ARTICLE XVI

Il y a long-temps , dit M. Dupuytren , que j'ai fait voir qu'il se développait des tumeurs dans la fosse iliaque droite qui semblaient être en connexion intime avec les parois du cœcum. Ces tumeurs s'accompagnent fréquemment de troubles remarquables dans la fonction du gros intestin ; dans un grand nombre de cas, elles se terminent par résolution; dans quelques circonstances , par une abondante suppuration; quelquefois enfin elles sont le point de départ d'une inflammation qui s'étend à toute la surface du péritoine. Aussi , sous ces différents points de vue, nous paraissentelles devoir être étudiées avec soin.

Une des premières questions que doit naturellement suggérer l'étude de ces tumeurs est celle-ci : Pourquoi se forment-elles presque toujours dans la fosse iliaque droite ? Pourquoi la fosse gauche en est-elle si rarement le siège? On ne saurait en trouver la raison que dans la forme de l'intestin et des parties qui l'environnent. Plongé dans une masse de tissu cellulaire, le cœcum offre , à son point d'union avec l'intestin grêle, un rétrécissement tellement marqué, que, dans ce lieu (valvule iléo-cœcale), on voit fréquemment s'amasser des corps étrangers qui peuvent quelquefois devenir eux-mêmes la cause déterminante de ces abcès. C'est ainsi que s'engagent ou s'amassent au pylore , à l'extrémité inférieure du rectum, des esquilles, des arêtes, des épingles, etc.

Il n'en est pas de même du côté gauche : la portion sygmoïde du colon n'offre, dans ses points d'union , aucun rétrécissement, et la division des intestins est en ce point purement normale. S'il faut enfin expliquer les. différences d'issues qu'affectent ces abcès, selon qu'ils existent du côté droit ou du côté gauche , que l'on se rappelle les dispositions anaiomiques des parties, et l'on comprendra qu'à droite, le cœ-

cum, libre en arrière d'enveloppe péritonéale , offre dans ce point moins de résistance a l'effort du pus, et que ses parois amincies , usées , ulcérées , doivent céder avec facilité. A gauche, au contraire , hermétiquement enfermé dans le péritoine , garanti par cette membrane et par l'expansion aponévrotique du muscle iliaque , pour parvenir à l'intestin, lo pus aurait à soulever le méso-colon, à déployer ses feuillets.

Une issue plus facile lui est offerte : il fuse vers l'arcade crurale et l'anneau inguinal ; dans ce cas, on éviterait difficilement une méprise , si l'on n'avait bien présents les signes distinctifs des hernies ou des abcès par congestion, avec lesquels on pourrait confondre cette maladie. Ajoutons que c'est dans celte partie que les matières alimentaires prenant le caractère excrémentitiel sont obligées de circuler contre les lois de la pesanteur; que c'est enfin dans cette portion du canal intestinal ,qu'on rencontre fréquemment des altérations phlegmasiques dans un grand nombre de maladies. Or toutes ces dispositions , soit naturelles , soit morbides , ne sont-elles pas capables de favoriser la production de ces engorgements à l'extérieur de l'intestin , et de nous expliquer leur fréquence dans la fosse iliaque droite ?

L'apparition de ces tumeurs est souvent précédée de symptômes précurseurs qui annoncent le développement prochain de la maladie. A la suite de quelques erreurs de régime , d'une constipation ou d'une diarrhée plus ou moins prolongée, de coliques plus ou moins habituelles, quelquefois sans l'existence •d'aucune de ces causes , le malade éprouve des coliques1 plus violentes et des douleurs d'entrailles qui ont une tendance à se concentrer dans la fosse iliaque droite ; elles peuvent aussi s'irradier dans la direction du gros intestin , ou bien être disséminées dans toute l'étendue de l'abdomen. Ordinairement ces coliques sont accompagnées de constipation, et dans quelques cas de vomissements. Tels, sont les signes à l'aide desquels on peut prévoir l'apparition de la tumeur. Leur durée varie beaucoup, et l'on voit des malades qui en sont tourmentés pendant six semaines, deux mois et plus, tandis que d'autres ne les éprouvent que quel-

ques jours avant l'invasion de la phlegmasie. On conçoit d'ailleurs qu'ils n'ont qu'une valeur relative, puisqu'ils se rencontrent chez beaucoup d'individus, sans pour cela qu'on observe de tumeur iliaque.

Les symptômes propres do la maladie sont la fixité de la douleur dans un point très borné de la fosse iliaque , et la tuméfaction de ce point. Si l'on palpe alors cette région , on la trouve plus tendue, plus résistante, et l'on peut fréquemment arriver à circonscrire une tumeur de volume variable , d'une dureté assez grande, plus sensible au toucher que tout autre point du ventre, et semblant reposer sur le cœcum. Le malade se plaint de constipation, de coliques ; l'émission des gaz stercoraux est difficile. Quelquefois la fièvre est assez intense ; mais le plus souvent on n'observe point de symptômes généraux graves, à moins de complications. Ainsi la fièvre, l'anorexie, appartiennent à l'affection gastrique ; la constipation et la diarrhée sont de légers accidents qui dépendent, soit de la même cause , soit du volume plus ou moins considérable de la tumeur.

Les causes prédisposantes, dit M. Dupuytren, sont de différentes espèces. L'âge adulte a une influence incontestable. Sur seize malades dont les observations ont été recueillies avec soin, onze avaient moins de trente ans ; plus des deux tiers appartenaient donc à une époque de la vie où les affections gastriques sont les plus nombreuses. La constitution ne présente rien de bien particulier. Il n'en est pas ainsi du sexe masculin. Les relevés de l'Hôiel-Dieu montrent, en effet, que les hommes sont beaucoup plus souvent atteints de cette affection. Il est sans doute difficile de se rendre compte de cette singularité , mais enfin elle existe , non seulement dans les hôpitaux , où les hommes sont en effet plus nombreux que les femmes, mais également dans la pratique civile, où l'inverse a lieu en général. On l'observe au contraire très rarement chez l'enfant et chez les vieillards. La saison ne paraît pas influer bien directement sur l'apparition de ces tumeurs ; cependant la fin de l'été et le commencement de l'automne sont les époques de l'année où l'on en

ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE DROITE. OlV

observe plus d'exemples. Du reste , cela coïncide parfaitement avec la plus grande fréquence des affections abdominales, et semble venir à l'appui de l'opinion de ceux qui pensent qu'il préexiste une lésion de la muqueuse.

Les causes occasionnelles sont nombreuses et importantes. La profession a été , pour beaucoup de malades , une cause directe qui, en produisant une lésion du tube digestif, entraînait, comme conséquence , celle du tissu cellulaire de la fosse iliaque droite. Les peintres en bâtiments, les broyeurs de couleurs , les tourneurs en cuivre , sans cesse exposés à la poussière et aux émanations de certains métaux irritants , ont éprouvé des coliques, des diarrhées, qui, après un temps plus ou moins long, ont amené la formation de la tumeur. Plusieurs individus occupés de travaux de cabinet ont été affectés de la même manière, après avoir eu de grands troubles dans les fonctions digestives.

L'habitation ne peut être considérée comme une chose sans importance : aussi avons -nous vu plusieurs malades arrivés depuis peu à Paris , qui devaient évidemment leur état de souffrance au séjour dans cette ville. On conçoit aisément tout ce qu'il en peut résulter pour un habitant de la campagne qui quitte son pays pour la première fois. La nourriture des pauvres ouvriers , surtout pendant la belle saison, est tellement mauvaise , que la plus grande partie de ceux qui entrent dans les hôpitaux avec des affections intestinales graves , doivent leur maladie au régime qu'ils sont contraints de suivre. Or , toutes les causes qui produisent l'irritation de la membrane muqueuse digeslive tendent également à développer le phlegmon de la fosse iliaque. Les boissons ne sont pas moins capables de déterminer des accidents analogues ; et le relevé des observations prouve que la plupart des malades ont fait usage de liqueurs alcooliques rendues irritantes par l'addition de quelques substances âcres. Plusieurs autres ont pris des purgatifs à des doses immodérées.

La marche et la terminaison de ces tumeurs n'est pas toujours la même : la plus heureuse et la plus commune est la

520 LEÇONS DE M. DUPL'YTREN.

résolution. M. Ménière a fait un relevé de seize cas d'abcès de la fosse iliaque droite, et il a trouvé que onze fois ils s'étaient résolus sous l'influence d'une médication convenable. Cette résolution se fait ordinairement avec lenteur , et il reste pendant long-temps une dureté profonde qui indique encore le siège de l'engorgement.

Dans d'autres cas qui s'observent assez fréquemment, des douleurs pulsatives se font sentir dans l'intérieur des tumeurs ; celles-ci s'accroissent, s'amollissent, et finissent par s'ouvrir dans l'intestin. Cette terminaison favorable est annoncée par un pressant besoin d'aller à la selle , lequel est suivi d'évacuations alvines purulentes , coïncidant avec l'affaissement du volume de la tumeur. Sa guérison est ordinairement très prompte. Ces abcès ne se terminent pas seulement par évacuation de la matière purulente dans le cœcum ; quelquefois ils s'ouvrent à Ja fois dans le cœcum et la vessie, ou dans le vagin; mais d'autres fois, ainsi que je l'ai vu chez M. Malus , auprès duquel je fus appelé par M.Nacquart , et dans quelques autres cas , ils s'ouvrent à l'extérieur.

Obs. I. — Perforation de l'appendice cœcale , avec communication au-dehors, par une plaie fistuleuse , de la fosse iliaque droite. — M. Malus, inspecteur aux revues, âgé de quarante-cinq ans, d'une stature grêle, d'une santé peu robuste, était sujet à des affections catarrhales assez fréquentes et prolongées. En 1812, il fut pris de douleurs excèssivement aiguës dans la région iliaque , avec tumeur assez volumineuse, sensible à la moindre pression ; constipation opiniâtre, météorisme du ventre, et état fébrile.

Cette maladie , rapportée à une affection du cœcum avec engouement stercoral consécutif, fut combattue par des délayants , des bains prolongés , des topiques émollients et une dicte absolue. Mais la douleur et la fièvre avaient cédé sans que les évacuations stercorales eussent repris leur cours. La constipation fut alors peu à peu vaincue par des lavements purgatifs , et surtout par l'u«age assez soutenu de l'infusion de séné. Il y eut d'abord une quantité énorme de matières rejetées: . . .....

Des douches sulfureuses , l'équitation , l'usage du lait d'ànesse, un régime sévère, achevèrent la guérison ou même améliorèrent notablement la santé générale.

Cet état très favorable se soutint jusque dans le premiers jours de févrierlJ815, époque à laquelle M. M. . . fut atteint d'une nouvelle affection pulmonaire , avec expectoration sanguinolente d'abord, puis rouillée. Le malade était en convalescence et avait même repris ses occupations, lorsque la douleur, dans la région iléo-cœcale se fit de nouveau sentir avec la plus grande violence ; on y retrouvait une tumeur rénitente d'un volume considérable et d'une sensibilité exqqise; même constipation. (Bains de fauteuil répétés, boissons gommeuses et acidulés , huile de ricin à doses fractionnées.) Le malade ne peut supporter le poids des moindres cataplasmes.

Il y eut peu de changement jusqu'au 13 mars ; la tumeur, malgré l'évacuation de quelques matières stercorales , ne s'affaisse pas d'une manière marquée ; et cette observation , jointe à l'aspect de ces mêmes matières , fait croire qu'elle a son siège hors de l'intestin lui-même.

L'état inflammatoire se prononce de plus en plus ; la tu meur est dure, bosselée, inégale ; elle fait saillie dans la fosse iliaque, et offre un volume de cinq à six pouces dans tous les sens. MM. Jacquemin père et Dupuytren , appelés en consultation le 14 mars, ont reconnu une fluctuation profonde. Une ponction oblique, pratiquée par M. Dupuytren, donne issue à une quantité assez considérable d'un pus roussâtre , peu lié et d'une odeur fétide: le soulagement est subit.

La plaie, restée fistuleuse, continua à fournir une assez grande quantité de pus ; le malade s'affaiblit graduellement et l'expectoration resta fort abondante. Trois plaies nouvelles, à peu de distance de l'ouverture première, s'ouvrirent successivement en communiquant avec le foyer profond : le pus était séreux.

Cet état se soutint, à peu de variations près , jusqu'tà la fin de l'hiver de 1816. Alors l'état de la poitrine devint plus fâcheux, l'expectoration plus abondante et décidément puri-

522 LEÇONS DE M, DUPUYTREX.

forme ; il y eut infiltration des extrémités inférieures. Il ne faut pas oublier de noter ici qu'à plusieurs reprises on avait observé que, lorsque les plaies cessaient de suppurer, il y avait de la diarrhée , qui disparaissait lorsque les ouvertures fistuleuses donnaient de nouveau issue au pus, d'ailleurs assez peu abondant.

Enfin, le 15 avril, le malade étant resté exposé à un courant d'air très froid, il ne tarda pas à éprouver, dans toute l'étendue du ventre , des douleurs accompagnées de fièvre. Il succomba, le 22 , à une péritonite aiguë.

h' autopsie, faite le lendemain par MM. Jacquemin père et fils et Nacquart , présenta les résultats suivants.

Le corps est complètement décoloré et amaigri au plus haut degré; les extrémités sont œdematiées; le thorax résonne dans presque tous ses points; le ventre est peu météorisé.

Une collection purulente fort étendue occupe tout le sommet du poumon droit. Ce foyer se ramifiait dans la moitié supérieure environ de ce viscère. Le reste du poumon , ainsi que le gauche, étaient sains et crépitants.

Le péritoine contient trois litres environ de sérosité rougeàtre, dans laquelle flottent des flocons de fibrine décolorée, peu concrets; une exsudation analogue réunit la plupart des circonvolutions intestinales; la surface des intestins est d'ailleurs assez phlogosée.

On examina avec soin la partie qui avait été le siège de la tumeur : la peau amincie, dénudée dans l'étendue de deux pouces de diamètre à peu près, était perforée par quatre ouvertures qui communiquaient entre elles pour aboutir ensemble à un foyer vide , ou poche , placé entre les fibres musculaires des parois abdominales et la face externe du péritoine ; à cette poche adhérait une partie du cœcum et l'appendice cœcal venait s'y perdre en s y ouvrant. D'ailleurs, cette désorganisation très circonscrite ne retraçait plus qu'imparfaitement l'image de la tumeur, son volume et ses callosités ; c'était une sorte de cloaque où s'épanouissait l'appendice qui se confondait avec les parois du sac, par un tissu cellulaire, assez serré. Le tissu cellulaire de la fosse iliaque

était sain , ainsi que le colon et le ccecum ; on doit dire même qu'à la fistule intestinale près, toute cette masse semblait être en voie de guérison.

Malgré celte communication évidente entre l'intérieur du canal intestinal et la plaie, par le moyen de l'appendice, jamais on n'a remarqué de pus dans les selles, ni de matières stercorales (ou leur odeur, ou leur couleur) dans le produit des, plaies. (1).

Cette terminaison a toujours été fâcheuse , car la base de cet abcès et sa partie la plus déclive , reposant sur la fosse iliaque, tandis que l'ouverture a lieu en avant et vers le point le plus élevé , l'évacuation de la matière purulente ne peut se faire que lentement et incomplètement : de là des fusées de pus et des clapiers nombreux; d'ailleurs cette ouverture permet l'introduction de l'air, et par suite la décomposition de la matière purulente. Aussi conseillé-je dans ce cas de faire coucher les malades sur le ventre , de façon que l'ouverture de l'abcès en devienne le point le plus déclive.

Les inflammations, les maladies de l'appendice caecal, dont j'ai vu un assez grand nombre d'exemples, ont à peine fixé l'attention des auteurs, et l'on doit à l'un de mes élèves, M. le docteur Melier, un excellent travail sur les lésions de cet organe.

Ces abcès présentent ceci de remarquable , continue M. Dupuytren , que la matière purulente peut se faire jour dans l'intestin, sans que les matières fécales s'épanchent dans le foyer de l'abcès. Trois raisons peuvent en être données. La première, c'est que ces abcès se vident graduellement : la pression abdominale qui agit continuellement empêche qu'il se fasse un vide dans leur intérieur , à la faveur duquel les matières fécales pourraient s'y introduire. La seconde tient à l'obliquité de l'ouverture, et la troisième, enfin, au décollement de l'intestin , qui fait office de soupape.

Enfin, dans quelques circonstances, heureusement assez rares , l'inflammation s'étend rapidement de l'engorgement iliaque au péritoine , quelquefois en même temps au tissu

(i) Observation recueillie par M. Jacquemin.

cellulaire posi-péritonéal. Il est probable même que , dans quelques cas, l'inflammation attaquant primitivement le péritoine, mais localement , ne fait que se propager de la fosse iliaque au reste de cette membrane. La mort peut être le résultat de cette extension de la maladie ; aussi cette terminaison doit-elle inspirer des inquiétudes.

Ces notions établies, citons maintenant quelques faits propres à les mettre dans toute leur évidence.

Obs. II. — Tumeur dans la fosse iliaque droite. — Ouverture extérieure. — Mort. — Autopsie. — Un jeune homme de vingt-trois ans, blond, peu robuste, d'aspect scrofuleux, travaillant beaucoup, éprouva, dans le mois de décembre 1828 , divers symptômes d'entéro-colite qui furent d'abord abandonnés à eux-mêmes, puis plus tard traités par des purgatifs. Du reste , le malade ne voulut jamais s'astreindre à aucun régime. Une tumeur phlegmoneuse s'étant développée dans la fosse iliaque droite, elle fut traitée par les topiques émollients. Le malade vint à l'Hôtel-Dieu , à une époque où l'abcès était sur le point de s'ouvrir ; la peau fut d'abord incisée en arrière de la crête iliaque, vers l'insertion du carré lombaire, là où l'on sentait une fluctuation qui correspondait avec celle de la tumeur antérieure. Le bistouri fut porté à une grande profondeur , et le pus s'écoula en abondance. Bien que la position déclive de la plaie dût empêcher la stagnation du pus dans le fond du foyer, celui-ci ne se vida pas complètement, et la tumeur située en dedans de l'arcade crurale continua de se développer. La contre-ouverture fut pratiquée , et celte double issue donnée à la suppuration n'apporta pas de changements favorables dans l'état du malade. Les forces diminuèrent ; le membre abdominal droit s'infiltra; il survint de la diarrhée , une fièvre hectique , et la mort enfin au bout de cinq Iriois de maladie.

L'ouverture du cadavre fit voir un large foyer ayant son siège dans le tissu cellulaire environnant le coccum , avec des clapiers , s'élendant suivant la direction des muscles psoas et iliaque En quelques points , les surfaces osseuses

étaient à nu. Le cœcum ne communiquait pas avec ce foyer, mais en arrière il était évidemment aminci ; sa muqueuse offrait de l'épaisseur, une teinte ardoisée, et plus de mollesse que dans l'état habituel. On trouva une pleurésie chronique et une hépatisaûon commençante dans les lobes inférieurs des poumons. Tous les autres organes étaient exempts d'altération.

Ons. III. — Engorgement inflammatoire dans la fosse iliaque droite. — Vaste abcès qui s'ouvre dans l'intestin. — Guèrison. — Un jeune homme, âgé de vingt -cinq ans, fort et bien constitué, éprouvait depuis trois semaines des coliques sourdes , surtout après le repas ; il reçut la pluie sur le corps pèndant une journée entière , et se trouva beaucoup plus incommodé ; enfin il ressentit une douleur assez forte dans la fosse iliaque droite, et se rendit alors à l'Hôtel-Dieu, où il fut reçu le 24 octobre 1825.

Nous le trouvâmes dans l'état suivant : douleur, tension et gonflement borné à la fosse iliaque droite , le reste du ventre étant souple et indolent; coliques sourdes , répétées , mais de courte durée, pendant lesquelles lë malade exprime la plus vive souffrance ; cependant le pouls est peu différent de l'état naturel , la température cte la peau n'est point augmentée , les urines sont rendues librement , mais les selles sont rares et difficiles, la langue est humide et large, l'appétit est diminué. (Saignée de deux palettes ; trente sangsues sur le point douloureux , tisane de chiendent et de réglisse , diète.)

Le lendemain, les coliques sont moins fréquentes et moins vives, mais la douleur à la pression, la tension et le gonflement persistent dans la fosse iliaque droite. (Soixante sangsues sont appliquées dans le même lieu.)

Le 26, fortes coliques revenant par exacerbations et aboutissant dans le centre de l'engorgement ; constipation, émission difficile des gaz stercoraux; accroissement de la tuméfaction qui existe dans la fosse iliaque droite; légère fréquence du pouls , sans chaleur fébrile , sans altération de la face. (Saignée de deux palettes; vingt sangsues sur le même p)inî, lavement purgatif.)

Le 27, l'engorgement s'accroît et représente une sor te de tumeur hémisphérique appliquée sur la fosse iliaque, s'étendant de la créle iliaque au pubis et à l'ombilic; des douleurs pulsatives se font sentir dans son intérieur, la pression en est très douloureuse, la constipation persiste ; cependant on n'observe point de symptômes généraux graves. (Demi-bain, sirop de nerprun, huile de ricin, de chaque une once.)

Le 28, l'engorgement de la fosse iliaque semble grossir à vue d'œil , il dépasse aujourd'hui la ligne médiane du ventre, et forme une espèce de globe dur et circonscrit, semblable à l'utérus au septième mois de la grossesse ; son relief est d'autant plus apparent, que le reste de l'abdomen est affaissé comme dans l'état naturel ; une fluctuation obscuro paraît se faire sentir dans son intérieur; le malade éprouve de fréquentes envies d'aller à la selle , mais sans aucun résultat. (Bouillon aux herbes avec sulfate de soude deux gros, cataplasme, demi-bain.)

Le 29 et le 30 , quatre selles copieuses suivies d'un grand soulagement; aucun changement dans l'état de l'engorgement; toujours absence de symptômes généraux. (Marmelade de Tronchin deux gros. )

Les jours suivants , nous observons que la tuméfaction de bas-ventre diminue sensiblement, et se resserre peu à peu vers la fosse iliaque droite où elle avait pris naissance. Le malade nous apprend en même temps que, depuis trois jours, jlavait remarqué quelque chose deblanchdtrcdans ses selles; on fait aussitôt apporter le vase de nuit, et on trouve (le 6 novembre) une selle entièrement purulente, composée d'une matière blanche , épaisse, très abondante. Dès lors il a été facile de voir que la diminution du volume de la tumeur datait du moment où ce genre de selles avait commencé à paraître. Cette tumeur se trouve à présent concentrée dans la fosse iliaque ; elle est plus dure et plus sensible à la pression que dans le principe, et ne surpasse guère le volume du poing. (On continue la marmelade de Tronchin.)

Jusqu'au H novembre, les selles, qui sont assez abondantes , présentent un mélange do matière purulente et de

matières stcrcorales ; l'engorgement iliaque continue à s'affaisser.

Enfin , le 20 novembre, le malade est sorti de l'hôpital ; il se trouvait très bien, et supportait la demi-portion de nourriture sans trouble dans ses digestions ; les selles nb contenaient plus de matière purulente , mais on sentait encore dans la fosse iliaque un noyau profond d'engorgement.

Peu de jours après , le môme malade est rentré à l'hôpital éprouvant quelques symptômes de dysenterie provoqués par une alimentation copieuse et mal choisie. Une diète ménagée et quelques calmants ont suffi pour le rétablir entièrement (1).

En résumant les symptômes que présente cette observation , d'après l'ordre de leur développement, on voit que des coliques sourdes, fréquentes et passagères ont précédé et accompagné la formation d'un engorgement dans la fosse iliaque droite; que, plus tard, cet engorgement s'est rapidement converti en un vaste abcès , dans lequel l'inflammation s'est concentrée sans passer au péritoine , comme il est arrivé dans les observations précédentes ; qu'enfin des selles purulentes , coïncidant avec l'affaissement du foyer, ont annoncé son évacuation dans l'intestin.

D'après ces données , le siège de la maladie ne nous paraît pas douteux j c'est hors de la cavité du péritoine qu'elle s'est développée, car les phlegmasies aiguës de cette membrane sont ordinairement accompagnées de phénomènes généraux qui n'ont point existé chez notre malade ; c'est dans le tissu cellulaire qui recouvre la fosse iliaque droite et enveloppe le cœcum par sa face postérieure , que cet engorgement paraît avoir pris naissance et que la collection purulente s'est formée. Les coliques , la constipation , l'émission difficile des gaz stercoraux, ont probablement dépendu de la compression exercée sur le cœcum par la tumeur phlegmoneuse, de linterruption du mouvement péristaltique, et peut-être de l'irritation et du spasme de cette portion du canal intestinal environnée d'un foyer de phlegmasie.

(i) Observation recueillie par M. Dance,

L'évacuation de la matière purulente dans l'intestin prouvo que le foyer qui la contenait était placé profondément et en contact avec les parois de ce viscère creux. Plus rapproché de la peau, ce foyer se serait fait jour à l'extérieur ; niais , circonscrit en avant par les parois résistantes de l'abdomen, il a trouvé plus de facilité à s'avancer et à s'ouvrir du côté du cœcum, dépourvu de son enveloppe séreuse dans le point où la collection purulente s'est formée; d'où est encore résulté moins d obstacle à la perforation de l'intestin. Quoi qu'il en soit, cette terminaison favorable est un exemple des ressources de la nature dans des cas où l'intervention de l'art est ordinairement plus incertaine dans ses résultats.

Obs. IV. — Tumeur phlegmoneuse de la fosse iliaque droite. — Ouvertures fistuleuses. — Issue des matières fécales. — Guérison. — Un jeune tailleur âgé de vingt-quaire ans vint à l'Hôtel-Dieu (1829), portant dans la région iliaque droite plusieurs ouvertures fistuleuses par lesquelles s'échappaient du pus , puis des matières fécales. La maladie primitive, traitée à l'hôpital d'Orléans, consistait dans une tumeur phlegmoneuse d'abord négligée par le malade, et sur laquelle , plus tard , on fit des applications d'émollienls locaux. Il rendit du pus par les selles; la santé se rétablit, du moins partiellement. Ce jeune homme vint à Paris pour achever sa guérison; mais il vit sa maladie augmenter, l'engorgement faire des progrès, et des abcès s'ouvrir au-dessus de l'arcade crurale. Ces accidents s'accompagnèrent d'un amaigrissement considérable , de toux , de diarrhée , d'œdème auxmembres inférieurs ; et plusieurs fois, depuis son séjour à l'Hôtel-Dieu, il fut sur le point de succomber.

Enfin, après un traitement de quelques mois , l'état général s'améliora ; la convalescence s'établit , et le malade , après avoir pris un grand nombre de douches et de bains , sortit guéri.

Obs. V. — Engorgement inflammatoire dans la fosse iliaque droite terminé par un abcès qui s'est ouvert dans le cœcum. — Un jeune homme âgé de \ingt ans , entré à l'Hôtel-Dieu le 6 septembre 1827, éprouvait depuis quinze jours

les symptômes suivants : envies fréquentes d'aller à la selle imitant le ténesme dysentérique , mais sans émission de matières fécales ni de gaz intestinaux ; coliques passagères accompagnées de borborygmes et de tourments d'entrailles ; douleur avec tuméfaction circonscrite dans la fosse iliaque droite, sans fièvre et sans trouble général. Au début, quelques nausées, et plus tard quelques ardeurs et difficultés en urinant. Aucune cause particulière n'avait précédé le développement de ces accidents ; le malade n'était jas sujet à la constipation , il n'avait commis aucun excès , seulement il avait eu la diarrhée deux jours avant l'invasion de sa maladie. (Une saignée fut pratiquée en ville , et trente sangsuesfurent mises sur la région iliaque.)

Le jour même de son entrée à l'Hôtel-Dieu , le malade a» rendu une selle purulente assez abondante. Le 17 et le 18 , il a eu plusieurs évacuations sanguines de même nature ; le 29, on voyait encore du pus mélangé avec quelques parcelles de matières fécales ; la tumeur iliaque s'était affaissée en grande partie; les selles commençaient à reprendre leur cours ordinaire ; les coliques avaient cessé ; et le quatrième jour de l'ouverture de l'abcès, le malade était en pleine convalescence.

D'après les considérations tirées du siège de ces engorgements, de leurs symptômes et de leurs terminaisons, on voit que ce sont de véritables phlegmons développés au voisinage du cœcum, en dehors de la cavité du péritoine, mais susceptibles de communiquer l'inflammation à cette membrane.

Le diagnostic de ces engorgements ot abcès phlegmoneux, continue M. Dupuytren , nous paraît assez important pour que nous lui consacrions quelques réflexions.

Il n'est pas rare d'observer indistinctement dans la fosse iliaque droite ou gauche des engorgements inflammatoires paraissant avoir le même siège que les précédents ; mais ils se développent réellement dans le tissu cellulaire qui réunit les faisceaux des muscles psoas et iliaque , et au-dessous de l'aponévrose qui a reçu le nom de fascia iliaque. Cette main 34 .

530 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

ladie est une des variétés de celles que les auteurs ont désignées sous le nom de psoïtis.

.Obs. VI. — Abcès dans l'épaisseur des muscles psoas et iliaque.— Rétraction de la cuisse sur le bassin. — Mort à la suite d'une colite ulcéreuse. — Autopsie. — Une femme, âgée de quarante-huit ans, épuisée par une diarrhée ancienne, fut apportée à l'Hôtel-Dieu le 15 octobre 1825. Nous la trouvâmes dans un état déplorable; elle était réduite au dernier degré de marasme. En l'examinant, nous découvrîmes dans la fosse iliaque gauche une tumeur assez volumineuse, douloureuse à la pression , et s'étendant du pli de l'aine jusque dans la région lombaire ; la cuisse du même côté était dans la demiflexion , et ne pouvait être allongée sans produire beaucoup de douleur; le dévoiement était abondant et se composait de selles liquides d'une grande fétidité. Il y avait du reste quatre mois que cette malheureuse ne quittait point le lit; des escarres s'étaient développées sur le sacrum. Elle ne tarda pas à succomber. Nous aperçûmes à l'ouverture du cadavre, outre un grand nombre d'ulcérations qui existaient dans le colon , un foyer purulent à parois grisâtres , et doublé par un tissu cellulaire condensé, situé dans l'épaisseur des muscles psoas et iliaque du côté gauche , longeant la colonne lombaire et le détroit supérieur du bassin, et s'enfonçant jusqu'à la partie interne et supérieure de la cuisse, en suivant la direction des tendons des muscles précédents.

Ces muscles étaient ramollis et comme disséqués par la suppuration ; il n'y avait du reste aucune altération dans les os ou les fibro-cartilages qui composent la colonne vertébrale, et le pus s'était formé dans le lieu même où existait le foyer purulent.

Après l'accouchement, on voit se montrer assez fréquemment des engorgements dans l'une et l'autre fosse iliaque , mais ils apparaissent dans l'épaisseur des ligaments ronds dont ils suivent la direction , ou bien ils prennent naissance dans le tissu cellulaire interposé entre les ligaments larges de l'utérus, peuvent s'étendre de là à tout le tissu cellulaire du voisinage , et venir faire saillie dans les fosses ilia-

ques. Quelquefois ces abcès s'ouvrent dans la matrice; dans d'autres cas , ils se font jour à travers les parois du vagin. Nous avons eu l'occasion d'observer plusieurs faits de ce genre; plus d'une fois nous avons pu prévoir cette terminaison , et, dans quelques circonstances, nous avons été assez heureux pour la devancer par une opération pratiquée dans cette partie.

Enfin , mais plus rarement , la vessie a été le réservoir par lequel la suppuration s'est écoulée au-dehors.

Obs. VII. — Vaste collection purulente survenue après l'accouchement, occupant à la fois le bassin, la fosse iliaque gauche et là partie supérieure de la cuisse , ouvert spontanément dans la vessie, en donnant lieu pendant douze jours à une abondante évacuation de pus mêlé aux urines. — Guèrison parfaite. — Une jeune fille âgée de vingt-trois ans , domestique , fut reçue à l'Hôtel-Dieu le 6 juillet 1819, et placée d'abord dans une salle de médecine pour y recevoir les soins qu'exigeait sa situation. Elle venait d'accoucher naturellement de son premier enfant. Jusqu'alors elle avait joui d'une bonne santé et sa grossesse n'avait été troublée par aucune indisposition ; mais peu de jours après son accouchement, elle eut un frisson général suivi de chaleur et de fièvre , et se plaignit d'engourdissement dans la cuisse et la jambe gauches. Bientôt des douleurs se firent sentir dans la profondeur du bassin, elles devinrent continuelles et tellement violentes, que la malade fut entièrement privée de sommeil. A ces douleurs se joignirent des frissons irréguliers entremêlés de fièvre, une soif vive, une constipation opiniâtre et une dysurie portée jusqu'à la rétention complète des urines. Le toucher fit reconnaître un empâtement dans la fosse iliaque gauche et une tumeur dure, non fluctuante, que l'on supposa développée dans l'ovaire du même côté.

Une saignée, des bains, des cataplasmes, des boissons émollientes, furent employés sans succès, la fièvre et les douleurs persistèrent , et à la constipation succéda un dévoiement qui jeta la malade dans une faiblesse extrême. C'est alors qu'elle fut transférée dans les salles de chirur-

532 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

gie (IV octobre) ; elle était dans cet état de dépérissement qui annonce ordinairement une mort prochaine : face amaigrie, pâle et jaunâtre, offant l'expression de longues souffrances, yeux ternes et caves, peau sèche et terreuse, voix faible et languissante, fièvre continue avec redoublements le soir, diarrhée abondante. De plus, dans la fosse iliaque gauche, existait une large tuméfaction fluctuante , paraissant soulever l'arcade crurale, accompagnée d'oedème et de rétraction de la cuisse, dont les mouvements étaient douloureux et l'extension impossible. ( Cataplasmes émollients , eau de rizcachou.)

Au cinquième jour, la malade rend avec les urines une matière purulente tellement abondante, qu'elle surpasse la quantité des urines excrétées en même temps. Cette évacuation se prolonge pendant une douzaine de jours , et, à mesure qu'elle s'opère, la tuméfaction de la fosse iliaque diminue et finit par disparaître, les douleurs et la diarrhée cessent, la fièvre se modère, l'appétit reparaît. Plus tard , un point de fluctuation se montre en haut et en avant de la cuisse gauche, M. Dupuytren en fait l'ouverture ; une suppuration abondante s'en écoule, et fait bientôt place à un fluide séreux, qui annonce ordinairement l'adhésion prochaine des parois d'un foyer; enfin la plaie se cicatrise, et la malade sort de l'hôpital parfaitement guérie, au quarante-cinquième jour de son entrée dans les salles de chirurgie.

Il est rare d'observer des foyers de suppuration aussi vastes , et plus rare encore de les voir se terminer d'une manière aussi favorable. Le tissu cellulaire qui avoisine la vessie et le rectum paraît avoir été le siège principal de cette collection purulente; de là, la constipation et la dysurie qui ont existé dans les premiers temps.

Le tissu cellulaire de la fosse iliaque gauche est aussi entré en suppuration , et de proche eu proche cette suppuration s'est étendue par derrière l'arcade crurale jusqu'à la partie supérieure de la cuisse; c'est à cette extension de la maladie qu'il faut rapporter le soulèvement de la fosse iliaque par une tumeur d'abord dure, puis fluctuante , la rétraction perma-

nente de la cuisse sur lo bassin, et l'œdème de cette partie du membre inférieur.

Enfin le séjour prolongé du pus dans ce vaste foyer a été suivi d'une fièvre hectique qui a conduit la malade jusqu'aux portes du tombeau , lorsque tout-à-coup les urines sont devenues purulentes ; cette évacuation abondante a coïncidé avec l'affaissement de la tumeur, la diminution de la fièvre et la cessation des autres accidents. Ainsi les parois de la vessie ont été perforées , et c'est par ce réservoir que la matière purulente a pris son écoulement avec les urines. Fait d'autant plus curieux , qu'il nous montre les ressources de la nature dans les cas les plus désespérés (1).

Dans quelques circonstances, les fosses iliaques sont encore le siège de collections purulentes , mais dont la source peut être fort distante de ces régions ; tels sont les abcès symptomatiques d'une carie des os ou de l'inflammation des ligaments placés dans leur voisinage. Le pus fuse alors le long des muscles psoas et iliaque ; il est déposé à l'état liquide dans la fosse iliaque, et la tumeur à laquelle il donno lieu est molle et fluctuante dès son apparition. Cette remarque suffit pour distinguer ces collections purulentes de toutes celles que nous avons décrites précédemment.

Des erreurs de diagnostic peuvent encore être commises dans ce cas. C'est ainsi , ajoute M. Dupuytren , que j'ai vu celte inflammation faire croire à l'existence d'un étranglement interne, d'une hépatite, comme cela eut lieu chez lo jeune B... , fils du comte de B... , auprès duquel j'avais été appelé par feu Jean Boy neveu ; ou bien à une métrite, à une péritonite , comme je l'ai observé chez madame B... , bouchère à Pontoise. Dans ces deux cas, l'exacte circonscription du mal dans la fosse iliaque droite, la rétention des matières stercorales , l'appréciation comparative des autres symptômes , ont servi à redresser l'erreur ; et l'évacuation du- pus par le fondement, prédite presque à jour fixe, a confirme la justesse de ce diagnostic.

(i) Observation recueillie par M, Marx.

53V LEÇONS DE M. DOPUYTREN.

Le pronostic n'est pas en général très grave, puisque, sur seize ças observés dans des circonstances très différentes , un seul individu a succombé. Quand les symptômes cèdent promplement à l'emploi des moyens curatifs, que les selles se rétablissent , que la fièvre disparaît , et que le volume de la tumeur diminue, on peut espérer une prompte guérison. Quand, au contraire, les accidents persistent, lorsque la tumeur qui s'est accrue plus ou moins rapidement, malgré les moyens mis en usage, devient le" siège d'une fluctuation obscure d'abord, ensuite plus apparente , et de pulsations aveq des élancements, alors on doit s'attendre à voir le pus rejeté par l'anus ; et dans ce cas encore le pronostic n'est pas fâcheux , parce que l'expérience a démontré un grand nombre de fois que la guérison n'est ni moins solide ni moins complète que quand la maladie se termine par résolution. 11 se forme probablement dans ce cas un conduit muqueux qui , par son organisation , sa marche et sa terminaison, se rapproche des conduits muqueux accidentels dont nous avons donné la description en parlant des abcès symptomatiques qui viennent compliquer les caries de la colonne vertébrale. S'il survient une péritonite générale, on doit redouter une terminaison fatale, parce que le développement de cette maladie est le signal de l'accroissement rapide de l'affection primitive, et que la réunion de ces deux lésions est au-dessus des ressources de l'art.

Le traitement doit d'abord être préservatif, et l'on peut presque toujours, lorsqu'on est appelé à temps, sinon prévenir la formation de la tumeur, du moins entraver sa marche et la faire avorter. Lorsqu'une douleur occupant la région iliaque est accompagnée de diarrhée et de constipations alternatives, lorsque le toucher fait déjà reconnaître un empâtement profond et mal circonscrit, les saignées locales, les cmollients sous toutes les formes , et de légers laxatifs en boissons ou en lavements, feront cesser les symptômes. Le repos absolu , des bains nombreux et prolongés seront très efficaces ; un régime sévère est également indispensable. Si la tumeur a déjà pris un certain volume , il faut se hâter de

mettre un terme à son accroissement , et, pour y parvenir, les saignées locales et générales sont in cossnircs. Si le sujet est robuste et le mouvement fébrile assez vif, une saignée du bras sera pratiquée de suite; on appliquera un grand nombre de sangsues au-devant de la tumeur, que l'on couvrira plus tard d'un large cataplasme ; des lavements émollients seront administrés matin et soir, et le malade boira plusieurs pots de bouillon de veau , dans lequel on aura dissous du sulfate de soude ou de magnésie. Les juleps huileux seront surtout employés pendant la nuit. On répétera les applications de sangsues aussi souvent que l'état du pouls , la vigueur du sujet, et le degré d'inflammation de la tumeur sembleront l'exiger.

La diminution de la douleur , le retour de la tumeur à un moindre volume , annonçant le commencement de la résolution , on- se contentera de la favoriser par les applications émollientes , le repos et le régime. Si, au contraire, la tumeur conserve son volume et sa sensibilité , malgré les moyens mis en usage, la fluctuation ne tarde pas à se manifester, d'abord obscure, puis plus évidente. Le médecin doit alors favoriser la résorption, en continuant les antiphlogistiques, si l'état du malade ne s'y oppose pas, ou se borner aux topiques émollients, jusqu'à ce que l'ouverture de l'abcès ait lieu. Dans ce cas, quelques malades se sont bien trouvés de l'usage deslaxatifs , qui stimulent doucement les contractions de l'intestin , et provoquent l'évacuation du pus. Enfin , si la phlegmasie du péritoine paraît devoir se développer, on connaît les moyens à opposer à cette grave complication.

LEÇONS DE M. DDPUVTREN.