Leçons orales de clinique chirurgicale, faites à l'Hôtel-Dieu de Paris

C’est avec un juste sentiment de défiance dans mes forces que je viens vous entretenir de Y anus accidentel , maladie dégoûtante et dangereuse tout à la fois, qui condamne ceux quelle atteint à vivre loin du monde, à charge à la société ainsi qu’à eux-mêmes ; qui les fait languir dans des infirmités repoussantes , et les fait souvent mourir dans un marasme affreux.

En effet, je ne saurais me dissimuler les difficultés d’un pareil sujet : ces difficultés sont telles que , même après avoir réduit un immense travail à une analyse succincte , je dois craindre encore de rebuter votre délicatesse ou de fatiguer votre attention par la nature et le nombre des détails dans lesquels je crois être obligé d’entrer.

LEÇONS m M. DUPUYTREîf .

Toutefois , convaincu , par une heureuse expérience , que rien de ce qui intéresse rhumaniié n’est étranger à vos savantes méditations , et que tout ce qui est utile est par cela même assuré d’exciter, de fixer votre attention , j ’oserai l’appeler sur une maladie réputée incurable dans un grand nombre de cas , et qui doit aux travaux que je vais exposer d’être rentrée dans la classe de celles que l’art peut guérir sans beaucoup de difficultés et sans dangers.

La marche naturelle des choses voulait qu’avant de rien entreprendre contre cette affection , je me fusse auparavant bien assuré de l’état anatomique et de l'action des parties qu’elle intéresse; c’est aussi la marche que j’adopterai dans l’exposé du résultat de mes recherches.

Disposition des parties dons l'anus accidentel . — Dans l’état de santé , les aliments parcourent en un temps donné toute la longueur du canal digestif, et subissent , dans chacune de ses parties , une suite d’élaborations différentes, mais nécessaires, à la suite desquelles ils fournissent aux vaisseaux absorbants les éléments de la nutrition, après quoi leur résidu est dirigé vers l’anus par lequel il est expulsé en vertu d’actions soumises à la volonté.

Le temps ou la durée du séjour, l’espace parcouru, les élaborations successives de la matière alimentaire , l’absorption du chyle , enfin l’expulsion des résidus en vertu d’actes volontaires constituent une suite de conditions nécessaires , indispensables même à l’action régulière du canal digestif.

D’où il suit que si par l’effet de quelques maladies ces conditions nombreuses viennent à être altérées , réduites ou bien empêchées , il y aura imperfection , trouble , désordre dans la digestion, atteinte plus ou moins profonde à la nutrition qui en est le but ou le résultat ; c’est ce qui arrive dans l’anus accidentel.

Cette maladie consiste dans une ouverture originelle ou bien accidentelle du canal intestinal sur un point différent do l’anus naturel , et par laquelle les aliments ou leur résidu sont rejetés au-dehors, involontairement et avant d’avoir

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subi la suite complète des élaborations qu’ils doivent éprouver.

Elle est rarement native ou bien originelle. Elle est presque toujours la suite de plaies avec ou sans perte de substance, d’inflammations , d’abcès, et surtout d’étranglements qui se sont terminés par la destruction d’une partie plus ou moins considérable des parois de l’intestin.

Ce n’est pas ici le lieu de parler de l’anus contre nature originel ou bien congénital , vice de conformation ou maladie, dont nous nous occuperons ailleurs; il ne doit être question ici que de Y anus accidentel . Celui-ci n’est pas aussi facile à établir qu’on pourrait l’imaginer; et alors même que la vie ne peut être conservée que par le moyen de cette triste et cruelle infirmité , la nature et l’art échouent souvent contre les difficultés qui s’opposent à sa formation. L’art échoue bien plus souvent encore que la nature dans l’établissement de celte ouverture supplémentaire de l’anus naturel; c’est qu’il faut, pour qu’elle s’établisse sans danger, des préparations qui sont au pouvoir de la nature, et qui manquent presque toujours à fart.

L’établissement d’un anus accidentel exige, en effet, le concours d'un grand nombre de circonstances; il faut que l’intestin, aux dépens duquel l’anus contre nature doit se former, soit placé vis-à-vis du point des parois de l’abdomen par lequel les matières devront sortir. Il faut que cet intestin puisse être retenu dans le voisinage , ou, mieux encore, qu’il puisse être engagé et fixé dans une ouverture des parois du ventre. Il faut qu’une communication facile puisse être établie entre cette ouverture et celle de l’intestin. Il faut surtout que les bords de ces deux ouvertures puissent contracter des adhérences entre elles , ou bien avec les parties voisines, circonstances dont la réunion est rare et difficile, comme l’expérience l’a trop souvent prouvé.

Une fois établi , l’anus accidentel présente une ouverture formée aux dépens de l'intestin et des parois de l’abdomen , unis et intimement adhérents l’un à l’autre. Cette ouverture.

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

presque toujours arrondie, mais quelquefois irrégulière, a des dimensions qui varient , suivant les cas , depuis quelques lignes jusqu’à un pouce de diamètre et plus. Autour de cette ouverture existent ordinairement des plis rayonnants formés parla peau froncée sur elle-même; ses bords offrent dans toute leur étendue un cercle formé par la cicatrice qui unit la peau de l’abdomen à la membrane muqueuse de l’intestin.

C’est aux bords de cette ouverture qu’existent, entre l'intestin et les parois de l’abdomen , les adhérences sans lesquelles il ne saurait y avoir d’anus contre nature.

Ces adhérences sont produites par une inflammation adhésive qui se déclare , dès les premiers temps, de l’issue de F intestin au dehors. Quelques heures suffisent à leur production , mais plusieurs jours leur sont nécessaires pour acquérir de la solidité. Elles commencent toujours par les surfaces séreuses de l’intestin et de l’abdomen , et elles s’étendent par degrés aux autres tissus divisés , et bientôt après à la peau et à la membrane muqueuse. Dans les hernies, ces adhérences précèdent la destruction des parties, et elles préviennent , le plus souvent , l’épanchement des matières dans le ventre : dans les plaies , au contraire, elles ne surviennent qu’après la division de l’intestin ; c’est pourquoi cette division est si fréquemment suivie d’épanchements mortels. Leur étendue varie : elle est d’une demi-ligne à une ligne chez le plus grand nombre des sujets , chez d’autres elle est de quelques lignes, quelquefois, mais rarement elle est d’un demipouce. Ces adhérences ont pour moyen une substance qui passe successivement de l’état glutineux à l’état celluleux, et enfin à l’état fibreux. Arrivées à ce dernier degré d’organisation, elles sont assez fortes pour résister efficacement à l’action de la plupart des causes qui tendraient à détacher les bouts de l’intestin des parois de l’abdomen..

Mais comme elles ne remontent jamais bien haut le long des bouts de l'intestin , il en résulte que ceux-ci , n’étant que contigus et enveloppés par une membrane lisse , comme dans tout le reste de leur étendue , ils laissent entre eux une sorte de cul-de-sac dont l’entrée regarde le ventre, et dont le fond

ANUS CONTRE NATURE

correspond à la peau , et dans lequel les organes abdominaux s’engagent pour produire , chez certains sujets, des hernie qui soulèvent, compriment, dévient et compliquent plus ou moins l’anus accidentel.

L’entrée des anus accidentels est presque toujours occupée par quelque partie de la membrane interne du canal intestinal irrégulièrement boursouflée, et d’un rouge plus ou moins foncé: assez souvent cette ouverture donne passage à des parties renversées du canal intestinal, qui , chassées du ventre , sortent par l’anus contre nature en s’invaginant sur ellesmêmes; par ce moyen il se forme un double cylindre dont la surface offre à nu la membrane interne de l’intestin avec ses valvules et ses cryptes plus ou moins irritées et saignantes.

Ce renversement a lieu, clans le plus grand nombre des cas , aux dépens du bout supérieur de l’intestin. Dans d’autres cas, il est produit aux dépens du bout inférieur, et quelquefois aux dépens de tous deux en même temps ; il affecte constamment une direction curviligne qu’il doit à la forme et à la résistance du mésentère. Sa longueur varie depuis un jusqu’à quinze ou un plus grand nombre de pouces, et on sent tout ce qu’il doit ajouter à une maladie si désagréable et si douloureuse même dans son état de simplicité.

Entre l’ouverture de la peau et le fond de l’anus accidentel, existe une espèce d’entonnoir, dont l’illustre Scarpa ale mieux observé et décrit les dispositions. Cet entonnoir est formé aux dépens de parties variées que l’inflammation elle contact des matières ont ramenées à une nature identique, à celle des membranes muqueuses ; son sommet est à la peau , et sa base à l’intestin. Sa longueur, sa direction , sa forme et ses dimensions varient à l’infini , et ont l’influence la plus grande sur la guérison de l’anus contre nature. Plus cet entonnoir a de longueur et de capacité, et plus, en général, la nature a de tendance à guérir celte infirmité , ou à seconder Part dans les efforts qu’il fera vers ce but.

C’est dans le fond de cet infundibulum que se trouvent les dispositions les plus remarquables et les plus importantes de l’anus contre nature, Là existent les orifices des deux bouts

LF.ÇOI'té DE M. DÜPÜYTRF.N.

du canal intestinal et la cloison qui les sépare. De ces deux orifices, l’un appartient à la partie supérieure de l’intestin, celui-ci, toujours traversé par les aliments et les matières stercorales, est le plus libre elle plus large des deux. L’autre orifice appartient à l’extrémité inférieure de l’intestin ; et comme il ne reçoit aucune matière alimentaire ou stercorale, ou qu’il n’en admet que de très petites quantités , il est ordinairement étroit, resserré , et difficile à trouver.

Au-delà de ces deux orifices sont les deux extrémités de l’intestin dont ils sont la terminaison. Ces extrémités, villeuses et tapissées par des mucosités en dedans, lisses, revêtues par le péritoine, et lubrifiées par de la sérosité en dehors, se plongent dans le ventre quelquefois en se croisant, d’autres fois en se contournant , dans quelques cas en marchant parallèlement, et le plus souvent en s’écartant l’une de l’autre à angle plus ou moins aigu ; enfin elles finissent, en se courbant de plus en pius, par se perdre dans les circonvolutions du canal intestinal.

Entre les deux orifices se trouve placée de champ une saillie anguleuse plus ou moins prononcée, et plus ou moins voisine de l'entrée de l’entonnoir dont nous venons de parler; cette saillie, déjà entrevue et indiquée par Saviard et par Morand, résulte de l’adossement et de la réunion, sous un angle aigu , des parois correspondantes des deux parties du canal intestinal qui aboutissent à l’anus contre nature. Formée par la partie d'intestin que la gangrène ou les plaies ont ménagée du côté du mésentère , cette saillie s’avance plus ou moins vers la peau, suivant que l’intestin a éprouvé une perte de substance plus ou moins grande, et qu’il a subi un changement plus ou moins marqué dans sa direction : elle est presque nulle et cachée dans la profondeur de l’entonnoir lorsque l’intestin n'a été qu’entamé par une plaie ou par une escharre, et lorsqu’il côtoie la face postérieure de la paroi de l’abdomen dans la direction de la courbe qui lui est propre ; elle est est très grande, et elle s’avance jusqu’au niveau de la peau lorsque 1 intestin a été détruit dans toute sa circonférence, et lorsque, par suite de cette perte de substance, ses

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deux bouts se rencontrent sous un angle aigu, et, à plus forte raison, lorsqu’ils sont parallèles. Dans le premier cas il existe en travers des deux orifices de l’intestin, une gouttière cylindroïde plus ou moins profonde qui peut encore diriger les matières du bout supérieur vers l' inférieur ; c’est l’espèce d’anus contre nature qui est la plus aisée à guérir. Dans le second cas il n’existe pas vestige de celte gouttière, et l’éperon dont nous parlons, placé entre les deux orifices de l’intestin , met entre eux une barrière que les matières ne sauraient franchir ou contourner ; c’est l’espèce d’anus accidentel la plus difficile à guérir.

Cette saillie, ou cet éperon, quoique placée entre les deux orifices de l’intestin , ne partage pas en deux parties égales le fond de l’entonnoir; ou, s’il en est ainsi dans le principe, ce partage devient fort inégal par la suite. En effet, détourné par le courant des matières qui affluent par le bout stomacal de l’intestin, cet éperon charnu et mobile se porte bientôt vers l’orifice du bout anal : il le rétrécit et il fait, par rapport à lui , l’office d’une valvule qui en ferme quelquefois Centrée d’une manière hermétique. De là les difficultés qu’on éprouve si souvent à trouver l’orifice du bout anal de l’intestin.

Cet éperon , examiné du côté de la cavité intestinale, a la forme d’un croissant dont les angles, dirigés de la concavité vers la convexité de l’intestin, se perdent en s’effaçant insensiblement sur les parois de cet intestin ou sur les bords de l’anus accidentel. Examiné du côté du ventre, on le voit se dédoubler, et les deux moitiés égales dont il se compose s’écarter et recevoir le mésentère dans leur intervalle.

Cette division de l’éperon à sa base est le résultat du mécanisme de sa formation. Produit comme il l’est par l’adossement à angle plus ou moins aigu des deux moitiés d’une anse d’intestin, il n’est formé d’une seule paroi que sur son bord tranchant ; partout ailleurs il est formé de deux parois qui laissent entre elles un intervalle triangulaire, lequel s’élargit d’autant plus que les deux parties de l’anse intestinale s’écartent davantage en rentrant dans le ventre.

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

Il résulte de cette dernière disposition un fait de la plus haute importance , c’est que la cavité de chacun des deux bouts est séparée de l’autre par une cloison double, dont les surfaces du côté du ventre sont lisses et libres de toute adhérence entre elles, et que pour arriver de l’une de ces cavités dans l’autre, en traversant leurs parois, il faut de toute nécessité traverser aussi la cavité du péritoine. De là naissent les difficultés et les dangers des communications à établir entre les deux bouts de l’intestin, en attaquant la cloison qui les sépare.

L’éperon et la double cloison qui lui fait suite, ne sont pas fixés d’une manière tellement invariable , qu’ils ne puissent avancer ou reculer. Liés au mésentère, ils suivent, jusqu’à un certain point, les mouvements qui leur sont imprimés par ce ligament.

Les dispositions du mésentère dans l’anus accidentel, encore qu’elles aient moins d’importance , peut-être , que celle de l’intestin lui-même , méritent cependant une très grande attention. Ce repli membraneux , étendu de la partie antérieure de la colonne vertébrale à la concavité de la courburo de l’intestin , n’a , dans l’état ordinaire , que la longueur de l’espace compris entre ces deux points ; et quoique extensible, il est toujours plus ou moins fortement tiraillé , lorsque l’intestin s’éloigne de sa situation ordinaire pour s’échapper du ventre, comme cela arrive dans la plupart des hernies et des plaies pénétrantes de l’abdomen avec issue des parties.

Obligé de suivre l’intestin qui se déplace, le mésentère forme, dans la direction de la colonne vertébrale et de la partie d’intestin qui s’en est le plus éloignée, une corde dont la tension tient le corps incliné en avant, l’empêche de se redresser, et à plus forte raison, de se porter en arrière. C’est ce qu’on remarque surtout dans les hernies adhérentes.

Dans l’anus accidentel, l’extrémité de cette corde qui répond à l’intestin vient s’attacher au fond de l’angle rentrant que forme cet intestin du côté du ventre, précisément à la base de l’éperon qui sépare ses deux ouvertures.

Par suite do ces dispositions, l’éperon dont il s’agit et Pin-

ANUS CONTRE NATURE

testin qui y aboutit, doivent être continuellement attirés du côté du ventre par le mésentère , et l’effort exercé sur eux sera d’autant plus grand que celte membrane sera plus tendue. On conçoit dès lors l’influence heureuse que les mouvements et la position du corps en arrière doivent exercer dans la guérison spontanée de l’anus accidentel.

Cette tension a pourtant quelquefois des suites moins heureuses. Elle a suffi, à ma connaissance, chez deux individus, pour rompre l’adhérence qui unissait les deux bouts de l’intestin au parois de l’abdomen, et pour donner lieu à des épanchements mortels de matières stercorales dans le ventre.

Cette action du mésentère sur l’intestin ne finit pas même alors que l’anus contre nature est guéri ; elle se continue encore long-temps après cette guérison et elle produit un phénomène fort extraordinaire que voici. Plusieurs individus, guéris sans opération d’anus accidentels , étant rentrés à l’Hôtel-Dieu au bout de quelques années, et ayant succombé à des maladies tout-à-fait étrangères à celle-là, je cherchai avec curiosité dans quel état étaient les parties; mais quel fut mon étonnement, lorsqu’au lieu de trouver l’intestin attaché, comme je le croyais, aux parois de l’abdomen, je le vis libre et flottant dans le ventre! J’aurais pu craindre une méprise, si, d’ailleurs, l’identité des individus n’eût été parfaitement constatée, et si je n’eusse trouvé un cordon fibreux étendu , du point de la paroi de l’abdomen correspondant à l’anus accidentel guéri, jusqu’à l’intestin.

Ce cordon, de quelques lignes de diamètre, et de quelques pouces de longueur, plus gros à ses extrémités qu’à sa partie moyenne, revêtu par le péritoine, et formé intérieurement par un tissu celluleux et fibreux, plein, c’est-à-dire sans aucune cavité intérieure, analogue enfin à ce qu’on nomme les ligaments ronds de la matrice, qu’était- il , sinon un produit de l’allongement progressif du tissu cellulaire, qui, lors de rétablissement de l’anus accidentel, avait, pendant quelque temps, uni 1 intestin aux parois de l’abdomen? Et quelle autre cause avait pu produire cet allongement, si ce n’est la traction continuelle exercée sur l’intestin par le mésentère ,

10 LEÇONS DE M. DÜPTJ YTREN.

dans les divers mouvements qui avaient été imprimés au corps pendant la vie ?

Ainsi les efforts de la nature ne s’étaient pas bornés, chez ces malades, à fermer un anus accidentel : ils avaient encore éloigné l’intestin des parois du ventre sans l’en détacher complètement; ils lui avaient rendu sa courbure et sa mobilité naturelles , en allongeant en forme de cordon le tissu cellulaire qui les unissait; et l’amincissement de la partie moyenne de ce cordon autorise à conjecturer que sa rupture n’aurait pas lardé à faire disparaître jusqu’à la dernière trace des désordres qui avaient précédé, amené et suivi la formation de l’anus accidentel.

Ce ne sont pas là tous les changements que l’anus accidentel apporte dans les parties qu’il intéresse Les deux bouts du canal intestinal, semblables en tout avant que l’anus contre nature ne les eût distingués, ne tardent pas à devenir très différents l’un de l’autre. Le bout supérieur, parcouru par les matières alimentaires, excité par leur présence, conserve non seulement son calibre, et l’épaisseur de ses parois, mais encore, obligé de suppléer à la partie inférieure du canal intestinal qui se trouve, en quelque sorte, interdite dans ses fonctions, il acquiert une ampleur et une épaisseur plus grandes ; il devient le siège d'une circulation, d’une sécrétion et d’une absorption plus actives ; l’excès de vie dont il est pénétré s’étend jusqu’au mésentère et aux glandes lymphatiques avec lesquels il est en rapport.

Au contraire , le bout inférieur du canal intestinal cessant d’être parcouru et d’être excité par les aliments et les fèces, ce bout n’ayant plus rien à recevoir, rien à contenir et à élaborer, se rétrécit dans son calibre, s’amincit dans ses parois,

11 se flétrit ainsi que le mésentère et les glandes lymphatiques qui lui appartiennent; et telle est, pour le dire en un mot, la différence qui s’établit entre deux parties d’intestin si voisines l’une de l’autre, qu’en moins de quelques années elles semblent appartenir à deux individus et à deux époques différentes de la vie : savoir, le bout supérieur au canal intestinal d’un adulte, le bout inférieur à celui d’un nouveau-né.

ANUS CONTRE NATURE

Cependant ce dernier intestin ne s’oblitère point; il ne reste pas même complètement vide : il se remplit peu à peu du produit des exhalations et des sécrétions intestinales que, par un reste de l’action qui lui est propre, l’intestin convertit en une matière d’un blanc mat, d’une consistance molle, d’une apparence albumineuse, et qui peut y séjourner, sans s’y corrompre , sans acquérir d’odeur et sans provoquer de coliques ou de contractions expulsives, pendant des mois et même pendant des années entières, temps au bout duquel elle est rendue sous forme de longs cylindres spontanément ou par l’effet de lavements.

Je passe sous silence, comme n’étant pas indispensables à l’objet principal de ce Mémoire, des variétés sans nombre de situation, de volume, de forme, de rapports et de complications de l’anus accidentel. Ce qui précède suffit pour expliquer l’influence qu’il exerce sur la digestion et sur la nutrition, et j’arrive aux conséquences qu’entraîne cette maladie.

Dans l’état ordinaire, l’intestin libre et flottant, quoique attaché au mésentère, décrit dans le ventre une suite de courbes uniformes que les aliments parcourent sans difficultés et sans efforts : un anus accidentel vient-il à s’établir? cette suite de courbes, si favorable au cours des matières alimentaires, est aussitôt altérée. Une anse d’intestin s’allonge, se porte vers quelque point entrouvert des parois de l’abdomen ; elle prend la forme d’un triangle dont la base est au mésentère et dont les côtés sont mesurés , l’un par le bout stomacal , l’autre par le bout anal de l’intestin. On voit déjà , et on observe tous les jours, dans les hernies les plus simples, ce que la direction anguleuse, substituée à la courbe régulière et uniforme de l’intestin, apporte d’embarras dans la circulation des matières alimentaires et stercorales.

La mobilité, cette autre condition du canal intestinal, si nécessaire aux changements de situation, de volume, de forme, et surtout aux mouvements péristaltiques et anti-péristaltiques , au moyen desquels les matières cheminent, cette mobilité fait bientôt place, dans une étendue plus ou

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moins considérable, à une fixité absolue que déterminent de nombreuses et de fortes adhérences. Cette fixité ne s’oppose pas seulement aux mouvements des intestins : elle a un autre effet qui n’est pas moins remarquable ; c’est que la partie d’intestin engagée à travers les parois de l’abdomen devient un point fixe sur lequel s’appuient les efforts du canal intestinal , et vers lequel ils portent et dirigent sans cesse les matières, d’où résulte une accélération réelle dans leur marche depuis l’estomac jusqu’à l’anus accidentel.

Mais , ce qui est bien plus grave , l’espace parcouru parles aliments est diminué , la durée de leur séjour est abrégée , leur digestion reste incomplète, l’absorption se trouve réduite, la nutrition est altérée , enfin , l’évacuation des matières stercorales est soustraite à l’empire delà volonté, ainsi qu’on va le voir.

Chaque animal a un canal alimentaire , dont la longueur est en rapport avec la nature des aliments dont il se nourrit, et chaque partie de ce canal exerce, sur les aliments qui la traversent, une action particulière et différente de celle qui la précède et de celle qui la suit; d’où il résulte, que l’anus accidentel, en diminuant la longueur de ce canal , en réduisant la somme des élaborations que les aliments y subissent, doit porter une atteinte plus ou moins profonde à la digestion; or cette atteinte est d’autant plus grande que l’anus accidentel est plus rapproché de l’estomac , ou bien, en d’autres termes , que la longueur de la partie active de l’intestin sc trouve plus raccourcie par lui.

Il en est de même de la durée du séjour des aliments dans le canal alimentaire. Cette durée, proportionnée à la longueur de ce canal ainsi qu’à la nature des aliments , est toujours abrégée d’une plus ou moins grande quantité par la maladie dont il s’agit.

Ces altérations diverses dans les conditions et dans les fonctions du canal alimentaire , ont un résultat commun ; c’est que les aliments sont rejetés avant d’être complètement digérés, ou du moins , avant d’avoir pu fournir les éléments da nutrition qu’ils contiennent. Aussi voit-on, dans 1rs ma-

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tières qui s’échappent par l’anus accidentel , un mélange hétérogène d’aliments complètement digérés , d’aliments qui ne le sont qu’à demi , et d’aliments qui ne le sont pas du tout.

L’absorption du chyle n’est pas moins empêchée. Pour s’exercer avec avantage, cette fonction a besoin d’une large surface; aussi dans l’état ordinaire s’accomplit-elle, quoique à des degrés différents, sur toute la longueur et sur toute la surface intérieure des intestins. Cette surface si nécessaire, l’anus accidentel la réduit à celle de la partie du canal intestinal qui est comprise entre l’estomac et lui ; or, dans quelques cas, elle est tellement bornée que les matières alimentaires sortent par l’anus contre nature , toutes chargées du chyme dont les vaisseaux absorbants n’ont pas eu le temps d’extraire le chyle.

C’est encore avec regret que je passe sous silence une multitude de faits que l’observation attentive des anus accidentels a révélés sur la durée du séjour des aliments dans l'estomac et dans l’intestin grêle, sur la digestibilité plus ou moins grande de cos aliments , suivant qu’ils sont de nature animale ou végétale, suivant leurs qualités particulières, leur état de crudité ou de coction, de simplicité ou d’assaisonnement, etc. Tous ces faits, curieux et importants pour la physiologie , m’éloigneraient du but de ce Mémoire vers lequel je dois me hâter.

Du nombre et de la gravité des altérations survenues dans les fonctions des intestins et des absorbants dépendent celles qu’on observe dans la nutrition. Chez les uns elle se soutient sans éprouver de diminution très notable, chez les autres elle s’altère rapidement, suivant que l’anus contre nature se trouve plus ou moins éloigné ou rapproché de l’estomac. En est-il très rapproché; est-il établi très près de l’estomac, comme sur le commencement de l’intestin grêle? les forcés diminuent, le corps maigrit et se dessèche , la peau prend un aspect terreux et le malade meurt d’inanition au bout d’un terme plus ou moins court.

Parlerai-je ici de l’écoulement involontaire des matières stercoraîes? L’anus accidentel, établi au hasard sur des

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points très variés de l'abdomen , n’est et ne peut être environné d’aucun appareil de muscles capable d’en ouvrir et d’en fermer l’entrée au gré des besoins et de la volonté de l’individu. Cette entrée toujours béante est, par conséquent, toujours ouverte aux matières qui se présentent sans cesse. D’ailleurs cet appareil de muscles existât-il, les matières alimentaires et excrémentitieiles, privées d’un réservoir où elles pussent se réunir, séjourner et se former, comme cela arrive dans le gros intestin , cet appareil, obligé d’obéir à des besoins que chaque instant voit sc renouveler, ne serait pas d’un grand secours.

De là résulte pour les malades une série nouvelle d’incommodités moins graves, sans doute, mais [lus vivement ressenties par eux que les atteintes portées à la nutrition. Delà, en effet, l’écoulement continuel et involontaire de matières muqueuses, bilieuses, alimentaires, ou stercorales, suivant les états de la digestion et la hauteur à laquelle l’anus accidentel se trouve De là l’odeur infecte du corps et des vêtements, les excoriations , les fissures, les érysipèles , les démangeaisons, le prurit insupportable, qui font de l’existence de ces malheureux un supplice de tous les moments.

Ce supplice n’est que faiblement adouci par les lotions, les onctions et les autres soins de propreté. Les réservoirs imaginés pour recevoir les matières ne sont qu’un palliatif bien insuffisant de ces incommodités , et la compression qui seule, en retenant les matières dans l’intestin, pourrait s’opposer à leur écoulement au-dehors , donne souvent lieu à de graves accidents qui obligent à y renoncer. Tels sont, en abrégé, les dispositions et les effets de l’anus accidentel. Leur comparaison attentive ne saurait laisser aucun doute sur les circonstances qui permettent à la nature de guérir cette maladie dans certains cas, et sur celles qui, dans d’autres cas, la rendent rebelle aux efforts réunis de l’art et de la nature.

I! est évident que l’éperon et la cloison oui séparent les deux bouts de l’intestin, sont, par leur position plus ou moins avancée dans l’anus contre nature, les causes qui permettent ou qui empêchent la guérison de cette maladie.

ANtTS CONTRE NATURE.

Mais comment vaincre les obstacles qu’ils opposent? Peuton repousser du côté du ventre les parties qui les constituent? Peut-on diviser ces parties par une section instantanée , par des ligatures, par une section lente ou graduée?

Ce sont autant de questions que je me propose d’aborder, et que j’espère résoudre, si l’Académie daigne m’accorder quelques moments dans sa prochaine séance.

Nouvelle méthode pour traiter Vànus contre nature. - — Je crois avoir établi, dans la première partie de ce Mémoire, que l’adhérence , la direction anguleuse et l’immobilité substituées à la courbe régulière et douce, ainsi qu’à la mobilité de l’intestin en tous sens; que la perle de substance que celui-ci a éprom ée et le rétrécissement qui en est le résultat ; que l’éperon et la double cloison qui séparent ses deux bouts, sont la cause de l'écoulement des matières stercoraks au-dehors, et les obstacles qui s’opposent au rétablissement de leur cours ordinaire au -dedans.

Cependant ces obstacles , quelque grands qu’ils soient, ne sont pas toujours insurmontables , et la nature et l’art ont plus d une fois réussi à les vaincre.

J^a perle de substance de l’intestin est sans doute irréparable dans son essence, et il ne saurait s’en faire de reproduction ou df> régénération. Mais l’extension du tissu des parois et la dilatation du calibre de l’intestin peuvent suppléer, et, en effet, elles suppléent plus ou moins efficacement, dans certains cas, à la perte de substance éprouvée par lui.

L’adhérence aux parois de l’abdomen, sans cesser complètement, peut devenir moins intime; elle peut même se relâcher, au point de permettre aux bouts de l’intestin de se mettre dans une direction et dans des rapports plus favorables au rétablissement du cours des matières. La saillie formée par l’éperon et par la cloison double qui sépare les deux bouts de l’intestin , peut aussi être diminuée par les tractions du mésentère et par l’effort que font les matières pour passer du bout supérieur dans l’inférieur.

Une alimentation forte , et telle qu’elle a été conseillée par Louis, dans la vue d’agrandir, par degrés, les voies decom-

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

munication entre les bouts de l’intestin ; les purgatifs conseillés par d’autres, pour forcer les obstacles qui s’opposent à la liberté de ces communications ; l’introduction, à l’exemple de Desault, de mèches de charpie d'un volume croissant par degrés, pour dilater le resserrement qui les sépare ; les mouvements et la position du corps en arrière employés par nous, pour tendre le mésentère et effacer l’éperon et la cloison qui lui fait suite ; la compression conseillée de temps immémorial sur l’orifice externe de l’anus contre nature, pour empêcher les matières de s’écouler au-dehors et les obliger de se frayer une route par les voies ordinaires ; ces ressources et ces moyens divers, employés ensemble ou séparément, ont produit et produiront encore un assez grand nombre de cures. Loin de le nier, nous sommes les premiers à le proclamer ; mais dans quelles circonstances ont-ils réussi? Voilà ce qu’il faut établir, afin de distinguer, pour toujours, les cas où les efforts de la nature et ceux de l’art peuvent suffire à la guérison des anus accidentels , de ceux où ces moyens échouent constamment et où il faut par conséquent chercher des ressources plus efficaces.

Presque tous les anus accidentels qui ne consistent que dans de simples perforations d’un point de la circonférence et de la longueur du canal intestinal sont curables, qu’ils soient ou non supportés par une hernie ; ces cas ne constituent, à proprement parler, que des fistules stercorales derrière lesquelles l’intestin se trouve presque tout entier, sans avoir subi ni perte de substance , ni rétrécissement, ni changements de direction bien marqués.

Il suffit des efforts de la nature, qui tend en général à fermer toutes les ouvertures accidentelles, et d’une compression légère , pour guérir le plus grand nombre de ces fistules. Il n’est guère de praticien qui n’ait vu, il n’est guère d’auteur qui n’ait cité de semblables guérisons qu’on ne saurait confondre, sans ignorance, avec celle des anus accidentels dont nous parlerons plus bas.

Une assez grande partie des anus accidentels , produits par la destruction ou l’enlèvement d’un tiers et même de la

ANUS CONTRE NATURE

moitié de la circonférence du canal intestinal , dans une étendue de quelques lignes à un pouce de longueur, sont encore susceptibles d’être guéris , qu’ils soient ou non compliqués du renversement de l’intestin. En effet la perte de substance et le changement de direction subis par l’intestin , la saillie de l’éperon et de la cloison qui le forme ne sont pas encore assez considérables pour mettre des obstacles insurmontables au rétablissement du cours des matières.

Ces obstacles cèdent ordinairement aux efforts de la nature secondée par la réduction des parties renversées , lorsqu’il en existe ; par une compression exacte qui s’oppose à bécoulement des matières au-dehors; par une alimentation abondante qui dilate les parties rétrécies; parles mouvements et la position du corps en arrière, lesquels tendent à effacer l’éperon et la cloison qui séparent les deux bouts de l’intestin. Nous avons souvent obtenu de ces cures, et les auteurs en citent un assez grand nombre.

Les anus accidentels qui résultent de la perte de substance des deux tiers , ou des trois quarts de la circonférence de l’intestin et d’une étendue proportionnée de sa longueur, sont d’autant moins curables que cette perte de substance a été plus grande et que l’intestin a subi un plus notable changement dans sa direction. Alors, le rétrécissement du calibre de l’intestin, la saillie de l’éperon et de la cloison se trouvent portés au point de mettre de grands obstacles au passage des matières stercorales du bout supérieur dans l’inférieur.

Néanmoins les moyens précédemment indiqués, unis aune compression plus forte , à l’usage des purgatifs et à celui dos mèches qui dilatent l’intestin et qui le redressent, réussissent quelquefois, comme on en voit des exemples çà et là, et notamment dans les œuvres de Desault ; mais ils donnent souvent lieu à des accidents qu’on ne saurait passer sous silence sans mauvaise foi.

Enfin les anus accidentels dans lesquels il y a perte ou destruction de substance des quatre cinquièmes , et, à plus forte raison 5 delà totalité de la circonférence de l’intestin,

18 LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

avec ou sans y comprendre le mésentère , quelle que soit d’ailleurs l’étendue de la perte qu'ils aient subie en longueur, ces anus accidentels sont presque toujours rebelles aux efforts réunis de la nature et de l’art. La perte de substance, le rétrécissement du calibre, le changement de direction, la saillie de l’éperon et de la cloison sont ici portés au plus haut degré , et opposent un obstacle invincible au rétablissement du cours ordinaire des matières dans le canal intestinal; et la compression, seul moyen qui soit un peu efficace, lorsqu’elie est assez exacte pour fermer toute issue aux matières par l’anus accidentel , produit immédiatement tous les accidents de l’étranglement, tels que coliques, nausées, hoquets, vomissements, etc.

Il résulte, tant des observations qui me sont propres que de celles que j’ai recueillies dans les auteurs , les unes et les autres en très grand nombre , que les anus accidentels susceptibles d'être guéris sont à ceux qui résistent opiniâtrément comme 3 : 1, c’est-à-dire que les deux tiers des malades guérissent par les moyens ordinaires, et qu’un tiers persiste et exige des moyens plus efficaces. C’était contre ces anus accidentels , rebelles à tous les efforts et à tous les moyens, qu’il fallait chercher un traitement.

Mais pour procéder dans ces recherches avec sûreté et avec fruit, il fallait établir avec exactitude et avec précision le point de la difficulté et les obstacles à vaincre.

La perle de substance éprouvée par l’intestin et le rétrécissement de son calibre , l’adhérence de ses extrémités aux parois du ventre , et les changements survenus dans sa direction et dans sa mobilité; surtout l’éperon et la double cloison placés entre ses deux bouts , tels sont ces obstacles.

La perle de substance ne saurait être réparée, elle ne peut être que suppléée , ainsi que nous l’avons dit , et nous avons déjà fait voir les bornes de celle faculté.

L’adhérence, qui a fait le salut des malades, lorsque l’anus accidentel a été établi, pourrait-elle eue détruite, sans les exposer de nouveau à tous les dangers qu’ils ont courus à cette époque? Mais cette adhérence fût-elle détruite, il rcs-

ANUS CONTRE NATURE

terait une perte de substance irréparable, dont on serait autant etpîusembarrasséquavantîadestruction de l’adhérence.

Il est vrai que l’adhérence étant une fois détruite, on pourrait, à l’imitation de Rhamdor, invagincr l’un des bouts de l’intestin dans l’autre, les maintenir tous deux dans cet état, à l’aide d’une suture, et les replacer ensuite dans le ventre.

Mais il n’est personne qui ne sente les difficultés et les dangers de cette méthode , et l’exemple donné par ce chirurgien ne sera , je crois , imité par aucun praticien raisonnable ; agir ainsi serait en effet remettre tout en question* tout jusqu’à la vie des malades.

On pourrai! peut-être, mettant à profit quelques uns des principes sur lesquels se fonde la méthode de traitement qui est l’objet de ce Mémoire , trouver un moyen plus efficace que ceux qui sont connus pour réunir les deux bouts de l’intestin ; mais ces moyens ne feraient pas cesser le danger qu’il y aurait à détruire les adhérences de l'intestin aux parois de l’abdomen et à cxp< ser cet intestin au contact de l’air qui suffit pour l’enflammer (1).

Il fallait donc respecter cette adhérence salutaire, et dès lors il ne restait qu’à attaquer l’éperon et la cloison.

La section pure et simple de cet éperon et de cette cloison, faite immédiatement avec des ciseaux ou bien avec tout autre instrument tranchant, paraissait au premier aspect un moyen aussi prompt que facile pour rétablir la communication entre les deux bouts de l’intestin , et il faut convenir que ce moyen serait infaillible, et qu’il devrait être adopté de préférence à tout autre , si ces deux bouts étaient adhérents entre eux jusqu’à une certaine hauteur. Mais un instant de réflexion sur les bornes de leur adhérence fait bientôt voir qu’une semblable opération exposerait les malades à une mort im-

(i) Depuis que ce Mémoire a été lu a l'Académie des sciences, deux moyens très ingénieux ont été propo-és pour réunir 1rs deux bouts d’un intestin divisé avec ou sans pu te de substance; l’uii de ces moyens a été imaginé par M. Jobei’t de Lamballe; l’autre par M. Lcmbeit: tous deux mè semblent parfaits , et si j'accorde la préférence à celui de M. Lembert , je ne dois pas omettre de dire qu’ii a été précédé par M. Jobert.

20 LEÇONS PE M. PUPÜYTREN.

médiate, par l’épanchement des matières stercorales dans le ventre.

En effet les adhérences qui unissent les bouts de l’intestin aux parois du ventre et entre eux ont à peine quelques lignes d’étendue, et l’incision qu’il faudrait faire aux parois adossées de l’intestin, pour être de quelque utilité, devrait avoir quelques pouces pour le moins. Dès lors il était évident que cette incision ne pouvait être pratiquée sans établir une communication mortelle entre l’intestin et le péritoine, et qu’il fallait renoncer à l’idée d’une section instantanée par le moyen d’un instrument qui agirait à la manière des tranchants ordinaires.

Il semblait plus conforme à la raison et à la prudence de déplacer cet éperon et cette cloison, en les repoussant dans le ventre par une pression , qui , exercée de l’extérieur à l’intérieur, seconderait et imiterait, en quelque sorte, les effets de la traction du mésentère. Si ces tentatives restaient sans succès, du moins , dans mon opinion , elles ne pouvaient avoir aucun inconvénient.

Pénétré de cette idée et de ces espérances , je lis construire un instrument dont je ne donne ici une idée que parce qu’il ne me paraît pas devoir être jugé sur l’unique essai que j’en ai fait. 11 se compose d’un croissant, à pointe et à bord très mousses, ayant trois quarts de pouce d’ouverture, garni de linge, et monté sur une tige longue de deux à trois pouces terminée par une plaque allongée , un peu courbée , et percée à ses extrémités de trous pour recevoir des liens qui doivent passer autour du bassin.

Il existait alors à l’ hôpital un malade affecté d’anus accidentel, pour lequel cet appareil de répulsion avait été imaginé et sur lequel ii fut employé. La concavité du croissant fut appliquée sur l’éperon qui s’en trouva pressé d’avant en arrière , à l’aide de liens qui furent portes autour du bassin. Mais soit que l’application de cet instrument n’eut pas été faite avec assez de ménagement, soit par l’effet de toute autre cause, elle ne tarda pas à exciter des douleurs , des coliques et des nausées*

ANUS CONTRE NATURE

Je craignis que l’action de cet instrument, qui ne pouvait pas être réglée et calculée avec assez d’exactitude , et que le moindre mouvement du malade pouvait changer et porter au point de rompre les adhérences, ne finît par déterminer un épanchement mortel dans le ventre. L’instrument fut donc retiré, et le malade sortit de l’hôpital quelques jours après, sans avoir obtenu aucun soulagement, il est vrai , mais sans que les accidents qu’il venait d’éprouver eussent donné lieu à aucune suite fâcheuse. Ces essais avaient lieu en 1809. Ils avaient pour aide et pour témoin M. Huilier, alors chirurgien interne à l’Hôtel-Dieu , et depuis l’un des médecins les plus distingués des hôpitaux et de la capitale.

Obligé de renoncer à l’espoir de repousser l’éperon et la saillie qui séparait les deux bouts de l'intestin , il ne me restait, dès lors , qu’à perforer ou à diviser cos parties.

L’idée de la perforation se présenta la première à ma pensée. Mais comment l’opérer? Serait-ce avec un emportepièce, qui ouvrirait instantanément l’intestin et le péritoine? Mais une telle perforation aurait tous les inconvénients de la section avec un instrument tranchant sans en avoir la simplicité et la facilité; elle produirait, comme l’incision, une ouverture par laquelle les matières s’épancheraient infailliblement dans le péritoine, circonstance qui serait immédiatement suivie de la mort. En effet tout épanchement de matières stercorales dans le ventre suffit, quelque faible qu’il soit, pour donner lieu à une péritonite sur-aiguë, par laquelle les malades les plus forts sont, aussi bien que les plus faibles, enlevés en quelques heures , après d’horribles douleurs. Il fallait donc trouver, avant tout, les moyens de prévenir cet épanchement.

Les deux bouts de l’intestin qui se rendent à l’anus accidentel sont, comme je l'ai dit , revêtus de tous côtés par le péritoine , et cette membrane forme autour d’eux une cavité non interrompue. Cette circonstance, qui forme une objection insoluble contre tout projet de division ou de perforation instantanées, devait fournir, comme on le verra plus tard, les moyens de diviser la double cloison qui sépare les intes^ lins sans ouvrir la cavité du péritoine,

22 LEÇONS DE Af. DUPUYTREN.

Une des proprétés les plus remarquables des membranes séreuses , est celle qu’ont leurs diverses parties de contracter des adhérences entre elles lorsqu’elles sont enflammées et lorsqu’elles sont en contact. Il n’est meme pas toujours nécessaire que cette inflammation existe sur chacun des deux points en contact pour qu’il s’établisse union et adhérence entre eux. Il suffit pour cela, tant est grande la faculté dont nous parlons, qu’une des deux parties soit enflammée, car son contact ne tarde pas à exciter, dans la partie opposée, un travail d’où résulte une adhérence plus ou moins forte. C’est ce que l’on observe fréquemment dans les pleurésies costale et pulmonaire, dans les inflammations de la surface convexe du foie, etc. , maladies à la suite (lesquelles il survient très souvent des adhérences de la partie de la plèvre et du péritoine enflammés avec les parties opposées.

Si donc je pouvais exciter entre les deux surfaces des intestins en contact et revêtues par le péritoine qui , comme chacun le sait, est une membrane séreuse, une inflammation capable de produire une adhérence, je pourrais ensuite perforer ou diviser les parois de ces intestins, et établir une communication entre leurs deux bouts sans danger de produire un épanchement dans le ventre.

Mais il fallait trouver le moyen de déterminer cette adhé-

de traverser leur cloison à l’aide d’une aiguille qui écarterait les parties plutôt qu’elle ne les diviserait, et conduirait un fil pour remplir immédiatement le v ide qu’elle pourrait laisser. Ce fil , après avoir excité une adhérence et une inflammation autour de lui, pourrait être grossi et remplacé ensuite par une mèche de volume croissant de jour en jour.

Rien ne pourrait même empêcher d’augmenter, plus tard, le volume de celte mèche , au point de détruire complètement la cloison qui sépare les deux intestins. Alors leurs cavités se trouveraient réunies et confondues, alors aussi on pourrait s’opposer, sans inconvénient, au passage des matières stercorales par l’anus accidentel , et les obliger enfin à reprendre leur cours ordinaire.

ANUS CONTRE NATURE

Telles furent nies premières idées sur les moyens de diviser cette cloison. Divers exemples de perforation des intestins par des corps étrangers qui avaient traversé leurs parois et celle de l’abdomen , sans donner lieu à aucun épanchement, vinrent fortifier ces idées. J’avais plus d’une fois observé la marche et les effets de ces corps étrangers, et notamment d’aiguilles et d’épingles, avalés et rendus, au bout d’un temps plus ou moins long, par la peau ; et j’avais pu bien constater que, dans leur trajet à travers des parties fort différentes par leur texture et leurs propriétés, ces corps avaient toujours été précédés et accompagnés d’une inflammation adhésine qui a % ait fait le salut des malades. Cette inflammation ava t écarté les dangers, en déterminant, sur tout le trajet des aiguilles et des épingles, l’adhérence des membranes séreuses, synoviales, etc. , et par là elle avait empêché ces corps de tomber dans la cavité de ces membranes et d’y causer des épanchements mortels ; tels devaient être les effets des aiguilles et des fils que je me proposais de mettre en

usage.

Ces idées n’étaient encore fondées que sur l’observation ; je voulus leur donner la sanction de l’expérience sur les animaux vivants. Dans cette vue, je traversai , sur plusieurs chiens, le canal intestinal avec des aiguilles armées de fils que je laissai dans les plaies , et je réduisis les intestins dans le ventre. Il ne se fit d’épanchement sur aucun de ces animaux. Les plaies et les fils eux mêmes se trouvèrent, au bout de quelque temps, environnés par des inflammations adhésives qui les circonscrivaient de toutes parts. Je fis plus, j’embrassai, dans le cercle de quelques ligatures, des parties assez considérables, comme un quart, un tiers, et même la moitié de la circonférence de l’intestin ; je réduisis celui-ci dans le ventre, tantôt en abandonnant les ligatures, tantôt en les retenant au-dehors : il ne se fit encore d’épanchement dans aucun cas, cl Ses animaux survécurent presque tous. I es ligatures abandonnées à elles-mêmes, et réduites dans le ventre, furent entraînées par les matières stereoraîes; les autres furent retirées en masse et par une traction simul-

Vi LEÇONS DE Mt DUPUYTREN.

tanée sur îes deux bouts du fil. A l’ouverture des corps, je trouvai constamment fermées les ouvertures faites par les aiguilles, et celles qui résultaient de la division des parois de l’intestin, par une inflammation adhésive, qui avait uni le péritoine de l'intestin traversé ou divisé avec le péritoine des parties voisines.

Je ne me bornai pas aces expériences, quelque décisives qu’elles dussent paraître; et, pour mettre l’intestin dans un état plus analogue encore à celui où il se trouve dans l’anus contre nature , j’attirai hors du ventre une anse intestinale; j’en traversai la base , formée de deux parties d’intestin exactement adossées, avec une aiguille et un fil. J’arrêtai celui-ci à l’aide de nœuds accumulés sur ses extrémités , le plus près possible de l’intestin, et je réduisis le tout dans le ventre; l’animal survécut encore, et je constatai, au bout de trois semaines, que le fil avait été entraîné malgré la résistance des nœuds faits à ses extrémités ; que les deux bouts d’intestin adossés adhéraient entre eux, par leurs surfaces correspondantes , à l’endroit où ils avaient été traversés, et qu’ils adhéraient en outre avec les parties voisines par plusieurs points de leur circonférence.

Soit donc que j’eusse simplement traversé l’intestin avec un fil , soit que j’eusse embrassé dans le cercle d’une ligature et que j’eusse fait tomber une partie de ses parois , soit enfin que j’eusse traversé la base d’une anse intestinale formée, comme dans fanus accidentel, par deux bouts d'intestin adossés ; dans tous les cas, l’aiguille et le fil avaient déterminé l’adhésion de îa surface de l’intestin traversé avec les parties correspondantes du péritoine voisin de cette surface. Dès lors il me sembla que j’avais trouvé le moyen de déterminer cette inflammation et cette adhésion préliminaire, sans lesquelles la section de l’éperon et de la cloison qui séparent les bouts de l’intestin dans l'anus contre nature devait infailliblement devenir mortelle.

Quelques années se passèrent au milieu de ces expériences, auxquelles s’en joignirent d’autres sur les facultés exhalante et absorbante des membranes séreuses. Elles fure n t faites t

ANUS CONTRE NATURE

répétées publiquement dans mes cours de physiologie, avec l’aide de M. Marandel, jeune médecin que la mort a trop tôt ravi à la science et à l’humanité.

Tel était le point où j’étais arrivé , lorsqu’il se présenta une occasion de répéter mes expériences sur le vivant.

Obs. I. — Hernie étranglée. — Opération. — Anus contre nature. — Division de la cloison. — Emploi de l' aiguille et des fils. — Amélioration. — Nouvelles tentatives. — Mort . — Autopsie. — Péritonite . — Le 17 mai de l’année 1813, entra à l’IIÔtel-Dieu le nommé Aucler, âgé de trente-six ans, et affecté de hernie étranglée depuis cinq jours. L’ensemble Ides symptômes indiquait un étranglement des plus violents, situé au collet du sac herniaire; et l’oppression des forces I portait à craindre que l’intestin ne fût déjà frappé de gan- ? grène. Le salut du malade exigeait qu’on levât l’étranglement I sans perdre de temps. L’opération fut donc pratiquée immédiatement, et elle mit en évidence une anse d’intestin de cinq pouces de longueur; l’étranglement était causé, comme je l’avais prévu, par le collet du sac, lequel avait déterminé une mortification circulaire à l’endroit où il embrassait l’intestin. Les débridements nécessaires ayant été pratiqués, l’intestin , trop malade pour être réduit, fut laissé au-dehors. Les accidents d’étranglement cessèrent aussitôt après l’opération ; néanmoins plusieurs sa'ignées furent pratiquées dans l’intention de prévenir une péritonite imminente.

II ne s'écoula d’abord qu’une petite quantité de matières stercorales par la plaie ; la chute de la presque totalité de l’anse d’intestin comprise dans la hernie ne tarda pas à leur livrer un passage plus large. Bientôt un anus contre nature s’établit par lequel la totalité des matières s’écoula. Les choses persistèrent dans ce dernier état pendant six semaines sans que la nature fit rien pour la guérison du malade.

11 me parut alors qu’une compression méthodique pourrait, en s’opposant à l’issue des matières au dehors , les obliger à se frayer une route du bout supérieur dans l’inférieur. Cette compression donna lieu à des accidents qui forcèrent à la lever au bout de quelques heures. Le malade semblait

LEVONS DË M. DUPÜYTMM.

condamné à un anus accidentel incurable, et cette idée Timportunait tellement qu’il ne cessait de provoquer l’emploi des moyens propres à le débarrasser de cette dégoûtante infirmité, quel que dût en être le résultat.

Un examen attentif de sa maladie me fit découvrir, entre autres dispositions, que les deux bouts de l’intestin étaient entre eux dans un parallélisme parfait, et que leurs orifices n’étaient séparés que pur un éperon et une cloison très saillants. Ces dispositions et le désir bien prononcé du malade semblaient m’inviter à tenter quelque chose en sa faveur. Je réalisai donc le projet de perforer la cloison qui séparait les deux bouts de l’intestin; et, après avoir de nouveau étudié et comparé les moyens propres à atteindre ce but, je me décidai à traverser la cloison avec une aiguille portée le plus haut possible dans la cavité du bout supérieur; sa pointe fut reçue dans la cavité du bout inférieur et attirée ensuite au dehors. Un fil dont cette aiguille était armée la remplaça dans le trajet qu’elle avait parcouru.

L’opération fut courte, peu douloureuse, et ne donna lieu à aucun accident. Quelques jours après une mèche fut portée, à l’aide du fil, dans l'ouverture pratiquée à la cloison. Des gaz stercoraux commencèrent dès lors à s’échapper par l’anus naturel. Le volume de la mèche fut augmenté à chaque pansement, et huit jours étaient à peine écoulés, lorsque le malade éprouva des coliques, et rendit des matières stercoraies par le fondement.

Encouragé par ce succès, soutenu par l’ardeur qu’il donnait au malade, j’augmentai le volume de la mèche. Il le fut au point qu’un jour celle-ci entraîna la déchirure de l’éperon. Cette déchirure ne donna lieu à aucun accident; au contraire, l’accroissement subit de l’ouverture de communication entre les deux bonis de l'intestin rendit encore plus facile le passage des matières d'une extrémité dans l’autre ; mais il n’empêchait pas qu'il s’écoulât encore des matières par l’anus accidentel.

Le désir de faire cesser entièrement cet écoulement me conduisit à penser que les parties de la cloison situées au-

ANUS CONTRE NATURE

dessus de l'ouverture faite par l’aiguille et agrandie par la mèche, devaient adhérer entre elles, et qu’elles pourraient être divisées avec aussi peu de danger que l’avait été la partie située au-dessous , et dès lors furent commencées de nouvelles tentatives. Elles consistèrent à inciser, tous les trois ou quatre jours, une demi-ligne de la cloison qui restait supérieurement, à l’aide de ciseaux mousses dirigés sur l’indicateur. Ces incisions, bornées à de très petites étendues, et qui dans mon opinion ne devaient pas dépasser les limites des adhérences établies, agrandirent l’ouverture de communication , au point que toutes les matières passèrent bientôt par l’anus naturel.

La compression exercée sur l’anus accidentel , et surveillée avec intelligence par le malade, semblait de>oir fermer cette ouverture , et elle l’aurait probablement fermée à l’aide du temps; mais Aucler, impatient de voir l’écoulement des matières se renouveler par l’anus accidentel toutes les fois que la compression était levée , voulut hâter sa guérison , et j’eus la faiblesse de me rendre à son désir.

Quelques débris vivants , situés au pourtour de l’ouverture, furent liés d’abord, et ensuite excisés sans inconvénient. Je voulus ensuite porter plus haut quelle ne l’avait encore été la division de la cloison , et quelques heures après le malade fut pris de tous les symptômes d’une péritonite intense, qui fut inutilement combattue par les saignées , les sangsues , les bains, les boissons et les applications émollientes.

Cette inflammation fut-elle produite par quelques-unes de ces causes fortuites qui coïncident quelquefois, par un fâcheux hasard , avec nos opérations , et laissent peser sur elles toute la responsabilité des événements? Fut-elle le résultat de l’extension , par continuité de tissu , de l’inflammation des parties incisées vers le péritoine , et survint-elle , dans ce cas, par le seul effet des dispositions qui la rendent si commune après l’opération de la pierre et de la hernie la plus simple? Ou bien, enfin, fut-elle le produit d’un épanchement de matières stercorales dans le ventre? Dans ma juste douleur, j’admis et j’annonçai celle dernière cause.

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

Cependant, à l’ouverture du corps, faite publiquement, on chercha en vain la trace de la solution de continuité qui aurait dû conduire les matières stercorales dans le péritoine; on ne trouva pas davantage de matières stercorales dans la cavité de cette membrane , mais cette cavité contenait beaucoup de sérosité purulente et de flocons albumineux , produits ordinaires des péritonites aiguës.

La communication entre les deux bouts de l’intestin était rétablie dans une étendue d’environ deux pouces. Ses deux extrémités , auparavant séparées, n’avaient qu’une paroi et qu’une cavité, sur la longueur de laquelle on voyait, en avant et en arrière, un raphé produit par la cicatrice de la section faite à la cloison ; et tout annonçait que , sans le cruel accident survenu , cet anus contre nature eût été complètement guéri (1).

Profondément affligé du fâcheux résultat de cette dernière tentative, mais toujours convaincu de l’insuffisance des méthodes ordinaires et du danger de la maladie que j’avais à combattre , je soumis à un nouvel examen la question du traitement des anus contre nature, et, après de longues recher-

(i) L’opération dont l’Académie vient d’entendre le récit était faiie depuis plusieurs années, et je la croyais sans aucun précédent, lorsque mon .très savant et très excellent ami, M. le docteur Rrescliet, découvrit qu’elle .avait été pratiquée en Allemagne par le docteur Sclimalkalden, et aux Etats- Unis par le docteur Pliysick. Elus tard, j’ai dû au zèle obligeant de M. le docteur Koreff un extrait du travail de Sclimalkalden. Ce travail est une dissertation soutenue en 1798, sous la présidence du docteur Kreysig ; « lie a pour litre : Nova Methodus intestina uniendi. Yiteb : 1798. Il n’est pas permis, après avoir lu cet extrait, de douter que Sclimalkalden n’ait le premier conçu et exécuté le projet cî’etablir une communication entre le bout supérieur et le bout inférieur de l’intestin, en perforant la cloison qui les sépare. J’aurais voulu pouvoir mettre sous les yeux de l’Académie le texte tmème de cette dissertation; mais je u’ai jamais pu me le procurer, quelques soins que je me sois donnés à cet eüet.

J’ai étc plus heureux en ce qui concerne l'opération attribuée au docteur Elrysick. Toutefois ce chirurgien célèbre n’a rien imprime, que je sache, sur ce sujet; son gendre, le docteur John S) 11g Dorsey, est le seul qui ait parlé dans un ouvrage intitulé; Elcmens of surgcij, t<vo vol. Phila «

ANUS CONTRE NATURE

clies et de mûres réflexions, je restai de nouveau convaincu que l’idée d’établir une communication entre les deux bouts de l’intestin , en détruisant la cloison qui les sépare, était la seule qui promît des chances de succès , et que , dans la première tentative ; il n’y avait eu de défectueux que les moyens? mis en usage.

Cependant, quoique le passage de l’aiguille à travers la double cloison de l’intestin n’eût déterminé aucun accident f non plus que le séjour et l’action do la mèche , et que les accidents éprouvés par Aucler dussent être attribués exclusivement aux tentatives faites pour agrandir, à l’aide de ciseaux, l’ouverture de communication entre les deux bouts de l’intestin , ce procédé , et tous ceux qui auraient pour base l’emploi de l’aiguille et des fils , offraient néanmoins des inconvénients.

Et d’abord il était évident que l’aiguille et les fils traversant les parties avant de les avoir rendues adhérentes , la com-

delphia, i8i5. La première édition de cet ouvrage contient, sur çeUe opération, le passage suivant :

?< lu a patient witli artificial anus at the Pensyî vanîa hospital Dr Physick » performed an operation which \Vill probably be found to afford complété » relief in inany similar cases. The sides of the intestine in tliis instance, wore » Consolidated laterally, or in M. Cooper’s îanguage, like a double-bai ellcd « gun. In order to ensure this union a ligature vvas passed through the

s> intestine and suffered lo remain a week, keeping ils sides in close contact, » after which Dr Physick eut a oie in the side of the intestine where the two » portions had thus United , and hy slopping the external orifice, the fæces » regai ned tlieir natural route, the external aperture svas aflenyards heaîed, » and the patient relieved from liis most Ioathsonae complaint; hc lias for «sevcral years enjoyed perfect licalth. » (Tome II, artificial Anus } pag. 67.)

La deuxième édition de l’ouvrage de Dorsey, publiée en iSi8, répète cet article, textuellement et sans aucune addition, à la page 92 du deuxième volume. D ailleurs cet ouvrage ne contient aucune autre chose sur ce sujet, L operation de Physick consiste donc, ainsi que celle de Schmalkalden, dans une perforation de la cloison qui sépare les bouts de l’intestin, à l’aide d aiguilles, de fils et de mèches, et l’opération que j'ai pratiquée sur Aucler a avec celles-là une analogie incontestable.

30 LEÇONS DE M. DUPUYTREN

munication qu'ils établissaient entre l’intestin et le péritoine pourrait entraîner, dans quelques cas , un épanchement dans la cavité de ce dernier. Ensuite il paraissait difficile, pour ne pas dire impossible , de porter des aiguilles et des fils à une hauteur telle , qu’on pût ouvrir, entre les deux bouts de l’intestin , une communication assez large pour que le cours des matières stercorales se rétablît complètement chez tous les malades.

Enfin , et cette dernière raison était des plus graves , l’aiguille et les fils ne pouvaient faire adhérer les parties correspondantes de l’intestin, qu autant qu'elles seraient en contact ; et si , au lieu d’être parallèles et de se loucher, les bouts d’intestin se trouvaient écartés à l’endroit où ils seraient traversés , les aiguilles et les fils n’ayant aucun moyen de les ramener au contact, on conçoit qu’ils produiraient, dans ce cas, un e perforation sans adhérence , et que leur action se réduirait à établir une communication fort dangereuse entre la cavité de l’intestin et celle du péritoine. Ces considérations me portèrent à renoncer pour toujours à l’usage des aiguilles et des fils.

Pour réussir et pour éviter toute espèce d'accident, il fallait trouver un moyen qui mît les parties en contact avant de les diviser, et qui ne les divisât qu’après les avoir fait adhérer entre elles.

Je rappelai pour lors en ma mémoire le cas des aiguilles , des épingles ou d’autres corps qui avaient pu traverser lentement le corps , sans jamais tomber et rester dans les cavités qui séparent nos parties ; ce phénomène , ne tenait-il pas à ce que ces corps étrangers étaient toujours précédés , dans leur trajet, par une inflammation qui réunissait les parties et les parois de leurs cavités avant qu’elles fussent pénétrées et traversées par eux?

Il me parut donc qu’il fallait , en imitant les procédés de la nature, opérer dans l’ordre salutaire dont eile fournissait l’exemple , d’abord l’inflammation, ensuite l’adhésion , et en dernier lieu la section des parties.

Mais par quels moyens atteindre ce résultat ? Il me sembla

ANUS CONTRE NATURE

qu’on ne pourrait l’obtenir que d’une pression lente, exercée de l’intérieur vers l’extérieur de l’intestin, de sa cavité vers sa surface, ou bien , en d’autres termes , de sa membrane muqueuse vers sa membrane séreuse ; d’une pression assez forte , sans doute , pour amener la division des parties, mais assez lente pour n'opérer leur destruction qu’après plusieurs jours , espace pendant lequel l’inflammation , excitée sur le péritoine, aurait le temps de réunir entre elles les .parties voisines de celles qui devaient être détruites.

J’imaginai d’abord de me servir d’un instrument en forme de ciseaux, et dont une des extrémités, représentant les lames , serait cylindrique ; mais je ne tardai pas à remarquer que ces cylindres glissaient sur les parties auxquelles ils étaient appliqués, et qu’ils ne les retenaient pas.

J’imaginai ensuite d’armer l’un des cylindres de pointes qui s’engageraient dans des trous pratiqués sur l’autre , mais je ne tardai pas non plus à observer que ces pointes auraient le même inconvénient que les aiguilles, et qu’elles feraient, aux parois de l’intestin , avant qu’elles fussent réunies, de nombreuses ouvertures par lesquelles pourraient filtrer, dans la cavité du péritoine , des gaz et des matières de nature irritante.

Il me fallait un instrument qui pût tout à la fois saisir et retenir les parties; les diviser lentement en excitant dans leur voisinage une inflammation qui devrait réunir ce qu’il aurait dix isé. Enfin , après beaucoup d’essais, tant sur le cadavre que sur les animaux vivants, je crus avoir trouvé l’instrument que je désirais et que je cherchais depuis si long-temps.

Cet instrument est composé de trois pièces : deux branches et une vis de pression à plusieurs filets. Les branches ont chacune six à sept pouces de longueur; une d’elles, qu’on peut appeler la branche male , parce qu’elle est destinée à être reçue dans l’autre, est formée d’une lame de quatre pouces de longueur, de trois lignes de largeur, et d’une demi-ligne d’épaisseur sur son tranchant, qui est ondulé et terminé par un bouton sphéroïde. A l'union de la lame avec le manche, est une mortaise de quelques lignes d’étendue ; derrière cette

32 LEÇONS DE M. DüPUYTREN.

mortaise , un manche long d’un , deux ou un plus grand nombre de pouces, fendu , dans presque toute sa longueur, par une autre mortaise large de trois à quatre lignes.

La branche femelle de l’instrument a un peu moins de longueur que la précédente , elle est composée, à l’une de ses extrémités, de deux lames , de même longueur, de même largeur ©t de même épaisseur que celle de la branche mâle ; entre ces deux lames existe un intervalle formant une sorte de gouttière ou de gaine , destinée à recevoir la lame de la branche mâle. A l’un des bouts de cette lame existe une cavité pour recevoir le bouton de l’autre. A l’union de la lame avec le manche existe un pivot tournant , qui doit être reçu dans la mortaise de l’autre branche; enfin vient le manche qui est terminé par un trou taraudé , destiné à recevoir une vis do pression.

La troisième partie de l’instrument est une vis à plusieurs filets, longue d’un pouce et demi , terminée par une plaque ou par un pavillon de forme ovale ; cette vis doit être passée dans la mortaise de la branche mâle de l’instrument, et être engagée dans le trou taraudé de la branche femelle: elle a pour usage de rapprocher ou d’écarter à volonté leurs lames.

J’ai appelé cet instrument un enlérotome , de l’usage auquel il est destiné. Son mécanisme est facile à concevoir. Deux branches, qu'on peut à volonté séparer ou réunir en les croisant, pourvues de lames et de tranchants ondulés et très mousses , sont mises en mouvement , à l’aide d’une vis passant à travers leurs manches ; tout ce que ces lames embrassent

est saisi et retenu par elles , tant à l’aide de leurs bords dentelés, qu’à l’aide de l’introduction de l’une d’elles dans l’autre. La pression quelles exercent sur les parties qu’elles ont embrassées a pour premier effet de les mettre en contact ; celte pression peut ensuite être portée au point d’y détruire la vie, mais non pas au point de les diviser immédiatement, tant est grande l’épaisseur de leurs tranchants. Telles furent les bases sur lesquelles fat construit i’entérolome. 11 n’a subi depuis ce temps aucune modification, et les formes que nous lai donnâmes alors se sont prêtées à toutes les variétés de l’a-

ANUS CONTRE NATURE

mis accidentel que nous avons eues à opérer depuis ce temps.

Toutefois, avant d’employer cet instrument sur l’homme, je l’appliquai sur les animaux vivants: ses effets surpassèrent mes espérances. Chaque fois, il réussit à diviser les parties en six ou huit jours, et, dans tous les cas où des? membranes séreuses se trouvèrent comprises entre les branches de l’entérotome , ces membranes et les parties quelles! revêtent se trouvèrent réunies entre elles, dès le second ou le troisième jour, par conséquent bien long-temps avant la solution de continuité, qui n’arrive que du septième au huitième jour.

Cette adhésion, si importante et si nécessaire, s’étendait de chaque côté sur toute la longueur des branches de l’enlérotome, ainsi qu’en avant de ses pointes qu’elle circonscrivait exactement; elle était environnée de tous les signes d’une inflammation modérée, faible et facile à détruire, dans les premiers jours; cette adhésion devenait assez forte, au bout de cinq ou six jours, pour résister à d’assez grands efforts. Plus tard elle devenait celluleuse, et dès lors elle offrait toute la solidité d’un lien naturel.

Enfin , et ce qui paraîtra plus étonnant , l’action de l'entérotomie et la division des parties ne furent jamais accompagnées de douleurs vives , et l’inflammation resta toujours bornée au voisinage des parties saisies, autour desquelles elle forme une aréole de quelques lignes de longueur; jamais elle ne s’étendit au loin dans le tissu des organes.

L’innocuité de l’application de l’entérotomc me parut d’amant plus remarquable , que la manière d’agir de cet instrument n’est pas aussi simple qu’on pourrait le croire. Eu effet, il ne produit pas de solution de continuité à la manière des instruments tranchants , qui écartent les parties qu’ils divisent, sans leur faire éprouver de perte de substance. L’cntérolome, au contraire, opère une véritable mortification des parties qu’il embrasse, et la solution de continuité qu’il produit n’est que le résultat de la formation et de la chttte d’une escarre que l’on ! couve, dans tous le;s cas , entre sç§

34 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

branches au moment où elles tombent, après avoir produit la communication désirée.

Certain que j’étais, par tout ce qui précède, d’avoir trouvé un instrument tel que je le souhaitais, je ne tardai pas à avoir l’occasion de le mettre en usage sur le nommé Ménage, et, le succès ayant répondu à mon attente , je l’employai successivement sur un assez grand nombre d’autres malades.

Obs. II. - — Hernie inguinale étranglée. — Opération. — Gangrène cle l'intestin. — Anus contre nature. — Emploi de l’ entérotomc . — Guérison. — Ménage , âgé de vingt-six ans, portait depuis sa plus tendre enfance une hernie inguinale du côté droit. Cette hernie peu volumineuse, mais abandonnée à elle-même, s’étrangla le 2 janvier 1815. Les symptômes furent des plus violents , les accidents persistèrent jusqu’au sixième jour, malgré de copieuses saignées, de fréquentes et de fortes tentatives de réduction. A celte époque, le malade fut opéré à l’hôpital de Châteaudun. L’intestin était gangrené, car, dès le lendemain, une grande quantité de matières stercorales fit irruption par la plaie.

Malgré le débridement , la gangrène s’étendit et détruisit successivement, l’intestin, le sac herniaire, le tissu cellulaire et la peau du voisinage. Cependant les progrès de la destruction se bornèrent , et un anus contre nature s’organisa, par lequel toutes les matières prirent leur cours: elles se présentaient à cette ouverture une heure et demie environ après avoir été ingérées, et elles en sortaient, non suivant l’ordre de leur introduction dans l’estomac ou dans celui de leur digestibilité, mais plutôt dans un ordre relatif à la quantité de matières nutritives qu’elles contiennent, et tel, par exemple, que les matières qui en ont le moins sortaient les premières et dans un état de digestion moins avancé. Ainsi il rendait au bout d’une heure les légumes presque tels qu’il les avait pris, et les viandes au bout de deux heures seulement et dans un état de digestion plus avancé . Son appétit devint excessif; mais les aliments étant rendus presque aussitôt qu’ils étaient pris, ne pouvaient guère le nourrir; aussi perdit-il rapidement ses forces et son embonpoint.

ANUS CONTRE NATüRË.

Sept ou huit semaines après l’opération , il eut de violentes coliques et des évacuations par le bas , qui se renouvelèrent à de longs intervalles seulement. Tel fut l’état de Ménage, pendant un an , temps au bout duquel il entra à l’Hôtel-Dieu:

L’anus accidentel avait un demi-pouce de diamètre pour le moins; son entrée était bordée de tumeurs irrégulières , résultant du boursouflement de la membrane muqueuse de l’intestin ; derrière lui paraissait , au moindre effort , une hernie qui le soulevait et le portait en dehors. Il donnait quelquefois passage à une invagination de l’intestin; la peau du voisinage était irritée au point d’être dépouillée de son épiderme; les tourments du malade étaient affreux, et l’odeur qu’il répandait était des plus repoussantes.

Ménage voulait être guéri, quelques douleurs qu’il lui fallut éprouver, quelques risques qu’il lui fallût courir. Plusieurs jours furent donc employés à calmer les incommodités résultant de l’écoulement des matières stercorales sur la peau; après quoi je commençai des recherches pour déterminer la position respective des deux bouts de l’intestin. Ces recherches, faites à plusieurs reprises et à d’assez longs intervalles* furent long-temps sans succès. Les bouts de l’intestin étant attirés en bas par la hernie située derrière l’anus accidentel, le doigt et les autres instruments, obligés de se porter d’abord de haut en bas , et ensuite de bas en haut , ne pouvaient s’accommoder que très difficilement à ce changement de direction.

Enfin , après beaucoup de temps et de recherches , je reconnus la position des deux bouts de l’intestin , celle de l’éperon et de la cloison. Dès-lors , et sans perdre de temps , j’introduisis séparément et je portai à la plus grande hauteur possible les branches de l’entérotome dans chacun de ces bouts , et après les avoir articulées , je serrai médiocrement leur mors ; le malade n’éprouva aucune douleur; le lendemain la pression fut augmentée , et le malade n’éprouva que de légères coliques. Au bout cio quelques jours les pinces devinrent un peu mobiles; vers le sixième jour il y eut des selles peu abondantes. Du septième au huitième jour les pinces

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

tombèrent ; leurs mors n’étaient séparés que par une bande membraneuse enlevée à l’intestin , et dans laquelle on retrouva toutes les tuniques des deux parois adossées.

La longueur de cette membrane, mince et sèche comme du parchemin , était de vingt lignes , sa largeur de deux lignes. Ces dimensions donnaient exactement la mesure de la profondeur à laquelle Fentérotome avait été enfoncé , et par conséquent celle de la perte de substance que la cloison des intestins avait éprouvée.

A dater de ce moment, les matières reprirent rapidement leur cours par Fanus naturel , et leur sortie par l’anus accidentel put être empêchée à l’aide d’une compression dont les® agents et le mode furent très variés. 1

Cependant , quoique l’anus accidentel fût devenu inutile et t qu’il se fût même beaucoup rétréci , il ne se cicatrisait pas en- ■ core. Pour obtenir cette cicatrice, j’eus successivement recours à l’obturation de son entrée avec des boulettes de charpie chargées de colophane ; à la compression exercée à l’aide d’un spica , à l’aide d’un bandage herniaire simple ; au rapprochement de ses bords avec des bandelettes de diachylon gommé, à leur cautérisation avec le nitrate chargent fondu.

j’allai plus loin , car voyant la résistance opiniâtre que celte ouverture , réduite à une ligne tout au plus de diamètre , opposait à l’entière cicatrice , j’osai faire l’excision de ses bords formés par la peau et par la membrane muqueuse; je les rapprochai ensuite à l’aide d’une suture enchevillée; plus tard j’eus recours à un instrument de compression dont je parlerai ailleurs; enfin , au bout de quatre mois de soins, j’eus la satisfaction de présenter à la Faculté de Médecine ce malade entièrement guéri de son anus accidentel , et parfaitement rétabli des graves altérations qu’il avait apportées dans tout son être: tel a été le résultat de la première opération pratiquée avec Fentérotome.

Voici quelques règles sur l’application de cet instrument; Le premier soin à prendre lorsqu’on veut faire usage de Tonttêrotoïsac > doit être de chercher et de trouver l’orifice de chacun dcsüeux bouts de l’inteslin , et de déterminer, avec exac-

ANUS CONTRE NATURE

titude, la direction du canal dont il est la terminaison; c’est ordinairement la partie la plus longue et la plus difficile de l’opération.

Guidé par l’écoulement des matières on trouve , il est vrai , sans beaucoup de peine , l’orifice et la direction du bout supérieur de l’intestin : il n’en est pas de même du bout inférieur ; il faut souvent employer une sonde mousse, le doigt et plusieurs jours d’observations attentives pour le rencontrer.

La position des orifices et la direction de chacun des bouts de l’intestin étant bien déterminées , le malade étant couché sur le dos , on saisit de la main droite l’une des branches de l’entérotome , qu’on dirige avec ou sans l’indicateur de l’autre main , vers l’un des orifices de fintestin , on l’engage dans cet orifice , et on la fait pénétrer, suivant les cas et le besoin, jusqu’à un, deux, trois et même quatre pouces de profondeur. Gela fait , on confie à un aide le soin de fixer cette première partie de l’instrument-, on saisit de la même manière la seconde branche et on l’introduit, avec les mêmes précautions et à la même hauteur, dans l’autre bout de l’intestin. Les deux branches sont alors rapprochées , réunies , et articulées à la manière du forceps, en engageant le tenon de l’une dans la mortaise de l’autre. L’opérateur les fixe solidement ensemble , en faisant exécuter au tenon un demi-tour qui le place en travers de l’ouverture qui l’a reçu. Il suffit dès-lors, pour avoir prise sur l’intestin, de rapprocher les branches de l’entérotome ; ce qu’on obtient en pressant les manches de cet instrument, comme lorsqu’on veut faire agir des ciseaux.

L’action dérentérotome devant être lente , graduée, et devant durer sept ou huit jours , on ne pouvait confier qu’à une puissance mécanique le soin de soutenir et d’accroître au besoin cette action. C’est ce qu’on obtient en passant à travers la mortaise de l’un des manches , et en engageant dans le trou taraudé de l’autre la vis de pression dont la marche rapproche les deux manches de l’instrument. Par ce moyen, on porte l’action des lames au point d’éteindre la vie dans les parties qu’elles embrassent, - • -

Jfc B,

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On ne doit pas craindre de porter, dès le premier jour, la pression de l’entérotome jusqu’à suspendre la vie dans les parties; car c’est par là, sans aucun doute, qu’on prévient tout sentiment de douleur et tout risque d’inflammation; on doit même augmenter cette pression tous les deux jours, en faisant exécuter quelques tours à la vis , pour éviter que la circulation , en se rétablissant sur quelque point de la cloison , ne rende la section des parties incomplète et l’opération imparfaite.

Il semble, au premier cotip-d’œil , qu’un instrument porté dansla profondeur du ventre; qu’une pression sur les entrailles élevée au point d’éteindre la vie dans deux de leurs parois , devraient produire des douleurs , des coliques, des vomissements , la suspension , ou du moins l’interversion du cours des matières stercorales , et , par suite , des désordres plus ou moins grands dans l’économie animale ; que l’inflammation excitée par la présence et par l’action de cet instrument devrait s’étendre rapidement des parties auxquelles il est appliqué au péritoine et au canal intestinal.

Les expériences faites sur les animaux vivants avaient déjà éloigné ces craintes. L’observation de ce qui se passe chez l’homme les a complètement dissipées. En effet, la plupart des malades auxquels notre opération a été pratiquée n’ont éprouvé que de faibles douleurs au moment de l’application de l’entérotome. Un petit nombre seulement a éprouvé des coliques, des nausées ou des vomissements. Les matières qui parcourent le canal intestinal ont suivi leur marche accoutumée; l’inflammation s’est bornée aux parties saisies par les lames de l’instrument, et elle ne s’est étendue, ni par continuité, ni autrement, aux parties voisines ou éloignées. Il n’y a eu ni frissons , ni fièvre , ni insomnie , et , sauf quelques exceptions rares et que nous indiquerons , le calme de ces malades a fait un contraste étonnant avec les accidents que l’on était en droit de redouter d’une semblable opération.

Dans les premiers temps de son application , l’entérotome est fixe sur l’intestin qu’il a saisi ; au bout de quelques jours il devient un peu mobile. Cette mobilité augmente progressive-

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ment jusqu’à ce qu’enfin il tombe de lui-même , sans efforts, sans traction, sans douleur et sans écoulement de sang; et cette chute a constamment eu lieu du septième au dixième jour chez les malades qui ont été opérés par nous.

Lorsquel’instrument est tombé, on trouve toujours ses mors dans un grand état de rapprochement et séparés seulement par une bande membraneuse , de couleur brune , longue de trois et quatre pouces , large de deux à trois lignes , épaisse d’un quart de ligne , sèche et résistante comme du parchemin. Si l’on fait macérer, pendant quelques heures , cette lanière dans de l’eau tiède , elle se déploie , elle prend de la souplesse et de l’épaisseur : elle se dédouble, et bientôt on peut y distinguer et y compter les tuniques des deux intestins adossés. C’est , en effet , aux dépens des intestins qu’est formée cette lanière , et ses dimensions donnent la mesure exacte de la perte de substance qu’ils ont éprouvée en tous sens.

Nous avons plusieurs fois constaté , en comparant la longueur des branches de l’entérotome , la profondeur à laquelle elles avaient été portées dans l’intestin et la longueur de cette bande membraneuse , que les deux bouts de l’intestin avaient subi une division longitudinale de trois à quatre pouces chacune , et par conséquent de six à huit pouces en tout , et une perte de substance de deux à trois lignes dans une étendue semblable en largeur.

C’est à l’aide de cette division et de cette perte de substance que se trouvent détruits et l’éperon et la double cloison qui séparent les deux bouts de l’intestin, et que se trouvent rétablis la communication si long temps interceptée entre eux, et le cours de matières stercorales. Souvent même les premiers signes du rétablissement du cours des matières, dans le bout inférieur, précède la chute de l’entérotome ; dans tous les cas de légères coliques surviennent, des évacuations ont lieu qui fournissent d’abord les matières blanches et albuminiformes contenues dans les intestins inférieurs ; et bientôt après les matières stercorales transmises parles intestins supérieurs.

Dans les premiers temps les évacuations sont nombreuses,

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liquides et accompagnées de coliques et d’épreintes, phénomènes dus, sans doute, à ce que l’intestin inférieur est irrité par le contact des matières stercorales dont il avait depuis long-temps perdu F habitude. Bientôt cependant les coliques diminuent; elles cessent par degrés, ainsi que les épreintes; les matières stercorales reprennent de la consistance; leur évacuation devient plus rare et plus régulière, l’appétit se modère, la faiblesse et la maigreur font place à la force et à l'embonpoint.

Il ne reste dès lors qu’à oblitérer l’ouverture des parois de l’abdomen, dernière trace de l’anus contre nature; mais, nous devons le dire, cette partie de la cure est la plus longue et la plus difficile. La section lente et graduée de la double cloison qui sépare les intestins n’exige pas plus de huit jours; le cours des matières stercorales est rétabli et régularisé en moins de temps encore ; tandis qu’il faut plusieurs semaines , souvent même plusieurs mois pour obtenir l’oblitération de l’ouverture des parois de l’abdomen ; quelquefois même cette oblitération a été entièrement refusée à nos efforts, bien que l’ouverture des parois de l’abdomen fût devenue inutile, et qu’on pût la tenir fermée pendant huit, dix, douze ou quinze jours consécutifs, sans que les malades éprouvassent le moindre accident.

Telle est la méthode que nous avons imaginée contre les anus accidentels, rebelles au temps, aux efforts de Fart et à ceux de la nature. Nous avons fait voir, par l’histoire du nommé Ménage, comment elle s’applique aux anus accidentels produits parla gangrène de l’intestin. L’observation suivante , remarquable sous beaucoup d’autres rapports , prouvera quelle ne s’applique pas avec moins de succès à ceux qui résultent de plaies avec perte de substance à l’intestin.

Ors. III. — Ancienne hernie inguinale. — Retranchement d'une portion de V intestin hernié par le malade. — Anus contre nature. — Entérotomie. — Guérison . — Louis Trubert, batteur en grange , âgé de quarante-deux ans, marié et père de cinq enfants , entra à FHôtel-Dieu, le 15 mars 1824, pour y être traité d’un anus accidentel. Ce malade, d’une

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petite taille et d’une bonne constitution, mais d’un tempérament sec, bilieux et mélancolique, était porté à s’isoler du monde et des siens; il avait des facultés intellectuelles très bornées, et une grande ténacité dans les idées. Sa figure était empreinte tout à la fois de tristesse et de nullité ; ses paroles étaient rares, lentes, et bornées à quelques monosyllables; son teint était jaune, terreux; sa faiblesse et sa maigreur étaient excessives.

Un effort fait par lui, dix-huit ans avant son entrée à l’hôpital , avait donné lieu à la formation, par l’anneau inguinal gauche, d’une hernie qu’il négligea de contenir. La tumeur augmenta insensiblement de volume, et donna lieu, de temps en temps, à des coliques et à plusieurs dérangements dans les fonctions digestives. Au bout de quinze ans, elle avait acquis le volume de la tête d’un enfant à terme, et elle était en grande partie irréductible.

Fatigué par la présence et par le volume de cette hernie, et devenu , à ce qu’il croyait, l’objet de la risée publique à raison de son infirmité , Trubert s’isola de plus en plus de ses semblables, et, sans cesse occupé d’idées sinistres, il imagina qu’il pouvait être délivré de son incommodité par une opération. Avec le temps cette idée se développa , se fortifia , s’enracina au point qu’il prit un jour le parti de se débarrasser lui-même de sa hernie. Dans ce dessein, et sans avoir communiqué son projet à qui que ce soit, il se fit, avec un couteau grossier, une large incision au scrotum : il ouvrit le sac herniaire, et ne fut arrêté, dans sa tentative inouïe, que par l’issue d’une anse intestinale de dix-huit pouces de longueur.

A cet aspect, étonné et effrayé tout à la fois , Trubert appela du secours , et fit venir ensuite un médecin , M. le docteur Bossidet, de Beaumont (Oise), qui , après avoir agrandi la plaie , réduisit, non sans peine, l’intestin déjà étranglé. La plaie fut réunie par première intention , et le malade fut assez heureux pour guérir sans accident. Mais sa hernie et sa manie persistèrent, et l’insuccès de sa première tentative no guérit pas Trubert de son idée fixe.

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En effet, persuadé qu’une opération faite plus à fond, comme il l a dit depuis , était le seul moyen de le débarrasser de sa hernie , il refusa de porter un bandage comme étant un palliatif insuffisant , et il suspecta même les intentions de ceux qni le pressaient d’user de ce moyen. Tout entier à l’idée dont il se nourrissait de matin au soir, et dont sa vie et ses occupations monotones étaient peu propres à le distraire ; oubliant et les douleurs , et les dangers , et le peu de succès de sa première tentative, il saisit la première occasion qui se présenta pour la renouveler, résolu cette fois de s’affranchir de tous les tourments que son mal lui causait , en enlevant, par sa racine, la tumeur qu’il regardait comme une superfétation incommode.

Le 22 février 1824, trois ans après la première tentative, sa femme étant sortie, Trubert se mit à l’ouvrage, pour me servir de ses expressions ; et, armé d’un simple eustache qu’il avait eu soin d'affiler, il se fendit de nouveau le scrotum, pénétra dans le sac herniaire, et, l’intestin s’étant aussitôt présenté à ses regards , plus hardi que la première fois, il le saisit et en retrancha , tant bien que mal , une partie.

Cependant la douleur, l’écoulement du sang et des matières fécales ébranlèrent encore une fois sa résolution ; il hésita un instant, il rejeta bientôt l’instrument homicide, enfin il envoya de nouveau chercher son médecin. Celui-ci agrandit encore l’ouverture du scrotum, chercha les deux bouts du canal divisé, et pratiqua pour les réunir plusieurs points de suture. Cette suture fut sans effet quant à l’union des deux bouts de l’intestin; mais du moins ces bouts s’enflammèrent, s’unirent aux lèvres de la plaie, et un anus artificiel s’établit.

La portion d’intestin enlevée appartenait à l’intestin grêle; elle avait deux pouces et demi de longueur, et elle ne formait pas un cylindre entier; ce cylindre était interrompu en deux points : d’abord à l’une de ses extrémités, dans l’étendue d’un demi-pouce, et ensuite vers son milieu, dans une autre étendue de trois quarts de pouce du côté du mésentère.

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L’anus contre nature étant bien établi, M. Bossidet, qui avait deux fois sauvé Trubert des suites de sa manie, nie l’adressa à lTIôtel-Dieu pour qu’on le soumît , s’il y avait lieu, au traitement que j’ai décrit.

A son entrée à l’hôpital , il existait, au côté gauche du scrotum , une tumeur allongée clu volume de la tête d’un fœtus à terme, et qui s’étendait de l’anneau inguinal jusqu’au fond des bourses. Elle était dure , rénitente , en partie réductible , et elle offrait, antérieurement et inférieurement, une plaie ou une surface d’un rouge vif, formée en bas par le scrotum , en haut par deux bouts d’intestin , renversés sur eux-mêmes , et repliés de façon à former plusieurs coutours : ils étaient placés l’un à côté de l’autre ; celui de droite fournissait des fèces demi-fluides mêlées à des matières non digérées, tels que des morceaux de carotte et autres légumes : cet écoulement était continuel et involontaire. L’autre bout d’intestin était rétracté, et ne fournissait rien.

Le malade se plaignait de cuissons à la plaie et dans le voisinage , de coliques , et ii avait en outre une douleur permanente, accompagnée de tension dans la région iliaque gauche. Il était d’ailleurs dans un état de saleté qu il rendait plus dégoûtant encore par son immobilité, l’habitude et le goût qu’il avait de pétrir sans cesse ses excréments , comme le font beaucoup de maniaques.

Après quelques jours d’observation , les deux bouts d’intestin renversés furent réduits ; un bandage compressif fut appliqué sur l’ouverture de l’anus accidentel ; des lavements furent administrés et des aliments donnés avec ménagement. Mais la compression ne put pas être supportée : elle fut essayée à plusieurs reprises , et chaque fois elle donna lieu à des accidents qui obligèrent enfin à y renoncer.

Cependant le malade maigrissait et il s’affaiblissait, malgré le soin qu’on avait de rendre de jour en jour son alimentation plus forte. Je me décidai alors à faire des recherches dans la vue de déterminer les rapports et la disposition des deux bouts de l’intestin. Je trouvai que le bout stomacal se plongeait au fond du scrotum où il formait des circonvulutions

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inextricables, et que le bout rectal se portait directement vers le canal inguinal.

L’incertitude dans laquelle je restai sur la direction du bout stomacal de l’intestin, unie à l’état de faiblesse, de maigreur et de manie du malade , m’empêchèrent d’abord de songer à le débarrasser de son infirmité, et je me bornai à le faire nourrir et tenir avec propreté. Cependant ce malade devint de jour en jour plus triste et plus taciturne, sans qu’on pût en deviner la cause. Enfin il rompit le silence , et fit entendre sa voix pour invoquer le bienfait de l’opération par laquelle il avait entendu dire qu’on pourrait le guérir de ses dégoûtantes infirmités.

Je ne prêtai d’abord qu’une faible attention à sa demande qui pouvait bien n’être que l’effet d’un caprice du moment. Cependant il la renouvela chaque jour : bientôt elle l’occupa exclusivement, et elle acquit enfin la ténacité d’une idée fixe. Il me parut alors que , si on ne se rendait pas aux vœux du malade , sa funeste manie pourrait bien le porter à se faire une troisième opération. Craignant donc également de le voir périr de consomption ou de le voir se porter à de nouveaux actes de démence ; et, persuadé que, malgré sa faiblesse et sa maigreur, il existait encore pour lui quelques chances de guérison, je me déterminai à l’opérer le 31 mai , ce qui eut lieu en présence de MM. Larrey, Aumont et Sanson.

J’introduisis séparément les branches de l’entérotome dans chacun des bouts du canal intestinal, et je les enfonçai aussi profondément que possible. La branche introduite dans le bout stomacal ne put être portée qu’à la profondeur de deux pouces et demi à trois pouces, et je fus obligé d’arrêter fenlérotome à cette hauteur, de serrer et de fixer l’instrument dans la position où il se trouvait.

Dans la première journée, il n’y eut qu’un peu de douleur au ventre, et les matières s’écoulèrent librement par l’anus contre nature. Le second jour, il existait une tuméfaction œdémateuse et un peu de rougeur au bord de l’anus artificiel ; il y avait absence de douleur au ventre : une lueur de contentement se fit remarquer sur la figure du malade. Les

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troisième, quatrième et cinquième jours, il parut mieux encore. Les sixième et septième jours des coliques légères se firent sentir. Le huitième jour, l’instrument se détacha, et les deux cavités de l’intestin n’en formèrent plus qu’une.

Nous trouvâmes, comme de coutume, dans la rainure de la branche femelle de l’entérotome, le septum des intestins formé de huit tuniques membraneuses ; il avait moins de trois pouces de long sur quelques lignes de large; il était sec et noir. La surface de l’instrument était d’un jaune rouge, produit par l’action des matières hydrosulfureuses au milieu desquelles il avait séjourné.

A dater de ce moment, les lavements furent donnés chaque jour. Des gaz stercoraux commencèrent à se frayer un passage par le bout inférieur de l’intestin ; mais les matières stercorales continuèrent à passer par l’anus accidentel. Aussi la maigreur et la faiblesse du malade ne cessaient pas d’augmenter. Au bout de quinze jours seulement de l’opération , Trubert crut avoir rendu des matières par le fondement, et le volume de la tumeur commença à diminuer. Quelque temps après des coliques se firent sentir: leur violence semblait devoir épuiser ce qui restait de forces au malade ; cependant des évacuations s’établirent par l’anus naturel : elles se régularisèrent, et bientôt le malade retrouva des forces et un peu d’embonpoint.

Le volume de la tumeur ne cessait pas de diminuer à mesure que les matières reprenaient leur cours ordinaire ; néanmoins l’anus accidentel continuait à donner passage à quelques matières stercorales. Persuadé qu’il suffirait, pour les obliger à suivre en totalité leur cours naturel , de fermer hermétiquement l’ouverture accidentelle de l’intestin, j’appliquai un compresseur à l’aide duquel je rapprochai et tins appliquées l’une à l’autre les lèvres de la plaie.

Ce compresseur se compose de deux arcs de cercle très ouverts, aplatis, égaux, longs de quelques pouces, larges de quelques lignes, placés parallèlement l’un à l’autre, surmontés chacun d’une tige d’un pouce et demi à deux pouces de hauteur; ces tiges sont unies par une traverse fixe sur

46 LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

^’iine d’elles, mobile sur l’autre, qui la reçoit dans une fente dont elle est percée : au-dessous de cette traverse est une vis qui prend appui sur une des tiges, se meut sur l’autre, et dont les mouvements successifs, à droite et à gauche, produisent suivant le besoin l’écartement ou le rapprochement des arcs compresseurs ; ceux-ci étant garnis de linge ou même rembourrés, on les écarte, on soulève la peau du voisinage de l’anus accidentel, on insinue le pli qu’elle forme entre les arcs. Quelques mouvements imprimés à la vis, de la droite vers la gauche, rapprochent ces arcs, les appliquent de plus en plus étroitement sur les côtés de l’anus accidentel, qui s’en trouvent pressés au point que tout passage par cette ouverture est enfin interdit aux matières stercoraîes. Je laisse de côté les observations curieuses auxquelles l’emploi de cet instrument a donné lieu , et je me borne à celles qui sont indispensables à mon sujet.

Ce que j’avais prévu arriva; la presque totalité des matières prit son cours par l’anus naturel. Une constriction plus forte du compresseur obligea, plus tard, ce qui suintait encore, entre les lèvres de la plaie, à suivre la même route. Alors pour la première fois tout écoulement cessa par l’anus contre nature; et pour la première fois aussi, depuis qu’il était à 1 hôpital , on crut apercevoir un sourire sur la figure du malade empreinte jusque là de tristesse et de douleur.

Cependant le compresseur tombait quelquefois, et quelquefois aussi il produisait des excoriations qui obligeaient à le lever. Alors les matières sortaient de nouveau par l’anus accidentel , et le malade perdait aussitôt ce qu’il avait acquis de forces et d’embonpoint pendant que les matières avaient suivi leur cours ordinaire. Cette observation, qui fut répétée un grand nombre de fois , me fit sentir la nécessité d’employer un moyen dont l’action fut assez douce pour être supportée, et assez forte pour s’opposer efficacement à la sortie des matières; et pour cela j’eus recours à un bandage herniaire dont l’action, permanente et douce, s’est opposée avec efficacité à tout écoulement au dehors.

Ces divers moyens de compression n’ont pas eu seulement

ANUS CONTRE NATURE

pour effet de rétablir le cours naturel des matières stercorales; ils en ont eu un autre auquel on ne s’attendait pas, celui d’achever de faire rentrer la hernie dont le volume et la gêne avaient troublé l’esprit de notre malade au point qu’on l’a vu. Depuis le rétablissement définitif du cours des matières par les voies naturelles, le malade a pris de la force et de l’embonpoint ; et cette amélioration a coïncidé si exactement avec le passage des fèces par le rectum qu’il a suffi d’examiner la figure du malade pour savoir si ce passage était ou non interrompu.

Un lambeau triangulaire de peau , située à la partie supérieure de l’anus artificiel et résultant de l’incision irrégulière que le malade avait faite, ayant semblé propre à fermer entièrement ce qui restait de son infirmité, ce lambeau fut cautérisé avec du nitrate d’argent fondu, ainsi que les bords de 1’ ouverture, sur laquelle il fut appliqué et maintenu à l’aide d’un appareil compressif, et aujourd’hui ce lambeau est cicatrisé avec les bords de cette ouverture qu’il ferme complètement.

Ainsi s’est trouvé guéri , en moins de cinq mois, un malade qui s’était deux fois ouvert un sac herniaire volumineux; qui avait mis une première fois ses intestins à nu , sans les endommager ; qui les avait mis une seconde fois à nu, et leur avait fait éprouver une perte de substance de plusieurs pouces; qui, par suite de cette plaie, était affecté d’anus accidentel compliqué tout à la fois de hernie et de renversement de l’intestin ; qui était arrivé au dernier degré du marasme par défaut de nutrition, et n’a commencé à reprendre ses forces qu’à dater de l’instant où le cours des matières a commencé à se rétablir par les voies naturelles; et qui, chose plus remarquable encore, s’est trouvé débarrassé en même temps d’une énorme hernie adhérente, dont les incommodités lui avaient fait naître l’idée de l’opération qu’il avait deux fois pratiquée sur lui-même.

Je n’oserais affirmer encore que Trubert sera rétabli de son aliénation mentale; il ne dit, il ne fait pourtant rien qui ne soit conformé à la saine raison? et tout porte à penser

48 LEÇONS DE M. DUPUYTREN

qu’il est revenu, pour le moins, à l’état où il était avant que sa hernie l’eût porté à des actes qui devaient avoir des suites mortelles.

Je pourrais multiplier les exemples de guérison d’anus accidentels opérés suivant la méthode que je viens d’exposer; je m’en abstiendrai pourtant : d’abord parce qu’ils n’apprendraient, sur la méthode que j’ai voulu faire connaître, rien de plus que les cas qui viennent d’être rapportés ; et ensuite, parce que les variétés qu’ont offertes ces cas fatigueraient sans fruit l’attention de l’Académie. Mais, à défaut d’observations détaillées, je dois faire connaître le résultat général des opérations pratiquées suivant la méthode que j’ai exposée. Ce résultat, présenté avec fidélité , permettra, mieux que des faits isolés, d’apprécier la valeur de la méthode qui est l’objet de ce Mémoire.

Cette méthode n’est pas une simple théorie destinée à surcharger inutilement le domaine de la science; ce n’est pas non plus une de ces méthodes que la rareté de leur application doive rendre indifférente : elle est essentiellement pratiquée, ainsi qu’on l’a vu ; et la maladie pour laquelle elle a été imaginée est assez commune pour que chaque année en conduise un certain nombre dans les hôpitaux de la capitale, et pour qu’il en existe en même temps plusieurs centaines en Europe.

Déjà cette méthode semble avoir reçu la sanction de l’expérience ; car, bien qu’elle n’ait été rendue publique que dans mes leçons orales, plusieurs excellents ouvrages publiés sur ces leçons, l’un par M. Breschet, dont le monde savant connaît les lumières et la modestie; l’autre par M. le docteur Reisinger, jeune médecin que l'Allemagne nous avait envoyé et quelle nous a trop tôt enlevé ; un troisième par MM. Sansoü et Bégin, sur la médecine opératoire; un quatrième par M. Jalade Lafond sur les bandages herniaires ; un grand nombre de thèses soutenues dans diverses facultés, et beaucoup do jeunes médecins sortis de nos écoles, l’ont répandue et font fait adopter dans presque toute l’Europe, et elle p été qssez souyent mise en pratique pour qu’on puisse la

ANUS CONTRE NATURE

soumettre dès ce jour au calcul des résultats , seule manière infaillible d’apprécier la valeur des méthodes en médecine.

Il résulte donc, tant des faits recueillis dans ma pratique que de ceux qui m’ont été communiqués ou qui ont été rendus publics par divers médecins , que quarante et une opérations d’anus accidentels ont été pratiquées à l’aide de l’entérotome ; savoir, vingt et une par nous , et vingt par d’autres praticiens, parmi lesquels j’aime à citer M. le professeur Lallemant, de Montpellier, un de mes disciples les plus illustres et les plus chers.

Les trois quarts de ces opérations ont été nécessitées par des gangrènes consécutives à des hernies étranglées, et l’autre quart par des plaies avec perte de substance plus ou moins considérables à l’intestin.

De ces quarante et une opérations, trois seulement ont été suivies d’accidents mortels causés, dans un cas, par un épanchement présumé de matières stercorales dans le ventre ; dans un autre cas par une indigestion; dans le troisième enfin par une péritonite produite, sans doute, par la continuité existant entre les tissus intéressés par l’opération elle péritoine. Tous ces accidents ont été de nature inflammatoire, quelle qu’en ait été d’ailleurs la cause, et ils ont résisté aux remèdes les plus appropriés et les plus énergiques.

De trente-huit malades restant, le plus grand nombre n’a épouvé aucun accident fâcheux; quelques uns ont eu, il est vrai , des coliques , des nausées , et même des vomissements ; mais il a été facile d’y remédier par des boissons chargées d’acide carbonique, par des applications de sangsues au fondement et des fomentations émollientes sur le ventre.

Tous n’ont pas été également bien guéris. Neuf ont conservé, quoi qu’on ait pu faire, des fistules plus ou moins étroites, qui les ont obligés à porter constamment un bandage sous peine d’avoir un écoulement involontaire , plus ou moins abondant et plus ou moins incommode, de gaz, do mucosités, de bile, ou même de matières stercorales. En revanche vingt-neuf malades ont été guéris complètement et radicalement dans l’espace de deux à six mo:s de temps.

LEÇONS DE M. DE PU VT R EN

Ainsi , en considérant cette opération sous le rapport de ses dangers , elle n’a été mortelle qu'à un individu sur quatorze ; et, en la déchargeant des accidents causés par une indigestion qui ne sauraient lui être attribués raisonnablement, sa léthalité se réduit à un vingtième des malades opérés ; résultat qui a droit d’étonner lorsqu’on le compare à celui des autres grandes opérations de la chirurgie , et lorsqu’on réfléchit au siège , à la nature, à la susceptibilité et à l’importance des parties sur lesquelles en opère. Ce résultat ne peut être conçu et expliqué que par le mode d’action, lent et gradué, de l’entérotome sur les parties auxquelles il est appliqué.

En considérant cette opération sous le rapport de son efficacité, on voit qu’un quart des malades n’a été guéri que de l’écoulement involontaire des matières stereorales par l’anus artificiel, et que ces malades sont restés soumis à la nécessité de porter constamment un bandage, condition incomparablement meilleure, cependant, que celle dans laquelle ils étaient auparavant; mais on voit quelle a guéri radicalement les trois autres quarts des malades , sans qu’ils aient été sujets, comme ceux dont la guérison est spontanée, à des accidents, à des déchirures de cicatrice ; ce qui s’explique fort bien par la différence des procédés que la nature et l’art ont employés pour opérer ces guérisons : l’une ne pouvant qu’agrandir lentement et d’une manière insuffisante les voies de communication entre le bout supérieur et l’inférieur; l’autre les rétablissant tout-à-coup et leur donnant de très grandes dimensions.

i Enfin, et en réunissant ici les cures imparfaites à celles qui ont été complètes et radicales, on trouve que trente-huit individus sur quarantc-un opérés , c’est-à-dire dix-neuf sur vingt, ont été débarrassés d’incommodités dégoûtantes pour eux, repoussantes pour les autres, et, ce qui est plus important, du danger de périr dans le marasme et la dou-

leur.

On vient de voir que neuf malades sur quarante un , c’est-

iement continuel et involontaire des matières stereorales

ANUS CONTRE NATURE

au-dehors; qu’ils avaient conservé une fistule plus ou moins grande et plus ou moins disposée à laisser échapper des matières gazeuses, muqueuses, bilieuses ou stercoraîes ; et que , pour mettre ces malades à l’abri de l’incommodité de ces écoulements , il avait été nécessaire de leur faire porter constamment un bandage compressif.

C’est quelque chose , sans doute , que d'avoir rétabli , chez ces malades, la communication des deux bouts de l’intestin l’un avec l’autre, et de les avoir mis en état de supporter, sans accidents , une compression qui oblige les matières à passer du bout supérieur dans l’inférieur. Mais i! reste encore, je l’avoue, quelque chose à désirer; il reste à trouver les moyens de faire cicatriser, dans tous les cas, une ou verture devenue inutile.

Je suis tellement pénétré de la nécessité de ces moyens, que je n’hésite pas à en proposer la recherche au zèle infatigable des jeunes talents qui font l’orgueil de nos écoles , et qui se pressent dans cette enceinte si libéralement ouverte à quiconque se voue aux progrès des sciences; et je déclare, sans hésiter, que la decouverte d’un moyen assuré d’achever promptement, sans danger et dans tous les cas, la guérison delà dégoûtante maladie dont j’ai osé vous entretenir, devrait être mise au rang des plus importantes dont l’art de guérir puisse se féliciter.

Ce mémoire a été lu à l’Académie des sciences en janvier 1824 , et imprimé en 1828 dans le tome Ier des Mémoires de l’Académie royale de médecine. Depuis sa publication, M. Dupuytren a pratiqué à l’Hôtel-Dieu , en ville, et il a été pratiqué, dans les diverses contrées de l’Europe, un assez grand nombre d’entérotômies , suivant la méthode et à l’aide de l’entérotome qu’il a fait connaître. M. Dupuytren a souvent regretté que le cadre dans lequel il a été obligé de se renfermer, en parlant à une assemblée de savants qui ne s’occupent pas exclusivement de l’art de guérir, ne lui ait pas permis

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

cle donner plus de développement aux principes qu’il établissait. Ces principes trouveront leur point de départ, leur base , leur application dans le fascicule d’observations qui accompagne le mémoire de notre illustre maître. Nous parlerons d’abord des anus contre nature qui guérissent sans le secours de l’art , puis de quelques cas où l’entérotome a débarrassé les malades de cette dégoûtante infirmité. Enfin nous terminerons par les observations des malades qui ont succombé , ou sur lesquels la méthode de M. Dupuytren n’a pu être mise en usage.

Nous avons dit que les hernies étranglées étaient souvent frappées de gangrène, ce qui dépend presque toujours de la suspension de la circulation dans les parties soumises à l’étranglement, et de l’intensité de l’inflammation. On a vu cependant la gangrène survenir chez des individus sans qu’il y eût étranglement : Richter en rapporte un exemple. Cette complication des hernies se montre tantôt d’une manière rapide ; tantôt , au contraire, elle n’apparaît que lentement. Nous avons observé à ITIôtci-Dieu des intestins gangrenés au bout de vingt-trois, vingt-quatre heures, et quelquefois plus promptement encore. Dans l’étranglement chronique, la marche est beaucoup plus tardive.

La conduite à tenir dans les hernies étranglées avec gangrène est nettement tracée: il faut se hâter d’opérer; puis, on évacue les matières stcrcorales qui distendent l’intestin en établissant un anus contre nature; il faut ensuite combattre les symptômes inflammatoires du bas-ventre, aider la cure spontanée de l’anus contre nature, l’obtenir par l’art, lorsque la nature est insuffisante, et enfin assujettir à un régime l’individu guéri de cette maladie. On voit quelquefois la nature devancer les secours de la chirurgie ; c’est ce qui arrive , par exemple , quand la gangrène a envahi le sac et les téguments , qu’elle a ouvert une voie libre à l’évacuation des matières et des gaz.

Obs. I. — Hernie crurale étranglée. — Gangrène. — Anus contre nature. — Guérison. — La femme Françoise Hugot, âgée de trente-neuf ans , d’un tempérament bilieux, avait une hernie crurale réductible peu volumineuse. Le h septembro

ANUS CONTRE NATURE

i 819, pendant un effort, la hernie sortit, devint douloureuse, irréductible , les symptômes de l’étranglement se manifestèrent : la maladie fut méconnue, un emplâtre fut appliqué sur la tumeur, devenue rouge. La malade était aux portes de la mort, lorsque, le douzième jour, la tumeur gangrenée donna issue aux matières stercorales ; ces selies furent suivies d’une grande amélioration. Admise à l’Hôtcl-Dieu le seizième jour, elle présenta , au-dessous de l’arcade crurale, cinq fistules distantes de quelques lignes, en partie obstruées par des lambeaux de tissu lamineux gangrené. La peau était rouge, enflammée, douloureuse. Ces fistules donnaient, presquesans cesse, issue à des matières alvines, liquides, jaunâtres. L’état général de la malade était assez bon; elle avait peu d’appétit, point de fièvre ; le bas ventre était volumineux , un peu douloureux. (Cataplasmes émollients sur les fistules, souvent renouvelés dans la journée; eau de gomme pour boisson, léger potage pour aliment. )

Le cinquième jour, les coliques étaient dissipées , le ventre moins volumineux ; en pressant au-dessus de l’arcade crurale avec la main, M. Dupuytren faisait sortir du pus et des gaz par ces fistules ; la peau qui les avoisinait était érysipélateuse. (Lotions avec eau de guimauve, demi-lavements émollients chaque jour, demi-portion d’aliments. )

Le treizième jour, coliques, tranchées, expulsion de vents par l’anus.

Le quinzième jour, selle peu abondante par le rectum, renouvelée les jours suivants.

Le trentième jour, l’excrétion se faisait en grande partie par les voies naturelles ; l’engorgement, la rougeur de la peau, étaient dissipés. Au bout do deux mois, deux fistules étaient cicatrisées. M. Dupuytren pensa que la compression exercée avec la pelote d’un bandage hâterait la cicatrisation des autres fistules. Quatre mois après cette femme était guérie. Je l’ai vue il y a peu do temps; quoiqu’elle ait toujours continué de porter son bandage, une hernie secondaire réductible s’est formée du même côté (1).

(i) Observation recueillie par M. Leperrey.

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

Ocs. II. — Hernie crurale étranglée. — Opération. — Gangrène de l’intestin. — Anus contre nature. — Guérison. — Madeleine Magnien , âgée de cinquante-huit ans, d’une constitution forte, d’un tempérament bilieux, fut admise à FHôtel-Dieu le 7 août 1817. Depuis trois ans elle avait une hernie réductible, quelle n’avait jamais maintenue. Cette fille assura qu’elle avait eu , quinze jours environ avant son entrée à l’hôpital, des coliques, des nausées , des vomissements, des hoquets, du dévoiement, suivi, au bout de quelques jours , de constipation. Voici les symptômes qu’il présentait: visage triste, abattu!; céphalalgie susorbitaire ; enduit blanchâtre de la langue , avec soif, nausées, rapports, hoquets; pouls petit , dur, fréquent ; bas-ventre tuniéfié, douloureux; au-dessus de l’arcade crurale droite, tumeur obronde , aplatie, élastique , non fluctuante , douloureuse à la pression , avec chaleur, rougeur de la peau. La partie supérieure et interne de la cuisse était le siège d’un érysipèle qui offrait une fluctuation équivoque. (Application de trente sangsues sur le ventre , cataplasme émollient sur la tumeur et sur l’érysipèle de la cuisse.) Le lendemain matin, M. Dupuytren pratiqua l’opération. A raison de la forme insolite de la tumeur, qui était aplatie, dans un étatinfîammatoire, il incisa la peau parallèlement à l’arcade crurale; les enveloppes sous-jacentes furent incisées, disséquées successivement; le tissu lamineux sous-cutané était en suppuration ; le sac était de couleur noirâtre lorsqu’il fut ouvert ; de la sérosité fétide , purulente , s’en écoula. Une anse d’intestin se trouvait étranglée ; elle était noire , épaissie, conservait sa forme tubuleuse; et offrait deux taches blanchâtres, grisâtres , de quelques lignes de diamètre. M. Dupuytren incisa l’anse intestinale sur sa longueur, à l’endroit des escarres, dans l’étendue de huit à dix lignes. Il ne sortit pas de matières fécales après cette incision. Il porta une sonde dans le bout supérieur ; il s’en écoula quelques cuillerées. M. Dqpuytren retira la sonde , introduisit le petit doigt dans l’intestin, et reconnut qu’à l’endroit de l’étranglement l’intestin était resserré au point qu’il n’admettait point l’extrémité du

ANUS C0NTRE NATURE. 55

doigt. Il porta dans le calibre de l’intestin son bistouri herniaire , et débrida , en incisant l’intestin , le col du sac et l’arcade. Après ce débridement, il se fit une abondante évacuation ; une sonde fut fixée dans l’intestin, afin d’éviter le contact des matières avec la plaie. ( Eau de veau, fomentations émollientes sur le ventre , cataplasmes émollients sur l’érysipèle.)

Le soir, les accidents de l’étranglement étaient dissipés ; la tuméfaction , les douleurs du bas-ventre avaient diminué. Le deuxième jour, la malade allait mieux; le ventre était souple , peu douloureux, le pouls plus développé; selles abondantes. Le troisième jour, amélioration croissante. M. Dupuytren reconnut que du pus qui s’écoulait avec les matières fécales par l’anus contre nature venait de la partie interne de la cuisse, siège de l’érysipèle. Il y pratiqua deux petites incisions , qui donnèrent issue à la matière purulente; la sonde fut retirée. Le cinquième jour, rougeur, ardeur au pourtour de l’anus contre nature; expulsion de vents par le rectum. Le septième jour, l’érysipèle de la cuisse était dissipé , la malade avait recouvré son appétit ordinaire. Le huitième jour, elle avait eu des coliques. (Demi-lavements.) Le dixième jour, persévérance des coliques, expulsion de quelques matières fécales par le rectum. Chaque jour les selles se renouvelèrent par cette voie, et devinrent plus abondantes. Le dix-huitième jour, les matières sortaient à peu près en quantité égale, et par l’anus contre nature et par le rectum. M. Dupuytren fit exercer la compression ; mais ce moyen causa, le deuxième jour, des coliques, des nausées ; dès lors on abandonna à la nature la guérison de la maladie. Le vingt-cinquième jour, il se manifesta un érysipèle à la fesse droite, qui fut guéri , en peu de jours , par l’application d’un vésicatoire ; l’anus contre nature se réduisait à une fistule stercorale d’où s’écoulait un liquide jaunâtre transparent. Le soixante-deuxième jour, la guérison de cette femme était complète. Je l’ai vue il y a quelque temps ; il s’est formé une hernie secondaire (1).

(i) Observation recueillie par M. Lepcrrey.

5G LEÇONS DE M. DUPUYTREN

Dans les observations précédentes nous avons constaté que la guérison des anus contre nature pouvait avoir Heu par les seuls efforts de la nature ; nous allons continuer l’étude de ce sujët si digne de nos méditations en rapportant plusieurs observations propres à éclairer la thérapeutique, et à faire connaître les lésions anatomiques qu’on trouve chez les individus qui succombent, soit qu’ils aient été opérés par Tentérotome, soit qu’ils n’aient point subi d’opération.

Autant l’action de Tentérotome est prompte , autant l’oblitération complète de l’ouverture anormale est souvent longue à se faire. Quelquefois même il a été impossible de l’obtenir complètement, bien que réduite aux plus faibles dimensions, elle fut devenue inutile, et put être tenue fermée pendant long-temps sans inconvénient et sans donner issue à la moindre quantité de matières stercorales.

A cette persistance opiniâtre d’une ouverture que rien ne semble entretenir , nous avons opposé successivement , et , il faut le dire, sans de grands résultats, la colophane en poudre, portée dans sa cavité , la cautérisation de ses bords à l’aide du nitrate d’argent , leur rapprochement opéré et maintenu à l’aide de bandelettes agglutinatives; enfin l’excision de ces mêmes bords , formés par la peau et la membrane muqueuse, et leur exacte réunion par la suture enchevillée. Nous avons meme imaginé , afin de maintenir appliqués l’un à l’autre les bords de l’anus anormal, de les rapprocher à l’aide de deux pelotes obiongues, fixées à une ceinture et unies entre elles au moyen de deux vis de rappel. Cet appareil n’a pas mieux réussi que les appareils dont il vient d’être question. L’observation suivante offre sous ce rapport quelques détails intéressants.

Obs. III. — Anus contre nature. — Entérotomie . - — — Guérison. — Marguerite Bonneau, journalière, âgée de trente-sept ans, d’une petite stature, d’une constitution lymphatico-sanguine , jouissant habituellement d’une bonne santé, mère de dix enfants, avait eu. en général des couches heureuses. La huitième cependant, qui eut lieu il y a trois ans , fut suivie de l’apparition à Taine droite d’une petite

ANUS CONTRE NATURE

tumeur qui sortait et rentrait facilement, en ne donnant lieu qu’à de légères coliques. La femme Bonneau n’y fit pas atten-^ tion , devint mère deux fois, et vit sa tumeur s’accroître sans chercher à la contenir avec un bandage. Le 7 juillet, à la suite d’un mouvement brusque pour soulever la jambe droite, elle ressent à l’aine une vive douleur, suivie bientôt de coliques et de vomissements. La source des accidents est méconnue, et, pendant neuf jours , elle vomit des matières fécales et ne rend rien par l’anus.

Le dixième, elle est transportée à la Maison royale de santé, et opérée le jour même par M. Dubois fils. Les symptômes d’étranglernent continuent après l’opération ; mais au milieu de la nuit les matières sortent tout-à-coup par la plaie, et la malade se trouve très soulagée ; les vomissements cessent. Quinze jours étant passés dans cet état , et les moyens pécuniaires de cette femme ne lui permettant pas de rester plus long-temps à la maison de santé , elle est transportée à î’Hôtel-Dieu , le 30 août. A l’aine droite , au-dessous de l’arcade crurale , se trouve une ouverture autour de laquelle la membrane muqueuse intestinale forme par son renversement un épais bourrelet , rouge , humide. C’est par elle que s’échappe la totalité des matières stercorales ; rien , absolument rien ne passe par l’anus naturel.

Pendant le premier mois on observe cette malade; on la baigne, on la tient proprement, et surtout on s’applique à relever les forces par une nourriture abondante et bien choisie. Dans cet intervalle, il arrive quatre fois que le bout supérieur cessant de donner passage aux fèces, les symptômes d’étranglement se renouvellent, avec anxiété, douleurs et tension du ventre, hoquets, vomissements. On éprouve les plus grandes difficultés à faire pénétrer une sonde dans l’intestin, et chaque fois on désespère de la malade.

L’état fâcheux dans lequel elle se trouve, et le peu de certitude de pouvoir la guérir par les moyens ordinaires, engage M. Dupuytren à essayer l’emploi de l’enlérotome , imaginé par lui depuis long- temps, et couronné déjà d’un grand nombre de succès.

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

On s’occupe donc d’abord à chercher les deux bouts de l’intestin, et c’est toujours la partie la plus longue et la plus difficile de l’opération. On découvre enfin le supérieur , mais l’inférieur échappe constamment à toutes les recherches. Enfin le 11 novembre , on place deux sondes de femme dans deux cavités qui paraissent distinctes, et le lendemain on trouve que l’une des deux sondes est noircie , tandis que l’autre n’a rien perdu de son brillant , d’où l’on conclut que la première a pénétré dans le bout supérieur et la seconde dans l’inférieur. On leur substitue les branches de l’entérotome , on rapproche celles-ci au moyen de la vis qui les unit, l’instrument reste solidement retenu. Le troisième jour de son application , un peu de gonflement et de douleur sont calmés par une application de dix sangsues. Le quatrième jour envies d aller à la selle , émission de quelques gaz par l’anus naturel. Le sixième jour ces envies augmentant, la malade essaie de se placer sur un bassin. Pour cela , elle saisit fortement la corde fixée au ciel de son lit et s’y suspend ; mais la corde se casse et la secousse qui résulte de cet accident fait tomber l’entérotome. Entre les branches se trouve un lambeau grisâtre résultat de la destruction de l’éperon membraneux interposé entre les deux bouts de l’intestin. Deux lavements pris dans la journée procurent deux évacuations assez copieuses de matière blanchâtre dure et moulée. Le septième jour expulsion de gaz stercoraux, depuis la veille rien ne passe par l’anus anormal. Dans la nuit lavement suivi d’une petite selle. Le huitième jour, évacuation spontanée par l’anus d’une grande quantité de matières dures , brunes et fétides , avec chaleur et douleur au fondement. Le neuvième jour, nouvelle selle provoquée par un lavement.]

Les jours suivants, la malade continue à aller à la garderobe tantôt spontanément, tantôt à l’aide de clystères. Il ne survient aucun accident; un peu de pus s’échappe par la plaie, qui doit maintenant cesser de porter le nom d’anus contre nature.

Le bourrelet muqueux qui l’environnait diminue de volume; on favorise son affaissement par une compression

ANUS CONTRE NATURE

légère. La malade qui naguère était aux portes du tombeau semble recouvrer une nouvelle existence et reprend assez rapidement son embonpoint, ses forces et sasanté. Cependant la menstruation qui était supprimée depuis plusieurs mois ne reparaît pas. Les matières fécales passent en presque totalité parl’anus; mais il survient quelquefois desborborygmes et des coliques, il semble à la malade que les matières veulent sortir par la fistule, et que ne le pouvant pas à cause de la compression qui est exercée, elles montent dans le ventre avec grand bruit. Lorsque les coliques sont fortes et fréquentes , la fistule donne issue à une plus grande quantité de pus. Lorsqu’on comprime , la malade n’en est que peu ou point incommodée , son appareil est à peine taché. Pour déterminer l’affaissement du bourrelet muqueux , on se contente de le^toucher tous les deux jours avec du nitrate d’argent. Dès qu’il en éprouve le contact, on le voit agité d’un mouvement vermiculaire , se relever, et disparaître entièrement pour reparaître dès que l’action du caustique est épuisée.

Ainsi que cela arrive dans tous les cas d’anus contre nature, la maladie fait dans le commencement de rapides progrès vers la guérison , mais au bout de quelque temps, lorsqu’elle est réduite à l’état d’une simple fistule stercorale , elle semble rester stationnaire. On essaie d’augmenter la compression qu’on exerçait sur l’orifice fistuleux ; mais un petit abcès se manifeste à la partie supérieure externe de la cuisse; plusieurs fois il se développe de l’inflammation à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané, ce qui oblige de recourir aux cataplasmes émollients.

Le mésentère forme constamment dans les hernies une bride triangulaire , plissée dans le sens de la longueur, ayant la base appliquée à la colonne vertébrale , son sommet à l’angle de réunion dûs deux bouts de l’intestin. Cette bride, qui offre dans l’état ordinaire une tension assez considérable, est relâchée lorsque le tronc se fléchit en avant; elle est au contraire très distendue lorsque la colonne vertébrale se recourbe en arrière ; mettant cette disposition anatomique à profit, M. Dupuvtren pensa qu’en donnant à la bride du me-

00 LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

sentère la plus grande tension possible , il favoriserait d’autant le rétablissement du cours des matières fécales, il ordonna en conséquence à la malade de se lever , de se promener , de faire pendant le jour beaucoup d’exercice , et voulut que dans le lit la position fût telle que la colonne vertébrale

ormât un arc de cercle convexe en avant, arc de cercle dont la partie la plus saillante se trouvât à la région lombaire du rachis et les extrémités aux bouts de cette tige osseuse. L’influence de cette position fut telle, qu’au bout de quelques jours, le suintement avait considérablement diminué, et que trois semaines après les pièces de l’appareil étaient à peine tachées en vingt-quatre heures.

Quelques jours plus tard, la femme Bonneau quitta l’hôpital, parfaitement guérie (1).

L’opération de l’anus contre nature est presque toujours pratiquéepour des hernies inguinales ou crurales, étranglées et gangrenées. Nous devons à l’obligeance de notre ami M. le docteur Robert le fait suivant, relatif à un anus anormal ombilical, guéri par la méthode de M. Dupuytren : cette observation , du plus grand intérêt, trouve ici naturellement sa place.

Obs. IV. — Hernie ombilicale gangrenée et suivi d’anus contre nature. — Emploi de V entérotome . — Guérison . — Le nommé Matthieu, âgé de soixante-quatorze ans , d’une bonne constitution , marchand aux halles , portait depuis trois ans une hernie ombilicale , survenue pendant un effort. La tumeur était réductible et depuis quatre mois seulement , contenue par un bandage. Le 14 septembre 1834 sans cause connue, elle s’étrangla; un chirurgien fît de longs et inutiles efforts pour la réduire-, le malade fut admis à l’Hotel-Dieule 17, quatrième jour de l’étranglement.

Au-dessus et à gauche de l’ombilic existait une tumeur hémisphérique, ayant à sa base environ deux pouces de diamètre, rouge, rénitente, sensible au toucher, et présentant une espèce de fluctuation crépitante. Il y avait suppression des

(t) Observation recueillie par M. Félix Legros, -

ANUS CONTRE NATURE

selles et des gaz stercoraux ; le ventre était douloureux, bal-^ lonné. Les vomissements avaient été d’abord très fréquents et bilieux: mais , depuis quelques heures, ils avaient cessé , et le malade semblait éprouver du calme , bien qu’il fût dans un état de faiblesse extrême. Les caractères de la tumeur, la cessation du vomissement , l’anéantissement des forces, ne laissaient nul doute sur l’état de l’intestin : il était gangrené. J’incisai crucialementles enveloppes extérieures de la tumeur, et arrivai bientôt sur le sac que je trouvai rempli d’une sérosité noire et fétide; l’anse intestinale était flétrie et d’une teinte ardoisée ; il ne me resta plus qu’à l’ouvrir largement , et à placer une sonde dans le bout supérieur de l’intestin ; les matières stercoraîes s’écoulèrent en grande quantité : la faiblesse fut extrême pendant vingt- quatre heures : cependant le malade put supporter quelques boissons, et les hoquets cessèrent. Le troisième jour de l’opération les forces commençaient à se relever ; le ventre était indolent ; les matières s’écoulaient librement par la sonde ; cet état s’améliora rapidement ; les escarres de l’intestin se détachèrent ; et lé dixième jour la sonde put être retirée sans inconvénient; mais ce bien-être inespéré ne dura pas long-temps. Malgré l’emploi d’aliments analeptiques , les forces diminuèrent de nouveau; l’aspect des matières qui sortaient par l’anus contre nature annonçait que le bout stomacal de l’intestin avait peu de longueur ; le contact irritant des fèces entretenait sur la peau du ventre et des fanes une inflammation érythémateuse qui causait au malade de vives douleurs et un peu de fièvre.

Je commençai de nouveau à désespérer. Le seul moyen d’arracher le malade à une mort certaine était de détruire immédiatement, au moyen de l’entérotome de Dupuytren, l’éperon membraneux formant obstacle au cours des matières; mais trois semaines s’étaient à peine écoulées depuis l’étranglement de la hernie , et n’avais-je pas à craindre que l’emploi prématuré de cet instrument ne fût suivi d’accidents graves , en réveillant une inflammation à peine éteinte? Dans tous les cas connus d’anus anormaux traités par ce moyen,

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

la maladie avait ou plusieurs mois ou plusieurs années d’existence. Il ne fallut donc rien moins que l’urgente nécessité pour me décider à ne pas attendre plus long-temps. Le 8 octobre, vingt-et-unième jour de l’opération de la hernie, je procédai à l’application de l’entérotome. L’ouverture herniaire étant encore assez large , il me fut facile d’y faire pénétrer le doigt, et d’explorer ainsi la position des deux bouts de l’intestin, ainsi que celle de l’éperon membraneux. Je constatai que le bout stomacal était placé à droite et au-dessous du bout anal , et , à ma grande satisfaction, je ne découvris dans leur direction aucun empêchement à l’introduction de l’entérotome : l’éperon était peu saillant.

Je guidai sur le doigt chacune des branches de l’instrument; et , bien certain d’avoir saisi l’éperon dans leur intervalle, je les serrai d’abord modérément afin d’amener au simple contact les surfaces péritonéales correspondantes au bout de l’intestin , et d’en provoquer ainsi l’adhésion. Le malade n’éprouva, pendant la journée, qu’un peu de douleur dans le ventre. Dès le lendemain, je serrai les branches de l’entérotome assez fortement pour déterminer immédiatement la mortification des tissus placés. Quelques douleurs eurent lieu , se propageant de la plaie vers les fosses iliaques; mais elles se calmèrent spontanément en peu d'heures. Le 13 octobre, quelques gaz stercoraux s’échappèrent par les voies naturelles; le 14, l’entérotome fut retiré sans résistance; il présentait entre ses mors un lambeau gangrené des tuniques intestinales. Le 15 , une selle abondante et liquide eut lieu , précédée de quelques coliques. A dater de ce jour, le cours des matières fut rétabli ; le malade reprit graduellement son embonpoint et ses forces. L’anus anormal se rétrécit peu à peu sans autre traitement qu’une compression douce , et quelques cautérisations avec le nitrate d’argent. À la fin du mois de décembre, il était réduit aux dimensions d’un pertuis d’une ligne de diamètre, et ne livrait passage qu’à une très petite quantité de mucus coloré par la bile. J’aurais bien désiré compléter cette guérison; mais j’avais vu Dupuytron faire dans ce but de si nombreuses et

ANUS CONTRE NATURE

si inutiles tentatives, que je me bornai à conseiller au malade l’application constante d’un brayer. Cette précaution était du reste indispensable , car le retrait de l’anus anormal ne s’était opéré que sur la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. En refoulant la cicatrice extérieure on sentait l’ouverture aponévrotique encore très dilatée.

Le malade sortit de l’hôpital le 28 décembre , et porta exactement son brayer pendant tout l’hiver ; mais dans le courant du mois de mai 1835 , la pelote en étant devenue trop dure et excoriant la peau , il crut devoir la retirer. Dix jours après, la cicatrice se rompit ; une tumeur formée par le prolapsus de la membrane muqueuse du bout supérieur de l’intestin se fit jour au-dehors , et s’accrut rapidement au point d’acquérir en peu de temps cinq pouces de longueur. Elle était cylindroïde , rouge , circonscrite à sa base par les restes de la cicatrice ombilicale ; arrondie à son sommet, et présentant une ouverture par où s’échappaient les matières fécales. Le cours naturel de celle-ci fut interrompu de nouveau. Effrayé de cet état , le malade entra à 1 hôpital . Là, je réduisis la tumeur ; une compression permanente fut exercée sur l’ouverture anormale ; mais un petit bourrelet rougeâtre dû à un reste de prolapsus de la membrane muqueuse tendait continuellement à s’y engager, et je dus en faire l’excision. Le malade sortit de nouveau à la fin de juin ; et depuis lors il n’a cessé de porter un brayer. Aujourd’hui (octobre 1839), il est retiré à l’hospice de Bicêtre, et jouit d’une santé parfaite.

Cette observation est le seul cas connu jusqu’à ce jour d’anus anormal ombilical guéri par la méthode de Dupuy*-

tren (1).

Couper l’éperon formé par les intestins adossés, rétablir le cours des matières fécales, est chose facile à l’aide de i’entérotome; mais obtenir la cicatrisation de l’ouverture cutanée est beaucoup plus difficile, comme nous l’avons déjà observé. Que de tentatives faites et avortées ! tout a été essayé. Citons

(i) Observation communiquée par M. Robert.

C)l LEÇONS Ï)E M. DÜPÜYTREN.

le succès obtenu par le docteur Golîier à l’aide de l’autoplastie.

Obs. V. — Anus contre nature. — Fistule. — Âutoplastie. — Guérison . — Un domestique était affecté d’une tumeur dans l’aine droite ; le chirurgien appelé crut avoir affaire à un abcès ; il l’ouvrit avec une lancette; mais au lieu de pus il s’écoula des matières fécales. Étonné de ce résultat, il en attribua la cause à la non-maturité de l’abcès. La plaie resta pendant trois mois abandonnée à elle*même, donnant issue à la plus grande partie des matières fécales; il ne sortait par la voie naturelle qu’une très petite portion de matières.

Ce fut alors que le docteur Collier vit l’anus contre nature et s’efforça d’en effectuer la cicatrisation en cautérisant les bords calleux ; ce moyen ne réussit pas ; la ligature fut employée avec aussi peu de succès. M. Collier eut recours à la méthode de Tagliacozzi ; il scarifia les bords de l’anus contre nature , détacha une portion de peau aussi grande que la plaie , au-dessus de l’ouverture anormale , tourna le lambeau de peau , et le réunit avec les bords de la plaie au moyen de quatre sutures; il appliqua ensuite une compresse, et la maintint par un bandage herniaire. Le procédé réussit complètement, sans causer de grandes incommodités au malade .

On a vu dans dans un des paragraphes précédents que l’opération avait été pratiquée avec succès dans les pays étrangers. Nous avons trouvé, dans les papiers de M. Dupuytrcn, deux observations, rédigées par M. le docteur Gautier, d’opérations d’anus contre nature faites en Belgique par M. Clerx ; en voici l’extrait.

La première fut pratiquée pour une bernie inguinale étranglée qui avait laissé après elle un anus anormal. La maladie existait depuis huit mois. M. Clerx saisit la tumeur, qui présentait trois crevasses, et la retrancha ; il y eut quelques vaisseaux ouverts, une masse considérable d’intestins se précipita par l’ouverture. La réduction ayant été faite, l’entérotome fut appliqué; il tomba le dixième jour; à partir de

ANUS CONTRE NATURE

cotte époque les excréments sortirent par la voie ancienne et normale. Le malade se rétablit complètement , ne conservant de son affreuse infirmité qu’un léger suintement de sérosité. ïî portait un bandage approprié, sous la pelote duquel il mettait un peu de charpie ; il pouvait se livrer à des exercices violents et faire des efforts de toute espèce.

Le second malade avait une hernie crurale qui s’étrangla et se gangrena. M. Clerx enleva la portion mortifiée et plaça de suite la pince de M. Dupuytren. Les choses se passèrent comme dans le cas précédent ; il y avait déjà deux mois que l’opération était faite, la guérison pouvait être regardée comme certaine , lorsque le malade, qui avait été tenu à une diète sévère, mangea un gros morceau de viande: il eut une indigestion, des accidents se manifestèrent du côté du ventre, et il succomba à une entéro-périlonite.

L’anatomie pathologique des anus contre nature présentait des considérations d’un intérêt trop grand pour qu’elle ne fût pas de notre part l’objet d’autres recherches. Nous l’avons étudiée chez les sujets qui avaient guéri de cette dégoûtante infirmité par les seuls efforts organiques, et chez ceux qui avaient succombé aux progrès du mal.

Dans le premier cas , nous avons pu nous assurer par des dissections attentives , faites chez des individus qui étaient morts au bout de quelques années d’affections étrangères à celle-ci, que l’intestin au lieu d’être attaché , ainsi qu’on aurait pu le croire , aux parois de l’abdomen, était, au contraire, flottant et libre dans le ventre. Un cordon fibro-celluîeux , étendu du point cicatrisé de l’enceinte abdominale jusqu’à l’intestin , constituait les derniers vestiges des adhérences qui avaient autrefois retenu l’ouverture de cet organe en rapport avec celle de l’anus anormal. Ce cordon de quelques lignes de diamètre et de quelques pouces de longueur, plus gros à ses extrémités qu’à sa partie moyenne, revêtu par le péritoine, et analogue aux ligaments ronds de la matrice, était formé intérieurement par un tissu cellulaire assez doux et assez résistant. En essayant de séparer scs diverses parties , on pouvait s’assurer qu’il était plein, sans cavité inté-

CU

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

rieure, depuis les parois de l’intestin jusqu’à sa terminaison. Nous ne connaissons pas d’exemple de l’entière disparition de ces cordons fibreux , résultat de l’allongement des adhérences intestinales , et qui deviennent si fréquemment la cause d’un accident plus grave encore que la maladie dont ils présentent les traces, c’est-à-dire de l’étranglement interne, soit que des anses du tube digestif s’entortillent autour d’eux , soit qu’au contraire ils serrent des portions de cet organe , et les compriment dans une sorte de nœud.

Les recherches anatomiques ont également fait voir que la portion inférieure de l’intestin ne s’oblitérait presque jamais.

Cependant M. Bégin a observé , il y a quelques années, au Val-de-Grâce, un fait qui semble indiquer que la disparition complète de la cavité intestinale n’est pas impossible. Sur un vieillard d’environ quatre-vingts ans , et qui portait depuis plus de quarante ans à l’aine gauche un anus anormal formé aux dépens du colon transverse , abaissé jusqu’au niveau de l’anneau inguinal correspondant , ce chirurgien a trouvé que le bout supérieur ou afférent s’ouvrait seul à la plaie. Il fut impossible de découvrir, ni sur la cicatrice, ni aux parties environnantes , ni à la surface de ce bout supérieur, aucun pertuis formant l’entrée du bout inférieur. Celui ci, sous la forme d’un cordon blanc, gros à peine comme une plume ordinaire et d’une grande solidité, remontait vers le rein gauche, pour redescendre ensuite, en formant quelques flexuosités, jusqu’à l’anus. À mesure qu’il s’approchait de cette ouverture, son volume augmentait, et sa résistance paraissait moins grande. À sa partie inférieure il était libre encore et contenait des mucosités blanchâtres; mais plus haut, il se rétrécissait au point de ne pouvoir admettre qu’un stylet très délié ; et le long de la portion ascendante de son trajet , dans l’étendue de six à huit pouces , il était , au voisinage de l’anus accidentel, si complètement oblitéré , qu’il fut impossible d’y découvrir la moindre trace d’un canal intérieur.

Des altérations d’un tout autre genre , et également curieuses à constater, se présentent chez les individus qui suc-

ANUS CONTRE NATURE. 67

combent pendant la durée d’un anus contre nature. C’est ce que vont nous montrer les observations suivantes.

Gbs. VI. — Hernie crurale étranglée chez un vieillard . — - Opération . ■ — Anus contre nature . — Point d'accidents primitifs. — Mort. — Autopsie. — Suir (Jean-Baziîe), vieillard presque septuagénaire, sourd, infirme, d’une constitution débile, encore détériorée par l’âge et la misère, fut apporté à l’Hôtel- Dieu , le 4 janvier 1813, dans l’état suivant : à l’aine gauche se voyait une tumeur demi-sphérique du volume du poing d’un jeune enfant, à base large, appliquée sur la partie moyenne un peu interne de l’arcade crurale , molle , fluctuante, d’un rouge violacé ; du reste le pouls était presque naturel, la langue bonne, le ventre à peine douloureux, les hoquets fréquents, les éructations fétides et continuelles, les vomissements rares et amenant des matières fécales, les selles nulles, la face décomposée , de manière cependant qu’on ne pouvait distinguer l’effet de la maladie de l’effet de l’âge et de la cacochymie ; la voix faible , les forces moins épuisées qu’il ne l’aurait semblé d’abord; le malade put se tenir debout pendant qu’on préparait son lit; dans le lit il se mettait sans efforts sur son séant ; tranquillité physique et morale aussi grande qu’on pût le désirer. L’ensemble de ces symptômes discordants fit aisément reconnaître la nature de la maladie et le temps auquel elle était parvenue. Les circonstances commémoratives manquaient encore; elles confirmèrent le diagnostic déjà porté. Le malade avait depuis un temps incertain, trois ans au plus, une hernie crurale qu’il n’avait jamais contenue, lorsque le 26 décembre, après un copieux repas , il éprouva tout-à-coup, sans autre cause connue, une colique violente , des nausées, des vomissements, une impossibilité absolue de faire rentrer sa tumeur, auparavant facilement réductible; et un mot tout l’appareil des symptômes de l’étranglement aigu. La nuit, le lendemain, les symptômes s’accroissent; ce malheureux reste sans secours jusqu’au surlendemain , où on peut enfin pénétrer dans sa chambre , et où on le trouve environné de débris de matières alimentaires. Un médecin appelé le flatte d’un vain espoir, et

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

so contente de remèdes insignifiants. Cependant aux vomissements de matières alimentaires avaient succédé ceux de matières fccales ; les hoquets se pressent , le mal empire chaque jour; tout-à-coup les accidents tombent, les vomissements deviennent plus rares , mais les hoquets sont plus fréquents; le malade se décide enfin à entrer à l’hôpital le neuvième jour de l’étranglement. Un cataplasme émollient est provisoirement appliqué. A la visite du matin tout était comme la veille, seulement l’épiderme était détaché sur le centre un peu noirâtre.

L’indication était évidente , il fallait ouvrir cet abcès gangréneux et stercoral , pratiquer un anus contre nature ; mais à la rigueur le désordre pouvait n’être pas aussi grand qu’il le paraissait ; aussi M. Dupuytren , avant de pratiquer l’incision en T qu’il avait projetée, divise la peau avec la même précaution que dans l’opération de la hernie. A peine le foyer est-il entamé qu’il en sort une grande quantité de pus noirâtre et horriblement fétide. Jusqu’ici point de matières ; la fétidité est l’apanage essentiel et inexplicable des abcès voisins des grandes cavités. Le foyer abstergé, les lambeaux du sac gangrené enlevés, on aperçoit une lame grisâtre, diffluente, que l’on reconnaît pour l’intestin affaissé et sans vie ; on l’ouvre avec des ciseaux; point de matières. Se serait-on mépris? n’aurait-on eu affaire qu’à une portion d’épiploon? l’introduction du doigt va tout éclairer ; or l'anneau est si resserré qu’à peine peut il admettre l’aiiriculaire. L’opération n’aurait pas dû aller plus loin suivant Louis, qui regarde tout débridcrnent dans ce cas comme inutile puisqu’il n’y a pas d’étranglement,, et comme dangereux puisqu’il expose à l’épanchement des matières dans l’abdomen , et entrave le rétablissement de leur cours ; elle ne devait pas se borner là suivant Arnaud , Scarpa et d’autres chirurgiens non moins célèbres.

II fallait évidemment débrider pour donner issue à des matières accumulées depuis neuf jours , pour faciliter consécutivement cette issue, pour lever tout étranglement intérieur, s’il en existait quelqu’un. Au défaut de bistouri concave

ANUS CONTRE NATURE

boutonné, toujours préférable, une sonde cannelée fut portée dans l’anneau ; mais l’intestin adhérait à l’anneau dans tout son pourtour ; fallait-il détruire celte adhérence plutôt que de débrider à la fois l’intestin et l’anneau? Non , sans doute , et à l’exemple d’Arnaud , dans un cas cependant un peu différent, on incisa le ligament de Failope avec le bistouri dirigé sur la sonde; mais dans quelle direction convenait-il de débrider? ce fut en haut qu’ Arnaud dans le cas en question porta l’instrument (c’était à une femme qu’il avait affaire) ; un pareil débridement eût infailliblement fait périr le malade d’hémorrhagie ; en dehors on eût blessé l’artère épigastrique, en dedans l’artère spermatique ; plusieurs voies n’existent point pour arriver au but : c’est en bas et en dedans suivant la direction de l’arcade crurale qu’il dut être fait. Scarpa, qui , comme méthode générale , préfère la dilatation avec ou sans mouchetures, a la gloire d’avoir le premier proposé ce débridement, et M. Dupuytren celle de l’avoir le premier pratiqué.

A peine ce débridement fut-il opéré , qu’on en vit jaillir une quantité prodigieuse de matières fécales de consistance de purée ; le doigt introduit dans la plaie et la pression sur le ventre favorisent leur sortie. On ne voulut pas trop insister, la nature ne supportant que difficilement le passage subit d’un état à un autre.

Des compresses fenêtrées , beaucoup de charpie , des longuettes soutenues par un bandage triangulaire , imbibées de quelque décoction aromatique, les soins de propreté, le renouvellement fréquent de l’appareil, Fonction du voisinage de la plaie avec un corps gras , constituèrent tout le pansement. A l’intérieur point de purgatifs, mais de suite moyens fortifiants.

Dès ce moment le malade est soulagé ; le ventre indolent , souple, les évacuations par la plaie très abondantes; les vomissements , d’abord moins rapprochés , sont bientôt nuis ; les hoquets sont plus rebelles , mais ils cèdent à leur tour; la nuit est très bonne. Le lendemain l’appétit renaît , il est même assez fort pour que le malade sollicite avec instance

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

quelques aliments; on lui accorde du vermicelle. Le 6, le 7, le 8, le mieux se continue; la figure du malade est riante, lorsqu’il nous voit approcher; l’appétit se soutient; on commence à espérer, mais en vain. Le 9 au matin , sa figure est triste , il se plaint de douleurs autour de la plaie , et en effet son pourtour était d’un rouge vif; ses idées se troublent, il éprouve ce délire de faiblesse toujours précurseur de la mort ; sa voix est à peine intelligible. Le soir, la face est très rouge , le pouls très agité, la langue sèche. Le 10, symptômes adynamiques toujours croissants; mort la nuit du 10 au 11, le septième jour de son entrée à l'hôpital et le seizième de l’étranglement.

Examen du cadavre. — Deux choses étaient importantes à observer : 1° le rapport des vaisseaux cruraux avec les parties adhérentes à l’anneau ; 2° l’état de ces parties adhérentes.

1° Pour le premier objet, on pratiqua l’injection de l’aorte pectorale ; alors il fut évident pour tout le monde que l’artère épigastrique occupait le côté externe de l’ouverture fistuleuse, que l’artère spermatique suivait exactement la direction de l’arcade crurale placée pour ainsi dire dans son épaisseur. Mais le côté opposé devait offrir un champ bien plus vaste à notre observation. M. Dupuytren simule de ce côté l’opération de la hernie ; en introduisant le doigt derrière l’arcade , il sent un petit sac herniaire vide ; alors substituant à son doigt celui d’un aide , il procède à la dissection des parties, et nous montre , de la manière la plus manifeste , les rapports que le désordre de la maladie altérait ou rendait moins sensibles de l’autre côté.

En dehors et en arrière du sac étaient les vaisseaux cruraux, Fartère en dehors et en avant, la veine en dedans et en arrière. A quelques lignes au-dessous du ligament de Fallope, naissait de la partie interne et supérieure de l’artère fémorale l’épigastrique, qui, dirigée d’abord en dedans et en bas , se portait bientôt en haut accolée au côté externe du sac , gagnait l’arcade crurale derrière laquelle elle s’entrecroisait avec le cordon spermatique, situé d’abord au-devant

ANUS CONTRE NATURE

d’elle, puis à son côté externe, et se dirigeait flexueuse vers le bord externe du muscle droit. Dans son trajet sur le côté du sac elle fournissait une branche assez volumineuse, qui parcourait transversalement toute la largeur de ce sac et venait s'anastomoser en dedans avec l’obturatrice : cette branche est constante, et fournit toujours une légère hémorrhagie. Quand l’artère obturatrice naît de l’épigastrique , elle suit précisément la même direction , a les mêmes rapports avec le sac, disposition importante que M. Dupuytren nous a montrée une fois sur le cadavre. L’artère spermatique verticale et flexueuse, dans la plus grande partie de son trajet , gagnait le milieu environ de l’arcade crurale (Scarpa dit le voisinage de l’angle externe) , parcourait comme une ligne tremblée toute la moitié interne de cette arcade , à deux lignes ou deux lignes et demie de son bord , sensible à travers son épaisseur chez ce sujet, s’élevant un peu en dedans pour gagner l’anneau inguinal, un peu plus distante dans ce point du bord libre de l’arcade. Il fut alors bien évident que le débridement direct en haut doit nécessairement intéresser l’artère spermatique, ou seule ou avec l’artère épigastrique , à l’endroit de leur entrecroisement ; que le débridement en dehors et en haut coupe l’épigastrique, que celui en dedans et en haut coupe le cordon spermatique , que celui en dedans et en bas suivant la direction de l’arcade conseillé par Scarpa, et celui en dehors et en haut toujours suivant la direction de l’arcade, direction dont il ne parle pas, sont seuls convenables.

2° L’anus contre nature n’était pas moins intéressant; il était formé aux dépens de l’iléon, à deux pieds et demi environ du gros intestin. Deux bouts d’intestin, l’un plus rétréci placé en dedans et en haut sur le côté de la vessie au péritoine de laquelle il adhérait, l’autre plus large en dehors et en bas , venaient s’ouvrir parallèlement au-dehors ; un léger pli que maintenait une adhérence albumineuse, marquait l’endroit de leur union. C’était aussi par une substance albumineuse presque celluleuse, d’un demi-pouce d’étendue, que les bouts de l’intestin adhéraient à l’anneau, non point

72 LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

à l’anneau fibreux comme on l’a cru long-temps , mais à la portion du péritoine qui le revêt; circonstance importante qui explique la possibilité de la guérison des anus contre nature, suite de hernies, l’impossibilité de celle des anus, suite d’éventration ou de plaies qui intéressent toute l’épaisseur du canal intestinal.

q L’adhérence rompue nous permit de voir la couleur rouge noirâtre de l’intestin à son niveau, sa rougeur moindre mais maladive au voisinage, le contour inégal et comme dentelé de l’orifice fistuîeux ; chose assez surprenante, un anneau entier d’intestin existait intact au milieu. Il était manifeste que cet intestin n’avait été que pincé, mais dans la plus grande partie de son diamètre, du côté opposé au mésentère; en vain le doigt, la sonde cannelée, cherchèrent-ils deux ouvertures, ils n’en purent découvrir qu’une, après comme avant la séparation des parties. Pour trouver la seconde on fut obligé d’inciser la partie d’intestin la plus voisine du cæcum ; alors on aperçut ce repli en forme de demi-croissant, c e promontoire interposé entre les deux ouvertures, dont Scarpa parle tant; repli qui s’oppose au passage des matières de l’un dans l’autre bout, sans cavité intermédiaire, et qu’on se propose d’affaisser par une nourriture abondante. On distinguait encore l’origine de cet entonnoir membraneux péritonéal, inconnu à Louis, à Sabatier et à tant d’autres, sur lequel Scarpa a le premier appelé l’attention , et établi sa doctrine si belle de la cure des anus contre nature. Devenu partie du canal intestinal , ce prolongement du péritoine, ce débri du sac herniaire , que la nature sait si bien mettre à profit , change nécessairement de texture pour devenir membrane muqueuse ; c’est, je crois, le seul exemple de la conversion des membranes séreuses en muqueuses.

Le reste de l’abdomen ir offrait rien de particulier ; seulement ses parois frappèrent par leur couleur verte, qui aurait fait soupçonner une péritonite, si cette idée n’avait pas été démentie par les autres symptômes; les intestins étaient plus injectés que de coutume, et humectés par une plus grande quantité de sérosité; l’estomac renfermait en-

ANUS CONTRE NATURE

core une assez grande quantité de matières fécales; la portion d’iléon inférieure à l’ouverture fistuleuse était vide, rétrécie, au point de ne pouvoir admettre une plume à écrire; les gros intestins , revenus sur eux-mêmes, étaient dilatés d’espace en espace par des matières dures rassemblées en crottins (1).

Obs. VIL — Hernie crurale étranglée. — Opération. — Gangrène de l'intestin. — Etablissement d'un anus contre nature. — Mort. — Autopsie. — La femme Sougeux, âgée de trente-sept ans , avait une hernie depuis douze ans , qui sortait et rentrait habituellement sans jamais avoir fait éprouver d’accident. Le 23 mai 1817, sa hernie s’étrangla, et pendant cinq jours cette femme resta exposée à tous les accidents de cette grave maladie; elle entra à l’Hôtel-Dieu le 28 sur les huit heures du soir. Elle avait au-dessous de l’arcade crurale gauche une tumeur du volume d’un œuf, obronde, circonscrite, élastique, irréductible, rénitente , non fluctuante , sans chaleur, sans changement de couleur à la peau ; depuis l’étranglement, il n’y avait point eu de déjections ni d’expulsion de gaz ; le bas-ventre était ballonné , tendu , douloureux; on sentait sous la région hypogastrique une tumeur molle , fluctuante , du volume de la tête d’un fœtus ; le pouls était petit, fréquent.; le visage triste, décoloré; la langue blanchâtre. La malade fut mise au bain ; des cataplasmes émollients furent ensuite appliqués sur la tumeur, et l’on fit des fomentations sur le bas-ventre.

Le lendemain matin 29, sixième jour de l’étranglement, même état. L’opération fut pratiquée de suite.

La peau qui recouvrait la tumeur fut incisée crucialement; le tissu cellulaire sous-cutané, l’aponévrose, le tissu cellulaire sous-aponévrotique , toutes ces parties forent divisées par couches. Le sac se trouva en évidence ; deux enveloppes celluleuses qui en augmentaient l’épaisseur furent isolées et détruites. Le sac fut ouvert en le soulevant avec la pointe du bistouri tenu à plat ; un jet de sérosité roussâtre s’écoula de

(t) Observation recueillie par M. Crnveilîiîer.