IV. E. E

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

souvent que l’opération, et en particulier l’extraction du corps étranger, ont été plus longues et plus difficiles.

L’inflammation du tissu cellulaire du bassin tient aux mêmes causes que celle de la vessie, et, de plus, à ce que les incisions et les déchirures, en dépassant les limites du col de cet organe, et celles de la prostate, conduisent jusque dans la profondeur du bassin l’urine, l’un des liquides les plus irritants qui existent dans l’économie animale. Une fois déterminée, cette inflammation s’étend, avec plus ou moins de violence et de rapidité, suivant les cas et la disposition des malades, à des distances très grandes de son point de départ.

L’inflammation du rectum est, ou la suite de celle du tissu cellulaire qui l’environne, c’est ce qu’on observe dans ie plus grand nombre des cas ; ou bien elle est le produit de la dénudation de la face antérieure de cet intestin et de l’action immédiate et prolongée de burine sur ses parois.

Les inflammations de l’intestin grêle et de l’estomac tiennent à plusieurs causes , savoir : à la continuité de tissus qui existe entre le rectum et ces parties, à la réaction sympathique de la vessie sur elles , à la puissance qu’a la fièvre traumatique de développer les germes d'inflammations qui existent cachés dans ces organes, souvent enfin à des écarts de régime.

L’inflammation du péritoine résulte, tantôt de celle de la vessie , dont il revêt une partie ; tantôt de celle du tissu cellulaire, qui les unit ou qui environne le col et le bas-fond de cet organe ; enfin , elle a quelquefois lieu , indépendamment de Tune et de l’autre de ces causes , et par une sorte d’irritation qui se transmetsympaihiquement des parties intéressées , dans l’opération , jusqu'à cette membrane.

Il en est de même de l'inflammation des reins : elle leur est quelquefois transmise de la vessie , par le moyen des uretères ; d’autres fois elle s’y déclare sympathiquement, c’est-àdire sans qu’il existe aucune continuité d’inflammation entre la vessie et ces organes. Dans quelques cas, elle résulte de la présence de corps étrangers ; dans d’autres cas, enfin, elle est la suite de quelque lésion organique préexistante.

Les inflammations éloignées, telles que celles des poumons,

DE L’OPÉRATION DE LA PIERRE

des plèvres, cîu foie et des autres organes, ne peuvent dans aucun cas être produites par continuité de parties. Elles sont ou sympathiques et causées par la réaction des organes primitivement affectés sur le reste de l’économie animale ; ou bien elles sont déterminées par la fièvre, qui, trouvant dans certaines parties du corps des germes d’inflammation visibles, comme des tubercules, ou invisibles, comme le sont beaucoup de causes de maladies, y développe des inflammations plus ou moins dangereuses par elles-mêmes , et bien plus dangereuses encore lorsqu’elles viennent compliquer une grande opération.

Que ces inflammations soient idiopathiques , quelles soient sympathiques, ou qu’elles soient une suite de la fièvre excitée dans l’économie animale, elles sont d’autant plus dangereuses que l’opération a été plus longue, plus difficile et plus douloureuse.

Les hémorrhagies ont plusieurs sources : tantôt elles viennent des artères transverses du périnée , comme lorsque l’opérateur, pour s’éloigner du rectum ou de l’artère honteuse interne, a commencé l’incision trop près des bourses ; tantôt elles viennent de l’artère superficielle du périnée , divisée près de son origine, comme lorsque l’incision a été très prolongée vers la tubérosité de l’ischion : elles tiennent quelquefois à la division de quelques unes des artères hémorroïdales, tant internes qu’externes, lorsque l’incision a été conduite trop près de la surface du rectum , en tirant sur son côté externe; quelquefois, mais rarement, elles sont produites par la division de l’artère honteuse interne, lorsque, dans la crainte d’entamer le rectum, l’opérateur a dirigé l’incision transversalement en dehors ; enfin elles tiennent souvent à des variétés anatomiques qu’aucun art ne saurait faire prévoir.

Ces inflammations et ces hémorrhagies ont un rapport direct et incontestable avec l’opération. Les autres causes de mort n’ont pas au premier coup d’œil des rapports aussi évidents avec elle ; pourtant elles s’y rattachent d’une manière plus ou moins directe ; en effet , elles sont presque

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

toutes le produit de l’ébranlement, et, suivant les cas, de l’affaiblissement ou de l’excitation dG l’économie animale, en sorte qu’ elles sont d’autant plus à redouter que cet ébranlement a été plus grand. Ainsi, en dernière analyse, tous les accidents qui suivent l’opéraiion de la pierre se rattachent plus ou moins directement à cette opération et aux circonstances qui l’accompagnent. Ils sont d’autant plus fréquents et d’autant plus redoutables que l’opération a été plus longue, plus difficile et plus douloureuse; et ils sont d’autant plus rares et d’autant moins dangereux, qu’elle a été plus courte, plus facile et moins douloureuse,

SECT. IL — DE QUELQUES ESSAIS POUR DIMINUER LES DANGERS DE L’OPÉRATION DE LA E RRE.

Certain , par tout ce qui précède , que l’opération de la taille cause la mort du cinquième environ de ceux auxquels elle est pratiquée ; que la majeure partie des sujets opérés qui succombent, périt d’inflammations; que, parmi ces inflammations le plus grand nombre affecte la vessie, le tissu cellulaire du bassin, le rectum, le péritoine ou les reins, et que toutes celles-ci tiennent aux difficultés qu’a rencontrées l’opérateur, ainsi qu’aux efforts qu’il a été obligé de faire ; que les autres, pour avoir un siège plus éloigné, ne sont pas moins excitées par le fait de l’opération, qui agit comme une cause occasionnelle d’autant plus active que la première a été plus difficile et plus laborieuse ; que les hémorrhagies constituent, après les inflammations, la cause qui fait périr le plus grand nombre d’individus opérés ; et qu’ enfin, parmi les autres causes de mort, il en est beaucoup qui peuvent être attribuées aux influences qu’une opération longue, difficile, qui tantôt exalte, tantôt épuise les forces, a dû exercer sur l’économie animale, je restai persuadé que la taille n’était pas encore arrivée au degré de perfection qu’elle pouvait atteindre. Je pensai dès lors que, si l’on pouvait rendre l’incision des parties et surtout l’extraction de la pierre plus romptes, plus faciles et moins douloureuses, on pourrait

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diminuer les chances d’inflammations locales et éloignées ; et que, si l’on pouvait tenir le tranchant des instruments à une distance plus grande du tronc des vaisseaux placés dans le voisinage des parties qu’on doit diviser pour pénétrer dans la vessie, on pourrait encore diminuer les chances de mortalité de l'opération de la pierre, en évitant les hémorrhagies qui résultent de la lésion de ces vaisseaux.

Plein de ces idées et de ces espérances, je m’occupai immédiatement des moyens qui peuvent conduire à un résultat si important. C’est dans cette vue que furent essayées sur le cadavre un grand nombre de manières d’arriver à la vessi8 parle périnée. Parmi ces essais, les uns eurent pour but de pénétrer dans cet organe en épargnant son col, les autres en l’attaquant.

A. ) On ne peut, dans l’homme, pénétrer entre les pubis et le col de la vessie, qu’en coupant en travers le canal de l’urètre, en entamant plus ou moins fortement les corps caverneux, en divisant les artères transverses du périnée, les artères honteuses internes, un lacis prodigieux de veines, une masse de tissu cellulaire très lâche, très susceptible d’infiltrations et d’inflammations promptes à s’étendre au loin. Indépendamment de ces graves inconvénients, je m’assurai qu’une incision faite sur celle partie, qui correspond au point le plus étroit de l’arcade des pubis, rendrait très difficile la manœuvre de l’opération , et ne permettrait d’extraire qu’avec beaucoup de peine de très petits calculs. Chez la femme, le choix de cette région, pour parvenir dans la vessie, sans entamer le col de cet organe, a les mêmes inconvénients et les mêmes avantages que chez l’homme, si l’on en excepte que la division du canal de l’urètre n’a pas lieu, et que l’écartement des pubis laisse un peu plus d’espace pour extraire la pierre.

B. ) 11 n’est pas possible de pénétrer dans la vessie par dessous le coi de cet organe, en épargnant à la fois ce col et le rectum. En effet, l’espace que [‘urètre et le gros intestin laissent entre eux, assez grand du côte de la peau, se rétrécit à mesure qu’on approche de la vessie : il disparait

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

bientôt, et l’application de la partie membraneuse de l’urètre au rectum ne laisse pas d’intervalle par lequel on puisse pénétrer dans la vessie. D’ailleurs, en allant plus loin, on rencontrerait la prostate et les conduits éjaculateurs , et audessus de ces parties, les vésicules séminales ; c’est pourtant la région sur laquelle se pratiquait la taille de Gelse.

C.) Il restait à savoir si l’on pourrait pénétrer avec avantage dans le corps de la vessie, en l’attaquant sur les côtés de son col. C’est là ce qui constitue la méthode de Foubert et de Thomas. On peut sans doute pénétrer par cette voie jusqu’au corps de la vessie, en divisant les parties situées entre les branches des pubis et des ischions d'une part, le canal de l’urètre et le col de la vessie de l’autre part. Mais un examen attentif des incisions faites dans ce but apprend qu’elles divisent constamment les artères superficielles du périnée et les artères tranverses du bulbe de l'urètre ; qu’elles entament fréquemment les corps caverneux ; qu elles ouvrent souvent l’artère honteuse interne j qu’elles traversent le grand lacis de veines, et la masse de tissu cellulaire, qui enveloppent le col et les parties latérales de la vessie , et qu’ elles doivent exposer autant, pour le moins, que l’incision pratiquée au-dessus du col de cet organe, aux infiltrations et aux inflammations dans le tissu cellulaire du bassin.

Toutes ces manières ont d’ailleurs un désavantage commun , celui de priver l’opérateur du secours que lui fournit le cathéter dans d’autres méthodes, et de l’obliger à faire des incisions profondes à des parties délicates et importantes sans guide assuré, ou à suppléer ce guide par des moyens difficiles, insuffisants et dangereux.

L’emploi du cathéter donne à l’opération de la pierre, toutes les fois qu’il peut y être employé, un degré de précision et de sûreté dont on ne saurait se priver sans de grands inconvénients ; cette circonstance, et la facilité que procure cet instrument de pénétrer dans la vessie par son col , doivent faire donner la préférence à cette voie, dans tous les cas où le calcul peut être extrait par dessous les pubis.

Or, le col de la vessie peut être attaqué en avant, en ar-

DE L’OPÉRATION DE LA PIERRE. G79

rière, en travers, d’un côté etdeTautre, et dans tous les points intermédiaires à ces quatre points principaux.

D. ) L’incision du col de la vessie, faite en avant, c’est-àdire vers la symphyse des pubis, divise le bulbe de l’urètre elles artères transversales qu’il renferme, la partie membraneuse de ce canal, la partie supérieure de la prostate, le plexus veineux et le tissu cellulaire abondant qui environnent le col de la vessie ; c’est cette voie que Thompson (1) paraît avoir préférée, c’est celle que j’ai moi-même suivie pendant quelque temps (2). En incisant le col de la vessie dans cette direction, on se tient, il est vrai, fort éloigné du rectum, des artères honteuses internes et superficielles du périnée; mais on est conduit sur les artères transversales du bulbe de l’urètre, le plexus veineux et le tissu cellulaire qui environnent le col de la vessie ; et, outre qu’une incision pareille a l’inconvénient de resserrer l’opération dans la partie la plus étroite de l’arcade des pubis, et d’opposer les plus grandes difficultés à l’extraction des calculs, pour peu qu’ils soient volumineux, elle a surtout l’inconvénient de déterminer fréquemment, autour du col de la vessie, des inflammations qui s’étendent bientôt à tout le bassin, tantôt par le moyen des veines, tantôt par le moyen du tissu cellulaire.

E . ) Les incisions faites en arrière directement, ou même un peu sur les côtés , atteignent, dans tous les cas , les canaux éjaculateurs, lésion à laquelle, même après les observations de Scarpa (3), je ne saurais donner toute l’importance que quelques personnes veulent lui attribuer; mais elles ont un inconvénient plus grand, c’est de ne pas permettre de donner une étendue de quelques lignes à l’incision, à moins de s’exposer à traverser aussitôt la prostate et à tomber

(1) Job il Thompson, Observations on lithotomy. Edinburgh , 1808. — Aïs 0 an appendix to a proposai for a new manner oj cutting the stone , in-8°. Edinburgh, 18 50.

(2) Guérin , Histoire et description de la taille latérale suivant la méthode perfectionnée de Cheselden , in-8°. Paris, 18x8.

(3) A. Scarpa, Saggio di osservazioni sul tagl'io retto-vescicale per l'estrazione délia pietra dalla mescica orinaria , in-40. Pavia, i8a3.

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

dans le rectum. M. Sanson (1), s’appuyant sur des faits nom* breux et importants , a le premier osé concevoir l’idée et donner le précepte d’inciser toutes ces parties.

F. ) Les incisions en travers du col de la vessie , c’est-àdire dirigées horizontalement en dehors ou vers l’une ou l’autre des branches des pubis, divisent les muscles bulbo et ischio-caverneux , et quelquefois le corps caverneux luimême, les artères superficielles du périnée, celle du bulbe , l’artère honteuse interne, la partie membraneuse de l’urètre, et l’un ou l’autre des lobes de la prostate : elles fournissent, pour l’extraction de la pierre, un espace plus large que les incisions qui sont faites en avant ; mais elles exposent d’une manière tellement certaine à des hémorrhagies graves, qu’on ne doit y recourir dans aucun cas.

G. ) Parmi les incisions obliques , celles qui sont dirigées en haut et en dehors, c’est-à-dire celles qui tiennent le milieu entre la symphyse des pubis et les branches de ces os , divisent à la fois le bulbe de l’urètre et ses artères, les artères superficielles du périnée , et les artères honteuses in • ternes : elles ont donc plus d'inconvénients que les incisions en avant; elles en ont autant que les incisions en travers, et elles n’offrent d’ailleurs aucun avantage qui puisse compenser tant d’inconvénients réunis; elles ne sauraient être employées tout au plus que comme accessoires, dans le cas où le volume du calcul à extraire pourrait obliger à agrandir une ou voiture pratiquée dans un autre sens au col de la vessie.

H. ) II n’en est pas de même des incisions obliques en bas et en arrière , c’est-à-dire de celles qui se dirigent vers la tubérosité de l’ischion. C’est dans cette direction que sont pratiquées toutes les opérations exécutées suivant la méthode appelée taille latérali èe. La longueur de l’espace sur lequel peuvent être pratiquées ces incisions , mesurée sur l’adulte , à partir de quinze lignes eu avant de l’anus jusqu’à la iubé-

(4) Sanson, Moyens de parvenu' à la 'vessie par le rectum , in-8°. Paris, 1817.

DE L OPÉRATÎON DE LA PIERRE

rosité de l’ischion, n’a presque jamais plus de quinze à dixhuit lignes d’étendue, malgré l’obliquité de sa direction. Cet espace , mesuré d’un point qui correspondrait à l’ouverture du col de la vessie jusqu’à la tubérosité de l’ischion, est encore moins étendu ; et cependant c’est cette dernière longueur qu’il fautprendre pour avoir la mesure delà seule étendue profitable que puisse avoir l’incision des parties molles.

Voici ce que l’expérience et l’observation apprennent sur les diverses incisions qu’on peut faire sur cet espace et dans cette direction.

1. ) Si, pour rendre facile l’extraction de la pierre, on donne à cette incision toute l’étendue dont elle est susceptible, elle divise le col de la vessie et la prostate dans toute leur profondeur; elle entame le corps de la vessie , et elle tombe dans le tissu cellulaire du bassin , où elle donne lieu, soit par elle-même, soit par les déchirures dont l’extraction est suivie, soit enfin par le contact de l’urine , à des inflammations plus ou moins dangereuses. Elle est encore fréquemment accompagnée de la division de l’artère transversale du périnée en avant, de l’artère superficielle, et quelquefois de celle de l’artère honteuse interne en dehors et en bas, et, dans tous les cas, de la lésion du rectum sur le côté.

2. ) Si, pour éviter ces inconvénients , on ne donne à cette incision que de très petites dimensions , on ménage , il est vrai, l’artère transversale du bulbe , l’artère superficielle du périnée, ainsique l’artère honteuse interne et le rectum; mais l’incision ainsi bornée rend très difficile et très douloureuse la manœuvre des instruments , et surtout l’extraction de la pierre, qui ne peut avoir lieu, alors même que celle-ci est peu volumineuse, sans tractions violentes, sans distensions, sans contusions , et même quelquefois sans arrachement de parties plus ou moins considérables du col de la vessie.

3. ) Que si, pour eonsener à celte incision des dimensions convenables, et pour éviter en même temps les artères placées au côté interne de la tubérosité de l'ischion , on la commence fort près des bourses , on ouvre , dans tous les cas , l’artère transversale du périnée, qui fournit, suivant son

LEÇONS DE M. DüPUYTREN.

volume, lequel est très variable , une plus ou moins grande quantité de sang; et d’ailleurs on ne fait rien pour l’ouverture du col de la vessie , qui ne dépend jamais de l’étendue donnée à l’incision des parties molles extérieures.

4.) Enfin si, pour ménager l’artère transverse du périnée et le bulbe de l’urètre , on commence l’incision à huit ou neuf lignes seulement de l’anus, on évite, il est vrai, ces parties ; mais on est obligé, ou de donner une direction presque transversale à l’incision , et alors elle atteint fréquemment les artères superficielles et l’artère honteuse interne, ou bien on la dirige obliquement en arrière, et assez souvent le rectum est entamé. Qu’on examine la manière d’opérer de chaque praticien , et l’on verra qu’elle participe plus ou moins à quelqu’un des inconvénients que nous venons d’indiquer, suivant qu’il met plus ou moins de soin à éviter l’inconvénient opposé.

On dira peut-être qu’il est un juste milieu à garder entre ces extrémités , et que c’est précisément ce que font les chirurgiens éclairés ; mais pour que ce juste milieu pût être gardé, il faudrait que la maladie, c’est-à-dire la pierre, eût, dans tous les cas, un juste volume. 11 faut le dire, ces inconvénients sont attachés à l’étroitesse des lieux sur lesquels on pratique la taille latérale, et on ne peut éviter l’un de ces inconvénients sans tomber aussitôt dans l’autre.

Dans les essais précédents, le col de la vessie n’était entamé que sur un point, et l’ouverture faite à cet organe ne pouvait avoir d’étendue que celle de l’espace, presque toujours très limité, qui se trouve compris entre ce point et les parties de la circonférence qui lui sont opposées ; mais n’étaitil pas possible, en attaquant le col de la vessie sur deux points à la fois, d’augmenter beaucoup les dimensions de l’ouverture faite à la cavité de cet organe, de rendre l’extraction des calculs plus aisée, et d’éviter pourtant les inconvénients attachés aux incisions portées trop loin sur un seul côté? Telle est l’idée qui a présidé aux essais que je vais rapporter. Louis avait déjà donné le précepte et l’exemple de ces incisions doubles pour l’opération de la taille chez la femme. Il

DE L'OPÉRATION DE LA PIERRE

ne s’agissait plus que de savoir jusqu’à quel point ce principe pouvait être appliqué à l’homme.

/.) Les incisions combinées en avant et en arrière ne peuvent donner un bien grand espace. En effet, elles tombent, presque immédiatement après avoir traversé le col de la vessie, sur la symphyse des pubis d’une part, et sur le rectum de l’autre part : elles ont donc, sous le rapport de la lésion de l’artère transverse du périnée , du lacis de veines et du tissu cellulaire qui entourent le col de la vessie, les inconvénients que nous avons reprochés aux incisions en avant ; et, sous le rapport de la lésion du rectum, ceux que nous avons dit résulter des incisions en arrière, directes, ou même un peu obliques. Leur réunion n’offre donc que des inconvénients sans aucun avantage qui puisse les compenser.

K. ) Les incisions obliques, dirigées de la tubérosité de l’un des ischions vers la branche descendante du pubis du côté opposé, semblaient offrir une combinaison plus heureuse. En effet, aux avantages incontestables de l’incision obliquement dirigée du col de la vessie vers la tubérosité de l’ischion, elles semblaient devoir réunir une étendue plus grande et plus propre à favoriser l’extraction de calculs volumineux ; mais nous avons déjà fait voir qu’il n’est pas, sous le rapport des hémon hagies, d’inci dons plus dangereuses que celles qui sont dirigées du col de la vessie vers la branche descendante des pubis ; car elles divisent constamment les artères superficielles du périnée, les artères du bulbe do l’urètre, et, le plus souvent encore, les artères honteuses internes.

L. ) Si les incisions doubles, dirigées de la symphyse des pubis vers le rectum, et de la tubérosité de l’un des ischions vers la branche descendante du pubis du côté opposé, ont peu d’avantages et beaucoup d’inconvénients, il n’en est pas de même des incisions doubles dirigées en travers, c’est-àdire d’une tubérosité de l’ischion à l’autre : celles-ci, pratiquées dans la partie la plus évasée de l’arcade des pubis, intéressent à peu près les mêmes parties que les incisions obliques en dehors et en arrière, c’est-à-dire que la taille latérale, et elles donnent une large ouverture pour l’extraction

684 LEÇONS DE M. DÜPÜYTRE3*.

des calculs volumineux. Il est vrai que, dans ces incisions, le tranchant de l'instrument se trouve dirigé perpendiculairement sur les vaisseaux qui remontent le long de l’arcade des pubis; mais d’abord, elles peuvent être bornées à une étendue qui les tienne à une assez grande distance de ces vaisseaux, pour qu’ils n’en soient pas entamés; ensuite, et c’est là le point essentiel, ainsi qu’on le verra, on peut, en leur donnant Sa direction oblique qui constitue la taille latérale, les porter très loin, et par conséquent avoir une très grande ouverture, sans intéresser en rien les vaisseaux.

Ces essais ne furent pas bornés au cadavre : plusieurs furent transportés, mais avec une extrême réserve , sur le vivant. C’est ainsi que, pendant quelque temps, je fis usage, dans l’opération de la taille, de l’incision du col de la vessie, en tirant vers la symphyse des pubis. A cet effet, un cathéter étant introduit, et étant tenu droit sur la ligne médiane par un aide, une première incision d’un pouce et demi, pratiquée sur le raphé, depuis le bas des bourses jusqu’à six lignes environ de l’anus, divisait la peau et le tissu cellulaire; une seconde incision , faite dans la même direction, divisait les muscles bulbo-caverneux, le bulbe et la partie membraneuse de l’urètre ; une fois parvenu dans la cannelure du cathéter, un lithotome caché, ou bien un bistouri boutonné, étaient introduits dans la vessie ; le cathéter étant retiré, et le tranchant du lithotome ou du bistouri étant dirigé en haut, du côté de la symphyse des pubis, je faisais, en pressant d’arrière en avant, et en retirant tout à la fois l’instrument de dedans en dehors, une incision à la partie antérieure du col de la vessie.

Dans cette manière d’opérer, le canal de l’urètre se trouve divisé, en bas d’abord, et ensuite en haut; double incision qui n’a jamais eu le moindre inconvénient ni la moindre suite fâcheuse. Le bulbe et son artère transverse sont divisés, ce qui a plus d’une fois donné lieu à des hémorrhagies peu inquiétantes, et qui se sont presque toujours arrêtées d’ ellesmêmes. Mais les grands inconvénients de cette méthode sont de traverser supérieurement toute l'épaisseur de la prostate ;

DE L’OPÉRATION DE LA PIERRE

de conduire l’incision jusque dans le tissu cellulaire du bassin, et, malgré tout, de ne donner qu’une ouverture étroile, dans la partie la plus resserrée de l’arcade des pubis, ouverture qui ne permet d’extraire sans difficultés que de très petits calculs, et qui exige pour l’extraction des autres des efforts longs et douloureux, ou des incisions supplémentaires au col de la vessie, d’où résultent des inflammations dangereuses du tissu cellulaire du bassin. Je ne tardai pas à renoncer à cette méthode.

Certain que l’opération de la taille ne pouvait être améliorée par des incisions dirigées en avant, et convaincu que celles qui seraient faites dans la plupart des autres sens que j’ai indiqués, offriraient au moins autant d’inconvénients que d’avantages, je m’attachai à l’idée de faire aux parties latérales du col de la vessie, c’est-à-dire aux deux lobes de la prostate, une incision qui se dirigerait, de chaque côté, vers la tubérosité de l’ischion, comme dans la taille latérale.

En effet, puisque les dangers de l’opération de la pierre, pratiquée selon la méthode dite latéralisée , proviennent ou des inflammations qui résultent de l’étroitesse des ouvertures faites au col de la vessie, et des efforts quelle nécessite, ou des hémorrhagies qui sont la suite de la trop grande étendue donnée à ces ouvertures, il semblait qu’en partageant l’incision entre les deux côtés du périnée, du col de la vessie et de la prostate, et qu’en réduisant, pour chaque côté, l’incision à la moitié de son étendue totale, on pourrait obtenir, avec beaucoup moins de danger d’hémorrhagie, une ouverture plus grande, plus propre à faciliter l’extraction de la pierre, et à éviter les causes d’inflammation que par la taille latérale; il semblait enfin que cette combinaison de deux incisions semblables et bornées à des parties qu’on peut intéresser sans danger satisferait aux deux grandes indications de toute opération de la pierre bien faite, c’est-à-dire donner une grande ouverture et épargner les vaisseaux.

M. ) Dans les essais de cette méthode faits sur le cadavre, une première incision , pratiquée sur la ligne médiane avec un bistouri ordinaire, divisait la peau et le tissu cellulaire;

LEÇONS DE M. DÜPDYTREN.

une seconde incision divisait la partie membraneuse de l’urètre, et conduisait à la cannelure du cathéter. Un bistouri boutonné ou un lithotome caché étaient ensuite guidés par cette cannelure jusque dans la \ essie ; le cathéter étant retiré, le tranchant de l'instrument étant dirigé vers la tubérosité de l’ischion, du côté droit, et faisait au lobe correspondant de la prostate une incision de huit à dix lignes, suivant le volume présumé de la pierre. L’instrument était introduit une seconde fois dans la vessie , sur le cathéter ou sur l’indicateur de la main, et son tranchant, dirigé vers la tubérosité do l’ischion, du côté gauche , faisait au second lobe de la prostate une incision analogue à la première. Les lèvres de l’incision faite à la peau pouvaient être ménagées ou bien divisées en travers, au gré de l’opérateur, et suivant le volume présumé de la pierre , en tenant le manche de l’instrument traruhant sur la ligne médiane, ou bien en l’inclinant plus ou moins fortement vers les cuisses.

Telle était la manière à laquelle je m’étais arrêté , et suivant laquelle j’avais déjà opéré plusieurs maladies, lorsque M. Saoson commença les recherches qui font conduit à proposer la taille par le rectum. Dans la méthode de cet habile chirurgien , un cathéter étant introduit dans la vessie et tenu droit sur la ligne médiane, l'indicateur de la main gauche est porté dans le rectum , sa face palmaire en avant. Un bistouri conduit à plat sur ce doigt, et dont le tranchant est ensuite dirigé vers les pubis, sert à faire aux sphyncters de l'anus et à la paroi antérieure du rectum, une incision d'un pouce environ. La partie membraneuse de l’urètre est ensuite ouverte, elle bistouri, dirigé d’avant en arrière sur la cannelure du cathéter, fait à la partie inférieure du col de la vessie et de la prostate une incision qu’on prolonge plus ou moins, suivant le volume présumé de la pierre. Le cathéter est alors retiré, et des tenettes, introduites dans la vessie, cherchent et chargent la pierre, dont l’extraction est d’autant plus aisée, que les efforts sont exercés dans une direction plus rapprochée de l’axe de la vessie, et dans la partie la plus large du détroit inférieur du bassin. Aucun vaisseau ne peut être divisé ,?:si

DE L’OPÉRATION DE LA PIERRE

ce n’est quelques branches des artères hémorroïdales.

Je suspendis tous nies essais, frappé que je fus de la promptitude, de la facilité et de l'innocuité de la taille par le rectum, et je pratiquai sur dix ou douze individus l’opération imaginée par M. Sanson.

Mes idées sur les avantages de cette méthode, employée encore aujourd’hui par Vacca, Géri, etc., ne sont pas changées : je la crois toujours plus facile, plus prompte et moins dangereuse que toutes les autres méthodes connues ; et j’ai calculé que par elle les chances générales de mortalité sont réduites à une sur huit opérés , résultat important que Scarpa a beaucoup trop négligé lorsqu’il a combattu et condamné sans réserve la taille par le rectum. Cette méthode a, il est vrai , quelques inconvénients ; elle intéresse plus ou moins Fun des conduits éjaculateurs, ce que je ne saurais cependant regarder comme une cause d’impuissance; mais elle donne quelquefois lieu à des fistules urétro-rectales, inconvénient plus grave , qui a dû s’opposer et qui s’opposera peutêtre à son adoption générale, autant de temps qu’on n’aura pas su le prévenir ou le guérir sûrement, ou que l’on fera plus de cas d’une chance d’incommodité que d’une chance de mort.

Plus tard, l’annonce de la méthode du broiement de la pierre dans la vessie (1), et les encouragements donnés à cette méthode par l’un des membres de l’Institut (2), que l’art de guérir compte avec orgueil parmi ses promoteurs les plus distingués , sont encore venus suspendre la suite de mes recherches.

Cette méthode consiste essentiellement : 1° à dilater, à l’aide de sondes de gomme élastique , de volume croissant par degrés, le canal de l’urètre, toujours trop étroit pour recevoir les instruments nécessaires au broiement delà pierre. Cette dilatation de l’urètre exige l’usage des sondes pendant

(1) Civiale, Nouveau moyen de détruire la pierre dans la messie sans l'opération de la taille. (Académ. royale des sciences, janvier 1824.)

(2) Percy , Rapport fait à T Académie royale des sciences , in- 8°, Paris, mars 1824.

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

huit ou dix jours ; 2° à dilater la vessie à Faide d’injections faites par le moyen d’une sonde d’argent et d’une seringue, pour rendre plus facile et moins dangereuse la manœuvre des instruments dans l’intérieur de cet organe. Cette injection doit être faite au moment de l’opération ; souvent elle a besoin dêtre répétée dans la môme séance; 3° à introduire dans la vessie une longue et large canule droite, faite en argent , et qui sert à envelopper une seconde canule d’acier, creuse dans toute sa longueur, divisée à l’une de ses extrémités en trois branches, qui s’écartent lorsqu’on les pousse hors de la canule d’argent, et se rapprochent lorsqu’on les attire au dedans de celle-ci. Dans la canule d’acier est une tige de même métal , dont une extrémité , destinée à agir sur la pierre , est terminée par une espèce de tarière ; l’autre extrémité est arrondie, et fait hors de sa canule une saillie de huit à dix pouces.

L’instrument étant introduit dans la vessie , on cherche la pierre, et après l’avoir sentie, et souvent sans cela, on pousse la canule d’acier hors de la canule d’argent qui la renferme; ses branches , moins pressées , s’écartent; elles reçoivent et embrassent plus ou moins fortement, dans leur intervalle , la pierre qu’elles retiennent à l’aide d’un mouvement de retraite qui lui est imprimé dans la canule d’argent. La pierre étant ainsi saisie , un archet est appliqué à l’extrémité de la tige opposée à celle qui est dans la vessie, et par les mouvements rapides de rotation qui lui sont imprimés , la pierre se trouve usée, broyée , divisée. Ces manœuvres ne s’exécutent pas ordinairement sans douleur et sans écoulement de sang.

Une, deux, trois, quatre ou un plus grand nombre de séances , d’un quart d’heure à une demi-heure de durée chacune, sont nécessaires pour détruire le calcul, suivant qu’il est plus ou moins volumineux, friable ou résistant. Les débris de la pierre sortent sous forme de poussière entraînée par Purine ou les injections. Le reste est retiré avec l’instrument, ou tombe dans la vessie, d'où il est chassé par les urines, s’il n’est pas en fragments trop gros pour franchir son col.

DE L’OPÉRATION DE LA PIERRE

Il n’est pas douteux que cette méthode ne soit fort applicable à des calculs petits et friables ; quelle n’ait réussi dans plusieurs cas, et qu’elle ne soit, ainsi que celle de M. Sanson, une acquisition précieuse pour l’art.

Mais enfin , incertain si l’on trouvera les moyens d’éviter ou de guérir les fistules urélro-rectales ; ignorant si la méthode par broiement atteindra les destinées qui lui ont été prédites; doutant qu’elle puisse être appliquée à tous les âges et aux calculs de tout volume ; persuadé d’ailleurs que, même dans les cas auxquels elle est applicable , une sonde droite d’un fort calibre ne saurait être introduite dans la vessie sans beaucoup d’efforts, de difficultés et de douleurs que les manœuvres nécessaires pour broyer la pierre ne sauraient être sans danger dans tous les cas, et qu’enfîn cette méthode doit exposer à des récidives, quelque soin et quelque intelligence qu’on mette à débarrasser la vessie des débris du corps étranger, je me suis décidé à reprendre la suite de mes recherches sur la taille qui porte à la fois sur les deux côtés du raphé.

Mais, avant de faire connaître le résultat de ces recherches, je vais rappeler quelques dispositions anatomiques des parties sur lesquelles on doit la pratiquer. Cette exposition favorisera l’intelligence de ce que j’ai à dire sur l’opération elle-même. Je m’efforcerai d’ailleurs de choisir ce qui a trait à mon sujet, et d’éloigner ce qui ne lui est pas indispensable.