III, E

Mais depuis quelques jours , de la douleur, de la tuméfaction accompagnée de rougeur, s’étaient manifestées au grand angle de l’œil. En pressant sur ce point, on trouvait de la fluctuation et la présence d’un corps étranger : c’était la canule qui était remontée dans le sac lacrymal. On aurait pu facilement la repousser dans le canal nasal; mais M. Dupuytren, pensant qu’un séjour de dix- huit mois avait dû suffisamment rétablir la liberté de ce conduit , se détermina à l’enlever. Une incision fut faite au-dessous du tendon du muscle orbiculaire des paupières , comme pour l’opération ordinaire de la fistule. La canule fut sentie , mise à découvert, et facilement extraite à l’aide d’une pince à ligature. Les accidents cessèrent aussitôt , et la malade était complètement guérie au bout de quelques jours.

Il peut arriver que la canule, après avoir séjourné un temps plus ou moins long dans le canal , tombe dans les fosses nasales; on est alors obligé de recommencer l’opération ; c’est ce qui arriva dans le cas suivant.

Ors. VII. — Fistule lacrymale opérée et guérie par V introduction dans le canal nasal d'une canule d'or qui y séjourne pendant sept années. — Au bout de ce long espace de temps chute de la canule. — Retour de la maladie. — Nouvelle introduction d'une canule plus forte et plus longue . — Nouvelle guérison. — Tournier (Pauline), âgée de vingt-cinq ans, ouvrière en linge, eut, il y a sept ans, une fluxion de poitrine qui céda assez promptement à des moyens qu’elle ne connaît pas; elle sait seulement qu’un vésicatoire fut appliqué au bras et entretenu pendant six mois. La convalescence fut longue et pénible. A l’époque où elle supprima le vésicatoire (en novembre i 811) . elle ne prit aucune précaution , et alla souvent nu-tête , quoiqu’il fit beaucoup de brouillards. Au bout de trois semaines , elle commença à avoir un épipliora abondant du côté gauche; et six semaines environ après la cicatrisation du vésicatoire, elle s’aperçut qu’une petite tumeur se prononçait dans le grand angle de l’œil. Cette tumeur s’accrut assez rapidement , et acquit le volume d’un gros pois.

En janvier 1812 f elle vint consulter M. Dupuvtren, qui en

TUMEURS ET FISTULES LACRYMALES

pressant la partie malade fit sortir du pus par les points lacrymaux. Certain dès lors qu’il existait une tumeur lacrymale, iî introduisit dans le canal nasal , et il y laissa .à demeure, une canule longue de huit lignes et d'une ligne de diamètre dans sa partie la plus élargie. La tumeur disparut , ce qui fut aidé par une compression légère exercée sur elle pendant quelques jours. Le larmoiement cessa. La canule fut sentie par la malade pendant deux à trois jours, mais ensuite elle n’en eut plus la perception,

À la fin de juillet 1818 elle éprouva un chagrin très vif, à la suite duquel il survint un gonflement considérable de la face avec chaleur et douleur, mais sans changement de couleur à la peau. Des cataplasmes et des fumigations émollientes furent employés. La canule devint de nouveau sensible et même gênante pourla malade, qui la regarda comme déplacée. Une nouvelle tumeur lacrymale se prononça, s’ouvrit, et donna issue à une grande quantité de pus. Des sangsues furent appliquées à la tempe. Le gonflement inflammatoire de la face cessa au bout de huit jours. Plusieurs fois la fistule lacrymale se ferma pendant deux à trois jours, ce qui permettait une nouvelle collection et déterminait des douleurs qui cessaient lorsqu’elle se rouvrait. Cet état resta ensuite stationnaire. Le 13 septembre 1818, la canule sortit par le nez, ce qui n’amena aucun changement dans le volume de la tumeur, mais ajouta beaucoup, dit la malade, aux douleurs quelle éprouvait. La chute de cette canule fut suivie immédiatement d’une hémorrhagie nasale.

Le 25 octobre, elle vient consulter M. Bupuytren, présentant les symptômes suivants :

Dans le grand angle de l’œil gauche , au-dessous du tendon direct du muscle orbiculaire des paupières, existe une tumeur hémisphérique, grosse comme la moitié d’une aveline, fluctuante, presque sans changement de couleur à la peau , au milieu de laquelle on voit une croûte qui cache et ferme une petite ouverture; en pressant cette tumeur on fait sortir du pus par les points lacrymaux.

Le 26 octobre, M. Dupuytren enfonce la pointe d’un bis-

touri, au-dessous du tendon direct de l’orbiculaire des paupières, jusque dans le sac lacrymal; au moment même où il le retire, il le remplace par une canule d’or armée de son mandrin qu’il introduit dans le canal nasal ; le mandrin est retiré, la canule est laissée à demeure. Elle est longue de Onze lignes; son diamètre est d’une ligne et demie dans sa partie la plus large; ainsi elle est dans toutes ses dimensions d’un tiers environ plus forte que celle qui est tombée. Ce sont les canules de cette longueur qu’emploie maintenant M. Dupuytren pour les adultes, tandis qu’à l’époque où la première fut appliquée, il ne leur faisait donner que huit lignes de longueur, et une ligne de diamètre dans leur plus grande largeur. Une légère compression est exercée sur la tumeur. Le 3 novembre il n’en reste presque plus de traces (1) .

On s’est demandé si ce long séjour de la canule dans le canal nasal ne pouvait déterminer quelque altération des os. M. A. Robert a retiré dernièrement une canule qui avait été mise dix ans auparavant; elle exhalait une odeur fétide, et des incrustations s’étaient faites autour d’elle. L’opinion fut qu’il s’était formé une carie. Sans contester la véracité de ce fait, nous devons dire qu’il n’a été jamais observé pendant la longue pratique de M. Dupuytren.

Du reste, les accidents dont nous venons de parler, et que l’on a signalés comme très fréquents , sont au contraire fort rares , et ne peuvent infirmer en rien les résultats du procédé opératoire. En second lieu , cette affection est souvent l’effet de causes générales, tels que le vice vénérien ou le vice scrofuleux , etc. ; et si le chirurgien, ne pouvant arriver à la connaissance de ces causes , parce que les malades dissimulent les maladies dont ils ont été atteints antérieurement, ne joint pas un traitement général au traitement local, ou si les malades négligent les moyens généraux , ce qui arrive le plus souvent, il est évident que l’insuffisance de l’opération ne saurait être attribuée au procède opératoire. Enfin les insuccès dus à la manière imparfaite dont quelques

(i) Observation recueillie par M. Rousseau.

TUMEURS ET FISTULES LACRYMALES

praticiens exécutent le procédé imaginé par M. Dupuytren, ne peuvent lui être reprochés. Ainsi, ii est arrivé, par exemple, qu’au lieu de placer la canule dans le canal nasal, on l’a mise dans l’orbite ou dans le sinus maxillaire , après avoir perforé la paroi inférieure de l’orbite, ou bien encore dans l’épaisseur des parties molles et au-devant des os susmaxillaires. Voici un fait curieux de ce genre.

Obs. VIII. — Fistule lacrymale. — Fausse route . — Introduction de la canule dans l'épaisseur des parties molles et au-devant des os sus-maxillaires. — Nouvelle opération. — Guérison. — Une jeune personne, habitant la campagne, vint, le 22 septembre 1812, consulter M. Le S... pour être débarrassée d'une tumeur qu’elle portait au grand angle de l’œil. Depuis plusieurs années elle avait un épiphora qui était survenu à la suite de la variole. Lorsqu’on pressait sur la partie malade, il sortait par les points lacrymaux deux ou trois globules de matière muqueuse mêlée avec les larmes. La tumeur s’était abcédée déjà plusieurs fois , et lorsque la malade se présenta à M. Le S... le grand angle était plutôt déprimé que saillant. Les injections ne faisaient point passer de liquide par les narines.

L’opération fut pratiquée par M. Le S... de la manière suivante : il fit glisser verticalement la lame d’un bistouri sur l’arcade sourcilière; la pointe étant arrivée devant le tendon préalablement rendu saillant, il la porta en arrière de manière à le déprimer dans ce sens , et enfonçant la lame en arrière et en bas, il eut tout lieu de penser qu’il était parvenu dans le sac. Une petite artériole ouverte donna beaucoup de sang. La canule ordinaire fut ensuite introduite; un fil de soie passé dans la plaie à l’aide du ressort avait servi à la diriger.

Deux jours après, le chirurgien fit une injection par les points lacrymaux, mais il fut très surpris de voir refluer par cette voie les mucosités et la matière de l’injection. Plusieurs tentatives semblables ayant eu le même résultat, l’opérateur chercha à faire passer une petite mèche par la canule ; il ne put également y réussir. Il était évident que le sac n’avait

402 LEÇONS DE M. DOPÜYTREN.

point été ouvert , que la canule n’avait pu par conséquent s’y engager, et que, selon toutes les probabilités, elle avait glissé sous les parties molles au-devant des os sus-maxillaires. M.Dupuytren ayant été appelé à examiner ce malade trouva , au-devant du grand angle de l’œil et sur les côtés du nez , un corps étranger, placé sous la peau, qui n’était autre que la canule. Le médecin qui avait fait l’opération, homme d’ailleurs fort capable, reconnut l’erreur qu’il avait commise. L’opération fut recommencée, convenablement pratiquée, et la malade guérit très bien en quelques jours.

Le grand nombre de guérisons obtenues parle procédé de M. Dupuvtren iui a valu, comme de raison, une multitude d’attaques ; nous avons fait voir à quoi se réduisaient ces prétendus griefs; nous allons montrer dans le fait suivant que l’objection que l’on a adressée à cette méthode d’offrir des difiieutés pour l’extraction de la canule n’est pas plus fondée.

Obs. IX. — Extraction d'une canule qui était à demeure dans le canal nasal . — Arnaud (Antoinette) , âgée de trentedeux ans , couturière , demeurant rue Saint-Honoré , n° 225 , fut opérée de la fistule lacrymale , il y a près de deux ans , par un jeune chirurgien qui , selon la méthode de M. Dupuytren, introduisit une canule d’or dans le canal nasal. L’opération fut facile, quoique la canule fût un peu volumineuse. Quelques jours après, la malade, étonnée de n’avoir éprouvé qu’un soulagement léger, consulta un médecin ; il lui dit de laisser cicatriser la plaie extérieure ,-et qu'alors les larmes reprendraient leur cours ordinaire. La fistule extérieure se ferma, en effet, car il passait une petite quantité de larmes dans le nez, niais chaque fois que leur sécrétion était un peu augmentée, elles se répandaient sur la joue. Cette femme demeura donc sujette à un larmoiement qui par moment devenait fort incommode; le soir elle sentait au grand angle de l’œil une tuméfaction manifeste; la présence de la canule occasionnait de la gène, et donnait lieu à une légère inflammation de l’angle interne de l’œil. Dans cet état la malade vint prier M. Dupuytren de la débarrasser de sa souffrance en lui ôtant la canule ; ce qui fut fait de la manière suivante : la

TUMEURS ET FISTULES LACRYMALES

femme placée comme pour l’opération de la fistule lacrymale, M. Dupuytren fit une incision pareille à celle qu’il pratiqua pour l’introduction de la canule, puis il porta un stylet dans le canal nasal, au moyen duquel il y fit pénétrer l’instrument qu i! a inventé pour ces sortes de cas. Celui-ci était par con-r séquent alors enfermé dans la canule; il l’enfonça profondément. Les branches, devenues libres, s’écartèrent par leur force élastique. Comme chacune d’elles est terminée en dehors par un petit renflement fait en arête , le bord inférieur de la canule se trouva correspondre à cette arête, de façon qu’en retirant l’instrument par sa tige, chose qui se fait sans que les branches se rapprochent, cette canule d’or fut repoussée au dehors. La promptitude et la facilité avec lesquelles M. Dupuytren a extrait le corps étranger ont étonné toutes les personnes qui assistaient à sa clinique. On a pu remarquer que cette canule, un peu trop volumineuse, offrait des parois épaisses, son ouverture inférieure était très étroite, et la canule elle-même était surtout beaucoup trop courte : ces diverses circonstances expliquent le peu de succès de son introduction. M. Dupuytren engagea la malade à revenir au bout de huit jours pour examiner l’état des voies lacrymales (1).

Cet instrument n’est autre chose que le mandrin ordinaire employé à l’introduction des canules dans le canal nasal , avec cette différence que la partie de ce mandrin qui est reçue dans la canule , au heu d’être d’une seule pièce comme dans les mandrins ordinaires, est fendue sur toute sa longueur en deux parties qui , inférieurement, se terminent par un rebord saillant à peu près comme l’arête d’un hameçon; les deux moitiés de la tige, ainsi fendue, sont élastiques, et tendent à s’écarter l’une de l’autre , d’où il résulte que lorsque les extrémités ont dépassé l’ouverture inférieure de la canule, elles s'écartent, se placent en dessous et en dehors de son rebord , de telle sorte qu’en soulevant le manche du mandrin on retire en même temps cet instrument et la canule qui est fortement saisie , et qui se trouve soulevée de bas en haut.

h) Observation recueillie par M, Boisas:»

lOl LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

Telles sont l’exactitude et la force avec lesquelles cet instrument agit, que même après avoir rétiré la canule on ne peut extraire la tige fendue qui a servi à l’amener au dehors, quelque effort que l’on emploie à cet effet , à moins qu’on ne rapproche, à l’aide d’une pince ou autrement, les deux extrémités de la tige ; par ce moyen on lui rend sa forme cylindrique et on la dégage aisément de la cavité de la canule.

J’ai entendu parler depuis quelque temps de tentatives faites inutilement durant plusieurs mois par certains praticiens pour enlever des canules enfoncées dans le canal nasal et devenues inutiles ou incommodes.

Je ne sais qui avait introduit les canules, et si elles l’ont été convenablement ; je ne sais pas davantage s’il existait des raisons suffisantes pour les extraire , et si ce n’est pas par suite de préjugés ou de préventions contre cette méthode, et sans nécessité qu’on se sera livré à ces tentatives d’extraction; mais en admettant qu’elles aient été convenablement introduites, etqu’elles aient été réellement incommodes, est-il donc étonnant qu’un moyen n’échoue jamais ; que la présence d’un corps étranger dont ordinairement les malades n’ont pas même la conscience , occasionne , dans quelques cas très rares , une sorte d’incommodité , d’inflammation ou même de douleur ; et surtout est-il étonnant que des personnes qui ne se sont jamais livrées tà la pratique de l’opération de la fistule suivant cette méthode, ignorent également la manière de la bien faire, les moyens de remédier à ses inconvénients, et en particulier les moyens d’extraire une canule devenue inutile ou incommode (1)?

Il peut arriver cependant que la canule ne soit pas toujours aussi facile à extraire; dans un cas, M. Dupuytren n’ayant pu venir à bout , à l’aide du mandrin en hameçon , de la retirer, parce qu’elle était grosse et descendue fort bas, fit, au moyen d’un stylet aiguillé , passer de bas en haut un fil ciré , dont les deux extrémités pendantes en dehors furent maintenues fixes par un petit emplâtre de diachylon gommé. Chaque jour

(i) Noie de M. Dupuytren.

TUMEURS ET FISTULES LACRYMALES

on augmenta le calibre de la mèche , et au bout de huit jours la canule sortit, et la malade la rendit en se mouchant. La forme de l’instrument a quelquefois contribué au non-succès de l’opération ; c’est ainsi que lorsque M. Dupuytren faisait usage des canules sans rebord , il les a vues tomber dans les fosses nasales.

Le résultat général de la pratique de M. Dupuytren, qu’il est vraiment curieux de connaître , réduira à leur juste valeur, mieux que l’histoire de faits isolés, les reproches adressés à son procédé opératoire. Le nombre de mandrins restés entre ses mains après des opérations faites chez lui, le relevé des registres de l’Hôtel-Dieu, et ces deux sources comparées aux renseignements donnés par les couteliers qui ont fourni les instruments, ont démontré que le nombre de personnes opérées de la fistule lacrymale par M. Dupuytren , suivant son procédé, depuis vingt ans qu’il le met en pratique, est, annuellement , de plus de :

1° Chez lui ou en ville. ...... 50

2° A l’Hôtel-Dieu . . 100

Cechiffre multiplié par 20 (les 20 années d’exercicedeM. Dupuytren donne un total de 3,000 opérations. Sur ce total vraiment extraordinaire et qui prouve combien cette maladie est commune, surtout quand on pense qu’il y a à Paris plusieurs autres hôpitaux où elle est également traitée, le nombre des guérisons a été de 9 sur 10, ou de 90 sur 1 00. Il n’est assurément aucune des autres méthodes connues qui puisse revendiquer une aussi heureuse proportion.

Nous n’avons parlé jusqu’ici que du traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales simples, c’est-à-dire sans altération extraordinaire des parties. Mais dans beaucoup de cas il existe des complications auxquelles il est nécessaire d’appliquer un traitement spécial. Quelquefois l’orifice de la fistule est garni de petites végétations fongueuses : on les excise avec des ciseaux courbés sur le plat, ou bien on les cautérise avec le nitrate d’argent fondu, Si les points la-

LIIONS DE M. I)UI‘BYTREN.

crymaux sont fermés, l’opération ne détruit pas l’épiphora , et les larmes continuent à couler abondamment sur les joues : on les désobstrue facilement au moyen du stylet d’Anei, lorsqu’ils ne sont qu’engorgés; mais cette complication est à peu près incurable , si elle résulte de l’adhésion des parois des conduits lacrymaux dans une certaine étendue.

S’il existe une dénudation simple ou une carie de l’os unguis , après avoir désobstrué le canal nasal et placé la canule, on panse la cavité du sac avec la charpie mollette, et l’on attend, pour laisser la plaie extérieure se fermer, que la surface de l’os soit recouverte ou que les exfoliations aient eu lieu. Du reste , ces pansements ne sont pas rigoureusement nécessaires, car on observe généralement que , parle procédé de M. Dupuytren, la dénudation ou la carie se guérit spontanément et sans moyen spécial. Dans la perforation de l’os unguis et de la portion de la membrane pituitaire qui en tapisse la face interne, la cavité du sac lacrymal communiquant avec celle des fosses nasales, les larmes , les mucosités , la matière purulente trouvant, par cette voie de communication , un écoulement plus facile que par la fistule extérieure , celle-ci doit nécessairement s’oblitérer, et le but que le chirurgien se proposait par l’opération se trouve déjà rempli. Il n’a donc qu’à laisser les choses suivre leur cours naturel, sauf à pratiquer l’opération , comme dans les cas de fistule simple, si l’ouverture de l’os unguis venait à se fermer. Ainsi l’on trouve dans J.-L. Petit l’observation d’un enfant qui avait cet os perforé, et qui portait dans cette ouverture une grosse sonde placée suivant la méthode de Woolhouse ; ce corps étranger irritait les parties et entretenait leur état d’ulcération : on fut obligé de l’extraire. La plaie de l’os se ferma, et l’on procura la guérison en désobstruant le canal nasal.

Nous ne nous proposons pas de décrire ici les diverses méthodes de traitement, les nombreux procédés opératoires, suivis par les chirurgiens depuis le siècle dernier. Les uns sont jugés définitivement et abandonnés, les autres attendent la sanction de l’expérience ; mais celui de M. Dupuytren con-

TUMEURS ET FISTULES LACRYMALES. 407

serve sur tous d’immenses et incontestables avantages. Nous terminerons cet article par un résumé rapide de l'histoire de la maladie qui vient de nous occuper.

Cette affection a été connue d’Hippocrate, de Celse, de Galien, etc.; mais ils n’avaient que des notions très vagues sur sa nature, parce qu’ils ignoraient entièrement, les dispositions anatomiques de l’appareil. Ce n’est qu’au xvie siècle que la tumeur et la fistule lacrymales furent bien décrites par Fallope et Leone.

Les causes sont de trois ordres : causes générales, telles que les scrofules, les dartres, la syphilis, etc..; causes locales, mais ayant leur siège autre part que dans les conduits lacrymaux ; causes locales ayant leur siège dans ces dernières voies.

Le développement de la tumeur a lieu ordinairement audessous du tendon du muscle orbiculaire des paupières, mais quelquefois il se fait au-dessus et au-dessous de ce tendon, de sorte que, formant deux saillies, la tumeur paraît étranglée par celui-ci et comme bilobée. La marche de l’affection se divise en deux périodes : la période de développement de la tumeur, et la période de formation de la fistule.

Le diagnostic est établi sur des signes qui ne permettent pas de la confondre avec d’autres lésions, telle que la hernie du sac ou son hydropisie.

Le traitement antiphlogistique doit être appliqué au début lorsque le rétrécissement du canal est dû à l’inflammation , et s’il est insuffisant, on aura recours aux dérivatifs.

Les causes générales, telles que les scrofules, les dartres, la syphilis , seront combattues , chacune par le traitement général qui lui convient.

Enfin, quant au traitement local, le procédé opératoire de M. Dupuytren l’emporte en avantages sur tous les autres, ainsi que nous l’avons dit et démontré par les résultats de sa pratique, et il remplit toutes les indications.

Il n’entre pas dans le sujet de cette leçon de parler de tous ces procédés imaginés par les divers chirurgiens pour guérir la tumeur et la fistule lacrymales ; je n’ai voulu vous

entretenir, dit en terminant M. Dupuytren, que des idées qui me sont propres et du procédé que j'emploie depuis tant d’années à l’Hôiel-Dieu et dans ma pratique particulière.