Leçons orales de clinique chirurgicale, faites a l'Hotel-Dieu de Paris

i° Des moyens de diriger convenablement la cicatrisation des plaies produites par les brûlures , et d'obtenir une bonne cicatrice.

Il est démontré par l'observation, dit M. Dupuytren, que la nature a deux procédés à son usage pour arriver à la guérison des solutions de continuité. Quelles que soient l'étendue de la plaie et la nature des tissus aux dépens desquels elle a été produite, pourvu que le travail réparateur n'excède pas les forces de l'individu, il se fait sur toute sa surface un mouvement inflammatoire qui tend incessamment à en rapprocher les bords , à les mettre en contact, et qui les agglutine ensuite à l'aide d'une couche de lymphe coagulable : celle-ci s'étend en nappe et s'interpose entre eux, s'organise promptement, devient celluleuse, puis fibreuse, et rétablit ainsi, par une adhésion solide, la continuité qui avait été interrompue. Cette membrane disparaît elle-même au bout d'un certain temps , et alors il ne reste d'autres traces de la lésion qu'une ligne plus ou moins apparente, qui finit souvent par disparaître entièrement. C'est à l'ensemble des phénomènes qui se passent dans ces sortes de cas , que l'on a donné le nom de réunion immédiate ou par première intention. TOME II. i

Mais toutes les fois qu'il existe une perte de substance considérable, ou que, pour des motifs que ce n'est pas ici le lieu d'apprécier , l'art s'oppose à ce premier mode de guérison , d'autres phénomènes plus nombreux et bien autrement compliqués se présentent : la nature crée et organise un tissu nouveau destiné à remplacer les tissus détruits et à remplir leurs fonctions. Ce travail s'annonce par le développement de nombreuses végétations qui s'élèvent de toutes parts et viennent à la rencontre les unes des autres, en procédant de la circonférence vers le centre et du fond vers le sommet de la plaie. Il en résulte un tissu de nature particulière, fibro-celluleux, que quelques auteurs modernes ont appelé modulaire, et que nous avons désigné par le nom de tissu de cicatrice. Nous vous en exposerons plus loin les principaux caractères ; la connaissance en est d'une grande, utilité, en thérapeutique chirurgicale. Si ce travail de reproduction s'opère d'une manière régulière, et que la perte de substance soit entièrement , ou à peu de chose près , réparée , on aura un produit que nous avons appelé tissu de cicatrice étalé, parce qu'il représente avec plus ou moins d'exactitude les tissus détruits, par son étendue, ses dispositions et les fonctions qu'il est appelé à remplir. Dans le cas contraire, il détermine des difformités, des liens, des brides, des adhérences, des cicatrices vicieuses en un mot, et de là la perte partielle ou entière des mouvemens d'une partie ou même de la totalité d'un membre.

Les résultats de la cicatrisation, que nous venons d'indiquer, continue M. Dupuytren , peuvent se présenter dans tous les cas où la brûlure a produit une perte de substance, une désorganisation, mais sous des formes et à dés degrés différens suivant la profondeur ou l'étendue de cette désorganisation. Nous sommes donc conduit à examiner avec vous quelle est la méthode de traitement qui est applicable dans chacun des degrés de la brûlure, pour arriver au but que l'on se propose.

Ier Degré. Le calorique agit de deux manières sur nos tissus , pour déterminer la brûlure au premier degré. Vous n'avez pas oublié ce que nous avons dit à cet égard dans nos premières leçons [Voy. vol. 1, p. 220 et suiv.), où son action, plus ou moins vive , est instantanée , et elle donne lieu à tous les phénomènes qui constituent un véritable érysipèle : congestion sanguine à la

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surface cutanée qui en a été atteinte, rougeur, douleur cuisante, etc. : c'est la brûlure du premier degré à l'état aigu. Mais il n'y a ni solution de continuité, ni perte de substance, et partant point de cicatrice, point de soins à donner pour diriger la cicatrisation. C'est donc à tort que l'on a prétendu récemment qu'il pouvait en résulter une union réciproque des surfaces dermoïdes en contact , et des adhérences , par exemple , entre les doigts ou les orteils. Ainsi nous n'avons pas à nous en occuper ici.

Dans d'autres circonstances, le calorique exerçant une action lente, continue, très prolongée, comme chez les femmes qui font un usage habituel de chaufferettes, chez les vieillards et les convalescent toujours assis près du feu, chez les artisans de plusieurs professions , tels que forgerons, boulangers , cuisiniers, fondeurs, verriers, etc.; le calorique, disons-nous, produit dans ces cas, différentes lésions de la périphérie des parties ,„ telles que la flétrissure , des vergetures , des marbrures , des varices , même la chute de l'épiderme, etc., qui doivent plutôt être mises au nombre des difformités , et dont il sera question lorsque nous traiterons de cette dernière partie de notre sujet. Ces résultats de l'action du calorique constituent ce que nous appelons l'état chronique de la brûlure au premier degré.

IIe Degré. Vous savez déjà , continue M. Dupuytren, que ce degré consiste dans une vésication, dans la formation de phlyctènes plus ou moins étendues. L'épiderme est détaché du corps muqueux et il doit tomber. Il y a déjà perte de substance, et il se fera par conséquent un travail de reproduction. Mais ce travail s'opère de trois manières, c'est-à-dire sans suppuration , avec une suppuration légère et de très courte durée, ou enfin avec une suppuration longue et abondante. Il est très important de bien distinguer ces trois marches de la maladie , car chacune d'elles présente des résultats divers, d'où découlent autant d'indications différentes.

Dans beaucoup de cas, lorsque l'épiderme qui forme la vésicule, bien que détaché, n'a pas été enlevé, mais est resté appliqué sur le corps muqueux , après l'écoulement de la sérosité, il n'y a point de suppuration; un nouvel épiderme se développe aussitôt sous l'ancien , avec une promptitude variable , suivant les individus, quelquefois en vingt-quatre heures, d'autres fois en deux, trois, quatre, cinq jours , et même plus. Il ne reste alors d'autres traces

de la brûlure qu'une rougeur plus ou moins prononcée, qui se dissipe en général du douzième au trentième jour. Cette heureuse terminaison est en tout semblable à celle d'un vésicatoire volant , c'est-à-dire, que l'on supprime immédiatement après la formation et l'ouverture de la cloche. Le corps muqueux n'étant point altéré par la suppuration , la couleur naturelle de la peau est conservée. En effet , chez le nègre atteint d'une brûlure au deuxième degré , qui se termine de cette manière , ou sur lequel on a appliqué un vésicatoire que l'on n'a pas fait suppurer, la peau reste noire comme auparavant, et chez le blanc , il ne se fait aucun changement dans la coloration primitive de cet organe. Nous verrons qu'il en est tout autrement dans les autres modes de guérison dont nous allons parler.

Lorsque l'action du calorique a été un peu plus intense, ou que, toutes choses égales d'ailleurs , l'épiderme a été enlevé par accident ou par ignorance, et le corps muqueux mis à nu, une inflammation plus ou moins vive s'empare de ce dernier, et l'on observe deux ordres de phénomènes : ou il survient , après un écoulement de sérosité pendant quelques jours, une suppuration peu abondante, de courte durée , sans altération notable du corps muqueux, et alors les résultats diffèrent peu de ceux indiqués pour le cas précédent; la plaie se dessèche, une pellicule mince , élément du nouvel épiderme , s'étend sur elle , et les traces de la lésion sont effacées; ou bien il se déclare une suppuration abondante qui? abandonnée à elle-même , et, chez beaucoup d'individus , malgré les soins les mieux entendus, persiste pendant un temps fort long, quelquefois pendant des mois entiers. Suivons la succession des phénomènes qui se manifestent dans cette dernière marche de la maladie, dont nous avons vu de fréquens exemples.

Voici, dit M. Dupuytren, les effets de cette longue et abondante suppuration; ils ne diffèrent en rien de ceux qui ont lieu lorsqu'un vésicatoire a été fort long-temps entretenu : ou le corps muqueux est complètement détruit, ou bien il est profondément altéré dans son organisation ; d'autres fois encore il est détruit sur quelques points , et conservé, mais altéré, sur d'autres. Dans le premier cas, le désordre est arrivé jusqu'au chorion, la brûlure a passé au troisième degré, et la marche de la cicatrisation est la même que dans ce dernier, dont nous vous entretiendrons bientôt.

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Dans le second cas , la matière colorante devient ordinairement beaucoup plus foncée que dans l'état naturel. De là ces taches jaunes, fauves ou brunes que présentent les cicatrices après la guérison, taches qui ne s'effacent jamais, ou que le temps ne modifie généralement que d'une manière à peine sensible. Chez le nègre, la coloration de la peau est alors beaucoup plus foncée que dans l'état naturel. Enfin , dans le troisième cas , la surface du chorion végète inégalement dans tous les points où le corps muqueux a été complètement détruit, les végétations sont quelquefois très considérables, et de là des inégalités plus ou moins saillantes , qui persistent sous le nouvel épiderme et donnent lieu à des colonnes plus ou moins nombreuses et entrecroisées en sens divers. La cicatrice présente alors un aspect en quelque sorte bigarré : le tissu muqueux ne se reproduisant pas ou ne se reproduisant que très imparfaitement sur les points où il a été détruit, les colonnes ou saillies qui en sont résultées ont une couleur blanche; tandis que les points de la peau correspondans à ceux où le corps muqueux n'a été qu'altéré, ont une teinte plus ou moins brune.

La connaissance de ces faits constatés par l'expérience, ajoute le professeur, ne forme pas seulement la base des indications que le chirurgien doit remplir, et du pronostic qu'il aura à porter relativement à la cicatrice, mais encore elle lui fournira d'utiles applications dans la pratique en général. Ainsi, pour ne citer qu'un exemple, lorsqu'on est dans la nécessité d'appliquer un vésicatoire à demeure sur une partie apparente du corps, surtout chez une femme , comme au cou , au bras , etc., on saura qu'on ne doit entretenir la suppuration que pendant le temps qui ne permet pas à la cicatrice de laisser des traces. Si l'état de la maladie exigeait que ce vésicatoire fût conservé pendant fort long-temps , on aurait soin de le porter tantôt sur un point, tantôt sur un autre. C'est ainsi que nous avons promené des vésicatoires sur diverses régions du corps déjeunes personnes , pour des maladies qui en indiquaient impérieusement l'usage, et que nous en avons obtenu l'effet désiré, tout en leur épargnant le désagrément de cicatrices apparentes.

D'après cet exposé , continue M. Dupuytren , vous comprenez déjà quelle doit être la conduite du chirurgien dans le traitement

de cette espèce de brûlure. Il est évident qu'il devra réprimer par tous les moyens convenables, les émolliens, les résolutifs, la saignée même , s'il était nécessaire , une inflammation qui dépasserait les limites ordinaires ; bien se garder d'appliquer sur les parties malades des topiques irritans, et d'enlever l'épiderme détaché, ainsi que nous l'avons déjà recommandé ailleurs; empêcher que la suppuration ne s'établisse, ou enfin, si elle existe, chercher à la supprimer le plus promptement qu'il sera possible. Mais si on est appelé à une époque où déjà la plaie suppure depuis long-temps, ou si, malgré les soins les plus rationnels, on n'a pu parvenir à arrêter la suppuration, ce que nous avons souvent observé, et que le corps muqueux soit profondément altéré ou détruit, d'autres moyens deviennent nécessaires. Le chirurgien devra détruire , réprimer, égaliser les végétations qui se développent, à l'aide de cautérisations avec le nitrate d'argent, que l'on promène souvent sur la surface de la plaie; celle-ci sera pansée avec des compresses de linge fin, troué et enduit de cérat; on fera usage de substances dessiccatives , propres à accélérer la cicatrisation; des lames de plomb, par la compression égale qu'elles exercent, pourront encore être d'un grand secours. Par ce traitement, on obtiendra une cicatrice unie, plane, exempte de toute difformité. Mais le plus ordinairement tous les moyens sont inutiles pour effacer les taches de couleur variée, fauve, jaune ou brune, qui sont le produit d'une altération profonde du corps muqueux qui n'a pas été détruit. Le temps seul y apporte quelquefois un léger changement.

IIIe Degré. Ce degré de la brûlure est caractérisé par la destruction de la totalité de l'épiderme, du corps muqueux et d'une portion plus ou moins considérable du chorion ou derme; mais ce dernier n'est pas détruit dans toute son épaisseur. Remarquez bien, dit M. Dupuytren, cette limite de la désorganisation : c'est par elle qu'on peut s'expliquer la manière dont la cicatrice se forme, et les différences que celle-ci présente avec les cicatrices des degrés suivans. Dans ce cas, en effet, il n'y a pas perforation de toute l'épaisseur du derme , ni par conséquent reproduction d'un tissu cutané complet, comme dans le quatrième degré; il en reste une couche plus ou moins légère , et c'est aux dépens de cette couche, que se reproduisent les couches nouvelles de la

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superficie. Mais voyons comment s'opère ce travail de cicatrisation.

Lorsque l'escarre qui comprend le corps muqueux et une portion de l'épaisseur de la peaw , est tombée , on voit à la surface de la plaie une multitude de petits points rouges qui font relief sur une trame blanchâtre. Celle-ci n'est autre chose que la partie du chorion qui n'a pas été détruite; les points rouges sont formés par le sommet de petits paquets celluleux , engagés dans les cavités aréolaires, et qui soutiennent les nerfs, les vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques qui s'épanouissent à la surface externe du chorion. Bientôt les points rouges , se multipliant de plus en plus , finissent par faire disparaître entièrement le fond blanchâtre de la plaie et donnent à celle-ci une couleur rouge uniforme. La cicatrice se fait donc au moyen de ces bourgeons de nature celluleuse, vasculaire et nerveuse, qui, par leur développement progressif, comblent le vide résultant de la chute de l'escarre.

Mais quelque instantanée que soit l'action du calorique , elle ne frappe jamais les tissus à une profondeur parfaitement égale; cela a lieu pour tous les degrés de la brûlure. Il arrive donc, dans celle au troisième degré, que sur certains points le corps muqueux seul a été détruit, et le chorion très légèrement affecté, tandis que sur d'autres points celui-ci aura été atteint très profondément, sans être néanmoins complètement perforé. C'est cette inégalité dans la profondeur de la lésion qui explique les inégalités que l'on observe si souvent dans les végétations cellulovasculaires dont nous avons parlé. Ces inégalités persistent pendant toute la durée du travail de la cicatrisation, et s'il est abandonné à lui-même, il produit une cicatrice plus ou moins inégale et raboteuse.

On conçoit que tous les moyens thérapeutiques que nous avons recommandés pour le deuxième degré , conviennent encore dans celui-ci, et que l'on devra diminuer l'inflammation si elle est trop intense, la suppuration si, par sa trop grande abondance ou par sa durée, elle menaçait de perforer complètement le derme ; hâter la cicatrisation par des moyens appropriés ; prévenir les adhérences des parties ou l'oblitération des ouvertures naturelles, en s'opposant au contact des premières par l'interpo-

sition de corps étrangers, tels que du linge fin enduit de, cérat, de la charpie, et en laissant à demeure, dans les secondes, des tentes , des canules de gomme élastique ou d'autres instrumens adaptés à la configuration de l'ouverture lésée. C'est ainsi que depuis plus de quinze ans, ajoute M. Dupuytren, nous retirons de précieux avantages d'un naseau d'ivoire que nous avons imaginé pour introduire dans les narines lorsqu'une portion plus ou moins considérable du nez a été détruite par une brûlure , ou enlevée pas l'instrument pour cause d'affection cancéreuse. Il empêche les parois de ces cavités de s'affaisser, de se mettre en contact, d'adhérer entre elles, d'oblitérer le conduit nasal, et rend ainsi la difformité beaucoup moins repoussante.

Pour corriger le développement excessif ou inégal des bourgeons charnus, on fera également un fréquent usage, pendant la durée de la suppuration, de cautérisations avec le nitrate d'argent. Mais une chose qui mérite toute votre attention , c'est la manière dont il faut faire le pansement. Il doit être toujours disposé de telle sorte que le pus soit absorbé par les pièces de l'appareil et reste le moins possible en contact avec la plaie. Pour atteindre ce but, nous avons l'habitude de couvrir toute la surface de celleci avec une compresse percée de trous nombreux et extrêmement rapprochés, et enduite de cérat; d'appliquer par-dessus, une couche de charpie sèche, et de maintenir le tout, non avec un bandage roulé, mais avec des bandelettes séparées les unes des autres. De cette manière, le pus passe à travers la compresse fenêtrée, est absorbé par la charpie, et s'il est abondant, il peut encore s'échapper par les intervalles qui séparent les bandelettes. Nous avons journellement l'occasion de nous convaincre de plus en plus des avantages de ce mode de pansement.

Après une suppuration plus ou moins prolongée, les bourgeons celluleux et vasculaires arrivés à leur entier développement, prennent peu à peu de la consistance , en commençant par leur base , deviennent de plus en plus fermes , en revêtant la nature fibreuse. Alors il se dépose à leur sommet un épiderme d'abord mince, sous lequel s'organise le corps muqueux, d'un rouge vif, irritable, qui se congestionne très. facilement et devient souvent le siège d'érysipèles. Ce corps muqueux, imparfait, mais dont l'existence est incontestable, est, dans la plupart des cas, privé

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de pigmentum ou matière colorante. Aussi la cicatrice de la brûlure au degré qui nous occupe, est-elle blanche chez le Nègre, comme chez les autres races colorées, et plus blanche chez le Blanc que la peau ordinaire. Dans quelques cas néanmoins le pigmentum se reproduit en totalité et même en plus grande quantité , et donne à la peau une teinte plus ou moins foncée. Un corps muqueux qui est tout entier de nouvelle formation , reste constamment très imparfait, et sa coloration n'est plus la même; ce qui constitue une difformité à laquelle on ne peut remédier. Enfin F épiderme, d'abord très mince, peu solide et sujet à tomber par écailles , finit , au bout d'un temps quelquefois fort court, par acquérir toutes les propriétés , moins la coloration, de l'épiderme primitif.

IV0 Degré. Dans les solutions de continuité produites par la brûlure au quatrième degré , il y a destruction complète de toute l'épaisseur de la peau : il existe une véritable perforation de cette membrane dont il ne reste plus aucune trace ; toutes ses couches sont détruites; le tissu cellulaire sous-dermoïdal est à nu, mais intact, ou du moins très légèrement affecté.

La cicatrice de ce degré s'opère de plusieurs manières : i° ou après la chute de l'escarre, les bords de la plaie se rapprochent insensiblement et s'unissent; 20 ou ces bords étant maintenus dans leur situation respective, un tissu cutané nouveau se forme aux dépens du tissu cellulaire sous-dermoïdal , et remplace la portion du derme qui a été détruite ; 5° ou enfin, il y a à la fois rapprochement des bords de la solution de continuité et création d'un tissu cutané accidentel.

Après la chute de l'escarre , le fond de la plaie est formé par le tissu cellulaire; ses bords présentent un cercle rouge, c'est le corps muqueux ; au-dessous , et plus profondément, on voit un cercle blanc, c'est le chorion. Ces deux couches sont plus ou moins inégalement découpées. La surface de la plaie, placée dans l'aire du cercle, estrougeâtre et grenue, à cause des nombreux bourgeons celluleux et vasculaires qui s'y rencontrent. Chaque jour cette plaie se rétrécit; ses bords gonflés s'affaissent et se rapprochent; la peau des parties environnantes cède, se déplace, est plus ou moins tiraillée, suivant l'étendue du vide qui existe. Si cette étendue est trop considérable , la peau étant arrivée à son tome 11. 2

dernier degré d'extension et de déplacement, il se fait un tissu nouveau qui remplace les tissus détruits. Si au contraire les bords de la plaie parviennent à se mettre en contact, leur adhésion a lieu après une suppuration plus ou moins longue. C'est ce qui arrive encore lors même que la peau ne pouvant céder ni s'étendre, on donne aux parties une situation telle que les bords de la plaie soient mis en contact. Enfin, lorsque la disposition de celle-ci, ou l'art, dans le but de prévenir des cicatrices vicieuses , s'oppose à ce rapprochement, la perte de substance est encore réparée par la production d'un tissu nouveau doué de propriétés toutes particulières, qui ont été l'objet de longues discussions dans ces derniers temps.

Des exemples feront mieux comprendre encore les distinctions que nous venons d'établir. Supposons une brûlure au quatrième degré , de la partie moyenne de la face externe de la cuisse : la guérison aura lieu par suite du rapprochement des bords de la plaie, si l'étendue de son diamètre est en rapport avec le degré de laxité du tissu cellulaire et d'extensibilité de la peau; ou à la fois par rapprochement des bords et par production d'un tissu nouveau, si la peau, après avoir subi toute l'extension dont elle est susceptible , laisse encore à découvert une certaine partie de la plaie. Mais ici on peut tout abandonner aux seules ressources de la nature, sans que l'on ait à craindre aucune espèce de difformité; car, d'une part, le déplacement de la peau a des limites qu'il ne peut franchir , et , d'un autre côté , dans quelque position que le malade tienne son membre, il ne peut ni rapprocher , ni éloigner les bords de la solution de continuité , du moins d'une manière assez prononcée pour influer sur la forme de la cicatrice.

Qu'une brûlure très large au quatrième degré , ait son siège sur une région où le tissu cellulaire est serré, fort peu abondant et par conséquent d'une laxité très peu considérable, à l'occiput, par exemple : le déplacement de la peau sera très borné, les bords de la plaie ne pourront être rapprochés , ni parles efforts de la nature, ni par ceux de l'art, et la cicatrisation se fera par la production d'un tissu accidentel dans toute l'étendue de la solution de continuité, sans qu'il en résulte non plus aucune difformité. Mais il arrive quelquefois , et ce fait est bien digne d'attention ,

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que lorsque cette brûlure occupe une grande surface de la région précitée , le travail de reproduction dépasse les forces de vitalité locale des tissus, et la guérison n'a pas lieu.

Supposons actuellement, continue M. Dupuytren, une destruction de toute l'épaisseur du derme de la face palmaire des doigts et de la paume de la main; la guérison se fera de deux manières : si la main et les doigts sont maintenus dans un état d'extension forcée, la cicatrisation s'opérera tout entière par la création d'un tissu cutané accidentel qui remplacera celui qui a été détruit. Il n'y aura aucun rapprochement des bords de la plaie, et, la cicatrice achevée, les mouvemens d'extension et de flexion seront libres comme auparavant. Mais si, par l'inattention du malade , l'ignorance ou la négligence du chirurgien , les doigts et la main sont tenus plus ou moins fléchis , il y aura rapprochement des bords de la plaie, et production d'un tissu nouveau dans cette partie seulement de la solution de continuité qui n'a pas été effacée par le rapprochement. De là une cicatrice trop étroite, la formation de brides ou d'adhérences , et par suite, flexion complète, et demi-flexion ou quart de flexion permanente des doigts et impossibilité d'étendre les phalanges. De plus, si la cicatrisation s'opérait dans des circonstances telles que les doigts fussent maintenus en contact avec la paume de la main , il en résulterait la fusion des parties, des adhérences intimes et profondes entre elles.

Ce que nous venons de dire relativement aux régions précitées s'applique à toutes celles qui présentent des dispositions analogues. Ainsi, ce qui a lieu à la face interne de la main et des doigts, s'observe également dans plusieurs autres parties du corps, comme au pli du coude, au jarret, à l'aine, au cou; à la face interne du poignet , la main étant fléchie sur l'avant-bras ; à la face interne de l'articulation tibio-tarsienne , le pied étant constamment tourné en-dedans ; à l'abdomen même , le malade se tenant courbé en avant , etc. On conçoit que la brûlure aura les mêmes résultats , mais en sens opposé , si elle affecte les parties dans le sens de leur extension, et que le travail de la cicatrisation soit abandonné à lui-même. La position vicieuse de ces parties déterminerait, par exemple, dans ces cas, le renversement des doigts sur la face dorsale de la main, de celle-ci sur la face

externe de l'avant-bras , de la tête en arrière sur la nuque , l'extension permanente de l'avant-bras ou de la jambe sur le bras ou la cuisse, etc., etc., et la perte partielle ou entière des mouvemens de flexion.

Cette étroitesse du tissu accidentel ou de cicatrice , qui est un obstacle aux mouvemens dans les circonstances précédemment indiquées , devient , lorsque la brûlure a son siège dans le voisinage des ouvertures naturelles, la cause de difformités plus ou moins choquantes, telles que la déviation des lèvres , des paupières, des sourcils, du nez, des oreilles, des joues; le rétrécissement de ces ouvertures , etc. La connaissance de tous ces phénomènes fait sentir combien il est important , dans le traitement de ces lésions , de maintenir les parties dans une position convenable , moyen dont nous parlerons bientôt.

Après avoir vu de quelle manière la cicatrisation s'opère dans la brûlure au quatrième degré , et quels en sont les résultats , nous allons jeter un coup d'œil, dit le professeur, sur la marche de la cicatrice ; nous passerons ensuite à l'exposé du traitement. Ainsi que nous l'avons dit, l'escarre ayant été éliminée, le tissu cellulaire sous-cutané forme le fond de la plaie; la circonférence de celle-ci , taillée d'une manière irrégulière , est constituée par la peau coupée dans toute son épaisseur, qui présente successivement, à partir de ses bords , les signes des trois premiers degrés de la brûlure , c'est-à-dire , l'escarre du corps muqueux, la vésication et la rubéfaction. Une suppuration plus ou moins abondante s'établit, et au bout d'un temps variable , le tissu cellulaire sous-cutané végète , forme des bourgeons dits celluleux et vasculaires, d'un rouge plus ou moins foncé. Ils sont d'abord très minces et ne peuvent servir de base à une cicatrice ; mais après un temps qui est quelquefois très long, ils deviennent le siège d'un travail particulier : la substance celluleuse qui entre dans leur composition se durcit , devient cellulo-fibreuse et prend une assez grande consistance. Ce tissu fibro-celluleux constitue le chorionjune fois produit, le reste de la cicatrice, ou , pour mieux dire , de la peau nouvelle se fait promptement; un corps muqueux, très incomplet à la vérité, et dépourvu de matière colorante, recouvre le chorion, et se trouve bientôt lui-même recouvert d'un épiderme dont les qualités différent très peu de celles de 1 épiderme naturel.

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La production de ce chorion accidentel, continue M. Dupuytren, coûte beaucoup à la nature; elle est très longue à l'organiser, surtout lorsque la plaie est fort étendue : mais aussitôt qu'elle y est parvenue, l'achèvement de la cicatrice se fait avec une promptitude remarquable. On est alors très-étonné de voir qu'une plaie qui durait depuis un, deux mois et même plus, sans présenter de changemens apparens , guérit tout-à-coup en quelques jours. C'est un fait que nous avons observé , et en particulier chez un jeune homme que vous avez vu l'année dernière dans nos salles où il avait été reçu pour une tumeur cancéreuse située à la région occipitale.

Cette tumeur avait une base plus large que la paume de la main; nous en fîmes l'extirpation : la peau qui la recouvrait participant à l'affection cancéreuse , nous dûmes l'enlever entièrement; une large plaie résulta de cette opération. Ses bords ne pouvaient être mis en contact, d'abord à cause de leur grand éloignement, et ensuite à cause de l'obstacle invincible que présentait la convexité des os du crâne. La cicatrice ne pouvait donc se faire que par production d'un tissu nouveau ; une suppuration abondante eut lieu ; des bourgeons celluleux et vasculaires , nombreux et de bonne nature , recouvrirent bientôt la surface de la solution de continuité. Mais celle-ci demeura stationnaire et sans autre changement apparent pendant plus de trois mois. L'abondance de la suppuration n'avait pas diminué , mais les bourgeons charnus ne s'affaissaient ni ne desséchaient. Au bout du temps précité, la cicatrisation se fit tout-à-coup presque entièrement, dans l'espace de sept à huit jours. Un érysipèle qui régnait alors épidémiquement à l'Hôtel-Dieu , attaqua les environs de la plaie de ce malade, envahit la cicatrice qui était presque terminée, la détruisit en la réduisant à ce qu'elle était quinze jours auparavant; mais à peine l'érysipèle fut-il dissipé, que les progrès de la cicatrisation se firent avec une nouvelle activité, et en six ou huit jours la cicatrice était presque complète. Il est évident que le travail s'est opéré d'une manière si rapide dans ce dernier cas , parce que le chorion déjà reproduit n'avait pas été détruit par l'érysipèle.

Vous connaissez maintenant, dit le professeur , tous les caractères d'une plaie produite par une brûlure au quatrième degré ,

l4: LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

les procédés dont la nature se sert pour la guérir, les circonstances qui accompagnent cette guérison, les difformités et les lésions de fonctions qui peuvent en résulter , et enfin les causes de ces difformités et de ces lésions; il nous reste à vous parler des moyens qui sont à la disposition du chirurgien pour diriger le travail de la cicatrisation, de telle manière que la cicatricere présente le plus exactement possible les tissus détruits.

Le premier moyen, c'est la position du membre ou de la partie; vous en avez déjà compris toute l'importance. Mais quelle doit être cette position ? Règle générale : il faut donner à la partie une position diamétralement opposée à celle qui favoriserait la cicatrisation de la plaie par le rapprochement de ses bords. Le but que l'on se propose est d'obtenir une cicatrice de la grandeur et de l'étendue de la peau qui a été détruite, et même d'une plus grande étendue , à cause de la propriété rétractile de ce tissu nouveau.

Ainsi , si la brûlure affecte la face antérieure du pli du coude , on placera le bras dans l'extension forcée , jusqu'à ce que le tissu accidentel soit formé. On tiendra la même conduite dans les cas de brûlure de la face antérieure des doigts, de la main, du poignet, de l'aine, du coude-pied , du jarret, etc. Si elle a son siège à la face postérieure du cou, la tête sera assujettie dans un état de flexion sur la poitrine, et maintenue au contraire dans un état de renversement en arrière, si la brûlure est à la face antérieure ou latérale du tronc. Si la solution de continuité existe à la face antérieure du genou ou postérieure du coude, on mettra l'avantbras ou la jambe dans la demi-flexion et mieux encore dans la flexion entière et forcée. Si le creux de l'aisselle est brûlé, on maintiendra le bras dans l'abduction, et dans l'adduction, au contraire, si c'est le moignon de l'épaule. Du reste, nous ne multiplierons pas davantage les exemples; il est facile de faire l'application de la règle générale à chaque partie du corps.

Mais il est des circonstances où la position est difficile et même impossible à observer , telle est celle où la peau est détruite dans toute la circonférence et sur une certaine étendue d'un membre. En donnant ici une position , on perd les avantages qui résulteraient d'une autre. C'est le cas alors de prendre un juste milieu, en plaçant le membre dans une situation telle que la cicatrice

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achevée généra le moins possible. Ainsi, par exemple, si la brûlure occupait toute la surface de l'articulation radio-carpienne, il conviendrait de placer le poignet dans l'extension plutôt que dans la flexion , parce que la cicatrice qui le maintiendra dans le premier sens, sera moins gênante pour l'individu que celle qui le maintiendrait dans un sens contraire. C'est au chirurgien à savoir bien distinguer la conduite qu'il doit tenir dans ces cas embarrassans. On peut encore alors alterner les positions, et placer l'articulation et le membre tantôt dans un sens , tantôt dans un autre, à mesure que la cicatrice s'opère, hâter la cicatrisation d'un côté et la retarder de l'autre, etc.

On rencontre souvent des cas, dit M. Dupuytren, où l'on ne peut pas faire ou du moins continuer l'usage des moyens propres à obtenir une bonne cicatrice , sans de graves inconvéniens et même sans danger pour la vie des malades. C'est ce qui a lieu surtout lorsque ceux-ci sont menacés d'épuisement par suite d'une longue et abondante suppuration. Loin de retarder la formation de la cicatrice, en obligeant la nature à combler la plaie par un tissu nouveau, il faut , au contraire, l'accélérer en favorisant le rapprochement des bords et le développement des tissus d'adhésion, en excitant l'inflammation si elle languit, en la modérant si elle est trop intense. Mais il est alors du devoir du chirurgien de prévenir les parens ou les malades eux-mêmes, suivant les circonstances , de la nécessité où l'on se trouve d'en agir ainsi , et de ce qui doit en résulter inévitablement.

Il est encore des régions du corps , continue le professeur, pour lesquelles on ne peut faire usage de la position, et où il est tantôt impossible, tantôt extrêmement difficile de prévenir des difformités ; tel est en particulier le visage. Qu'une brûlure au quatrième degré détruise , par exemple , une portion de la paupière inférieure et de la joue, il sera impossible d'empêcher les bords de la plaie de se rapprocher, et l'on verra la paupière se cicatriser en venant presque joindre la lèvre supérieure. Tel était le cas d'une jeune fille amenée dernièrement chez M. Dupuytren, laquelle avait eu une brûlure profonde dans la région indiquée. Après la chute de l'escarre , la cicatrice s'était faite , malgré tous les efforts du chirurgien , par rapprochement des bords de la plaie; d'où était résultée une difformité telle que la paupière

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inférieure s'unissait à la lèvre supérieure. Ce fut avec beaucoup de peine que M. Dupuytren parvint à persuader aux parens que le chirurgien qu'ils accusaient d'incurie, avait été dans l'impossibilité de prévenir cette difformité. Qu'une semblable solution de continuité se présente au front , aux tempes , à la paupière supérieure, au cuir chevelu, etc., et, une difformité analogue en sera le résultat.

Quelque faibles que soient nos ressources , lorsqu'on ne peut faire usage de la position , pour empêcher les cicatrices vicieuses et les difformités, que les gens du monde ne manquent jamais d'imputer à la maladresse ou à l'ignorance , on ne doit point les négliger. Ainsi, i° il conviendra de retarder, autant que possible, la chute de l'escarre qui résulte de la brûlure. Celle-ci, en effet, tant qu'elle n'est pas tombée, maintient les bords de la solution de continuité écartés ; un travail de cicatrisation commence sous elle; l'inflammation qui existe sur les bords de la plaie et qui se propage plus ou moins loin, détermine leur adhérence aux tissus sous-jacens , et , à la chute de l'escarre, ils ont moins de tendance à se rapprocher. Sans être d'une grande importance , cette ressource mérite cependant de fixer l'attention. 20 Lorsque l'escarre est tombée , il faut hâter la cicatrisation de la plaie en la cautérisant fréquemment avec le nitrate d'argent. Ce moyen , dit M. Dupuytren , détermine promptement la formation du tissu cutané accidentel : nous en avons retiré de grands avantages dans nombre de circonstances. Loin de favoriser les difformités en augmentant la quantité du tissu nodulaire, comme quelques personnes le prétendent, ce caustique rend, au contraire, la cicatrice égale, plane, unie et exempte de ces saillies choquantes qui attestent toujours l'imp^ritie ou la négligence de l'homme de l'art. On aura encore soin de protéger la cicatrice commençante contre les atteintes des corps extérieurs, et d'empêcher que les îlots qui se forment au centre ou à la circonférence de la plaie, ne soient corrodés, détruits par le pus, et par conséquent on abstergera souvent celle-ci et on fera de fréquens pansemens.

La position au moyen de laquelle on a obtenu une bonne cicatrice, doit être continuée pendant un temps plus ou moins long, quelquefois un mois, six semaines et même plus, après l'entière guérison du malade. La force de rétraction et de coarc-

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tation dont jouit le tissu nouveau , force que , du reste, soit dit en passant, l'on a beaucoup exagérée, pourrait amener un rétrécissement marqué , une étroitesse plus ou moins considérable de la cicatrice et faire perdre en partie le fruit de longues peines. Ce n'est que peu à peu et par degrés que l'on doit soustraire les parties aux positions variées qu'on leur a données et leur rendre la liberté de leurs mouvemens.

Il ne suffit pas de mettre les parties dans une bonne position, il faut encore les y maintenir. De là la nécessité de l'emploi des bandages. Les muscles ne peuvent rester dans une continuité perpétuelle d'action pour conserver cette position. Les bandages y suppléent. Ils sont de diverses formes, suivant les parties sur lesquelles ils doivent être appliqués.

Ainsi , par exemple , lorsque la brûlure a son siège à la partie antérieure, postérieure ou latérale du cou, pour tenir la tète inclinée dans un sens ou dans un autre , on fixera des lanières autour de celle-ci par quelques tours de bande circulaires, qu'on attache ensuite à un bandage de corps.

Si la brûlure existe à la face antérieure de l'avant-bras , du bras ou du pli du coude , on maintient le membre dans l'extension forcée, à l'aide d'une attelle placée à la face postérieure, qu'on y fixe par un bandage roulé.

La brûlure aflècte-t-elle quelques points de la circonférence du poignet , en avant, en arrière ou sur les côtés ? on met le long de l'avant-bras , du côté opposé au lieu de la maladie , un coussin d'une certaine épaisseur, qu'on fait descendre jusqu'au niveau de l'articulation, sans la lui faire dépasser. Par-dessus, on place une attelle assez longue pour aller jusqu'à l'extrémité des doigts, et profitant du vide qui existe entre la main et l'attelle, on fait tenir la première inclinée sur la seconde à l'aide de quelques nouveaux jets de la bande qui a servi à fixer le coussin.

La désorganisation a-t-elle lieu à la paume de la main ou entre les doigts ? on étendra la face postérieure de l'avant-bras, du carpe et du métacarpe sur un coussin ou une forte compresse , et on mettra par-dessus une attelle en forme de palette , qui soit assez large pour couvrir toute la main lorsque les doigts sont fortement étendus et écartés les uns des autres. Cette palette présente, vers les points qui correspondent aux extrémités des doigts, dix ouvertures tome 11. 5

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ou fentes pour donner passage aux chefs de cinq petites bandes , destinées à former autant d'anses dans chacune desquelles on engage l'extrémité correspondante de chaque doigt. Au lieu d'une palette ainsi trouée , on peut se servir avec le même avantage d'une autre palette confectionnée en forme d'une main , avec des prolongemens qui représentent les doigts. Pour les diverses autres parties du corps on établira des bandages sur le plan de ceux que nous venons d'indiquer. Du reste, le chirurgien pourra les varier à son gré , suivant son génie et les circonstances.

Dans les brûlures aux deuxième et troisième degrés , on peut prévenir les adhérences de parties voisines ou contiguës en les tenant écartées par l'interposition de corps étrangers, en les faisant mouvoir, en passant entre elles, à chaque pansement, l'extrémité d'un stylet boutonné ; mais dans la brûlure au quatrième degré , ces moyens simples ne sont plus suffisans. Il ne suffit pas , par exemple, de tenir les doigts étendus et écartés, on doit encore agir directement et par une compression plus ou moins forte sur le lieu d'où part la cicatrice. Cette compression s'exerce à l'aide d'une petite compresse longue et étroite dont on applique la partie moyenne sur l'angle que forment les doigts en se séparant, et dont on ramène les chefs de bas en haut, l'un devant et l'autre derrière l'avant-bras où on les fixe. C'est en effet de cet angle que part la cicatrice, et avec une telle tendance à opérer la réunion des doigts de leur base vers leur extrémité , que souvent , lorsque cette seule précaution a été omise , on voit cette réunion s'opérer, malgré les bandages les mieux appliqués et quel que soit le degré d ecartement dans lequel on ait maintenu les parties. La main présente alors un aspect analogue à celui du pied d'un palmipède. Cet exemple suffit pour faire connaître de quelle manière il faudrait se conduire dans les autres cas du même genre.

On comprend , continue M. Dupuytren , que si la brûlure au quatrième degré affecte la circonférence d'un des orifices naturels du corps , telles que l'ouverture antérieure des narines , celles du vagin , de la bouche, etc., ce n'est plus par une compression semblable à celle dont nous venons de parler qu'on en évitera l'oblitération, mais par une compression exercée de dedans en dehors et par écartement des parois de ces ouvertures, au moyen de mèches de charpie , de tentes , de sondes , de canules , d'épongés

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préparées, de tubes d'ivoire, etc. Ces soins sont les mêmes que pour les cas de vésication ou de brûlure au troisième degré , mais avec cette différence importante, i° qu'ils sont d'une nécessité bien plus rigoureuse, 2° que le diamètre de ces corps étrangers doit toujours dépasser celui de l'orifice dans lequel ils sont introduits, 5° et qu'on doit en continuer l'usage long-temps après la guérison , afin de surmonter la force de coarctation dont les tissus de cicatrice sont doués.

Au nombre des moyens destinés à remplir les indications qui nous occupent, on compte aussi les bandelettes agglutinatioes. Mais autant elles sont efficaces lorsqu'elles croisent une plaie pour en rapprocher les bords , autant elles le sont peu lorsqu'elles sont appliquées pour tenir ces bords écartés l'un de l'autre. Dans le premier cas elles résistent à l'effort qui tend à les alonger ; dans le second elles glissent en suivant les tégumens avec lesquels elles sont en rapport, et se laissent entraîner comme eux vers le centre de la solution de continuité.

Il est cependant des circonstances où elles peuvent être de quelque utilité : ce sont celles où les brûlures ont attaqué des parties qui , à cause de leurs dispositions naturelles , se soustraient à l'action des autres moyens. Telles sont les brûlures de la face , du front, des tempes, du cuir chevelu, etc. Aussi, il faut le dire, ces brûlures sont-elles, plus souvent que toutes les autres , suivies de difformités par étroitesse des cicatrices.

Cinquième et sixième degrés. Lorsque la brûlure est assez profonde pour avoir compromis les organes du mouvement eux-mêmes, et détruit les muscles ou les tendons, la plupart des moyens que nous avons indiqués pour les autres degrés deviennent superflus. Le traitement consiste presque tout entier, dans ces cas, à donner au membre ou à la partie une position telle qu'il résulte de la cicatrice le moins de gêne possible pour le malade. Le plus ordinairement, la désorganisation est portée à une telle gravité, qu'on ne peut s'occuper que de sauver les jours du malade en accélérant la cicatrisation par tous les moyens possibles, sans songer aux difformités et pertes de fonctions qui peuvent en être la suite. Dans la brûlure au sixième degré, le chirurgien n'a pas à suivre des règles de conduite qui diffèrent notablement de celles qui sont prescrites pour la cicatrisation des moignons en général.

2° Des caractères physiques , anatomiques et pathologiques des cicatrices qui succèdent aux brûlures.

Il est surtout important d'avoir une connaissance exacte des dispositions physiques et anatomiques que présentent les cicatrices, dit M. Dupuytren, pour être à même de calculer l'étendue des fonctions qu'elles peuvent remplir dans une circonstance donnée, les inconvéniens qui en résultent dans telle autre, les résultats probables d'une opération sur le lieu qu'elles occupent, à raison de leurs propriétés vitales, de leur profondeur et des affections dont elles sont susceptibles. Les considérations dans lesquelles nous entrerons à ce sujet sont en quelque sorte le résumé des idées éparses dans les leçons précédentes, idées qui seront reproduites ici dans leur ensemble et présentées avec de nouveaux développemens.

Les cicatrices , dit le professeur , formées d'abord par l'exsudation d'une lymphe plastique et organisable à la surface des bourgeons charnus des plaies qui suppurent, se montrent à leur origine sous la forme d'une pellicule mince , rougeâtre et fragile , au-dessous de laquelle existe encore le tissu cellulo-vasculeux qui s'en est recouvert. A raison de l'affaissement des bords de la solution de continuité et du resserrement des végétations celluleuses , elles sont constamment moins étendues que les pertes de substance qu'elles réparent.

Pendant plusieurs semaines, et quelquefois durant plusieurs mois après leur formation première , elles perfectionnent encore leur organisation. Elles ne s'épaississent et n'acquièrent la densité qui leur est nécessaire pour remplacer le derme détruit , que progressivement et par une action organique secondaire, pendant laquelle elles reviennent sur elles-mêmes, diminuent d'étendue, et ramènent encore la peau de leur circonférence vers leur partie centrale; de telle sorte qu'elles perdent une partie notable des dimensions qu'elles offraient immédiatement après la dessiccation complète de la plaie. Cette rétraction consécutive ne s'arrête que lorsque la cicatrice est devenue blanche, solide, telle en un mot qu'elle sera le reste de la vie. Ce phénomène souvent observé, commun aux solutions de continuité en général, mais si prononcé dans les cicatrices résultant de