INFÉRIEURE
Un cancer affreux a dévoré la lèvre inférieure , il a envahi la mâchoire, l’os est profondément altéré ou détruit; le mal fait des progrès continuels que les ressources de l’art ne peuvent arrêter, le malade est voué à une mort certaine. Avant d’arriver à ce terme fatal, il est en proie aux douleurs les plus cruelles qui puissent affliger l’espèce humaine ; son aspect hideux le rend un objet de dégoût et d’horreur pour luimême et pour ses semblables; on le fuit; séquestré de la société, il appelle la mort qu’il accuse de trop de lenteur. A l’aspect d’une aussi terrible maladie , un homme de l’art sent son cœur tressaillir ; il cherche dans son génie quelque moyen puissant que la science lui refuse : une opération hardie est tentée; tout le mal est emporté; le plus brillant succès couronne les espérances de l'opérateur ; le malheureux que la mort menace est délivré de toutes ses souffrances; en peu de temps les affreux ravages de la maladie ont disparu ; il rentre dans la société dont tous les avantages lui sont rendus, et il peut encore parcourir une longue carrière... Quel nom donner à l’homme auquel l’humanité est redevable d’un si grand bienfait? Or, hâtons-nous de le proclamer hautement ici, à la gloire de son auteur, à la gloire
AMPUTATION DE LA MACHOIRE INFERIEURE. 4ll
de la chirurgie française : c’est en France, c’est à Paris , par notre célèbre professeur M. Pupuytren , qu’a été conçue et exécutée pour la première fois, en 1812, cette admirable opération. Aujourd’hui elle est dans le domaine général de la science : de nombreux exemples de succès obtenus par une foule de chirurgiens de divers pays en ont confirmé toute l’efficacité. La première idée de cette opération si belle, si hardie , fut suggérée à M. Dupuytren par les nombreuses blessures par armes à feu, qui ont souvent emporté toute ou presque toute la mâchoire inférieure, sans pour cela déterminer la mort des malades. Nous devons à l’obligeance de MM. les docteurs Pasquier fils et Jacquemin une note détaillée des blessures de ce genre qui se trouvaient à l’Hôtel des Invalides en 1817 ; et nous croyons utile, avant d’entrer dans les développements que ce sujet comporte , de les publier ainsi que d’autres observations propres à éclairer la question qui va nous occuper.
Obs. I. — Ablation complète de Vos maxillaire inférieur par un biscaïen. — Jean-Baptiste Frenet, soldat au 7e régiment de chasseurs achevai, âgé de trente-deux ans, est blessé, en 1811, à Armége, en Espagne, par un biscaïen qui enlève en totalité l’os maxillaire inférieur et toutes ses parties charnues.
L’aspect de la blessure présente : sur les côtés , les deux glandes sublinguales beaucoup plus développées que dans l’état naturel; sur la ligne médiane , la face inférieure de la langue ; à gauche , on aperçoit une portion du maxillaire supérieur mobile, et ne tenant au reste de l’os que par des végétations membraneuses.
L’opération chirurgicale pratiquée à la suite de la blessure n’a eu pour objet que l’extraction de quelques esquilles. Le malade a éprouvé jusqu’à trois hémorrhagies considérables, qu’il est parvenu à arrêter lui-même, se trouvant éloigné de tout secours.
La mentonnière n’a pu être appliquée que six mois après, X/appareil est composé de deux plaques métalliques, dont la
première? p laie et horizontale, remplace l’espèce de plancher
LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.
que forment naturellement les parties osseuses et charnues de la mâchoire inférieure ; elle est fixée par deux courroies qui montent au devant des oreilles , et vont s’attacher sur le vertex. La deuxième plaque est une simple mentonnière destinée à figurer exactement la partie enlevée, et recouvrant la première ; elle est fixée par deux courroies, dont l’une suit la même direction que celle de la première plaque, tandis que l’autre, fixée à la nuque , se réunit à celle-ci au moyen d’une troisième qui s’étend du commencement de la suture sagittale à la nuque.
Obs. IL — Destruction de la presque totalité du maxillaire inférieur par un biscaïen . — Jean-Baptiste Retrouvé, soldat au 24e d’infanterie de ligne, est blessé, le 6 juillet an ix, à la bataille de Wagram, par un biscaïen qui emporte presque entièrement l’os maxillaire inférieur, à l’exception des extrémités de chaque branche , et d’une portion du bord alvéolaire du côté droit, renfermant les deux dernières molaires. Cette portion , déjetée à gauche par l’effet de la secousse, est devenue adhérente aux parties voisines par des productions fongueuses. Le projectile ayant pénétré à droite, à peu près au niveau de l’angle de la mâchoire , s’est dirigé obliquement vers la commissure des lèvres, qu’il a divisée , en laissant intact le muscle orbiculaire des lèvres.
On a pratiqué un point de suture , lequel a donné à la blessure l’aspect suivant : la configuration de l’ouverture buccale est presque la même que dans l’état naturel. Dépression des deux côtés , plus considérable à droite qu’à gauche, où les parties charnues font une saillie remarquable. Au niveau du bord inférieur du corps de la mâchoire, fente transversale dirigée obliquement de bas en haut et de gauche à droite , à travers laquelle passe la langue , et qui représente comme une seconde ouverture buccale située audessous de la première, et formée entièrement de parties molles.
La lèvre supérieure de la plaie est libre, et figure un bord mousse rentrant en dedans, de manière que les poils de la barbe paraissent à l’intérieur et touchent la face supérieure
de la langue. La lèvre inférieure de la plaie adhère à la face inférieure de la langue dont elle borne les mouvements , comme le ferait le filet naturel.
Appareil semblable au précédent. Plaque horizontale réunie à la mentonnière, servant à fermer la fausse bouche et à diriger la langue dans l’intérieur et vers l’ouverture naturelle.
Obs. III. — Fracture de la branche maxillaire droite par un coup de feu. — Ankylosé de V articulation. — - Philippe- Michel Martin , sergent-major dans l’artillerie de Saint- Domingue , âgé de cinquante-deux ans, a été blessé à l’île Saint-Nicolas , le 25 octobre 1802. La balle a pénétré immédiatement au-dessous de l’angle de la mâchoire, où elle s’est arrêtée.
Accidents. — Fracture de la branche maxillaire droite; désorganisation des parties molles du même côté ; atrophie de la parotide; par suite , ankylosé de l’articulation, impossibilité des mouvements ; écoulement de la salive par la plaie fistuleuse , d’où on a retiré de nombreuses esquilles ; mâchoire inférieure déjetée en dedans ; occlusion presque complète de l’ouverture buccale, excepté du côté gauche, où quelques légers mouvements peuvent encore s’exécuter.
Obs. IV. — Ablation de la mâchoire inférieure par un boulet. — Charles Vernet , soldat au 36e de ligne , âgé de trente-neuf ans, a été blessé à Iéna par un boulet, lequel a pénétré obliquement de droite à gauche et d’avant en arrière, a emporté toute la mâchoire inférieure jusqu’au niveau du col des condyles, la pointe exceptée. Le bord alvéolaire supérieur est détruit, et les deux moitiés du maxillaire supérieur sont déjetées en dedans de manière à présenter vers la voûte du palais une gouttière large de quatre à cinq lignes. La lèvre supérieure est intacte, la lèvre inférieure entièrement détruite. Les parties molles du menton sont renversées en dedans sur le même plan que la partie antérieure du col et adhérentes à la partie inférieure de la langue.
Les parties sont maintenues par un appareil composé de deux plaques modifiées suivant les circonstances de la plaie*
LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.
Obs. V. — Brisement de la mâchoire par les éclats d'un fusil. — Michel Briand, âgé de trente -neuf ans , soldat au 84e de ligne, est blessé en 1809, en Italie, par un boulet qui casse le fusil, dont les éclats viennent briser la mâchoire de gauche à droite , au niveau de l’angle. Il en résulte la perte de la moitié gauche de la lèvre inférieure et l’adhérence du bord de la plaie à la partie antérieure des gencives.
Obs. VI. — Destruction du maxillaire supérieur et du rebord alvéolaire de l’os maxillaire inférieur par un biscaïen. — François Caseau , fusiller au 108e jd’ infanterie de ligne , est blessé le 21 mai , à Esling par un biscaïen qui pénètre de droite à gauche et d’avant en arrière. Cet accident entraîne la perte complète du maxillaire supérieur. La mâchoire inférieure est intacte, hors le bord alvéolaire, qui n’existe plus. Le bord postérieur de la lèvre contracte une adhérence avec le corps de la mâchoire. La voûte palatine est entièrement détruite jusqu’au niveau du voile du palais , et laisse à découvert l’intérieur des fosses nasales , lequel figure quatre cavités. On aperçoit latéralement la partie la plus reculée des sinus maxillaires. Perte des cartilages du nez, qui n’est plus figuré que par les téguments.
Obs. VII. — Enlèvement de toute la moitié gauche du maxillaire inférieur par un éclat de bombe. — Louis-Simon Poileux, âgé de quarante-deux ans, est blessé, en 1794 , au siège de Landrecies, par un éclat de bombe qui enlève toute la moitié gauche du maxillaire inférieur. Cicatrice difforme; ouverture de la bouche permettant l’introduction du doigt; langue adhérente par son bord gauche, libre seulement par sa pointe, contournée sur elle-même ; lèvre supérieure fendue en bec de lièvre et forçant la narine gauche de s’incliner à droite.
Obs. VIII. — Fracture de l’angle de la mâchoire par un coup de feu. — • Déjettement de Vos. — Carlus , âgé de vingt-neuf ans, soldat au 2e régiment d’infanterie légère , est blessé à Charleroi, le 15 juin 1815, par une balle qui pénètre à droite au niveau de l’angle de la mâchoire.
Accidents » — Fracture à cet endroit, et par contre-coup à
Amputation de la mâchoire inférieure. 415
la portion gauche; de là déjettement en dedans de presque tout le corps du maxillaire gauche. Lèvre inférieure rentrante en dedans, adhérente ; cicatrices aux commissures. Ce militaire a été soigné à l’hôpital Saint -Louis par M. Richerand.
Obs. IX. — Destruction de Vos maxillaire gauche , de Vos -propre du nez et de l'apophyse montante maxillaire du côté droit par un biscaïen. — Maris, soldat au 64° régiment de ligne, âgé de vingt-sept ans, est blessé sur mer, dans la guerre d’Espagne, par un biscaïen qui pénètre au niveau de l’os molaire gauche , fracture la branche de l’os maxillaire inférieur du même côté, et s’engageant de bas en haut à travers la portion palatine du maxillaire supérieur, vient sortir dans l’intervalle compris entre l’aile droite du nez et le grand angle de l’œil. L’os maxillaire gauche disparaît entièrement par esquilles; l’os propre du nez et l’apophyse montante maxillaire du côté droit sont détruits. Au même endroit, ouverture triangulaire qui laisse voir les fosses nasales. La région orbitaire de l’os molaire manque des deux côtés , d’où lésion du canal nasal et épiphora continuel. Vue intacte, mais apparence de strabisme en dedans par le tiraillement des cicatrices. Ankylosé complète de la mâchoire inférieure. L’ouverture buccale et celle de la plaie donnent alternativement issue au mucus nasal. Tout l’appareil se compose d’un tampon de charpie qui reste appliqué sur la plaie, et d’un obturateur.
Nous avons cru devoir omettre 1 exemple le plus curieux et le plus extraordinaire que présentent, à l’Hôtel des Invalides les blessures des mâchoires, M. Larrey en ayant donné dans ses campagnes chirurgicales une description détaillée. La situation de ce militaire nous impose l’obligation d’entrer dans quelques explications sur sa manière de vivre, ou plutôt sur celle de tous les blessés de la même espèce, qui ne reçoit des différentes conditions de chaque plaie que de légères modifications.
La parole et la déglutition sont particulièrement lésées
par la gêne qu’apportent nécessairement à leur exécution la
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
perte des organes et l’écoulement continuel de la salive.
Chez la plupart de ces blessés , l’articulation des sons serait nulle, ou du moins très imparfaite, s’ils n’avaient soin de suppléer aux parties qui leur manquent en appliquant à propos la main, ou un corps étranger quelconque, sur toutes les brèches à travers lesquelles l’air s’échappe en dehors et se dérobe à des puissances trop incomplètes pour les rassembler. C’est ainsi qu’ils parviennent, secondés par beaucoup d’adresse et d’habitude , à se faire entendre , non sans quelque peine pour ceux qui ne vivent pas avec eux „ car le même embarras n’existe plus lorsqu’ils parlent entre eux ; et l’on peut dire qu’ils forment en quelque sorte au milieu des autres invalides un peuple à part, qui a son langage et des mœurs qui n’appartiennent qu’à lui.
La déglutition ne s’exécute qu’avec des efforts et une difficulté qu’il faut moins mesurer sur la gravité de leurs blessures que sur l’adresse particulière à chacun d’eux. En général, ils ne peuvent avaler que la tête plus ou moins renversée en arrière; quelques uns même sont obligés de se coucher sur le dos. La mastication étant nulle chez eux , ils ne font usage que d’aliments mous ou liquides, dont on leur donne une double ration. Ils se servent pour manger de cuillers étroites et allongées , et pour boire de petites bouteilles terminées par un long goulot d’argent qu’ils introduisent jusque dans le pharynx. Au moyen de cette nourriture, pour ainsi dire toute mâchée, la digestion et la nutrition s’accomplissent parfaitement, et quoique la salive ne se mêle qu’en petite quantité au bol alimentaire- Il n’est peut-être pas inutile d’ajouter qu’ils doivent aussi l’excellente santé dont ils jouissent à l’égalité de leur humeur et à la régularité de leur vie. Toujours occupés à différents travaux manuels, iis ne connaissent ni l’oisiveté , ni l’ivrognerie , ni la débauche. Et si l’aspect hideux et repoussant des mutilations qui les affligent inspire d’abord la plus vive pitié, le spectacle de leur vie heureuse et tranquille ne tarde pas à en affaiblir l’impression.
Ors. X'—Chute, —Fracture entre V angle et la symphyse du
menton. — Carcinome de la mâchoire. — Mort. — Une jeune personne du Dauphiné fit une chute qui détermina à gauche une fracture entre l’angle et la symphyse du menton. La douleur fut violente. On appliqua des compresses imbibées d’eau-de-vie camphrée ; les souffrances augmentèrent. Une tumeur parut à l’endroit de la division de l’os ; on eut recours à la potasse. La chute de l’escarre donna issue à un liquide un peu noir et à la séparation de quelques esquilles de différentes grosseurs. Il se forma une fistule, on vit paraître plusieurs excroissances fongiformes que l’on crut carcinomateuses et que l’on fit tomber par la ligature. L’exostose augmenta de volume à un tel point qu’au bout de dix ans la malade fut dans l’impossibilité de prendre des aliments. Il y eut alors suppression des règles; un ulcère chancreux se montra ; la partie tomba en sphacèle. (Limonade pour tout aliment.) La mort vint terminer cette scène de douleurs.
Autopsie.— La mâchoire inférieure était tuméfiée. Dépouillée des parties molles , elle pesait treize onces et demie ; la désorganisation s’étendait presque d’un angle à l’autre (1).
La pièce, donnée par Morand et gravée dans le mémoire de Bordenave , augmentera les regrets de tous ceux qui reconnaîtront qu’il était possible de sauver les jours de cette infortunée en lui pratiquant l’amputation de la mâchoire inférieure.
Obs. XL — Chute sur le maxillaire inférieur. — Petite tumeur fongueuse. — Carcinome de Vos. — Riace (Louis), âgé de vingt-six ans , fit une chute sur l’os maxillaire inférieur ; il en résulta une douleur qui augmentait chaque fois qu’il brisait un corps avec les dents. Cultivateur dans le département du Puy-de-Dôme, et peu soigneux de sa santé, il négligea de faire enlever une petite excroissance de chair qui dans l’espace de huit ans acquit le volume de la tête d’un fœtus de quatre mois. Cette fongosité s’était dans l’origine montrée au niveau de la première grosse molaire , siège ordinaire des élancements. Le malade, plein de courage et guidé
(i) Mémoires de V Académie de chirurgie , tome Y.
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
par le désir de se débarrasser de sa cruelle affection, avait déjà parcouru plusieurs hôpitaux de T empire , lorsqu’il entra, en 1811, à Saint-Louis.
A l’examen qui fut fait de son mal , on trouva une tumeur ovoïde, étendue, 1° de la dent lanière gauche inférieure à l’avant-dernière molaire du même côté; 2° d’une arcade alvéolaire à l’autre; 3° delà joue, déjetée en dehors, à l’arcade dentaire inférieure, qui, portée en dedans, déplaçait ellemême la langue. La bouche , continuellement entrouverte , laissait -voir un sarcome couleur lie de vin. On y fit de profondes incisions qui ne déterminèrent aucune sensation; elles donnèrent seulement lieu à des hémorrhagies violentes. La salive coulait abondamment ; la santé générale était détériorée , la peau presque olivâtre. Du pus de mauvaise nature sortait par une fistule établie au niveau et à deux pouces de l’angle inférieur. Les téguments étaient sains dans le reste de leur étendue; le tissu osseux gonflé avait doublé de volume. Le stylet faisait reconnaître une cavité dans le point correspondant à la fistule. Enlevait-on une partie de la fongosité , elle se reproduisait du jour au lendemain. On ne voulut pas tenter une opération qui jusque là n’avait pas été pratiquée , et Riace quitta l’hôpital Saint-Louis (1).
Qbs. XII. — Carcinome de Vos maxillaire inférieur. — Proposition d’amputation. — Refus des consultants. — Un habitant de la campagne, âgé de trente-six ans , d’une taille moyenne, d’un tempérament bilieux, vint à l’Hôtel-Dieu, en 1809 , se faire traiter d’un cancer dont le germe s’était développé plusieurs années auparavant à l’os maxillaire inférieur. Ce malheureux , père de six enfants, et décidé à se soumettre à tout pour conserver une vie dont ils avaient besoin , invoquait en leur nom les secours de l’art. Le volume du carcinome donnait à la partie inférieure de la face un développement qui semblait la rendre plus longue que la mandibule supérieure et le front réunis. Les lèvres écartées çt distendues , laissaient apercevoir dans la bouche, qui
(?) Ol^ervatiots recueillie par My !4sf?A$cï
en était remplie , une affreuse tumeur hérissée de dents mobiles à demi arrachées et dispersées sans ordre. Le sommet du sarcome offrait une saillie demi-circulaire tracée par l’arcade dentaire supérieure. La langue, repoussée vers i’arrière-gorge, gênait la respiration; une matière muqueuse , purulente, d’une odeur insupportable, s’écoulait continuellement. D’ailleurs l’on s’assurait avec le doigt que le mal, étendu d’un angle à l’autre, n’attaquait que les gencives, le corps de la gencive et les tissus qui lui sont immédiatement appliqués ; les lèvres et les joues ne participaient pas à ce désordre ; on ne remarquait aucun engorgement aux glandes sous-maxillaires ; il ne paraissait pas qu’il existât d’infection générale, et la constitution du malade était encore très bonne.
Ces circonstances donnèrent pour la première fois à M. Dupuytren l’idée de mettre l’os affecté à nu, de l’enlever par le fer ou de le détruire par le feu, et de rapprocher ensuite les lambeaux disséqués pour en obtenir la réunion par première ou seconde intention.
La gravité delà maladie, la nouveauté du remède, ses difficultés , ses dangers , et le lieu où l’on devait opérer, faisaient un devoir de demander avis sur ce projet. Il fut trouvé téméraire, et le malade remporta dans sa famille un cancer affreux qui a dû bientôt le faire périr.
Obs. XIII. — Carcinome de Vos maxillaire inférieur .
Mort . — Autopsie. — De La Roche, sexagénaire, né à
Mandres (près Brie-Ia-Ville), vint le 18 mai 1813, à l’Hôtel— Dieu de Paris , réclamer des soins contre un carcinome développé dans l’épaisseur de l’os maxillaire inférieur. Les parties molles environnantes étaient endommagées ; la maladie datait de quatre à cinq ans; l’os semblait avoir acquis le triple de son volume ; les limites de la tumeur, bien tranchées à droite et à gauche, s’étendaient jusqu’au bord antérieur des masséters; cette affection paraissait presque entièrement formée aux dépens de la face antérieure du corps de la mâchoire ; des excroissances grisâtres répandant un ichor fétide repoussaient en avant la lèvre inférieure intacte, et en -arrière l’arcade dentaire ébranlée. Postérieurement, on ob*
LEÇONS DE M. DtPUYTllENi
servait une surface lisse sans végétation et sans ramollisse^ ment; elle ne paraissait point participer à la désorganisation. La région hyoïdienne supérieure offrait une tuméfaction considérable, formée par les tissus qui s’y rencontrent, dure, sans circonscription , présentant à droite un ulcère du diamètre d’un pouce , supportée par une base squirrheuse. Ce cancer, qui occupait tout l’espace qui sépare les angles maxillaires, devait produire d’autres dérangements que la difformité. En effet , il s’opposait à la mastication , à la déglutition et à l’articulation des sons ; il faisait continuellement pleuvoir dans la cavité buccale un pus infect que le malade rendait avec peine par l’expuition. Ce fluide, mêlé aux substances alimentaires, et soumis dans l’estomac aux vaisseaux absorbants , altérait toute l’économie ; aussi la peau était plombée et jaunâtre, la maigreur et la faiblesse extrêmes; mais il n’existait aucune trace d’engorgement ultérieur. M. Dupuytren voit cet individu, examine soigneusement la maladie,' prononce quelle est trop ancienne, et que l’opération ne saurait être pratiquée. Cependant quelques jours après, touché de l’état déplorable de ce malheureux, devenu un objet de dégoût pour lui-même et pour ceux qui l’abordaient, il semble hésiter, et ne voulant rien avoir à se reprocher, il laisse au malade le choix entre un moyen dont il ne lui cache ni le danger ni la difficulté, et un mal nécessairement mortel. Cet individu a préféré retourner dans ses foyers terminer sa triste et pénible existence.
Trois mois après La mort de Vincent de la Roche, M. Lisfranc obtint de M. le comte De Gaves, préfet de Seine-et- Oise, la permission de faire exhumer le corps. Les parties molles, réduites en putrilage, exhalaient une odeur qui a failli l’asphyxier, malgré sa grande habitude des amphithéâtres. Il a donc été impossible d’explorer les désordres produits sur elles par la maladie ; mais l’os avait résisté à la fermentation putride, et il a été facile de l’examiner.
L’altération de son tissu s’étend du trou mentonnier du côté gauche à la branche du côté opposé ; cette altération, qui longe le bord inférieur de la face antérieure du corps de
amputation nu la Mâchoire inférieure. 421
la mûclioire, n’occupe que ies deux tiers inféiieurs de cette face; elle remonte un peu plus en arrière qu’en avant; les fibres qui composent la mandibule dans cet endroit ressemblent parfaitement aux fds qui s’élèvent de la trame du velours; elles donnent lieu à une légère augmentation de volume. Le long du bord alvéolaire, et toujours à droite, se remarque encore une désorganisation semblable qui, épargnant les faces de l’os, part de l’alvéole destinée à la première grosse molaire , et va se rendre à celle qui loge la dernière.
L’histoire des trois observations que nous venons de rapporter est celle de tous les faits analogues. Apparition d’un mal affreux, progrès lents et terribles, impuissance de l’art, voilà ses traits caractéristiques. Une autre époque va commencer; l’observation suivante signale l’ère nouvelle.
Obs. XIV. — Carcinome de l'os maxillaire inférieur. — Amputation de l’os pratiquée pour la première fois par M. Du puijtren. — Guéri on. — Lésier, conducteur de cabriolets, âgé de quarante ans lorsqu’il fut opéré , avait éprouvé en 1797, c’est-à-dire quinze ans auparavant, des douleurs sourdes dans la mâchoire inférieure. La dent laniaire gauche s’ébranla alors et tomba, remplacée bientôt par une excroissance fongueuse, qui s’éleva rapidement du fond de l’alvéole. Cette tumeur, attaquée à diverses reprises par le cautère actuel, repullulait toujours, plus grosse et plus douloureuse; elle dégénéra enfin en carcinome , et lorsque le sujet, après beaucoup d’hésitation, vint, en 1812, se confier à M. Dupuytren et se décida à se laisser opérer, il se trouvait dans l’état suivant :
La tumeur cancéreuse s’étendait depuis la seconde grosse molaire du côté droit , jusqu’à la branche de l’os maxillaire du côté gauche; la base de la langue était refoulée en arrière; les dents entamaient le fongus , d’où s’écoulait une sanie dégoûtante et fétide. La mâchoire inférieure avait triplé de volume, et le sarcome s’enfonçait profondément dans sa substance en partie désorganisée. La tumeur, d’une couleur rougeâtre, mêlée de blanc, oblitérait et dépassait l’ou-
JL E. B.
429 LEÇONS DE M. DUPüYVREN.
verlure de la bouche, qu’elle maintenait écartée autant que le permet l’articulation de l’os maxillaire. Elle formait trois saillies, dont l une sortait entre les arcades dentaires, tandis que les deux autres soulevaient, l’une la joue droite, et l’autre la joue gauche. La commissure droite, ouverte avec le doigt, pouvait seule servir à l’introduction des aliments. La respiration était difficile , le ptyalisme abondant, la mastication presque impossible, la parole à peine distincte. Cependant l’appétit n’avait rien perdu de sa vivacité ; les ganglions cervicaux n’étaient pas engorgés , et la bonté de la constitution du sujet n’inspirait pas de crainte relativement à la fièvre lente qui ne le quittait presque pas.
Un purgatif ayant été administré le 28 novembre 1812 , M. Dupuytren , assisté de MM. Breschet, Lebreton et de quelques autres chirurgiens , procéda deux jours après à l’opération. Il est bon de noter ici que le malade avait eu l’imprudence de boire dans la matinée un litre et demi de vin pour se donner des forces. Il fut assis et maintenu comme pour l’opération de la cataracte. Les artères labiales furent comprimées par un aide sur les branches de l’os maxillaire. Le chirurgien, placé au-devant du malade, saisit avec la main gauche la partie droite de la lèvre inférieure, tandis qu’un aide soutenait le côté gauche de l’organe afin de le tendre. Une incision divisa alors la partie moyenne de cette lèvre en s’étendant jusque près de l’hyoïde. De là résultèrent deux lambeaux que l’on disséqua, les détachant à droite et à gauche de la tumeur qu’on laissait intacte; les artères labiales situées dans l’épaisseur des muscles furent aisément évitées, et les lambeaux , renversés en dehors où les aides les maintinrent , permirent de dégager l’os et de couper son périoste. La mâchoire étant alors assujettie, on en fit la section des deux côtés , à un pouce de ses angles , avec une scie à main.
Jusque là, il s’était à peine écoulé quelques gouttes de sang; mais lorsqu’avec un couteau courbé sur le plat on divisa les muscles qui s’attachent soit à l’apophyse génb soit à la ligne milo-hyoïdienne , les artères, devenues plus volumineuses par l’effet de la maladie , furent intéressées. Cepen»
dant l’hémorrhagie n’apparut pas avec autant de violence qu’on l’avait craint. Les doigts des aides , ceux mêmes du chirurgien , appliqués sur les branches des sous-mentales et des linguales, suspendirent l’effusion du sang, et le carcinome put être enfin emporté tout entier. Le malade alors se trouva mal. On lia le tronc de la sous-mentale ; des cautères chauffés à blanc , promenés au fond de la plaie , la desséchèrent. Les forces circulatoires ayant repris leur énergie et aucun suintement n’ayant lieu, de la charpie fut mise au-devant de chaque moignon de l’os, et on rapprocha les lambeaux. Afin de faciliter l’écoulement du pus , une mèche fut placée dans la partie inférieure de la plaie , près de l’hyoïde; enfin on recouvrit les parties extérieures de charpie et de compresses , et l’appareil fut affermi par une mentonnière. A cet instant une hémorrhagie nouvelle se manifesta; il fallut dépanser le malade ; une cautérisation plus difficile que la première fut exécutée, et après un nouveau pansement Lésier gagna lui-même son lit. Les parties enlevées pesaient une livre et demie. La mâchoire était exostosée, cariée , nécrosée et ramollie en plusieurs endroits. Le fongus quelle supportait et qui s’implantait profondément dans sa substance, était dur, fibreux, criant sous le scalpel. Il présentait plusieurs ulcérations au-dessous desquelles son tissu ramolli était devenu lardacé.
Les accidents qui suivirent une opération aussi grave furent modérés. Les portions d’appareil que la suppuration avait détachées ayant été levées le cinquième jour , on trouva la partie des lambeaux qu’on avait affrontée parfaitement réunie. La douleur et le gonflement n’étaient pas considérables. Un mélange abondant de salive et de pus s’écoula par l’angle inférieur de la division. La plaie acquit chaque jour un aspect plus favorable ; le quinzième , les escarres se détachèrent , l’appétit du malade avait repris toute sa force , il n’existait aucun trouble dans l’économie. Des bourgeons celluleux et vasculaires du meilleur aspect recouvraient alors la division ; la suppuration diminua ; la fistule , établie à dessein, sa ferma , et lu plaie marcha rapidement vers la guérison* U) vingt*
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
septième jour , Lésier conduisit un de ses cabriolets ; le trentième , deux petites portions d’os se détachèrent des extrémités du moignon, et quinze jours encore après la guérison était complète. On a vu alors , non sans étonnement , cet homme rendu à ses occupations ordinaires , ne présenter qu’à peine les traces de la perte de substance qu’il avait éprouvée , et pouvoir facilement parler , respirer et avaler. Les tissus revenus sur eux-mêmes se sont endurcis ; les deux moignons rapprochés leur ont servi d’appui, et une sorte de menton, de création nouvelle, a fait presque entièrement disparaître la difformité. Aujourd’hui encore, vingtsept ans après l’opération , Lésier continue à jouir de la meilleure santé. Son portrait, tel qu’il était avant l’opération, se trouve exposé au Muséum de l’École de Médecine de Paris (1).
Après avoir rappelé les circonstances de la maladie fâcheuse qui fournit à M. Dupuytren l’occasion de pratiquer une opération si importante par ses résultats, nous devons dire comment il a été conduit à l’imaginer; quelles sont les affections qui en indiquent la nécessité; en quoi consistent le procédé opératoire et les variétés qu’il présente suivant la région de la mâchoire qu’il s’agit d’amputer; quels sont les accidents consécutifs qui peuvent se développer. Nous résumerons ensuite très succinctement les nombreuses opérations pratiquées depuis, tant en France qu’à l’étranger.
Les plaies par armes à feu, accompagnées de fractures comminutives , ont dès long-temps prouvé que des portions considérables et même la presque totalité de la mâchoire inférieure peuvent être détruites, emportées par des projectiles, sans que la mort soit le résultat de ces affreuses mutilations. M. Larrey parle d’un militaire qui l’eut détruite presque en entier par un coup de feu et qui vit encore. Les observations qui se trouvent au commencement de cette leçon viennent confirmer ce que nous avançons. D’autres causes, telles qu’une carie, une nécrose de cet os, en ont
(i) Obàervatiou rccueiîiie par M Lisfranc*
souvent détruit une plus ou moins grande partie , et cependant les malades se sont rétablis sans qu’il résultât même de bien grandes difformités. Hippocrate en rapporte déjà un exemple. Un des plus remarquables est celui qu’observa Guernery, à Bicêîre :1a mâchoire entière s’exfolia et se repro*duisit ensuite au point de permettre la mastication. V.Wy parle d’un malade qui la perdit presque en totalité, et qui néanmoins survécut long-temps. Deux cas pareils sont consignés dans le journal de Desault. Une femme observée à Bourges par Rugger en avait perdu la moitié droite. M. Boyer rapporte dans la Bibliothèque de Planque qu’un malade Peut emportée par une roue de moulin , et qu’il guérit. Cependant les observations de ce genre, qui démontrent la facilité avec laquelle les pertes de substance de cet organe guérissent en général sans être suivies d’accidents bien redoutables , étaient restées sans application, lorsqu’ en 1812 M. Dupuytren en déduisit la possibilité d’amputer la mâchoire inférieure, opération qui est restée dans la pratique à titre de conquête chirurgicale. Nous verrons plus loin que depuis cette époque elle a été répétée un grand nombre de fois avec succès par le professeur lui-même, par d’autres habiles chirurgiens français, puis en Allemagne, en Ang'eterre et en Amérique.
Les affections diverses dont la nature, la marche et les progrès peuvent réclamer l’amputation de la mâchoire inférieure, sont le fongus hématode, le spina-ventosa, le cancer, qui des parties molles s’étend aux parties osseuses, et l’ostéosarcome qui se développe primitivement dans celles-ci. Cette dernière maladie est sans contredit celle pour laquelle on a été le plus souvent obligé jusqu’ici de pratiquer cette opération. Il ne nous paraît donc pas inutile de donner quelques détails sur son développement et ses symptômes dans cette région.
Quelquefois elle résulte de l’extension d’une affection cancéreuse de la lèvre à la gencive, et de celle-ci à l’os maxillaire inférieur. D’autres fois , elle est le résultat de la dégénération cancéreuse, d’un épulis qui a également envahi le tissu do Vos, Dans çes deux cas, l’affection do l’os, qui n’est
LEÇONS DE M. DUi ÜYTREN.
qu’une suite de celle des tissus voisins, est toujours moins avancée là que dans ces derniers. Mais si l’ostéosarcome est primitif, il reste long-temps borné à l’os, et il peut acquérir un volume considérable sans que les tissus de la lèvre et des joues en soient affectés. Il se présente alors sous deux formes principales : dans l’une, la maladie consiste en des fongosités cancéreuses, rouges et saignantes, qui s’élèvent de la substance de l’os, dans laquelle la maladie est souvent superficielle , c’est-à-dire quelle n’en affecte que le bord alvéolaire ou la surface, le corps n’en étant pas gonflé et sa base surtout étant restée saine. La seconde forme est celle dans laquelle la maladie commence par le centre de l’os, qui se carnifie et se gonfle dans toute son épaisseur. La plupart des tumeurs de ce genre acquièrent un volume considérable et tel, qu’il en résulte une difformité repoussante : les dents, ébranlées et déplacées, paraissent comme implantées çà et là dans la substance de l’os; le rapprochement des mâchoires devient impossible; la lèvre, distendue, amincie et étroitement appliquée contre la tumeur , est incapable de retenir la salive, qui s’écoule continuellement; et cependant il est digne de remarque que ce n’est que très tard que ces tumeurs, ou du moins beaucoup d’entre elles, s’ulcèrent et passent à l’état cancéreux. Ce fait nous porte à penser, dit le professeur, que très souvent on traite pour des ostéosarcomes des maladies qui ne sont que des variétés du spinaventosa. Nous sommes d’autant plus porté à adopter cette opinion, que souvent, en touchant la circonférence de la tumeur, on sent sous la membrane muqueuse une lame osseuse très mince qui produit un bruit analogue à celui du parchemin quand on l’enfonce en pressant dessus. Au reste, comme le traitement est applicable à ces deux maladies, la distinction entre elles n’est importante que sous le rapport du pronostic, la récidive étant moins à craindre quand on a affaire à un spina-ventosa, que lorsqu’il s’agit d’un cancer.
Obs. XV. — Ostéosarcome de la mâchoire inférieure. —
Amputation. — Guérison. — Delapierre (Elisabeth) , âgée de quinze ans, entra à Motel-Bien le 7 juillet. Douée d’un
tempérament sanguin , d’une assez bonne constitution , bien réglée depuis dix-huit mois , cette jeune fille avait toujours joui d’une santé parfaite, lorsqu’elle reconnut, il y a trois ans , les premiers symptômes de la maladie pour laquelle elle vint réclamer les secours de la chirurgie.
A cette époque , sans cause connue, une petite grosseur parut à la gencive de la première incisive droite inférieure, qui fut soulevée et déjetée graduellement en avant. Le développement de cette maladie ne fut accompagné d’aucune douleur. Un dentiste consulté arracha la dent à laquelle il attribuait la maladie; cependant celle-ci continua à faire des progrès assez rapides; elle gagna le menton, l’arcade alvéolaire, déformant la face, soulevant la peau , déjetant les dents, repoussant la base de la langue en arrière , et se prolongeant en haut. La malade assure n’y avoir jamais éprouvé d’autres douleurs que quelques légers élancements à des intervalles très éloignés; sa santé ne fut pas un instant troublée ; elle ne ressentait que la gêne causée par la présence de cette tumeur dans la bouche. Tels furent les renseignements qu’elle donna lorsqu’elle fut admise à l’Hôtel-Dieu.
Un examen attentif fait reconnaître les dispositions suivantes : le menton offre une tumeur formée par le développement de l’os maxillaire inférieur , égale au volume du poing, portée un peu pius à droite qu’à gauche ; d’où tiraillement et déviation de la bouche de ce côté. Considérée de haut en bas, cette tumeur dépasse de quatre lignes les dents, et descend jusqu’à l’os hyoïde exclusivement ; d’avant en arrière , elle a plus d’un pouce de longueur , et refoule fortement la langue en arrière ; arrondie en avant et recouverte par la peau, qui est saine , elle se termine brusquement à gauche et va insensiblement en décroissant à droite; en arrière, elle se prolonge beaucoup moins qu’en avant; elle n’a pas même la hauteur du maxillaire ; au doigt , elle semble s’enfoncer dans la base de la langue; en haut, elle ne dépasse l’arcade alvéolaire que clans l’intervalle des dents quelle a déjetées; cette saillie est creusée d’une gouttière transversale qui correspond aux deux incisives, qui manquent; elle est
recouverte par la membrane muqueuse de la bouche, qui paraît plus épaisse et parcourue d’u»i plus grand nombre de vaisseaux que dans l’état ordinaire. L’arcade alvéolaire du côté droit est privée de deux incisives; la canine est fortement déjetée , et se trouve au niveau et en dehors de la
première petite molaire; elle est mobile, sans douleur. Du côté gauche , les deux incisives sont rejetées en arrière , de manière à former avec la canine un triangle; elles sont aussi mobiles. Les autres dents sont saines. En bas, le point le plus saillant se trouve au milieu ; il diminue graduellement de chaque côté.
La consistance de la tumeur n’est pas partout la même : en avant, très dure et très résistante , elle l’est moins sur les côtés; là, en pressant avec le doigt, on éprouve une sensation remarquable et semblable à celle que donne une surface convexe et ronde de fer-blanc qui, déprimée, se relève d’elle-même par un mouvement élastique brusque. Cette sensation est aussi appréciable à la partie supérieure et moyenne , mais moins qu’en dehors. Le point déprimé semble se relever moins promptement. Presque toute la surface de la tumeur est insensible à la pression ; quelques parties sont cependant douloureuses; mais aucune n’est le siège d’élancements. Les fonctions de la bouche et des organes qu’elle contient sont gênées ; la voix est mal articulée , la prononciation difficile ; la mastication n’est possible que sous les molaires; la déglutition est libre.
Tel est l’état de la malade , qui désire ardemment être opérée ; sa santé générale est excellente. La difficulté d’une opération qui ne peut être exactement calculée d’avance, pendant laquelle de nombreux et assez gros vaisseaux doivent être divisés sans pouvoir être liés à mesure ni après ; le renversement de la langue en arrère après la section de ses muscles ; l’introduction de l’air dans des veines placées près du cœur; des symptômes nerveux; tels sont les acei« dents primitifs que Ton a à redouter , outre ceux qui peuvent survenir consécutivement,
Cependant l'amputation mi résolue après un mûr examen t
On la retarde plusieurs jours, d’abord pour faire le portrait de la malade , puis à l’époque des règles ; celles-ci ayant manqué , on y supplée par quelques applications de sangsues, par des bains de pieds, des lavements et des bains de siège.
Pendant le temps qui s’était écoulé depuis l’entrée de Belapierre jusqu’au jour de l’opération (quarante jours), la tumeur avait fait des progrès sensibles ; elle était examinée soigneusement chaque jour. Enfin , le 22 août, tout étant bien disposé , l’opération est pratiquée de la manière suivante : la malade est assise sur une chaise, la tête fixée sur la poitrine d’un aide, dont les doigts compriment les artères faciales à leur passage sur la face externe de l’os maxillaire; M. Dupuytren, placé en avant, arrache les dents là où doit porter la section de l’os, c’est-à-dire la canine gauche et la seconde petite molaire droite. Après que les gencives ont cessé de saigner, une incision est faite, divisant la peau du milieu du bord libre de la lèvre inférieure jusqu’à l’os hyoïde ; cette portion de peau est détachée de dessus la tumeur, de chaque côté, avec le bistouri courbe et le bistouri boutonné. Cette dissection douloureuse achevée , la malade , qui a souffert avec le plus grand courage , demande qu’on suspende l’opération quelques instants, pendant lesquels elle crache le sang qui s’était accumulé dans la bouche ; aucun gros vaisseau n’avait été lésé. Tandis que des aides maintiennent renversés les lambeaux, ce qui permet de voir facilement la tumeur à découvert, une scie bien montée est portée près la petite molaire gauche, et en quelques traits l’os est coupé; une douleur plus vive avertit de la division du nerf dentaire inférieur. On procède aussitôt à la section du côté opposé ; celle-ci est faite après l'avulsion de la deuxième petite molaire, et presque aussi facilement que du côté opposé ; seulement la mâchoire étant moins bien fixée , la scie trouve une mobilité qui nuit un peu à son action. Cette partie de l’opération très douloureuse est supportée avec le même courage.
Ce qui restait à faire était le plus difficile et le plus dangereux. A peine la malade a-t elle demandé que l’on reprenne
1 opération (elle pouvait encore parler, en ayant la précaution de tenir les lèvres rapprochées), que l’os esUout'à-fait détaché aux points sciés avec un ciseau , de manière à laisser passer en arrière par cet intervalle un bistouri boutonné, avec lequel M. Dupuytren commence à détacher les muscles qui delà langue vont à l’os maxillaire. Cette section parvenue à moitié, il jaillit beaucoup de sang ; la langue se porte en arrière, le sang s’agglomère dans cette partie. On recommande à la malade de porter en avant la langue; M. Breschet la saisit avec un linge et la dirige en haut et en avant, ce qui facilite beaucoup la dissection de la tumeur, qui est séparée en quelques coups de bistouri. Aussitôt le sang s’élance avec abondance de plusieurs sources ; on y applique les doigts pour modérer l’hémorrhagie; mais la malade fait signe quelle respire difficilement. On présente un cautère nummulaire, que M. Dupuytren promène sur toute la surface de la plaie, et le sang est immédiatement et définitivement arrêté. Pendant ce dernier temps de l’opération , le courage de la malade ne se démentit pas un instant. M. Dupuytren lui adresse souvent des questions pour s’assurer de son état physique et moral , et occuper un peu son attention. Le sang arrêté, on remarque que, du côté droit, la section de l’os n’a pas été au-delà du mal, et qu’elle a porté sur la coque osseuse dont une partie reste et présente une moitié d’ovoïde remplie par une matière gélatineuse qui est vidée facilement ; de sorte que la portion d’os amincie est laissée, parce que l’on pense que cette coque reviendra facilement sur elle-même par la suite.
Anatomie pathologique. — Le tumeur enlevée représente une moitié d’ovoïde. Placée comme dans sa situation naturelle , la face antérieure convexe correspond au menton et à la face antérieure de l’os maxillaire; supérieurement, elle est formée par la membrane muqueuse de la bouche et des gencives, inférieurement par des fibres du muscle paucier; sous ce plan charnu, on trouve la coque osseuse dont nous parlerons plus bas.
La face postérieure à peu près plane, mais inclinée à
droite! est formée par la face postérieure du corps de lai |
au milieu esl la lame osseuse assez épaisse où s’inséraient le génio-glosse , le génio-hyoïdien, dont une portion se voit encore. En dehors et à droite, la lame osseuse est à nu, l’intérieur de la poche est rempli par une matière gélatineuse pour la couleur et la consistance. Supérieurement existe la saillie déjà décrite avec les dents incisives gauches, canines , petites molaires, la première du côté gauche et les deux droites. Cette tumeur est partout environnée, excepté là où la section a été faite, d’une coque osseuse, mince et transparente, élastique dans quelques points, dure et résistante dans d’autres, réduite en membrane, et d'une assez petite étendue. Cette coque parait envoyer des prolongements dans son intérieur de manière à y former plusieurs autres cavités communiquant ensemble. La racine des dents est en contact avec la matière gélatineuse.
M. Dupuytren procède au pansement de cette large et profonde plaie. Il commence par réunir la lèvre au moyen d’aiguilles à suture ; une pr emière est placée près du bord libre ; une seconde, puis une troisième, sont mises de haut en bas et fixées avec des fiis, de manière que dans l’angle inférieur de la plaie reste une ouverture pour l’écoulement de la salive , du pus et des mucosités. Un linge enduit de cérat et fenêtré , des gâteaux de charpie line, des compresses longuettes et une bande achèvent le pansement ; puis la malade est portée à son lit, où elle est placée la tête fort élevée et soutenue par des oreillers.
M. Jolly, interne, est placé auprès d’elle avec ordre ne la pas quitter d’un seul instant. M. Dupuytren lui recommande d’avoir continuellement des cautères chauffés à blanc, de cautériser si le sang paraît, et d’ôter même les aiguilles, s’il est nécessaire, mais d’un côté seulement, afin qu’on puisse les replacer ensuite ; il doit être attentif à tout ce qui peut survenir, et s’assurer si du sang n’est pas avalé , etc.
Peu à peu le spasme se dissipe ; la chaleur se répand uniformément ; le pouls se relève. Pendant quelques heures, le sang mêlé à la saiive s’accumule dans barrière-bouche , et ne peut ni être avalé ni rejeté, il en résulte beaucoup de
LEÇONS DE M. PUPUYTKEft.
gêne ; au moyen d’une éponge fine placée au bout d’un petit bâton , l’interne fait cesser cet obstacle , et la tisane est assez facilement introduite à l’aide d’un biberon. (Infusion de tilleul édulcorée.) Jusqu’au soir la malade est assez bien , M. I)upuytren la trouve avec peu de fièvre , une chaleur modérée , ne se plaignant pas de la plaie ni du bandage , qui est pénétré de salive, de mucosités, et de la tisane qui passe en grande partie par l’angle inférieur de la plaie.
A mesure que la nuit s’avance , la fièvre augmente ; un mal de tête de plus en plus intense se déclare; la malade se plaint beaucoup du pansement. On coupe les bandes qui pressent trop la gorge ; la douleur persiste; alors on change tout l’appareil, qui contient beaucoup de sérosité, de salive, et un peu de sang. Voyant que les extrémités des aiguilles irritent la peau quelles pressent, M. Jolly place dessous des petits plumasseaux de charpie. Elle est soulagée pour quelques instants. Vers minuit, la fièvre et la céphalalgie étant extrêmes et n’ayant pas cédé à un pédiluve sinapisé, il pratique une saignée qui procure une syncope incomplète , mais prolongée. Bientôt le pouls perd sa dureté; le mal de tête cesse aussitôt. Cependant la soif augmente ; mais la malade avale bien mieux, elle se sert elle- même du biberon.
Le lendemain, 23, la fièvre continue ; la chaleur est insupportable; la gorge devient douloureuse, la déglutition moins facile; le mal de tête reparaît; l’appareil retient beaucoup de mucosités; les symptômes augmentent; un peu de gonflement se manifeste au col ; la déglutition est bruyante, très difficile. (On applique vingt sangsues de chaque côté du col; elles saignent beaucoup, un cataplasme est placé sur les piqûres.) Jusqu’au soir, même état ; alors un peu de rémission. Pendant la nuit, les symptômes d’inflammation augmentent; fièvre plus forte; céphalalgie intense; déglutition plus gênée; toux revenant par quintes. (Pédiluve, lavement, cataplasme au col.)
24. Jusqu’ici la malade ne s’est plainte qu’en montrant la gorge et la tête. Vers quatre heures du matin, la langue se
tuméfie rapidement; les parties voisines se gonflent bientôt aussi; le biberon ne peut plus être introduit. Alors, pour calmer la soif, qui est très intense, on essaie d’abord de faire passer des boissons avec une sonde de gomme élastique, que la malade ne peut supporter; on fait ensuite, au moyen d’une petite seringue, des injections de tisane dans le pharynx , de telle façon qu’en en injectant peu à la fois, très peu de liquide se trouve perdu. Bientôt la malade peut elle-même exécuter cette manœuvre. (Pansement.) Pendant la journée, i3 y a un peu de mieux, quoique la langue , très gonflée , dépasse l’arcade alvéolaire supérieure, et repousse en avant la lèvre inférieure , qui est déjà réunie. (Pédiluve, lavements, tilleul.) Le soir, M. Dupuytren trouve la malade en assez bon état.
Vers dix heures, exacerbation, chaleur insupportable, pouls très fréquent (cent vingt pulsations par minute). (Pansement.) L’écoulement de salive est aussi abondant; il y a un peu de suppuration. On aperçoit beaucoup de gonflement au côté droit, qui est très douloureux. La malade se trouvant soulagée, tâche de dormir, mais sans y réussir; on mêle un peu de sirop diacode à la tisane. Vers minuit , elle s’endort d’un sommeil tranquille ; au bout de deux heures, elle se i éveille et dit quelle est mieux ; elle boit beaucoup et plus facilement. Le gonflement va en diminuant. — 25. Pendant la journée, la fièvre continue ; la malade est fatiguée par la chaleur atmosphérique (24° RÉaumur). (Même prescription.) La nuit est calme; il y a du sommeil. — 26 A la visite, M. Dupuytren la trouve très bien, panse la plaie, qui est en suppuration. L’aiguille du milieu est ôtée. Pendant la journée, fièvre peu vive, soif modérée (Bouillon de poulet ) Le soir, la suppuration est abondante; la salive lui donne une odeur acide. Durant la nuit, le sommeil n’est interrompu que pour boire. — 27. La fièvre est tombée; le gonflement de la langue et des parties voisines est presque entièrement dissipé ; la déglutition est très facile. M. Dupuytren panse de manière à corriger la saillie formée parla coque osseuse : dans ce but, il place d’épais plumasseaux sur la joue droite , et comprime avec une bande , après avoir ôté l’aiguille supérieure, en laissant cependant les
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
fils. La malade ne tarde pas à se plaindre du bandage, qu’elle veut faire ôter,* il survient de la fièvre; la face se gonfle et rougit; il y a de l’agitation, de l’impatience ; la déglutition s’opère mal. Cédant à ces considérations, l’interne change le soir l’appareil; une escarre se détache sans accident. La nuit est assez bonne ; cependant le sommeil est agité. — 28. La malade se trouve bien; la suppuration est abondante; une escarre existe dans le pansement; on ôte les fils des deux aiguilles qui manquent. La peau s’était écartée, surtout aux deux angles de la plaie ; on place un autre fil à l’aiguille qui reste, et ou réunit avec des petites bandelettes de taffetas d’Angleterre, en recommandant à la malade de ne plus parler ni de ne plus rire, comme elle l'a fait la veille. (Bouillons.) Pendant la journée, elle est bien tranquille, le soir les choses sont dans un état parfaitement satisfaisant. La suppuration est très peu considérable. (La nuit, sommeil tranquille.)
Le 29, M. Dupuylren ôte la dernière aiguille ; une bandelette de taffetas d’Angleterre la remplace. Le pansement comprime la saillie du côté droit, qui déjà est moindre; on console la malade ; on lui prodigue les encouragements. Pendant le jour, elle se plaint, mais ne demande pas qu’on la dépanse; du reste elle est bien et prend quelques cuillerées de riz. (Meme tisane.) Le 30, même état, même pansement, mais il ne peut être supporté que jusqu’au soir. On s’aperçoit alors que la compression avait empêché le pus et la salive de s’écouler; iis s’étaient amassés sous la langue. La saillie diminue beaucoup latéralement ; elle a gagné inférieurement. La nuit a été très bonne. Le 3i , en examinant l’intérieur de la bouche, M. Dupuytren remarque que la portion d’os qui fait saillie est inégale , à nu , irrite la joue et )a langue; il conçoit l’espoir de bientôt l’enlever avec des pinces incisives, ce qu’il aurait fait lors de l’opération , s’il n’avait été pressé par l’hémorrhagie. (Pansement.) (Eau de groseilles, de poulet, bouillons, demi-potage à la semoule.) Pendant la journée, la malade n’ose se plaindre du bandage, qui la gêne. La nuit, elle souffre davantage. L'interne relâche l’appareil ; clic s’endort aussitôt d’un profond somme?].
AMPUTATION DE IA MACHOIRE INFÉRIEURE. 43g>
Le 1er septembre, à la visite, la suppuration est peu abondante. M. Dupuytren ordonne de réunir ce qui reste de la plaie inférieurement.
Le 2 septembre , le bien continue ; la malade reste assise sur un fauteuil pendant quelques heures. (Meme pansement, même prescription, malgré le grand appétit.) Le 3, elle se promène un peu ; un léger frisson l’oblige à se mettre au lit. Pendant la nuit, insomnie, agitation, soif vive, sécheresse de la gorge , déglutition moins facile. Le 4 septembre, à sept heures du matin, frisson violent, pâleur extrême, tremblement des lèvres. Quelques draps chauds , une boisson douce chaude, ramènent la chaleur; le pouls se relève , devient dur et fréquent. Elle se plaint du bandage : on l’enlève, et on trouve la langue tuméfiée, rouge au bord , et couverte au centre d’un enduit blanchâtre, dépassant l’arcade dentaire supérieure. La partie antérieure du col est gonflée , douloureuse , la déglutition très pénible, la respiration libre, mais courte et fréquente. Ces symptômes d’inflammation augmentent à onze heures; une saignée de trois palettes est pratiquée; en outre, on prescrit des pédiluves irritants, un lavement laxatif, du petit-lait et des groseilles.
Pendant la journée , même état; vers le soir , les symptômes persistent. Comme le sang est très couenneux, et que l’on craint que pendant la nuit les accidents n’augmentent on applique trente sangsues au-devant du col; elles saignent beaucoup, procurent du soulagement, et la malade repose un peu. Le 5 , la fièvre est moins forte ; cependant le gonflement de la langue est aussi grand. Une esquille, qui paraît cause de cette inflammation, se détache; elle a le volume et la forme d’un os unguis ; seulement elle est encore plus inégale. La malade se sent la bouche plus libre. (Pédiluves, lavements laxatifs, orgeat, groseille.) La langue se nettoie pendant la journée; son volume diminue; la déglutition est plus facile. La nuit est calme. Le 6 septembre , la fièvre , le gonflement sont presque entièrement tombés; un petit abcès s’ouvre sous la langue; le
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soir, la malade se trouve bien ; elle demande à manger. (Bouillon coupé, meme prescription.) La salive est toujours abondante et mêlée de pus.
Le 7, le bandage est appliqué; il gêne beaucoup. (Vermicelle.) L’époque des règles étant arrivée, M. Dupuytren ordonne plusieurs bains de pieds et des lavements. Le 8, la malade est très bien. Le soir, la trouvant dans le même état, les règles n’étant pas venues, le chirurgien de garde fait mettre des sangsues à la vulve. Le 9 , le mal de tête et le gonflement de la langue sont presque dissipés. On applique le bandage, mais très peu serré. La plaie est entièrement réunie. Les 10, 11 et 12 , la malade continue d’aller bien; elle a bon appétit , bon sommeil ; il n’y a plus de trace de suppuration; la salive ne s’écoule plus en dehors ; chaque jour la saillie du côté droit s’affaisse sous la compression , qui est mieux supportée. En septembre, Delapierre sort parfaitement bien guérie.
Vers la fin des mois d’octobre et de novembre , dans le courant de décembre, elle est revenue à l’Hôtel-Dieu. Sa figure n’offre d’autre difformité qu’une cicatrice au milieu du menton. Celui-ci est un peu plissé, parce qu’il n’est plus soutenu par l’os maxillaire , et qu’il n’est formé que par la peau. Les deux parties d’os recouvertes par la muqueuse de la bouche, rapprochées l’une de l’autre, ne sont pas soudées ensemble, de sorte que l’on peut facilement les faire mouvoir l’une sur l’autre. Mais déjà cette femme peut prendre des aliments quelque peu solides. La prononciation est assez distincte; elle le serait davantage si elle voulait parler plus haut ; mais elle est d’une timidité si grande, qu’elle s’exprime toujours à demi-voix. D’ailleurs l’état de sa santé est excellent; les fonctions s’exécutent bien; les règles ont reparu; elle a repris de l’embonpoint et des couleurs (1).
Obs. XVI. — Cancer de la mâchoire inférieure et de la lèvre correspondante. — Amputation. — Guérison. — Perrault (Pierre), âgé de vingt ans, cultivateur, d’une constitu-
(r) Observation recueillie par M Jolly.
tion vigoureuse, entra à l’Hôtel-Dieu le 6 avril 1823. Il portait au corps de la mâchoire inférieure un cancer qui , sans cause connue, avait commencé sept ans auparavant par une excroissance de nature fongueuse sur le bord alvéolaire, et qui, loin de diminuer sous l’influence de divers caustiques, comme eau forte, etc., avait fait chaque jour de nouveaux progrès, déterminé la chute de plusieurs dents, et envahi la plus grande partie des parties molles qui constituent la lèvre inférieure. Voici dans quel état il se trouvait lors de son arrivée à l'hôpital : la bouche étant fermée, rien d’apparent ne se voit à l’extérieur de la face qu’un tubercule cancéreux , ulcéré , occupant la commissure gauche des lèvres , du volume d’une petite noix , fendillé en divers sens, à bords renversés, d’une couleur rouge pâle. Si l’on ouvre la bouche et qu’on abaisse la lèvre inférieure, l’aspect est tout différent; on aperçoit : 1° petit ulcère à fond grisâtre et à bords renversés , répondant à la deuxième petite molaire droite; 2° des tubercules semés çà et là dans l’épaisseur de la lèvre, faisant principalement saillie sur la muqueuse, se prolongeant jusqu’au-dessus de la commissure gauche dans l’épaisseur de la joue elle-même ; toutes les dents incisives inférieures manquent, et à leur place se trouve un tissu d’un rouge violacé ramolli; celles qui restent sont vacillantes jusques et y compris la première grosse molaire du côté droit, et la deuxième du côté gauche; un tissu semblable au précédent les supporte et les recouvre en grande partie (les dents de sagesse n’existent pas encore) ; en même temps douleurs lancinantes qui depuis plusieurs mois privent le malade de sommeil; mais d’un autre côté tempérament fort et robuste; nulle autre indisposition apparente. Le corps de la mâchoire a évidemment perdu plusieurs lignes de sa hauteur. Le malade est présenté à l’Académie royale de médecine. Après un examen assez superficiel , comme il en convient lui-même, M. Dupuytren annonce qu’il entreprendra bientôt l’opération, et promet une guérison certaine, d’après un exemple récent de succès complet chez une petite malade affectée de la même maladie, mais chez qui le cancer avait
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envahi une moindre partie de Vos, et nullement intéressé les parties molles. Pendant les premiers jours, régime ordinaire; plus tard , cautère au bras gauche ; déjà l’exutoire est en pleine suppuration ; elle malade, plein de courage, de force et de confiance, averti et s’embarrassant peu de la difformité qui devra en résulter, demande instamment l’opération. Il est encouragé d’un autre côté par l’exemple de la petite malade qu’il a sous les yeux, et qu’on a soin de lui montrer souvent. M. Dupuytren examine cette fois sérieusement le mal pour en connaître les justes limites; l’étendue du désordre , le soin qu’il prend de le mesurer sur une mâchoire désarticulée, semblent le rendre et le rendent en effet indécis pendant quelque temps. Après de mûres réflexions, il se décide enfin à débarrasser ce jeune et vigoureux garçon d’un mal qui doit nécessairement le faire périr, et le 7 mai l’opération est pratiquée.
Le malade est placé sur une chaise, M. Dupuytren en face de lui. Les divers temps de l’opération se succèdent de la manier ; suivante: 1° Incision circulaire commençant surlalèvre supérieure à gauche et se prolongeant en haut sur la joue dans l’étendue d’un pouce, pour circonscrire l’ulcère placé à la commissure; elle est terminée sur la partie moyenne et la plus saillante du menton. 2° Incision commençant à la commissure droite , prolongée moins en haut et en dehors , et venant se terminer à la première. Tout ce qu’il y a de parties molles malades se trouve ainsi séparé et bientôt détaché de l’os. Plusieurs vaisseaux sont ouverts; un nombre de doigts suffisant se rend aussitôt maître du sang. 3° Extraction des dents ; on ne laisse que la dernière grosse molaire de chaque côté. 4° Incision sur la ligne médiane commençant à la réunion des deux premières , et finissant vers l’os hyoïde ; on dissèque ensuite les lèvres de cette incision pour mettre à nu toute la portion d’os malade. 5° Section de l’os de haut en bas au-devant de la dernière molaire gauche ; idem à droite ; on culbute ensuite la portion d’os qui ne tient plus qu’aux parties molles situées en arrière. L’opération est alors suspendue pour lier les vaisseaux qui pourraient
fournir du sang^ rien ne s’écoule. Pendant ces divers temps d’une opération laborieuse et difficile, le courage du malade ne se dément pas un seul instant , malgré la chaleur du lieu et les douleurs. S’il arrive parfois qu’il pâlisse, un peu d’eau froide promenée sur les tempes ou quelques gouttes d’eaude-vie à l’intérieur lui rendent bientôt toutes ses forces. 6° Section des parties molles tenant à la face concave de la mâchoire, à l’aide d’un bistouri droit boutonné promené rapidement derrière elle. Les artères linguales sont ouvertes et liées aussitôt ; on comprend dans la meme ligature les glandes sublinguales, parce qu’elles présentent un gonflement sus» pect. À droite, la section de l’os offre une surface nette et saine ; le mal paraît avoir été complètement circonscrit et enlevé en cet endroit. A gauche , elle n’a pas précisément le même aspect; les parties molles qui l’enveloppent sont ramollies ; on excise avec le bistouri et les tenailles incisives tout ce qui paraît malade. M. Dupuvtren, après avoir terminé l’opération, regrette beaucoup de n’avoir pas fait sauter la dernière dent molaire de ce côté et la portion d’os qui la supporte ; non pas que cette partie doive nécessairement amener une récidive, mais parce que, si celle-ci a lieu, elle prendra naissance en cet endroit. L’opération achevée : plaie large, profonde et hideuse ; nul écoulement de sang; sorte d’étonnement de la part du malade. M. Dupuytren conçoit la possibilité de rapprocher les parties, malgré la grande irrégularité qu’elles présentent. Quatre aiguilles sont placées, et des fils sont croisés par dessus en nombre suffisant. Il lésuîtc de cette réunion un menton très saillant et pointu, une bouche étroite, très irrégulière, la lèvre supérieure étant fortement relevée et froncée, et l’inférieure formée par les côtés de la plaie ramenés sur la l'gno médiane, et séparés supérieurement dans l’étendue d’un pouce par un angle dont la base , d’un demi-pouce à peu près, fait partie de l’ouverture buccale, et dont le sommet répond à la première aiguille ; les joues sont aplaties, tiraillées en bas et en avant, et en quelque sorte étranglées, d'où la saillie plus grande^en apparence des pommettes. Les deux ligatures jetées sur les
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
artères linguales sont placées dans l’angle inférieur de la plaie. Nul aulre pansement. La portion d’os enlevée présente quatre pouces moins quelques lignes d’étendue d’une de ses extrémités à l’autre; un demi-pouce tout au plus sépare ses deux bords ; le supérieur est mou, fongueux, ramolli jusqu’à trois à quatre lignes de profondeur; le corps de l’os ressemble assez bienà ces mâchoires de vieillards depuis long-temps édentées.
Le malade est reporté à son lit : boissons antispasmodiques, angoisses et douleurs vives dans la journée ; agitation, suintement sanguinolent assez abondant; fièvre , pas de sommeil pendant la nuit. Le lendemain , même état, joues distendues par du sang amassé derrière elles ; déglutition et respiration gênées. (Compresses imbibées de liqueur réso^ lutive placées sur les côtés de la face et fréquemment renouvelées.) Le malade s’en trouve fort bien ; nuit bonne; plusieurs heures de sommeil. Les jours suivants, nul accident. Le 10 , apyrexie complète, suppuration de bonne nature ; gonflement des joues beaucoup moindre; douleurs presque nulles. (Tisane adoucissante, lait.) Le 13, on retire l’aiguille inférieure et on coupe une portion du fil. L’échancrure faite à la lèvre supérieure du côté gauche paraît s’être agrandie; on y place une aiguille; en même temps bandelettes de diachylon sur la partie inférieure de la plaie. (Mêmes boissons ; on fait prendre quelques farines délayées dans les bouillons. ) Sommeil bon ; respiration et déglutition faciles. Le 15, les autres aiguilles sont retirées ; la supérieure est tombée d’elle même dans la nuit par suite de la section des chairs ; on enlève aussi les fils; le tout est remplacé par des bandelettes agglutinatives échancrées dans leur milieu pour ramener les chairs en avant, et soutenir la moitié inférieure de la plaie complètement réunie. Il y a à l’endroit correspondant au menton une saillie isolée du volume d’une petite noix, formée par l’excédant des parties molles qui furent conservées en cet endroit. (On augmente les aliments; cessation des compresses.)
Le 16 au matin, on relire l’aiguille placée dans la commissure , parce qu’elle coupe les (chairs, et à sa place, petite
bandelette de diachylon; chute des ligatures avec lesquelles on avait embrassé les artères et les glandes sublinguales. État général excellent. Le 19, plaie de la commissure presque complètement réunie ; bords latéraux de la lèvre inférieure presque tout- à- fait cicatrisés; angles supérieurs affaissés ; partie inférieure relevée ; ouverture buccale triangulaire en forme de cœur, ayant sa base en haut; voix plus forte ; paroles commençant à pouvoir être entendues. Toutes les fonctions du malade se font très bien ; bonne disposition au moral; tubercule saillant au menton ; le malade, qui s’en croit défiguré, demande à M. Dupuytren si son enlèvement est possible. Il y a écoulemeut habituel et involontaire de la salive.
Le 25, bandage de J.-L. Petit, appliqué de manière à ramener fortement les joues en avant et à soulever le menton, pour compléter la lèvre inférieure autant que possible. Le 3 juin, on le supprime; on n’a presque rien obtenu, sinon un léger affaissement du tubercule qui surmonte le menton; mais en même temps boursouflement très grand de la muqueuse qui recouvre les joues, surtout à gauche , au niveau de l’espace inter-maxillaire, et deux jours après de la membrane gengivale de la partie moyenne du rebord alvéolaire supérieur. L’aspect rouge et vermeil de ce gonflement, sa mollesse , sa diminution rapide après la suppression du bandage, et ensuite son état stationnaire, dissipent les craintes qu’il a fait naître, et le font attribuer à la compression qu’on avait exercée. Du reste, état général on ne peut plus satisfaisant. (Soupes et viande hachée à discrétion.) Le 8 juin, observation d’un phénomène remarquable : à l’endroit où existait le menton , portion dure , comme cartilagineuse ou osseuse, formée aux dépens des muscles situés sous la langue, et qui semblent s’encroûter de phosphate calcaire pour remplacer la partie de mâchoire enlevée ; les deux petits moignons de cet os se recouvrent de bourgeons celluleux et vasculaires, et paraissent se réunir à cette portion indiquée ; écoulement delà salive toujours le même. M. Dupuytren recommande au malade d’aspirer à chaque instant ce liquide , afin d’apprendre à le retenir.
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Le 20 juin , petit abcès sur le côté gauche du menton ; le 24, on l’ouvre : suppuration de bonne nature; l’ouverture reste fistuleuse. Le 25, autre petit abcès sur le côté droit, et même résultat. M. Dupuytren pense que ces fistules sont probablement entretenues par quelques petites portions d’os mortes. Quand on comprime les parties molles, le malade y ressent des douleurs vives et piquantes, semblables à celles que produirait une épingle enfoncée dans les chairs.
Le 13 août, M. Dupuytren sonde les ouvertures, et le stylet fait entendre dans chacun un petit bruit fort distinct ; petites portions d’os nécrosé retirées à l’aide d’une pince à pansement. Les jours suivants , les ouvertures se ferment, et le malade sort de l’hôpital, les premiers jours de septembre 1823, sans présenter de traces derepullulation (1).
Quelles que soient les variétés cancéreuses de l’os maxillaire inférieur, dont nous avons précédemment établi les caractères , aucune d’elles ne peut être détruite sans une opération chirurgicale. Mais on conçoit que cette opération ne saurait être la même dans tous les cas. Si , par exemple, la maladie est limitée au bord alvéolaire, il faudra, après avoir enlevé les fongosités, retrancher ce bord, soit avec un couteau lenticulaire, soit avec des tenailles incisives ou une forte lime. Si elle affecte la superficie de l’os, on devra en ruginer la surface, après avoir extirpé les parties molles; et dans les deux cas, pour peu que l’aspect du tissu osseux présente quelque chose de suspect, on appliquera le fer rouge sur la surface dénudée, afin d’enlever complètement le mal. Mais lorsque l’affection attaque toute l’épaisseur de l’os, une opération plus grave devient nécessaire : c’est alors qu’il ne reste d’autres ressources que d’amputer toute la portion d’os malade. Voyons donc en quoi consiste le procédé opératoire de M. Dupuytren , déjà décrit dans le Manuel de médecine opératoire de M. le docteur Malgaigne.
Le malade étant assis en face du jour, les jambes étendues sur un tabouret, afin qu’il ne puisse prendre de point
(r) Observation recueillie par M Dusol.
d’appui sur le sol, un aide placé derrière lui embrasse la tête avec les deux mains et la tient appliquée contre sa poitrine; il peut, en cas de besoin, comprimer les artères maxillaires externes sur la base de la mâchoire. Cet aide se tient debout, à demi fendu pour que la station soit plus solide.
Le chirurgien, placé au-devant du malade et à droite, saisit avec la main gauche la partie droite de la lèvre inférieure, tandis qu’un aide en tient la partie gauche pour la tendre et l’éloigner de la supérieure. Au moyen d’un bistouri convexe, il divise de haut en bas, sur la ligne médiane, toute l’épaisseur de cette lèvre, d’abord jusqu’à la base de la mâchoire; puis, après s’être assuré avec l’indicateur gauche de la saillie de l’os hyoïde, il prolonge jusque là son incision, qui ne doit plus diviser que la peau et le tissu cellulaire. De là résultent deux lambeaux que l’on dissèque de chaque côté jusqu’aux limites du mal , en rasant l’os pour éviter les artères labiales. Ces lambeaux sont renversés en dehors et confiés à des aides ; on incise le périoste sur l’os , dans les points où la scie doit porter ; et ce n’est qu’après avoir bien reconnu les limites de la résection qu’on arrache de chaque côté la dent correspondante pour faciliter l’action de la scie. A ce moment, l’opérateur, armé d’une scie à main très fine, ou d’une scie à crête de coq, passe derrière le sujet. Dans cetie position , la section de l’os est plus facile; tandis que si l’on demeure en avant, l’extrémité de la scie entre dans la bouche et heurte contre la voûte palatine, ce qui double la difficulté de l’opération. On garantit d’ailleurs le nez et la lèvre supérieure avec une lame de plomb, une feuille de carton ou une compresse épaisse. La portion d’os malade étant sciée, le chirurgien se reporte en avant, la saisit de la main gauche, plonge un bistouri droit de bas en haut, derrière l’os , et incise les chairs qui s’y attachent, en rasant l’os de gauche à droite, tandis qu’un aide écarte la langue, soit avec une spatule, soit avec le pavillon d’une sonde cannelée. L’opération est faite ; on lie les vaisseaux; on rapproche les os et les lambeaux de la peau , qu’on réunit par suture, en laissant toutefois à l’angle infé-
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rieur un espace suffisant pour y placer une petite mèche de charpie, et favoriser au besoin l’écoulement de la suppuration.
Si l’incision longitudinale ne suffisait pas à raison de l’étendue du mal, on la ferait cruciale, en longeant la base de l’os maxillaire.
Quand on n’enlève qu’une petite largeur de l’os, on peut le scier perpendiculairement ; mais quand l’ablation est très étendue , pour rapprocher les fragments il est bon que la section soit plus ou moins oblique, selon l’épaisseur. Alors on commence par tracer la voie par quatre ou cinq petits coups de scie perpendiculaires, puis on incline l’instrument de manière à avoir l’obliquité désirée. Dans tous les cas, on obtient un point d’appui fort solide en appliquant la mâchoire inférieure contre l’autre, au moins dans le premier temps de la section.
Les artères sous-mentales, labiale, linguales, donnent en général peu de sang; on applique dessus les doigts d’un aide, ou on les lie à mesure qu’on les coupe; mais quelquefois développées par la maladie, leur section amène une hémorrhagie trop abondante :on y oppose le cautère actuel; il faut prendre garde de le faire agir sur l’os ; si l’artère dentaire donnait, on l’obturerait avec un petit bouchon de cire molle.
Les premiers temps de l’opération , tels que nous venons de les présenter, ne conviennent que dans les cas où la maladie s’est développée dans l’os maxillaire lui-même, ou du côté de sa concavité et de la bouche, et que les parties molles extérieures sont saines, comme dans l’exemple offert par Lesier ; mais si le cancer a débuté par celles-ci , et n’a atteint l’os qu’après avoir envahi la lèvre et le menton , il faut cerner d’abord le mal par deux incisions, commencées à la lèvre inférieure de chaque côté, et réunies en bas à angle aigu près de l’hyoïde, comprenant ainsi dans une espèce de V tout ce qui est frappé de dégéneration. Les deux lambeaux latéraux étant écartés, on continue l’opération comme dans le premier cas.
11 est des personnes , dit M. Dupuytren, qui ont adopté l’usage de diviser complètement les attaches de la langue et les autres tissus qui sont fixés à la face interne de l’os avant de procéder à la section de celui-ci. C’est une manière de procéder que rien ne justifie , qui peut avoir de graves inconvénients, et qu’il faut entièrement rejeter. En effet , elle entraîne toujours des longueurs inutiles; et si, par cette division, quelques vaisseaux importants sont ouverts, l’hémorrhagie peut être fort abondante et devenir très nuisible au malade avant qu’on ait eu le-temps de l’arrêter. Pour éviter de lacérer avec la scie les chairs attachées à la surface interne de l’os, il suffit de faire agir l’instrument avec plus de lenteur lorsqu’on arrive vers la fin de la section. D’un autre côté, cette lésion est bien moins redoutable qu’on ne l’a prétendu ; il est impossible d’éviter la déchirure du nerf dentaire inférieur, et cependant cette déchirure ne produit pas d’accidents. Enfin il est rare que les tissus adjacents ne participent pas à la maladie ; peu importe donc qu’ils soient touchés par la scie, puisqu’il faudra les emporter.
Voici une observation d’amputation de la mâchoire pratiquée pour un fongus hématode développé dans l’épaisseur de l’os; ce fait offre un certain degré d'intérêt, à raison des difficultés de diagnostic que l’on a rencontrées.
Obs. XVII. — Fongus hématode développé dans Vos maxillaire inférieur . — Diagnostic difficile. — Amputation. — Guérison.—Une jeune fille de quatorze ans, très peu développée, et qui paraissait n’en avoir que dix , entra à l’Hôtel-Dieu le 1er août 1829; elle portait une tumeur située derrière la lèvre inférieure , qu’elle projetait fortement en avant, en formant une saillie au-devant et au-dessous de la langue. Ella ne datait que de six mois, et n'avait jamais causé de vives douleurs.
En faisant ouvrir la bouche et en renversant en dehors la lèvre inférieure , on voit d’abord les dents incisives et canines portées les unes et les autres en arrière , déchaussées, ébranlées et vacillantes , comme si elles étaient enfoncées dans de la cire molle. Les gencives sont soulevées , et on
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
aperçoit au-dessous d’elles des bosselures d’un rouge très foncé ; la même disposition existe à la face buccale de l'os. Sur les côtés , le mal paraît dépasser à droite la première dent molaire, et, à gauche, s’arrêter à ce niveau. Si on saisit deux points opposés de la mâchoire et qu’on les presse en sens contraire, comme on fait ordinairement pour s’assurer de la crépitation dans les cas de fracture , on sent une très légère mobilité que M. Dupuytren distingue parfaitement; mais un phénomène qui, joint à la couleur et à la forme de la tumeur, laisse peu de doute dans son esprit sur la nature du mal, c’est l’espèce de fluctuation que l’on peut produire en la pressant alternativement d’arrière en avant et d’avant en arrière. M. Dupuytren a observé que ce phénomène était très fréquent dans les dégénérescences connues sous le nom de fongus hèmatode. Il est très difficile de distinguer une fluctuation simulée de la vraie fluctuation, et les praticiens les plus habiles s’y sont trompés. Aussi M. Dupuytren , pour lever toute espèce de doute et acquérir une certitude mathématique, voulut avoir recours à ce moyen précieux dont il fai. usage dans une foule de cas divers, la ponction explo rative . Pratiquée à la partie postérieure de la tumeur, derrière les dents, elle ne donna issue qu’à du sang un peu moins rutilant que le sang artériel, mais moins noir que le sang veineux; il ne sortit pas une goutte de pus. Il devenait dès lors évident que le gonflement de l’os et des gencives n’était pas dû à un abcès profond, et l’on acquérait la certitude entière de l’existence d’un fongus hèmatode. L’opération, unique ressource en de tels cas, fut donc décidée. Elle offrait beaucoup de chances de succès , car il n’existait aucun engorgement glanduleux à la base de la mâchoire, non plus que dans les environs ; la peau du menton était tout-àfait saine, et la jeune fille, quoique un peu maigre et peu développée, paraissait ne présenter aucune affection interne.
L’opération fut pratiquée le 22 août. Nous n’en rapporterons que les principales circonstances. La première petite molaire droite et la canine gauche furent préalablement arrachées. Après l’inçision verticale sur la ligne médiane (les
parties molles extérieures étaient saines), le périoste est coupé avec le bistouri.
En exécutant la section de l’os à droite , M. Dupuytren s’aperçut que la scie pénétrait avec une grande facilité dans l’os, que le trait ne faisait aucun bruit, et que par conséquent l’instrument avait été porté en dedans des limites du mal. ïl regretta vivement alors de n’avoir pas fait l’extraction de la deuxième dent molaire, et pratiqué dans ce point la section de l’os, afin de mettre la jeune malade à l’abri de toute récidive. Après la section de l’os , la division des parties molles internes , la ligature des vaisseaux, l’application d’un cautère en forme de haricot sur un point d’où le sang s’écoulait en nappe, et le rapprochement des deux portions d’os , quatre points de suture entortillée réunirent exactement la plaie, et la malade fut transportée à son lit. ïl est inutile de dire que toutes les parties qui avaient paru malades furent soigneusement enlevées. Aucun accident ne suivit l'opération; on retira les aiguilles le sixième jour : la réunion était exacte. La guérison fut prompte, car la jeune malade sortit de l’hôpital dans un état de santé parfait, le 10 septembre suivant, c’est à-dire dix-neuf jours après l’opération.
L’examen de la pièce anatomique confirma de tous points le diagnostic. La tumeur, développée au milieu du tissu spongieux de l’os maxillaire, avait écarté en avant et en arrière la lame du tissu compacte qui le revêt. Elle avait séparé sur la ligne médiane et beaucoup écarté l’une de l’autre les deux portions latérales qui forment l’os. Du volume d’un petit œuf de poule, elle offrait un rouge lie de vin semblable au tissu de la rate , était gorgée de sang, et parcourue dans un grand nombre de directions par une multitude de brides fibreuses. Avant d’inciser la tumeur, on pouvait encore s’assurer de la sensation de cette fluctuation qu’on avait observée avant l’opération.
L’ablation de l’os étant opérée , il s’agit d’arrêter l’hémorrhagie et de procéder au pansement. Après avoir fait la ligature des vaisseaux que l’on peut saisir, s’il s’écoule encore du sang, ce qui arrive presque toujours, parce que plusieurs
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des artères de cette région se trouvent enfoncées dans la profondeur de la base de la langue , on y applique un cautère actuel en forme de haricot. Il n’est pas de cas où M. Dupuytren n’ait eu recours à ce moyen sûr et expéditif pour supprimer les écoulements en nappe qui ont lieu sur un ou plusieurs points. Quant au pansement, il consiste d’abord à rapprocher et à mettre en contact les deux fragments du maxillaire si la perle de substance n’est pas très considérable. On observe que ce rapprochement se fait spontanément dans beaucoup de cas , aussitôt que les fragments sont abandonnés à eux-mêmes. On affronte ensuite les bords de la solution do continuité de la lèvre et du menton , et on les maintient réunis par un nombre suffisant de points de suture entortillée. Cela fait, on place au-dessous de la langue quelques boulettes de charpie mollette et fine ; un emplâtre de cérat fenêtréou de la charpie, et quelques compresses , sont placés sur la plaie extérieure, et l’on termine l’appareil par l’application d’une barule ou du bandage unissant des lèvres. Afin de faciliter l’écoulement du pus par le point le plus déclive, M. Dupuytren met quelquefois une mèche dans l’angle inférieur de la plaie près de l’hvoïde.
Au bout de cinq ou six jours, on doit retirer les aiguilles; la plaie du menton est réunie. Plus tard , l’adhésion des fragments de l’os maxillaire se fait, soit médiatement, soit immédiatement, suivant l'étendue de la perte de substance, au moyen d’un cal véritablement osseux, d’une dureté, d’une consistance, et souvent d’un volume tels, que dans beaucoup de cas la saillie du menton est reproduite au point qu’il est presque impossible de soupçonner le vide qui existait avant l’opération , et que les malades peuvent faire usage des aliments les plus solides. M. Dupuytren en a vu qui pouvaient casser des noyaux aussi facilement que s’ils eussent toujours eu la mâchoire la mieux conformée.
Parmi les accidents qui résultent de cette opération , les uns sont immédiats et se manifestent aussitôt que la section de l’os est achevée; les autres, consécutifs, ne se développent qu’à une époque plus ou moins éloignée de l’opération.
Au nombre des premiers se trouve l’hémorrhagie primitive. Nous venons d’indiquer les moyens de l’arrêter ; ajoutons qu’ils doivent être employés le plus promptement possible ; car si elle est abondante , elle peut compromettre rapidement les jours du malade. Le plus dangereux des accidents immédiats consiste dans la rétraction cle la langue, produite principalement par les muscles glosso-pharyngiens , qui entraînent la base de cet organe en arrière et en bas , et l’appliquent fortement contre le pharynx , de manière à empêcher l’air de pénétrer jusqu’à la glotte ; l’action de ces muscles n’étant plus balancée parcelle des génio-glosse, hypo-glosse et stylo-glosse, qui ont été soudainement coupés dans l’opération. La mort peut résulter instantanément de cette suspension de la respiration , et quelques chirurgiens allemands avaient été si \ ivemcnt frappés de ce danger , qu’ils y trouvaient un motif pour rejeter cette opération. On ne peut disconvenir qu’il ne soit imminent, aussi M. Dupuytren ne manque-t il jamais d’en prévenir ses auditeurs et de prendre des mesures pour l’éviter. Cependant il n’est pas aussi constant ni aussi fréquent qu’on pourrait le croire. Il n’est surtout à craindre que lorsqu’on enlève la presque totalité du corps de la mâchoire, et cependant plusieurs fois celte ablation a été pratiquée tant par M. Dupuytren lui-même, que par MM. Cloquet et Sanson, et par d’autres chirurgiens français et étrangers , sans qu’ils aient observé cet accident. Lorsque le mal siège plutôt à droite qu’à gauche, ou plutôt à gauche qu’à droite, il est possible de laisser intacte la moitié opposée de l’organe , de n’enlever que celle qui est altérée, et alors la rétraction de la langue n’est point à redouter. Il existe d’ailleurs des moyens de prévenir ce grave accident. M. Dupuytren, au moment de détacher les parties molles adhérentes au fragment osseux qui a été isolé, prend le soin de fixer la langue en la faisant saisir par sa pointe, après l’avoir enveloppée d’un linge sec. Quelques instants après, l’organe a repris en quelque sorte son équilibre, et son renversement n’est plus à craindre. Dans une circonstance remarquable , le professeur Delpech
LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.
sut y remédier à l'aide d’un fil d’or passé à la base du filet de la langue et fixé dans la suture faite aux téguments. Mais ayant observé dans cet organe une force de rétraction insolite, qui aurait probablement résisté à tout autre moyen , il crut devoir l’assujettir avec une érigne à l’un des fragments de la mâchoire.
Dans un accident de ce genre, M. Lallemand fut obligé de pratiquer une incision au conduit aérien pour faire respirer son malade, qui était tombé sans connaissance.
Quant aux accidents consécutifs, on remarque parmi eux, 1° l’hémorrhagie secondaire : elle se manifeste ordinairement peu de temps après le pansement. Eile est survenue presque immédiatement après chez le conducteur de cabriolet dont nous avons parlé. Un malade auquel le professeur Lallemand enleva une grande partie du corps de la mâchoire, le 27 mai 1822, ayant éprouvé une telle gêne de la respiration qu’il fut obligé d’arracher son bandage, une hémorrhagie abondante se déclara. La plaie fut mise à nu pour chercher et lier les vaisseaux ; on retira les aiguilles. Ces tentatives furent infructueuses, la compression était impraticable. On eut donc recours à l'application réitérée du fer rouge sur toute la surface saignante. Le sang, qui , après la cautérisation, continuait à jaillir, s’arrêta lorsqu’on eut appliqué de l’agaric pendant quelques minutes. 2° Les inflammations violentes : on les combat avec plus ou moins de succès par les moyens antiphlogistiques les plus énergiques. 3° L’angine œdémateuse , ou cette infiltration séreuse des bords de la glotte qu’on est convenu de nommer ainsi : accident des plus insidieux et des plus dangereux qui puissent arriver dans cette opération, et contre lequel il ne reste trop soir. ent d’autre ressource que la laryngotomie. 4° La difficulté de la déglutition est aussi un des inconvénients que le malade peut éprouver à la suite de cette opération, et que l’anatomie explique très bien. En effet, les muscles génio-glosses sont attachés par leur pointe aux apophyses géniennes ; leurs fibres vont, en divergeant ou en formant une espèce d’éventail , se terminer à toute l’étendue de la face inférieure de la
langue ; leur fonction principale consiste à porter la base de cet organe en avant , lors de la déglutition , en même temps qu’ils élèvent le larynx en le lirant dans le même sens. Àp rès l’opération, ces muscles n’ayant plus de point fixe, leurs mouvements peuvent être empêchés. De là la possibilité d’une très grande difficulté dans la respiration. Cette circonstance a fait craindre à plusieurs chirurgiens qu’en pratiquant l’amputation de la mâchoire inférieure on n’échangeàt une maladie , à la vérité mortelle , contre une infirmité qui peut soudainement être portée jusqu’à l’asphyxie. Ces craintes sont assurément exagérées , car, pendant la cicatrisation de la plaie , les extrémités divisées des muscles génio-glosse et génio-hyoïdien se collent à la face interne ou postérieure du nouveau menton; ils acquièrent ainsi un nouveau point fixe, et l’infirmité disparaît. D’ailleurs les succès nombreux et permanents obtenus par M. Dupuytren et par ses imitateurs répondent victorieusement à toutes les objections, à toutes les théories.
Telles sont les considérations principales que l’amputation d’une partie plus ou moins considérable du corps de la mâchoire inférieure a fourmes à M. Dupuytren en différentes circonstances; il a pratiqué déjà dix-huit ou vingt fois cette opération. Un seul malade fut affecté consécutivement d’inflammation grave à la base de la langue et d’angine oedémateuse: il succomba. Chez deux autres sujets, le cancer, après avoir paru radicalement guéri pendant plusieurs années, repullula, et fit de nouveaux et funestes progrès. Chez un quatrième , la tumeur n’ayant pas été entièrement enlevée, la maladie se reproduisit rapidement, et au bout de six mois il alla succomber dans un autre hôpital. Mais chez tous les autres l’amputation a été couronnée du succès le plus complet et d’une entière guérison. Chez quelques uns d’entre eux, l’amputation a été faite immédiatement au-devant de la dernière grosse molaire de chaque côté. Tel était le cas d’un homme qui fut présenté, il y a quelques années, à l’Académie royale de médecine, avant l’opération et après la guérison. Chez tous, les deux bouts de la mâ-
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clioire se sont rapprochés et réunis, par une sorte de cal fort solide.
Jusqu’ici il n’a été question que de l’ablation du corps de la mâchoire par suite d’affections de cette partie de l’os. Mais l’on conçoit que les mêmes maladies se développant fréquemment sur d’auîres points , les chirurgiens ont dû chercher à les attaquer par le même moyen. Aussi, enhardis par les succès dont nous venons de parler, ils ne se sont plus contentés de faire l’ablation du menton entre l’ouverture antérieure des canaux dentaires inférieurs : ils ont osé maintes fois scier l’os jusqu’auprès de ses branches , et ils l’ont fait avec succès. Par suite de semblables résultats, ils ont été portés à croire qu’ils pourraient enlever, après l’avoir désarticulée, une des moitiés entières de la mâchoire, et déjà cette opération hardie a été exécutée trois fois par M. Mott, de Philadelphie; trois fois en 1825 par M. Gusack, chirurgien de l’un des hôpitaux de Dublin ; une fois par M. Gensoul, de Lyon, en 1826 ; une ou deux fois par M. Græfe , de Berlin ; et une fois, en 1829, par M. Lisfranc : en tout, dix désarticulations connues d’une moitié de la mâchoire , pratiquées avec des succès variés. 11 y a plus : M. Walther ( Archives gén. de méd. , t. XIV) et ensuite M. Græfe ( Journ . hebdom., t. IV) ont porté la hardiesse jusqu’à enlever la totalité de l’os maxillaire en le désarticulant des deux côtés. M. Walther avait fait préalablement la ligature des deux carotides primitives.
Quoi qu’il en soit, il est évident que les différents sièges et les progrès de la maladie doivent apporter une foule de nuances dans la manière de pratiquer l’opération ; elles ont toutes été rattachées aux cinq procédés suivants : 1° ablation de la partie moyenne du corps de l’os ; 2° ablation de toute sa portion horizontale (ces deux procédés ont été introduits dans la pratique par M. Dupuytren, et nous en avons donné la description) ; 3° ablation de l’une des moitiés de sa portion horizontale; 4° désarticulation d’une moitié de l’os maxillaire; 5° amputation dans les deux articulations et ablation complète de l’os tout entier. Nous renvoyons , pour les pro-
cédés opératoires suivis dans les trois dernières opérations , aux ouvrages qui en ont donné la description.
Les succès obtenus par M. Dupuytren dans l’amputation de la mâchoire inférieure le conduisirent bientôt à tenter cette opération sur la mâchoire supérieure. L’on ne peut lui refuser la priorité à cet égard, puisqu’on 1818 il la pratiqua sur le vivant, et que plus tard il la simula sur le cadavre, l’état avancé de l’affection ne lui ayant pas permis de l’exécuter pendant la vie. Ces premières tentatives ne furent pas perdues pour la science , car bientôt MM. Gensoul, Blandin et Velpeau osèrent aller plus loin et firent plusieurs fois et avec succès l’ablation complète de l’os maxillaire supérieur. Pour être juste, nous devons dire qu’à MM. Velpeau et Gensoul appartient l’honneur d’avoir rangé cette grave amputation parmi les opérations praticables et réglées.
On verra dans l’observation suivante que M. Dupuytren put emporter avec la voûte palatine du côté gauche , la moitié de la cloison et toute la partie du maxillaire droit située audessous du plancher de l’orbite.
Ors. XVIII. — Carcinome de la paroi inférieure des fosses nasales , de toutes les parties molles du nez , d’une partie de la lèvre supérieure et de l’apophyse palatine des os maxillaires supérieurs. — Amputation. — Erysipèle. — Mort. — Autopsie . — Vastel ( Michel-Raphaël ) , âgé de soixante-huit ans, cordonnier, entre à f Hôtel— Dieu , le 23 avril 1818 , dans l’état suivant: le lobe du nez, ses cartilages et la peau qui les recouvre sont gonflés , épaissis , durs, d’un rouge terne , surtout à gauche. Le lobe du nez est garni de croûtes à son extrémité; il retombe sur la lèvre supérieure ; les deux tiers antérieurs de la cloison cartilagineuse des fosses nasales sont détruits. De tout le plancher de ces fosses s’élèvent des fongosités grisâtres, inégales , dures , ne fournissant jamais de sang; la portion du bord alvéolaire supérieur comprise entre les deux canines est épaissie, ra
LEÇONS DE M, DUPUYTREN
mollie , et laisse vaciller très fortement les deux incisives moyennes. L’incisive droite latérale est un peu moins ébranlée ; la latérale gauche est tombée depuis long-temps. De la face antérieure de cette portion du bord alvéolaire naît une tumeur arrondie du volume d’une petite noix à base large , dure, inégale, non douloureuse, recouverte en arrière par la membrane muqueuse de la bouche , en avant par la peau dégénérée de la partie moyenne de la lèvre supérieure. Une fongosité dépendante de cette tumeur est à nu immédiatement au-dessous de la narine gauche , et se continue avec les fongosités des fosses nasales.
Derrière le bord alvéolaire , à l’orifice commun des deux conduits palatins antérieurs, existe une tumeur du volume et de la forme d’une aveline , d’une dureté moindre que celle des os , indolente , si ce n’est pendant la mastication. Le reste de la voûte palatine et la portion des bords alvéolaires qui se trouve au-delà des canines paraissent conserver leur forme et leur dureté ordinaires. Les douleurs se bornent à de légers picotements intermittents et très supportables.
Circonstances commémoratives . — Il y a six ans ce malade arracha les poils qui garnissaient l’ouverture antérieure de la fosse nasale gauche à la partie interne; il s’y forma une croûte qu’il enleva ensuite plusieurs fois par jour; au bout de trois ans, l’arrachement de la croûte devenant impossible à cause de la douleur qu’il occasionnait, le malade s’en abstint. A cette meme époque il remarqua que le point sur lequel elle se formait prenait de l’élévation; cette saillie augmenta chaque jour ; la surface était inégale. Le gonflement et rendurcissement des parties molles du nez commencèrent.
Un chirurgien conseilla des lotions avec de l’eau de pavots; elles furent continuées pendant quelque temps ; la tumeur continua à s’accroître, et fit enfin une saillie considérable à travers la narine. Elle était alors, dit le malade, dure, noire, indolente, saignait de temps en temps au moindre contact, et pouvait être repoussée dans la fosse nasale. Une ligature fut appliquée et coupa en trois jours les parties quelle avait
embrassées. Ce qui tomba égalait le volume du pouce.
Les narines parurent ensuite aussi libres au malade que dans l’état naturel. Quinze jours après il eut à la face un érysipèle qui dura trois semaines. Du vingtième au vingt-cinquième jour de la ligature, il vit de nouveau des fongosités nées de la partie inférieure interne de chaque fosse nasale faire saillie à travers leurs ouvertures. L’érysipèle était alors dans toute sa force, il cessa quinze jours après. De nombreuses excisions furent faites. Un caustique liquide fut appliqué , dit le malade, à plus de trente reprises différentes.
Six mois environ après la ligature, l’incisive latérale gauche commença à s’ébranler ; les fongosités avaient acquis un volume considérable et déterminaient quelques douleurs lancinantes. On en fit l’excision, en emportant en même temps la partie antérieure de la cloison du nez , à laquelle elles adhéraient. Les différentes portions fongueuses enlevées cette fois égalaient le volume d’un œuf de poule.
Les douleurs cessèrent; Yastel crut encore une fois être guéri. Huit jours après environ, de nouveaux picotements se firent sentir , et de nouvelles fongosités dures s’élevèrent du plancher des fosses nasales. Chaque jour quelques unes de ces fongosités étaient arrachées ; chaque jour elles se reproduisaient. Vers le 15 mars , le malade remarqua à la partie antérieure de la voûte palatine une petite tumeur arrondie , moins dure que celle du palais , indolente excepté lorsqu’il mangeait. Le rebord alvéolaire était gonflé, les deux incisives moyennes vacillaient ; dès lors on se contenta de faire des lotions avec de l’eau fraîche. Le mal continua à s’accroître jusqu’à l’entrée du malade à l’IIôtel-Dieu.
M. Dupuytren , à sa clinique, posa les questions suivantes: Quelle était la nature de cette affection? C’était évidemment une affection cancéreuse qui des parties molles primitivement affectées s’était étendue aux os, n’avait jamais cessé de s’accroître, et qui infailliblement causerait la perte du malade si elle était abandonnée à elle-même.
Fallait-il laisser périr cet infortuné, ou devait-on tenter quelque moyen pour le sauver? Nul doute que l’on 11e dût
LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.
s’arrêter à ce dernier parti, pourvu que les dangers, les douleurs et les inconvénients du remède à employer ne fussent pas plus grands que ceux de la maladie.
Il examina ensuite ce qu’il fallait faire, et résolut la question proposée. Il fallait emporter toutes les parties molles du nez, la moitié antérieure de la voûte palatine, et réséquer les portions de cloison des fosses nasales qui pourraient être malades. Les dangers de cette opération en elle-même dépendaient des accidents primitifs , tels que l’écoulement du sang et la douleur. L’écoulement du sang pouvait toujours être arrêté par la ligature, par la compression, ou par la cautérisation des vaisseaux qui le fournissaient ; la douleur, quelque vive qu’elle fut, ne devait pas être plus considérable que celle de beaucoup d’autres opérations que l’on pratique tous les jours; et d’ailleurs elle ne serait pas plus forte que les souffrances qui entraîneraient Vastel au tombeau si la maladie était confiée aux seuls efforts de la nature. D’autres dangers pouvaient résulter d’accidents secondaires , tels que les hémorrhagies consécutives, l’extension de l’inflammation de la plaie à toute la face, les abcès dans cette partie, enfin, l’inflammation de quelque organe intérieur. Ces dangers étaient grands sans doute; mais cependant, en supposant que quelques uns de ces accidents arrivassent, il était probable qu’ils pourraient être combattus. Quant à la gêne et à la difformité , elles dépendraient nécessairement de l’enlèvement des parties molles du nez et de celui d’une portion de la voûte palatine, d’où résultait une communication de la bouche avec les fosses nasales. Cette gêne, cette difformité, n’étaient rien en comparaison de celles que déterminerait l’accroissement du mal , et eussent-elles été plus considérables, elles n auraient pas encore dû arrêter dans un cas où il s’agissait de la vie du malade.
D’après cet examen, il fut évident que la gêne , les douleurs , la difformité et les dangers attachés à l’opération ne devaient pas être mis en balance avec l’accroissement de la maladie, et que l’opération offrait en faveur de Vastel quelques chances de guérison. Elle devait donc être parliqu&à*
Le 29 avril 1818, le malade est conduit à l’amphithéâtre , et assis sur une chaise, la tête portée en arrière est maintenue dans cette position par un aide, qui , embrassant avec les mains les angles du maxillaire inférieur, applique l’extrémité de deux de ses doigts sur le bord inférieur de cet os , immédiatement au-devant de l’insertion du muscle masséter pour comprimer les artères faciales. M. Dupuytren introduit l’indicateur gauche dans l’ouverture antérieure commune des deux fosses nasales et le glisse derrière les parties molles du nez qu’il soulève , plonge la pointe d’un bistouri dans le cartilage nasal sur la ligne médiane, puis, suivant tous les contours du bord inférieur de l’os gauche du nez et de l’apophyse montante du maxillaire du même côté, et promenant ensuite son bistouri sur les mêmes parties du côté droit, enlève en deux coups les cartilages du nez , les parties molles qui les recouvrent, Une artériole fournit du sang; elle ne peut être liée , on la cautérise.
La partie moyenne de la lèvre supérieure est comprise entre deux incisions qui , du bord antérieur des apophyses montantes des maxillaires, descendent au bord libre de la lèvre supérieure en se rapprochant un peu; les lambeaux externes sont disséqués de chaque côté. Deux traits de scie , commencés en dehors des incisives latérales , sont dirigés de manière à se réunir sur la ligne médiane à l’union des deux tiers antérieurs du plancher des fosses nasales avec son tiers postérieur. La scie employée ressemblait à une lame de couteau assez mince, sur le dos de laquelle on aurait pratiqué des dents. Cet instrument parvient très facilement du côté gauche jusqu'au point vers lequel il est dirigé. A droite, au contraire , il tombe sur l’incisive latérale droite laissée en place , et est arrêté par elle. La section est .achevée avec la gouge elle maillet. M. Dupuytren remarque alors que dans la fosse nasale gauche existe une fongosité arrondie, dure et du volume d’une grosse aveline; il la saisit avec des pinces , reconnaît qu’elle appartient à la masse enlevée, et l’extrait.
Une petite lame osseuse, inégale, étroite, large de trois à
LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.
quatre lignes , restait au milieu de l’espace triangulaire laissé par la section de l’os ; on la coupe avec les cisailles ; cellesci, courbées sur le plat, servent à ébarber les portions malades de la cloison , et quelques portions ramollies de la voûte palatine, que la scie n avait pas intéressées à gauche ; un cautère rougi à blanc est porté du même côté pour les détruire entièrement. Plusieurs artères avaient donné du sang, on les comprime momentanément avec les doigts ; une seule ligature est appliquée. Lorsque tout est terminé, on voit une vaste cavité, formée par la réunion de la bouche et des fosses nasales, à laquelle la membrane rouge et les cornets donnent un aspect hideux. M. Dupuytren, tirant très légèrement sur les deux portions conservées, les rapproche avec facilité. La perte de substance de cette lèvre semble alors se réduire à une plaie linéaire ; ses deux bords sont traversés par deux aiguilles autour desquelles est entortillé un fil dont les jets, en passant de l’un à l’autre, forment un huit de chiffre. Toute la difformité qui auparavant résultait de la vaste cavité dont nous avons parlé , se réduit à celle qu’occasionne la perte des parties molles du nez. Deux bandelettes de cérat sont placées sur le contour de la division du nez, et fixées par deux bandelettes de diachylon. La portion enlevée du plancher des fosses nasales et de la lèvre supérieure a la forme d’un triangle, dont chacun des côtés aurait quinze lignes d’étendue; la portion moyenne est ramollie ; à droite, le lieu sur lequel a porté la section est parfaitement sain ; à gauche, la partie coupée de la lèvre supérieure est intacte; le maxillaire n’est dur et compacte qu’en avant, il est ramolli dans le reste de son étendue : toutes ces portions sont grenues, susceptibles d’être écrasées comme le caséum desséché. Les parties enlevées au nez sont converties en un tissu lardacé, dans lequel on ne reconnaît pas les cartilages. Le malade, reconduit à son lit, se trouve bien; il a dans la journée quelques heures de sommeil.
Le soir, le pouls est plein et élevé; il n’y a aucune douleur. ( Looch deux onces, sirop diacocie une demi-once.) Le 30 avril (deuxième jour depuis l’opération), même état.
( Limonade vineuse, aliments liquides avec un biberon.) Le 1er mai (troisième jour) , un peu d'œdème existe à la Face autour de la plaie. Le soir, il y a un frisson avec tremblement; il dure une heure, est suivi de chaleur et de sueur. La nuit se passe bien; il y a du sommeil. Le 2 mai (quatrième jour), soif vive ; le pouls est un peu fréquent, la peau chaude ; anorexie , nausées , langue sale, couverte de mucosités noirâtres et humides; la bouche est mauvaise, l’haleine fétide, ce qui peut tenir aux fluides qui de la plaie tombent dans la bouche. (Diète , infusion de fleurs de tilleul miellée en gargarisme, limonade vineuse pour boisson, cérat sur l’ouverture des fosses nasales, lavements.) Dans la journée il y a une selle. Le soir, les symptômes se sont accrus ; le pouls est fort, dur et fréquent. Le malade se sent mal, mais il ne peut définir ce qu’il éprouve , encore moins en assigner le siège. ( Sirop diacode ; du reste même prescription, on y ajoute l’eau de Seltz gommée.) Dans la nuit, sommeil.
Le 3 mai (cinquième jour) , les symptômes sont un peu diminués. (Même prescription.) Le soir, il se trouve bien; les symptômes sont les mêmes que le matin ; la nuit est bonne. Le 4 mai (sixième jour), même état général. A plusieurs reprises le malade a ressenti dans ses plaies des douleurs déchirantes; il n’y a pas eu de selle. Aux autres phénomènes s’est joint un léger sentiment de chaleur dans la poitrine. (Lavements, pédiluves, eau de Seltz gommée, continuation de la limonade vineuse.) Dans la journée il y a une selle; la nuit le malade repose. Le 5 mai (septième jour) , quelques frissons suivis de chaleur; la face rougit, se gonfle, devient chaude et douloureuse ; ces symptômes s’étendent à la partie supérieure du col, mais ils ne prennent que peu d’intensité. La nuit est bonne. Le 6 mai à quatre heures du matin (huitième jour), nouveaux frissons; à la visite la plaie est en pleine suppuration ; l’intérieur des narines est rempli de croûtes; la langue est blanche, sans être sèche; le pouls est fort, développé, régulier; la peau n’est pas très chaude; l’érysipèle de la face est toujours peu intense. Le malade se plaint d’une douleur vague à la partie supérieure du cou.
LEÇONS DE Ml BLïPUYTREN.
(Limonade vineuse.) Le soir sentiment de faiblesse ; le pouls est fréquent, irrégulier, intermittent. Le 7 mai (neuvième jour depuis l’opération) l’érysipèle a diminué; difficulté à mouvoir la tête ; la mâchoire inférieure tremble involontairement.
( Même prescription. ) M. Dupuytren recommande une potion avec la valériane et le quinquina. Le soir, douleur à la région de l’ombilic; cette douleur augmente par la pression : les membres sont sensibles ; la respiration est un peu fréquente ; l’expectoration est rare et difficile ; le malade dit qu’il est très mal. (Vingt-cinq sangsues à l’abdomen , sinapismes aux pieds, looch blanc avec un grain de kermès ; suppression de la tisane et de la limonade vineuse, ainsi que de la potion tonique.) Dans la nuit il n’y a pas de sommeil.
Le 8 mai (dixième jour) , la langue est très sèche , brune , écailleuse au milieu , humide à la pointe et sur les bords ; l’haleine est fétide, la soif vive ; la région ombilicale est toujours douloureuse; la respiration est fréquente, anxieuse et stertoreuse ; le pouls petit, fréquent, très inégal et intermittent ; la peau chaude et moite ; la voix presque éteinte; les mouvements musculaires sont très difficiles : à peine le malade peut-il porter ses mains des côtés du tronc jusque sur l’abdomen pour montrer où il souffre. L’érysipèle de la Lice paraît avoir diminué. (Large vésicatoire camphré sur la poitrine.) L’ipécacuahna est prescrit à cause de l’amélioration prodigieuse qu’avait produit ce médicament administré la veille à une femme affectée cl’érysipèle : Vastel meurt une heure après la visite, avant que le vésicatoire et l’ipéca— cuanha n’aient amené aucun changement.
Autopsie. — Les deux lambeaux de la lèvre supérieure sont réunis par première intention; leur adhérence est assez facile cà détruire, surtout en haut; il ne reste plus de trace de l’affection carcinomateuse. Dans le point où a été appliqué le cautère, le maxillaire supérieur gauche est mince et tranchant , au lieu de présenter une surface aplatie , lisse , comme les points coupés par la scie. Les os du nez, qui pendant la vie avaient offert une certaine mollesse , sont formés de deux portions; l’une supérieure et interne plus grande, l’autre in-
férieure et externe. Ces deux portions sont unies ensemble par un cartilage étroit.
Masse encéphalique. — L’arachnoïde renferme une petite quantité de sérosité rougeâtre ; îa pie-mère est médiocrement injectée, elle se détache avec facilité de la substance cérébrale : celle-ci est assez molle. La couleur ne présente rien de particulier. La moelle est plus petite que dans l’état sain, cependant les muscles sont assez forts. Toute cette masse pèse dans l’air 1384,50, et dans l’eau 41,50 (1).
Appareil circulatoire. — Le péricarde contient une petite quantité de sérosité ; le cœur est couvert d’une légère couche de graisse ; les parois du ventricule gauche sont épaisses de cinq lignes près de la base et d’une ligne et demie à la pointe, celles du ventricule droit sont épaisses de deux lignes à la base et d’une ligne à la pointe ; la membrane des cavités gauches est rouge ; la valvule mitrale est violacée et opaque; l’aorte et toutes ses divisions jusqu’à la poplitée sont d’un rouge foncé très intense. A l’union de la crosse avec la partie pectorale, la membrane interne est soulevée par une matière jaune épaisse , un peu grumeleuse , de la consistance du miel , infiltrée dans une étendue égale à un centime entre les membranes interne et moyenne ; au-dessus et au-dessous de ce point , on voit encore plusieurs autres saillies semblables , mais beaucoup moins étendues. On divise très facilement la membrane interne des artères en plusieurs feuillets ; sa rougeur est plus marquée à droite qu’à gauche , aux cuisses qu’ aux bras. Leur cavité contient du sang.
La membrane interne des cavités droites du cœur est un peu moins rouge que celle des cavités gauches. L’artère pulmonaire est aussi moins rouge que l’aorte. Celle des veines est très foncée; elle tire sur le violet, n’est pas uniforme, est plus intense dans certains points , et surtout à la cuisse
(r) M. Dupuytren faisait alors peser élans l’air et dans l’eau Ions les organes des personnes décédées dans ses salles. Les résultats curieux qu’il a obtenus seront un jour publiés par M. le docteur Alph, Sanson, qui a été long-temps chargé du service des autopsies.
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
gauche. Leurs cavités sont remplies de sang. Le cœur pèse dans l’air 355,50 , et dans l’eau 11,70.
Appareil respiratoire. — La cavité de la plèvre droite contient 0,25 c. (12 cuillerées) de sérosité brune et purulente. La moitié postérieure du poumon est couverte d’une couenne grisâtre , peu épaisse , mollasse , facile à détacher. Sous elle, la plèvre est injectée ; toute la portion de plèvre qui correspond à cette partie du poumon est rosée, fortement injectée ; le reste est mince et transparent. Le poumon est mon , crépitant, d’un gris rose en avant ; plus dur, moins crépitant, violacé en arrière. Quand on le presse après l’avoir coupé, on en exprime des fluides écumeux, peu colorés en avant , très colorés en arrière; son sommet contient des tubercules non ramollis. Cet organe pèse dans l’air 1120,75; dans l’eau il perd 264,10 au-delà de son poids.
La plèvre gauche est presque entièrement convertie en tissu cellulaire ; sa cavité n’existe plus qu’inférieurement. Le poumon est d’un gris rosé mêlé de noir; il est mou, crépitant, excepté à son sommet , où il existe des tubercules non ramollis. Cet, organe pèse dans l’air 566,41 ; dans l'eau il perd 291,50 au-delà de son poids.
Le larynx et le commencement de la trachée-artère sont d’un gris rosé ; la bifurcation de la trachée-artère et les bronches sont d’un gris rouge foncé.
Appareil digestif. — L’estomac présente dans son grand cul-de-sac une plaque rouge , large à peu près comme la paume de la main ; le reste est d’un gris blanc. Près du pylore existent quelques petites tumeurs dures, blanchâtres, résistantes, du volume d’une noisette , recouvertes par la membrane muqueuse nullement altérée. L’intestin est partout d’un gris blanc. La membrane muqueuse du cæcum est légèrement rouge par places, noirâtre dans d’autres points de ce même intestin , ainsi qu’au commencement du colon, d’un gris blanc dans le reste de son étendue. Le foie est mou , d’une couleur brune foncée ; il résiste peu à la pression et à la traction. ïl pèse dans l’air 1293,75, et dans F eau 91,85,
La rate est d’un brun noirâtre, assez consistante ; elle pèse dans l’air 1 49,35, et dans l’eau 1150.
Les reins sont d’un gris jaunâtre, piquetés de violet à leur surface. Le droit contient près de son sommet un kyste du volume d’une noix, rempli de sérosité jaune, limpide, intimement adhérent à la substance du rein, subdivisé intérieurement par des cloisons incomplètes. Le rein droit pèse dans l’air 135,40, dans l’eau 7,85. Le gauche pèse dans l’air 126,95, et dans l’eau 7,80. La vessie est d’un gris blanc (1).
Ors. XIX. — Carcinome de tout le bord alvéolaire droit , d'une partie de la voûte palatine et du sinus maxillaire. — Projet d’opération après un an d'existence delà maladie. — Engorgement symptomatique qui en retarde V exécution. — Mort. — Autopsie. — Manœuvre de V opération. — Examen de la tumeur. — Derue ( Antoine), âgé de soixantedeux ans, d’une constitution sèche, mais assez forte, n’avait, dit-il , éprouvé d’autres maladies que plusieurs blennorrhagies et un bubon. Un an avant d’entrer à l’Iïôtei-Dieu , il avait commencé à être affecté d’un petit bouton à la voûte palatine, près le bord alvéolaire, vers les incisives latérales gauches. Des attouchements , des pressions exercées par les aliments ou la langue y déterminaient facilement un écoulement de sang.
Cette tumeur prit lentement de l’accroissement durant l’espace de dix mois. À cette époque, elle égalait le volume d’une noix. Les hémorrhagies quelle déterminait souvent s’écoulaient tantôt par la narine gauche, tantôt par la voûte palatine. Tout-à-coup le mal fait des progrès, le bord alvéolaire est envahi, la voûte palatine sert bientôt tout entière de base à la tumeur. Le malade entre à l’Hôtel-Dieu le 6 avril 1818.
Une tumeur fongueuse, saignante, rougeâtre, inégale, d’une consistance assez molle , écarte les lèvres en soulevant la supérieure sous laquelle elle vient faire saillie. Sa forme générale est convexe en devant, comme lebord alvéolaire, duquel elle a conservé cette disposition primitive. La région de
(i) Observation recueillie par M. J. -B, Rousseau,
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cette tumeur qui regarde en bas supporte les deux incisives gauches et la première petite molaire du même côté ; à droite, on y voit encore implantée la deuxième des incisives. L’intervalle laissé entre ces deux dents est comblé par les végétations du tissu qui leur sert de base. La bouche ainsi remplie par cette tumeur ne peut être fermée. Ï1 reste entre les dents grosses molaires de chacune des deux mâchoires l’intervalle d’un pouce. Le palais est descendu au-dessous du niveau des dents. Un prolongement de la tumeur qui paraît fixée à la fosse canine, et qui s’étend jusqu’à la base de l’apophyse montante de l’os maxillaire, soulève la joue, et contraste singulièrement avec celle du côté opposé, qu’une maigreur extrême creuse au devant du buccinateur et dont la peau est soulevée par les saillies osseuses de l’os de la pommette et du maxillaire supérieur. Des aliments semi-liquides ou liquides sont les seuls que le malade puisse prendre. La respiration , impossible par les fosses nasales, se fait avec bruit par la bouche; celle-ci, toujours béante, est salie par des mucosités sanguinolentes, que le malade ne peut rejeter, à cause de l’immobilité à laquelle sa langue est condamnée.
Le fond de la bouche est sec et irrité; la parole est presque inintelligible; le son de la voix est tout à-fait nasal. Le malade est maigre, pâle et jaune. Il est décidé à tout pour se débarrasser de son mal. Le jour est pris pour l’opération. Un léger engorgement survenu aux ganglions lymphatiques situés derrière l’angle de la mâchoire inférieure du même côté est la cause d’un premier retard. Cet engorgement pouvant être symptomatique, des cataplasmes résolutifs sont appliqués, la tuméfaction se dissipe ; un second jour est fixé. Une nouvelle tuméfaction étendue le long de l’apophyse montante de l’os maxillaire arrête encore une fois M. Dupuytren. Le malade , profondément ému , est pris d’une accès de fièvre; la peau est chaude et sèche , la langue légèrement rouge sur ses bords, le pouls fréquent sans être dur. Cet état persiste quelques jours.
Le 93 avril, la tuméfaction est beaucoup diminuée, mais le pouls a conservé de la fréquence. Le malade a le sentiment
d’une profonde faiblesse; du dévoiement est survenu; cet état va sans cesse en augmentant; ia tumeur fait tous les jours de nouveaux progrès, quoique la tuméfaction de l’œil et celle des ganglions de l’angle de la mâchoire inférieure soient presque entièrement dissipées.
Au mois de juin, le cancer est d’un tiers plus volumineux. Sa marche devient de plus en plus rapide. L’état général se détériore tous les jours. Une infiltration se manifeste dans les membres inférieurs ; la locomotion perd graduellement de son activité. Le malade passe ses journées couché sur le côté, enseveli dans un demi-sommeil, dont il ne sort que pour satisfaire à son dévoiement et pour nettoyer sa langue , surchargée de mucosités et de liquides sanieux qui s’échappent de la tumeur. La mort enfin vient enfin mettre un terme à ses souffrances le 12 août 1818.
Autopsie. — - Manœuvre de l'opération. — Une incision commencée à la lèvre supérieure, dirigée verticalement jusqu’au niveau de l’aile du riez, ensuite obliquement jusqu’à l’os de la pommette, découvre une première insertion de la tumeur née de l’os maxillaire, à la partie inférieure de son sinus, occupant tout le bord alvéolaire. Une scie à main, à dentelures dirigées en haut, est portée sur la voûte palatine, le long des bords alvéolaires droits , sur les limites internes du mal. Parvenue dans la fosse nasale droite, elle est tournée horizontalement à gauche, et sépare dans ce sens la tumeur de son insertion supérieure; la moitié de la cloison des fosses nasales, la moitié du sinus maxillaire et de l’os palatin, et toutes les parties situées au-dessous sont isolées par cette manœuvre. Quelques coups de ciseaux achèvent la section des parties molles du voile du palais. Toute la tumeur est ainsi détachée. La bouche ne forme plus avec la fosse nasale qu’une vaste cavité, mais il n’existe du côté droit qu’une solution de continuité linéaire et presque bornée à des os. Sur le milieu , l’extrême minceur de la cloison la rend presque nulle , et du côté gauche existe une cavité ouverte, c’est celle du sinus maxillaire, tapissée comme tout le reste, d’une muqueuse, et environnée de parois osseuses si minces qu’elles
LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.
ajoutent fort peu à l’étendue de la surface cutanée. Enfin, en arrière, l’épaisseur du voile du palais et de la joue complète la surface des parties que l’instrument a attaquées. Cette tumeur est composée d’un tissu blanc bleuâtre, mais d’une teinte plus foncée que celle de la substance médullaire; elle a l’apparence celluleuse. Des kystes de cette matière blanche renferment à la circonférence de la tumeur, dans la partie qui est située sous la joue , une gelée légèrement jaunâtre, transparente, et de la consistance de la gelée de veau ordinaire. Là ces kystes pourraient contenir une noisette. Dans le centre de la tumeur, la substance blanche est parcourue en mille sens par les filaments qui entrent dans sa composition. De petites cellules contiennent des atomes de cette gelée; la moindre pression réduit toute la tumeur en une pulpe gluante et filante.
Système ganglionnaire. — Il n’offre nulle part d’altération. — Appareil respiratoire. La plèvre droite renferme près d’un demi-litre de sérosité rouge assez limpide; la gauche environ huit centilitres. Au sommet du poumon droit existe un noyau dur, noir, qui semble celluleux, dont le volume est égal à une demi-noix, mais irrégulièrement conformé. — Appareil circulatoire. Les membranes internes des cavités gauches du cœur sont rouges ; elles ne conservent qu’une teinte peu intense dans les gros troncs artériels. Du sang noir et liquide et à peine formé en caillot existe dans ces vaisseaux. — Appareil nerveux. Deux centilitres de sérosité limpide sont contenus dans la cavité de l’arachnoïde, soit cérébrale , soit vertébrale. — Appareil digestif. Quelques points légèrement violets se remarquent sur la naissance du gros intestin (I).
Nous croyons devoir rapporter ici l’observation d’une femme âgée de quarante-cinq ans , à laquelle M. Velpeau pratiqua l’amputation de l’os maxillaire supérieur. Chez cette malade, toutes les dents molaires du côté gauche avaient été extraites ou détruites; une ouverture capable de loger l’ex-
(r) Observation recueillie par M. Sanson.
Irémité du doigt permettait d’explorer facilement l’intérieur du sinus, dont la surface était couverte de végétations saignantes. Ses bords , également fongueux , étaient durs et comme lardacés, en se confondant avec les tissus environnants. Plusieurs portions d’os nécrosés, appartenant à ses parois externe et antérieure, se remarquaient au milieu de la dégénérescence qui s’étendait en arrière jusqu’au voile du palais, en avant jusqu’aux dents incisives , et en dedans jusques auprès de la ligne médiane. L’opération fut pratiquée dans les premiers jours de juillet 1829, à l’hôpital Saint- Antoine. Une incision, commencée à la commissure des lèvres et conduite obliquement en haut , en dehors et en arrière , jusqu’à la fosse temporale , entre l’angle orbitaire externe et le pavillon de l’oreille , lui permit d’éviter sûrement le conduit de la glande parotide , et de relever, après l’avoir disséqué, un lambeau triangulaire, comprenant toutes les parties molles qui recouvrent la pommette et la fosse canine. D’un trait de scie, porté immédiatement au-dessous de l’orbite, il divisa la partie saillante de l’os jugal, et pénétra dans le sinus; avec un scalpel très fort en forme de serpette, il coupa ensuite l’os maxillaire en avant, après avoir extrait une des dents incisives, de manière à réunir cette seconde section avec la première ; d’un troisième coup , il prolongea l’incision des parties dures jusqu’à la tubérosité molaire. Tous les tissus lardacés, une grande partie des os nécrosés et la totalité des parois faciales du sinus, se trouvèrent ainsi cernés. M. Velpeau divisa avec la pointe du même instrument, et par l’intérieur de la bouche, la portion horizontale de la voûte palatine, parallèlement à la ligne médiane. Il revint racler le plancher cle l’orbite, et se servit des pinces à disséquer pour extraire plusieurs lamelles qui étaient restées en arrière, lamelles qui appartenaient a l’os palatin, à la paroi postérieure du sinus, ou bien à la cavité orbitaire. Il fallut pénétrer, d’une part, jusque dans la fosse zygomatique, et de l’autre, dans l’intérieur de l’orbite. On put, du reste, s’assurer que les os qui séparent cette dernière cavité de l’antre d’Hyghmore avaient été détruits, car le doigt porté
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dans le fond de la plaie souleva le globe de l’oeil en avant, et le renversa sous la paupière supérieure.
Craignant que quelques fongosités, que quelques parcelles d’os malades n’eussent échappé à ses recherches, M. Velpeau crut devoir promener un fer rouge sur toute l’étendue de cette large excavation. Après avoir rempli la plaie de boulettes de charpie , il en réunit les deux lèvres au moyen de quatre aiguilles et de la suture entortillée, soutenues par un bandage simplement contentif. Les symptômes généraux et locaux, assez graves pendant deux jours, se sont promptement dissipés. Le cinquième jour, toute la bouche a été nettoyée. Les deux derniers points de suture ont été enlevés. La suppuration a cessé d’être fétide au bout de huit jours, Lorsque ce chirurgien quitta le service de l’hôpital, trois semaines après, l’intérieur de la bouche était vermeil, à peine sensible, et en voie de cicatrisation. Il a appris que cette femme était retournée dans son village avant d’être complètement guérie, et qu’au bout de quelques mois son affection primitive est revenue. Chez un autre malade, opéré dans le même hôpital , en 1830, et auquel il lui a suffi d’exciser le bord alvéolaire gauche, la guérison, complète dès le douzième jour, s’est parfaitement maintenue depuis (1).
( i) Velpeau, Médecine opératoire. 1 8 3 2 ? tome T, page èVg.
DES RÉSECTIONS.
