pieds , infusion de fleurs de tilleul et d'oranger. )

Dans la journée , vomissements répétés plusieurs fois ; une potion antispasmodique ne fait que rendre plus rares les vomissements , qu'on ne peut attribuer dans ce cas à la lésion des nerfs ciliaires.

Le lendemain, les vomissements cessent entièrement; le soir, les yeux sont en assez bon état.

Trois jours après l'opération, douleurs à la tête, écoulements de larmes brûlantes. Dans la journée , une saignée est pratiquée, des bains de pieds et des lavements sont donnés.

Les jours suivants, les deux yeux deviennent le siège d'une inflammation très intense ; les conjonctives sont rouges et boursouflées. Le diamètre dé la pupille droite est élargie transversalement ; derrière elle, une portion de la cataracte est remontée et forme une demi-lune opaque. La pupille gauche a pris une forme carrée ; on voit des portions de cristallin

358 LKÇONS DE M. DUPCYTREN.

et de membrane cristalline ; d'autres portions sont passées dans Ja chambre antérieure. La malade a cessé de voir ; elle éprouve des douleurs très fortes dans la tète et dans les yeux. M. Dupuytren fait appliquer un séton de forme rondô à la partie postérieure du col.

Dans la nuit du quinzième jour, invasion d'un délire très intense ; la malade se lève ; on est obligé d'employer des liens pour la retenir dans son lit.

Le lendemain elle reconnaîtceux qui lui donnentdes soins, mais elle se plaint de prétendus mauvais traitements qu'on lui aurait fait éprouver, et répond mal à toutes les questions qu'on lui adresse. (Antispasmodiques, application de sinapismes aiix jàmbes.)

Dix-septième jour, même état que la veille. (Un quart de lavement dans lequel on met huit gouttes de laudanum.) Lé

soir, somnolence.

Dix-huitième jour, apparition nouvelle du délire; la malade croit voir sa fille , converse raisonnablement avec une malade qu'elle prend pour elle ; et dès qu'on cesse de l'entretenir de cet objet qui l'intéresse, elle fait mille reproches mal fondés à ceux qui l'entourent. (Le soir un quart de lavement avec dix gouttes de laudanum , application de vésicatoires aux jambes.)

Dix-neuvième jour, cessation du délire trois jours après son invasion ; la malade fait des excuses à tous ceux qui lui parlent de l'état où elle a été.

Les jours suivants, les yeux perdent leur rougeur , mais la déformation des pupilles subsiste.

Trentième jour, la résorption paraît se faire dans l'œil droit dont les fonctions commencent à se rétablir. Les portions de cataracte passées dans la chambre antérieure gauche

se résorbent aussi.

Pendant chacun des jours suivants , on s'aperçoit des progrès de la résorption. La malade surtout, par les découvertes qu'elle fait chaque jour avec l'œil droit, peut s'assurer

l'approche de sa guerison.

Quarante-cinquième jour, la résorption est assez avancée

DE LA CATAHACTE. 359

dans l'œil gauche pour que les rayons lumineux puissent aller impressionner la rétine.

Pendant les quinze jours suivants , la vision s'améliore au point de permettre à la malade de retourner chez elle deux mois après l'opération.

La pupille droite a conservé un peu de sa déformation; on voit encore à sa partie inférieure une petite portion de cristallin ; mais, avec l'oeil de ce côté, la malade distingue très bien tous les corps , et peut se conduire facilement. Quant à l'œil droit , s'il n'est pas dans un état aussi satisfaisant, il n'inspire aucune inquiétude, puisque déjà la malade commence à s'en servir, et que chaque jour ses fonctions s'améliorent (1).

Obs. XV. — Cataracte opérée par Itéra tonyxis et suivie de succès. — Le nommé Lemoin'e '(Michel), âgé de quarante ans, ayant toujours joui d'une bonne santé , s'aperçut , il y a environ un an, que sa vue s'affaiblissait du côté droit. Cet affaiblissement fit des progrès rapides , et au bout de six mois , il ne pouvait plus de cet œil reconnaître les objets qui l'entouraient. L'œil gauche ne tarda pas aussi à s'obscurcir, ce qui l'engagea à venir à l'Hôtel-Djeu. On reconnut une cataracte très bien formée de l'œil droit ; la pupille était mobile, et le malade avait la sensation du passage du jour à l'obscurité. Du côté gauche, on voyait derrière la pupille un nuage blanchâtre , indice d'une cataracte commençante. Cependant le malade se servait bien de cet œil pour se conduire et vaquer à ses occupations , mais il se voyait de jour en jour plus inhabile à sa profession de ciseleur. Il n'avait reçu aucune espèce de coup, de lésion extérieure sur l'œil , et nous étions portés à penser que la cause de sa maladie pouvait bien être l'habitude qu'il avait de travailler pendant long-temps sur de très petits objets , et la plupart du temps à une vive lumière artificielle.

M. Dupuytren ayant fait connaître au malade la nature de son affection et les moyens d'y remédier, lui proposa

(r) Observation recueillie par M. Martin Solon,

d'attendre que les deux yeux fussent ^également affectés , et qu'il fût devenu tout-à-fait aveugle; mais il demanda à être de suite opéré de l'œil qui lui était tout-à-fait inutile pour la vision.

Il fut préparé à l'opération par un bain et un purgatif. La veille àu^soir , on instilla entre les paupières quelques gouttes de solution aqueuse d'extrait de belladone.

On avait déjà remarqué que le malade avait, par une disposition naturelle , le globe oculaire très enfoncé dans l'orbite ; on s'aperçut de plus, au moment où l'on saisit les paupières, que cet œil était agité par des mouvements continuels qui* ne le laissaient jamais quelques secondes dans la même situation. Ces deux circonstances devaient rendre fort difficile l'introduction de l'aiguille à travers la sclérotique. On se décida donc à avoir recours à la méthode dite kératonyxis ou ponction de la cornée.

Le malade fut placé comme pour l'opération par la méthode ordinaire, couché dans son lit, la tête élevée sur son oreiller, l'œil gauche couvert d'un bandeau; un aide relevait la paupière supérieure en la saisissant par son bord libre, tandis que M. Dupuytren abaissait l'inférieure avec son doigt index gauche. Saisissant alors l'aiguille ordinaiie avec la main droite (avantage qu'il n'eût pas eu en pratiquant par la méthode ordinaire), il en dirigea la concavité eu haut, et enfonça la pointe au niveau de la partie inférieure de la pupille, dans la cornée, à une demi-ligne environ de son union avec la sclérotique. Il l'introduisit facilement à travers l'ouverture de la pupille , très dilatée par la belladone. Il porta la pointe sur le cristallin , qu'il saisit par sa partie supérieure, et le maintenant tant avec la pointe qu'avec la concavité de l'aiguille, il éleva le manche de l'instrument de manière à abaisser son fer, et par là il déplaça le cristallin hors de l'axe des rayons visuels; il retira ensuite l'aiguille par un mouvement opposé à celui de l'introduction.

A l'instant où la pupille devint nette , le malade aperçut une vive lumière , vit la main de l'opérateur et les têtes des assistants.

On couvrit ses yeux d'un bandeau , on le plaça dans l'obscurité , on lui recommanda de ne faire aucun mouvement et de garder toujours sa tête élevée sur son oreiller.

Le soir, on examina l'œil avec la plus grande précaution. La pupille était nette; l'oeil n'était pas rouge; le malade ne se plaignait de rien.

Le lendemain et les jours suivants, l'œil était légèrement injecté , principalement autour de la piqûre faite à la cornée ; le malade se plaignait de céphalalgie et d'un sentiment de cuisson à l'œil. (Saignée de bras , diète , lavement purgatif, pédiluves sinapisés.) Le sixième jour, il était bien ; l'œil n'étiat plus ni rouge ni douloureux; la céphalalgie avait cessé; on continua encore tous les jours les pédiluves simples; on donna quelques aliments au malade. Le seizième jour , on lui permit de lever son bandeau dans son lit dont les rideaux étaient fermés; la pupille était toujours restée très nette. Le trentième jour, il distinguait très, bien tous les objets qu'on lui présentait; une petite cicatrice à peine visible existait sur la cornée à l'endroit de la ponction. La cornée était dans tous ses points parfaitement transparente.

Les trois méthodes opératoires dont nous venons de vous entretenir ont été le sujet, comme on le voit, de beaucoup de discussions pour savoir laquelle devait être préférée. Chacun a trouvé des raisons pour justifier celle qu'il avait adoptée. Dans un pareil conflit d'opinions, ajoute M. Dupuytren, et quoique nous pratiquions presque toujours l'abaissement, il serait difficile de dire laquelle de ces trois méthodes mérite une préférence générale et exclusive; et ne pourraiton pas demander avec tout autant de raison quel est le traitement curatif unique par lequel on peut guérir toutes les péritonites , toutes les pneumonies , ou bien encore toutes les maladies du foie ?

Avant de terminer cet article , nous allons dire quelques mots sur l'état de la pupille dans la cataracte et l'amaurose.

L'étude clinique des maladies sert à en apprécier les signes à leur juste valeur ; et il faut l'avouer, on éprouve quelque étonnement en voyant par combien d'exceptions la nature

semble vouloir échapper aux lois établies par les meilleurs observateurs. On peut tirer des exemples de ce que nous avançons de l'histoire de deux maladies bien connues, sinon dans leurs causes, au moins par l'ensemble des symptômes qu'elles présentent généralement; nous voulons parler de l'amaurose et de la cataracte. Dans la première, perte plus ou moins complète de la faculté de voir, transparence des humeurs de l'œil ou netteté de la pupille , dilatation et immobilité de cette ouverture, tels sont les signes auxquels les praticiens reconnaissent l'altération de la sensibilité de l'œil. Mais quelle est leur valeur relative? En médecine, où le diagnostic a tant d'importance , il ne peut être indifférent de porter dans l'évaluation des signes des maladies plus ou moins de rigueur ; il est certainement curieux de chercher quel est celui qui mérite le plus de confiance , soit par sa précision, soit par sa constance.

Sans prétendre qu'un symptôme unique puisse suffire à caractériser l'amaurose , nous sommes disposé à croire que l'immobilité de la pupille est le seul qui lui appartienne en propre. En effet, la netteté de la pupille unie à la perte de la vue n'est pas un signe infaillible, puisque, d'une part, dans la cataracte noire, elle peut, si l'on en croit les auteurs, laisser l'observateur dans le doute ; de l'autre, elle peut être plus ou moins altérée par une teinte grisâtre , ou même manquer tout-à-fàit, ainsi qu'on le voit lorsque l'amaurose est compliquée d'opacité, de cristallin. La dilatation de la pupille , si fréquente dans cette maladie , est bien loin de l'accompagner dans tous les cas et de ne se rencontrer qu'avec elle. Combien de fois n'arrive-t-il pas que des individus chez lesquels la vue est parfaite ont les pupilles tellement dilatées habiiuelbment , qu'on a peine à concevoir, dans les idées reçues, qu'ils n'aient pas d'amaurose 1 Bien plus, de deux amaurotiques, ce n'est pas toujours celui qui a les pupilles les plus larges qui y voit le moins.

Souvent dans l'amaurose la pupille conserve ses dimensions ordinaires dans l'état sain de l'œil ; quelquefois même elle est plus étroite ; dans d'autres cas , la pupille peut

DE LA CATARACTE. 3tt3

être plus dilatée d'un côté et plus resserrée de l'autre.

Obs. XVI. — Amaurose double, incomplète à gauche, avec pupille plus dilatée; complète à droite, avec pupille plus étroite. — Fontaine (Charles), âgé de vingt-quatre ans, porteur, éprouve , un an avant son entrée à l'hôpital , une maladie grave qui dure trois mois , et cause un affaiblissement général très grand; à la fin de cette maladie, sa vue n'avait pas encore changé ; il reprend ses travaux , qui consistent à porter sur la tête des sacs de farine, et après trois ou quatre mois, il ressent, toutes les fois qu'il se baisse pour charger un sac, des éblouissements suivis d'épistaxis ; le soir, il a habituellement de la céphalalgie; de temps en temps sa vue semble se perdre tout-à-coup pour reparaître ensuite , jusqu'à ce qu'enfin , trois mois avant son entrée , il cesse de voir de l'œil droit , et l'œil gauche devient trop faible pour suppléer son congénère. Il entre à l'Hôtel-Dieu à la fin de l'année 1823. Le 6 janvier 1824, on a déjà employé contre la maladie plusieurs saignées du bras, un émétique, deux sétons de forme ronde à la. partie postérieure du cou , huit vésicatoires volants sur le front et les tempes. Le malade est dans l'état suivant •. Du côté gauche , la pupille est plus dilatée que dans l'état naturel; elle est régulière, d'un beau noir; de cet œil le malade distingue à quinze pieds les lits des autres malades; il n'éprouve d'ailleurs aucune douleur, et depuis quinze jours , il remarque que sa vue s'améliore; à droite, au contraire, la pupille a des dimensions moindres que dans l'état naturel; elle est d'ailleurs régulière , nette comme à gauche , et la tue est tout-à-fait peidue.

Le malade ne distingue pas le jour d'avec la nuit ; il éprouve autour dé l'orbite de ce côté des douleurs assez vives, et qui se montrent par accès; pendant un certain temps , il y a des symptômes de congestion vers la tête qui résistent aux saignées répétées. On continue d'ailleurs contre l'amaurose l'emploi des vésicatoires volants. On va jusqu'au vingt-deuxième, auquel on s'arrête, à cause de quelques symptômes d'irritation vers la vessie. Dé jour en jour la vue

3Gi

LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

de l'œil gauche s'améliore ; l'œil droit reste dans un état slaiionnaire , et à l'époque du passage du malade dans une salle de convalescents, il n'avait pas fait le moindre progrès vers la guérison.

Les pupilles de ce malade n'offraient pas seulement une grande différence sous le rapport de la dilatation : l'une, celle du côté gauche , était encore mobile ; l'autre , celle du côté droit , restait dans une immobilité complète qui semblait la mesure exacte de l'insensibilité de l'œil (1).

L'immobilité de la pupille , qu'il est facile de constater, paraît être en effet le signe le moins variable de l'amaurose. Cependant, comme chacun sait, si l'amaurose est compliquée d'adhérence et d'irrégularité de la pupille, il pourra se faire que cette ouverture soit immobile , sans qu'on puisse l'attribuer à l'altération seule de la sensibilité. Si dans un autre cas l'un des yeux est affecté d'amaurose complète , et que l'autre soit sain, la pupille du côté malade pourra jouir de quelques mouvements dus à la sympaihie de ces deux organes , dans le cas où l'on négligerait de fermer les paupières de l'œil sain pendant l'examen de l'autre œil.

Les exemples de cette sympathie des yeux sont nombreux, et les registres d'observations recueillies à la Clinique chirurgicale de l'Hôtel-Dieu en contiennent plusieurs qu'il serait trop long de rapporter ici, notamment deux cas , l'un d'ophthalmie du côté gauche par développement de tumeurs cancéreuses du sinus maxillaire correspondant ; l'autre de cataracte avec araaurose. Dans ces deux exemples, il y avait mobilité de la pupille du côté malade quand l'œil sain n'était pas couvert, et au contraire immobilité si l'on n'omeltaùvpas cette précaution.

L'immobilité de la pupille soumise, comme l'amaurose , à quelques variations , nous a toujours paru en rapport avec la faculté plus ou moins grande de sentir l'impression de la lumière, et si quelque anomalie s'est présentée, elle ne s'est pas trouvée en contradiction avec les observations faites

(i) Observation recueillie par M. Laugier.

jusqu'à ce jour, comme la dilatation plus ou moins grande de la pupille.

La mobilité de la pupille est aussi dans la cataracte une circonstance importante pour juger de la nature plus ou moins bonne de la maladie et des chances de succès que présente l'opération ; elle sert encore à rendre compte du phénomènè que plusieurs chirurgiens regardent comme constant, la facilité plus grande qu'a le malade à distinguer les objets le matin et le soir , avant et après le coucher du soleil. En effet, avant l'opacité complète du cristallin, si la pupille n'est point exposée à une lumière vive, elle se dilatera, et plus de rayons lumineux iront peindre les objets sur la rétine; au contraire, lorsque le cristallin est opaque dans toute son étendue , une lumière vive pourra plutôt traverser le corps opaque qu'une lumière faible.

Puisque celle explication est toute fondée sur la grandeur relative de la pupille et du corps opaque, il est des individus chez lesquels, même au début de la maladie, une lumière vive sera plutôt favorable ; ce sont ceux chez lesquels la pupille a contracié dès le principe des adhérences avec la cataracte ; dans ces cas , la mobililé peut bien n'être pas nulle , mais elle sera moindre. Le soir et le matin , il n'y a pas ou il y a peu de dilatation de la pupille, et la différence de la faculté de voir dans les divers moments de la journée est peu sensible. Plusieurs d'entre les malades que nous avons eu occasion d'observer n'ont pas remarqué cette différence ; chez l'un, entre autres, c'était au milieu du jour, en plein soleil , que sa vue était plus distincte, pourvu qu'il fût luimême placé à l'ombre, celle d'un arbre, par exemple.

Il est presque certain qu'à force de questionner les malades on arriverait à un assez grand nombre de résultats analogues ; mais ordinairement ils n'ont pas assez bien étudié la marche de la maladie pour rendre un compte exact de ces phénomènes successifs; la plupart de ceux qu'on trouve dans les hôpitaux ont trop peu d'habitude des questions précises et délicates pour saisir ce qu'on leur demande.

Nous croyons devoir rapprocher de ces états morbides de

la pupille une autre disposition anormale qui nous a paru offrir des particularités remarquables.

Obs. XVII. — Constt iction singulière des pupilles. — Tournoy (Jacques), âgé de soixante-quatre ans, garçon fondeur en cuivre, entra à l'Hôtel-Dieu le 3 mars 1825, pour y être traité d'un affaiblissement très marqué de la vue, qui ne lui permettait plus de vaquer à son travail. Cet homme, grand, fort, bien constitué, d'un tempérament sanguin, avait remarqué, quatorze mois avant son entrée, qu'un léger brouillard se formait entre les yeux et les objets , et qu'il en distinguait moins facilement les formes; mais cet état de sa vue était passager ; le matin et le soir il y avait de l'amélioration ; le malade n'avait d'ailleurs aucune incommodité , point de céphalalgie habituelle ; peu à peu la vision devint de moins en moins nette, et c'est alors que le malade entra à l'hôpital.

Dès son arrivée, on examina ses yeux. Ordinairement cette -diminution graduelle de la faculté de voir tient à des cataractes qui se forment peu à peu, ou à des amauroses; mais, dans les cas ordinaires , l'aspect de l'œil rend le diagnostic de ces maladies facile : ici aucune opacité du cristallin, aucune dilatation des pupilles ; au contraire , leur ouverture est rélrécie au point qu'à peine une tête de camion pourrait y pénétrer ; elles sont mobiles , régulières , parfaitement noires. Il est vrai que dans certains cas d'amauroses la pupille n'est point dilatée ; quelquefois encore elle est rélrécie , mais du moins elle est presque immobile. Afin de mieux apprécier l'état des humeurs de l'œil, M. Dupuylren fait instiller de l'extrait de belladone entre les paupières; à mesure que les effets de l'extrait de belladone se manifestent, que les pupilles se dilatent, sa vue le rétablit, le brouillard placé devant les yeux se dissipe, et au bout de quelques heures le malade a recouvré la faculté de voir aussi bien et d'aussi loin que jamais; les humeurs de l'œil sont parfaitement transparentes. Le 5 , on instille de nouveau quelques gouttes d'extrait de belladone ; les pupilles sont toujours dilatées, et la vue est restée bonne. Du 6 au 9, suspension des

instillations de narcotique. Le 9, les ouvertures des pupilles ont commencé à se rétrécir de nouveau, et la vue a baissé à mesure. Le 10, rétrécissement plus marqué encore, trouble de la vision augmenté. Le H, instillation de gouttes de belladone, retour de la vue et rapport avec la dilatation obtenue des pupilles. L'amélioration se soutient jusqu'au 15 , où le retour de la cécité est dû aux mêmes causes. On essaie d'administrer l'extrait de belladone à l'intérieur. (Looch blanc o vj, avec addition d'un grain d'extrait de belladone). Ainsi donné, l'extrait de belladone ne produit sur ce malade aucun effet dans les premiers jours ; les pupilles n'en sont pas moins rétrécies , et la vue continue à être moins distincte , jusqu'à ce qu'on revienne aux instillations entre les paupières. Cependant le looch contenant l'extrait de belladone a toujours été donné; le malade a, pendant une nuit, quelques symptômes de narcotisme, vision, vertiges; elle conserve une espèce de bouillonnement, suivant son expression, dans le côté droit de la tête. M. Dupuytren soupçonne , au bout de quelques jours, l'influence de quelque vice rhumatismal, et fait appliquer à la nuque un large vésicatoire camphré ; le looch est supprimé , et l'on continue toujours les instillations. Les jours suivants, le vésicatoire coule beaucoup ; cependant le bruissement persiste , et le 28 , les pupilles sont de nouveau rétrécies et la vue troublée. Le 30, le rétrécissement est aussi grave que lors de l'entrée du malade. Le 9 avril, le vésicatoire de la nuque est remplacé par un séton. Les pupilles n'ont à cette époque qu'un diamètre médiocre, et le malade assure cependant qu'il y voit assez nettement. Ce bon état se soutient jusqu'à la sortie- de l'hôpital , le 19 avril (1).

(i) Observation recueillie par M. Laugier.

LEÇONS DE M. DUPtJYTREN.