VISAGE

La figure est le siège d’altérations fort diverses, parmi lesquelles les pertes de sub tance méritent une attention spéciale. Tantôt c’est un ulcère rongeant, un lupus qui s’empare du nez , le dévore , ne laissant à sa place qu’une cavité triangulaire ou bizarrement contournée, d’un aspect repoussant; tantôt c’est une affection cancéreuse qui détruit entièrement les lèvres ; souvent ce sont des brûlures auxquelles succèdent des cicatrices plus ou moins difformes. De tout temps ces déperditions de substance, et plus spécialement celle du nez , ont été l’objet d’opérations chirurgicales. La méthode

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indienne est mentionnée dans les histoires les plus anciennes. Galien, qui eut probablement occasion de recueillir des renseignements sur le procédé des Brahmines, a donné quelques détails sur cette opération.

La réparation des organes dont la rhinoplas tique fait une partie essentielle n’est donc pas un art nouveau ; elle est au contraire connue de toute antiquité dans l’Inde. Il était naturel, en effet, que Part de restituer les parties prît naissance dans le pays où un vainqueur barbare a souvent fait couper le nez, les lèvres et les oreilles à tous les habitants d’une ville prise d’assaut; où les lois pénales infligent si fréquemment cette mutilation, et où la jalousie d’un mari suffit, sans autre motif, pour la faire subir à sa femme. Dans l’Afrique occidentale le nez se rachetait au prix de six filles. L’art de la restauration du nez a fait autrefois de grands progrès en Italie , parce que Sixte Y , pontife inflexible , faisait abattre le nez aux voleurs, aux bélîtres , aux cagnardiers, etc.

La caste des Koomas, espèce de potiers de terre, est en possession de pratiquer les opérations que nécessitent ces mutilations; et, comme si la médecine avait craint de se mettre en opposition avec la vengeance des lois, elle est restée étrangère à ces opérations, dans ce pays du moins. Les Koomas ont plusieurs manières d’y procéder : tantôt, par une simple juxtaposition, ils restituent aux parties mutilées celles qui leur ont été enlevées ; tantôt ils ont recours à des emprunts faits à des parties voisines, éloignées, ou quelquefois même à des esclaves. C’est donc de î’Indostan que nous viennent les principales manières de rétablir les parties mutilées. La première , la réunion par juxta-position des parties , faisait disparaître d’une manière si complète les effets et la trace de la mutilation, que, par un raffinement de précaution indigne de la majesté de la loi, celle-ci crut devoir ordonner la destruction des parties enlevées dans un brasier ardent.

La seconde manière, qui consiste dans un emprunt fait à des parties voisines , est la plus généralement employée dans l’Inde ; aussi l’a-t-on appelée méthode indienne. C’est elle qui jouit encore aujourd’hui de la plus grande faveur dans ce pays aussi bien qu’en Europe.

restauration dit visage.

Si Von excepte quelques indications plus ou moins vagues qu’on lit presque toujours dans les auteurs après coup, et lorsqu’une découverte a été rendue publique ou mise en honneur, on ne trouve de preuves que cette opération ait été pratiquée en Europe que du xive au xve siècle. Elle fut d’abord mise en usage en Sicile , dans la Calabre , les Abruzzes, etc., par quelques familles d'opérateurs, parmi lesquelles on cite celles de Branca et de Bojano; mais les premiers éléments écrits de cet art se trouvent dans le fameux ouvrage de Tagliacozzi, professeur d’anatomie à Bologne, qui a pour titre, De Curtorum chirurgiâ , et qui fut publié à Venise en 1597 et à Francfort en 1598.

Toutefois en se reproduisant en Europe, l’art de réparer les parties prit une marche un peu différente de celle qu'il avait suivie dans Vînde. Tagliacozzi n’emprunta qu’aux parties éloignées les lambeaux de peau dont il avait besoin pour réparer les organes mutilés, et ce fut au bras qu’il fit de préférence ces emprunts. Sa manière a été appelée méthode italienne.

Les merveilles que Tagliacozzi célébra dans cet ouvrage furent reçues avec une incrédulité mêlée d’ironie ; et le cas rapporté par Garengeot, vers le commencement du XVIIIe siècle, d’un nez coupé à belles dents, jeté dans un ruisseau , foulé aux pieds , et qui, restitué à la partie dont il avait été séparé , rentra malgré toutes ces circonstances dans le domaine de la vie, ce fait ne parut pas de nature à faire cesser le discrédit dans lequel étaient tombées les opérations de Tagliacozzi; aussi restèrent-elles pendant deux siècles dans un oubli presque complet.

Cependant les progrès que la physiologie expérimentale ne cessait de faire depuis quarante ans devaient, tôt ou tard, ramener à ces opérations; la physiologie apprenait, en effet, que des parties séparées du corps pouvaient y être replacées et reprendre tous les attributs de la vie ; que des parties enlevées d’un point pouvaient être greffées sur un autre point; que certaines parties pouvaient être transportées d’une espèce d’animal sur un autre, etc. Carpue, chirurgien anglais

a le premier reporté l'attention des savants sur ces méthodes, et le premier aussi il a eu l’a^ antage d’en prouver l’efficacité par des succès incontestables. Après lui Liston en Angleterre, Græfe à Berlin , ont multiplié les essais de rhinoplastique. Carpue avait opéré suivant la méthode indienne ; mais, en passant en Allemagne, l’opération de Tagliacozzi reçut quelques modifications : ainsi, au lieu que le professeur de Bologne attendait pour attacher au nez la peau empruntée au bras que celle-ci fut complètement cicatrisée , Græfe l’applique presque immédiatement aux parties qu’elle doit réparer; il réduit ainsi à quelques semaines la durée d’una opération qui par la méthode de Tagliacozzi exigeait six mois ou un an. Cette modification constitue la méthode allé mande.

Depuis lors les méthodes indienne, italienne et allemande ont été tour à tour mises en usage, en Allemagne, par les deux Græfe , par Rust et autres ; en Italie , par Dzondi , Baronius ; en France , par Roux , Delpech, Lisfranc , Velpeau , Blandin , et par M. Dupuytren.

En s’étendant, ces méthodes ne se sont plus bornées à la réparation du nez, des lèvres et des oreilles, elles ont été appliquées à toutes les difformités de la face; de telle sorte qu’il n’en est presque aucune contre laquelle l’art ne possède aujourd’hui des moyens efficaces , qu'il ne puisse corriger ou faire disparaître, et qu’il n’est presque aucune partie à laquelle il ne puisse rendre ses formes et ses usages.

Dans cette esquisse rapide , j’ai exposé, ajoute M. Dupuytren, le sujet et presque la substance de l’ouvrage du docteur Dieffenbach. Je ne serais pourtant équitable qu’à demi si je n’ajoutais qu’il a simplifié, perfectionné, étendu presque toutes les méthodes que nous venons de passer en revue; mais ce qui m’a paru le plus important dans son ouvrage, et ce que je ne saurais passer sous silence, c’est le moyen que le docteur Dieffenbach a imaginépour obtenir la réunion des plaies que l’écartement de leurs bords ne permettait pas d’affronter, et qui ne pouvaient être guéries qu'avec de grandes difformités: tels sont les cas de plaies au front, après l’enlèvement d’un

RESTAURATION RU VISAGE. 433

large lambeau de peau pour opérer la rliinoplastie ; tels sont les cas de division du voile du palais avec grand écartement des os; tels sont encore les cas de déchirures du périnée à la suite d’accouchements laborieux. M. le docteur Dieffenbach a érigé en principe, s’il n’a tout-à-fait imaginé, de faire sur les côtés, et à quelque distance des plaies qu’on veut réunir , des incisions larges et profondes qui permettent à leurs lèvres de se rapprocher et de se réunir; après quoi la cicatrice de ces incisions accessoires se fait d’elle - même et sans obstacle. Ainsi se trouvent guéries des plaies interminables et prévenues des difformités inévitables.

Je me fais un vrai plaisir de citer ici une note détaillée qui m’a été remise par le célèbre Dieffenbach lui-même.

Les incisions latérales , comme moyen de rapprocher les bords des plaies avec perte de substance, de prévenir une trop forte tension , et en conséquence aussi la coupure des bords de la plaie par les sutures , furent inventées par Dieffenbach, et appliquées :

1° A la staphyloraphie (toujours avec plein succès);

2° A l’union d’une fente dans la partie osseuse du palais , lorsque la fente n’excède pas la largeur de deux à trois lignes, et lorsque les parties molles sont assez épaisses;

3° A la rhinoplastique , afin de pouvoir réunir la plaie du front (elles seront faites dans les régions temporales , où les cicatrices peuvent être cachées par les cheveux);

4° A la suture de la rupture ancienne et complète du périnée;

5° A la restitution d’une partie du canal de l’urètre.

L’idée d’empêcher, parle renversement d’une partie delà peau, la réunion des parties divisées, et la tendance de quelques ouvertures à s’oblitérer, il l’applique :

1° A la rhinoplastique, pour empêcher que les narines ne se closent pas (il renverse ici la peau en dedans) ;

2° A élargir le rétrécissement de la bouche ( il renverse la membrane interne de la bouche en dehors) ;

3° A la formation d’un nouveau prépuce dans le cas d’uni. E. P. 4

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

nion entre le gland et le prépuce (il enlève la lame interne et renverse la lame externe en dedans) ;

4° Pour empêcher la nouvelle réunion des doigts après qu’ils sont séparés (dans ce cas il n’a pas réussi;.

Les modifications de la staphyloraphie sont :

î° Les incisions latérales;

2° La suture faite par des petites aiguilles à vis et du fil

de plomb ;

3° La transplantation d’une partie de l’intérieur de la bouche au voile du palais, mais pas avec succès complet (c’était après une perte de substance par des ulcères syphilitiques).

Les modifications de la méthode indienne à la rliinopîastique qu’il a introduites sont :

1° La continuation d’une des incisions du front jusqu’à l’incision dans le débris du nez;

2° La suture entortillée par des épingles de Garlsbad ;

3° Le renversement de la peau dans les narines , et le pliage de la cloison par un point de suture ;

4° La polissure du nez , en enlevant des petits morceaux de forme ovale, et en enlevant les cicatrices tant du nez que du front ;

5° La formation d’une nouvelle cloison du milieu de la lèvre supérieure ;

6° Enfin M. Dieffenbach a le premier relevé un neztout-àfait enfoncé par une destruction curieuse des parties osseuses. Il partagea le nez en trois parties longitudinales , découpa leurs bords , détacha la peau environnante de l’apophyse montante de l’os maxillaire , et, après la réunion , il passa deux épingles par la base du nez , qui tenaient, moyennant de petites plaques en plomb ou cuir, le nez en avant.

lia constaté par des expériences faites sur des animaux que la transplantation réussit mieux lorsqu’on applique le lambeau , après que dix à quinze minutes se sont écoulées depuis l’enlèvement.

M. Lieffenbach a communiqué une grande partie de ses opérations et observations au Magasin des sciences médi -

RESTAURATION DU VISAGE

cales, par Rust : Rust’s Magazin dei gesammten Heilkunde; et aux Annales médicales, par Hecker : Becker medicinische Annalen.

Le nez est l’organe qui exige le plus ordinairement les secours du chirurgien; aussi M. Dupuytren a-t-il eu plusieurs fois l’occasion de pratiquer la rhinoplastie. Le fait que nous allons rapporter, et qui a d’ailleurs été consigné dans tous les recueils , fera connaître la marche qu’il a suivie et les préceptes qu’il a établis.

Ons. I. — Sur une restauration du nez. — Consulté une première fois, il y a cinq ou six ans, par les parents du jeune T. G. , sur les moyens de remédier à une destruction profonde de la cloison et du bout du nez, destruction produite par un ulcère rongeant, non encore entièrement guéri, M. Dupuytren ne crut pas que le moment fût arrivé de corriger cette difformité ; la cause du mal ne lui semblait pas encore épuisée , et le nez ne lui paraissait pas avoir acquis un développement suffisant.

M. Dupuytren craignait, en agissant prématurément, ou que la cause du mal ne s’opposât au succès de l’opération, ou que cette opération , pratiquée avant que le nez eût acquis son entier développement, ne fût suivie d’une déformation consécutive par l’accroissement inégal des parties rapportées et des parties restées dans leur situation naturelle. M. Dupuytren crut donc devoir donner le conseil de renvoyer à un temps plus reculé tout projet de restauration du nez, et il conseilla, en attendant, un régime et des boissons dépuratives.

Ce parti fut adopté, et pendant les années suivantes la cause du mal parut s’épuiser : les progrès se bornèrent, les ulcérations se cicatrisèrent, le nez prit un développement convenable, toute la constitution de T. G. s’affermit.

A celte époque, impatient d’être débarrassé d’une difformité qui lui était devenue insupportable, T. G. quitta le séminaire de Châlons, où il était élevé, pour venir à Paris, accompagné de M. B. , son oncle.

La difformité consistait alors dans une destruction com-

plète de la peau de la cloison , dans la destruction du cartilage de cette cloison à six ou huit lignes de hauteur, dans un renflement arrondi et mollasse du bout du nez. Les ailes du nez n’avaient été que légèrement affectées par l’ulcère rongeant, elles n’offraient que de faibles traces de cicatrices; et pourtant l’ensemble de ces altérations avait donné lieu à une difformité qui étant d’autant plus repoussante, que le malade relevait davantage la tête et la portait plus en arrière ; la voix était altérée.

Telle était la destruction à laquelle M. Dupuytren avait à remédier.

Pendant qu’il méditait son plan d’opération , T. G. consulta le baron A. Dubois, qui déclara le mal au-dessus de toutes les ressources de l’art, et conseilla de s’abstenir de toute opération; celle-ci lui paraissait plus propre à augmenter le mal qu’à le diminuer. M. Roux, consulté à son tour, pensa , au contraire, que l’art pouvait venir utilement au secours de la nature, et, sans s’expliquer sur les moyens qu’il pourrait mettre en usage, il conseilla formellement la restauration du nez.

Placé entre ces avis opposés, T. G. vint se remettre aux mains de M. Dupuytren. Son plan d’opération était déjà formé : il y avait, 1° une perte de substance à réparer, 2° une exubérance à retrancher ; la perte de substance affectait la cloison , l’exubérance affectait le bout du nez. Il est, en général, facile de retrancher, mais il est plus difficile d’ajouter. Cette dernière circonstance avait surtout occupé M. Dupuytren. Il fallait faire un emprunt à quelque partie de la face pour remplacer ce qui manquait à la cloison du nez.

Mais où prendre la partie de peau dont il avait besoin?

Le front est la partie à laquelle ces sortes d’emprunts se font le plus fréquemment; mais le front est séparé de la partie qu’il fallait réparer par toute la longueur du nez. Le lambeau passerait-il sur la peau du nez , ou y serait-il inséré? L’un et l’autre de ces modes parurent sujets à trop d'inconvénients. La joue était plus voisine, il est vrai, mais il était à craindre que l’emprunt ne pût pas être assez bien déguisé

RESTAURATION DU VISAGE

pour qu’il n’existât pas une difformité, formée par une cicatrice en travers. M. Dupuytren avait remarqué que son jeune malade avait la lèvre supérieure très épaisse et très haute tout à la fois ; que cette épaisseur et cette hauteur étaient portées au point d’ajouter beaucoup à la difformité du nez. M. Dupuytren résolut alors de corriger toutes ces difformités par une seule et même opération , en prenant sur la hauteur et sur la largeur de la lèvre supérieure ce qu’il se proposait d’employer à reproduire la cloison; et, après avoir taillé sur la lè\re supérieure la pièce dont il avait besoin , d’emporter du bout du nez l’exubérance désagréable qui s’y trouvait , et d’insérer à la place l’extrémité du lambeau destiné à remplacer la partie inférieure de la cloison. D’ailleurs, M. Dupuytren se proposait de rapprocher, par une suture entortillée, les bords de la plaie faite à la lèvre supérieure, et de fixer, par le même moyen , l'extrémité libre du lambeau au bout du nez. Voici comment l’opération fut pratiquée le 15 avril 1828. ( M. le docteur Gaillard fils, et moi, aidâmes M. Dupuytren. )

Le malade assis sur une chaise , fut placé vis-à-vis une fenêtre , la tête appuyée et maintenue contre la poitrine de M. Gaillard. M. Dupuytren saisissant alors un bistouri droit à lame fort étroite, rafraîchit ce qui restait de la cloison, et enleva avec précaution le tissu cutané nouveau qui s’était formé à la partie interne de la pointe du nez. Ge premier temps de son opération étant achevé , il dessina, après exactes dimensions, sur la lèvre supérieure le lambeau qu’il voulait lui emprunter, le détacha avec soin à l’aide du bistouri T en ayant la précaution de faire remonter l’incision du colé gauche plus que du côté droit, et ne conserva à la lèvre que la moitié de son épaisseur; ce lambeau fut retourné, en tordant son pédicule de droite à gauche, et M. Dupuytren le fixa à la pointe du nez , à l’aide de deux aiguilles à bec de lièvre et de fils de soie cirés ; deux tampons de charpie enduits de cérat furent placés dans chaque narine , entre fade du nez et la cloison de nouvelle formation. Le tout fut maintenu à l’aide de bandelettes agglutinatiyes , dont le plein appliqué sur la cloison

servait à Sa soutenir, et dont Ses extrémités allaient se fixer sur les joues , le front et les tempes.

Restait encore à faire disparaître la perte de substance causée à Sa lèvre supérieure ; deux aiguilles et une suture entortillée en rapprochèrent les bords, de manière à ne laisser entre eux qu’un intervalle imperceptible.

Le malade fut mis au lit , la tête élevée par plusieurs oreillers; on lui recommanda le silence le plus absolu, des boissons adoucissantes; des bains de pieds sinapisés furent prescrits. On ne permit que du bouillon pour toute nourriture.

A cette époque, M. Delpech vint à l’Hôtel-Dieu assister à une des leçons cliniques faites avec tant d’assiduité et de succès par M. Dupuytren. M. Dupuytren lui demanda son avis sur ce cas singulier, lui parla de l'opération qu’il a\ait déjà pratiquée comme d’un projet. A l’idée de faire un emprunt à la lèvre supérieure, M. Delpech soutint avec force que pour faire cette opération il fallait, sous peine d’échouer, prendre le lambeau au front. M. Dupuytren mit fin à la discussion en apprenant à M. Delpech que l’opération avait été pratiquée par un emprunt à la lèvre supérieure , qu’elle avait parfaitement réussi, et il l’invita à s’en assurer en venant voir son jeune malade.

Le sixième jour (21 avril) , M. Dupuytren enlève les bandelettes de diachylon , et retire les deux aiguilles de la lèvre supérieure. La plaie, réunie par première intention, offre une cicatrice linéaire.

Le neuvième jour (24 avril), on retire les aiguilles qui maintenaient la nouvelle cloison. Le surlendemain, les fils tombèrent d’eux-mêmes; le lambeau vivait; il était réuni à la cloison et à la pointe du nez,

j’ai voulu vérifier sur ce malade , s’il était vrai que les sensations que l’on excitait sur la partie nouvelle se .disaient toujours ressentir à l’endroit où l’emprunt avait été fait, et je dois dire que jamais je n'ai pu obtenir ce résultat.

La vérité veut cependant que je déclare que l’angle de torsion formé à la base du pédicule, devenu la cloison nouvelle du nez? causait une saillie [un peu désagréable au malade?

RESTAURATION DU VISAGE

saillie que M. Dupuytren ne voulut pas faire cesser par une opération, espérant quelle s’affaisserait et disparaîtrait par les progrès du temps , comme il l’avait déjà quelquefois observé.

Environ un an après, le malade revint à Paris , dans l’espérance que M. Dupuytren consentirait à faire la section du pédicule; mais M. Dupuytren trouva tellement affaissée la saillie formée par la torsion , qu’il se refusa une seconde fois à toute opération nouvelle , affirmant que sous un an ou deux il n’en resterait plus de trace. En effet, la diminution de la saillie était telle qu’il ne lui semblait pas possible, qu’après ce grand pas fait vers le retour aux formes naturelles, cette saillie ne disparût pas complètement. Cependant le malade, pour qui le désir et l’impatience grossissaient les inconvénients, ayant eu l’occasion de consulter M. le docteur Gensoûl, alors chirurgien en chef de l’hôpital de Lyon, celui-ci se rendit aux vœux de T. G. , et à l’aide d’une opération que je ne chercherai pas à analyser, dans la crainte de n’être pas compris, et que je rapporterai textuellement, il corrigea complètement cette saillie.

cr J’enfonçai obliquement la pointe d’un bistouri très aigu, à droite de la base du lambeau attaché à la lèvre, que je fendis dans presque toute son épaisseur et sa hauteur; à gauche, j’agis de la même manière; et les deux incisions obliques s’étant rencontrées par leur sommet dans l’épaisseur de la lèvre , le lambeau fut détaché. Il représentait à sa base la forme d’un coin. Je le soulevai, et comme par ce moyen j’avais réduit la plaie de la lèvre à une simple incision , par la p rte de substance que je lui avais faite, je la réunis à l’aide d’une épingle et d’un long fil ciré. Le nez, qui était fortement tiré en bas , n’étant plus fixé , put se relever à la faveur de l’élasticité de son cartilage. Déjà M. G. était soulagé ; mais il restait encore une cloison épaisse et qui eût été très difforme, si je l’eusse abandonnée dans cet état. Pour l’amoindrir, et faire disparaître l’angle saillant qu’elle formait dans le point où je l’avais détachée, je fis deux incisions, d’une ligne et demie à deux lignes de profondeur, dans toute la hauteur et sur chaque côté du Jambeau qui formait la cloi-

640 LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

son ; j’enlevai , à l’aide d’une pince et du bistouri , la peau et les parties molles comprises entre ces deux incisions ; et avec deux petites épingles, dites à dentelles, je traversai les lèvres de la division et les réunis avec un fil très mince que je serrai très peu, dans la crainte d’éteindre la vitalité de la cloison artificielle.

» J’apportai la plus grande attention à visiter deux fois par jour le lambeau qui avait été suturé , dans le but d’enlever promptement les moyens contentifs pour peu que je l’eusse trouvé ou froid, ou livide ; mais la réunion s’opéra sans aucun accident, et le cinquième jour je retirai les épingles. Je vis encore M. G. pendant une semaine, et la cicatrice paraissant solide, je lui permis de retourner à Châlons (1). j>

Nos lecteurs seront peut-être bien aises de savoir ce que M. Dupuytren a pensé de l’opération de M. Gensoul , destinée à compléter celle qu’il avait faite à T. G. ; or, nous pouvons satisfaire leur juste curiosité en mettant sous leurs yeux la lettre que le célèbre chirurgien en chef de V Hôtel-Dieu de Paris adressa à celui de Lyon, en réponse à l’envoi du Journal dans lequel l’observation se trouvait consignée. J’ignore si cette lettre a été envoyée, mais j’en ai retrouvé le brouillon manuscrit dans mes papiers.

Paris, a5 février i83o.

«Monsieur et très honoré confrère,

» Le premier numéro de votre Journal clinique vient de m’être remis. Je dois, sans doute, cet envoi à votre bienveillance et à celle de MM. vos collaborateurs. Je m’empresse de vous en adresser mes remerciements.

» Je ne saurais assez applaudir au parti que vous avez, pris de publier les résultats de votre expérience dans la première ville du royaume, après Paris.

» Grâces à cette résolution, le flambeau qu’allumèrent les Pouteau, les Petit et autres , va briller d’un nouvel éclat, et

(i) Observation re«ueillie par M. Marx.

RESTAURATION DU VISAGE. 441

la ville de Lyon va fournir maintenant, ainsi qu’elle Va fait par le passé , son contingent de lumière à l’art de guérir*

» Je ne doute pas que l’Europe savante n’applaudisse à votre honorable entreprise, et qu’elle ne la seconde par son approbation. Ainsi, les écoles du Midi vont se trouver liées à celles du Nord par une communication non interrompue d’idées , de faits et d’observations.

» J’ai toujours pensé que le jeune T. G. n’avait besoin d’aucune opération , et que la saillie formée par la torsion du lambeau emprunté à la lèvre supérieure disparaîtrait d’ellemême ; mais j’ai vu avec un vrai plaisir que vos efforts se soient joints aux miens pour compléter et hâter la cure du jeune T. G. Le plaisir ne saurait être diminué par quelques inexactitudes qui se sont glissées, sans doute à votre insu, dans le récit que vous en avez fait.

» La sincérité de mes sentiments à cet égard vous sera attestée, par la confiance que je prends de \ ous envoyer l’observation recueillie par M. Marx, sur la difformité de ce jeune homme, et les dessins exécutés d’après nature, tant avant qu’après l’opératîon que vous avez bien voulu rappeler.

» Vous pourrez faire de cette observation et de ces dessins l’usage que vous jugerez le plus convenable ; mais je dois vous faire remarquer que le dessin qui représente le nez avant l’opération ne donne qu’une faible idée de la difformité, et que celui qui représente cette partie après l’opération ne rend pas tout- à-fait ce qui restait de cette difformité; le tout par suite de la tendance qu’ont les peintres qui ne sont pas médecins de ramener aux formes naturelles les formes des parties malades.

» Recevez, monsieur, et faites agréer à MM. vos collaborateurs , l’assurance de ma parfaite considération.

» Baron Dufuytren. »

Nous avons vu que l’art de recouvrir les pertes de substance de la face à l’aide d’une peau empruntée aux parties voisines , de refaire avec elle un organe détruit en totalité ou en partie , de raccoutrer , en un mot , n’était pas un procédé

nouveau. Ce que nous avons dit de Galien, ce que nous pourrions ajouter de Celse et de Paul d’Égine , ne laisse aucun doute à cet égard. Mais la restauration du nez ne devait être qu’un jalon pour les chirurgiens; aussi appliqua-t-on les procédés autoplastiques à d'autres parties du corps pour la guérison de difformités ou d’infirmités qui succédaient à divers maladies. Ces progrès furentlents, et une longue suite de siècles s’écoula avant que ces perfectionnements fussent introduits.

L’impulsion une fois donnée, les opérations se succédèrent avec rapidité, et plus d’un succès vint récompenser les efforts persévérants de la chirurgie moderne.

Sir Astley Cooper, dans un cas de fistule urinaire, enlretenue par une large perte de substance de l’urètre, et qui avait résisté aux sondes à demeure , à la cautérisation, etc., circonscrivit une portion de peau du scrotum , disséqua le lambeau , le retourna de telle sorte , que sa face inférieure se trouva appliquée contre la plaie fistuleuse; les bords de la fistule étant rafraîchis, et ceux du lambeau étant en contact avec eux, il les assujettit à l’aide de la suture; la guérison eut lieu. ( Surgical essays , vol. 2, p. 221.)

M. Earle (Transactions philosophiques) rapporte une observation semblable. Il pratiqua cette opération pour une fistule urinaire, suite d’une gangrène produite par une violence extérieure , et qui avait détruit une grande portion de la peau du périnée, et à peu près un pouce de l’urètre. Le malade fut parfaitement guéri.

Mais c’est surtout au visage que le génie chirurgical s’exerce à corriger les difformités. Les opérations qu’on entreprend dans ce but ne sont cependant pas destinées toujours à satisfaire la coquetterie des malades ; elles sont souvent indispensables pour empêcher les accidents fort graves qui résultent de ces difformités; tel est, par exemple, l’écoulement involontaire et continuel de la salive, qui peut déterminer l’épuisement des malades.

La peau de la face et de la tête semble, plus que dans toute autre partie du corps , favorablement disposée pour

RESTAURATION DU VISAGE

l’exécution et le succès de ce genre d’opération ; elle y est très vivante, très souple , très extensible ; des nerfs volumineux et nombreux s’y distribuent , de grosses artères s’y rencontrent et se confondent avec son tissu. Cette dernière disposition est fort importante à noter à la face. En effet, elle n’a pas lieu dans les autres points de la peau destinée à recouvrir les autres cavités et les membres. Les artères un peu volumineuses ne se rendent pas dans l’épaisseur même de la peau; elles se trouvent dans le tissu cellulaire sous-jacent et dans les parties environnantes. De là le danger, connu des chirurgiens , d'isoler, de détacher la peau de ces régions des parties sous-jacentes. Dans ce cas, les vaisseaux nourriciers sont détruits , la portion de peau détachée est [obligée de puiser ses matériaux de nutrition dans les points de peau voisine, elle ne les reçoit que par des canaux étroits, détournés , et souvent se gangrène. A la face , au contraire , de grosses artères se trouvant dans ce tissu même de la peau , on peut la détacher des parties sous-jacentes, la transporter d’un point à un autre sans avoir la crainte de la priver de ses matériaux de nutrition. La peau de la portion supérieure du cou participe beaucoup de la nature de celle de la face , et est d’un grand avantage dans les opérations de ce genre.

M. Dupuytren vient tout nouvellement de faire une opération de cette nature à l’Hôtel-Dieu. Nous la donnons ici dans tous ses détails,

Obs. II. — Restauration de Varie droite du nez . — » Dans l’un des derniers combats que l’héroïque Pologne soutint contre les armées russes, M. J..., major polonais , âgé de trentesept ans, reçut un coup de sabre qui lui détacha une grande partie de l’aile droite du nez. Obligé de battre en retraite pour se réfugier en Prusse, M. J... ne put recevoir les soins qu’exigeait sa blessure , ce qui donna lieu à une inflammation qui se termina par la gangrène de l’aile du nez. La difformité qui s’ensuivit, outre l’incommodité qu’elle dut causer au blessé , donna un aspect repoussant à sa figure qui était naturellement belle et régulière. M. J..., ne pouvant se résoudre à garder une semblable difformité , se rendit à Paris, où il

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consulta M. Dupuytren , qui lui promit de réhabiliter l’aile» ron nasal qui lui manquait.

L’opération fut pratiquée , le 23 novembre 1832 , de la manière suivante :

« Après avoir rafraîchi le pourtour de l’aile du nez, un lambeau de forme ovoïde allongée fut taillé par M. Du» puytren, dans la peau de la joue et détaché dans toute son étendue , à l’exception de son extrémité interne qui , plus prolongée que l’externe, servit de pédicule à l’appendice cutané. On le tordit aussitôt pour l’appliquer par sa face saignante sur la circonférence de l’ouverture nasale, où il fut assujetti à l’aide de quelques points de suture entortillée. La plaie de la joue fut également fermée par le même genre de suture. L’ouverture de la narine maintenue dilatée au moyen d’un petit tampon de charpie qu’on renouvela tous les jours.

» Durant l’opération, il ne survint pas d’hémorrhagie ni d’accidents nerveux; mais peu de temps après, il se manifesta un érysipèle à la face, avec fièvre , céphalalgie et resserrement des mâchoires. Des boissons délayantes , des lavements, des bains de pieds et la diète suffirent pour combattre cette complication.

» Le cinquième jour, on retira les aiguilles de la suture pratiquée à la plaie de la joue et celles qui avaient ser\i à fixer l’aile du nez; la cicatrice était déjà très avancée. L’engorgement et l’inflammation disparurent en peu de temps; la torsion du pédicule s’effaça par gradation, et la guérison fut complète au bout de six semaines. »

L’opération a si bien réussi, qu’à moins d’en avoir été prévenu , on aurait peine à reconnaître que l’aile droite du nez est de nouvelle formation.

Quant à la cicatrice de la face, elle est linéaire et si peu marquée , qu’on la prendrait pour le résultat d’un simple coup de sabre porté en travers sur le côté antérieur de la

joue (t).

Ojbs. III. — Affection gangréneuse de la bouche, — Destruc*

Q) Observation recueillie par M. Man?»

RESTAURATION DU VISAGE

tion d'une portion de la lèvre inférieure et de la joue du côté droit . — Autoplastie. — Guérison. — Le norrmé Rénan , âgé de onze ans , couché au n° 21 de la salle Sainte Agnès , a été atteint , il y a dix-huit mois environ , d'une de ces inflammations gangréneuses qu’on observe assez souvent à cet âge , et qui a été décrite par les auteurs sous des noms différents (Pustules gangréneuses , charbon , affection gangréneuse spéciale de la bouche, etc., etc.) Cette inflammation détruisit la moitié de la lèvre inférieure du côté droit, à compter à peu près de la ligne médiane jusqu’au bord inférieur de l’os maxillaire, et une portion de la joue jusque près de l’angle de la mâchoire inférieure. La perte de substance de la joue ne s’étendait que très peu au-dessus de la hauteur de la commissure des lèvres : en arrière elle se terminait très près du bord antérieur du muscle masséter ; en bas, elle s’étendait comme celle de la lèvre du côté droit, jusqu’auprès du bord inférieur de l’os maxillaire inférieur, c’est-àdire à peu près jusqu’à l'endroit que cet os occupait; car il avait été nécrosé dans les points où les parties molles avaient été frappées de mort. La portion gauche de la mâchoire , qui avait perdu le point d’appui que lui offre la symphyse dans l’état naturel , avait été entraînée en dedans par ses muscles abaisseurs, et la rangée dentaire de ce côté touchait à la voûte palatine. Néanmoins, cette portion gauche de la mâchoire était très mobile , et on pouvait la ramener très facilement à sa situation ordinaire. L’aspect de cet enfant était hideux ; sa langue , que l’on voyait au centre de la perte de substance , sortait de ce côté, et pendait. Elle avait pourtant contracté dans ce point des adhérences par son bord droit, ce qui rendait ses mouvements très difficiles. La mastication, ainsi qu’on le pense, était très imparfaite, la déglutition pénible, et l’écoulement continuel de la salive par la perte de substance faite à la joue incommodait beaucoup le petit malade , qui avait cependant conservé encore assez de force, et jouissait d’une bonne santé. Il se nourrissait habituellement de potages et d’aliments faciles à broyer.

Le petit malade désirait vivement être délivré de sa diffou-

jn. £. b, 38

LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

mité , et était résolu pour cela à tout endurer. M. Dupuytren commença par détruire, dans les premiers jours du mois d’août , avec un bistouri, les diverses adhérences que la langue avait contractées avec quelques points des bords de la solution de continuité. Cette opération préliminaire faite, il réfléchit très long-temps aux moyens dont il ferait usage pour guérir ce malheureux enfant.

Deux procédés pouvaient être employés. Le premier consistait à emprunter au cou un lambeau de peau aussi grand que la perte de substance de la lèvre et de la joue , à le disséquer avec précaution, à le tordre, à l’appliquer sur l’ouverture accidentelle dont les bords auraient été préalablement rafraîchis , et enfin à l’y fixer à l’aide de la suture entortillée.

Le second procédé, qui avait été communiqué à M. Dupuytren par M. le docteur Serres , agrégé à la Faculté de médecine de Montpellier , consistait à inciser, en avant et en arrière de la solution de continuité , sur les tissus sains , à détacher les parties molles des portions osseuses , de manière à pouvoir les déplacer, les attirer les unes vers les autres, et les unir à l’aide de la suture entortillée, après avoir préalablement rafraîchi les bords de la plaie comme dans l’opération du bec-de-lièvre. I

Des avantages et des inconvénients se trouvaient attachés à chacun de ces procédés.

En effet, dans celui que propose M. Serres, et qui était sans doute très praticable , les parties réunies n’auraient pu l’être qu’après d’assez grands efforts; elles auraient toujours été fortement tiraillées , et la cicatrice , irritée continuellement , pouvait s’indurer, et peut-être dégénérer ainsi que cela s’observe assez souvent.

Dans le procédé qui consistait à emprunter un lambeau au cou, on courait le risque de le voir se gangrener; la joue n’aurait point de buccinateur pour exécuter les mouvements Convenables, mais au moins les parties devaient conserver de la mobilité, et la cicatrice n’était point exposée à de dangereux tiraillements

RESTAURATION DU VISAGE

M. Dupuytren s’arrêta donc definitivement au projet qu’il avait conçu d’abord, c’est-à-dire à emprunter au cou une portion de peau suffisamment grande pour recouvrir la solution de continuité , et assujettir ce lambeau à l’aide do points de suture entortillée, après avoir rafraîchi les bords de cette solution de continuité.

Cette opération fut pratiquée le 31 août 1829*

Avec de l’encre, M. Dupuytren traça le lambeau qu’il voulait détacher sur la partie supérieure et latérale du cou , et cela au-devant du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Le lambeau fut ensuite disséqué avec soin; la veine jugulaire évitée. Les bords de la perforation accidentelle ayant été rafraîchis , le pédicule du lambeau fut tordu , et les bords mis en contact avec ceux de l'ouverture de la lèvre et de la joue, et assujettis à l’aide de cinq points de suture entortillée; la peau du cou fut également réunie à l’aide de trois points de suture ; deux petites artères , qui fournissaient beaucoup dé sang , durent être liées ; aucun pansement ne fut fait.

Cette opération délicate fut très longue à pratiquer j lé petit malade la soutint avec beaucoup de courage.

Le jour de l’opération et la nuit qui la suivit , se passèrent tranquillement. Le malade dormit quelques heures.

Le 1er septembre. Même état , fièvre légère.

Le 2. Le lambeau continua à vivre. Quelques points de sa circonférence présentent même un peu du suppuration.

Dans la nuit du 2 au 3 septembre, agitation , délire; le malade porte les mains à son appareil , et arrache lui-même une des aiguilles qui unissent le bord de la lèvre inférieure à la partie antérieure du lambeau ; la lèvre est déchirée et le lambeau en est séparé; il en résulte un écartement d’uti demi-pouce de largeur et d’un pouce de hauteur. M. Dupuytren ordonna qu’on se contentât de soutenir les parties avec des bandelettes.

Dans la nuit du 3 au 4 septembre, la fièvre et le délire continuent. Une seconde aiguille , qui unissait la base de la lèvre à la partie inférieure et antérieure du lambeau, déchire les parties; le bord externe de cette déchirure, qui

appartient au lambeau , semble légèrement sphacelé. Néanmoins tout ce lambeau vit, et a contracté des adhérences solides en haut et en arrière.

Le 4, M. Dupuytren enlève toutes les aiguilles , et fait soutenir les parties avec des bandelettes agglutinatives.

Le5. Les accidents généraux ont complètement cessé. L’opération a donc réussi. Quelques points de la circonférence du lambeau suppurent encore ; mais celui-ci vit , a contracté des adhérences très solides. La déchirure antérieure présente un véritable bec-de-lièvre simple , dont la guérison pourra être obtenue facilement par l’opération qui convient à cette maladie.

En effet, après avoir laissé se consolider la cicatrisation du reste de la circonférence du lambeau , le 22 septembre , M. Dupuytren rafraîchit les bords de la division accidentelle, et les maintint dans un contact parfait à l’aide de points de suture entortillée. Mais le lendemain une hémorrhagie assez abondante, qui eut lieu par la plaie , obligea à déranger l’appareil , ce qui remit les choses dans l’état où elles étaient avant l’opération. Ce bec-de-lièvre persista.

Le 12 octobre. Les accidents généraux que le petit malade avait éprouvés étaient tout-à fait dissipés , et il ne lui restait plus que de la faiblesse ; la réunion du lambeau dans tous les points indiqués était parfaite , la vie s’y maintenait très bien. La plaie du cou était tout-à-failcicatrisée.L’étenduedu véritable bec-de-lièvre , qui existait alors , était d’un pouce à peu près. M. Dupuytren pensa que la guérison pouvait être certainement obtenue par l’opération pratiquée ordinairement dans ce cas ; mais il voulut auparavant laisser à ce malade le temps de se rétablir et de reprendre ses forces un peu épuisées , 11 conseilla au père de l’enfant de le retirer de l’hùpital pendant quelque temps, et de le ramener ensuite pour lui faire subir la petite opération qui devait compléter cette cure remarquable (1).

La méthode indienne, qui exige le renversement et la tor-

(i) Observation recueillie par M. Paillard.

RESTAURATION DU VISAGE

sion du lambeau sur lui-même , a échoué plusieurs fois. On? a attribué cet insuccès à l’oubli du précepte, qui veut que le pédicule soit tourné du côté par où les gros vaisseaux s’y ramifient, il est à remarquer, en effet, que les vaisseaux du cou sont peu nombreux, et le tissu cellulaire qui double la peau dans cette région peu épais, aussi a-t-on préféré au procédé indien la méthode de Celse dans laquelle on répare la perte de substance par l’allongement des tissus voisins sans renversement ni torsion. On comprend que la disposition de perte de substance qu’on doit réparer a dû nécessairement faire établir de nombreuses variétés dans ce second procédé.

Parmi les modifications apportées àl’autoplastie, nous nous arrêterons un instant sur le procédé par roulement de lambeau. Cette modification est d’invention toute récente; elle appartient à M. Velpeau, auquel l’idée en a été suggérée par le besoin de faire disparaître une fistule laryngo-pharyngienne fort ancienne qui avait résisté à tous les moyens employés.

f Obs. IV. — Fistule laryngo-pharyngienne. — Autoplastie par roulement de lambeau. — Guérison. — Colîot, âgé de vingt-quatre ans, bien constitué, tanneur, né en Belgique, habitant la France depuis long-temps, voulant se suicider au mois de mars 1831, crut accomplir son dessein en se coupant la gorge avec un couteau . Tombé sans voix et baigné dans son sang, il reçut bientôt après les soins d’un chirurgien, qui mit fin à l’hémorrhagie, et tenta de réunir la plaie à l’aide de plusieurs points de suture. L’agglutination ne s’effectua que vers les extrémités, et une ouverture susceptible d’admettre l’extrémité du doigt resta dans le centre de cette solution de continuité, qui d’abord n’avait pas moins de trois pouces d’étendue. Après trois mois de suppuration, les bords, qui s’étaient encore rétrécis d'un tiers, ont fini par se cicatriser isolément. Depuis lors, ses dimensions n’ont plus varié.

Entré à l’Hôtel-Dieu de Paris, vers le milieu d’octobre 1831, et confié aux soins de M. Dupuytren, Collot, honteux de son action sans doute, soutint d’abord que des pommes de terre avalées gloutonnement , et qui s*étaient arrêtées dans le go-

sier, au point de faire craindre la suffocation, avaient porté un chirurgien à lui pratiquer dans ce point une incision que rien n’avait pu guérir; mais pressé de dire la vérité, et voyant que son invention ne réussissait pas, il avoua le fait tel que je viens de le mentionner. Ayant eu connaissance de son séjour dans un établissement public, M. Bennati saisit l’occasion de ce malade pour mettre à l’épreuve les idées qu’il venait d’avancer, et pria M. Dupuytren de lui laisser faire quelques expériences sur la voix , de concert avec MM. Savart et Cagniard-Latour. Etranger à ces expériences, je ne puis ni ne dois en parler, leur résultat devant d’ailleurs être publié par M. Bennati lui-même.

Pour fermer la fistule dont il s’agit , après un mois environ d’essais physiologiques , M. Dupuytren en disséqua les bords dans l’étendue de trois à quatre lignes latéralement, les aviva parallèlement à l’axe du corps , les rapprocha, et les maintint ensuite en contact à l’aide de quatre points de suture entortillée : la réunion n’en fut pas obtenue. A la levée de l’appareil , on vit que les aiguilles , qui tombèrent toutes avec les linges , avaient coupé les tissus ; néanmoins la plaie était devenue rouge , cellulaire. On put croire qu’en tenant la tête immobile et fortement fléchie sur la poitrine , on parviendrait à la cicatriser; cette attente fut encore trompée , et Collot sortit de l’hôpital vers la fin de décembre 1831 , dans le but d’aller demander d’autres avis. ïl prétend qu’à la Charité on lui dit que sa fistule était incurable , et qu’il n’y avait rien à faire pour i’en débarrasser. Ce n’est qu’après s’être présenté aux diverses consultations publiques qu’il vint à la Pitié , le 1er février 1832. 8a plaie, calleuse, entourée d’une cicatrice dure, inextensible, permettait aisément l’introduction du petit doigt; elle occupait la ligne médiane, un peu plus à droite qu’à gauche, et avait son siège entre l’os hyoïde et îe cartilage thyroïde. Le malade la tenait habituellement fermée avec un bouchon de charpie. La salive et les mucosités bronchiques , ainsi que les aliments et les boissons , s’en échappaient sans discontinuer, à moins que la tête ne fût abaissée. Dans cette position , le malade pouvait parler, quoique d’une

RESTAURATION DU VISAGE

voix rauque et saccadée, mais son menton n’avait pas plus tôt abandonné la poitrine qu’il cessait de pouvoir se faire entendre, et les sons arrivaient à peine formés jusque dans le larynx.

Nul doute que cette plaie ne communiquât tout a la fois avec le larynx et avec l’ arrière-bouche. J’en acquis la preuve mathématique en portant l’indicateur gauche par la bouche jusqu’à l’entrée des voies respiratoires, pendant que, de la main droite, j’introduisais un tube de gomme élastique par la fistule. Alors, en effet, je reconnus que l’épiglotte, relevée vers la base de la langue, un peu renversée à gauche, avait été détachée du cartilage thyroïde dans toute la moitié droite de sa racine, et qu’il était également facile, en arrivant du dehors , d’entrer dans la glotte ou dans le gosier. Cet homme ne nous ayant point dit être entré à î’Hôtel-Dieu , j’étais sur le point de le soumettre à l’opération qu’il avait déjà subie, lorsqu’un élève le reconnut à la Pitié, et me fit part de ce qui s’était passé. Bien convaincu qu’une tentative qui avait échoué entre les mains habiles de M. Dupuy tren me réussirait encore moins, j’abandonnai mon projet.

Il m’en coûtait cependant de renoncer à guérir uu malade si jeune et d’ailleurs résigné à supporter tous les essais imaginables. Je songeai aux diverses méthodes déjà connues ou qu’on peut emprunter à l’autoplastie. La cautérisation , soit seule , soit unie à la position fléchie de la tête , n’eût été d’aucun avantage.

Détacher les lèvres de la fistule transversalement au cartilage thyroïde , avant de les rafraîchir, et les réunir comme un bec-de lièvre, me parut d’abord devoir suffire; mais, en y réfléchissant un peu , il fut aisé de voir que la plaie nouvelle m’eût fait perdre dans un sens ce qu’on eût peut-être gagné de l’autre. En décoller une seconde fois les bords, à la manière de M. Dupuytren, me sembla au moins inutile, par ia raison que de cette manière la plaie fermée à son orifice cutané seulement, et par une couche de tissus fort minces, eût permis aux matières soit muqueuses, soit de toute autre nature de se glisser, de dedans en dehors, entre les couches

désignées, au point d’en empêcher l’agglutination, et peutêtre de donner lieu à des accidents graves. Si le bord inférieur n’en avait point été rendu immobile et inextensible par son insertion sur un cartilage solide, j’aurais , à l’instar de Ceîse et de M. Dieffenbach, pratiqué une incision en dehors, à six lignes de chaque côté , pour assurer ensuite la suture. Un lambeau pris dans les environs, ramené, contourné sur sa racine et fixé par ses bords avec le contour avivé de la fistule, ne m’aurait offert que peu de chances de succès : sa souplesse , le peu d’épaisseur qu’il eût été possible de lui conserver, les difficultés de l’appliquer convenablement, devaient en éloigner l’idée.

J’en étais là lorsqu’il me vint à l’esprit, non plus de coudre un opercule , un couvercle à cette ouverture , comme on le fait au nez , aux lèvres et à la face en général, mais bien de la remplir, de la fermer dans toute sa profondeur, avec un véritable bouchon de tissus vivants. L’opération fut ainsi pratiquée le 1 1 février 1832 : je taillai un lambeau large d’un pouce, long de vingt lignes, sur le devant du larynx, et je le renversai de bas en haut, ne lui laissant qu’un pédicule large de quatre lignes; je le roulai sur sa face cutanée, qui devint centrale ou interne par ce moyen ; j’en fis enfin un cône tronqué , ou plutôt une portion de cylindre que j’engageai perpendiculairement jusqu’au fond de la perforation , rafraîchie immédiatement auparavant; je traversai le tout avec deux longues aiguilles , et terminai par la suture entortillée. La réunion eut lieu d’une manière très exacte, supérieurement. Un mois après on ne voyait plus de trou. La voix était rétablie , mais un suintement se faisait encore de temps à autre par une petite fistule oblique qu’on pouvait soulever avec un stylet.

Bien que j’eusse à cœur de terminer une cure si heureusement commencée, je ne voulus rien tenter de nouveau pendant la durée du choléra ; d’ailleurs Collot , qui se considérait comme à peu près guéri, et qui pendant l’épidémie sut se rendre utile dans les salles, finit par être pris lui-même de la maladie. Le nitrate d’argent, les trochisques de minium,

RESTAURATION DU VISAGE

étant restés sans effets avantageux , j’en vins à la cautérisation de la fente avec un stylet chauffé à blanc, le 4 mai. Un double point de suture entortillée qui comprenait , comme la première fois , l’ancienne fistule, en traversant la totalité du lambeau fut appliqué. Un peu plus tard, des bandelettes de diachylum, de la charpie, quelques compresses et un tour de bande fixèrent le tout dans cet état. Les aiguilles tombèrent le quatrième jour, mais la réunion n’en parut pas moins opérée.

Cette dernière opération eut lieu le 16 mai. La guérison était complète le 25, et maintenant, 18 juin, elle est consolidée.

La parole, la déglutition , la respiration, qui ont si longtemps souffert, s’effectuent aujourd’hui comme si elles n’avaient jamais été altérées , comme avant l’accident. J’eusse moins insisté sur les détails d’un pareil fait s’il devait rester isolé ; mais je le crois de nature à pouvoir être généralisé. Un chirurgien de Baltimore , M. Jameson , en avait déjà fait l’application à la cure radicale d’une hernie crurale, et, dit-il, avec un plein succès. Je présume que certains anus contre nature, quelques fistules urétrales et d’autres perforations anciennes s’en accommoderont aussi , et que ce mode de déplacement de la peau peut devenir une ressource précieuse dans une infinité de cas, constituer un genre de bronchoplastique pour le moins aussi avantageux que ceux qu’il serait permis d’emprunter à la rhinoplastique. (Velpeau, Mèm . sur les fist. laryng.)

L’insuccès qui eut lieu dans cette circonstance ne serait peut-être pas arrivé si M. Dupuytren eût rapproché la plaie de haut en bas, plutôt que de droite à gauche. Les plis de la peau , dit M. Malgaigne , qui a publié des réflexions fort judicieuses sur cette observation , nuisent dans cette partie à la réunion des plaies longitudinales , comme il s’en est assuré dans ses expériences sur les animaux; aussi est-ce le motif qui l’a engagé à adopter l’incision transversale pour la laryngotomie sous-hyoïdienne.

Il est donc certain que l’autoplastie est appelée à rendre d’importants services à la chirurgie. Les faits ont suffisant'*

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

ment retenti au sein des académies; mais il faut aussi re-* connaître que ce moyen n’est pas sans dangers, et il n’esj; personne qui ne sache la malheureuse issue de plusieurs opérations de ce genre, exécutées par des hommes dont la capacité et les talents ne peuvent être révoqués en doute.

ARTICLE XIL

DE LA SECTION DU STERNO-CLÉIDO-MASTOÏDIEN POUR GUÉRIR LE TORTICOLIS ANCIEN.

Il n’est pas rare de rencontrer des individus qui se présentent avec une flexion involontaire , souvent douloureuse, ordinairement passagère , quelquefois très prolongée et même permanente de la 'xte à droite ou à gauche. Les causes qui donnent lieu à cette difformité sont de diverses espèces. Ainsi elle peut dépendre du spasme tonique du muscle sterno-cléido-mastoïdien en totalité ou seulement d’une de ses portions , de la paralysie du même muscle du côté opposé à celui vers lequel est tournée la face ; elle peut encore se rattacher à la luxation incomplète, au développement inégal des vertèbres cervicales, à une cicatrice profonde, à une grande perte de substance de la peau , enfin à une position vicieuse. Il ne sera question ici que de l’inclinaison qui tient à la contracture du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Un grand nombre de moyens ont été proposés pour guérir les contractions violentes du muscle sterno-cléido-mastoïdien. M. Uupuytren a exécuté plusieurs fois avec succès la section de l’organe rétracté. Le plus ordinairement, cette opération a diminué assez la puissance du muscle pour que la tête reprît sa rectitude normale ; quelquefois cependant, la cicatrice étant faite , et l’extrémité des fibres charnues divisées ayant repris leur continuité , la distorsion du cou s’est reproduite. Ces derniers cas sont , il est vrai , très rares. Il est à remarquer que le muscle sterno -mastoïdien ne perd

DU TORTICOLIS

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pas entièrement ses fonctions ; car, s’il en était ainsi , on ne ferait, en détruisant la puissance de l’un de ces organes , que substituer un torticolis par paralysie à un torticolis par contracture/

Les fibres charnues s’unissent donc de nouveau, après l’opération, au moyen d’un tissu cellulo-fibreux plus ou moins dense, qui sert de point d’appui à leur action, et par l’intermédiaire de laquelle les mouvements sont ensuite exécutés

Le procédé de M. Dupuytren, quoique mis à exécution sur un certain nombre de sujets, n’a bien été connu, par une singularité remarquable, qu’en Allemagne et en Angleterre. L’article inséré par M. Dezeimeris dans V Expérience du 20 avril 1839 établit d’ une manière incontestable les justes droits de ce grand chirurgien à la priorité de cette opération.

Dans la plupart des cas, dit Richter, il suffit , pour remédier à cette difformité, de couper la portion du muscle qui s’attache au sternum. Mais si l’on remarque que la portion claviculaire soit plus tendue que l’autre, on peut commencer par couper celle-là ; et si, après la section isolée de l’une des portions, la tête reste fortement inclinée , on peut faire la section de la seconde. Aussitôt après l’opération , la tête reprend plus ou moins sa direction naturelle ; il est néanmoins presque toujours nécessaire de la maintenir dans cette position au moyen de machines ou de bandages jusqu'à la guérison complète de la plaie (1).

Ce procédé, complètement inconnu en France, consistait d’ailleurs dans la section en travers , lorsqu’on 1822 M. Dupuytren introduisit une importante modification que nous allons faire connaître , et qu’on peut à juste titre considérer comme une invention.

Obs. 1. — Torticolis à droite. — Courbure de l'épine . — Ponction à la peau près du bord interne et de l'attache inférieure du sterno-mastoïdien. — Section du muscle d’arrière en avant sans intéresser la peau. — Guérison. — En

(i) Richter. Anfangsgründe der W'undarznei&unst. B&ndj IV, kep. H, | 385, page 271,

456 LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

1822, on reçut à l’Hôtel-Dieu de Paris une jeune fille d’une douzaine d’années, affectée de torticolis au plus haut degré, avec courbure de l’épine. La convexité de la colonne vertébrale était à droite, la concavité à gauchë. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien droit était dans un état de rétraction permanente et d’inflexibilité portée au plus haut degré. Les topiques relâchants et le massage n’avaient rien pu contre cette disposition. M. Dupuytren se détermina à faire la section du muscle, opération qu il avait déjà pratiquée plusieurs fois avec succès. Pour éviter une grande cicatrice, il procéda comme avait fait Cooper pour la section du nerf sus-orbitaire ; il fit, tout près du bord interne et de l’attache inférieure du sterno-mastoïdien , une ponction à la peau, à travers laquelle il introduisit sur la face postérieure du muscle et à plat un bistouri boutonné , dont il conduisit l’extrémité jusqu’au-delà du bord externe du faisceau cléido -mastoïdien ; puis tournant le tranchant de l’instrument vers le muscle , il le coupa d’arrière en avant sans couper la peau. La tête put reprendre aussitôt sa position naturelle. L’opération ne fut pas suivie du moindre accident.

Pour vaincre la tendance de la clavicule à se porter en haut, et celle de la tête à revenir à la direction anormale qu’on venait de faire cesser , la main droite fut attachée au pied du même côté, et la têie, entourée de bandes circulaires , fut maintenue au moyen d’une autre bande, passant sous l’aisselle du côté gauche. Au bout de treize jours , il ne restait plus à la jeune malade , dégagée de tout bandage , qu’une très légère inflexion de la tête à droite, mais avec possibilité de la tourner dans tous les sens et de la maintenir dans la direction naturelle. La malade sortit de l’hôpital le vingt-troisième jour après l’opération , offrant, comme le fit remarquer avec beaucoup de justesse M. Dupuytren , un nouvel exemple de guérison complète et radicale du torticolis (1).

(i) Ammon. — - Parallèle der Franzœsischcn und Deutschen chirurgie* Leipzig. iSq3 , page 374

DU TORTICOLIS

Cette observation fort intéressante, qui passa inaperçue en France au milieu du nombre considérable de faits curieux que présentait sans cesse la Clinique de rHôtel-Dieu de Paris, eut cependant un grand retentissement au dehors. Après sa publication en Allemagne par Ammon , témoin oculaire , elle fut presque aussitôt publiée en Angleterre par Averill. [A short treatise on operative surgcry , b y Charles Averill , London, 1823), dans l’ouvrage duquel elle fut reprise par Froriep, de Weimar, qui l’inséra dans ses Notices ( Nolizen ans dens Gcbiele der nature-und heilkunde , n° 97, sept. 1823, t. V, p. 142). Michaelis, de Berlin, chargé de recueillir, pour le journal de Græfe et Walther , les faits nouveaux qui apparaissent dans la littérature chirurgicale, ne la laissa point échapper, et elle fut reproduite textuellement dans ce journal. (Journal der chirurgie und Angenheilkunde , 1824, t. Y, n° 4, p 723). De là elle passa dans d’autres recueils.

On voit qu’il y a peu de faits qui reçoivent une aussi grande publicité que celle qu’obtint l’opération de M. Dupuytren ; aussi, quand on l’a pratiquée depuis en Allemagne ou en Angleterre , i’a-t-on qualifiée de méthode de Dupuytren.

On doit considérer, disait en 1830 M. Dieffenbach, comme une découverte importante de chirurgie la méthode aussi simple qu’avantageuse inventée par M. Dupuytren, méthode qui rend toutes les autres désormais inutiles. Il fait une ponction à la peau avec un bistouri très étroit, introduit dans cette ouverture un bistouri à fistule de Pott, conduit cet instrument derrière le muscle tendu , puis coupe ce muscle d'arrière en avant , autant qu’il est nécessaire pour que la tête reprenne sa rectitude naturelle, et retire l’instrument par l’ouverture étroite qu’il a faite sans inciser la peau. Je puis confirmer l’excellence de ce procédé par toute une série de faits dans lesquels je l’ai employé. Dans tous les cas qui se sont présentés à mon observation , la portion sternale du muscle était seule affectée de raccourcissement organique. L’opération fut suivie presque toujours instantanément de succès (Dieffenbaçh, Tn RusCs theoretisch-praktisches hand -

buch der chirurgie , etc., t. III, 1830, p. 629, art. cap ut OBSTIPÜM.)

Au commencement de 1833 , à F hôpital d'Ëdimbourg , Syme pratiqua à un enfant de six ans la section de la portion sternale du muscle sterno-mastoïdfen , et il fît cette opération au moyen d’une simple ponction à la peau, laquelle permit de porter un téstouri étroit derrière le muscle , qui fut coupé sur les téguments. La plaie qui résulta de l’opération était excessivement petite. La guérison fut immédiate et complète. ( Edimburgh medical and surgicol journal , avril 1833. ) La priorité de cette opération est donc désormais acquise à M. Dupuyiren, et c’est bien à tort qu’on a cru présenter récemment ce procédé comme une découverte nouvelle. Il suffit d’ailleurs de rappeler en quelques mots l’opération , qui consistait dans la section transversale du muscle, peur établir la différence qu’il y a entre ces deux procédés. Une incision oblique de bas en haut et de dedans en dehors étant faite aux téguments, vers le tiers inférieur du muscle, on glisse, en écartant les lèvres de la plaie , une sonde cannelée sous le faisceau charnu qu’il forme , et d’un seul trait de bistouri l’opération est achevée. La tête étant ensuite replacée à sa rectitude normale , on réunit les lèvres de la division extérieure , et la cicatrisation ne tarde pas à s’en opérer.

Plusieurs chirurgiens distingués , parmi lesquels nous de» vons citer Boyer, admettant comme un fait incontestable la déformation des vertèbres cervicales , ont pensé qu’il fallait rejeter toute tentative d’opération dans le torticolis qui existe depuis l’enfance, meme sur des sujets de douze à quinze ans. Les deux faits que nous allons rapporter ne sont point favorables à cette opinion , puisque l’un établit que la déformation était consécutive à la contracture permanente des muscles, et que la section du muscle l’eût probablement corrigée, et que le second met hors de doute l’intégrité des vertèbres cervicales.

Obs. II. — - Rétraction permanente des muscles du cou. — * Mort. — Autopsie,— État des muscles et des vertèbres.— PU

DU TORTICOLIS

cbon , âgé de huit ans , présentant les attributs du tempérament lymphatique, entra le 23 décembre 1826 à l’hôpital des Enfants, service de M. Guersent, pour y être traité de plusieurs affections fort graves qu’il n’est point de notre sujet de faire connaître. Cet enfant était en outre atteint d’une rétraction permanente fort remarquable des muscles du cou. La tête était inclinée à droite , les muscles tendus , non douloureux ) cet état existait depuis fort long-temps. Un grand nombre de bains de vapeur furent administrés sans succès. On prescrivit également des onctions avec un liniment composé d’axonge § ij, et d’extrait de belladone 3 ij; mais la rétraction n’en persista pas moins. Il y avait impossibilité de faire exécuter aucun mouvement au cou ; à peine le malade pouvait-il relever un peu le menton , qui était fortement porté en bas et dirigé à gauche, tandis que la partie latérale droite de la tête était très inclinée sur l’épaule droite.

Cet enfant ayant succombé le 7 avril 1827 aux progrès d’un entéro-c dite et d’une stomatite gangréneuse, on [fit l’autopsie avec beaucoup de soin. La rigidité cadavérique était nulle, mais la roideur du cou persistait. On disséqua minutieusement chaque plan musculaire des deux côtés du cou pour les comparer. 11 n’ y avait point de différence notable , soit dans le volume , soit dans le nombre des faisceaux musculaires. Chaque plan paraissait avoir suivi la disposition du squelette, aussi leur étendue était plus grande à gauche, moindre à droite. Après la section successive des différentes couches, le cou offrit le même degré d’inclination sur l’épaule droite. Chaque plan musculaire avait pour ainsi dire un certain degré de tension. Tous les muscles enlevés , le rachis resta incliné, et ne put se redresser, lors même qu’on voulait porter la tête à gauche. Les vertèbres étaient disposées d’une manière fixe , suivant la direction que les muscles rétractés leur avaient fait prendre. Les parties latérales droites du rachis étaient un peu dirigées en avant, etles parties latérales gauches un peu en arrière. Les os et les ligaments offraient leur densité ordinaire. Le rachis était normal dans tout le

reste de son étendue (l). La déviation des vertèbres nous paraît avoir été la suite de la contraction permanente des muscles , et spécialement du sterno- mastoïdien. Celte roideur musculaire existait encore jusqu'à un certain point après la mort , elle était due à un spasme tonique qui , par sa permanence , avait en quelque sorte induré les muscles , et il est probableque la section du muscle sterno-mastoïdien, en coupant la corde , eut amélioré le sort du malade.

Le second fait , publié par M. Bouvier dans la Gazette de s hôpitaux , est relatif à une jeune fille âgée de vingtdeux ans, admise à l'Hotel -Dieu pour une fièvre typhoïde grave, et qui portait depuis son enfance un torticolis du côté droit , caractérisé par une forte inclinaison de la tête sur l’épaule droite, et par la rotation de la face dans le sens opposé. Le sterno-mastoïdien droit étaitraccourci , tendu , et paraissait moins épais que le gauche. Cette fille ayant succombé au bout de dix jours , M. Bouvier observa dans la dissection du cou les particularités suivantes : le sterno-mastoïdien du côté droit, beaucoup plus mince et plus étroit que le gauche , était presque moitié plus court. Le faisceau clax iculaire avait trois pouces de longueur à droite et six pouces à gauche ; le faisceau sternal , long de quatre pouces trois lignes du côté droit, avait sept pouces à gauche. Du côté sain, les fibres charnues offraient l’aspect ordinaire ; à droite, elles étaient très pâles, et tellement réduites, que les fibres aponévrotiques formaient la plus grande partie du muscle. Néanmoins celui-ci se tendait fortement lorsqu’on faisait effort pour redresser la tête du cadavre , et l’on n’aurait pu y parvenir qu’en déterminant sa rupture. Le faisceau sternal était le plus tendu , et opposait une grande résistance dans tous les mouvements qui écartaient la tête de sa situation anormale. Le faisceau claviculaire n’éprouvait de forte tension que lorsqu’on le relevait en arrière et vers le côté opposé. Aussitôt que le premier fut détaché du sternum , le cou fut facilement ramené à une situation presque droite , et quand le

(t) Observation recueillie par M. Couiture.

DU TORTICOLIS

faisceau claviculaire eut été divisé à son tour, tout obstacle aux mouvements de la tête cessa complètement. Les vertèbres cervicales étaient bien conformées, à l’exception de l’axis , dont le corps était amené à droite.

On a vu que deux procédés avaient été mis en usage pour diviser le muscle sterno- mastoïdien , soit que la section porte sur le muscle entier, ou seulement sur l’un de ses faisceaux; on peut encore découvrir le muscle au-dessous de son milieu , au moyen d’une incision longitudinale dont on écarte les deux lèvres dans l’étendue nécessaire à la section. Plusieurs conditions doivent influer sur ces trois procédés, dont les applications varieront nécessairement suivant le degré de raccourcissement , d’amincissement et de tension du muscle affecté , le siège plus spécial de la contraction , le plus ou moins d’isolement de la saillie extérieure du muscle , et le degré d’embonpoint du sujet.

Les conclusions à tirer de ce qui précède sont que le torticolis ancien peut guérir par la section du sterno-mastoïdien , ce qu’avaient d’ailleurs prouvé les observations de Tulpius , Job à Meckren, Blasius, Roouhnysen, Tenbaaf et Cheselden; mais ce qu’il importe surtout d’établir, c’est que le traitement de cette difformité , par la section sous-cutanée avec simple ponction des téguments , appartient à M. Dupuytren , et que ce procédé a pour lui le peu de gravité de la lésion qu’il produit, et l’innocuité de ses suites.