IV. E. B

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

hémorroïdes qui étaient la source d’hémorrhagies sans cesse

renaissantes. Ces écoulements sanguins l’avaient réduit à un

état d’anémie et de faiblesse considérable. Pâle, infiltré, il

maigrissait à vue d’œil; il était devenu incapable de se li-

vrer à des travaux de cabinet. Ecrire une lettre était pour lui une chose fatigante et presque impossible., M. Dupuytren, après avoir examiné le malade, reconnut l’existence d’un bourrelet hémorroïdal interne, et proposa l’excision, qui fut acceptée avec empressement. Quelques jours après on y procéda de la manière suivante :

Le malade, ayant pris et rendu un lavement, sortit d’un bain de siège pour se coucher sur le bord de son lit; les fesses furent écartées; des efforts violents d’expulsion firent saillir le bourrelet, qui fut saisi avec des pinces à larges mors, et excisé, non sans peine, avec des ciseaux courbes sur le plat. Aucune hémorrhagie externe ne se manifesta. M. Dupuytren ne quitta point le malade; au bout d’un quart d’heure, il le vit pâlir, tomber dans un état de faiblesse de plus en plus prononcée, le pouls devint petit et serré, une sueur froide couvrit son corps ; il éprouvait dans l’abdomen un sentiment de chaleur qui remontait incessamment plus haut; à ces signes , M. Dupuytren ne put méconnaître une hémorrhagie interne. Aussitôt il recommanda au malade de se livrer à des efforts d’expulsion , et une grande quantité de sang à peine figé en caillots fut rendue ; des injections froides furent inutilement tentées , l’hémorrhagie ne s’arrêtait pas ; alors on introduisit dans l’anus une vessie de porc que l’on bourra avec de la charpie ; ce moyen réussit parfaitement; mais ce ne fut pas sans peine que l’on parvint à maintenir en place la vessie, que des efforts involontaires d’expulsion tendaient sans cesse à déplacer et déplacèrent plusieurs fois. Cette hémorrhagie affaiblit beaucoup le malade et serait, sans aucun doute, devenue funeste si l’on n’était parvenu à l’arrêter promptement. La guérison du malade fut complète en peu de temps.

Ons. HL — Bourrelet hémorroïdal. — - Excision .. — Hémorrhagie interne. — Tamponnement. — Guérison . —

Le banquier dont on vient de lire l’observation avait un frère à Berlin , qui présentait à peu près les mômes symptômes ; ce malade , ayant appris la guérison de son frère, fit écrire à M. Dupuytren. D’après le rapport du chirurgien célèbre de Berlin qui le soignait, M. Dupuytren ne put douter de l’existence d’un bourrelet hémorroïdal , et conseilla

giner un moyen qui pût arrêter efficacement l’hémorrhagie, et obvier par conséquent au plus grave danger qui accompagne cette opération. Il donne donc par écrit les règles à suivre, et conseille la cautérisation avec un cautère en forme de haricot, si une hémorrhagie se manifestait.

Le chirurgien de Berlin ne tint aucun compte de cet avis. Aussitôt après l’opération, il quitta le malade. Peu après son départ, des symptômes d’hémorrhagie interne se manifestèrent, le malade faiblit, pâlit, il survint une sueur froide. Un de ses jeunes frères qui avait été témoin de la première opération , reconnaît la cause du mal : on court après le chirurgien sans pouvoir le trouver; le temps s’écoulait et le danger était imminent; ce jeune frère eut alors la présence d’esprit d’introduire, comme il l’avait vu faire, une vessie de porc dans l’anus , il la bourre de charpie et parvient ainsi à arrêter l’hémorrhagie. Mais la perte du sang avait été si grande que le malade fut très long-temps avant de se rétablir (1).

L’observation qu’on va lire est intéressante sous plusieurs rapports. L’hérédité de la maladie se montre ici de la manière la plus frappante, puisque le grand-père, le père et le fils en sont successivement atteints. La forme que présentent les hémorroïdes n’est pas moins curieuse ; comme l’éruption menstruelle , elles reviennent tous les mois durant trois à quatre jours, et sont annoncées par des prodromes. Le flux sanguin établi, le malade voit disparaître les céphalalgies dont il était tourmenté depuis plusieurs années. Les efforts de défécation occasionnent la chute du rectum, complication

(i) Observations recueillies par M. Marx.

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assez fréquente. La manière dont le malade réduit ses hémorroïdes est caractéristique , et dans aucun traité elle n’a été dépeinte d’une manière aussi pittoresque. La guérison qui eut lieu après vingt-cinq ans d’infirmité est également digne de considération.

Obs. IV. — Excision de tumeurs hémorroïdales très volumineuses, dures , ulcérées, existant depuis vingt-cinq ans. — Guérison complète. — Chalot ( Gabriel - Pierre) , âgé de quarante-cinq ans , courtier, demeurant rue Saint-Germainl’Àuxerrois , n° 45 , vint à l’Hôtel-Dieu pour une infirmité commune dans sa famille ; son grand-père, son frère, avaient eu, en effet, des hémorroïdes , et son fils, âgé de dix-neuf ans, commençait à s’en plaindre. D’un tempérament lymphatique , d’une constitution assez débile , il avait joui jusqu’à l’âge de vingt -cinq ans d’une assez bonne santé, à l’exception de violents maux de tête, également héréditaires dans sa famille.

Ï1 commença à cet âge à éprouver à l’anus un sentiment d’ardeur, des cuissons, qui furent bientôt suivies du développement de plusieurs petites tumeurs hémorroïdales. Pendant les deux premières années , elles n’augmentèrent que très peu, et ne lui causèrent qu’une légère incommodité. Dans la troisième et la quatrième année , elles prirent un accroissement assez rapide, qu’il attribuait à sa profession fatigante et à la vie peu réglée qu’il menait. Une blennorrhagie qu’il contracta alors parut encore les irriter davantage ; elles commencèrent aussi à celte époque à rendre du sang , et il se trouva dès lors débarrassé des maux de tête qui le tourmentaient depuis son enfance.

Les tumeurs augmentèrent graduellement, et avec elles les incommodités dont elles étaient cause. Les écoulements de sang, qui o’ avaient lieu d’abord qu’à des intervalles de temps fort inégaux, affectèrent une sorte de périodicité dans leurs retours, et il devint sujet à une véritable menstruation qui revenait tous les mois régulièrement, durait deux ou trois jours , et dont plusieurs symptômes précurseurs , tels qu’un malaise général, un gonflement douloureux des hé»

morroïdes, lui annonçaient l’approche. Il se maria , et son nouveau genre de vie plus régulier n’apporta pas d’amélioration dans son état. Lorsqu’il souffrait beaucoup , il prenait des bains , se faisait appliquer des sangsues sur ses hémorroïdes, et se trouvait un peu soulagé. Il faisait encore d’autres remèdes plus ou moins bizarres et insignifiants. Pendant un an, ses hémorroïdes restèrent cachées à l’intérieur. Il lui survint à la même époque un mal au nez très douloureux qui persista plusieurs mois , et la douleur qu’il éprouvait était si vive , qu’il regrettait la rentrée de ses hémorroïdes , auxquelles il l’attribuait.

Cependant elles se montrèrent de nouveau , plus fortes et plus douloureuses. Toutes les fois qu’il allait à la selle , ce qu’il ne faisait qu’avec beaucoup d’efforts , elles sortaient en bloc avec les matières , entraînant une portion de la membrane interne du rectum, et l’anus se resserrant après leur expulsion les étranglait en quelque sorte, et causait de très vives douleurs. Lorsqu’il marchait, de quart d’heure en quart d’heure environ, elles sortaient; alors il était obligé de s’arrêter, de s’asseoir sur des bornes qu’il choisissait bien étroites et anguleuses supérieurement, mettait encore dessus son portefeuille , son mouchoir roulé très serré , et les hémorroïdes étant appliquées et comprimées contre ce corps dur et résistant, il serrait fortement les fesses , s’agitait de diverses manières jusqu’à ce quelles fussentrentrées. Alors il marchait librement, ne sentait plus de gêne; il continuait sa route, mais pour s’arrêter bientôt et procéder à la même opération.

Lorsqu’il avait été à la selle, elles retombaient à chaque instant; aussi attendait-il jusqu’au soir; car si par malheur le matin il était forcé de satisfaire à ce besoin , il ne pouvait plus sortir de la journée. Cependant les hémorroïdes , irritées par ces manœuvres, augmentèrent de plus en plus, et arrivèrent au point de ne pouvoir plus rentrer du tout. Elles formèrent dès lors sur le pourtour et à l’intérieur de l’anus un bourrelet circulaire de plus de deux pouces de diamètre, très épais , anfractueux , dur, offrant en plusieurs points des

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ulcérations d’où s’écoulait une sanie purulente et sanguinolente. Le malade s’épuisait de jour en jour ; il eût voulu ne prendre aucun aliment pour se soustraire à la nécessité de les rendre.

Tel était l’état dans lequel il vint réclamer les secours de l’art. Il était évident qu’abandonné à sa maladie cet individu périrait. En effet, ces tumeurs dures, ulcérées, n’eussent pas tardé à devenir cancéreuses , si même elles n’avaient pas déjà ce caractère; elles progrès de ce mal, joints à l’épuisement général, eussent bientôt amené sa mort.

De nombreux essais l’avaient bien convaincu que nul remède, soit interne soit externe, ne pouvait les guérir; l’ablation était le seul parti à prendre ; il s’y décida avec confiance.

Il fut préparé à cette opération par un bain , un purgatif; un lavement lui fut administré une heure avant pour vider l’intestin. Il fut placé comme pour l’opération de la fistule à l'anus, les fesses fortement écartées, le paquet hémorroïdal en évidence. On lui recommande de pousser en dehors , afin de le rendre plus saillant encore. Pris avec des pinces de Museux, on saisit et on attire une portion de ce bourrelet, et on l’excise le plus avant possible avec des ciseaux courbes sur le plat. On devait s’attendre à une hémorrhagie. On sait en effet que l’extrémité inférieure du rectum est fournie d’un grand nombre de vaisseaux d’un calibre assez gros et bien autrement considérable dans toutes les tumeurs développées dans cette partie. Aussi, à mesure qu’une portion était excisée , on appliquait sur la surface saignante un cautère chauffé à blanc, partie de l’opération certainement la plus douloureuse, mais la seule efficace pour arrêter l’hémorrhagie , et qui a le double avantage d’arrêter le sang et de détruire plus profondément les vestiges du mal. Tout le paquet fut enlevé et cautérisé à quatre fois et en quelques minutes. Le malade passe bien la journée et la nuit ; il souffrait peu et ne perdait pas de sang.

Le lendemain, il éprouva une grande difficulté à uriner , qui tenait probablement à la tuméfaction du tissu cellulaire du bassin, si facile à s’enflammer. On fut même obligé de le

sonder. Le quatrième jour, le pouls n’avait plus cette accélération fébrile qu’il offrait depuis l’opération. Le cinquième , il alla à la selle , rendit avec assez de douleurs des matières dures , pelotonnées , avec des stries de sang. Le huitième, le cours de l’urine se rétablit naturellement. Le neuvième jour, des escarres commencèrent à se détacher; le pourtour de l’anus était très rouge et douloureux au toucher. Lotions avec une décoction émolliente. La chute des escarres continuait à se faire , mais comme elle mettait à nu une circonférence de parties en suppuration et partout en rapport avec elles-mêmes , on craignit qu elles ne contractassent des adhérences et ne produisissent ainsi un rétrécissement de l’anus.

Pour s’opposer à cet inconvénient, on introduisit des mèches enduites de cérat dont on augmenta progressivement le volume. Les plaies se cicatrisèrent peu à peu , et au bout d’un mois elles l'étaient complètement. Mais il restait encore au dedans de l’anus un peu d’engorgement. Le malade prenait de temps en temps des lavements pour aller à la selle , car il était toujours constipé. Enfin, après une convalescence assez longue , vu l’état d’épuisement dans lequel il était , il fut tout-à-fait rétabli , et reprit ses occupations. Nous lui donnâmes le conseil de se faire pratiquer une saignée pour suppléer à l’évacuation dont la nature avait depuis si longtemps en quelque sorte contracté l’habitude (1).

Obs. V. — Tumeurs hémorroïdales internes. — Opération. — - Hémorrhagies consécutives. — Cautérisation. — Guérison. — M. Ex..., écossais , officier de cavalerie au service de Sa Majesté britannique , célibataire , âgé de quarante ans, d’un tempérament sanguin, éprouvait depuis trois ans de vives souffrances causées par des tumeurs hémorroïdales internes qui sortaient au moindre effort pour aller à la garderobe. Comme les fatigues de sa profession augmentaient considérablement son incommodité , il vint à Paris consulter M. Dupuytren.

(r) Observation recueillie par M. Jacquemin,

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D’après ses conseils , il entra dans une maison de santé , où il fut opéré par ce célèbre chirurgien de la manière suivante : le malade étant couché sur le côté et faisant des efforts comme pour aller à la garde-robe, la fesse supérieure fut soulevée par un aide , l’opérateur saisit , au moyen d’une pince à mors larges et dentelés , chaque tumeur, et de la main droite , armée de ciseaux courbes bien tranchants, il en fit successivement l’excision. Ces tumeurs, au nombre de trois , peu volumineuses, ne donnèrent lieu qu’à un faible écoulement de sang; M. Dupuytren pensa que la cautérisation n’était point indispensable. Un aide fut chargé de rester auprès de l’opéré, qui se trouvait dans un calme parfait. Cinq heures s’étaient écoulées depuis l’excision , lorsque tous les symptômes caractéristiques de l’hémorrhagie du rectum se manifestèrent: anxiété , frissons , envie de vomir, sueur froide , ralentissement du pouls, contraction convulsive des membres , angoisses inexprimables, vertiges, syncope ; le ténesme augmentant, le malade se présenta à la garde-robe et l’expulsion d’une grande quantité de sang en partie coagulé , produisit un soulagement marqué ; un lavement froid fut administré , ainsi que M. Dupuytren l’ordonne en pareil cas; il fut aussitôt rendu et remplacé par un autre qui fut gardé quelque temps. Cependant au bout d’une heure , les accidents reparurent avec encore plus d’intensité que la première fois; ils produisirent une démoralisation complète du malade , qui demanda un notaire et s’empressait de faire ses dispositions dernières , résolu qu’il était d’attendre une mort qu’il croyait inévitable, plutôt que de se prêter à une cautérisation dont il voyait les apprêts. Ce n’était pas le cas de céder à ses instantes prières : WM. les docteurs Gaillard et Marx prirent sur eux la responsabilité de l’espèce de violence qu’il fallait exercer pour le sauver malgré lui. On s’occupa du soin de le contenir, et l’on peut bien imaginer qu’il n’était pas facile d’opérer la cautérisation dans de pareilles circonstances. Cependant à l'aide d’un spéculum fenêiré , introduit par s’anus et tourné sur tous les points de la circonférence de l’intestin, on put découvrir les endroits qui fournissaient le sang, et en arrêter l’écoule-

ment par l’application d’un cautère recourbé à son extrémité, terminé en forme de haricot et chauffé à blanc. Le sang cessa de couler, les symptômes alarmants se dissipèrent; l’inflammation qui résulte de la cautérisation et la dysurie qui l’accompagne ordinairement, cédèrent bientôt à l’emploi des cataplasmes , des lavements et des bains de siège ; une mèche fut maintenue dans le rectum, et au bout de quelques jours le malade était parfaitement guéri (1).

Le peu d’étendue des tumeurs hémorroïdales était un motif pour ne point recourir à l’application du feu, toujours si effrayant pour les malades ; l’hémorrhagie qui survint fut sans doute favorisée par le tempérament sanguin du malade, la cautérisation obtint le succès accoutumé, mais il fallut employer la force pour sauver le malade. Ce point de thérapeutique est fort délicat, car si le patient vient à succomber, on attribue sa mort à la frayeur qu’il a ressentie. Nous ne croyons pas cependant qu’on doive hésiter en pareille circonstance, lorsque la conviction est profonde.

Obs. VL — Hémorroïdes internes et externes. — Hémor rhagies. — Ablation. — Cautérisation. — Guérison. — Un homme, âgé d’environ quarante-sept ans, d’une petite stature , d’un tempérament sanguin , vint à l’Hôtel-Dieu pour se faire traiter d’hémorroïdes externes et internes dont il était affecté depuis quinze ans. Ces tumeurs étaient tellement douloureuses qu’il ne pouvait se livrer à un exercice un peu violent, ou faire une course d’une certaine longueur , sans que les hémorroïdes internes ne fissent saillie au-dehors , et ne se trouvassent aussitôt irritées par le frottement des habits. Il en résultait des inflammations répétées , un écoulement tantôt sanguin, tantôt purulent, d’autres fois l’un et l’autre en même temps ; l’acte de la défécation était aussi pour ce malheureux un supplice continuel.

Fallait-il , dans la crainte des accidents qui suivent parfois l’excision des hémorroïdes , laisser le malade en proie à sa dégoûtante infirmité? Mais l’inflammation renaissante des tu-

(r) Observation recueillie par M5 Marx.

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hercules hémorroïdaux devait en amener îa dégénérescence ; il était d’ailleurs à peu près certain que le flux sanguin et purulent épuiserait la constitution du malade , et que les douleurs qu’il éprouvait hâteraient cette terminaison fâcheuse. Il n’y avait pas à balancer : l’opération était indiquée, car les dangers quelle présentait n’étaient pas inévitables, tandis que ceux qui résultaient de la dégénérescence conduisaient nécessairement à la mort.

L’opération fut donc résolue , et le malade y fut préparé par tous les moyens propres à en assurer le succès.

Une saignée générale fut pratiquée afin de prévenir la violence de l’inflammation qui devait suivre l’excision des hémorroïdes ; un vésicatoire fut appliqué au bras , pour détourner les dangers qui suivent quelquefois la suppression trop brusque d’un exutoire naturel ; enfin le malade fut tenu à une diète légère, et , la veille de l’opération, on eut soin de vider exactement le canal intestinal à l’aide d’un purgatif.

Ces précautions prises, le malade fut conduit à l’amphithéâtre , et là , avant l’opération , M. Bupuytren fit en core remarquer l’aspect des tumeurs et la nécessité d’en débarrasser le sujet.

Un bourrelet composé de sept ou huit tubercules brunâtres en dehors , d’une couleur plus claire en dedans , bordait circulairement et extérieurement le pourtour de l’anus. Lorsque le malade était couché , et qu’il ne faisait aucun effort , tous les tubercules étaient groupés de manière à former une tumeur bosselée, brunâtre et du volume d’une grosse noix.

Lorsque , au contraire , le malade contractait les muscles abdominaux ou poussait comme pour expulser une selle , le bourrelet hémorroïdal externe s’entr’ouvrait et laissait voir un second bourrelet circulaire, formé également de sept ou huit petits tubercules, mais d’une couleur différente de celle des précédents , car ils étaient uniformément rosés, et recouverts, dans toute leur étendue , par la membrane interne du rectum.

Après avoir fait remarquer ces différentes circonstances , M. Dupuytren ordonne au malade de se placer sur le lit , de

s’y coucher sur îe ventre , et de faire des efforts comme pour aller à la garde-robe. Leur résultat fut de faire saillir au-dehors le bourrelet hémorroïdal interne , et de permettre ainsi de saisir, à l’aide d’une pince à disséquer, chacun des tubercules qui le composaient , et de les exciser. On fit la même chose pour îe bouirelet externe , et immédiatement après on porta un cautère chauffé à blanc sur les points saignants de la plaie.

Le malade fut reconduit à son lit , et quelques heures après on introduisit dans l’anus une mèche d’un petit calibre et enduite de cérat. ïl ne put la garder que fort peu de temps. Dans la journée, il eut des coliques passagères. (Diète, boissons délayantes , looch le soir.)

Le lendemain , les coliques sont plus vives et plus longues; le pourtour de l’anus est tuméfié, douloureux; le malade éprouve de la difficulté à rendre les urines; mouvement fébrile. ( Saignée du bras , boisson délayante , îooch.)

Les troisième , quatrième , cinquième et sixième jours de l’opération , les douleurs vont en diminuant; les urines sont rendues librement , îe mouvement fébrile a disparu ; l’appétit commence à se faire sentir; on accorde quelques aliments.

Le septième jour, le malade ne s’est pas encore présenté à la garde-robe depuis l’opération : on lui administre une once d'huile de ricin , et quelques heures après îe cours du ventre se rétablit; cinq ou six selles ont lieu dans la journée; elles sont toutes accompagnées d’excessives douleurs à l’anus , et cependant, après chacune d’elles, le malade éprouve un soulagement marqué.

Le jour suivant il va librement et naturellement à la selle; les coliques deviennent de plus en plus rares ; le douzième [ jour elles reparaissent avec violence ; elles sont suivies de dévoiement. La cause en est inconnue. (Boissons gommeuses.) Le lendemain, même état. (Thériaque, une once.) Le quatorzième jour le dévoiement cesse, et avec lui les coliques ont disparu. (Potage au riz.)

Le quinzième jour, îe malade est très bien ; on lui accorde la demi-portion d’aliments. I! est radicalement guéri de scs

i \k LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

hémorroïdes, et le pourtour de l’anus reste libre , quelque position qu’il prenne. La défécation s’exécute sans peine. L’individu quitte l’hôpital complètement débarrassé de son incommodité (1).

Toutes les observations ont leur genre d’intérêt ; celle qui précède offre des particularités relatives aux accidents qui résultent de la présence des hémorroïdes, à la disposition qu’elles affectent, et au mode de guérison.

Parmi les accidents qui succèdent à l’excision des bourrelets hémorroïdaux , nous avons vu qu’un des plus fréquents et des plus redoutables était l’hémorrhagie.

Outre les caractères communs à toutes les hémorrhagies qui ont lieu dans une cavité muqueuse, et qui appartiennent aussi à l’hématurie et à l’hématémèse , l’hémorrhagie rectale présente des signes particuliers qui la distinguent de toutes les autres. Ce n’est ordinairement que*quatre ou cinq heures après l’excision que ces signes apparaissent. Le malade, inquiet , s’agite dans son lit ; il se plaint , quelquefois il éprouve un sentiment de chaleur qui parcourt l’intestin en remontant; ou bien il ressent des coliques , et toujours un sentiment douloureux particulier, une sorte de ténesme. Le ventre acquiert de la sensibilité , surtout vers le flanc et la fosse iliaque gauches. La respiration est pénible, entrecoupée; le pouls , d’abord intermittent , irrégulier, devient petit et fréquent. La peau se décolore ; le visage se couvre d’une sueur froide. A l’inquiétude que le malade témoigne succède bientôt le désespoir, et il l’exprime par des discours sinistres. Le plus souvent se joignent à l’anxiété, des rapports , des envies de vomir ou des vomissements, des contractions convulsives des membres et des vertiges. L’intestin vient- il à se débarrasser du sang épanché dans sa cavité (et la quantité en peut être très considérable), un soulagement immédiat se manifeste, et amène la fin des accidents. Il no reste plus alors qu’une fatigue extrême. Il faut se hâter de profiter de ce moment de rémission pour arrêter efficacement le sang , au-

(i) Observation recueillie par M. Paillait].

trement les mêmes symptômes se reproduisent bientôt, mais avec une énergie plus effrayante. Rien alors n’est comparable aux angoisses , à la démoralisation des malades : leurs traits se décomposent ; la mort, ce mot désespéré, est le seul qu’ils prononcent , et ils semblent bien plus l’invoquer qu’appeler contre elle des secours. Il faut, dans ces circonstances, beaucoup de fermeté pour en imposer au malade , aux assistants effrayés , et beaucoup de sang-froid pour arrêter sans retour des accidents qui amèneraient promptement une catastrophe.

Deuxmoyens hémostatiques se présentent : ce sont la compression et le cautère actuel.

J.-L. Petit a beaucoup fait pour la compression en imaginant son double tampon. Avait-il à exciser des hémorroïdes internes , il provoquait la sortie des tumeurs , puis il introduisait par l’anus son premier tampon; il retranchait les hémorroïdes, et plaçait alors son second tampon ; fixait, comme on sait, l’un par l’autre, et assujettissait le tout par un bandage. Ce célèbre chirurgien était après cela si rassuré contre la crainte d’une hémorrhagie, qu’à l’aide de cette précaution il ne redoutait pas d’être demandé pour cet accident consécutif.

Desauît et M. le professeur Royer ont depuis perfectionné ce moyen en le simplifiant. Un des inconvénients de l’une et l’autre méthode , c’est que > l’orifice anal étant bouché, si la compression n’est pas exacte, le sang peut continuer à couler dans le rectum. Un autre inconvénient encore , c’est qu’il faut retirer ces appareils compressifs pour que le malade puisse aller à la selle.

M. Lemaire pense qu’on pourrait faire quelque chose d’ulile en modifiant la compression de la manière que je vais dire.

Soit une canule en gomme élastique longue de quatre à cinq pouces, dont le cylindre interne égale le diamètre d’une grosse plume à écrire. Cette canule librement ouverte en haut, s’ouvrant ou se bouchant en bas à volonté , présenterait à six ligues au-dessous de l’orifice supérieur une rainure circu-

iv. e. m i3

146 LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

laire étroite et assez profonde pour permettre , au moyen d’un fil, de fixer solidairement une chemise en toile qui serait ensuite renversée sur elle-même. L’instrument ainsi disposé serait placé dans le rectum au-dessus de la plaie causée par l’excision. La chemise serait enfin remplie de charpie ou d’agaric, de manière à exercer une compression convenable , et le tout serait fixé par un bandage en T.

On voit que^L Lemaire ne fait qu’appliquer au rectum un moyen empn r M. Dupuytren avec beaucoup de succès contre les hémorrhagies de la vessie.

Parlacanule ouverte, on s’assurerait facilement que le sang ne s’écoule plus dans l’intestin ; on pourrait administrer des lavements froids ou légèrement astringents , et si le malade éprouvait le besoin d’aller à la selle, les excréments, délayés à Faide d’un lavement émollient , seraient rendus par la canule, dont on pourrait même augmenter le diamètre.

De quelque procédé qu’on se serve pour opérer le tamponnement , il est à craindre qu’il manque son but , parce que la compression s’exerce sur des parties qui cèdent facilement , et cette propriété n’a pour ainsi dire pas de bornes , puisqu’on a retiré jusqu’à huit livres de fèces accumulées dans le rectum.

M. Dupuytren, auquel une grande expérience a appris la valeur de tous les moyens, donne, comme nous l’avons déjà dit , dans tous les cas la préférence au cautère actuel.

Le volume des tumeurs n’apprend rien sur l’imminence de l’hémorrhagie après l’excision : aussi faut-il être dans tous les cas sur ses gardes. Le chirurgien ne doit pas non plus tirer sa sécurité du peu d’écoulement de sang qui suit cette opération : on sait qu’il se manifeste alors un resserrement spasmodique, et que ce n’est que plusieurs heures après que l’hémorrhagie se déclare. On ne saurait donc trop répéter quelle peut devenir promptement mortelle , et que la vie du malade dépendra de la promptitude et de l’efficacité des secours. Le chirurgien doit être là, ou bien il faut dans celui qui le remplace une vigilante expérience et beaucoup de sangroid. On cite en effet des cas malheureux où l’incurie et Fi-

grrorance de l’aide ont été funestes aux malades, et préjudiciables à la réputation du maître.

Quand le sang vient à la suite de l’excision des tumeurs externes, la source en est facilement découverte, et l’application du fer chauffé à blanc l’a bientôt tarie.

Si l’hémorrhagie au contraire provient de l’excision d’hémorroïdes internes, il est bien plus difficile d’agir sur les vaisseaux ouverts ; on y parvient cependant à l’aide d’un spéculum largement fenètré qu’on introduit dans le rectum et auquel on fait exécuter des mouvements de rotation, ayant soin avec un cautère de toucher les points par lesquels on voit que l’écoulement a lieu.

Lorsque les tumeurs sont situées à une certaine profondeur, M. Dupuytren cautérise immédiatement après l’excision, dans le dessein de prévenir une hémorrhagie dont il serait peut-être difficile de se rendre maître.

Un inconvénient consécutif de l’excision, c’est le rétrécissement possible de l’anus. J.-L. Petit rapporte un exemple où ce rétrécissement était tel, qu’il ne permettait qu’avec peine l’introduction d’un canon de seringue. M. Boyer, pour remédier à un cas de ce genre, a été obligé de débrider l’anus à droite et à gauche.

C’était sans doute pour éviter ce rétrécissement , qu’Aétius recommandait de placer dans les plaies du rectum de l’éponge préparée à la ficelle.

De nos jours , on prévient cet accident en introduisant dans l’intestin des mèches assez volumineuses , et les renouvelant jusqu’à parfaite guérison.

11 y a des praticiens qui ne veulent pas que l’on place une mèche immédiatement après l’excision : il semble cependant qu’il est préférable d’accoutumer de suite le rectum à cette sorte de compression , avant que l’inflammation n’en puisse rendre l’emploi plus douloureux. Cela conviendrait mieux que de détruire avec le doigt ( comme on l’a dit encore) les brides qui pourraient se former. Les hémorroïdes peuvent encore déterminer la chute du rectum, affection qui dépend quelquefois de l’invagination d’une portion de l’intestin. Cette

particularité mériterait de fixer l’attention du chirurgien, surtout s’il se décidait à l’excision. On a souvent vu le retranchement d’un bourrelet hémorroïdal guérir cette double affection.

Terminons ce qui est relatif aux hémorroïdes par l’observation suivante.

Obs. VIL — Hémorroïdes anciennes excisées. — Guérison. — Pasquier (Pierre-Jacques), âgé de quarante-sept ans, porteur à la halle, entra à l’ Hôtel-Dieu, le 17 février 1825 , pour y être traité d’hémorroïdes dont il est affecté depuis longues années , et qui sont devenues externes il y a quinze ans. La sortie de ces tumeurs fut causée par des efforts faits pour aller à la selle ; un médecin appelé les fit rentrer par pression ; mais à dater de ce moment elles sont ressorties souvent pendant la défécation , et sont devenues pour le malade une source d’incommodités et de douleurs continuelles. En effet, ces tumeurs incessamment irritées par la marche , par le contact de Pair et des vêtements, versent une plus ou moins grande quantité de mucosités sanguinolentes ou de sang pur ; les malades sont obligés , s’ils sortent de chez eux , de s’arrêter fréquemment pour les faire rentrer, et souvent sans y parvenir ; des douleurs très vives , quelquefois l’épuisement causé par des hémorrhagies répétées , et chez d’autres par l’issue trop répétée de ces tumeurs, leur permanence au dehors , leur dégénération en cancer, sont autant d’accidents qui peuvent survenir si l’on n’y porte remède; les sangsues, les calmants amènent la cessation des douleurs, les astringents sont presque toujours nuisibles. Quelquefois abandonnées à elles-mêmes, les hémorroïdes se flétrissent dans la vieillesse ; mais le plus sûr moyen de guérir est d’en faire l’excision, sans perdre de vue quelles sont le siège d’une fluxion utile , soit irrégulière, soit périodique. On doit donc après l’excision suppléer à leur défaut par des applications de sangsues, à certaines époques, ou de petites saignées.

19 février, on fait l’excision de celles que porte le malade ; elles forment un bourrelet circulaire de deux pouces d’épais-

CHUTE DU RECTUM

seur, revêtu au-dehors par la peau, en dedans parla membrane du rectum renversé ; le bourrelet résulte de la réunion d’une multitude de tubercules , les unes hémorroïdes externes, les autres hémorroïdes internes sorties; il fournit des mucosités sanguinolentes et puriformes. M. Dupuytren fait placer le malade sur le bord droit de son lit , et couché sur le côté gauche; un aide soulève la fesse droite ; le bourrelet hémorroïdal est saisi à l’aide de pinces à disséquer, et leur base est embrassée par les branches de ciseaux courbés sur le plat. Au moment de l’excision, un peu de sang sort, non pas des vaisseaux ouverts , mais d’une cavité de l’une des hémorroïdes qui en contenait surtout sous forme de caillots. De quelle nature sont ces cavités ? On doit les regarder comme veineuses ; quelquefois cependant elles sont accidentelles, quand il y a déchirure des hémorroïdes. En incisant leur tissu on reconnaît qu’il contient des veines dilatées remplies de sang concret et des cavités tapissées par une membrane analogue à celle des veines, et qui communiquent avec ces vaisseaux par des orifices plus ou moins étroits. Le soir, pesanteur peu prononcée vers l’anus , envies d’aller à la selle, cependant pas d’hémorrhagie ; les jours suivants, aucun autre accident qu’un peu d’inflammation, qui tuméfie les débris des hémorroïdes; ils rentrent peu à peu, et le malade sort le 28 février, guéri de son incommodité (1).

2° DE LA CHUTE DU RECTUM

; Les maladies chirurgicales, dit M. Dupuytren, exigeront toujours des opérations sanglantes ou des méthodes de traitement plus ou moins douloureuses ; mais fart aura fait un véritable progrès chaque fois qu’un procédé se trouvera simplifié. Il y a quelques années, M. Boyer est parvenu à guérir à l’aide d’incisions les fissures à l’anus. La procidence de la membrane muqueuse du rectum , affection sinon des plus graves, du moins des plus incommodes , n’a-

(i) Observation recueillie par M. Laugier,

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

vait été combats ne jusqu’à dos jours que par des moyens pour la plupart impuissants, ou dont les effets étaient simplement palliatifs. Nous sommes parvenu à la guérir complètement par un procédé opératoire dont l’exécution est aussi simple que ses résultats sont assurés. On sait que cette maladie, plus communie dans l’enfance et dans la vieillesse qu’aux autres époques de la vie, consiste dans le renversement de l’intestin, dont la partie supérieure s’invagine dans la partie inférieure jusqu’au niveau de l’anus, et que ce renversement se continuant au-dehors , fait une saillie variable de deux, quatre, cinq et même six pouces. En général, cette chute de l’intestin a lieu -toutes les fois que les malades vont à la garde-robe , et chez d’autres, quand ils 'restent longtemps debout. Cette disposition de l’organe paraît souvent coïncider avec une constitution faible , molle, lymphatique et hémorroïdale.

L’un des moyens de traitement qui ont dû se présenter les premiers à l’esprit, est sans nul doute la réduction de l’intestin lorsqu’on n’a pu s’opposer à sa sortie ; elle s’exécute assez facilement dans quelques cas , mais il n’en est pas toujours ainsi; quelquefois la tuméfaction des parties est si grande et le sphincter revient si fortement sur lui-même , qu’il étrangle l’intestin , et que des secours urgents deviennent nécessaires. Celui-ci, déplacé, est alors doublé et triplé de volume; il prend une couleur rouge violacée, ecchymosée, et quelquefois il est menacé de gangrène dans une partie plus ou moins considérable. C’est dans ces casque la réduction doit en être opérée immédiatement et de la manière suivante : le malade sera couché sur le ventre, le bassin soulevé par un ou deux oreillers , de telle sorte que l’anus se trouve à la partie la plus élevée du tronc. Après avoir enveloppé la tumeur de linges mouillés, dans toute sa longueur, et placé une compresse au centre de son extrémité externe , on presse doucement sur sa base pour en diminuer le volume, et avec le doigt on la repousse peu à peu vers l’intérieur. La réduction commence ainsi par la partie qui est sortie la dernière. Si cette réduction ne peut se faire, quelques personnes

CHUTE DU RECTUM

conseillent de pratiquer des scarifications; mais, comme celles-ci déterminent des plaies et par suite des inflammations du gros intestin, on conçoit qu’on doit s’en abstenir autant que possible. Il en est de même des sangsues, dont l’application peut occasionner des hémorrhagies internes ou externes et des ulcérations intestinales.

Lors même qu’on parvient à opérer la réduction, la disposition qui a donné lieu à l’issue de l’intestin n’en persiste pas moins ; aussi ce moyen, qui doit être considéré comme palliatif, et dans quelques cas comme préservatif d’accidents graves , ne saurait être employé dans aucune circonstance comme curatif.

Les lotions et les bains froids ont été aussi mis en usage comme moyen curatif, dans le but de renforcer l’action des sphincters et de s’opposer à la chute de l'intestin. Les bains froids réussissent en effet quelquefois, mais ils exigent beaucoup de temps, de constance, et font éprouver des sensations très désagréables que tous les malades ne peuvent pas supporter, et qui ne permettent pas de les continuer. Les lotions astringentes, la compression faite avec une éponge recouverte d’un linge fin et soutenue par un bandage en T, ou par un bandage mécanique plus ou moins compliqué, les suppositoires de diverse nature, etc., etc,, quelquefois suivis de succès chez les enfants après un certain temps, échouent cependant maintes fois et principalement chez les adultes et les viellards. 11 faut donc, dans ces cas, avoir recours à l’opération, l’excision du bourrelet ou d’une portion seulement du bourrelet qui fait saillie, et des hémorroïdes qui peuvent exister sur la surface muqueuse. Mais cette excision , ajoute le professeur, dont plusieurs praticiens, et entre autres Sabatier, ont eu à se louer, expose à des accidents et particulièrement à une hémorrhagie qui peut devenir grave et qui a été quelquefois mortelle. L’ablation d’une plus ou moins grande portion de ce bourrelet muqueux et des boutons hémorroïdaux, suivie de la cautérisation avec un cautère ordinaire rougi au feu , indépendamment de la vive douleur qu’elle produit, pourrait déterminer une inflamma-

i 52 LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

lion violente et plus ou moins fâcheuse de l’intestin et du col de la vessie.

Ces considérations ont engagé M. Dopuytren à rechercher un nouveau mode de traitement qui , dégagé des inconvénients des méthodes anciennes, offrît plus de certitude dans ses résultats ; et il a imaginé , il y a quelques années, un procédé ingénieux que nous allons faire connaître, après une courte description de la disposition anatomique des parties.

La peau qui recouvre la marge de F anus est plus mince et autrement colorée que celle des autres parties du corps; elle contient des cryptes muqueux en grand nombre , qui sécrètent une matière huileuse d'une odeur particulière. Cette peau forme des plis saillants , séparés par autant de rainures qui convergent de la circonférence de la marge vers le centre de Fanus ; ces plis s’engagent dans l’anus lui-même, et y sont d’autant plus nombreux et saillants que celui-ci est plus resserré; ils disparaissent ou s’effacent quand il est dilaté ; l’on conçoit que leur usage est de faciliter la dilatation de Fanus et de favoriser l’excrétion des matières fécales. Au-delà de la peau, est une couche de nature fibro-cellu- Icuse, au-dessus le sphincter externe, au-dessus encore le sphincter interne, deux organes constitués par des fibres circulaires et de nature musculeuse.

La structure anatomique des parties étant connue, voici en quoi consiste le procédé de M. Dupuylren : Le malade est couché sur le ventre, la partie supérieure du tronc et la tête basses ; le bassin, au contraire, fort élevé à l’aide d’un ou de plusieurs oreillers : on écarte les cuisses et les fesses pour mettre en évidence la marge de Fanus lui-même. L’opérateur, la main gauche armée d’une pince à dissection, à mors larges, afin de causer moins de douleur, saisit successivement, à droite et à gauche et même en avant et en arrière , deux, trois, quatre, cinq ou six de ces plis rayonnants, quelquefois effacés ou plus ou moins saillants; de la main droite, et avec des ciseaux courbes sur le plat, il enlève chaque pli à mesure qu’il est soulevé; l’excision doit être prolongée

CHUTE DU RECTUM

jusqu’à l’anus, et même au dedans, pour que l’action s’étende au-delà de l’ouverture : on pourrait porter l’excision à la hauteur d'un demi-pouce, si le relâchement était très considérable, mais il suffit ordinairement de ne la porter qu’à quelques lignes. Si le relâchement est médiocre, on enlève un, deux ou trois plis de chaque côté ; s’il est très grand, on fait l’excision d’un plus grand nombre de plis.

Cette opération , qui est peu douloureuse et qui n’offre aucun inconvénient, n’est pas suivie d’hémorrhagie , car des vaisseaux cutanés pourraient seuls fournir du sang, et on intéresse tout au plus les extrémités des artères hémorroïdales. Si cependant l’on portait l’excision à une grande profondeur, on conçoit que les hémorroïdales internes pourraient donner lieu à un écoulement sanguin.

Les conséquences de cette opération se déduisent facilement de la disposition anatomique des parties : il y a une dilatabilité excessive de l’anus ; on se propose de la faire cesser en retranchant un des tissus qui entrent dans sa composition et en raffermissant les autres ; on atteint ce double but par l’excision de la peau et par l’inflammation qui en est la suite. La cicatrice qui se fait à la fois parle rapprochement des bords des plaies et parla formation d’un tissu accidentel , rétrécit évidemment l’anus. On a substitué par ce moyen une peau accidentelle , adhérente , d’une nature intime, à une peau dont les adhérences étaient extrêmement lâches. L’inflammation qui arrive, d’ailleurs, à la suite de cette opération si simple, se propageant un peu plus haut dans le tissu cellulaire sous-muqueux du rectum, contribue à augmenter l’adhérence de la muqueuse avec la tunique charnue.

Aucun pansement n’est nécessaire : la douleur détermine instantanément une vive contraction des sphincters ; l’inflammation se communique bientôt des points incisés au tissu cellulaire et aux sphincters. Ordinairement les malades ne vont pas à la selle dans les premiers jours ; l’inflammation ne tarde point à tomber, les sphincters se relâchent momentanément pour le passage des matières fécales, mais ils sont prêts à se contracter au moindre effort ; la cicatrisation s’o*»

LEÇONS DE M . DUPUYTREN

père en quelques jours , et alors les excréments n’agissent plus sur les parties ulcérées, l’ouverture est diminuée, et la guérison constante. M. Dupuytren a employé ce procédé pour la première fois, il y a plus de dix ans, et depuis, il l’a mis en usage un très grand nombre de fois, et toujours avec le même succès; il n’a observé de récidive que dans un cas où l’opération, de son aveu, avait été faite d’une manière incomplète, à cause de l’indocilité, des cris et des efforts de l’enfant sur lequel elle était pratiquée. L’invention de ce procédé lui appartient , sans contredit. Celui qui a été employé par Hey ( pratical observations ) pour guérir un malade atteint d’hémorroïdes , compliquées de la procidence de la muqueuse anale , en diffère sous plusieurs rapports essentiels. On voit , en effet , dans les observations rapportées par ce chirurgien et par ceux qui ont imité sa conduite , que ce n’est qu’aceidentellement que ces malades ont été guéris de la procidence du rectum, par une opération qui était exclusivement dirigée contre les hémorroïdes, et qui ne peut être appliquée dans le cas où la procidence est un effet consécutif de l’affection hémorroïdale. Le procédé , au contraire, de M. Dupuytren s’applique surtout au cas de chute du rectum sans complication d’hémorroïdes. Le professeur est convaincu qu’il n’y a que l’excision de la marge de l’anus qui puisse débarrasser les malades de leur dégoûtante infirmité.

Obs. I. — Chute avec renversement du rectum. — - Opération. — Guérison. — Un jeune enfant de trois ans (Gustave Brioude), fut ramené de nourrice chez ses parents à l’âge de vingt-un mois. Sa mère ne tarda pas à s’apercevoir que dès que son enfant allait à la selle ou faisait quelques efforts , son fondement sortait au-dehors , et formait un bourrelet saillant autour de l’anus. La nourrice interrogée sur l’époque depuis laquelle existait cette incommodité, prétendit ne l’avoir jamais observée tant que l’enfant avait été chez elle. Le rectum ne rentrait pas complètement après la défécation, la p!us douce pression suffisait pour le mettre en place. La mère de l’enfant se borna long-temps à ce seul soin, mais comme le renversement augmentait et qu’elle éprouvait plus

CHUTE DU RECTUM

de difficulté à le faire disparaître , le jeune Gustave fut conduit à l’Hôtel-Dieu , salle Saint-Jean , n° 36 , le 1er mai 1833.

C’était un enfant bien conformé , de constitution un peu lymphatique, d’une intelligence très développée, jouissant d’une bonne santé; mais chaque fois qu’il allait à la selle, qu’il toussait un peu fort ou faisait quelques efforts , le rectum ressortait au-dehors, formait entre les fesses une tumeur de forme arrondie du volume d’un petit œuf de poule, de couleur rouge livide , présentant plusieurs circulaires, et à sa partie inférieure une fente allongée de devant en arrière, par où sortaient les matières stercorales.

Cette tumeur avait un aspect muqueux et sa surface fournissait une matière muqueuse à peine teinte de sang. Elle était molle au toucher, indolente à la pression. Lorsqu’on portait le doigt sur cette tumeur il était bientôt arrêté par un cul-de-sac qui ne lui permettait pas de pénétrer au-delà de quelques lignes. La pression exercée sur la tumeur la faisait rentrer ; mais le moindre effort pour aller à la selle la reproduisait. Cet enfant fut baigné , et comme il était en parfaite santé, M. Dupuytren ne différa pas la petite opération qu’il a inventée pour remédier à cette incommodité dégoûtante et parfois dangereuse.

L’enfant fut placé sur un lit les fesses écartées avec des pinces à ligatures. M. Dupuytren , après avoir réduit la tumeur, saisit une portion de peau de la marge de l’anus, la souleva, et excisa le pli qu’il avait formé en prolongeant son incision , jusque sur la muqueuse du rectum ; il fit ainsi quatre incisions, deux latérales , une antérieure et l’autre postérieure. Il n’y eut que très peu de douleurs, sans écoulement de sang. Un léger appareil fut appliqué pour empêcher le rectum de sortir au-dehors, et l’enfant replacé dans son lit y fut aussi gai que de coutume. 11 ne survint aucun accident dans la première journée; l’enfant dormit pendant la nuit, le soir du lendemain il y eut une selle de matières solides; le rectum ne sortit pas. Le troisième jour il y eut deux selles , mais la tumeur ne se reproduisit plus. Il ne survint que très peu d’inflammation autour de l’anus , à tel point que l’enfant

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

ne souffrait pas en allant à la selle ; aussi sa mère demandat-elle à l’emmener le 9 mai , ce qui lui fut accordé avec la recommandation de le reconduire sous trois jours.

Il fut, en effet, présenté le 21 mai à M. Bupuytren, et quoiqu'il eût du dévoiement depuis plusieurs jours l’intestin ne sortait point lorsqu’il allait à la garde-robe (1).

Ons. II. — Chute avec renversement du rectum. — Opération. — Guérison. — Chute de la matrice. — La nommée Auger, porteuse d’eau , âgée de cinquante-huit ans , fut réglée pour la première fois à l’âge de douze ans , et continua de l’être régulièrement et abondamment jusqu’à cinquante ans. Pendant son mariage, elle n’eut point d’enfants, et ne fit pas de fausses-couches. Elle paraît avoir été sujette à des inflammations gastro-intestinales chroniques ; plusieurs fois elle a eu des dévoiements involontaires qui se sont proiongés quelques mois. Il y a huit ans environ elle entra à l’Hôteî-Dieu , et fut soignée dans une salle de médecine. Elle avait alors le dévoiement. Ce fut à cette époque quelle s’aperçut pour la première fois que son rectum sortait un peu lorsqu’elle rendait des matières; il rentrait aussitôt après spontanément ; peu à peu il sortit plus volumineux, rentra un peu plus difficilement , et lorsque la malade fut guérie de son entérite, l’incommodité persista. Elle fut admise à rilôtel-Dieu dans le service de chirurgie , le 21 mai 1830.. On excisa quelques uns des plis rayonnés de la marge de l’anus , et la malade sortit guérie le 12 juin.

Pendant huit mois l’intestin ne sortit pas , lors même que la malade allait à la selle, ou faisait de violents efforts. Au bout de huit mois il commença à faire de nouveau hernie , mais moins fréquemment qu’auparavant ; en quinze jours il sortit à peu près une fois , il ne pouvait rentrer que lorsque la malade le pressait. Le 27 février 1833, elle fut de nouveau admise à l’Hôteî-Dieu , et placée salle Saint-Jean, n° 25 , où nous l’examinâmes pour la première fois ; c’était une femme de petite taille , d’une constitution amaigrie, d’un

(t) Observation recueillie par M. Brun.

CHUTE DU RECTUM

tempérament sanguin ; elle portait entre les deux fesses une tumeur du volume d’un œuf de poule déformé arrondie, de couleur rouge sanguine , rayonnée sur sa circonférence inférieure, présentant à son centre une fente dirigée d’avant en arrière. De sa surface suintait un liquide muqueux et sanieux. Le doigt ne pouvait pénétrer dans le rectum; il était arrêté par le cul-de-sac. La malade nous dit que depuis dix-sept jours la tumeur était au-dehors sans qu’elle eût pu la faire rentrer ; cependant elle allait à la selle , la tumeur était peu tendue , non étranglée ; il n’y avait pas de fièvre ni de vomissements; rien ne fut plus facile que de faire rentrer le rectum par la simple pression, mais ce n’était pas remédier au mal , la chute devait bientôt se reproduire lorsque la défécation aurait lieu. Les matières étaient à peine retenues : aussi M. Dupuytren proposa-t-il à la malade de recourir de nouveau à l’excision des replis de la marge de l’anus, excision qui peut-être n’avait pas été assez étendue la première fois, la guérison ne s’étant soutenue que pendant huit mois ; c’est ce qui fut fait le 6 mars 1833. Quatre plis de la marge de l’anus furent saisis avec des pinces à ligatures , et ils furent enlevés en prolongeant l’incision jusque sur la muqueuse rectale. La malade n’éprouva aucun accident le premier et le second jour ; le troisième elle alla à la selle presque sans douleurs, et sans que l’intestin sortît. La cicatrisation des petites plaies se fit peu à peu; le 19 mars elle était tout-à-fait guérie. Cette femme était en outre affectée d’une chute de matrice dont le col faisait une saillie de deux pouces entre les grandes lèvres; on remédia à cette incommodité par l’application d’un pessaire en bilboquet qui ne la gêna en rien pour l’émission des urines et des matières fécales , et tint parfaitement réduites les parties ; je dois ajouter encore que le col étant saillant au-dehors, on introduisit une sonde courbe dans l’utérus qui me parut tout-àfait insensible à cette espèce de cathétérisme que M. Mayor a proposé dans ces derniers temps pour certaines affections de l’utérus.

Lorsqu’il arrive que la chute de la membrane muqueuse

JV. E, E. il J

LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

du rectum est compliquée d’hémorroïdes , l’excision des bourrelets suffit quelquefois pour produire la guérison ; mais si cette première opération n’était pas couronnée de succès , il faudrait en venir à l’ablation des plis rayonnés de l’anus.

Obs. IÏI. — Chute du rectum accompagnée de tumeurs hémorroïdales , et guérie par leur excision. — Chatrane (Ferdinand) , âgé de vingt-trois ans, ouvrier en instruments de mathématiques, d’un tempérament lymphatique, avait depuis dix-huit mois autour du fondement des tumeurs hémorroïdales qui , en augmentant de volu?ne, étaient devenues douloureuses et fournissaient du sang à chaque excrétion des matières fécales. Peu de temps après leur apparition, le malade s’aperçut que les efforts qu’il faisait pour aller à la selle donnaient lieu à la sortie de l’intestin rectum , qui d’abord rentrait de lui-même assez lentement. Bientôt ce jeune homme fut obligé d’y porter la main pour en opérer la rentrée complète. Il était sujet, depuis que le mal existait, à une diarrhée presque habituelle. Aucun moyen curatifn’avait été essayé, lorsqu’il entra à lTIôtel-Dieu le 15 septembre 1815.

L’intérieur de l’anus offrait cinq ou six tumeurs hémorroïdales , formant un bourrelet qui rétrécissait l’ouverture et entraînait au-dehors la membrane interne du rectum chaque fois que le malade allait à la selle ; la portion sortie représentait à peu près un cylindre long de quatre pouces environ , resserré supérieurement par le sphincter de l’anus, et entouré par les hémorroïdes. A sa partie inférieure était l’ouverture de l’intestin , dont la membrane muqueuse à nu avait une couleur rouge; une légère pression suffisait pour la faire rentrer.

M. Dupuytren avait le projet d’exciser quelques portions de la membrane interne du rectum pour en déterminer l’adhérence aux autres tuniques intestinales, ce qui aurait opposé un obstacle à son relâchement ; mais remontant à la cause probable du mal , il jugea à propos d’emporter d’abord les hémorroïdes, se réservant de recourir ensuite au premier projet, si l’exécution de celui-ci n’avait pas tout l’effet désiré. Getto légère opération eut le plus grand succès; les

CHUTE DU RECTUM

portions de tumeurs hémorroïdales excisées contenaient du sang en caillots; les petites plaies se sont promptement cicatrisées ; la diarrhée a cessé, et quoique les selles aient été assez rares et difficiles , la sortie de l’intestin n’a plus eu lieu à dater du jour de l’opération. La guérison ayant été jugée radicale, ce jeune homme est sorti le 20 octobre 18 i 5 (1).

M. Dupuytren a guéri un grand nombre d’individus par ce procédé , qui ne manque jamais de réussir quand on emporte un nombre suffisant des plis de la peau du pourtour de l’anus, et quand on pousse l’excision assez haut du côté du rectum. Dans l’origine , M. Dupuytren retranchait une partie plus ou moins considérable de la membrane interne du rectum près de l’anus. Cette opération avait pour but d’établir des adhérences plus intimes entre la membrane muqueuse de l’intestin et les autres tuniques , mais il l’a abandonnée pour celle que nous venons de décrire, à cause de la complication quelle présentait et des accidents qui l’avaient quelquefois suivie.

Nous avons vu que les hémorrhagies n’étaient point à craindre; cependant s’il survenait un écoulement de sang considérable, M. Dupuytren croit qu’il vaudrait mieux l’arrêter par l’application du cautère actuel que d’employer le tamponnement, moyen sur lequel l’expérience a prouvé qu’il fallait peu compter. Ordinairement l’opération est courte , facile, et si simple qu’aucun pansement n’est nécessaire , et que les malades sont guéris vers le douzième ou le quinzième jour.

Presque toujours la douleur détermine instantanément une vive contraction des sphincters; l'inflammation se communique bientôt des fentes au tissu cellulaire et aux sphincters , et la douleur est très vive par Se contact des matières fécales si les malades vont à la selle. Le plus souvent les selles sont rares dans les premiers jours , et il y a même des malades qui n’y vont pas alors ; l’inflammation tombe au bout de quelques jours , les sphincters se relâchent , mais ils sont prêts à

(0 Observation recueillie par M. Bourbier.

160 LEÇONS DE M. DUPUYTREN

se contracter au moindre effort ; les douleurs sont encore si vives par le contact des matières fécales que les selles n’ont quelquefois lieu qu’au bout de huit jours. Enfin, lors même que les malades rendent leurs excréments , les sphincters se contractent encore par la douleur, l’anus demeure resserré, et le renversement n’est plus possible.

3° DE LA FISSURE A l’aNUS.

Les maladies qui peuvent affecter l’anus et ses parties environnantes réclament toute l’attention du praticien, sous le rapport de leur fréquence, et plus encore en raison des inconvénients plus ou moins graves qui peuvent résulter d’une erreur de diagnostic. Le même danger n’existe pas pour la fissure à l’anus; mais elle est accompagnée, en général, de douleurs si violentes, qu’il importe beaucoup de pouvoir y remédier au plus tôt. Ces douleurs présentent un caractère en quelque sorte spécial, c’est d’augmenter graduellement et de se prolonger long-temps après la défécation, tantôt lancinantes, le plus souvent brûlantes, les malades abondent en expressions pittoresques pour les dépeindre* Ordinairement ils les comparent à la sensation d’un fer brûlant pénétrant dans le rectum; ils redoutent tellement l’expulsion des fèces qu’accompagnent et suivent de si vives souffrances, qu’on les voit lutter long-temps contre ce besoin impérieux et se priver même d’aliments pour s’y soustraire.

Ces particularités, dit M. Dupuytren, suffisent pour éclairer sur la nature du mal, et si l’on étudiait avec soin, ajoute-t-il, les caractères spéciaux des douleurs des diverses maladies du rectum, on y Trouverait souvent d’excellents signes différentiels.

Consistant en une ulcération allongée et superficielle qui se développe vers la marge de l’anus, dans les plis radiés de la membrane muqueuse de cette partie , la fissure à l’anus réclame une inspection attentive. En écartant cet orifice et en engageant le malade à pousser, on aperçoit une fente étroite, à fond rouge , à bords légèrement gonflés et calleux. Mais

FISSURE A L’ANUS

pour apprécier l’étendue en hauteur, il est souvent nécessaire d’introduire le doigt dans le rectum. On observe quelle est plus ordinairement située sur les côtés ou en arrière qu’en avant de l’anus, circonstance favorable par rapport à l’opération , surtout chez les femmes où souvent cette ouverture n’est séparée de la commissure postérieure de la vulve que par une mince cloison. Cette ulcération n’atteint que très rarement toute l’épaisseur de la membrane muqueuse.

La gravité de cette affection dépend donc principalement du spasme douloureux des constricteurs de l’anus ; la fissure n’est même qu’un accident : ce qui le démontrerait c’est l’existence de la constriction douloureuse sans gerçure, qui, d’après des chirurgiens célèbres, serait à l’autre cas comme 1 est à 4. Cet état spasmodique est tel, que l’ introduction des corps les plus minces est intolérable; l’extrémité du doigt , une canule de seringue réveillent de violentes douleurs, et la résistance que l’anus oppose à toute tentative d’introduction est un nouveau signe caractéristique de l’affection.

Cette fissure, liée au spasme douloureux des constricteurs de l’anus, n’avait jusqu’alors été vue que dans la région anale. M. Pinel Grandchamp a observé un cas tout semblable à la vulve. La constriction était devenue si grande que les devoirs du mariage ne pouvaient plus être remplis. Convaincu de l’analogie de cette maladie avec la fissure à l’anus, M. Grandchamp fit une incision profonde qui divisa dans une étendue de deux pouces la fourchette, ia muqueuse et le constricteur de la vulve; le resserrement cessa et les choses revinrent comme par le passé.

Les causes des fissures anales sont nombreuses. La constipation et le spasme qu’elles produisent, y disposent spécialement; les matières très dures, en érodant la muqueuse, en distendant outre mesure ce conduit, peuvent y donner lieu ; l’administration des lavements par des mains maladroites, surtout quand on fait usage de canules métalliques, pointues ou rugueuses , en sont souvent la cause directe ; on les rencontre chez les personnes affectées d’hémorroïdes; le virus vénérien ou déposé immédiatement sur la marge de l’anus

162 LEÇONS DE M. DUPUYTREN

comme dans un coït contre nature , ou ayant reflué des organes génitaux vers cette ouverture, comme cela arrive chez beaucoup de femmes , est une cause très commune de ces affections.

L’insuffisance reconnue de presque toutes les applications locales , dans cette maladie si douloureuse , a fait successivement abandonner le plus grand nombre des moyens qui avaient été regardés ou comme curatifs ou comme palliatifs, et on n’emploie plus généralement qu’une opération toujours sans danger, il est vrai, et toujours suivie d’un succès assuré, mais fort douloureuse , à laquelle les malades se résignent avec peine ; nous voulons parler de l'incision du sphincter de l’anus avec un bistouri sur un ou plusieurs points de sa circonférence, suivant l’intensité de la contraction; ou de la cautérisation de la gerçure avec le nitrate d’argent fondu. Préconisée par M. Béclard , la cautérisation a quelquefois réussi à M. Dupuytren. Le procédé suivi pour pratiquer cette incision est trop simple et trop connu pour que nous nous arrêtions à le décrire.

Mais ce serait rendre un véritable service à l’humanité que de découvrir un moyen thérapeutique capable de guérir cette maladie sans opération. Si celui dont nous allons parler n’est pas suivi dans tous les cas de succès , il a réussi assez souvent entre les mains de M. Dupuytren pour qu’on en tente plus fréquemment l’usage avant de se décider à l’opération.

La condriciion spasmodique du sphincter, avons-nous dit , est la lésion véritable; l’ulcération allongée , nommée fissure ou gerçure, n’est qu’un phénomène secondaire. En faisant cesser la constriction , on guérit la maladie. L’application de la belladone dans ces circonstances se trouvait donc naturellement indiquée. M. Dupuytren est le premier qui ait eu l’idée d’en faire usage et il en a retiré un grand nombre de fois des avantage incontestables, en la combinant avec l’acétate de plomb. Voici la formule qu’il emploie :

Àxonge. .......... 6 gros.

Extrait de belladone 1 gros.

Acétate de plomb 1 gros.

FISSURE A L’ANUS

On en graisse une mèche d’un volume médiocre; le volume de la mèche est augmenté graduellement, de manière à acquérir celui du doigt indicateur.

L’usage continué de cette pommade pendant quelques jours finit souvent par enlever complètement les douleurs et épargne aux malades un moyen extrême et douloureux. Nous prenons au hasard une observation parmi celles que nous pourrions citer en grand nombre en faveur de cette méthode de traitement.

Obs. ï. — Fissure superficielle à Vanus . — Usage de la pommade à la belladone. — Guérison. — Une jeune femme , forte et bien constituée, accouchée depuis quatre mois, éprouvait depuis quelques semaines des douleurs très vives à l’anus. Ces douleurs étaient atroces chaque fois qu’elle se présentait à la garderobe, et surtout lorsque les matières étaient consistantes. Dans le principe elles o’ avaient qu’une durée de quelques minutes; peu à peu elles se prolongèrent et finirent par persister plusieurs heures.

A l’époque de son entrée à l’Hôtel-Dieu (décembre 1828), l’anus fut examiné avec soin, et en attirant un peu au-dehors l’extrémité intestinale, on découvrit une fissure très superficielle. La constriction de l’anus était fort considérable; on ne pouvait qu’avec effort y introduire le petit doigt, et cette introduction était elle-même horriblement douloureuse pour la malade. La nature de l’affection étant bien connue, et M. Dupuytren voulant épargner, s’il était possible, à la malade les douleurs de l’incision , prescrivit l’usage de la pommade que nous avons indiquée plus haut. Des mèches de charpie couvertes d’une couche épaisse de cette pommade furent introduites dans l’anus et renouvelées plusieurs fois le jour. Elles calmèrent instantanément les douleurs. Quinze jours après la malade était complètement guérie, sans qu’on eût eu recours h aucune opération sanglante et douloureuse.

Cette observation démontre donc qu’il ne faut pas trop se hâter de pratiquer soit la cautérisation de la fissure, soit l’incision du sphincter sur la fissure même ou sur tout autre point de la circonférence de l’anus , et qu’il est rationnel de

LEÇONS DE M. DUPUYTR1N.

tenter l’emploi de la belladone avant de faire usage du bistouri.

Lors même que le moyen que nous venons d’indiquer ne serait pas propre à guérir toutes les fissures, on n’en doit pas moins essayer l’usage, car, s’il réussit, on évite au malade, comme nous l’avons dit, une opération toujours douloureuse; dans le cas contraire , il calme les souffrances , et l’on est toujours à même d’en venir aux autres moyens de traitement employés par M. Dupuytren.

Avant de parler de ces derniers, nous devons rappeler les différences que présentent les fissures à raison du siège quelles occupent. Celles qui se sont formées au-dessous du sphincter de l’anus , n’intéressant presque que le tissu cutané et non la muqueuse anale, déterminent un prurit plus ou moins grand, mais elles gênent peu la défécation, n’occasionnent point de constriction du sphincter, et par conséquent sont fort peu douloureuses. Le plus souvent elles reconnaissent pour cause le vice vénérien. Les fissures ayant leur siège au-dessus du sphincter, affectent la membrane muqueuse ; l’œil ne peut les découvrir qu’à l’aide du spéculum. En portant le doigt dans le rectum , on trouve , au lieu qu’elles occupent, une corde noueuse, dure, dont la pression fait ressentir une vive douleur. Elles causent, lorsque le malade va à la selle , un ténesme difficile à décrire, qui cesse aussitôt après l’excrétion. Les matières fécales rendues dans ces cas sont enduites de mucosités puriformes, et sanguinolentes du côté qui correspond à la fissure. Elles sont ordinairement le produit de l’ulcération d’hémorroïdes internes pendant le passage des matières endurcies. Enfin les fissures placées au niveau du sphincter sont plus graves que les précédentes; c’est dans celles de cette espèce que l’on observe cette constriction si douloureuse du sphincter et les autres symptômes que nous avons déjà décrits plus haut.

Les fissures des deux premières espèces guérissent le plus souvent sans opération , les unes au moyen de linge et de charpie enduits de cérat simple , de cérat opiacé , de pommade de concombre, d’onguent populéum, de préparations

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mercurielles, etc. ; les autres par des lotions émollientes et narcotiques faites avec les décoctions de guimauve, de têtes de pavot, de morelle, de jusquiame, de belladone, de datura stramonium et autres moyens. C’est ainsi que M. Dupuytren a guéri par des douches ascendantes dans le rectum un cardinal affecté de cette maladie , et que chez un autre malade l’usage des mèches lui a suffi pour amener une cure complète.

Mais dans les fissures très douloureuses et accompagnées de la contraction spasmodique de l’anus, qui siègent au niveau du muscle sphincter, la méthode la plus prompte et la plus sûre consiste dans l’opération que M. le professeur Boyer a introduite dans la pratique, et qui n’exige pour instruments qu’un ^bistouri ordinaire et un bistouri boutonné. Ce célèbre praticien propose une incision large et profonde , à laquelle M. Dupuytren a substitué une incision simple du fond de la fissure, ne comprenant que l’épaisseur de la membrane muqueuse, le tissu cellulaire sous-muqueux et la peau de la marge de l’anus dans l’étendue de deux à trois lignes. Ce procédé de M. Dupuytren est plus simple , moins long , et surtout moins douloureux.

Qbs. II. — Fissure très douloureuse avec constriction spasmodique deVanus. — Incision. — Guérison. — Un homme de vingt-huit à trente ans éprouvait depuis plus de quatre mois des douleurs au fondement , qui étaient considérablement augmentées par la défécation. Depuis quelque temps surtout, cette fonction ne s’accomplissait qu’avec des douleurs insupportables, qui augmentaient même après l’excrétion , et persistaient pendant quatre à cinq heures. Ces douleurs étaient telles que le malade n’allait à la selle que lorsqu’il ne pouvait plus résister au besoin, c’est à-dire tous les trois ou quatre jours. Il avait été soumis en ville à divers traitements ; les lavements , les fumigations émollientes et narcotiques , les bouillons rafraîchissants , l’huile de ricin n’avaient point amélioré son état, et il était enfin venu réclamer des soins à l’Hôtel-Dieu.

Il avait une petite excroissance au pourtour de l’anus ,

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une constriction spasmodique de cette ouverture avec fissure à gauche. L’excroissance fut emportée d’un coup de ciseaux, et l’anus incisé sur la fissure même. Une mèche enduite de cérat fut introduite dans le rectum et placée entre les lèvres de l’incision.

Au sujet de ce malade 5 M. Dupuytren fit sentir l’importance de pratiquer l’incision sur la fissure elle-même, au lieu de la faire en dehors et à une certaine distance. En effet, le débridement de l’anus ainsi opéré fait cesser instantanément les douleurs, permet à la fissure de se cicatriser, et procure une guérison certaine. Il est cependant un cas dans lequel on ne peut pas inciser sur la fissure, c’est lorsqu’elle siège en avant vers l’urètre chez l’homme, vers le vagin chez la femme.

Lorsque cette maladie, simple en elle-même , est très ancienne , elle se complique de désordres locaux plus ou moins graves et d’une altération de la constitution du sujet, telle que son existence peut être en danger.

ÛB8. III. — Fissures anciennes avec excroissance en forme de bourrelet. — Incision . — Guérison. — Delahaye (Angélique), âgée de vingt quatre ans, d’une bonne constitution, bien réglée, ayant eu plusieurs enfants, entra à l'îlôtel- Dieu pour être traitée de fissures multiples à l’anus, avec excroissances en forme de bourrelet. Le mal remontait à plusieurs années. Dans le principe, il n’occasionnait que peu d’incommodités. Il fit des progrès lents. A l’époque de l'entrée de la malade à l’hôpital, l’anus était rétréci; plusieurs fissures existaient à son pourtour en même temps qu’un bourrelet considérable d’excroissances , qui du reste n’offraient aucun mauvais caractère. Les selles étaient rares, mais accompagnées de souffrances horribles, qui se prolongeaient encore plusieurs heures après l’évacuation. Elles étaient tellement fortes, que la malade , de son plein gré, se privait d’aliments, dans le but de diminuer le nombre des selles. Les matières stercorales étaient le plus souvent mêlées à une grande quantité de sang et de mucosités.

La constitution de la malade s’affaiblissait , elle offrait une pâleur générale et une bouffissure très grande de tout le

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corps et particulièrement de la face ; elle avait fréquemment de la fièvre. Interrogée sur l’origine de sa maladie, elle affirma n’avoir jamais eu d'affection syphilitique et ne put point en indiquer la cause. M. Dupuytren, après deux ou trois jours de traitement préparatoire, pratiqua l’opération, c’est-à-dire, l’excision des excroissances et l’incision simultanée des fissures. Chaque tumeur fut saisie avec une pince à disséquer et enlevée d’un seul coup de ciseaux courbés sur le plat; puis avec un bistouri droit boutonné, introduit dans le rectum, il fit en divers sens plusieurs incisions de trois à quatre lignes de profondeur. Une mèche de charpie de la grosseur du doigt fut ensuite placée dans l’ouverture de l’anus pour empêcher la réunion des incisions. Il s’écoula peu de sang pendant l’opération.

Le jour même une selle copieuse eut lieu et fut accompagnée d’un écoulement de sang assez considérable, mais sans occasionner ces douleurs atroces qui se faisaient sentir avant l’opération. Une nouvelle mèche fut immédiatement replacée dans le rectum. Ce pansement fut renouvelé chaque jour et chaque fois que la malade avait des selles. Le calme revint, elle reprit de l’embonpoint, et vingt-deux jours après l’opération, elle sortit de l’hôpital parfaitement guérie.

Gbs. IV. — Fissure à lanus , guérie par V incision du sphincter. — Lambert (Nicole) , âgée de vingt -deux ans, mariée, sans état, d’un tempérament sanguin-lymphatique, assez fortement constituée, bien réglée, était malade depuis dix -huit mois. D’abord, sans causes connues, elle éprouva une légère douleur lorsqu’elle allait à la garderobe. Cette douleur ne durait pendant les premiers mois que quelques instants ; elle disparaissait bientôt spontanément pour revenir aussitôt que la malade allait à la garderobe; plus l’affection faisait de progrès plus la douleur se faisait sentir pendant longtemps. Au bout de trois mois, la douleur persistait plus d’une demi heure après chaque selle, et lorsque la malade se décida à entrer à l’IIôtel-Dieu, elle durait souvent plusieurs heures. Elle était habituellement constipée, et redoutait d’aller à la garderobe; avant elle prenait constamment des lavements;

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les matières fécales étaient toujours dures et souvent teintes d’un filet de sang. La malade mangeait peu , afin d’avoir des selles moins fréquentes; son sommeil était souvent interrompu; elle avait beaucoup maigri. Une petite tumeur hémorroïdale s’était depuis trois mois développée sur les bords de l’anus , et présentait à sa face interne une gerçure ou fissure, qui se prolongeait assez avant dans le rectum; l’introduction du, doigt était fort douloureuse pour ne pas dire impossible, car aussitôt qu’on l’approchait de l’anus, la malade fuyait et se plaignait très haut. Le 12 septembre, M. Dupuytren excisa la petite tumeur avec des ciseaux courbes , puis il introduisit un bistouri dans le rectum, et en le retirant, il incisa assez profondement le sphincter, en comprenant dans son incision la fissure qui se trouvait sur le côté droit de l’anus. Cette opération fut extrêmement simple : une mèche fut introduite dans le rectum entre les lèvres de l’incision, on mit un peu de charpie sur les bords , et on soutint le tout avec un bandage en T. Bien ne surprit autant la malade, la première fois qu’elle alla à la selle ? que de ne pas souffrir plus que si elle n’avait jamais rien eu; les jours suivants, elle continua d’aller à la garderobe avec la même facilité, ne ressentant pas la moindre douleur, ni pendant, ni après. On continua les mèches; la gerçure et Tincision se cicatrisèrent; le rectum conserva l’agrandissement que lui avait donné l’incision, et la malade sortit parfaitement guérie le 2 octobre , huit jours accomplis après l’entière cicatrisation de l’incision qu’on lui avait pratiquée (i).

4° nu rétrécissement du rectum.

Le rétrécissement du rectum est une maladie assez commune. Les femmes y sont plus sujettes que les hommes ; à quoi cela tient-il? sans doute à la constipation qui leur est habituelle, mais quelquefois aussi à une cohabitation contre nature. En les pressant de questions , on finit par leur faire

U) Observation recueillie par M, Lcvesqtie.