GÉNÉRALITÉS

Vous tomberiez dans une étrange erreur. Messieurs , si vous alliez vous imaginer que la chirurgie clinique est une science à part, une branche distincte de la chirurgie proprement dite. Mais vous ne vous méprendriez pas moins si vous la confondiez avec la chirurgie purement théorique, telle qu’on peut l’enseigner hors des hôpitaux. Ici les maladies sont classées , coordonnées systématiquement , de manière à pouvoir être étudiées l’une après l’autre dans leurs détails, sans en avoir l’image sous les yeux. Lh au contraire point d’arrangement préalable, rien de factice; examinant les malades ‘avant de disserter sur leur maladie, le professeur de clinique est obligé de prendre les faits tels qu’ils se présentent et à mesure qu’ils se présentent. C’est

un symptôme qui va l’occuper aujourd’hui , .demain ce sera un moyen ou un effet thérapeutique. (Jn seul malade peut suffire à sa leçon dans un cas ; d’autres fois, il lui en faudra plusieurs. Les objets l’entraînent à traiter tantôt de questions générales, plus souvent de questions spéciales, tantôt d’anatomie pathologique, tantôt de l’étiologie ou de la nature des maladies , soit dans la même leçon , soit dans des leçons distinctes, sans égard pour les cadres nosologiques, et de telle sorte que les détails auxquels il se livre semblent toujours se rattacher au fait qui lui a servi de point de départ. Ainsi d’un côté comme de l’autre , on fait de la chirurgie; seulement elle ne peut vous être montrée dans les amphithéâtres que régularisée, que sous forme d’images apprêtées, de peintures dont il faut ensuite chercher les modèles ailleurs. Dans les cliniques au contraire, la chirurgie se voit h l’état de nature , dépourvue de voiles et d’ensemble , individualisée et morcelée autant que possible, telle en un mot que chacun de vous la rencontrera dans sa propre pratique. Daijs les amphithéâtres, le tableau est fait d’avance et souvent embelli par le peintre , dans les cliniques on ne fait le tableau qu’en présence de l’objet et séance tenante.

Ceux qui reprochent à l’enseignement clinique d’être nécessairement superficiel, de n’approfondir aucune question , de revenir cent fois sur le même sujet et d’en laisser une foule d’autres dans l’oubli , s’en font une fausse idée. Le but des cliniques , en effet , n’est point et ne peut pas être de tenir lieu de tout. C’est aux leçons dogmatiques, aux cours théoriques, qu’il faut aller prendre vos connaissances classiques. Au lieu de les récuser , de les rendre inutiles, les études cliniques font un appel de tous les instants aux études élémentaires; loin de se repousser, ces deux genres d’études se fortifient mutuellement, car la clinique n’est au fond qu’un contrôle des notions spéculatives au lit des malades , qu’une métamorphose continuelle

des principes théoriques en application pratique. Rien ne l’empêche au surplus de creuser certains sujets. C’est même à elle qu’il appartient de résoudre toutes les questions importantes de la pathologie. Si elle néglige une foule d’objets, c’est qu’ils ne font pas nécessairement partie de son domaine, ou qu’elle manque de matériaux pour les traiter mieux ou autrement qu’on ne le fait dans les cours de pathologie : ou plutôt, c’est qu’elle changerait de rôle et se transformerait elle-même en pathologie , si elle prenait pour texte des sujets dont elle ne possède pas les modèles.

Quant à se répéter souvent, le professeur de clinique y est effectivement obligé; mais c’est là précisément un des grands avantages de son enseignement. Sans cesse appuyé sur de nouvelles preuves , ij peut revenir sans cesse sur la valeur de tel ou te] précepte. Aucun procès chirurgical ne peut être jugé autrement. Ailleurs , on se borne à établir des règles; c’est à la clinique qu’appartient la démonstration de ces règles ; or, on ne donne la démonstration d’une vérité , de manière à faire entrer la conviction dans tous les esprits, que par la répétition des faits qui viennent à l’appui.

Au demeurant , la clinique est un mode d’enseignement qui ne dispense d’aucun autre, et dont aucun autre non plus ne peut véritablement tenir lieu. Chacun est d’ailleurs libre de l’entendre à sa manière , et d’y appliquer sa méthode et sa philosophie de prédilection.

C'est de La pathologie au lit des malades : on n’en peut donner d’autre définition. Mais il faut vous attendre. Messieurs, à trouver dans les [cliniques les mêmes dissidences sur la manière de philosopher en matière scientifique, que dans les autres cours relatifs aux connaissances médicales. Les professeurs sont là comme partout, humoristes, solidisles, vitalistes , éclectiques , empiriques avec leur système, avec leur méthode favorite, les uns jugeant

M.C >N« DK M. VBLPKAU.

à priori, les oulres ù posteriori , Ions faisant parler, chacun h sa manière, ce qu’on est convenu d’appeler les faits. Les faits! Arrêtons-nous un instant sur ces mots : jamais on ne lésa tant employés quede nos jours. Les faits, dit-on, sont la base de tout. Sans eux il n’y a point de science possible. Oui et non. Messieurs, on peut dire des faits ce qu Esope disait des langues qu’il servait à la table de Xantkus . C’est à la fois la meilleure et la pire de toutes les choses ! Uu fait est comme un chiffre, il porte avec lui sa signification propre : inerte de sa nature, il semble qu’une fois constaté, rien ne puisse en altérer la valeur. Tous nos raisonnements reposent sur des faits. C’est en les invoquant, qu’on éclaire la nature , les causes , la marche , les dangers , la thérapeutique des maladies; personne ne fait un pas dans l’art de guérir sans les appeler à son secours. Il n’est pas un médecin qui même à son insu n’en fasse la loi de ses actions. L’esprit ne peut travailler que sur eux. Base naturelle de toutes nos déterminations, ils sont indispensables à la solution de tous les problèmes. Mais aussi , Messieurs , les laits sont la source de toutes nos erreurs. Rien n’est menteur comme un fait. Qui ne les a entendus mille fois dire le contraire de ce qui est? C’est, passez- moi l’expression , ce qu’il y a déplus hypocrite au monde. Chaque jour, ils se parent à nos yeux des apparences les plus perfides; ils courtisent en quelque sorte tous ceux qui les approchent, et se hâtent de prendre le langage -qui plaît à chacun. Depuis Hippocrate jusqu’à nous, ils semblent s’être attachés à tromper tous les hommes. Pinel s’en servait pour prouver que toutes les maladies débutent par les solides. Ils m’ont démontré à moi que beaucoup d’affections commencent par les liquides. Dans tel hôpital, ils ont laissé croire que les débilitants préviennent , guérissent même certains cancers de l’utérus , tandis qu’ils me faisaient signe d’un autre côté que ce n’est pas vrai. Ce qu’ils ont permis d’avancer d’un part, de la guérison des tumeurs blanches, desavan-

tages de l’amputation du col de la matrice, ils l’ont contredit d’un autre. Écoutez-les parler de l’érysipèle : d’après eux, le meilleur traitement de cette maladie est pour l’un les onctions mercurielles, pour l’autre les émissions sanguines, pour un troisième le nitrate d’argent, pour un quatrième les vésicatoires; puis si je les interroge à mon tour, ils me réponilent que ceux qui vantent ces médications, s’en sont laissé imposer, et que l’expectation n’est guère moins efficace 1 Ils ont fait croire au public par l’intermédiaire de quelques chirurgiens que la lithotritie était presque sans danger. Ayant ôté leur masque en secret , ils m’ont avoué que u était faux : et qu’au total , la lithotritie n’est guère moins redoutable que la taille. Les faits ont appris aux médecins anglais que les purgatifs sont de puissants antiphlogistiques, tandis qu’en France ils donnaient ce genre de médicament comme une des causes les plus fréquentes de l’inüammation- Pendant qu’ils nient la spécificité de la syphilis dans un certain cercle de médecins, ils font tout pour me démontrer péremptoirement cette spécificité. Après avoir convaincu un grand nombre de médecins et de chirurgiens que les émissions sanguines sont pour ainsi dire le seul traitement efficace des inflammations , ils sont venus comme à plaisir me prouver que les meilleurs remèdes de certaines phlegmasies, même des plus aiguës se trouvent dans la classe des caustiques, des styptiques et des irritants en général.

Jugez , Messieurs , par le peu que je viens de vous rappeler , de ce que l’on serait en droit de reprocher aux faits. Ou vous donnerait une assez juste idée de leur valeur en disant que les faits sont en médecine ce qu’est l’argent dans le commerce des sociétés civilisées. Par eux-mêmes ils sont tout et ne sont rien. Ce sont des matériaux, des instruments que chacun taille et met en œuvre selon ses vues. Comme ils se prêtent à tout, on peut leur rapporter tout le bien et tout le mal que renferme la science,

quoique en définitive la faute doive en retomber sur l’homme qui les emploie.

Rien n’est plus complexe que cette question des faits. Après les avoir constatés , il faut les interpréter. Ces deux points offrent des difficultés sans nombre. Vous hausserez les épaules peut-être , en m’entendant dire qu’une foule d’hommes , même parmi ceux qui honorent le plus la société , ne sont point aptes à constater les faits en médecine. Rien n’est plus vrai cependant. En voici un exemple, on vous dira la saignée , les sangsues, guérissent les angines : cesl un fait. Eh bien! non , ce n’est point un fait , quoiqu’on le répète depuis des siècles. Avec les émissions sanguines , une angine franchement inflammatoire dure de six à douze jours. Abandonnée à elle-même , elle ne dure guère davantage. C’est par d’autres moyens qu’on l’arrête dans sa marche. Ce que je dis de l’angine s’applique à presque tous les faits de la pathologie : un malade ne peut uriner : on veut le sonder; mais l’instrument est bientôt arrêté. Le chirurgien en conclut que l’urètre est rétréci; voilà an fait. Cependant ce fait peut être nié. L’obstacle que l’on rencontre peut être tout à fait indépendant d’un rétrécissement de l’urètre. Une luxation, une fracture, une nécrose, sont des faits bien matériels, bien palpables. Or, Messieurs, pensez-vous qu’il soit toujours facile d’en constater l’existence , que rien ne puisse en imposer pour de tels faits?

Si vous cherchez sur le cadavre les traces de la maladie diagnostiquée par vous pendant la vie , éprouverez-vous moins de difficultés? Au dire de l’un, vous avez là dans une veine, dans une artère, dans le tube digestif, les effets d’une vive inflammation : c’est un fait. Un autre vous prouvera que non, que ce n’est point un fait. Il en sera de même d’un tubercule, d’une érosion de cartilage , etc. C’est qu’en médecine et en chirurgie, chaque fait se compose de plusieurs éléments, et que la plupart de ces éléments sont fugaces et complexes à leur tour , comme le fait lui-même

dans son ensemble, c’est que si la moindre parcelle de ce fait vous échappe, ce n’est plus lui, c’en est un autre qui vous trompe en vous disant toute autre chose que ce qu’il renferme. Avant de pouvoir dire : c est un fait , il faut donc y avoir regardé de très près et se trouver dans des conditions d’esprit qu’on ne rencontre pas chez tous les médecins et à tout âge.

Quand il s’agit d’interpréter les faits, que de difficultés nouvelles? Voilà une douleur: elle accuse une inflammation aux yeux de l’un, une névralgie aux yeux de l’autre, un obstacle au cours de certaines matières , selon un troisième. Le langage de la chaleur , de la rougeur , de la tuméfaction, est-il plus clair? Non, Messieurs, pas davantage. Après la mort, on trouve la membrane muqueuse des intestins gorgée de liquides et d’un rouge livide ; le fait est là, incontestable ; mais d’où vient-il? de l’inflammation, de l’hypostase, de l’imbibition ? Chez un malade qui est tombé sur l’épaule, vous constatez une crépitation, le fait ne peut être révoqué en doute. Mais tient-il à une fracture, à quelques inégalités des cartilages, à une difformité de l’articulation, au frottement de quelques tendons? En thérapeutique, qui peut se flatter d’interpréter justement les faits? On les interroge , on les écoule , on les fait parler depuis trois mille ans. On en a tant recueilli que la science et ses avenues en sont pour ainsi dire encombrées. Cependant où sont les points de pratique mis hors de contestation par leur témoignage? Ëst-il une question relative à la trépanation, à la meilleure manière de traiter les cataractes, les fistules lacrymales, les maladies de l’oreille, à l’utilité de la trachéotomie, de l’opération de l’empyème, de la paracentèse, aux règles à suivre dans le traitement des fractures, dans la réduction des luxations , dans la pratique des amputations, etc., etc., qu’ils aient décidée sans retour? Voyez dans quelle désolante anarchie leur interprétation a conduit les chirurgiens eu égard aux maladies des yeux, à l’érysipèle

phlcgmonoux , à l’emploi du taxis et de l'opération dans ies hernies étranglées. Oui , Messieurs , il faut que vous le sachiez, l’interprétation des faits a été de tout temps, et sera toujoürs l’écueil de la thérapeutique.

Pendant que vous usez de tel remède, la maladie marche et tend à produire mille phénomènes imprévus; une foule (factions inconnues s’opèrent en même temps dans l’organisme; les agents extérieurs réagissent sans cesse sur le tout, travaillent de leur côté h dpnner le change sur les résultats, sur les faits observables. Un médicament étant administré, s’il survient des changements rapides dans l’état du malade, on ne manque pas de l’en gratifier. Aussi cette vieille expression proverbiale, post hoc, ergo propter hoc, contre laquelle on s’est tant élevé, est-elle toujours le point de départ de nos décisions. Elle se présente à notre entendement sous la forme d’une loi que nous repoussons, dont nous nous défendons sans cesse; mais qu’à dessein, ou sans nous en douter et malgré nous, nous suivons toujours. C’est qu’en réalité il n’y a pas moyen de raisonner autrement, l’effet étant nécessairement précédé de sa cause. L’erreur tient à ce que, le plus souvent, on ne rapporte pas l’effet à sa cause véritable. Vous avez à suivre un phlegmon diffus, un rhumatisme, une orchite; vous traitez ces affections par de nombreuses applications de sangsues et les malades guérissent en i5, 3o, ou 4 o jours. Oui sans doute, mais comment acquérir la certitude que par le simple repos et le régime, ces mêmes malades ne fussent pas guéris aussi promptement? Si la marche et la durée de chaque maladie étaient fixes et déterminées comme la révolution d’une planète , rien ne serait si facile que d’arriver à des conclusions rigoureuses sous ce rapport ; mais comme il n’y a rien d’aussi variable que la succession des périodes morbides; comme les maladies qui se présentent d’abord sous les apparences les plus bénignes , peuvent ensuite revêtir les formes les plus graves, tandis que celles qui pa-

laissent les plus effrayantes au début, se terminent quelquefois le plus heureusement, il est presque impossible que le praticien ne soit pas le jouet de mille illusions diverses, et qu’il ne tombe pas dans de continuelles méprises. Une femme est saisie le soir de sa couche de tous les symptômes d’une péritonite intense. Je prescris une saignée et quarante sangsues. Le lendemain je ia trouve hors de danger. L’interprétation du fait était aussi simple que facile , c’était le résultat des émissions sanguines. Oui , mais nous apprîmes qu’il n’y avait eu ni sangsues ni saignée! Nulle part ce genre de confusion n’est plus fréquent que dans la thérapeutique des ophthalmies. En voulez-vous un exemple entre mille? Un homme employé h triturer de la céruse. , entre à l’hôpital au dixième jour d’une conjonctivite modérément aiguë. Pendant trois jours, je le tiens à l’usage des boissons émollientes, espérant que le repos elle changement d’habitude suffiront à la guérison de son ophlhalmie. Son état étant absolument le même, j’ordonnai le quatrième jour de lui instiller une solution de nitrate d’argent dans les yeux. Le lendemain nous constatâmes un mieux notable. Je me crus en droit d’en faire honneur au nitrate d’argent. Et bien ! L’élève chargé de la prescription ne l’avait point exécutée ! Le malade ne s’en trouva pas moins guéri trois jours plus tard.

Si toute la bonne foi , toute la sincérité possible, si le désir le plus vif de voir la vérité , si un esprit calme et réfléchi, ne mettent point à l’abri de la fausse interprétation des faits, que pouvez-vous espérer des hommes qui jugent tout avant d’avoir vu, qui ne regardent les faits qu’à travers le prisme de leurs préventions ou de leurs systèmes, qui ont la tête trop ardente ou les idées trop subtiles pour accorder qu’il puisse leur échapper quelque chose, pour convenir que le coin de la ligure qu’ils ont aperçue n’en soit pas le tableau tout entier !

Les physiciens, les chimistes, les géologues, tournent, re-

LEÇONS DE M. VELTEA.U.

tournent, morcèlent , décomposent, recomposent, multiplient, reproduisent à volonté les faits dont ils s’occupent, jusqu’à ce que l’inlerprétation en soit claire et invariable. Le médecin est forcé, lui, de les attendre ces faits, de les saisir en passant , de se contenter du côté qu’ils lui offrent. Il ne peut en général ni les décomposer , ni les reproduire pour les apprécier ; il faut qu’il les atteigne à travers tant d’objets divers, que le plus habile finit par s’y perdre. Je n’exagère point en disant que le champ qui les renferme est le dédale le plus obscur, le labyrinthe le plus inextricable qu’on puisse imaginer.

Le but de ces détails , Messieurs , est de vous faire pressentir que les faits vous induiront souvent en erreur ; qu’il faut les accepter avec réserve; qu’il est facile à celui qui enseigne, s’il veut vous tromper, ou s’est d’abord trompé lui-même , de vous les faire admettre comme il l’entend ; qu’en les regardant vous-mêmes, vous devez vous en défier, et rester persuadés que quelques unes de leurs faces peuvent très bien vous échapper : je voudrais enfin vous faire comprendre par là, que ceux qui vous disent que les faits sont tout, qui en parlent sans cesse, ne se rendent pas compte de ce qu’ils disent, et peuvent vous entraîner dans de fausses voies , dans le chemin de l’égarement et des déceptions.

En résumé les faits ne sont pas la science ; on s’en sert pour la former et voilà tout. Après les avoir constatés et interprétés , il faut encore les peser, les compter , les comparer et en tirer des inductions que la raison puisse juger.

Morgagni a commis une grave erreur en avançant que les observations devaient cire pesées et non pas comptées. II est probable que ceux qui répètent chaque jour celte sentence ne la comprennent pas. Quels qu’ils soient, les faits doivent être soigneusement comptés , cela ne peut pas être contesté. Toutes choses égales d’ailleurs , cent observations valent mieux que deux; un seul fait peut cire plus cou-

cluant que cent autres, je le sais, de même qu’une pièce d’or a plus de valeur que cent pièces de cuivre; mais la question n’est pas là. Il s’agit de savoir si cent faits semblables, cent faits de poids égal ne valent pas mieux que deux, que dix d’entre eux. Mais de ce qu’on additionne les faits, il ne s’en suit pas qu’on ne doive pas les peser. Ce n’est même qu’après les avoir bien constatés, bien interprétés, et bien pesé chacun d’eiix en particulier , qu’il est utile de les compter. Quand on vous présente de la monnaie, vous vous assurez d’abord que c’est bien une monnaie quelconque; vous vous demandez ensuite si c’est du cuivre, de l’argent ou de l’or, puis vous cherchez à connaître quel est le poids, le prix de cet or; après quoi vous comptez vos pièces, il doit en être absolument de même des faits; étant constatés, interprétés, pesés, comptés avec la précaution d’en écarter tout alliage étranger , on les regarde de nouveau pour voir ce qu’ils peuvent fournir à la science, ce qu’on est en droit d’en attendre , et de quelle manière il convient de les employer, d’en tirer des inductions. Songez un moment, Messieurs , à toutes les actions de l’esprit que réclame ce travail préparatoire, et vous sentirez j’espère que parmi les faits dont on parle journellement en médecine, il doit y en avoir beaucoup d’inutiles; que malgré nos richesses, il n’est pas étonnant, qae nous soyons encore si pauvres sous ce point de vue , ni que la science offre encore tant de lacunes, en l’absence de faits bien constatés , bien interprétés , bien pesés, bien comptés; c’est à tel point, que nos successeurs useront encore probablement leur vie à vérifier, à constater de nouveau , par d’autres faits, les faits que nous recueillons actuellement, comme nous faisons nous-mêmes aujourd’hui pour ceux qui nous ont été légués par les générations passées !

Une fois pénétrés de ces idées , Messieurs, vous pouvez les appliquer à toutes les branches de la médecine. La chirurgie ne les exige pas moins que la pathologie interne.

LEÇONS lJIi »1. VELPEAU.

Je liens à vous démontrer maintenant que la meilleure}! méthode à suivre en chirurgie doit être aussi la meilleure! en médecine , ou pour rendre toute ma pensée , que Iqi chirurgie ne peul être séparée de la médecine , nulle part ,| pas même dans les salles , dans les amphithéâtres de clinijl que chirurgicale, et qu’elles doivent être gouvernées toulesll les deux par la même philosophie.

Aujourd’hui la chirurgie est loin de son étymologie , elle I n’est plus comme autrefois l’humble servante de la méde-ll cine. Personne ne songe de nos jours h la retenir dans lejl cercle étroit des arts mécaniques. Son domaine s’est telle- jl ment étendu qu’on ne sait plus la définir; il est vrai que jl le manuel des opérations en fait toujours le caractère le jl plus apparent; mais c’est elle, et non plus la médecine à | présent qui décide de l’opportunité , de la nécessité de ces j opérations. Le mot pathologie externe ne la spécifie pas j mieux; car elle s’empare du traitement de certains épan- j chements , de certaines collections établies dans le crâne, : dans la poitrine , dans l’abdomen, quoique ce soient des | maladies internes; tandis qu’elle abandonne celui de la scarlatine, delà rougeole , de l’urticaire , du pemphigus qui sont bien des maladies externes. C’est qu’en effet la division de l’art de guérir en médecine et en chirurgie, n’existe pas dans la nature. On peut bien convenir que tel médecin ne s’occupera d’une manière spéciale dans la pratique, que de telles classes de maladies, que les uns s’en tiendront aux maladies qui ne demandent presque jamais l’emploi des moyens mécaniques ou des médications topiques , tandis que d’autres feront le contraire; mais en réalité, tout cela est arbitraire, et vous ne trouverez pas une lésion dite chirurgicale , qui ne rentre en même temps par quelque point dans le champ de la médecine proprement dite , de même qu’il n’est pas un des sujets de celle -ci qui n’ait parfois besoin de secours de celle-là.

La médecine est une. Messieurs, accoutumez-vous à

GÉNÉRALITÉS SUfi LA CHIRUiiGlli CLINIQUF. 10

celte pensée. Seulement elle devient médecine hygiénique , médecine pharmaceut’ujiCe , médecine chirurgicale, selon la circonstance. La chirurgie est un des moyens , une des ressources les plus puissantes de la médecine , quand elle est bien indiquée; mais elle n’en repose pas moins en entier sur la médecine, de manière à ne pouvoir jamais impunément la perdre de vue ; apprenez donc la médecine si vous voulez cultiver la chirurgie avec fruit; car pour être bon chirurgien, il faut être également bon médecin.

Lorsqu’on s’en tenait au sens propre du mot , la profession du chirurgien consistait à faire manœuvrer le plus élégamment et le plus rapidement possible ses instruments, à pratiquer de grandes opérations en peu de secondes,, h éblouir les yeux du spectateur par la prestesse de ses mouvements, la régularité de ses incisions, la beauté de ses appareils. Le celeriter et Yeleganter étaient la loi de chacun, la mesure incontestable du mérite, de l’habileté du chirurgien. C’est encore ainsi que jugent les gens étrangers à la médecine; c’est encore ainsi que pensent et qu’agissent un grand nombre de chirurgiens. Vous les voyez compter les secondes pour pratiquer une opération de la pierre, pour désarticuler une cuisse, une épaule , et solliciter de l'œil les battements de main du public , quands ils ont extrait un calcul, ou enlevé un membre en aussi peu de temps qu’il en faut à table pour détacher une aile de volaille. Rien n’est plus malheureux que ces prétentions,- Messieurs; il faut les abandonner aux bateleurs. La chirurgie ne peut consister en tours de passe-passe. Sat cilo si sat benè. La vitesse et l’élégance extrême s’unissent rarement avec la prudence et la sûreté. Vous avez gagné une minute , mais votre incision est trop longue ou trop courte, trop droite ou trop oblique, vous avez conservé plus de peau et moins de chair que vous n!en désiriez; la plaie enfin n’a pas toutes les qualités qu’il eut été possible de lui donner, ûi allez pas croire toutefois que j’aie l’intention d’ériger la

maladresse en loi et les tâtonnements en principe dans le manuel des opérations. Je veux seulement dire qu’agir rapidement et agréablement est plus souvent dangereux qu’utile en chirurgie , et qu’une sage lenteur est en général plus profitable aux malades. Un bandage très promptement fait peut plaire à l’œil , mais il n’est presque jamais bien fait. Examinez- le, et vous verrez qu’il manque de solidité, qu’il comprime trop dans un point , pas assez dans l’autre , et que beaucoup de malades ne tardent pas à s’en plaindre. La même chose a lieu pour les opérations sanglantes. Très vite et parfaitement bien est à peu près impossible en chirurgie comme en tout. Au surplus , si l’homme qui est obligé de subir l’action du bistouri , tient à ce qu’on ne prolonge pas inutilement ses douleurs, il tient encore davantage h ce qu’on l’opère sûrement et de manière à lui offrir toutes les chances possibles de succès. Ainsi, dans e manuel des opérations, l’art doit s’incliner devant la science : encore n’est-ce là que le point le moins important de la pathologie chirurgicale. Avant d’opérer un malade , que de choses à considérer ! Une première remarque h faire , c’est que toute division des tissus est déjà par elle-meme une maladie , et que la plus légère écorchure est une porte ouverte à la mort. Oui , messieurs une porte ouverte à la mort. En effet, c’est sur l’homme’ tout entier que I on opère, en incisant le plus faible de ses organes. La piqûre d une veine peut amener une phlébite et empoisonner e malade. Une morsure de sangsue peut déterminer un érys, pôle et causer la mort; l’incisL d’un doigt enflamme souvent les vaisseaux lymphatiques de tout le membre les odes synoviales de la main , tout le tissu m ermuscu an-e de 1 avant-bras, de manière à conduire le al.de au tombeau. La pointe d’une épingle enfoncée à la profondeur d une dcmi-!ig„e dans quelque point du corps que ce soit suffit pour produire les mêmesteordres. ôn n opère nulle part sans mtéresser le système tégumenlaire

GÉNÉRALITÉS SUR LA CniRURGIE CLINIQUE. l5

le système nerveux , le système vasculaire. Or , dès que les fondions de ces grands rouages de l’organisme sont troublées, qui peut dire où s’arrêtera le mal, qui peut répondre de pouvoir toujours rétablir l’ordre daus l’économie? Il ne faut donc jamais opérer que par suite d’indications bien précises , et qu’après avoir acquis la certitude que la maladie qu’on va créer expose à moins de dangers que celle qu’on veut détruire. Un autre point à ne pas oublier, c’est que cette lésion que vous voulez enlever n’est pas non plus un être indépendant de l’individu que vous tenez à conserver. Le trouble qui l’a produite a pu causer d’autres désordres ailleurs; elle a dû réagir elle-même à son tour sur l’ensemble. Elle peut n’être que la branche apparente d’un arbre qui en porte ou qui en cache un grand nombre d’autres. C’est en vain que vous la trancheriez alors; car pour réussir en chirurgie , il faut pouvoir emporter tout le mal.

Vous le voyez, Messieurs , avant de mettre le bistouri à la main, vous devez calculer toutes les influences fâcheuses qu’une opération quelconque peut exercer sur l’homme en santé, il faut mesurer en outre toute la portée du mal que vous avez à combattre, il faut aussi que tous les organes, tous les appareils, tous les systèmes aient été scrupuleusement interrogés , examinés; il faut encore être convaincu que, abandonnée à elle -même ou traitéed’uneautre manière, la maladie compromettrait davantage le bien-être du sujet.

Enfin l’opération étant faite , vous n’avez pas fmi. On ne dit plus comme du temps de Paré ou de frère Jacques : Je t'ai opéré , Dieu te guérisse. Ces suites redoutables, dont je parlais tout à l’heure, il faut s’attacher à les prévenir. Quand elles surviennent, il faut les apercevoir de loin , afin de les attaquer à temps. Il faut savoir les combattre par tous les moyens convenables , et se trouver en mesure de les poursuivre jusque dans leurs derniers retranchements. Alors, Messieurs, il ne s’agit plus d’être chirur-

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gien , c’est aux connaissances médicales, aux moyens médicaux qu’il faut avoir recours. Ces exigences, que je suis loin d’exagérer , que je ne puis qu’effleurer en passant, vous indiquent assez qu’en chirurgie l’art de manier le bistouri n’est ni le point capital , ni le point le plus difficile h apprendre, que le talent du diagnostic, des indications , que’le savoir médical en un mot, doivent passer avant. Ce n’csl pas une raison pour le dédaigner cependant. Toutes choses égales d’ailleurs, plus on y excelle , plus on obtient de succès. C’est une partie de la science qu’il faut cultiver avec le plus grand soin, qu’il serait dangereux de négliger : seulement il ne faut pas que ce soit aux dépens des autres.

Après m’être efforcé de ramener la chirurgie dans le cercle de la pathologie , je me hâte d’ajouter que la médecine aurait tort à son tour de vouloir atténuer l’importance de la chirurgie; pris dans ses limites naturelles et bien entendues , l’art chirurgical n’en sera pas moins toujours la véritable médecine efficace , celle qu’il sérail à désirer qu’on pût appliquer à toutes les maladies.

La chirurgie a eu ses époques de timidité et d’audace ; on l’a vue ne s’approcher des malades que le fer ou le feu à la main, comme, dans d’autres temps, elle n’osait en quelque sorte se servir ni de l’un ni de l’autre. Aujourd’hui encore , vous voyez des hommes soutenir que le véritable but de la pathologie est de réduire de plus en plus le nombre des opérations sanglantes ; Abernethy allait même jusqu’à dire que toute opération est une tache , une honte pour la chirurgie. 11 en est de ceci, comme des faits : on ne dispute sur les mots que faute de connaître les choses. Si la chirurgie consistait à mutiler toujours, ce serait un devoir sans doute d’en diminuer sans cesse les besoins; mais ce n’est pas là son rôle habituel. Le tout est de savoir, si, dans une maladie donnée, l’emploi du fer ou des moyens mécaniques guérit mieux ou plus vite, expose plus ou expose moins aux chances malheureuses que celui

GÉNÉRALITÉS SUR LA CHlRURSIIî CLINIQÜIÏ. ]y

des matériaux de l’hygiène, ou de la pharmacie. Ce n’est donc ni de la témérité , ni de la timidité, mais Lien du savoir et de la prudence qu’il faut en chirurgie. Je me résume, Messieurs : La chirurgie clinique, c’est de la chirurgie au lit des malades, de la chirurgie pratique, qu’on peut étudier de diverses manières, comme la chirurgie classique, comme la chirurgie purement théorique. Vouloir relever l’une aux dépens de l’autre serait ridicule : elles sont sœurs , et doivent marcher ensemble. Il faut des faits en chirurgie comme en toute science ; vouloir s’en passer serait absurde. Mais pour que des faits soient bons en chirurgie , ils doivent , comme en médecine, réunir des conditions si nombreuses , si difficiles à trouver, que la récolte en est rarement abondante, etqu’avant de leur accorder une place définitive dans la science, il faut les envisager de bien des manières différentes et dans tous les sens possibles. La chirurgie n’est point une science à part , mais tout en s’appuyant sans cesse sur la médecine , qu’elle surmonte en forme de fleuron , elle exige des habitudes , des études spéciales, qui offrent aussi leurs difficultés et leurs épines.

S’il est vrai que la science médico-chirurgicale soit, entre toutes les branches de l’art de guérir, celle dont la marche ascensionnelle a été la plus régulière et la moins contestée , il n’en résulte pas cependant qu’elle n’ait plus de perfectionnements à opérer. Loin de là, comme les autres sciences de faits , elle offrira toujours quelques lacunes, quelques compartiments mal remplis. Le cercle de notre intelligence est trop étroit pour qu’il soit donné à l’homme de la rendre jamais parfaite; que ceux d’entre vous qui seraient tourmentés par le besoin de la renommée, l’amour de la gloire, ou une noble ambition, se rassurent donc ! de nombreuses générations cultiveront encore la chirurgie, avant qu’elle puisse se refuser aux améliorations ; son champ est assez vaste et assez fertile pour que

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chacun puisse s’y placer et y travailler à 1 aise s il sait le culliver. Autant il y aurait de l’ingratitude à en nier les progrès véritables, autant il serait puéril d’en exagérer le degré d’avancement; car l’idée qu’une science est au summum de sa splendeur, paralyse les esprits et la retient dans le statu (]uo. Or , une science qui se repose est bien près de rétrograder. En indiquer les vides et les défauts est donc mieux la servir que d’en maintenir les illusions. Vous montrer ce qui lui manque , ce sera vous dire ce qu’elle réclame. Abuser les hommes, ce n’est pas les instruire, et ceux-là s’abusent et vous trompent qui prétendent que tout est fait, que tout est facile dans la carrière dont vous venez de franchir les abords.

Eu chirurgie comme en médecine, la plupart des questions restent à résoudre définitivement. On peut même soutenir que soit sous le rapport de la nature , des causes, de la marche, soit sous le point de vue thérapeutique , il n’est pas une maladie qui ne laisse beaucoup à désirer. Prenons des exemples. L’hydrocèle est une affection que chacun de vous croit bien connue ; les auteurs qui en traitent, soit dans les ouvrages didactiques , soit dans les dictionnaires, soit dans les dissertations, ne font guère que se répéter l’un l’autre depuis un demi-siècle. Cependant regardez-y de près , et vous ne tarderez pas à remarquer que les causes en sont ignorées. Est-ce au testicule, est- ce à la tunique vaginale, est-ce à l’un et à l’autre de ces organes à la fois , qu’il faut en attribuer le point de départ? Quelle en est ensuite la nature? Le diagnostic qui en paraît si facile n’empêche pas les praticiens les plus exercés de s’y méprendre encore journellement. Allez la distinguer avec exactitude de certaines hématocèles, de certains états morbides du testicule lui-même. Son traitement par les injections diverses est à peu près le seul qu’on suive en France; il inspire une telle confiance que depuis longtemps on le regarde comme le plus parfait qu’il soit possi-

GÉNÉRALITÉS SUR LA CHIRURGIE CLINIQUE. If)

l)le d’imaginer. Voyez, à ce sujet, Dupuytren (1), Boyer, M. Richerand , et tous les autres auteurs modernes ; cependant l’injection vineuse n’en est pas moins sujette à de nombreux inconvénients , sans compter qu’elle échoue souvent. La preuve qu’elle ne satisfait point encore exactement l’esprit, c’est qu’à l’étranger on lui préfère généralement d’autres méthodes, c’est que, même parmi nous, il est quelques praticiens qui ne l’ont point adoptée. D’une part donc, il reste à démontrer que ce soit le meilleur des traitements connus; de l’autre on doit espérer et désirer quelque chose de mieux. Ou je me trompe fort , ou la pratique de cet hôpital vous permettra de voir par vousmêmes, et de constater la justesse des assertions que je viens d’émettre à ce sujet.

Croyez-vous qu’il en soit autrement pour la brûlure? Vous seriez dans l’erreur. L’un n’en veut que de deux espèces , tandis que l’autre en admet trois , quatre , et qu’un troisième en introduit six. Cent auteurs prétendent avoir un remède différent qui la guérit toujours; et cela n’empêche pas bon nombre de malades d’en mourir chaque année. Dites-moi, je vous prie, quelle en est la meilleure médication ? Jnterrogez-vous, consultez vos ouvrages, écoutez les divers chirurgiens, et voyez si tout est clair au milieu de ce dédale ! Quel est l’élément anatomique du furoncle ? Quel en est le meilleur traitement? On ne le sait point. Faut-il inciser profondément le doigt pour faire avorter un panaris , ou bien le couvrir de sangsues, faire sur lui des irrigations d’eau froide , ou des frictions mercurielles ? L’expérience vous apprendra que le panaris guérit avec tout cela; mais elle vous apprendra aussi que rien de tout

(1) Leçons orales de Clinique chirurgicale , faites à l’Hôtel-Dieu de Paris par M, le baron Dupuytren, chirurgien en chef, recueillies el publiées par MM. les docteurs Brierre de Boisinonl et Marx. 2e édition, entièrement refondue, 1839, ü vol, in-8,

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cela ne l’empêche nécessairemenl de marcher. La suture , la réunion immédiate , le mode de pansement dans les plaies , n’excitent-ils plus de controverse parmi les chirurgiens ? Est-on mieux d’accord sur la manière de traiter les fractures en général et chaque espèce de fracture en particulier ? Nous admettions que le pus sécrété par l’intérieur d’une veine enflammée pouvait circuler avec le sang et empoisonner le malade; on annonce aujourd’hui qu’il n’en est rien, et que cela n’est pas possible. Un malade a la pierre, faut-il le tailler, faut-il le lithotritier? Une amputation de jambe est indispensable, vaut-il mieux la faire au tiers inférieur, dans le lieu d’élection ou dans le genou? Les désarticulations sont-elles plus dangereuses que les amputations dans la continuité? Est-ce la méthode circulaire ôu la méthode à lambeaux qu’on doit préférer dans l’ablation d’un membre? On peut guérir les varices, le varicocèle, mais le faut-il? Le remède en pareil cas n’exposet-il pas à plus de danger que le mal ? En supposant qu’on s’y décide, quel est parmi les procédés sans nombre qui ont été vantés, celui qui doit obtenir la préférence ?

Je pourrais multiplier ainsi les questions à l’infini , Messieurs; mais c’en est assez pour le but que je me suis proposé, celui de vous montrer que la chirurgie , loin d’avoir atteint ses dernières limites, est encore singulièrement chargée d’erreurs et de points obscurs, A Dieu ne plaise cependant que je cherche à la déprécier ! Si je vous en signale les imperfections , c’est afin que la voyant à nu, vous sentiez de bonne heure que les efforts de votre vie entière peuvent lui être consacrés sans crainte; qu’elle sollicite avec instance le secours de vos lumières et l’exercice de toute votre intelligence.

Elle offre tant de difficultés que tous les esprits ne sont pas aptes h la faire avancer. Ses points de vue les plus simples ont un horizon si vaste, que l’œil le plus perçant en laisse toujours échapper quelque chose. Les moindres vé-

rites qu’elle possède sont mêlées à tant d’erreurs, et le mélange de tout est tellement intime, que l’observation la plus attentive et la plus persévéranle,que l’activité la plus grande, ne suffisent pas toujours pour les faire ressortir. Une des causes qui en entraveront éternellement les progrès, c’est l’irrésistible tendance des esprits à faire usage de faits mal constatés, ainsi que je vous l’ai déjà dit. L’érysipèle ( i ) en est un exemple frappant. Depuis Hippocrate jusqu’à nous, on a préconisé les moyens les plus divers contre cette maladie. Chacun de ces moyens a trouvé des partisans parmi les hommes du plus haut talent. À quoi cela tient il ? Le voici, Messieurs : Règle générale, personne ne peut dire, au début, quelle sera exactement ni la durée, ni la gravité du mal abandonné à lui -même. Celui qui était fixe devient ambulant, celui qui était ambulant s’arrête et devient fixe. Le plus léger en apparence sera peut-être fort grave , et celui qui s’annonce d’abord d’une manière effrayante peut se terminer le plus heureusement. Admettez maintenant que le traitement, que vous voulez essayer, tombe par hasard sur un certain nombre de ces érysipèles graves en apparence, mais qui ne le sont point en réalité, ou bien sur une catégorie de cas opposés. Comment éviterez-vous l’erreur? La première supposition ne vous donnerait-elle pas une confiance extrême dans la médication, que d’après la se conde vous seriez portés à rejeter? La meilleure foi du monde n’empêchera pas de tomber quelquefois dans cette espèce de piège : et si vous accordez ensuite que l’homme qui observe, soit un esprit prévenu, ou un de ces esprits qui à dessein ou malgré eux transforment toutes les questions de science en questions de personnes, qui croient leur réputation engagée à ce que telle chose existe plutôt que telle autre, vous comprendrez sur le champ avec quelle ardeur

(t) Traité de l’érysip'elc cl des différentes variétés qu'il peut offi i> > Pai Lepellclier (de la Sarthe). 1836. 1 vol. in- 8.

il pourra vanter ou blâmer la thérapeutique supposée. Allez plus loin : imaginez que des hommes de mauvaise foi s’emparent dépareilles armes et les manient avec talent ou bien qu’elles tombent entre les mains de ces ignorants qu’on voit de temps en temps usurper le titre de savants, alors vous ne vous étonnerez plus, en voyant l’incertitude se perpétuer de siècle en siècle, sur la valeur des faits qu’il semblait si facile déjuger.

Je viens de prendre l’érysipèle pour exemple, j’aurais pu prendre aussi bien toute autre maladie, ou un moyen thérapeutique quelconque. Pour atténuer ce genre de difficultés, la chirurgie demande le secours des méthodes les plus rigoureuses. Il serait temps d’abord, de ne plus s’en tenir à de simples assertions, quand il s’agit de propositions dont la justesse n’est pas évidente pour tout le monde. A quoi sert, je vous le demande, de dire j’ai guéri le malade avec telle médication, plus vite ou mieux qu’on ne l’eut fait avec telle autre? La chose est possible sans doute; mais, en pareille matière, le possible ne suffit pas, c’est le démontre qu’il faudrait; et on ne démontre pas en se bornant à dire, j’ai fait cela, je pense que... mon opinion est que... je soutiens que telle méthode vaut mieux que telle autre, etc..., etc... Il faudrait donc laisser pour incertain, comme possible, comme probable, ou comme absolument obscur, vague ou inconnu , tout ce qui , en réalité , n’est point encore démontré. Reprendre ainsi toute la science serait effrayant , j’en conviens, pour les générations qui penchent vers le déclin de la vie; mais à votre âge, Messieurs, I imagination doit trouver là un appas digne de toute votre ardeur. Sous ce rapport, la médecine nous offre déjà de beaux exemples; pourquoi ne les imiterions-nous pas? Qui de vous ne sera frappé de la précision des résultats auxquels sont arrivés MM. Louis, Bouillaud, Cliomcl (i) et

(1) Leçons de C Unique médicale, faites à l'IIôtet-Dieu de Paris par M. le

quelques autres , à l’aide d’une statistique bien entendue et d’une méthode sévère. De celte façon, on ne va pas vite il est vrai , on ne décide pas toutes les questions dans un jour; mais on avance avec certitude, sans crainte d’être obligé de reculer, sans surcharger la science de ce remplissage qui l’encombre sans pouvoir la servir.

On croit, généralement qu’en chirurgie le diagnostic offre moins de difficultés qu’en médecine. C’est une question à examiner. Quand on ne s’en tient point à la surface des choses , on reconnaît bientôt que le diagnostic des maladies dites chirurgicales exige autant d’attention que celui des maladies médicales. S’il ne suffit plus aujourd’hui de dire : tel individu a une maladie de poitrine, s’il faut en outre déterminer quel est l’organe malade , et de quelle manière il est malade ; si c’est la plèvre , le poumon , le péricarde, le cœur, un gros vaisseau; et quand c’est le poumon, s’il y a une pneumonie pure, ou des tubercules, ou un emphysème, à quel degré, ou dans quelle étendue , dans quel lobe : il n’est pas plus permis de s'en tenir au titre d'oplithalmie , quand il s’agit de l’œil. Pour ne parler que de ce qui concerne l’intérieur de ce dernier organe, n’avons-nous pas à déterminer si le mal occupe l’iris, la capsule lenticulaire , le cristallin, le corps vitré, la rétine plutôt que la choroïde ou la sclérotique; à savoir s’il existe là une inflammation franche plutôt que spécifique ou compliquée, un épanchement de sérosité, de pus , de sang , une production nouvelle ou toute autre lésion organique ? Si la vue éclaire aussitôt le chirurgien dans quelques uns de ces cas, n’est-elle d’aucun secours au médecin dans les épanchements de poitrine , dans les maladies du cœur? Dans les maladies de l’œil , le trouble de la vision est un phénomène qui frappe d’abord; mais

professeur Chomcl, recueillies et publiées par MM. les docteurs Genest cl Requin, 1834-1837, 2 vol. in-8.

l'état de la circulation et de la respiration ne frappe pas moins dans les maladies du cœur ou du poumon. La douleur peut aussi bien manquer dans le premier cas que dans le second. Les signes rationnels sont tout aussi faciles ou tout aussi difficiles à saisir dans l’un que dans l’autre. La percussion, l’auscultation, la succussion, moyens si précieux pour la poitrine, ne sont point applicables à l’œil. Sous quelque rapport qu’on prenne la comparaison , soyezen convaincus, les organes thoraciques auront l’avantage. Les objets sont si déliés, me direz-vous , ou si rapprochés dans l’œil , si volumineux et si bien isolés au contraire dans la poitrine , qu’il ne peut pas en être autrement. Eh bien ! laissons l’œil et prenons nos comparaisons ailleurs. Mettez une articulation en regard d’une cavité splanchnique , et voyez si l’avanlage ne se trouve pas encore du côté de la médecine ! Au genou je suppose l’inflammation ou toute autre maladie : ne peut-elle pas exister dans la cavité articulaire ou dans ses enveloppes , comme dans la cavité abdominale ou dans ses parois ? Ici vous avez , il est vrai , une infinité d’organes, le foie, l’estomac , les intestins , les reins, la rate, le pancréas , etc., etc., qui peuvent être malades séparément. Mais n’avons-nous pas au genou des toiles, des pelotons synoviaux, des ligaments, des cartilages, des fibro-cartilages, et des os dont il importe de ne pas confondre les affections. Est ce qu’à travers les parois du ventre l’application des sens est moins efficace que sur une articulation? On peut donc hardiment soutenir, soit qu’il s’agisse de médecine, soit qu’il s’agisse de chirurgie, que l’étudiant a besoin d’exercer et de raisonner avec le même soin l’action de tous ses sens et toutes les facultés de son intelligence.

Avec une science aussi compliquée, sans principes généraux , on sc perdrait dans le chaos des détails. Si les principes dont on peut disposer étaient mathématiques, embrassaient tous les faits , ils constitueraient , ou pour-

GKNiRALIlÉS SUR LA CHIRURGIE CLINIQUE. 20

raient constituer par leur ensemble uue théorie rationnelle. Mais comme ce ne sont encore que des états pour la plupart fort incertains , il n’est guère permis de fonder sur eux que des hypothèses , des systèmes ou des doctrines de convention. Aussi verrez-vous en parcourant l’histoire, que jusqu’ici un souille a toujours suffi pour renverser les diverses théories prétendues rationnelles, dès qu’elles ont essayé de se généraliser. D’accord avec ceux qui prétendent qu’une bonne théorie purement rationnelle est absolument impossible, je n’en crois pas moins h l’utilité d’une hypothèse, d’un système, d’une doctrine en pathologie. C’est une nécessité qui domine tous les hommes et h laquelle ils se soumettent tous de gré ou de force , à dessein ou sans s’en douter. Puisqu’il faut appeler h notre aide un de ces instruments intellectuels , tachons au moins de le bien choisir. Sachant que c’est un lien artificiel, nous aurions tort de le calquer sur un ordre d’idées en particulier. Comment pourriez - vous en fixer le cercle dans une science dont les limites s’étendent ou se resserrent chaque jour?

Le solidisme, qui date des premiers âges de la médecine, et qui naguère encore , régnait presque en despote au milieu des écoles, est manifestement incapable de satisfaire la génération nouvelle. L’ancienne doctrine des humeurs et C humorisme de tous les temps sont également inadmissibles h litre de systèmes exclusifs. Faire naître toutes les maladies des solides, ou uniquement des liquides, est un contresens que la plus simple réflexion aurait dû montrer; car qui est solide , qui est liquide dans le corps de l’homme? Le lait, le chyle, la lymphe, le sang , sont composés de globules, et les globules au fond sont des corps solides. La peau, les muscles, les os eux-mêmes, contiennent beaucoup d’eau, et pourtant l’eau est un corps liquide. Liquides et solides, tout est semblable , tout dépend des proportions, et je ne vois pas où vous pourriez poser la

a6 LEÇONS DE M. VELPEAU.

ligne de démarcation entre les deux ordres dé matièra. Ainsi ne soyons ni humoristes, ni solidistes exclusifs , mais bien solidistes et humoristes à la fois. Faut-il imiter les animistes, les vitalistes , les chimistes , les mécaniciens , les méthodistes , les éclectiques ou les empiriques? Eh ! Messieurs, il faut les écouter tous et n’en écouter aucun. Pour vous égarer avec les deux premières sectes que je viens de rappeler, dans la métaphysique nébuleuse de leur temps, vous accepterez à titre inconnu Yæ algébrique, les entités qu’elles vous indiquent sous le nom d’ame , de propriétés vitales , etc. Nul doute que de nombreuses actions chimiques s’opèrent au sein des organes vivants, mais cela n’empêche pas les phénomènes purement mécaniques ou physiques d’y jouer un grand rôle. Par cela même que vous empruntez au solidisme , àl’humorisme, à la chimiatrie, aux vitalistes , aux mécaniciens , vous voilà éclectiques , puisque le propre de cette dernière doctrine est de prendre un peu partout et de ne prendre tout nulle part. Toutefois, Messieurs, ne vous y trompez pas. L’éclectisme est plutôt une méthode qu’un véritable système. J’en dirai autant de l’empirisme, qui dans le sens primitif, était une des meilleures doctrines médicales. Ne se dirigeant que d’après l’expérienceet l’observation , l’empirisme ne mérite pas le aaépris dont il a été l’objet ; ses lois ont toujours été et seront toujours respectées parla masse de véritables praticiens; on ne les rejette que faute de s’entendre. S’il s’agissait, en effet, de cet empirisme aveugle qui ne tient compte de rien, qui ne veut des maladies que les noms et qui, faisant abstraction des organes, s’attaque à chaque symptôme sans songer au mal , on aurait raison de le reléguer parmi les commères; mais ce n’est pas ainsique doit être envisagé l’empirisme; comme toute autre méthode, il a dû se modifier, se perfectionner, en traversant des siècles. Là où la médecine rationnelle suffit, on le néglige. Ailleurs , c’est lui qu’il faut invoquer. Si l’expérience prouve que le soufre

est le meilleur remède de la gale, le traitement de la gale doit être empirique , car le raisonnement n’y eût pas conduit de prime abord. On guérit empiriquement aussi la syphilis avec le mercure, la fièvre marécageuse avec le quinquina , car à priori, on s’y serait pris d’une tout autre manière. Le raisonnement n’eût point suggéré l’emploi du nitrate d’argent dans les inflammations aiguës de la conjonctive , de l’alun dans les phlegmasies les plus intenses du gosier, du cautère actuel , des scarifications profondes et multipliées dans l’érysipèle phlegmoneux. Bien appliqués, ces moyens sont d’une efficacité incomparablement plus grande , en pareil cas, que le traitement rationnel. Une maladie étant donnée, consultez l’expérience. Si les témoignages invoqués en faveur du remède qu’on vous propose sont imposants , essayez-le , que sa nature et ses propriétés connues soient ou ne soient pas en rapport avec les idées que vous vous êtes faites de la nature du mal. Vous le repousserez au contraire , si vous lui connaissez des qualités dangereuses , et si les succès qu’on lui attribue vous paraissent mal constatés ou trop peu nombreux. Partout où l’empirisme ne vous offrira rien de positif, vous l’abandonnerez pour vous en tenir à la médecine rationnelle. Si la médecine rationnelle reste également impuissante, vous appelez en aide les analogies , et vous agirez dès lors en tâtonnant. C’est cette manière d’envisager les choses que j’appelle empirisme raisonne , et que je regarde comme le meilleur plan à suivre dans la pratique.

La doctrine de l’irritation , née il y a plus de vingt ans , et qui a si profondément remué les esprits , ne m’a paru jamais de nature à détruire l’empirisme comme elle le croyait d’abord. L’inflammation qui était pour elle la clef de la pathologie est en effet le phénomène morbide qui joue le plus grand rôle en chirurgie comme en médecine. Mais ce serait une erreur de croire qu’elle ne diflère que par le tissu qu’elle occupe, le degré ou l étendue

qu’elle présente , la constitution du sujet qu’elle affecte. L’inflammation varie encore d’une manière tranchée par la nature de ses causes. Outre la quantité il fallait aussi tenir compte de scs qualités. L’école physiologique eut raison en soutenant que l’inflammation se rencontre prèsque partout, soit comme principe, soit comme résultats , et ses antagonistes l’ont généralement mal combattue sur ce terrain. Mais elle s’est évidemment fourvoyée en voulant soutenir l’unité d’une lésion aussi diverse. De là une sorte de confusion qui a tenu longtemps les meilleurs esprits en échec. Admettant avec elle que le régime affaiblissant est le remède par excellence des phlegmasies , beaucoup de praticiens durent la combattre, parce qu’ils savaient qu’on guérît mieux par d’autres moyens certaines maladies qu’elle classait parmi les inflammations. En lui donnant gain de cause’cette raison, qui était mauvaise, la conduisit à une thérapeutique erronée. Avec cette concession, elle put dire en effet : puisque vous m’accordez la prééminence des émissions sanguines, là où vous reconnaissez l’état inflammatoire , vous serez bien forcés de convenir que j’ai raison de les préférer dans toutes les maladies où je prouve qu’il y a inflammation. Piéduite à ces termes, laqueslion eut été bien simple; car elle eût consisté à savoir si une maladie étant donnée, il y a ou il ny a pas inflammation. Malheureusement ce n’était point cela. Le doigt se trouvait ainsi à côté de la plaie. En s’emparant du mot, on n’avait pas saisi la chose. Le besoin d’une médecine rationnelle a pu seul faire illusion sur ce point. Premièrement il fallait distinguer deux classes d’inflammations ; i° les inflammations franches , 2° les inflammations spéciales ou spécifiques. Il est clair en effet qu’une inflammation qu’a fait naître et qu’entretient la présence d’un corps étranger , d’un insecte, d’un venin, d’un poison , demande avant tout qu’on en fasse disparaître la cause, si c’est possible. Vous n’irez point attaquer la gale , le charbon, la

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pustule maligne, les boulons de variole, avec des sangsues. C’est en tuant l’insecte, ou en étouffant le venin sur place, que vous enlèverez de semblables inflammations. Secondement il eût fallu avouer que les émissions sanguines peuvent bien, en outre, ne pas toujours être le moyen le plus sûr de guérir les inflammations ordinaires. Car que font les saignées ? Elles modèrent l’afllux du sang vers la partie malade , quand on use de la phlébotomie, ou elles l’en retirent en partie si l’on se sert de la ventouse , ou des sangsues. Nul doute que cela ne soit utile, mais ce n’est pas tout. Dans un organe enflammé, il y a autre chose que du sang ; le travail moléculaire qui s’y est établi en a modifié, altéré les fluides et les solides. On Ôterait tout le sang d’un individu qu’on n’éteindrait pas certains furoncles. Les sujets qu’on a le plus saignés ou qui se trouvent le plus affaiblis d’une manière quelconque , ne sont pas les moins exposés aux inflammations ni ceux qui les supportent le mieux. Tout ce que peuvent les émissions sanguines , c’est de mettre l’organisme en mesure de résoudre lui-même les phlegmasies qui sont plus particulièrement alimentées parle sang. Elles ne vont directement au mal que dans un très petit nombre de cas. Purifier le sang serait parfois plus nécessaire; en enlever, y ajouter de la fibrine, du fer , de l’eau , certains sels , etc. , etc., aurait aussi son importance. Vous le voyez , dès qu’on la creuse , la question devient complexe, et nous ramène à l’empirisme; car vous n’aurez une thérapeutique complètement rationnelle de l’inflammation , qu’à partir du moment où le phénomène ne renfermera plus rien, absolument rien d’inconnu , et Dieu sait quand nous en serons là !

Dominé par ces considérations , ne voyant qu’un point d’arrêt dans la prétention de rationnaliser In médecine nu moyen de l’inflammation, j’ai pensé, dès le début, qu’il était essentiel de passer outre pour suivre le véritable pro-

3û LEÇONS DE M. VELPEAU.

grès. Dons les inflammations franches , saignez largement et coup sur coup , si le mal est à l’intérieur , hors de la portée des topiques et sur un sujet fort. Mettez-y plus de réserve, tirez moins de sang chaque fois , ayez recours aux ventouses, aux sangsues, aux irritants éloignés , si le malade est délicat ou peu riche en sang ; si le mal est à l’extérieur , vous avez un autre moyen d’en chasser le sang; c’est la compression. Ainsi la lancette pour diminuer la masse du sang, les révulsifs pour l’attirer ailleurs, les sangsues pour l’enlever de la partie malade, et la compression pour l’expulser à l’intérieur , voilà les quatre moyens qui, selon moi , doivent servir de base dans le traitement des inflammations franches.

S’agit-il d’une inflammation fausse, spécifique, ou spéciale, vous pouvez songer encore aux émissions sanguines, si l’état de la circulation', l’âge et la constitution du sujet le permettent. Mais alors il faut en même temps s’occuper de la cause: si cette cause vous est connue, vous l’enlèverez à l’aide de moyens mécaniques ; vous la neutraliserez par les moyens chimiques, ou vous la chasserez à l’aide de purgatifs ou d’injections. Si on ne la connaît pas, ou s’il n’est pas possible de l’atteindre, trois choses sont possibles. i° Elle est de nature à disparaître sous l’influence de réactions organiques ou par l’effet de sa propre décomposition; et dans ce cas , on en triomphe par le traitement rationnel , comme s’il s’agissait d’une inflammation franche. 2° Sa persistance est telle, qu’abandonnée à elle-même, elle restera indéfiniment au sein des tissus ; alors il est possible que les organes s’accoutument à sa présence, et que , combattue par la médication rationnelle , l’orage qu’elle a fait naître finisse par se calmer. Plus souvent, la nature en est tellement malfaisante qu’elle conduit inévitablement à la destruction de l’organe , si on ne trouve pas un moyen de la détruire elle-même. Ici un appel aux moyens spéciaux , spécifiques, empiriques , est de rigueur. C’est surtout une

médication directe qu’il vous faut , car l’organisme est par lui - même impuissant. 5° Enlevée on détruite, la cause de l’inflammation peut laisser un désordre tel qu’il constitue seul une maladie grave. Dans ce cas, la médecine rationnelle doit succéder à la médecine empirique, tandis que dans la supposition précédente , elle lui venait simplement en aide.

Tout ceci s’entend, Messieurs, aussi bien des autres maladies que des inflammations. Avec de pareils principes , rien ne vous gêne : la méthode rationnelle pour le connu, l’empirisme pour ce qui ne l'est pas; appeler sans cesse l’un au secours de l’autre , voilà quel est mon système. Je traite le phlegmon par les saignées d’après les règles de la médecine rationnelle : mais que l’observation me démontre qu’on le guérit mieux en le couvrant de vésicatoires , ou d’onguent mercuriel , et j’adopterai l’empirisme. Avec les mercuriaux dans la syphilis, je suis empirique, mais prouvez-moi que la médication débilitante est meilleure et je deviens rationaliste. Se conduire autrement, ce serait se priver d’armes puissantes. Trop de points sont encore cachés dans le tableau pour que nous puissions les raisonner tous , et en faire la description avant de les connaître , ce serait tout simplement les couvrir d’un voile nouveau. Quelle qu’en soit la nuance, l’inflammation est toujours modifiée par le tissu ou l’organe qu’elle affecte. C’est faute de l’avoir suffisamment senti que les anciens s’épuisaient. à la recherche d’entités idéales, et en débats sur des noms do maladies. Les travaux de Haller , et de JSichat ont conduit Pinel et Broussais à une réforme complète sous ce rapport. En montrant que l’attention du médecin doit se porter sur l’organe malade, bien plus que sur le nom de la maladie , j Broussais surtout a pour ainsi dire ramené les esprits du ciel vers la terre. C’était là, Messieurs, avouons-le, taire un pas important. Il est si difficile de s’entendre quand il s agit

LEÇONS Dli M. VELPEAU-

d’objels matériels, qu’on ne pouvait rien espérçr des excursions dans le monde métaphysique.

En répétant ici que dans les maladies la nature de la cause ne doit jamais être oubliée , je n’en soutiens pas moins que l’étude du siège doit passer avant. C’est là en effet que la raison est à l’aise, c’est là que le rationalisme peut multiplier, étendre ses racines. Suivies dans chaque organe, soit interne, soit externe, examinées dans chaque système organique, les maladies se sont laissé déjà surprendre tant de secrets, qu’on ne peut manquer en pénétrant davantage de leur en arracher encore. Qui de vous ne devine tout d’abord la différence que doit offrir l’inflammation , selon qu’elle s’est établie dans la peau , le tissu cellulaire , les muscles , les nerfs , les artères , les veines , les os ? Qui ne voit ensuite qu’elle en présentera d’autres dans le même appareil , selon que tel ou tel élément sera plutôt affecté que tel autre ; qu’elle en offrira enfin dans chaque région du corps, d’après les qualités physiques des parties? Mais , Messieurs , pour cultiver avec fruit une mine aussi féconde , il faut des connaissances préalables , il faut en avoir la clef. Or , celte clef, vous ne pouvez la demander qu’à l’anatomie , et encore à l’anatomie envisagée d’une certaine manière. C’est donc vers l’anatomie qu’il faut d’abord tourner vos regards. Avec l’anatomie ordinaire , celle que, vous appelez anatomie descriptive, avec l’anatomie générale , vous arriverez à faire la médecine et la chirurgie comme nos devanciers et comme nos maîtres. Pour avancer d’un pas plus ferme , vous aurez besoin d’une anatomie nouvelle ; celle-ci ressort des autres. Elle en est en quelque sorte le résumé , le corollaire. Comme son but est d’éclairer sans cesse au lit du malade, elle a pris le nom d 'anatomie médicocliirurgicale et mérite le nom d'anatomie du praticien. Celte anatomie n’est pas absolument nouvelle, sans doute : elle est tellement naturelle que , de tout temps , elle a dû

généralités sur la. chirurgie clinique. 55

sc laisser entrevoir aux. observateurs de talent; mais elle n’a été coordonnée et véritablement comprise que de nos jours. D’abord partielle, incertaine , chancelante dans les œuvres de Scarpci , Bar ns , Cotles, elle s’est peu à peu généralisée , affermie dans les leçons de D upuytren, Béclarclel de M. Boux , jusqu’à ce qu’elle ait été traitée en entier dans les ouvrages açl lioc, en 1825 (1) et 1826 (2). Il n’y a par conséquent que douze ou quinze ans qu’elle existe réellement comme science, et vous comprendrez ceque peut être, après un temps aussi court, une science aussi vaste. C’est assez vous dire qu’elle est dans l’enfance , et qu’elle attend de notre siècle de nombreux perfectionnements. Déjà cependantelle se présente sous deux points de vue principaux, sous forme d’anatomie générale et sous forme d’anatomie des régions. Sous. le point de vue chirurgical, l’analomie générale rend compte des caractères spéciaux que prennent les maladies dans chaque tissu. Aiusi, la texture glutineuse, vasculaire et homogène delapeau explique pourquoi la réunion immédiate des plaies est en général si facile et si prompte dans cette membrane. On cherche dans les dispositions de sa surface, dans ses follicules, les porosités, les canaux, les vacuoles dont elle est criblée, dans les poils , les rides , les saillies qui la couvrent, la raison de ses maladies variées. Par sa mollesse , le mélange de ses lamelles , son peu de cohésion , le tissu cellulaire montre pourquoi les inflammations s’en en parent avec tant de facilité et y passent si rapidement à la suppuration. La solidité , l’inextensibilité de ses fibres in-

(1) Traité complet d’ Anatomie chirurgicale générale et topographique du corps humain, ou anatomie considérée dans ses rapports avec la pathologie chirurgicale et la médecine opératoire, par M. le professeur Velpeau. 3e édit. 2 vol. in-8 et atlas in-4 de planches.

(2) Traité d’anatomie topographique , ou anatomie des régions du corps humain, considérée spécialement dans ses rapports avec la chirurgie et la médecine opératoire, par Pli. Fred. Blandin, chef des travaux anatomiques de la Faculté de médecine de Paris, chirurgien de l’Hôtel-Dieu. 2e édit, 1 fort vol. iu-8 et atlas in-fol, de 20 planches.

cliquent d’un autre côté la résistance qu’il doit offrir aux tractions, aux conslrictions mécaniques. Les aponévroses font voir par leur formé de toiles , par la direction de leurs libres, par leur densité ,par les trous dont elles sont percées , comment les inflammations et le pus fusent dans tel sens plutôt que dans tel autre : comment de superficielle; la maladie peut devenir profonde , et vice versa; comment des vaisseaux, des organes spéciaux , sont soumis à certains étranglements , en apparence spontanés. Leur sécheresse , leur peu de vitalilé,montrent d’un autre côté, qu’elles doivent rarement être malades elles-mêmes. Là contractilité des muscles laisse deviner les rôles qu’ils jouent dans les fractures, les luxations , les amputations. Leur nature ne permet pas d’en espérer la réunion , quand ils ont été divisés en travers. La distribution du tissu cellulaire entre leurs fibrilles indique assez que l’inflammation doit en être difficile , et que si du pus s’y dépose, ce sera à l’état d’infiltration plutôt qu’à l’état de collection. Sachant que les vaisseaux lymphatiques se trouvent partout , le chirurgien, n’est point surpris de les voir s’enflammer à la suite de toutes sortes de blessures. L’interruption de ces vaisseaux par des ganglionsfranquillise sur le transport Vers le centre des fluides morbifiques dont ils peuvent être chargés; un coup d’oeil sur les veines explique les dangers de là phlébite, On voit par la texture cassante et presque inerte des artères la difficulté de cicatriser les plaies de leurs tuniques > et la raison des anévrysmes. De cette manière , vous avez toujours deux faits , un fait anatomique et un fait pathologique, qui s’ex-

pliquent l’ün par l’düliré.èt qui s’éclairent réciproquement. Mais il ne suffit pas de parcourir ainsi successivement tous les systèmes. La chirurgie veut qu’on les reprenne en outre dans chaque région du corps, et partout oü leur arrangement a dû subir quelques modifications. On entre dès lors dans le domaine de l’anatomie topographique ou des régions. Cette anatomie vous apprend si dans tel point

généralités sur la chirurgie clinique. 55

donné , la peau est plus épaisse ou plus mince, plus mobile ou plus adhérente , si le tissu cellulaire y est abondant ou rare; quels en sont les vaisseaux, les nerfs, les muscles, les os; dans quel rapport de voisinage , de direction, de densité, de volume , tous les organes s'y trouvent. Sans elle, vous n’opérerez qu’en tâtonnant, à moins d’üne grande habitude ou d’une grande témérité. Avec elle , vous savez que dans telle direction et à telle profondeur, une plaie , une blessure doit comprendre telles couches , tels organes , qu’elle expose par conséquent à tel danger plutôt qu’à tel autre. L’anatomie des régions peut seule dire que telle artère que vous désirez atteindre est couverte de tant de feuillets celluleux , aponévrotiques ou musculaires ; qu’elle est en dehors , en dedans , en avant , en arrière, de telle veine ou de tel nerf. On s’imaginera à peine les services qu’elle est susceptible de rendre. Pour en avoir un échantillon , mettons-la un moment en rapport avec les inflammations. A la main , par exemple , une simple phlyctène offre de grandes différences, selon qu’elle en occupe la face dorsale ou la face palmaire. Ici , elle sera plus opaque , plus disposée à s’étendre , plus longue à se rompre , à cause de l’épaisseur plus grande de l’épiderme. A la pulpe du doigt, l’inflammation peut bien pénétrer jusqu’à l’os et l’altérer; mais elle n’a que peu de tendance à se porter en arrière , parce que la coulisse tendineuse ne vient pas jusque-là. Sur le devant de la phalange moyenne, la suppuration sera d’ abord retenue , si elle est sous-cutanée , entre deux articulations par les adhérences de la peau vis-à-vis des jointures. Plus profondément, la coulisse fibro-synoviale au contraire la propage presque aussitôt vers la main. Au devant de la première phalange , l’inflammation gagne plus facilement en arrière qu’en avant, parce que la peau est plus adhérente par ici que par là. Elle est plus redoutable sur le devant des articulations métacarpophalangiennes qu’ailleurs , attendu que là, elle devient très

5() LEÇONS Dû M. VliM*KAU.

facilement profonde, par suite de l’écartement des rubans de l’aponévrose. Les adhérences de la peau en préservent généralement le creux palmaire. Les inflammations des éminences thénar et hypolhénar retenues en dedans par les adhérences de la région précédente , et en haut par celles du poignet, se portent d’aularlt plus facilement vers l’extérieur , qu’elles ne sont soutenues que par une peau assez mince. Toutes ces inflammations sous-cutanées, trouvant du côté dorsal un tissu cellulaire lamelleux iniiniment plus souple , en déterminent presque toujours la tuméfaction, et s’y transportent d’ailleurs fréquemment, quel qu’en ait été le point de départ à la face palmaire. A l’éminence hypothénar, 'l’inflammation profonde peut se transmettre h l’avant bras par le moyen du tendon fléchisseur. Sous l’aponévrose palmaire , le nombre des tendons , l’étendue des toiles synoviales, la résistance des tissus, expliquent le danger de la maladie, et montrent comment elle gagne presque constamment le poignet et le devant de l’avant-bras. (Jne inflammation semblable du pouce ou h l’éminence thénar peut, tout en fusant vers l’avant-bras, rester confinée cependant sur le devant du radius, parce que le muscle long fléchisseur. est séparé des autres presque jusqu’au haut par uneespèce de cloison. La mollesse et le volume des muscles, l’écartement des deux premiers os du métacarpe, font d’ailleurs que cette éminence est souvent le siège d’assez vastes abcès. Sur le devant des doigts, et la paume delà main, les inflammations sous-cutanées ont encore cela de particulier qu’après avoir ulcéré le derme , elles décollent souvent au loin l’épiderme avant de le rompre. Sachant toutes ces choses , le praticien reconnaît aussitôt le siège de la maladie, et se trouve plus à même de lui appliquer le meilleur remède en temps opportun. Remarquant qu’aulour de l’ongle le derme est réplié , vous en enleverez aussitôt que possible les phlyctènes afin de prévenir l’extension de la phlegmasic è lu racine de cette plaque cornée. Sur le

reste de la lace dorsale du doigt , la phlyctène ne diffère point de ce qu’elle peut être sur le corps d’un membre : tandis qu’en avant il importe de l’ouvrir de bonne heure , si l’on tient h en borner l’extension. L’inflammation de la pulpe ayant peu de tendance h l’user , doit inspirer moins de crainte et permettre de ne pas lui appliquer aussi vite les incisions. Un sent que sur la phalange moyenne, il serait permis de temporiser aussi , si ce n’était la crainte de voir la gaine tendineuse se prendre : tandis que sur la première on ne peut trop se hâter de livrer issue aux matières morbifiques , puisque sans cela elles fuseraient en arrière sous la peau , ou même sous l’aponévrose palmaire. Aux éminences musculaires, il n’est pas indispensable non plus d’inciser de bonne heure, car les phlegmasies y montrent peu de tendance h se porter du côté de la paume de la main, ou sous l’aponévrose. Çlelles du devant de l’articulation métacarpienne gagneraient au contraire les toiles synoviales ou la face dorsale de la commissure des doigts , si on ne les arrêtait pas à temps.

L’anatomie chirurgicale apprend par !a même raison ici qu’une amputation de la phalange unguéale offre peu de dangers , tandis que plus près de la main , cette opération est presque aussi redoutable qu’une amputation de bras. Les opérations sanglantes elles plaies qui seraient à peine inquiétantes sur les éminences lliéncir et hypothénar , sont toujours graves quand elle pénètrent au dessous de l’aponévrose, dansle creux de la main. Je pourrais encore multiplier ces détails qui sont entièrement nouveaux; en effet, il y aurait outre la peau, la couche cellulo-graisseuse et la gaine fibreuse à examiner de la même façon, les vaisseaux , (es nerfs, les tendons, les os(et les articulations. Si tant de remarques importantes surgissent de l’anatomie chirurgicale du doigt seulement, vous devez comprendre la valeur de ses applications dans une foule d’autres régions. La lumière qu’elle répand, quand on la cultive avec soin , esté

la fois vive cl positive, parce qu’elle trouve sa source dans des conditions physiques que tout le monde peut constater. Bien entendue, bien interprétée, l’anatomie chirurgicale deviendra, je ne crains pas de l’annoncer, le flambeau du chirurgien. Avant de l’avoir soumise à l’épreuve de la clinique, j’en avais indiqué les richesses : aujourd’hui j’en parle avec plus d’ardeur encore, parce que la pratique vient chaque jour à l’appui de ce que le scapel m’avait fait deviner sur le cadavre.

Vous voyez, Messieurs, d’ap rès toutee que je viens de vous dire , que la chirurgie a besoin comme la médecine d’une révision presque générale. Une foule d’assertions qu’elle donne comme des vérités peuvent être exactes, mais il seraitpossible qu’elles fussent erronées; or l’esprit régénérateur du. dix-neuvième siècle ne peut pas se contenter d’un vague. Il faut reprendre toutes ces difficultés soit une à une , soit dans leur ensemble, et les attaquer avec courage. En attendant que de nouvelles méthodes soient mises à la disposition de l’esprit pour atteindre ce but, attachonsnous à rendre celles qui existent plus rigoureuses à l’aide d’une logique calme et sévère; accueillons les faits et les conséquences que la méthode numérique , qu’une bonne statistique savent en tirer; mais n’oublions pas la défiance qu’ils doivent inspirer quand ils ne sont point entourés de toutes les garanties désirables. Soyez- tour à tour çolidistes , humoristes , chimistes , mécaniciens, vitalistes, éclectiques, empiriques, et parfois tout cela ensemble, mais rarement une de ces choses à l’exclusion absolue des autres. Comme l’erreur , la vérité dans les sciences se glisse heureusement partout, on ne la trouve par conséquent entière et complète nulle part. Pour nous aider à la saisir, un instrument nouveau se présente. Cet instrument, c’est l’anatomie chirurgicale, qu’elle serve donc de point d’appui , de base à nos recherches. La fertilité d’un pareil sol n’est pas douteuse : que les hommes laborieux s’y donnent

généralités sur la chirurgie clinique. 09

rendez-vous, et rien ne pourra les empêcher de marcher. & Toutes les méthodes de traitement se rattachent à deux , l’une directe, l’autre indirecte. Pour moi, la thérapeutique est indirecte, quand elle n’arrive au mal que par des voies détournées, que par l’intermédiaire des systèmes vasculaire et nerveux. Elle est directe au contraire , si le remède est immédiatement porté sur le tissu malade, c’est à bien manier ces deux grands Iéviers de la médecine que doivent tendre tous vos eilbrts. Car là se trouve l’art de guérir tout entier.

S’il était permis de sanctionner la division de sciences aussi indissolubles que la'médecine et la chirurgie, je dirais que l’une embrasse les maladies qui réclament exclusivement la thérapeutique indirecte , tandis que l’autre comprend les affections susceptibles d’être traitées par la méthode directe. Je vous donnerais ainsi une définition assez exacte de ces deux branches d’un même arbre ; mais

cette division ne devant pas être maintenue, je prendrai les deux méthodes dans leur application à la pratique commune pour vous montrer que, si le médecin peut ne pas faire de chirurgie, il est indispensable au chirurgien de savoir faire de la médecine.

Les médications indirectes sont nombreuses et de nature différente : on pourrait cependant les ranger en trois classes , dont une pour les émissions sanguines , la seconde pour les révulsifs , et l’autre pour les remèdes spéciaux , en faisant abstraction , bien entendu , des ressources fournies par l’hygiène. Remarquez au reste , que ces trois classes se retrouvent également dans la médication directe. La saignée, par exemple , soit par la lancette, soit parles ventouses , soit par les sangsues , peut être tour à tour directe ou indirecte. Les sangsues au tempes , derrière les oreilles , autour de l’orbite dans l’ophlbalmie, agissentindirectement, tandis que leur application §ur la conjonctive palpébrale forme un traitement direct dans la même ma-

4 O LEÇOKS DE M. VELI'EAV*

ladie. Los scarifications , la saignée des veines sur la région malade constituent une médication directe , tandis que la phlébotomie ordinaire, soit du bras, soit des saphènes, est toujours un remède général ou indirect.

Le cautère, le séton, le moxa , les vésicatoires , les sinapismes, appartiennent à la médication indirecte, si on les place à quelque distance de l’organe affecté ; à la médication directe au contraire, quand on les fait porter sur le lieu même de l’affection. Il en est de même à l’intérieur; les purgatifs , les vomitifs, agissent indirectement dans la pleurésie, le rhumatisme, l’encéphalite, etc. Leur action semble être directe au contraire , quand l’estomac ou les intestins sont le siège de certaines phlegmasies , de certaines ulcérations. Le quinquina dans les fièvres intermittentes, les antimoniaux h haute dose dans la pneumonie, les préparations de colchique , dans les arlhropalhies , l’iode dans les scrofules , le mercure dans la syphilis, sont des remèdes spéciaux , parce que en pareil cas , on ne connaît pas très bien encore leur manière d’agir ; ils sont inc irects parce qu’ils ne modifient le mal qu’après avoir modifié le système circulatoire , ou quelques fonctions, si ce n’est l’organisme en totalité.

Resserrée dans le cercle de la thérapeutique indirecte, la médecine proprement dite n’a pointé s’occuper delà question que je veux agiter maintenant : celle de savoir qui mérite la préférence des traitements internes ou des traitements externes. Les maladies dites chirurgicales sont en effet les seules qui permettent quelquefois de choisir entre ces deux méthodes.

C’est lé, Messieurs, une des hautes questions de la philosophie,chirurgicale. Veuillez la méditer. Si la chirurgie en s’en tenant è sa signification grammaticale, n’avait comme jadis, que des procédés manuels à invoquer, si elle était encore l’humble servante de la médecine, nous n’aurions pointé remuer de pareils principes. Mais actuelle-

menl que la science médicale a repris son unité primordiale, que la médecine chirurgicale est partout substituée à la chirurgie pure et simple s il faut que le médecin opérateur sache employer h propos, et qu’il connaisse aussi bien que le médecin proprement dit les médications indirectes. Vous avez entendu blâmer sans doute, les chirurgiens qui ne croient pas devoir user, autant que d’autres, des remèdes internes. Vous n’ignorez pas que beaucoup de médecins ont en grande estime les chirurgiens qui emploient le plus la thérapeutique indirecte, qui traitent médicalement leurs malades : vous savez aussi , ou vous apprendrez bientôt que, d’accord avec les gens du monde, des hommes de science reprochent souvent aux chirurgiens d’avoir sans cesse le fer à la main, et de ne pas songer assez aux organes vivificateurs. Qu’y a-t-il de fondé dans ces reproches ? User et abuser est le point difficile en toute chose. Dire que la thérapeutique indirecte mérite la préférence partout serait absurde; soutenir qu’elle ne. convient nulle part serait tout aussi déraisonnable. Pour l’appliquer h propos, tâchons donc d’en apprécier et le mécanisme et la véritable puissance. Absolument parlant , et toutes choses étant égales d’ailleurs, on ne peut pas nier que la médication directe n’ait plus d’efficacité que la médication indirecte. Il saute aux yeux qu’à vertus égales, un remède placé sur le mal même aura plus d’effet que donné par une autre voie. Appliqué sur les boutons épidermiques, le soufre guérit promptement la gale; par la bouche la même substance troublerait les organes digestifs avant de tuer l'acarus qui laboure la peau. Mais il n’est pas toujours possible de recourir ainsi à la médication directe. A part les surfaces tégumentaires, les organes sont naturellement soustraits à l’action immédiate rie nos moyens pharmaceutiques. Il s’en faut ensuite que, dans une foule de cas, la maladie soit tout entière dans celui qui paraît en être le siège. La méthode indirecte est en conséquence

la seule ou à peu près qu’on puisse essayer dans toutes les affections dites internes, celles de l’encéphale, du cœur, des poumons, du (oie, des reins, etc. N’oublions pas, pourtant, qu’à ce titre même, c’est un pis-aller, et que, ce qui n’est malheureusement pas probable, si la science venait un jour à faire connaître les causes et la nature de toutes les maladies, à découvrir partout une voie pour l’em ploi de la médication directe, elle perdrait singulièrement de sa valeur. Il est clair, d’une âutre part , que la méthode indirecte doit marcher de pair avec la méthode directe dans un nombre considérable de cas. Elle est de rigueur, par exemple , lorsque la maladie, quoique localisée , est entretenue ou aggravée par la constitution, l’état général du sujet, par une altération des fluides, ou une cause spécifique interne .quelconque. Ainsi, vous n’irez pas traiter la véritable syphilis par de simples topiques; vous vous empresserez d’associer ici des remèdes internes aux moyens directs, parce que le mal visible n’est pas tout dans l’affection vénérienne. J’en dirai autant de l’arthrite rhumatismale, de la goutte, des tumeurs lymphatiques dites scrofuleuses, etc. Jusqu’ici même, point de divergonce dans les opinions : tous les praticiens sont à peu près d’accord, c’est à l’occasion d’une autre classe de maladies que commence l’embarras. Je veux parler en ce moment des affections qu’on peut traiter et qu’on traite effectivement ou directement ou indirectement, selon qu’on les envisage d’une manière plutôt que d’une autre. Prenons la gonorrhée, les scrofules , les tumeurs blanches , pour exemple. Eh-bien, je disque dans tous les cas, la médecine directe doit être préférée en principe, et que si I ’au tre l’emporte, c’est par suite de l'état encore peu avancé de la science. Les scrofuleux forment d’ailleurs deux classes ; l’une qui comprend les sujets lymphatiques dont un grand nombre de glandes sont dégénérées ; l’autre où se trouvent les individus dont une santé générale excellente n’a point empêché le dé-

veloppement de quelques ganglions. Les premiers doivent être abandonnés h la médecine indirecte et aux ressources de l’hygiène, parce que chez eux, tout est malade ; mais chez les seconds, la médecine directe vaut évidemment mieux.

Le public oublie trop, en comparant les deux médecines , que celle qui agit indirectement peut troubler une foule de fonctions avant de modifier , ou même en modifiant la maladie. Vous donnez de l’iode à l’intérieur , je suppose ; d’abord vous en continuerez l’usage pendant un, deux, trois, six mois, un an; puis si le malade guérit, vous ne saurez pas le plus souvent à qui vous en prendre , des progrès de Page , du régime, des efforts naturels de l’organisme, ou du médicament. On pourrait répondre que prescrites en topiques les préparations d’iode offrent le même inconvénient; mais il y a ici cette différence entre les deux méthodes , que, si elles ne réussissent point, les topiques ont du moins l’avantage de ne déranger aucune fonction importante , tandis que, par l’estomac, l’iode expose à mille dangers. Que, sous son influence, une des formes de la gastrite ou de l’entérite vienne à se déclarer , il peut y aller de la vie. Sur des sujets faibles , débiles, irritables, surchargés de fluides blancs , quelles ressources avons-nous contre une inflammation des entrailles? Qui peut répondre, en donnant de l’iode, de ne pas la produire ? Et, une fois établie, qui oserait promettre d’en arrêter facilement les progrès ?

Songez au même remède , quand il s’agit du goitre. IS’est-ce pas une question de savoir s’il a plus guéri de malades qu’il n’en a fait mourir? Avant d’atrophier le corps tyroïde, il arrête la nutrition de la mamelle ou du testicule. L’amaigrissement des glandes, et de tout le corps en général , prouve assez qu’une atteinte grave, profonde, a été portée par lui h l’économie. Or la machine organique ne s’ébranle point ainsi dans ses bases , sans exposer tout l’édifice à de véritables risques , sans que la vio elle-même

ait «h craindre, lit tout cela pour une substance dont l’efficacité réelle est aujourd’hui remise en question , qui est un véritablepoison, pour une maladie qui n’est guère qu’une infirmité, qui n’est point douloureuse ! Est-ce à dire que je proscris l’iode du traitement des scrophules et du goitre? Non sans doute. Mon unique but est de faire sentir qu’il doit être employé avec réserve; qu’en aurait tort de s’abuser sur sa valeur, qu’on aurait tort surtout, de ne pas lui substituer ou de ne pas lui adjoindre la thérapeutique directe, lorsqu’elle offre quelque chance de succès; qu’il n’est pas si facile, qu’on semble le penser , de décider , de prime abord , de la prééminence d’une méthode sur l’autre en thérapeutique.

La blennorrhagie , que tout annonce être d’abord une maladie absolument locale , n’en fait pas moins naître les mêmes réflexions. Le copahu, lecubèbe, et autres remèdes qu’on lui oppose, par la méthode indirecte, ont aussi leurs difficultés. Chez beaucoup de jeunes gens, l’estomac et les intestins, le col de la vessie même et la prostate, en sont fortement irrités. En traversant les entrailles, ils y ont déposé, plus d’une fois, le germe d’affections mortelles. Cependant tous les praticiens les emploient: il s’en fait une consommation immense. En voici la raison: la maladie, abandonnée h elle-même, ne permet aucune sécurité pour l’avenir; elle suspend l’exercice d’une fonction importante et cause quelquefois d’affreuses souffrances. La médication indirecte bien appliquée en triomphe ordinairement avec promptitude, tandis que la méthode directe échoue le plus souvent. Disons en outre que les écoulements taris sur place dans l’urêtre exposent aussi à des accidents redoutables, et que leur traitement local offre assez d’embarras, exige assez de précautions pour que , dans l’état actuel de la thérapeutique , on aime autant à recourir à la méthode indirecte, malgré ses inconvénients. 11 n’en est pas moins vrai que c’est surtout la thérapeutique directe de la bien-

norrhagie qu’il convient de varier, de méditer; que c’est elle qu’il faut perfectionner et qui devra l’emporter un jour.

Les arthropatliies chroniques , vulgairement nommées tumeurs blanches, ont Lien plus besoin encore d’être envisagées sous ce point de vue que les scrofules e les urétrites. Fatigués de l’insuffisance des topiques, les chirurgiens se sont adressés de bonne heure à la médecine indirecte. Aussi les voyez-vous employer avec une sorte de fureur aujourd’hui ce que la matière médicale possède de plus énergique, l’iode, la baryte, le colchique, le mercure, etc., etc. Si le règne de l’iode , dans ces affections , est à peu près fini , les trois autres substances que je viens de rappeler ont plus de vogue maintenant que jamais. Mais je les ai assez expérimentées pour avoir le droit de dire qu’on les abandonnera bientôt. Si ces moyens indirects ont jamais amené la guérison de quelques arthropathies chroniques, il est h peu près certain que c’est en irritant le tube digestif, soit à la manière des purgatifs, ou bien en agissant à la manière désaltérants, et non pas comme remèdesspécifiques. Ce qui abuse d’ailleurs dans ce cas, c’est le vague du diagnostic. Une tumeur blanche est une maladie qui guérit avec tout ou qui résiste à tout, selon qu’elle porte sur tel ou tel tissu , qu’elle est entretenue par telle ou telle cause. Que prouvent après cela, je vous le demande, les observations qu’on publie en faveur d’une méthode thérapeutique, ou contre un moyen quel qu’il soit si l’on s’en tient au titre vague de tumeur blanche ?

Pour ce qui est du mercure à haute dose, on ne peut en nier l’efficacité , soit dans le traitement des arthropathies, soit dans le traitement de plusieurs autres phlegmasies; mais s’il est utile dans quelques cas , par la méthode indirecte, ce remède n’a-t-il pas aussi ses dangers? Croyezvous que tous les hommes puissent ingérer impunément de douze h trente grains de calomel par jour pendant une

semaine ou deux. Est-il raisonnable d’acheter l’amélioration souvent passagère d’une tumeur blanche , au prix d’une violente entérite , d’une salivation abondante, d’une liquéfaction profonde des liquides?

Avant de meltreen jeu de pareilles armes, souvenez-vous. Messieurs , qu’elles ne peuvent éteindre la lésion externe qu’en faisant naître une autre maladie au dedans. Demandez-vous alors si , étant admise , l’affection interne sera moins dangereuse, plus facile ù maîtriser que celle de l’extérieur , et si en la déterminant vous avez au moins des chances nombreuses d’amoindrir , ou de dissiper l’autre? En raisonnant ainsi, vous ne vous laisserez point étourdir par ce vain caquetage de commères qui ne frappera que trop souvent vos oreilles , et vous sentirez bientôt ce qu’on peut espérer comme ce que l’on doit craindre de la thérapeutique indirecte dans les affections chirurgicales.

Néanmoins , ce n’est pas tout. Une lutte a existé de tout temps entre les diverses méthodes, soit directes, soit indirectes , que possède la science contre chaque espèce de maladie; et sous ce rapport vous aurez tous les jours à faire un choix dans la pratique. Une affection étant donnée, peut-on la guérir avec l’instrument tranchant? Oui, mais on vous objectera que l’art consiste à rendre les opérations inutiles bien plus qu’à les pratiquer; que le bistouri est une dernière ressource , et qu’on doit tout faire pour en éviter l’emploi , pour en restreindre les applications. Aussi chante-t-on victoire chaque fois que par des médications , soit directes , soit indirectes , ou d'un autre ordre, on parvient à dissiper l’une des nombreuses lésions qui ne disparaissaient habituellement que par l’action du bistouri. C’est ainsi que la guérison de quelques fistules lacrymales par la méthode antiphlogistique, de certaines tumeurs du sein par la compression ou par les émissions sanguines , des calculs vésicaux sans lithotomie , etc., a été reçue d’a-

GÉNÉRALITÉS SUR LA CHÏRL'RGIK CLINIQUE. 4/

bord comme la source d’autant de conquêtes chirurgicales importantes.

La question sur tous ces peints me semble mal posée. Il ne s’agit point en eftet de savoir s’il est possible de guérir telle maladie sans opération; mais si on la guérit mieux, plus sûrement , et avec une somme moindre de dangers pour la suite.

Prenons pour premier type les tumeurs , les stéa lûmes du crâne. Une opération simple triomphe très aisément de ces loupes. On voit cependant chaque jour des praticiens s’efforcer de les guérir soit à l’aide de l’acupuncture , de simples topiques , ou des caustiques, etc. , etc. , et crier à la découverte, au progrès, quand ils réussissent. Gardezvous, Messieurs, d’en juger ainsi. Avec le bistouri toute la tumeur disparaît en quelques secondes. L’opération est à la fois moins grave et plus facile qu’une saignée; la guérison s’achève en quelques jours au plus lard. Le caustique, au contraire, produit une escarrhe qui ne tombe et lie peut tomber en effet qu’au bout d’une semaine ou deux. Après la chute de Fescarrhe , il reste la plaie à cicatriser. Le succès de l’acupuncture et des autres topiques est loin d’être constant, et, quand il a lieu, ce n’est qu’après un très long temps. Ici donc, excepté chez les personnes qui ont une répugnance invincible pour le bistouri , c’est rétrograder , que de chercher un remède en dehors de l’instrument tranchant. On guérit aujourd’hui 4q hydrocèles au moins sur 5o par l’injection vineuse ou iodée. Cela n’empêche pas quelques personnes d’essayer encore contre cette maladie soit des liquides résolutifs, ou des pommades de même nature, soit des vésicatoires , et de s’applaudir de leurs rares succès, comme si, de cette façon , le traitement n’était pas cent fois plus long, plus incertain, plus douloureux, que par l’opération.

Avec des saignées, des cataplasmes, des frictions réso-

lutives , (les purgatifs, un régime sévère, quelques révulsifs , le tout continué pendant trois mois , six mois, un an , et davantage , on voit quelques fistules lacrymales guérir. Mais outre qu’on échoue souvent, qui ne voit que la santé générale souffre mille fois plus d’un pareil traitement que de la plupart des opérations généralement usitées maintenant? Qui oserait mettre en parallèle une légère incision qui suffit ordinairement avec l’ensemble de tous ces moyens. Là n’est donc point le véritable progrès.

La hernie étranglée est une maladie mortelle en ellemême : le taxis et l’opération en sont les remèdes avoués. Des chirurgiens, oubliant le point capital , voulaient ériger en principe, que le taxis prolongé suffit à peu près toujours, et ils regardaient leur découverte comme une conquête précieuse. Or l’opération de la hernie , dans les conditions où le taxis peut réussir, est à peine dangereuse; elle n’est redoutable que par suite de lésions préexistantes , soit des viscères, soit du péritoine , et alors, le taxis serait infiniment plus dangereux encore que le débridement; en sorte que, tout bien considéré, ce prétendu perfectionnement se réduirait à une innovation meurtrière , si l’expérience de plusieurs siècles ne l’avait pas depuis longtemps condamné à l’oubli.

Le sein, chez les femmes , est très souvent affecté de tumeurs ordinairement rebelles aux moyens pharmaceutiques, et dont l’instrument tranchant est le plus pressant remède. Sans cesse les praticiens s’épuisent à la recherche d’un traitement plus doux. Au fond, c’est un désir très légitime; mais que de distance entre le désir et le fait I Avant de juger il faut tenir compte de tout. La médication affaiblissante, tentée avec quelque suite, il y a vingt ans, sembla réussir dans quelque cas. Depuis on lui a substitué la compression. Chacun sait aujourd’hui qu’on ne guérit point ainsi les tumeurs réellement cancéreuses. Ne voulant pas s’avouer leurs mécomptes, les partisans de ces

ni-..\ KH A LIT JUS SUR LA. CHIRURGIE CLINIQUE. /,()

méthodes, revenant sur eux-mêmes, se bornent maintenant à soutenir que , si elles ne suffisent pas, elles ont au moins l’avonlogo de rendre le succès de l’opération plus certain. Autant d’erreurs que d’assertions! La saignée, les sangsues, le régime, certains topiques, une compression bien faite, dissipent les engorgements purement sub-inflammnloires, non circonscrits et dépourvus de tissus nouveaux. Hors de là c’est une méthode pernicieuse. Supposons d’ailleurs que celle méthode suffise quelquefois; ce sera tout au plus, il faut en convenir, dans les cas simples. Eh bien! l’opération en pareille circonstance, est prompte, facile, sans danger. La compression, les sangsues, le régime, ont besoin au contraire d’être continués pendant six mois , un an et davantage. Ajoutez qu’ils échouent le plus souvent, et dites ensuite si la somme des inconvénients n’est pas en réalité de leur côté. Notez que je parie ici des tumeurs de nature bénigne. C’est pour vous faire pressentir que pour les autres on doit encore moins hésiter. Personne n’a plus vanté, n’a plus employé peut-être la compression que moi, dans les maladies chirurgicales : ce n’est donc pas par prévention contre elle que je cherche à en restreindre quelquefois l’usage.

Au total, vouloir dissiper une masse encéphaloïde, un véritable squirrhe, sans détruire jles tissus, est aujourd’hui une véritable folie, et dire que la compression préserve mieux de la récidive que l’opération, est une hérésie qui ne mériterait pas d’être relevée, si elle n’avait été commise par des praticiens d’ailleurs estimables. Tout ce que la compression peut faire, c’est de dissiper l’engorgement accessoire s’il en existe. Mais en attendant, le mal se généralise et s’implante par germe dans les viscères , la santé générale se détériore, et lorsqu’on en vient à l’opération, il n’est plus temps. De deux choses l’une; ou cet engorger ment qu’on lient tant à combattre d’abord est simple , et alors il est inutile d’en tenir compte; ou bien il est. de mau-

leçons dp. m. velpeau.

vaise nature, et dans ce cas, vous auriez tort de l’affaisser au lieu de l’enlever avec la tumeur.

Si en face de semblables ressources le bistouri conserve encore sa prééminence, vous serez au moins forcés, dit-on, d’avouer qu’on peut utilement lui substituer les caustiques. Ce serait une nouvelle erreur. Le caustique a plus d’efficacité que les méthodes précédentes sans doute. Comme l’opération, il détruit, il enlève le mal sans en refouler les éléments à l’intérieur; mais qui ne sent à l’instant son infériorité quand on le compare h l’instrument tranchant. Les douleurs qu’il cause dure des heures, des journées entières. Pour mortifier la tumeur, il doit escarrifier la peau. Son action inégale en fait une arme des plus infidèles. Le couteau enlève ou ménage tout ce que l’on veut : avec lui en deux minutes tout est fait ; il produit une plaie qu’on peut fermer sur le champ. On sait de suite à quoi s’en tenir sur l’anéantissement des tissus malades. Je suis presque honteux, Messieurs, de revenir là-dessus. Car que sont les caustiques en dernière analyse, sinon des agents destructeurs commele couteau? Vouloir les substituer au bistouri, quand l’alternative est permise, n’est-ce pas au fond mettre un instrument, grossier, aveugle, à la place de l’instrument le mieux acéré, le plus intelligent qui ait été inventé jusqu’ici? Disons-le donc sans crainte , proposer les caustiques à la place de l’instrument, c’est reculer de vingt siècles, c’est briser l’épée pour un couteau de bois ! II n’en résulte pas néanmoins qu’il ne faille jamais traiter les tumeurs du sein parles moyens affaiblissants, la compression ou les caustiques. Il est au contraire des cas où la médication indirecte est presque exclusivement nécessaire; d’autres ouïes sangsues, les pommades , le bandage compressif, conviennent mieux; quelques uns ou les escarrotiques doivent être préférés; mais je parle ici de la règle et non des exceptions.

Les détails dans lesquels je viens d’entrer, ont uniquement pour but d’appeler votre attention, quand il s’agira

généralités sur la chirurgie CLINIQUE. 5|

de thérapeutique, dans un cercle plus large que celui où on la tient généralement renfermée. Je voudrais vous convaincre par là d’une vérité qui peut avoir sur vos études, surtout votre avenir médical , une influence extrême.

Les questions de thérapeutique sont toutes des questions complexes. Soyez-en bien persuadés, celui qui les remue sans en embrasser les éléments divers , les embrouille souvent , mais ne les éclaircit jamais. Partant de ce principe , vous n’imiterez point ceux en trop grand nombre, qui s’imaginent faire marcher la science, parce qu’ils ont inventé ou retrouvé quelque méthode. Vous sentirez que toujours et avant tout , il faut se demander en médecine , non pas s’il est possible , mais bien s’il est convenable de guérir certaines maladies chirurgicales sans opération. Appuyés sur cette base , vous ne prendrez pas un parti , vous ne déciderez pas les questions par cela seul que vous aurez été témoins de quelques succès inattendus; vous étudierez d’abord les faits, et vous tâcherez de savoir si le diagnostic a été bien établi ; vous comparerez ensuite le traitement nouveau avec l’ancien, vous prendrez la somme du bon et du mauvais des deux côtés , et vous ne vous laisserez pas éblouir par le début des traitements doux; il faudra en examiner toutes les phases et tout peser ; la durée , la difficulté , la certitude de l’un et de l’autre , leurs suites ( car c’est pour l’avenir surtout qu’on veut être guéri ) seront mises dans la balance. En procédant avec cette logique , vous serez moins prompts à vous enthousiasmer; mais vos jugements auront plus de valeur, et vos opinions seront moins souvent obligées de changer.

Il vous sera facile de comprendre maintenant que les opérations forment en réalité la thérapeutique la plus directe et la plus sûre, comme la pins expéditive de toutes; vous saurez par la même raison que, s’il est louable de chercher à s’en dispenser, co doit être à la condition de guérir aussi sûrement et avec moins de ris-

LEÇONS DF M. VfiLPEAU.

ques, si ce n’est aussi rapidement. Vous devinerez en outre que rien n’est absolu dans nos remèdes, que le bistouri, qui devrait être mille fois préféré dans tel lieu par exemple, sera formellement rejeté dans telle autre région par un chirurgien prudent; que chez certains malades on est trop heureux de pouvoir substituer quelque autre moyen à l’opération, tant ils abhorrent jusqu’au nom de l’instrument; que dans quelques circonstances, la guérison est si facile , si assurée de toute façon , qu’il est permis de suivre presque indifféremment , tantôt telle méthode, tantôt telle autre ; vous admettrez enfin que tous les moyens qui guérissent véritablement doivent être conservés, et que le tout est de les appliquer à leur place à temps et convenablement. Vous vous ferez dès lors une idée de ce qu’est ia thérapeutique , des éludes et des conditions intellectuelles qu’elle nécessite ; vous en suivrez longtemps et attentivement les effets au lit des malades ; vous ne vous hâterez ni d’adopter ni de rejeter, soit les essais dont je vous rendrai témoin dans cet hôpital , soit les résultats que je vous communiquerai dans cet amphithéâtre.

Avant de pratiquer une opération chirurgicale , vous n’oublierez pas. Messieurs , les devoirs qu’elle impose, les connaissances qu’elle exige. Il faut d’abord se mettre eu état de la bien faire. On s’occupe ensuite des précautions qu’elle réclame, des soins qu’elle nécessite, du bien et du mal qui peuvent en résulter pour le malade.

Par des exercices sur le cadavre , il est possible de simuler l’amputation des membres , la ligature des artères , toutes les opérations qui portent sur des tissus sains; mais rien de semblable ne peut avoir lieu pour les sarcomes du visage , l’amputation de la mâchoire supérieure , l'extirpation de la parotide, celle du corps thyroïde, des kystes de l’intérieur du ventre, etc. , etc.; aucun de vous ne doit ignorer que les idées qu’on puise dans les amphithéâtres relativement â la ligature des polypes, à l’excision du col utérin, à

i’opéralion des fistules du périnée ou de l’anus, à l’opération de la hernie étranglée, sont d’un très faible secours quand il s’agit de porter l’instrument sur l’homme malade. Aussi, at-on vu tel chirurgien , qui croyait bouleverser toute la médecine opératoire , après avoir imaginé de nombreux procédés , en faisant manœuvrer les élèves sur les sujets de dissection, être obligé d’oublier ses prétendues réformes ou de n’en plus parler, une fois arrivé à la tête d’un service d’hôpital. Le dirai-je, Messieurs, je n’ai point été moi-même exempt de ce travers d’esprit. Dans les pavillons de 1 école pratique , je me suis donné, comme tant d’autres , le mérite facile d’inventer de nouveaux procédés, et je me serais volontiers fâché contre ceux qui m’en fai* saient un reproche. Une fois à l’œuvre, dans les hôpitaux, j’ai changé de ton; là, j’ai bientôt reconnu que la plupart de mes découvertes d’amphithéâtre s’étaient souvent réduites pour moi non à faire mieux , mais au stérile plaisir de faire autrement que les autres.

Est-ce à dire pour cela qu’il faille négliger ce genre d’exercice ? Vous auriez tort de le croire. Nul ne peut être chirurgien habile à moins de s’être longtemps occupé de telles épreuves; elles donnent de l’aplomb , de la sûreté, une aptitude manuelle que les notions anatomiques les plus précises ne remplacent point ; je veux dire seulement que ce n’est pas tout , même pour les opérations réglées.

Si l’œil est plus flasque , moins transparent sur le cadavre , rien ne donne alors l’idée , quand on simule l’opération de la cataracte , de la tendance du corps vitré à s’échapper, des paupières à se contracter, des larmes qui s’écoulent sans cesse pendant la vie. Lorsqu’on ampute un membre , les tissus plus fermes , mieux tendus, sont plus faciles h trancher , il est vrai , avant qu’après la mort; mais, dans ce dernier cas, on n’a point de rétraction h craindre, point de saDg qui gêne ou inquiète, point a voir si certaine hémorrhagie no se fait pas plutôt par un

vaisseau que par l’autre. Pour peu qu’une artère soit profonde , ou ne la découvre point sans diviser quelques ramuscules vasculaires dont le fluide masque assez les parties pour en rendre la distinction plus ou moins embarrassante; tandis que sur le cadavre rien d’analogue ne se rencontre. Le battement des vaisseaux qui , au premier coup d’œil, semble offrir une compensation , est si peu manifeste pendant la vie , si vague au fond delà plupart des plaies, qu’on ne peut réellement en tirer qu’un assez faible avantage. Daus la trachéotomie , l’œsophagotomie , est-il possible de simuler la moindre partie des embarras qui naissent des plexus veineux et des nombreuses artères du cou ? Or n’opèro point de la fistule lacrymale sans que l’angle oculaire ne soit empâté, ulcéré, plus ou moins altéré. Les mouvements du gosier, les envies de vomir, les mucosités et le sang , l’état d’angoisse où tombe à chaque moment le malade qu’on opère d’une hypertrophie des amygdales , d’une bifurcation du voile du palais , ne se retrouvent point sur le cadavre. La carie , la nécrose , qui rendent la résection d’une jointure indispensable , allèrent constamment et d’une manière profonde les parties molles environnantes ; d’où il suit qu’aucune comparaison n’est possible entre ce qu’on est forcé de faire alors et les essais auxquels on a pu se livrer à la salle des morts. Ici pourtant on sait quel est le nombre et la situation des lames ou des organes à diviser , où est la partie qu’on veut enlever ou perforer; mais qu’une tumeur d’un certain volume vienne à se développer au périnée, je suppose, de quel secours les manœuvres cadavériques seront-elles au chirurgien pour l’extirper? Et ne voyez-vous pas , Messieurs, que ceci s’applique à l’aisselle , au cou , à l’aine , à l’abdomen , à tous les autres points du corps enfin aussi bien qu’au périnée ? Sans le répudier , il ne faut donc pas trop accorder à ce genre d’étude préparatoire.

Les vivisections qui, sous ce point de vue, ont infiniment

plus de valeur que les manœuvres cadavériques, n’en ont pas d’un autre côté tous les avantages. Les formes étant rarement semblables, on n’obtiendrait à leur aide que des résultats fautifs si on voulait conclure rigoureusement des animaux à l’homme. Il importe ensuite, pour étudier une opération à tête reposée, avec tout le soin nécessaire, de la pratiquer sur un cadavre et non sur un être encore doué de la vie.

Au demeurant, si pour pratiquer convenablement les opérations, le chirurgien a besoin de connaître et l’anatomie proprement dite et l’anatomie chirurgicale, soit générale, soit topographique, de se livrer à des exercices sur le cadavre et sur les animaux, il faut donc qu’il ait en outre des notions exactes sur l’anatomie pathologique et une grande habitude d’agir sur l’homme lui-même.

Avant de pratiquer une opération, il fout en saisir les indications. C’est alors que les connaissances médicales les plus précises deviennent surtout indispensables. Après avoir établi que la guérison est plus difficile, ou même impossible de toute autre manière, il faut encore être sur que le malade court moins de dangers en s’y soumettant qu’en restant sous le coup de l’affection qui la nécessite. Ou prête sous ce rapport à Dupuytren un axiome que je ne puis admettre : « On ne doit, aurait dit ce grand praticien, recourir aux opérations que : i° Quand elles sont le seul moyen indiqué; 2° quand on a vainement essayé tous les autres remèdes; 3° quand elles forment une dernière ressource; 4° quand on est sûr de pouvoir les terminer; 5° quand il doit en résulter une guérison complète et durable.

Pour moi je soutiens qu’elles sont préférables quand, comparées aux autres ressources de la thérapeutique et aux inconvénients actuels de la maladie, elles offrent et plus d’avantages et moins de dangers.

On opère et avec raison une foule de tumeurs qu il serait à la rigueur possible de guérir à l’aide des caustiques

LEÇONS DK M. VELPEAU.

ou de certaines pommades. Il est inutile d’essayer tous les autres remèdes avant d’opérer l’hydrocèle, les cancers, la cataracte. Dans le phymosis, le bec de lièvre, les abcès, l’opération doit être la première bien plutôt que la dernière ressource. On va à la recherche d’un étranglement, d’un corps étranger, d’une artère, sans être sûr de réussir, do compléter l’opération. La ponction de l’abdomen, de la vessie, du thorax, l’arrachement des polypes du nez, sont pratiqués chaque jour, bien qu’il n’en résulte en général qu’un soulagement d’une durée variable. S’il est cruel de soumettre à l’action du fer ceux qu’on peut traiter d’une manière plus douce, il serait encore moins conforme aux intérêts bien entendus de l’humanité de compromettre la santé future âu sujet, sous le vain prétexte de le soustraire d’abord à quelques douleurs. La plus légère piqûre est une porte ouverte à la mort, il est vrai, mais cet axiome, qui s’applique aux morsures de sangsues, à la saignée, aux cautères , aux sétons , comme aux grandes opérations , n’empêche point et n’empêchera jamais de recourir aux émissions sanguines, aux révulsifs ni aux exutoires.

N’ayant en vue que le succès de ses opérations, le chirurgien doit voir en outre si la saison ou les temps lui sont favorables. Si , tout étant égal d’ailleurs, le printemps et l’automne conviennent mieux sous ce rapport que l’hiver et le cœur de l’été , ce n’est pas seulement à cause de leur température plus douce , mais bien aussi parce que l’organisme est alors dans de meilleures conditions pour résister aux réactions morbifiques générales. Il est permis d’après cela de ne pratiquer la taille, la lithotritie , l’ablation de larges tumeurs et toutes les opérations qui ébranlent fortement les fonctions, que dans les saisons tempérées. Le tout est de ne pas accorder trop d’importance h celle précaution, de savoir qu’il n’y a pas d’époque capable de rendre absolument impossible la réussite d’une opération quelle qu’elle soit, et que la question des saisons en pareille

matière , ne peut être en définitive qu’une affaire de mieux ou de moins bien. J’opère ici la cataracte , la pierre de la vessie , les tumeurs du sein , fhiver et l’été presque indifféremment , et je n’ai pas vu que. les succès ou les insuccès dépendissent d’une saison plutôt que d’une autre.

Nul doute que l’existence d’une épidémie soit un motif puissant de temporisation , et qu’il ne faille avoir égard aux constitutions morbifiques du moment; mais il est clair aussi que les opérations d’urgence ne peuvent point être arrêtées par une considération semblable. Une hernie étranglée , une blessure d’artère, une plaie des intestins, le croup, un corps étranger dans l’œsophage, ne la comporteraient point.

Pelletan et Dupuvtren étaient dans l’habitude de garder les malades quelque temps h l’hôpital avant de les opérer, afin , disaient-ils , de les acclimater. D’autres praticiens , Pouleau , M. Viricel dans les hôpitaux de Lyon , M. Champion à l’hôpital de Bar-le-Duc, ne se comportent ainsi que s’il ne leur a pas été possible d’opérer d’abord. Les règles sont difficiles à poser ici; l’atmosphère , le régime , l’exercice, vont constituer une vie toute nouvelle pour la pluparl des gens qui vous serviront de sujets d’étude, et on ne peut disconvenir que pour les personnes de la campagne surtout, cette brusque transition soit une cause redoutable de maladie. Un homme affecté d’anus contre nature arrive d’une province éloignée , et veut être opéré immédiatement; je résiste, le troisième jour il est pris d’un érysipèle gangréneux et meurt le cinquième. L’opération de la fistule lacrymale que me demandait un maçon de la campagne fut reculée de quelques jours. Une péritonite survint et tua le malade en quarante-huit heures. Un autre paysan me priait de lui extirper sur le champ un œil cancéreux, afin de retourner au plus vite à ses travaux; il devint la proie d’un érysipèle de mauvaise nature qui le fit périr en peu de jours 1 L’heure était arrêtée pour l’enlèvement d’un polype

de l'utérus chez une paysanne d’ailleurs bien portante. Tous les symptômes d’une violente péritonite se montrèrent le matin même , et la mort eut lieu le troisième jour. Un fait semblable s’est offert h M. Vidal dans le mois de septembre 1 838 , lorsqu’il était chargé par intérim du service de cet hôpital. Une femme hydropique désirait que je tentasse chez elle une injection irritante -, j’y étais presque décidé un matin , au moment de la visite ; quand je retournai la voir après la leçon , elle était en proie à une péritonite intense ! L’opération n’aurait point empêché , vous le devinez sans peine , de tels accidents de survenir , et chacun de vous comprendra que si , cédant aux instances des malades, je l’eusse pratiquée, elle eût assumé sur elle la responsabilité des malheurs qui lui sont arrivés.

Il est certain d’un autre côté, qu’en les opérant de suite, on débarrasse les malades d’une cause d’ennui , de tourments, de souffrances morales, qui a bien aussi ses dangers. Ace sujet donc rien d’absoluencore. Pour les opérations légères ou d’une gravité médiocre, de la cataracte, de la fistule lacrymale, du bec de lièvre, la staphyloraphie, l’excision des tonsilles , par exemple , et pour celles dont le but est de remédier h de vives douleurs , à quelques maladies graves, la temporisation me paraît inutile. Pour les grandes amputations, les extirpations des tumeurs volumineuses, la taille , les opérations d’anévrysme , si la vie n’est pas actuellement compromise , il est au contraire prudent , je crois, d’attendre quelques jours et de ne pas se presser.

Chez les enfants on peut ne pas opérer de prime abord la tumeur lacrymale , les tumeurs érectiles, l’hydrocèle, les tonsilles hypertrophiées , parce que le développement du sujet suffit assez souvent pour faire disparaître ces maladies. On recule aussi quelquefois devant l’opération de l’hydrocèle , de la cataracte , de la pupille artificielle chez les vieillards, parla raison que ces opérations offrent alors

GÉNÉRALITÉS SUR LA CHIRURGIE CLINIQUE. 5g

moins de chances de succès, et qu'au déclin de la vie, elles perdent une grande partie de leurs avantages.

Sous le point de vue moral , il importe d’abord d’inspirer aux malades une confiance illimitée; et chacun sait que la confiance s’acquiert de mille manières différentes. Il faut persuader à la personne souffrante que l’opération est ce qu’on peut opposer de mieux à ses maux, et la désabuser, si elle s’en exagère les dangers. Le chirurgien doit tout faire, sans sortir néanmoins des bornes de la vérité, pour que le malade désire, réclame lui-même l’opération et en voie arriver l’instant sinon avec plaisir, du moins avec résignation.

On a sous ce rapport deux sortes de gens à rassurer ; les uns, d’une pusillanimité extrême, s’effraient tellement à l’idée du moindre coup de bistouri, que c’est un devoir de les tromper sur la durée et l’acuité des douleurs qu’ils vont éprouver, ainsi que sur les dangers auxquels on va les exposer. Les autres , et vous en verrez plusieurs de cette espèce dans les hôpitaux, s’imaginant qu’on va les opérer, bon gré malgré, ne parlent au chirurgien que d’un air inquiet, et restent dans des transes continuelles, jusqu’à ce qu’on ait détruit chez eux cette erreur.

Ace sujet on s’est demandé s’il était bon de prévenir les malades du jour et de l’heure de l’opération. Là encore on peut répondre oui et non. Règle générale : les opérations à jour et à heure fixés qu’on adoptait autrefois dans les établissements publics, et que Pouteau compare à des espèces d’autodafé, sont mauvaises. Aussi ai je eu soin d’éteindre complètement cette habitude à la Charité où il en restait encore quelques traces lorsque j’en pris le service; mais cela ne veut pas dire qu’il faille cacher à tous les malades ce qu’on veut leur faine jusqu’au dernier moment.

Aujourd’hui on ne porterait plus à la salle d’opération , comme cela se faisait, dit-on, quelquefois à l’hospice de Lyon , un homme bien portant pour le tailler à la place

Oo

d’un calculeux , parce que les deux malades auraient été changés de lit la veille! Si quelques dentistes arrachent encore parfois une bonne dent à la place de la dent cariée, il n’est plus h craindre de nos jours que les chirurgiens aillent porter le bistouri sur un homme sain au lieu d’opérer l’homme malade. Si quelques êtres ont besoin d’être opérés à leur insu , d’être pour ainsi dire pris h Pimprovisle , il en est une foule d’autres qu’on doit accoutumer au contraire insensiblement à l’idée de l’opération , qui ont besoin d’en connaître , d’en raisonner les détails et d’en savoir l’époque longtemps d’avance.

La pratique montre encore deux autres espèces d’hommes eu égard h leur état moral. Ici viennent se ranger ceux qui, ne se doutant pas des risques qu’ils courent et tenant h faire bravade de leur courage , se soumettent en quelque sorte malgré, tout le monde au couteau de l’opération, etse font orgueil d’en supporter les coups sans se plaindre. La seconde classe dont je veux parler comprend les personnes naturellement timides ou très impressionnables qui après avoir hésité longtemps, rassemblent enfin toutes leurs forces et se contraignent nu point de ne pas pousser un cri et d’étouffer jusqu’à la plus légère plainte.

On se fait à peine une idée de l’influence des secousses morales sur la marche des maladies. La frayeur du pape Innocent fut si grande, dit St-Augustin , quand on lui annonça qu’il avait besoin d’être opéré une seconde fois de la fistule à l’anus , qu’onne trouva plus le lendemain qu’une cicatrice ferme et solide à la place des sinus et des clapiers qui existaient la veille! One hémorrhagie, qui ne cédait à rien, s’arrêta brusquement quand Gollot dit au malade qu’il était en danger, et qu’il fallait mettre ordre à ses affaires!

A. Petit est au contraire parvenu plusieurs fois à suspendre des hémorrhagies en dissipant la frayeur dont les opérés étaient accablés. Arrivant en toute hâte près d’un homme qu’il avait opéré le matin et qui avait eu déjà plu •

GÉNÉRALITÉS SUR LA CHIRURGIE CLINIQUE. Gl

sieurs syncopes par suite tl’une hémorrhagie , J. L. Petit , mit un terme aux dangers que courait le malade en lui disant d’un air calme et de satisfaction que cette hémorrhagie était un bien , que sans cela il eût fallu employer sur le champ la saignée.

Il est quelquefois utile de calmer , de réprimer le courage de certains malades, autantquede détruire les craintes et la timidité des autres. Un stoïcisme factice n’est pas plus favorable au succès des opérations qu’une extrême pusillanimité. Aux premiers, il faut montrer toute la gravité du parti qu’ils prennent , et le besoin de ne pas s’y décider avec tant d’irréflexion. On s’efforce de faire entendre aux autres que le courage affecté ne tient jamais lieu de courage réel , qu’il est aussi dangereux de retenir ses plaintes qu’inutile de les exagérer ; rien n’est d’un plus mauvais augure que ces résolutions forcées , que ces faufaronades de calme ou de résignation. Il semble que la vie s’épuise en se repliant sur elle-même , au point de rester ensuite incapable de résister à l’attaque qui vient de lui être portée. Le fait est que les opérations pratiquées dans de telles conjonctures ont généralement une issue moins favorable que les autres, et qu’il faut s’en défier.

11 est des cas où la maladie est grave et l’opération bien indiquée; mais le malade se refuse formellement à ce qu’on la pratique. Doit-on alors l’opérer malgré lui? A celte question qui m’a souvent été faite , je réponds non , si la personne est adulte et n’a point l’esprit aliéné ; oui, s’il s’agit au contraire d’un enfant ou d’un malade en démence. La famille tout entière le demandât-elle , que le chirurgien serait blâmable, à mon avis, d’opérer de force un malade qui jouit de ses droits civiques.

U ne femme en travail est prise d’une rupture de matrice ; l’enfant passe dans le péritoine ; elle va mourir; on lui parle de la gastrotomie; elle n’en veut entendre parler â aucun prix malgré les instances de sa famille; on veut que

je l’opère malgré elle; je m’y refusai formellement, et la mort eut lieu le lendemain.

Un malade affecté de hernie étranglée était confié aux soins de M. Briquet ; toutes les tentatives possibles de réduction avaient échoué; la vie ne pouvait pas résister longtemps ; rien ne put décider cet homme à l’opération. Fallait-il passer outre et agir malgré lui , comme le proposaient quelques personnes, comme un chirurgien d’Italie avoua qu’il l’eût fait à ma place? Je ne m’y crus point autorisé, et je laissai mourir le récalcitrant.

Notre devoir à nous est de montrer aux hommes ce qui convient le mieux à leurs maux, de les éclairer sur les dangers auxquels ils s’exposent en ne se soumettant pas au remède convenable; mais il leur reste, à eux, le droit de faire ou de ne pas faire ce que nous conseillons. Il en est autrement des enfants et des fous, parce que n’ayant pas leur libre arbitre, ne craignant que la douleur, ceux-ci ne savent point se soustraire aux dangers de l’avenir; encore faut-il en pareil cas ne rien tenter sans l’aveu des parents. II est quelquefois permis cependant d’opérer certains malades non pas absolument malgré eux, mais à leur insu, ou par surprise. Les opérations promptes, faciles, les simples incisions, les ouvertures d’abcès, l’excision de petites loupes pédiculées, l’enlèvement d’un ongle en partie détachée, quelques opérations d’hydrocèle, seraient dans ce cas chez des individus pusillanimes ou très craintifs.

Ne point opérer sans être sûr d’emporter tout le mal est une règle qui comporte une infinité d’exceptions. La pratique de cet hôpital a prouvé que l’extirpation des tumeurs lymphatiques doit être tentée, même quand il est impossible de les enlever toutes. Un phthisique, un paralytique, un sujet affecté d’anévrysme au cœur, de lésion cancéreuse, n’en devraient pas moins être amputés sur le champ, s’ils se broyaient un membre. Ces maladies n’empêcheraient pas non plus de pratiquer l’opération de la hernie étran-

gléc, de l’anévrysme, ni de la trachéotomie, si elle était d’ailleurs bien indiquée ; mais on doit avertir auparavant la famille du but qu’on se propose, et ne mettre alors le bistouri à la main que pour des cas d’urgente nécessité. Hors de là, il vaut mieux attendre la mort , que de courir audevant.

Dans quelque cas la maladie est tellement avancée qu’il n’y 0 presque plus rien à espérer de l’opération. Alors que faire ? En n’opérant pas, la mort est certaine. Mais au bout de combien de temps ? Si on opère, un malade sur i o, sur 20, sur 3o peut-être, sera sauvé ; mais les autres succomberont un mois, un an plus tôt. S’il est juste de dire avec Celse, melius anceps remedium quam nullum, il l’est aussi que mieux vaut laisser mourir lts malades que de les tuer. Vous voyez par là, Messieurs, dans quels embarras vous ne manquerez pas de vous trouver un jour. En supposant que l’opération soit très dangereuse par elle-même, et qu’elle n’offre pas plus d’une chance de succès sur dix, ce serait, selon moi, compromettre la chirurgie, que d’y soumettre le malade. L’extirpation de la matrice non déplacée, du corps thyroïde en totalité , de toute la mâchoire inférieure, la ligature de l’aorte, du tronc innominé, sont dans ce cas. Avec des chances plus nombreuses, au contraire , et si, malgré ses dangers, l’opération est d’une exécution assez facile, il n’y a point à hésiter ; c’est un cas de conscience devant lequel un chirurgien ne doit pas reculer. Tels sont certains cas de hernie étranglée, dans lesquels unepéritonite étendue , ou la probabilité de gangrène, rendent le succès de l’opération pour ainsi dire impossible. Appelé au dixième jour d’un étranglement herniaire chez un homme , je constate tous les symptômes d’une péritonite avec épanchement; je l’opère cependant, et il meurt le lendemain. Aidé de M. Lacrose , j’opère une dame qui était dans les mêmes conditions, et qui succomba de même. Un cas analogue s’est présenté à la Charité en i SSy. Eût-il mieux valu

abandonner ces malheureux? Ici la mort sans l’opération n’était pas seulement inévitable, elle devait encore être prompte et précédée de violentes douleurs. J’opérai parce que , en elle-même , l’opération ne pouvait point abréger la vie; puis, parce que sur huit ou dix malades que j’ai soumis à la herniotomie dans des conditions aussi malheureuses , il s'en est enfin rétabli deux.

Presque toutes les préparations, soit hygiéniques, soit médicamenteuses, auxquelles on soumettait autrefois les malades, ont été abandonnées par les modernes; ce ne sont au fond, dit Pouteau, qu’une longue méditation sur La douleur. Il en est quelques unes cependant qui méritent d’être conservées lorsque la nature des lésions permet de temporiser. Toute opération assez importante pour exiger immédiatement après elle une diète absolue pendant un certain nombre de jours, et pour déterminer une véritable réaction générale, a besoin qu’on la fasse précéder d’une diminution progressive des aliments, d’une tisane légèrement délayante, de quelques émissions sanguines, de boissons laxatives ou de quelques lavements, etc., etc.

On s’est beaucoup occupé des moyens de pratiquer les opérations sans causer de douleurs. Les anciens croyaient y parvenir en passant sous le nez du malade une éponge imbibée d’opium , d’eau de morelle , de jusquiame ou de laitue. Une autre éponge chargée de vinaigre, de jus de fenouil ou de rue , pressée contre les narines ou les oreilles servait ensuite à réveiller l’opéré. La pratique générale du temps de Guy de Chauliac consistait à donner de fortes doses d’opium à l’intérieur; on a cru mieux réussir depuis à l’aide d’une courroie forlemen t serrée au dessus du point où le couteau doit être porté. Celle dernière méthode, qu’un médecin de Caen,M. Liegard , vient de préconiser encore , est peut-être trop complètement rejelée aujourd’hui. Je la crois du moins préférable à la compression des troncs nerveux , conseillée par

Moore et B. Bell. Revenant sur l’habitude des anciens, M. Hirckman a soutenu, il y a quelques années, qu’on peut effectivement pratiquer les opérations les plus graves sans causer de douleurs , si , avant de commencer, on fait inspirer aux malades une certaine quantité de gaz stupéfiant.

Le magnétisme n’a pas été oublié non plus. Tous les journaux ont parlé il y a quelques années d’une extirpation de sein pratiquée sans que la malade s’en soit aperçue. On sait aussi qu’une dame, étant, dans le sommeil magnétique , subit, dit-on, sans se réveiller l’extraction d’une dent molaire; mais tout porte à croire qu’en pareil cas, les opérateurs trop crédules auront été trompés par l’impassibilité ou la fourberie de certains malades et de quelques compères.

Ces exemples d’impassibilité sont d’ailleurs loin d’être rares en chirurgie. Le comte de Mansfeld se fit couper un bras au son de trompes. Lapeyronie , auquel on devait enlever la jambe, disposait lui-même le matin, sur son lit, l’appareil et les instruments nécessaires. Un paysan alla jusqu’à amputer sa propre jambe avec une scie grossière , dil Scharschmidt. M. Champion m’a parlé de deux femmes et de quelques hommes qui lui ont montré le même calme et la même résignation. J’ai amputé la cuisse à trois malades qui n’ont pas jeté le moindre cri pendant l’opération. On trouve dans la collection de Bonnet l’exemple , répété dans ce siècle par M. Clevel , d’un calculeux se pratiquant lui-même l’opération de la taille. Un homme fort et très impressionnable causa tranquillement avec les aides pendant que je l’opérais ici même dans cet amphithéâtre d’un sarcocèle volumineux , et sans avoir l’air d’éprouver la moindre douleur.

Au total, éviter la douleur par des moyens artificiels, est une chimère qu’il n’est plus permis de poursuivre aujourd’hui. Instruments tranchants et douleur sont des mots qui ne se présentent point les uns sans les autres à l’esprit du malade , et dont il faut nécessairement admettre Lasso-