DES GUÉRISONS
dre du jour dans le monde chirurgical, et qui cependant n’a pas encore reçu une solution tout à fait satisfaisante. Des opinions diverses ont été établies sur des théories plus ou moins hasardées; le génie chirurgical a mis à contribution toutes ses ressources. Mais comme on est bien convaincu à l’époque actuelle que la théorie la plus ingénieuse ne reçoit pas un accueil favorable si elle n’est sanctionnée par des faits, on a publié des observations. Or, je crois qu’un examen attentif de ces observations ne sera pas tout à fait perdu pour la science, et que les praticiens pourront y puiser quelques documents d’une certaine importance. D ailleurs, ce travail n’aurait-il d’autre résultat que celui d engager dorénavant les chirurgiens à tenir compte, dans leurs observations, de certaines circonstances le plus souvent trop négligées jusqu’à ce jour, je croirais n’avoir pas perdu mon temps.
Je vais me trouver en opposition avec des hommes que la science honore, et dont je suis loin de méconnaître les services qu’ils ont rendus à l’art de guérir; aussi, je dois le dire, cette idée m’a arrêté bien longtemps, et il n’a fallu rien moins que la conscience d’un devoir pour me décider à donner à ce travail une nouvelle publicité. Certes si les moyens chirurgicaux qu’on emploie dans le traitement des fistules vésico vaginales n’étaient qu’impuissants, cetexamen n’aurait aucune valeur, et ma critique pourrait paraître toute personnelle ; mais il n’en est pas ainsi : je citerai des faits qui prouvent que ces moyens ne sont pas exempts de dangers; nous trouverons même quelques cas de mort, sans parler de ceux qu’un funeste amourpropre tient cachés. Je déclare donc une fois pour toutes que, dans la discussion à laquelle je vais soumettre les faits qui ont été publiés, je ne consulte aucun autre intérêt que celui de la science et de l’humanité. On jugera toute l’importance que j’attache à cette déclaration.
Pour éviter toute méprise, et pour aller au-devant de toute espèce de réclamation, il importe avant tout de bien préciser la question que je me propose de traiter.
Je déclare tout d’abord que je ne m’occuperai que des faits qui ont été publiés, et même de ceux seulement qui l’ont été avec quelques détails. C’est le seul moyen, je crois, d’élaguer toutes les questions de personne. Ainsi quand je prouverai que tel procédé opératoire ne compte aucun succès authentique, je ne prétendrai pas prouver par là que
responsabilité. Quelque précaution que je prenne, je sais d’avance que je vais déplaire à quelques personnes; mais ce n’est pas ma faute si on me prêle des intentions que rien ne pourrait légitimer. D’ailleurs, n’ayant ima-
les chirurgiens qui disent en avoir retiré d’excellents résultats se sont proposé d’induire en erreur leurs confrères; sur ce point chacun doit être livré à sa propre conscience ; et pour ma part j’ai une trop bonne opinion du corps médical pour penser qu’un seul de ses membres fût capable d’une telle action; mais la science ne raisonne point ainsi; elle est beaucoup plus exigeante, et elle en a seule le droit. C’est en ce sens, mais en ce sens seulement que je crois pouvoir répéter, comme d’ailleurs je l’avais déjà déclaré dans mon premier travail, qu’il ne suffit pas de dire : J’ai guéri, j’ai vu guérir, on a guéri îles fistules vésico-vaginales; il faut présenter les observations avec tous leurs détails. Qui ne sait que c’est pour avoir ajouté une trop grande confiance à ce qu’on est convenu d’appeler des on dit qu’une foule d’erreurs se sont glissées dans la science !
Pour mettre de l’ordre dans ce travail, je rapprocherai chaque observation du procédé opératoire qui aura été mis en usage; par là le lecteur aura sous les yeux les principaux faits, et il pourra s’aider de cette ressource, qui, il faut le dire, en vaut bien une autre, pour porter un jugement sur la plus ou moins grande valeur de chacun des procédés que nous avons examinés dans les leçons de M. Velpeau, et sur les dangers divers auxquels chacun d’eux expose. Parmi ces observations, il en est quelques-unes que je rapporterai avec tous leurs détails; ce seront celles qui me paraissent offrir de l’intérêt sous le rapport pratique. Mais il est évident que je ne pourrai pas les donner toutes en entier; je ne présenterai qu’un résumé de la plupart d’entre elles; mais ce résumé sera suffisant. D’ailleurs j’aurai toujours soin d’en indiquer la source. Je fixerai principalement mon attention sur les causes de la fistule, sur sa date, sa position, sa direction, ses dimensions et sur la plus ou moins grande perte de substance. Considérées sous ces différents points de vue, certaines observations que l’on a beaucoup vantées perdront sans contredit une grande partie de leur valeur. En effet, toute perforation de la cloison vésico-vaginale n’est pas incurable. Chacun sait, et plusieurs faits le prouvent d’une manière incontestable, qu’une perforation par instrument tranchant, sans perte de substance et d’une date récente, peut guérir. Le docteur Faure a consigné dans les Annales de médecine pratique de l’école de Montpellier un succès de ce genre; la science en possède plusieurs autres.
giné aucun procédé, je n’ai aucun motif pour en faire prévaloir un aux dépens des autres; et c’est là, je crois, une excellente disposition d’esprit pour me livrer à un examen consciencieux.
DE FISTULES VÉSICO-VAGINALES
On sail encore qu’une fistule placée au col de la vessie n’est point au-dessus des ressources de l’art; Dupuytren et plusieurs autres chirurgiens en ont triomphé souvent à l’aide de simples cautérisations. Aussi tous ces cas sont mis de côté dans cet examen; je n’en citerai quelques exemples que pour montrer que ce n’est pas encore aussi facile qu’on le pense généralement d’en triompher d’une manière complète.
Mais qu’on ait guéri par les moyens connus, comme quelques chirurgiens le prétendent, des fistules, suites d’un accouchement laborieux, d'une date ancienne, ayant leur siège an bas-fond de la vessie , et avec perte de substance, c’est ce que l’examen des faits publiés ne prouve point. Cette assertion, que j’avais émise dans le journal V Expérience (t. I, page 238, première colonne), devrait être modifiée aujourd’hui pour un cas tout à fait exceptionnel; je veux parler du succès obtenu par 31. Jobert, succès qui a soulevé une si vive discussion à l’Académie royale de médecine. (Séances du 27 mars et du 3 avril 1838.) Nous reviendrons plus tard sur ce fait. Mais ce n’est là malheureusement qu’une exception à la règle générale; car il me sera facile de prouver que pour toutes les observations de ce genre qui ont été publiées, ou bien la guérison ne s’est pas maintenue, ou bien le succès a été annoncé trop tôt, ou bien la fistule avait son siège au col de la vessie. Mais n’anticipons point; bornons-nous pour le moment à bien établir que je ne conteste dans ce travail que les cas de guérison de fistules du bas-fond de la vessie, avec perte de substance et d’une date ancienne. En répétant et en soulignant ces mots, j’ai tout lieu de croire que je serai compris.
Il est évident que je n’ai point à m’occuper ici des procédés opératoires considérés en eux-mêmes; tout a été dit à cet égard dans l’article précédent.
En voilà assez, je pense, sur ce point; abordons immédiatement notre sujet.
A. Procédé de Desault. — Lorsque j’ai lu dans les œuvres chirurgicales de Desault (t. III, p. 299) :
“ En suivant ce procédé, nous sommes venu à bout de guérir de ces fistules urinaires et vaginales très-anciennes, à travers lesquelles nous pouvions facilement porter le doigt dans la vessie; » je me suis livré à la recherche d’observations tendant à prouver cette assertion , mais je n’en ai point trouvé dans les œuvres de ce chirurgien ; le sujet en valait pourtant la peine. Quelque intéressantes que soient les nombreuses observations dont Desault a doté la science, je ne pense pas que celles qui constateraient de pareils succès offriraient un moindre intérêt. Je ne puis m’empêcher de le dire, ce silence est pour moi la preuve que Desault n’a
jamais été bien convaincu des succès dont il parle. Cependant Chopart, qui partage entièrement l’opinion de Desault sur les moyens à opposer aux fistules vésico-vaginales, sans entrer dans plus de détails, présente deux observations que nous allons examiner.
Obs. I 1 . — Le sujet est une dame âgée de vingtdeux ans, affectée d’une fistule vésico-vaginale à la suite d’un accouchement laborieux. Il est dit que cette fistule pouvait avoir trois lignes d’étendue, qu’elle était située au col de la vessie, et qu’elle présentait une forme allongée et une direction transversale. Après avoir fait usage dans sa province, pendant une année entière, de pessaires de différentes formes; après avoir dilaté pendant ce temps son urètre avec des bougies tantôt pleines, tantôt creuses, cette dame, désolée de ne pas trouver d’amélioration dans son état, vint à Paris se confier aux soins de Desault. On lui fait garder le lit, on dilate son urètre avec des sondes de gomme élastique de plus en plus volumineuses, et fixées de manière qu’elles dépassent constamment l’ouverture fisluleuse. Il est ditqu’après trois mois de ce traitement, la fistule s’est presque totalement fermée, que l’urine a repris son cours par l’urètre, et qu’il n’en sort quelques gouttes par le vagin que pendant la marche. Chopart termine cette observation en disant : « Cette dame, de retour dans son pays, a continué encore quelque temps l’usage de la sonde; elle est devenue deux fois enceinte, et est accouchée heureusement: elle paraît parfaitement guérie de sa fistule. »
Il serait fastidieux d’insister longuement sur celte observation, dont la valeur est d’ailleurs jugée par tous les chirurgiens. Comment en effet accorder quelque confiance à un succès dont le chirurgien lui -même n’est pas certain? Car les dernières paroles de Chopart décèlent assez ses doutes. D’ailleurs la fistule siégeait au col de la vessie et avait une petite étendue ; or, personne ne conteste la possibilité de guérir ces sortes de lésions; il est même probable que la cautérisation, aidée de la sonde, en aurait complètement triomphé; de pareils succès ne sont pas très-rares dans la pratique. On sait que Dupuytren en a obtenu plusieurs de ce genre. Pourquoi Chopart, qui dit avoir été témoin de guérisons remarquables obtenues par son illustre confrère, ne nous a-t-il pas laissé de préférence un de ces succès? Je laisse au lecteur le choix de la réponse.
Obs. II. — ( Op. cit., tome I, page 482). Il s’agit d’une femme âgée de vingt-sept ans, affectée d’une
1 Chopart, Traite des maladies des voies urinaires, 1830, t, 1, p. 448.
EXAMEN CRITIQUE DES GUÉRISONS
fistule vésico-vaginale à la suite (l’un accouchement laborieux qui nécessita l’emploi du forceps. Je n’entrerai pas dans les détails de cette observation; qu’il me suffise de dire que cette fistule était située au bas-fond de la vessie; qu’il y avait une perte de substance telle que le doigt pouvait être introduit dans la vessie à travers l’ouverture anormale. Le procédé échoua complètement. Cette' femme sortit quelque temps après de l’hospice dans le même état que lors de son entrée, c’est-à-dire qu’elle rendait entièrement ses urines par le vagin.
Chopart parle aussi de deux autres cas semblables qui se présentèrent à l’hospice du Collège de chirurgie; le procédé échoua encore ici, dit ce chirurgien, parce que l’ouverture fistuleuse, située au delà du col de la vessie, était si grande qu’on pouvait y introduire le doigt.
Desault et Chopart ne sont pas les seuls qui aient senti les avantages des sondes dans le traitement des fistules urinaires. Tous les chirurgiens savent que le contact de l’urine avec les bords de la fistule est le principal obstacle à leur agglutination, et parlant que la sonde, en détournant plus ou moins complètement l’urine de l’ouverture anormale, doit être d’un grand secours. Mais il y a loin de là à cette assertion toute hypothétique, qu’à l’aide de cette méthode on guérit des solutions de continuité larges et anciennes de la cloison vésico-vaginale. On a parlé, il est vrai, de certains efforts de la nature : on trouve dans les annales de la science quelques cas de guérison spontanée; mais, je le demande, peut-on raisonnablement compter sur un pareil secours dans ces circonstances?
M. Yelpeau, dans son Traité des accouchements (tome II, p. 627, 2e édition), dit que M. Blundell, dans ses Leçons {The Lancet, 1828, vol. I, p. 334), cite l’exemple d’une large fistule vésico-vaginale heureusement guérie. Voyons quelle est la valeur de ce fait : « Une femme du voisinage ayant été délivrée après beaucoup d’efforts et par l’emploi du levier, je trouvai, en l'examinant avec soin quelques jours après l’accouchement, qu’il y avait au col de la vessie une fistule par laquelle on pouvait facilement introduire deux doigts dans la vessie. Ayant dù plus tard, sur une assignation judiciaire, faire un rapport sur l’état des parties, je fus fort étonné, quelques semaines après mon premier examen, de trouver, à ma grande satisfaction, que, par l’emploi du cathéter et d’un traitement général , la plaie s’était si complètement fermée, qu’il n’y avait pas même de traces de cicatrisation. Je ne dois pas oublier, ajoute M. Blundell, que cette cure est due à l’habileté de mon confrère M. Gaitskel de Rothertile. »
J’ai cru devoir donner ce fait tel qu’un Anglais
de mes amis me Ta traduit. Je ne sais pas jusqu’à quel point de pareilles observations peuvent être prises en considération. Il est vrai de dire que l’ouverture anormale existait au col de la vessie, et qu’elle était d’une date récente lorsque la malade fut soumise à l’usage de la sonde; double circonstance très-avantageuse et qu’il ne faut point oublier; mais toujours est-il qu’on comprend difficilement qu’une perforation de ce genre à travers laquelle on peut introduire deux doigts puisse en quelques semaines être si complètement fermée, qu’il ne reste même plus de trace de cicatrisation.
M. Velpeau parle aussi (op. cit., p. 626) d’une guérison citée par Peu ( Prat . des accouch., p. 384); mais il suffit d’aller à la source pour se convaincre que la science ne peut pas compter sur des faits racontés d’une manière si peu détaillée.
Je n’insisterai pas davantage sur les observations dans lesquelles il est dit que les malades ont été soumis au procédé de Desault. Il n’en est pas une seule qui constate la guérison radicale d’une fistule du bas-fond de la vessie ; d’ailleurs tous les chirurgiens sont d’accord sur ce point.
B. Cautérisation. — Je ne connais d’observations de fistules vésico-vaginales guéries à l’aide de la cautérisation que celles qui ont été puisées dans la clinique de Dupuytren, et une publiée par Delpech dans le Mémorial des hôpitaux du Midi. Examinons ces faits.
Je lis dans plusieurs travaux sur les fistules vésico-vaginales, que Dupuytren est parvenu à guérir à l’aide de la cautérisation des perforations anciennes du bas-fond de la vessie. Ce chirurgien lui-même a annoncé à l’Académie de médecine plusieurs succès de ce genre obtenus soit en ville, soit dans son service à THôtel-Dieu ; mais, je suis forcé de le dire, ce sont là des allégations sans preuves, etje ne sais pas jusqu’à quel pointelles doiventêlre prises en considération.
On lit dans le livre de MM. Roche et Sanson : « Nous avons vu M. Dupuytren réussir, après trois applications de feu, à guérir une incontinencecomplète d’urine, occasionnée par une perte de substance disposée en forme de fente longitudinale, qui partaitde l’urètre, dontla paroi inférieure était complètement détruite, et s’étendait jusqu’au basfond de la vessie L » Ce n’est certes pas moi qui mettrai en cause ici la probité scientifique de M. Sanson; mais en dehors de la bonne foi bien reconnue de ce professeur, il y a les exigences de la science. Or, il est évident qu’un pareil fait devrait être publié avec beaucoup plus de détails. Un ancien élève
1 Roche et Sanson , Nouveaux éléments de pathologie médico-chirurgicale , 3e édit., 1835, t. V, p. 294.
DE FISTULES VÉSICO-VAGINALES
de Dupuytren dit avoir celte observation dans ses cartons; ce serait se rendre utile à la science que delà publier en entier. D’ailleurs, M. Sanson nedit pas que la perte de substance comprenait le basfond de la vessie : elle s'étendait, dit-il, jusqu'au bas-fond.
Un fait qui m’a frappé, et qui est venu confirmer mes doutes sur les succès de Dupuytren, c’est que dans les nombreux comptes-rendus de la clinique de ce grand chirurgien, on n’ait publié que deux observations de fistules vésico-vaginales ; et nous verrons bientôt quelle est la valeur de ces deux faits. On doutait cependant alors, comme on doute encore aujourd’hui, de ces guérisons remarquables : or, la meilleure réponse à tous ces doutes c’était de publier ces observations avec tous leurs détails. Certes les faits cliniques du chirurgien de l’Hôtel-Dieu ont eu assez de retentissement 1 ! Je ne puis m’empêcher de le dire encore ici, ce silence est pour moi la preuve que Dupuytren n’a jamais guéri de fistules du bas-fond de la vessie avec perte de substance et d’une date ancienne. Mais n’entrons pas dans plus de détails; les faits vont parler assez haut.
Obs. I 2. — Le sujet est une femme âgée de trente ans environ, affectée d’une fistule vésicovaginale, suite d’un accouchement long et difficile. Entrée une première fois à l’Hôtel Dieu, elle fut complètement guérie par trois cautérisations avec le fer rouge; mais voulant un jour monter avec beaucoup de vitesse en voiture, elle fit un écart violent; la cicatrice, encore tendre, qui réunissait les bords de la fistule, se rompit, et la lésion de continuité se reproduisit.
Cette femme rentra de nouveau dans le service de Dupuytren, où elle fut soumise au même traitement. Il est dit que la fistule était située au col de la vessie et à la partie droite du vagin, et qu’elle affectait une direction transversale. La cautérisation fut pratiquée, le 15 octobre 1829, à l’aide d’un cautère en forme de haricot e t rougi à blanc. M. Paillard s’exprime en ces termes : « Dès cet instant les urines cessèrent de s’écouler par la fistule, le gonflement inflammatoire qui est survenu s’y est opposé; et au moment où nous rédigeons celte observation, elles n’ont pas encore repris leur cours par cette ouverture anormale. Nous aurons soin d’informer nos lecteurs si de nouvelles cautérisations ont été nécessaires, ou si une seule a suffi pour obtenir la guérison. »
Une pareille observation ne saurait satisfaire
1 Leçons orales de clinique chirurgicale, faites à l’Hô-
tel-Dieu de Paris par M. le baron Dupuytren, recueillies et publiées par MM. les docteurs Brierre de Boismont et
Marx;2e édition entièrementrefondue; 6 vol. in-8n, 1839.
l’esprit le moins sévère ; elle ne constate pas même une guérison de fistule du col de la vessie; car la cautérisation a été pratiquée le 15 octobre, et l’observation a été publiée le 7 novembre. Or chacun sait qu’il faut un temps plus long pour être en droit de proclamer un succès durable. De plus, pourquoi donner si peu de détails? quelle peut être la valeur d’une observation dans laquelle on se borne à dire : la cautérisation est pratiquée, et dès cet instant les urines cessent de s’écouler par la fistule? D’ailleurs la dernière phrase n’indiquet-elle pas clairement que la fistule n’était pas guérie le 7 novembre? C’est en vain que j’ai cherché les nouveaux détails promis par M. Paillard. Il me semble qu’on aurait pu choisir un fait d’un autre ordre pour pouvoir dire dans les réflexions qui suivent cette observation : « La cautérisation avec le fer rouge a réussi et réussit très-souvent à l’Hôtel-Dieu, entre les mains de Dupuytren, contre des fistules vésico-vaginales longitudinales très-étendues de l’ùrètre, du col et du bas-fond de la vessie, et même contre ces fistules lorsqu'elles affectaient une direction transversale, et qu’elles étaient grandes et déterminées par une perte de substance considérable. » Ceci n’a pas besoin de commentaire.
Obs. II 3. — II s’agit d’une femme âgée de vingthuit ans qui entra à l’Hôtel-Dieu, le 25 mars 1829, pour une fistule vésico-vaginale, suite d’un accouchement laborieux. Le 27 mars, Dupuytren, introduisant le doigt dans le vagin, reconnaît une légère perte de substance derrière le col vésical, et à l’aide d’un spéculum il voit distinctement en cet endroit une fente dont le diamètre transversal est de trois lignes et l’antéro-postérieur d’une ligne et demie. On touche deux fois les bords de la fistule avec un cautère rougi à blanc; une sonde est laissée à demeure dans la vessie. Le 29 du même mois, l’urine coule avec la même abondance. — Cette première partie de l’observation a été publiée le 31 mars. — Le 12 mai de la même année on termina l’observation en ces termes : « La malade dont il a été question (N° 63) a subi depuis le 28 mars deux nouvelles cautérisations avec le fer rougi à blanc; la troisième seule a produit quelques changements dans l’état de la fistule. Une quatrième cautérisation a été faite le 28 avril. Avant l’opération, on a aperçu au moyen du spéculum un point noir ayant de deux à trois lignes de longueur sur une demi-ligne de largeur au lieu où siège la fistule. On a cru que c’était un corps
2 Journal hebdomadaire, 1829, t. V, p. 255. M. Paillard.
3 Gazelle des hôpitaux, 1829, n»s 65 et 85.
EXAMEN CRITIQUE DES GUÉRISONS
étranger, et on a voulu le retirer avec un morceau de linge porté sur une pince, mais alors on a reconnu que c’était l’ouverture fistuleuse elle-même qui paraissait noire à cause de la cavité de la vessie située au-dessus. L’urine du reste ne sortait plus que goutte à goutte; M. Dupuytren la regardait dès lors comme guérie; ce pronostic s’est confirmé. La malade rend maintenant toutes ses urines par l’urètre; il n’en coule plus une seule goutte par le vagin. La cure est complète.
Que conclure d’une observation publiée avec si peu de détails? Le 28 avril, l’urine coulait encore goutte à goutte par la fistule, et douze jours plus tard on annonce la cure radicale. C’est, il me semble, un peu trop se hâter. C’est là du reste une source d’erreur que nous aurons à constater bien souvent. On conçoit en effet que si l’ouverture anormale est petite, le gonflement produit par la cautérisation puissel’oblitérer pourquelque temps; mais plus tard ce gonflement disparait, les chairs reviennent sur elles- mêmes, et l’écoulement de l’urine se reproduit. On prétend même que cette femme est allée, quelques mois après, demander de nouveaux secours dans un autre hôpital; mais comme le nom de la malade n’est pas indiqué, il m’a été impossible d’éclaircir ce fait. D’ailleurs, pour en revenir à mon sujet, était ce bien réellement une fistule du bas-fond de la vessie? Le doigt suffit-il pour pouvoir déterminer sûrement le siège précis de la lésion ? Il est au moins permis de rester dans le doute.
Telles sont les seules observations puisées dans la clinique chirurgicale de l’IIôtel-Dieu que je sache avoir été publiées. J’ai pris des informations auprès de plusieurs élèves internes de Dupuytren, et tous m’ont dit qu’ils avaient vu guérir par ce chirurgien des fistules de l’urètre et même du col de la vessie, mais jamais des fistules du bas-fond.
D’après les recherches qu’il avait faites sur le tissu fibreux (corps inodulaire) qui forme la base des cicatrices, Delpech pensa tirer parti de la propriété qu’a ce corps de se rétracter à la suite des brûlures. Les cautérisations, d’aprèslui, pourraient bien ramener le rapprochement des bords de la fistule, et par suite son oblitération, de la même manière que s’opèrent les cicatrices suite de brûlures, les coarctations de l’anus, de la vulve et des autres ouvertures naturelles. C’était là, comme on le sait, une théorie ingénieuse que le chirurgien de Montpellier avait à cœur. Si à cette première idée nous joignons le brillant des détails qui était tant du goût de Delpech, nous ne serons point étonné qu’il ait laissé une observation des plus circonstanciées.
Il est des faits qui, pour être bien compris, se
refusent à toute espèce d’analyse; l’observation de Delpech est de ce genre. Je désirerais pouvoir la rapporter textuellement, mais cela me conduirait évidemment trop loin. On la trouvera d’ailleurs dans le Mémorial des hôpitaux du Midi.
Je ne saurais trop engager les lecteurs à prendre connaissance de cette observation. Il ne s’agit de rien moins que d’une fistule du bas-fond de la vessie avec une perte de substance assez considérable pour admettre le doigt indicateur sans le moindre effort, existant depuis trente ans, et radicalement guérie en moins de cinquante jours par deux cautérisations avec le fer rouge et une avec le nitrate d’argent. Certes, c’est là un succès dont on ne trouve pas d’analogue, je dirai presque un prodige. Mais comme les prodiges sont rares en chirurgie, ce fait doit être examiné avec le plus grand soin, d’autant plus que la cautérisation a échoué un grand nombre de fois contre des fistules qui étaient dans des conditions beaucoup moins défavorables.
Il est fâcheux qu’un pareil fait ne se soit pas présenté dans un hôpital, là où le public médical est à même de porter un jugement définitif. Je ne dois pas toutefois appeler en aide, une circonstance qui était indépendante de la volonté du chirurgien; mais il faut que je dise toute ma pensée; elle m’est en grande partie suggérée par le doute que des chirurgiens de Montpellier, que des élèves même de Delpech ont manifesté sur ce brillant succès. Qu’on lise attentivement l’observation, et l’on sera certainement pénétré de cette idée : Delpech, en publiant ce fait, n’a-t-il pas été entraîné par sa théorie sur les modules? On connaît toute la puissance d’une idée préconçue, et chacun sait combien le professeur de Montpellier tenait à la sienne. Certes, ce n’est pas là une supposition sans fondement. Tous les détails de cette observation sont pour ainsi dire calqués sur cette idée prédominante. Delpech semble donner ce fait plutôt comme une preuve à l’appui de sa théorie que comme une guérison de fistule vésico-vaginale. Je tiens d’un élève particulier de Delpech, que je pourrais citer, qu’en 1829 le professeur de Montpellier regardait les fistules vésico-vaginales du bas-fond de la vessie, avec perte de substance, et d’une date un peu ancienne, commeune maladieincurable. Plusieurs fois il avait exprimé cette opinion dans ses leçons cliniques. Mais ne nous bornons pas à ces considérations générales; voyons si certaines particularités de l’observation ne viendront pas confirmer nos doutes.
La première cautérisation a été pratiquée le 2 mai 1830. Les quatre jours suivants, une sonde placée à demeure dans la vessie soutire de grandes
DE FISTULES VÉSIC0-VAG1NALES.
quantités d’urine, tandis qu’il n'en passe presque pas dans le vagin. Le cinquième jour, le contraire a lieu : la sonde ne soutire presque pas d’urine; le liquide sort par le vagin. Durant les douze jours suivants, on observe une amelioration progressive. Une seconde cautérisation est pratiquée le dixseptième jour; et la sonde soutire la totalité des urines pendant trois jours; elles reparaissent ensuite au vagin pendant six jours. Il est dit enfin que, le trente-troisième jour après la première opération, il ne passait plus rien par le vagin, lors même que la malade faisait des mouvements dans son lit ou qu’elle toussait; cependant l’ouverture n’était fermée que par l’application mutuelle des lèvres de la plaie; lorsqu’on les écartait, on faisait encore couler l’urine. Ceci n’est pas très clair ; car si les lèvres de la fistule n’étaient pas adhérentes, il est peu probable que, dans les efforts de la toux, les urines ne trouvassent pas un passage à travers l’ouverture. Le quarante-quatrième jour, la fistule ne donnait plus passage qu’à un stylet à bouton. On cautérise avec le nitrate d’argent, et le succès est complet. Voilà à peu près tous les détails qui ont rapport à l’écoulement de l’urine par la fistule, tout le reste se rattache à la formation de la cicatrice, à ses coarctations, à la théorie enfin du tissu inodulaire.
Je n’entrerai pas dans plus de détails. En somme, je me crois en droit de rester dans le doute sur un pareil succès. D’ailleurs, en en admettant même la réalité, que pourrait on en conclure pour la pratique? Existe-t-il un seul chirurgien qui osât espérer de triompher par la cautérisation seule d’une fistule du bas-fond de la vessie, datant de trente ans, et capable d’admettre le doigt indicateur? Je ne le pense pas.
C. Suture. — Il est dit dans un mémoire inséré dans le Répertoire d'anatomie pathologique (t. V, p. 152), que M. Nœgœlé a obtenu des succès à l’aide de la suture; mais les observations n’ayant pas été publiées, nous ne devons point nous en occuper.
M. Deyber a aussi employé la suture contre les fistules vésico- vaginales. Ce chirurgien regarde cette méthode comme un des moyens les plus efficaces pour obtenir l’oblitération de ces ouvertures anormales. Il donne, dans un mémoire inséré dans 1 e Répertoire d’anatomie pathologique (t. V), deux observations dont la première doit être examinée avec soin, puisqu’on l’a citée comme un cas de guérison radicale.
Obs. I. — A. M. F., âgée de vingt-sept ans, est affectée d’une fistule vésico-vaginale à la suite d’un accouchement laborieux. Le vagin est oblitéré en partie, et transformé en une espèce de cul-de-sac,
ayant à peine deux pouces de longueur, et au fond duquel se trouve une petite ouverture qui donne passage à l’urine. I/usage de la sonde, des bains répétés et le repos soulagent la malade sans apporter aucune amélioration à la fistule. Le 4 décembre 1826, cinq mois environ après l’accident, M. le professeur Flamant agrandit l’ouverture dont je viens de parler avec le lithotome de Lombard, et en avive les bords avec un bistouri boulonné. Le doigt introduit dans la vessie par cette ouverture, ne rencontre ni le col de la matrice, ni la partie supérieure du vagin; une sonde est placée à demeure dans l’urètre, et un tampon de charpie est introduit dans le vagin. Le 8 janvier 1827, la fistule est dans le même état. M. le professeur Ehrmann pratique ensuite à huit jours d'intervalle deux cautérisations avec le nitrate acide de mercure; mais c’est en vain, le 5 février rien n’était changé. M. Ehrmann, après avoir donné un mois de repos à la malade, pratique la suture le 8 mars; à l’aide d’un spéculum dilatateur à trois lames, il reconnaît que la fistule a une direction transversale et une longueur d’environ dix lignes. Immédiatement après l’opération, on place une sonde à demeure dans la vessie. Le 10 on remplace la sonde d’argent par une sonde de gomme élastique; l’urine suinte entre la sonde et l’urètre. Le 13 les ligatures sont expulsées par le liquide émollient qu’on injecte dans le vagin pour calmer les douleurs. Les fils sont intacts, preuve évidente que les chairs ont été coupées. Le 18 l’urine suinte toujours; la sonde devient insupportable. Le 19 la malade peut garder son urine pendant un quart d’heure. Le 2 avril elle passe trois quarts d’heure sans uriner. Le 6 M. Deyber examine la malade avec M. Ehrmann. Le jet d’urine est assez considérable, mais inégalement dirigé; chaque émission est suivie de quelques douleurs dans la vulve. Depuis le 23 jusqu’au 50 du même mois, l’urine et les matières fécales sont mêlées de sang. Dans les premiers jours du mois de mai, on voit une petite dépression qui semble être l’orifice d’un petit canal; mais on ne peut pas y introduire un stylet. Le 7 mai la malade quitte la Clinique parfaitement contente et pouvant retenir son urine pendant plus de deux heures. M. Deyber termine l’observation par cette phrase : « J’ai appris depuis qu’elle pouvait retenir son urine plus longtemps. >'
Cette observation est incomplète sous plusieurs rapports. Le siège de la fistule n’est pas indiqué d’une manière précise. Les détails sur l’écoulement de l’urine par la fistule après les différentes opérations sont certainement insuffisants; d’ailleurs l’observation ne dit pas que la malade est sortie guérie, mais qu’elle a quitté l’hôpital parfaitement con-
EXAMEN CRITIQUE DES GUÉRISONS
lente. Ce contentement peut très-bien s’expliquer par l’amélioration qu’elle a éprouvée dans son état; mais de là à une cure radicale, il y a loin. Ce qui prouve en outre que la malade n’est pas sortie guérie, ou du moins que le chirurgien était dans le doute, ce sont les dernières paroles deM. Deyber. De plus, nous trouvons encore ici le vice capital qui détruit toute la valeur d’observations de ce genre; la malade a quitté trop tôt la Clinique; quelques jours ne suffisent pas pour proclamer un succès.
La seconde observation que donne M. Deyber offre un cas de fistule du col de la vessie. Le procédé de Desault, la cautérisation et la suture, échouèrent tour à tour; la malade sortit de l’hôpital sans être guérie.
Le docteur Malagodi, de Bologne, a publié dans le Raccoglitor medico (6 juillet 1829), une observation de fistule vésico-vaginale qui eut un grand retentissement. La Gazette de santé (15 août 1829), les Archives générales de médecine (t. XXI, p. 126), et la Revue médicale (1829), en ont parlé avec plus ou moins de détails. Voici ce fait; je le transcris textuellement 1 : « Marie Reggiani, âgée de vingtdeux ans, portait, depuis son premier accouchement qui avait été très-laborieux, une fistule vésico-vaginale, par l’ouverture de laquelle un doigt pouvait pénétrer facilement dans la vessie. Après avoir employé, pendant huit mois, tous les moyens suggérés par l’art, elle alla à Bologne se confier aux soins de M. Malagodi, qui la soumit, le 28 août 1828, à l’opération suivante : aidé des docteurs Montebugnoli et Rosospina, le chirurgien plaça la malade dans la position d’usage pour l’opération de la taille. Il introduisit l’index de la main droite, recouvert d’un doigtier en peau, dans l’ouverture fistuleuse, fléchit les deux dernières phalanges en guise de crochet, et amena le plus possible, en le tirant en bas, le bord calleux gauche de cette ouverture à l’orifice du vagin. Il prit alors, de la main opposée, un bistouri droit, et coupa sur son doigt, au moyen d’une incision seinilunaire, le bord qu’il avait fait saillir. Il répéta la même opération du côté opposé, en changeant de main, c’est-à-dire, en introduisant l’index gauche et en opérant avec la main droite. Les bords de la fistule ainsi rafraîchis, il s’agissait de les rapprocher et de les maintenir en contact. Trois cordonnets, portant à chacune de leurs extrémités une aiguille très-courbe et très-petite, et une tige sur laquelle les aiguilles pouvaient être fixées et laissées à volonté, furent les instruments employés pour cette réunion. M. Malagodi introduisit l’indi-
‘ Ârch. génér. de méd., t. XXI, p. 126, année 1829.
cateur droit dans l’ouverture ravivée, de manière que le dos de la main regardait le corps de la malade, le pouce en bas et le petit doigt en haut, et il ramena sous ses yeux la lèvre gauche de l’ouverture vagino-vésicale. Prenant alors de la main gauche une aiguille fixée sur son manche, il l’enfonça près de l’angle postérieur de la plaie, en la faisant pénétrer, avec le secours du doigt, d’arrière en avant. Après cette première aiguille, il en passa une seconde de la même manière, puis une troisième, à des distances égales; ayant répété la même "opération du côté opposé, il noua les cordons deux à deux, et put amener ainsi à un contact immédiat et dans toute leur longueur, les bords de la plaie. La malade fut remise dans son lit, avec recommandation de rester couchée sur le dos. Une sonde fut mise à demeure dans la vessie; et un vase placé au-dessous pour recevoir l’urine qui s’écoulerait librement à mesure qu’elle serait apportée par les uretères.
» Pendant tout le cours de la seconde journée, l’urine passa par la sonde, et pas une goutte par la plaie. Il n’en fut pas de même le lendemain, où Ton trouva baigné de ce liquide le peu de charpie qui avait été introduit dans le vagin.
» Le quatrième jour la malade fut replacée dans la position de l’opération. M. Malagodi vit que les deux points de suture postérieurs s’étaient maintenus; il les enleva, et la réunion se trouva parfaitement accomplie là où les bords étaient restés en contact. Le point antérieur, au contraire, avait déchiré la lèvre gauche de la plaie, et il en était résulté qu’un tiers à peu près de l’ouverture primitive ne s’était pas cicatrisé. Bien que la cautérisation par le nitrate d’argent n’eùt produit aucun avantage quand l’ouverture fistuleuse permettait le passage du doigt, on eut lieu d’espérer que le même moyen serait plus efficace, alors que cette ouverture avaitété réduite au diamètre d’unesonde ordinaire. M. Malagodi eut donc recours à la cautérisation, et au bout de trois semaines environ il obtint uneamélioration sensible. La sonde fut constamment laissée dans la vessie. Le docteur Montebugnoli continua, pendant quelques semaines encore, l’emploi du caustique, et la malade fut complètement guérie vers le commencement de janvier. »
J’ai cru devoir donner tous les détails de ce fait parce qu’il est intéressant sous le rapport du procédé opératoire mis en usage. Mais pour peu qu’on y réfléchisse, on se convaincra facilement que, considérée sous le point de vue qui nous occupe, cette observation ne peut avoir aucune valeur scientifique déterminée. En effet il n’est pas dit un mot du siège de la fistule; on ne sait pas non plus
DE FISTUIÆS VÉS1C0-VAG1NALES.
depuis quand l’urine avait cessé de passer par la fistule lorsque le succès a été proclamé. Tous les détails portent sur le procédé opératoire. Ces particularités mises de côté, l’observation de M. Malagodi se réduit à ceci : J’ai opéré par la suture une fistule vésico vaginale ; cette opération a produit la réunion immédiate des deux tiers postérieurs de la plaie; l’oblitération de son tiers antérieur a été obtenue à l’aide de la cautérisation. Or, je le demande, la science peut-elle réellement compter sur des faits si peu circonstanciés?
M. Dugèsa publié en 1831, dans la Gazette médicale de Paris (n° 44), une observation intéressante à plus d’un titre. Ce fait prouve que la suture est une opération non-seulement difficile et infidèle, mais encore dangereuse. Deux fois M. Lallemand avait tenté inutilement chez cette malade de réunir les bords de la solution dé continuité par son ingénieux instrument. La suture, entre les mains deM.Dugès, ne fut pas plus heureuse; elle faillit même devenir funeste à la malade. M. Lallemand pratiqua ensuite deux nouvelles tentatives en avivant les bords de la fistule avec le fer rouge, et en les affrontant avec ses crochets, après la chute des escarres; mais rien ne réussit. M. Dugès termine en disant : La femme est aujourd’hui absolument comme avant toutes ces opérations, si même la solution de continuité n’est pas plus grande.
En 1829, M. le professeur Roux tenta, à l’hôpital de la Charité, la suture entortillée sur une malade qui succomba dix jours après l’opération. L’observation a été publiée avec de longs détails par M. J.-C. Sabatier dans le Journal hebdomadaire (t. IV, p. 241. — 1829.) Je me bornerai ici à faire connaître les accidents qui suivirent cette opération et qui conduisirent la malade au tombeau. Je suis persuadé qu’on ne lira pas ces détails sans quelque intérêt.
L’opération fut pratiquée le 21 juillet 1829; elle fut très-longue; M. Sabatier dit qu’elle dura un peu plus de deux heures. Immédiatement après la malade fut portée à son lit. Le matelas sur lequel elle fut couchée avait été plié en deux, de telle sorte que le bassin seulement reposait sur l’extrémité de ce matelas; les cuisses et les jambes étaient fléchies et soutenues par des coussins.
Une sonde de gomme élastique introduite par l’urètre fut placée à demeure dans la vessie.
« Une heure environ après avoir été couchée, la malade eut un frisson léger suivi de chaleur et d’une moiteur assez forte. Vers le soir la peau avait sa chaleur naturelle. Nulle douleur dans le ventre, langue humide, peu de fréquence dans le pouls; l’urine continua de couler dans le vase placé au-
dessous de la sonde: elle était fortement colorée en rouge par du sang (infusion de fleurs de tilleul; lin émulsionné; diète).
» Le 22 la malade est restée assoupie quelques heures pendant la nuit; l’urine a coulé par la sonde, et assez abondamment pour remplir un crachoir : elle est toujours assez fortement colorée en rouge. La présence de la sonde ne paraît pas fatiguer la malade; mais quand on imprime un léger mouvement à cet instrument, une douleur assez vive se fait ressentir dans le canal de l’urètre. La malade se plaint un peu de la position fatigante qu’elle est obligée d’occuper; on s’efforce de la lui rendre aussi supportable que possible. Nulle douleur n’est ressentie dans le ventre, qui reste même insensible à la pression. On aspire dans la journée, avec une petite seringue, l’urine contenue dans la vessie; mais ce moyen n’a pas été mis en usage depuis, le liquide coulant facilement par la sonde. Le soir, même état, l’urine coule toujours goutte à goutte; elle est plus claire qu’auparavant. La malade boit assez abondamment. Sur son désir, on lui accorde de la limonade.
» Le23, la sécrétion urinaire estaugmentée, sans doute parce que la malade prend une plus grande quantité de boisson qu’auparavant. Quelques bouillons lui sont donnés à des intervalles assez éloignés les uns des autres. Les parties extérieures de la génération sont un peu tuméfiées. La malade n’éprouve d’autre douleur que celle qui résulte de la position gênante qu’elle est forcée de garder.
» Le 24, même état; les urines coulent facilement par la sonde, tantôt assez limpides, tantôt mêlées de sang. La langue est blanche, mais non sèche. Nulle douleur à la tête, à la poitrine, ni au ventre; seulement la sensibilité de l’urètre est très-vive dans la journée.
» Le 2o, état calme; la malade boit assez fréquemment; à cinq heures moins un quart du soir, elle est tout à coup saisie d’un frisson et d'un tremblement convulsif des membres; la face perd ses couleurs rosées; le pourtour des lèvres devient violet; claquement des dents, difficulté pour parler; pouls serré, petit, fréquent; malaise extrême; vomissement de boissons prises en assez grande quantité quelque temps auparavant. Après une demi-heure, chaleur forte, insupportable; rougeur de la face, yeux brillants, pouls accéléré et plein; bientôt après moiteur abondante. Sur les dix heures du soir, le calme est rétabli; les urines n’ont pas cessé de couler ; la nuit est un peu agitée.
» Le 23, quatrième jour de l’opération, la malade est abattue et éprouve une lassitude générale. On retire les aiguilles, ce qui l’oblige à rester sur le ventre et dans une position fatigante pendant un
EXAMEN CRITIQUE DES GUÉRISONS
temps assez long. Les aiguilles retirées, on enlève la sonde, à la présence de laquelle on croit pouvoir rapporter les accidents qui ont eu lieu. La malade est couchée dans un autre lit, préparé comme à l’ordinaire. Quelque temps après, une sonde d’argent est introduite dans la vessie, et l’on voit avec satisfaction l’urine sortir par jet. ( Limonade; eau de groseilles.)
» Cependantquelques heures après la visite, survient brusquement un nouvel accès aussi violent que le premier. La face violette annonce une congestion momentanée vers la tète, et un obstacle au cours du sang veineux. Respiration fréquente; secousses générales du tronc et des membres; sentiment insupportable de froid par tout le corps ; pas de trouble dans l’intelligence. Après une grande demi-heure, la chaleur et la sueur se manifestent; un sentiment de brisement général succède à cet accès; aucun organe ne parait affecté.
» Vers la fin du jour, troisième accès, aussi intense que le précédent. Dès lors il n’y eut plus d’apyrexie; la fièvre devint continuelle, avec des redoublements irréguliers et brusques. La nuit fut mauvaise; cependant l’urine venait encore par la sonde, mais en petite quantité, et toujours teinte de sang.
» Le 26, le changement aussi brusque qu’inquiétant qu’a subi l’état général de la malade, l’altération profonde de ses traits pendant les accès, la suspension momentanée des urines, l'étal de faiblesse dans lequel la malade est tombée depuis la veille, toutdémontre quelle est sous l’empire d’une affection des plus graves, et qui s’annonce avec les caractères d’une fièvre rémittente pernicieuse. Un quatrième accès eut lieu quelque temps avant la visite du matin, et durait encore lorsqu’elle fut achevée. On prescrivit alors une potion composée avec : eau distillée de tilleul § iij ; sirop diacode, § j ; sulfate de quinine, gr. xij; eau de fleurs d'oranger, 3 j. On fit donner d’heure en heure à la malade une cuillerée de cette potion.
» Dans le cours de la journée il y eut un cinquième accès de fièvre. Un sixième eut lieu vers cinq heures du soir. Cette fois la malade eut des vomissements de matières bilieuses, mêlées avec les boissons qu’elle avait prises peu de temps auparavant; cependant nulle douleur du côté du ventre, qui reste insensible à la pression. La malade fut sondée souvent dans la journée et pendant la nuit : des caillots de sang se présentèrent fréquemment à l’orifice du vagin, et la sonde ne donna plus issue qu’à une assez petite quantité d’urine sanguinolente. Le pouls, dans l’intervalle de ces accès irréguliers, marquait de cent dix à cent vingt pulsations par minute; la respiration était fréquente,
les inspirations fort courtes; point de douleur à la poitrine.
» La nuit fut agitée; et seulement de temps à autre la malade cédait à une sorte d’assoupissement qu’une congestion cérébrale momentanée semblait le plus souvent déterminer; car presque toujours alors la face était plusou moins fortementinjectée.
» Le 27, à sept heures moins un quart du matin, septième accès, aussi long, aussi intense que les précédents : une sueur abondante le termine. Pendant cet intervalle, la face est fortement vultueuse; de nouveaux caillots sanguins s’échappent par la vulve. La sonde est introduite à plusieurs reprises, tantôt sans résultat, tantôt n’amenant qu’une trèspetite quantité d’urine.
» Le soir, à cinq heures, frisson prolongé ; nouvelle congestion vers la face et le cerveau; pouls rapide, petit et misérable; tremblement et secousses générales de tous les membres et du tronc. Après trois quarts d'heure, l'accès commence à se calmer : la chaleur insupportable qui a succédé au frisson a disparu; tout le corps est en moiteur. Alors on crut ne devoir pas différer à employer avec énergie le seul moyen qu’on put mettre en usage; et immédiatement l’on fit préparer trois bols contenant chacun huit grains de sulfate de quinine; en cas où le vomissement aurait eu lieu après l’ingestion du premier bol, on tint préparé un demi-lavement composé, dans lequel entraient vingt-quatre grains de la même substance. Les deux premiers bols furent administrés à trois heures d’intervalles, le troisième fut donné deux heures trois quarts après le second; quelque temps après, le vomissement survint; l’infirmière de la salle administra le lavement, qui fut gardé. Plusieurs foison sonda la malade sans retirer une seule goutte d’urine.
» Le 28 au matin, vers huit heures, survint un accès beaucoup plus court et moins fort que les précédents. La malade se plaignit alors d’une douleur assez vive au-dessus de la région épigastrique, et sa main qui en désigna le siège, était portée sur un point correspondant à la base de la poitrine, du côté gauche.
» La respiration était toujours fréquente ; la partie antérieure de la poitrine résonnait assez bien; mais la difficulté pour soulever la malade et la crainte de l’exposer aux fatigues de l’auscultation et de la percussion, nous empêchèrent de soumettre à ce mode d’exploration la partie postérieure du thorax. (On prescrivit de nouveau vingt-quatre grains de sulfate de quinine en six pilules; infusion de tilleul aromat.; potion gommeuse.) La sonde, introduite dans la vessie, donne cette fois issue à deux ou trois cuillerées d’urine. Dans la journée, un point douloureux commence à se faire sentir
DE FISTULES VÉS1C0-VAGINALES
du côté droit de la poitrine; l’acuité de la douleur augmente rapidement. La malade expectore quelques crachats épais, visqueux et jaunâtres. La respiration s’accélère (soixante inspirations par minute); pouls fréquent, plus développé qu’auparavant, mais assez facile à déprimer. A gauche, l’auscultation est impossible par la position de la malade, qui jette des cris lorsqu’on essaie de la soulever; mais à droite, matité, râle crépitant, très- sensible sur le côté, et d’autant plus qu’on se rapproche davantage de la partie postérieure. La saignée paraissant ici contre-indiquée en raison de l’état général de la malade, les révulsifs furent mis en usage, mais sans succès. Le soir, il n’y eut point d’accès; il n’en revint plus. La malade se plaint de ne pouvoir plus respirer ; elle ne peut même boire une gorgée de liquide sans que la douleur de côté ne s’exaspère. Les urines cessent de couler par la sonde. Déjections alvincs involontaires. Le pouls donne environ cent cinquante pulsations.
» Cependant, malgrélesdouleursqu’elleéprouve, la malade a une tendance continuelle à tomber dans un état d’assoupissement, dont il est d’ailleurs assez facile de la retirer. De temps à autre, l’intelligence se trouble; mais le délire n’est que passager. Des sinapismes, des vésicatoires aux jambes, sont sans effet; le ventre reste souple, insensible à la pression, mais la dyspnée est augmentée.
» Le 29, l’état de la malade ne laisse aucune espérance. Cependant, comme chaque mouvement d’inspiration détermine du côté droit une vive douleur, un large vésicatoire est appliqué sur ce côté. Mais tout fut inutile, et cette malheureuse femme expira le 31 juillet à deux heures du matin. »
Suivent de longs détails sur l’autopsie. Je me bornerai à en extraire le paragraphe suivant :
« L’appareil génito-urinaire fut enlevé avec précaution, le rectum séparé du vagin, et la paroi postérieure de ce dernier incisée dans toute son étendue. Cette préparation servit à découvrir l’ouverture de communication de la vessie avec le vagin. L’ulcération et la mortification des bords de cette ouverture en avaient singulièrement agrandi l’étendue; nous la trouvâmes, en effet, d’un peu plus de deux pouces. Ses bords étaient épaissis, inégalement ulcérés, ramollis, noirâtres, imprégnés d’une matière sanieuse et fétide. Dans l’intérieur de la vessie existaient des mucosités noirâtres, mêlées à quelques caillots sanguins décomposés; mais nous n’y vîmes point de pus. La muqueuse offrait une teinte d’un gris noirâtre, sans rougeur bien marquée.
>» L’utérus, qui n’était point encore revenu à son
volume naturel, était mou; l’ouverture de son col était béante, son intérieur d’un rouge livide. J.es trompes, qui baignaient dans le pus épanché dans l’excavation pelvienne, étaient rouges à l’extérieur dans toute leur étendue. »
Une pareille observation n’a pas besoin de commentaire.
Dans une revue des journaux de médecine anglais 1, M. Mondière a fait connaître le fait suivant, puisé dans la pratique de M. J. M. Coley; je le transcris textuellement : « Une femme mariée, âgée de quarante ans, était atteinte depuis quatre mois d’une fistule vésico-vaginale, large, presque transversale et située au-dessus du col de la vessie. Pour l’opération, la malade fut placée sur une table élevée, dans la même position que pour la lithotomie; une grosse sonde fut introduite dans l’urètre, et les plis du vagin effacés par des aides, de manière à mettre la fistule bien à découvert. Alors, au moyen d’un bistouri, le chirurgien aviva les deux bords de la fistule, et passa immédiatement deux ligatures au moyen de petites aiguilles courbes tenues dans une position convenable avec une pince particulière, dont les branches sont serrées à volonté au moyen d’une espèce d’anneau. Aussitôt après avoir traversé les parties, ces aiguilles furent enlevées, et les deux ligatures serrées de manière à rapprocher et à tenir en contact les lèvres de la fistule. La grosse sonde fut alors retirée et remplacée par une sonde d’argent, par laquelle, à la grande satisfaction des assistants, sortit l’urine, qui cessa de couler par la fistule. Cette sonde fut laissée dans la vessie, et la malade mise au lit, couchée sur le côté opposé à la fistule; et bien que, pendant la nuit, la malade eût changé de position, et que la sonde fut sortie de la vessie, l’urine n’en sortit pas moins par l’ouverture naturelle. Le quatrième jour , les points de suture furent coupés, et les fils retirés; dès ce moment, la réunion des lèvres de la petite plaie parut solide. Cependant, pour s’en assurer davantage, M. Coley boucha l’extrémité libre de la sonde pendant un quart d’heure, et quand il ôta l’obstacle qui s’opposait à la sortie de l’urine, il vit celle-ci former un jet, et rien ne passa par la fistule. Au huitième jour, la guérison paraissait plus solide encore, et l’emploi de la sonde fut cessé. Le seizième jour, la malade parcourut sept milles pour se rendre chez elle. A cette époque, l’urine s’échappait involontairement, et surtout la nuit, de la vessie, qui ne recouvra complètement ses fonctions que vers la fin du cinquième mois après l’opération. »
M. Mondière ajoute : « Les cas de fistules vésico-
' L’Expérience, t. III, p. 302, année 1839.
EXAMEN CRITIQUE DES GUÉRISONS
vaginales guéries au moyen de la suture sont assez rares pour que nous ayons cru devoir traduire en entier l’observation qu’on vient de lire. »
Cette observation, comme plusieurs autres du même genre, n’est pas assez circonstanciée : il est dit, il est vrai , que la fistule était large et située au-dessus du col ; mais on ne connaît pas précisément l’étendue de cette largeur, niàquelledistance du col se trouvait la lésion ; et tous les chirurgiens savent combien il est facile de se faire illusion sur ces deux points. Cela est si vrai, que M. Lallemand a eu l’heureuse idée d’imaginer un moyen pour avoir des données exactes à ce sujet. Pour moi, je dois le dire, la promptitude de ce succès est une preuve que la perforation était assez circonscrite, et surtout qu’elle était située aux environs du col de la vessie. D’ailleurs, la malade est retournée chez elle le seizième jour de l’opération. Il faudrait donc de plus amples détails pour prouver que c’est là une guérison de fistule du bas-fond de la vessie avec perte de substance. Et qu’on ne dise pas que c’est là une exigence outrée; on verra plus loin, dans le compte rendu d’une séance de l’Académie de médecine, qu’il est des chirurgiens beaucoup plus exigeants encore.
D. Moyens unissants . — Procédé de M. Lallemand. — Nous avons à examiner ici plusieurs observations. La première se trouve consignée dans les Archives générales de médecine (t. VII, 1825). Quoiqu’il s’agisse dans ce cas d'une fistule du col de la vessie, je crois cependant devoir entrer dans quelques détails, car on trouvera dans ce fait la confirmation de quelques préceptes précédemment établis. Ajoutons que c’est le premier coup d’essai de la sonde-èrigne.
Obs. I. — Le sujet est une dame Martin, de Marseille, âgée de trente ans, atteinte, en février 1824, d’une fistule vésico-vaginale à la suite d’un accouchement laborieux. Traitée dans sa province par la cautérisation et l’usage des sondes, elle obtint une amélioration notable; mais après trois mois, son chirurgien lui ayant déclaré que sa maladie était incurable, elle vint à Montpellier se confier aux soins de M. Lallemand. Ce chirurgien, à l’aide de son porte -empreinte, reconnaît que la fistule située à quatorze lignes du méat urinaire occupe précisément le col de la vessie, qu’elle représente une fente transversale très-étendue, dont les bords, durs et calleux, sont presque en contact. Après deux cautérisations avec le nitrate d’argent, M. Lallemand procède le 24 juin à l’application de sa sonde-érigne. Le 10 juillet, l’exploration de la fistule donne une diminution d’un tiers de chaque côté. Le 12, seconde application de l’instrument. Le 17, la malade rend après beaucoup d’efforts une
selle dure et copieuse sans qu’il passe une seule goutte d’urine par le vagin. Le 22, le jet d’urine est plus rapide et plus long qu’avant la maladie. Le 25, la malade peut suspendre volontairement le cours des urines, sans que rien ne passe par la fistule. Mais le 28 la malade est au désespoir; une certaine quantité d’urine a passé par le vagin; quelques gouttes filtrent encore à travers la fistule. Le 29, nouvelle cautérisation, et immédiatement après l’incontinence d’urine cesse, et ne reparaît pas après la chute de l’escarre. L’observation est ainsi terminée : « Madame Martin reste encore environ un mois à Montpellier, pour un ongle entré dans les chairs, ne prend aucune précaution, et part sans avoir rien observé de nouveau. » Quelques jours après, M. Lallemand reçoit de la malade une lettre dans laquelle elle lui apprend qu’en arrivant, elle a senti quelques gouttes d’urine passer par le vagin. — Une seconde lettre lui indique que l’urine ne s’échappe par le vagin que pendant son émission naturelle par l’urètre, mais que c’est si peu de chose, que la malade se regarde comme guérie, et qu’elle ne ferait rien si son état n’empirait pas. M. Lallemand apprend enfin que depuis deux mois madame Martin est absolument dans le même état qu’avant son accouchement.
Je dois, avant tout, rectifier une erreur que j’avais commise dans une première publication de ce travail dans le journal l’Expérience. J’avais confondu la malade qui fait le sujet de cette observation avec une autre femme dont parle M. Serres dans son Traité de la réunion immédiate (p. 254). M. Lallemand crut voir là une mauvaise intention de ma part, et c’est dans cette idée qu’il adressa à messieurs les rédacteurs du journal une réclamation à laquelle j’étais loin de m’attendre de la part d’un homme aussi haut placé. Quoi qu’il en soit, il est bien constaté aujourd’hui que madame Martin est radicalement guérie de sa fistule; mais ce succès ne détruit en rien ma proposition, car la lésion occupait précisément le col de la vessie ; elle était située à quatorze lignes du méat urinaire. Prenons note de ce chiffre; il nous servira pour une des observations suivantes.
J’ai déjà dit plusieurs fois que la guérison d’une fistule vésico-vaginale ne peut être considérée comme réelle et radicale que lorsque l’urine ne passe plus par la fistule depuis un certain temps. L’observation précédente en est une preuve. En effet, lorsque madame Martin quitta Montpellier, l’urine ne passait plus par le vagin depuis un mois; et cependant, à son retour à Marseille, quelques gouttes filtrent encore par la fistule. Il est vrai que la guérison radicale a lieu plus tard, mais il est évident aussi que cette dame n’était pas radicale-
DE FISTULES VÉSICO-VAGINAIÆS.
ment guérie lorsque M. Lallemand cessa de lui donner ses soins, quoiqu’à cette époque l’urine sortît entièrement par la voie naturelle. C’est là une considération qu’il ne faut point perdre de vue, et dont M. Lallemand avait senti toute la portée, puisque nous le voyons en correspondance avec son opérée pendant plusieurs mois, et qu’il ne publie ce succès que lorsqu’il s’est écoulé un assez long intervalle. La conduite du chirurgien de Montpellier devrait être imitée par tous ceux qui publient des observations de ce genre.
Voici une seconde observation publiée parM. Lallemand lui-même; je crois devoir la transcrire textuellement 1 :
Obs. II. — « Fistule vésico-vag inale de plus d'un pouce de long sur quatre lignes de large, complètement guérie après deux ans d'existence, par une seule application de la sonde-érigne. — Françoise Fépon, desenvironsd’Aix, en Savoie, blonde, forte, d’un tempérament sanguin très-prononcé, d’une santé robuste, devint enceinte à vingt-deux ans. Sa grossesse fut des plus heureuses, mais il n’en fut pas de même de son accouchement. Habitant la campagne, elle fut assistée par une sage-femme qui laissa la tête de l’enfant engagée dans le bassin pendant vingt-quatre heures, avant de se décider à appeler un chirurgien, et celui-ci ne put opérer la délivrance qu’au moyen des crochets : l’enfant était mort.
' » Immédiatement après l’accouchement, l’urine s’écoula par le vagin, ce qui doit faire attribuer la perforation de la vessie à l’action des crochets, et non à la pression exercée par la tête de l'enfant. En effet, dans ce cas, qui est le plus ordinaire, la fistule ne se déclare qu’à la chute des escarres. Depuis ce moment, la totalité de l’urine a continué à passer par le vagin, quelle que fût la position de la malade; et le besoin d’uriner ne s’est plus fait sentir.
» Après deux ans de traitements variés, mais également infructueux, Françoise Fépon vint à Montpellier, et entra à l’hôpital Saint-Éloi, le 14 avril 1833. Son embonpoint était encore remarquable, son teint fort coloré; ses fonctions continuaient à s’exercer avec la plus parfaite régularité, malgré les tourments inséparables de la plus dégoûtante infirmité et l’action des divers agents employés pour la guérir. Du reste elle était calme, pleine de confiance, et résignée à tout pour guérir.
'> Je fis prendre des bains, raser les parties, et, après quelques jours de repos, j’explorai la fistule, afin de déterminer aussi exactement que possible
1 A rch , gêner, de médecine, 2e série, t. VII, pag. 482, avril 1833.
son étendue, sa forme, sa direction et sa distance du méat urinaire. J’y parvins facilement à l’aide d’un spéculum ouvert dans sa moitié supérieure et coupé en bec de flûte, d’un stylet courbe et d’une sonde de femme. Mais, pour plus de précision, je pris une empreinte de la fistule par le vagin. Je constatai par ces divers moyens que le bord antérieur de la fistule était à un pouce quatre lignes de l’ouverture extérieure de l’urètre, qu’elle avait la forme d’un croissant à concavité tournée en avant, quesa direction élaità peu près transversale; enfin, que son grand diamètre avait au moins un pouce d’étendue, et l’antéro-postérieur environ quatre lignes.
» Le 25 avril, après avoir introduit dans la vessie une sonde de femme pour abaisser la paroi vésico-vaginale, et dans le vagin le spéculum dont j’ai parlé, je cautérisai pour la première fois la fistule à l’aide d’un cylindre de nitrate d’argent, fixé perpendiculairement au bout d’une longue tige de fer, bifurquée et serrée par un anneau. Immédiatement après, je pratiquai plusieurs injections dans la vessie. La malade n’éprouva pas de douleur ni même de cuisson.
» Le 27, seconde cautérisation semblable à la première, suivie de vive cuisson dans les bords de la fistule.
» Le 29, apparition des règles.
» Le 2 mai. troisième cautérisation, suivie de cuisson plus vive et plus prolongée.
)> Le 8, quatrième cautérisation, accompagnée et suivie de douleur assez prononcée. Diminution de l’appétit. (Bains, limonade.)
» Le 13, cinquième cautérisation, accompagnée et suivie d’élancements douloureux.
» Le 14, perte de l’appétit, symptômes d’embarras gastrique. (Vingt-quatre grains d’ipécacuanha. )
» Le la, des mucosités purulentes sortent par le vagin; les bords de la fistule sont tuméfiés, rouges, saignants au plus léger contact; l’urine est mêlée de stries de sang; les escarres commencent à se détacher : tout annonce que l’inflammation est assez intense pour devoir amener la réunion immédiate. Les escarres vont se détacher; c’est le moment le plus favorable à l’application de la sonde-érigne. Il y a trop peu de temps que les règles sont passées pour qu’on puisse craindre leur retour; mais il importe aussi de prévenir la malade contre les besoins d’aller à la selle pendant le travail de la cicatrisation. (Deux onces de sulfate de soude à prendre dans la nuit.)
» Le 16, dans la matinée, plusieurs selles copieuses. Dans la soirée, j’introduis une sonde de femme dans la vessie, et les doigts indicateur et
EXAMEN CRITIQUE DES GUÉRISONS
médius dans la fistule pour achever de faire tomber des débris d’escarre. Les doigts en ramènent en effet quelques débris, mêlés de stries de sang d’un rouge vif. Toute la surface des lèvres de la fistule en laisse exsuder de nombreuses gouttelettes. Cette circonstance me paraît du plus heureux augure. Immédiatement après, j’applique la sonde-érigne. Dès que le ressort est lâché, les bords de la fistule se trouvent exactement affrontés, et le doigt n’est pas encore retiré du vagin, que des gouttes d’urine tombent dans le creux de la main.
» L’instrument, retenu par l’action opposée des crochets de la plaque, reste si solidement fixé dans la position la plus convenable, que je juge inutile d’employer aucun moyen pour l’assujettir. Pendant toute cette opération, la malade ne proféra pas la moindre plainte, et dit seulement avoir éprouvé une piqûre assez vive quand les crochets entraient dans la vessie.
» La poitrine, la tête et les cuisses sont soutenues par des oreillers, et les urines reçues dans un vase plat, etc. (Boissons émollientes, bouillons.)
» Pendant trois jours, calme parfait; le quatrième, douleur dans le vagin, espèce de pincement du côté de la vessie.
» Le 21, cinquième jour, l’instrument est retiré et remplacé par une sonde de femme ordinaire, qui donne également issue à l’urine. Pas une goutte ne passa par le vagin.
» Le 22, la sonde d’argent est remplacée par une sonde de gomme élastique, moins incommode pour la malade.
» Le 23, la sonde s’étant engorgée, l’urine s’accumule dans la vessie. Après bien des efforts, la malade parvient à l’expulser ; mais elle passe entre la sonde et le canal ; il ne s’en échappe cependant pasuneseulegoutle parle vagin. Relourdes règles.
» Les jours suivants, on prévient l’obstruction de la sonde par de fréquentes injections.
» Le 8 juin, la malade retire la sonde, se promène pendant trois heures. Après quoi, pressée par
levifbesoind’uriner,elley résiste jusqu’à ce qu’elle
ait atteint les lieux communs, qui sont à l’autre extrémitédela salle, etvoit avec surprise son urine lancée horizontalement à plus de deux pieds de distance. La joie qu’elle en éprouve est tellement délirante, qu’on peut craindre un instant qu’elle en perde la raison.
» Depuis ce moment, Françoise Fépon se livre aux plus rudes travaux de la maison, sans que, pendant deux mois, il passeune goutte d’urine par le vagin. Avant qu’elle quitte l’hôpital, je prends une nou-
1 Frogé, Thèses, Paris, 183S, n<>9ïî.
* Frogé, op. cit., p. 34.
velle empreinte des parties, et j’obtiens, au niveau de la cicatrice, une saillie transversale, presque filiforme, de cinq à six lignes de longueur, assez semblable au raphé du scrotum.
» Un an après, dans un voyage que je fis aux eaux d’Aix, j’eus occasion de m’assurer que la guérison ne s’était pas un instant démentie. »
Voilà un fait qui ne peut être révoqué en doute; voilà un succès qui renferme en lui toutes les conditions requises, etqui donne au procédé de M. Lallemand un rang distingué dans le traitement des fistules vésico-vaginales. Mais détruit-il ma proposition d’une manière évidente? Je ne le pense point. M. Lallemand ne dit pas que la fistule avait son siège au bas-fond de la vessie; il se borne à dire que son bord antérieur était situé à un pouce quatre lignes du méat urinaire. Or nous avons vu dans l’observation précédente que la fistule placée à quatorze lignes du méat urinaire occupait précisément le col de la vessie. La différence est assez minime pour croire qu’ici aussi la lésion avait son siège au col de la vessie. D’ailleurs, je dois le dire, dans les cas bien constatés de fistules du bas-fond de la vessie, la sonde-érigne paraît avoir constamment échoué. Certes, les insuccès dans ces cas ne dépendent pas toujours de l’imperfection de l’instrument, mais plutôt de circonstances qui sont en dehorsde tous lesprocédés, et qui ticnnentau siège même de la lésion. N’oublions point toutefois, et ceci ne saurait être trop répété, que je ne m’occupe que des faits qui ont été publiés.
Voici deux observations publiées par M. Frogé ^ elles sont assez significatives pour que je croie pouvoir me borner à en donner un résumé trèssuccinct.
Obs. III 1 2. — Le sujet est une nommée Marie Carrier, de Gabriac (Aveyron), âgée de vingt-sept ans, atteinte d’une fistule vésico-vaginale à la suite d’un accouchement laborieux. Delpech trouva la perle de substance trop considérable, et refusa de l’opérer. Cette femme se confia ensuite aux soins de M. Lallemand, qui appliqua deux fois la sondeérigne sans succès. Je ne rendrai pas compte des accidents qui survinrent, et je ne m’arrêterai pas à rechercher s’ils doivent être rapportés au procédé opératoire. Qu’il me suffise de dire que la malade mourut quelques mois après l’opération.
Obs. IV 3. — Marie Cartier, de Podenzac (Gironde), âgée de vingt-six ans, est affectée d’une fistule vésico-vaginale à la suite d’un accouchement long et difficile. Un an après l’accident, le 6 février 1854, elle entre à l’hôpital Saint-Éloi. La
3 Frogé, op. cit., p. 39.
DE FISTULES VÉSICO-VAGINALES
üstule est située à quelques lignes en arrière du col delà vessie; elle a une direction transversale, et huit lignes au plus d’étendue. L’urine passe en entier par l’ouverture anormale, mais avec des intermittences de quatre, cinq, et même quelquefois six heures. Du 10 au 16 du même mois, M. Lallemand pratique plusieurs cautérisations avec le nitrate d’argent. La malade peut garder plus longtemps ses urines. Le 17, les bords de la fistule étant rouges et gonflés, on applique la sondeérigne. Les lèvres de la plaie sont exactement affrontées par les crochets de l’instrument. Pendant quelques jours, les urines s’écoulent facilement par la sonde; mais le 26, elles reprennent leur cours par le vagin. M. Frogé termine ainsi cette observation : « Celte pauvre femme sortit de l’hôpital dans les premiers jours du moisde mars 1834, perdant sans cesse les urines par le vagin. »
Telles sont les observations que je sache avoir été publiées avec quelques détails. Maintenant je laisse au lecteur le soin d’apprécier s’il résulte positivement de ces faits, qu’à l’aide de la sondeérigne on soit parvenu à guérir radicalement une fistule vésico-vaginale du bas-fond de la vessie, avec perte de substance et d’une date ancienne. Quant à moi, je déclare que je ne suis point convaincu. Certes, je reconnais que la guérison de Françoise Fépon est un succès remarquable ; mais l’observation ne dit pas positivement que la fistule occupait le bas-fond de la vessie. Je dois ajouter, pour être tout à fait juste, qu’en octobre 1837, M. Lallemand a déclaré de la manière la plus formelle, à M. Velpeau, que par sa méthode il avait guéri sept malades sur quinze' qu’il avait opérées. Mais, comme les observations n’ont point été publiées, je me vois forcé de passer outre.
Disons en terminant que la guérison de madame Martin et celle de F. Fépon prouvent que la sondeérigne de M. Lallemand n’est pas seulement un instrument ingénieux, mais que les praticiens peuvent en retirer d’excellents avantages dans certains cas.
E. Élylroplastie. — Le mémoire que publia M. Jobert en mars et avril 1836, dans la Gazette médicale de Paris, fit une certaine impression. Le procédé opératoire était ingénieux; l’auteur mentionnait des succès; c’étaient là sans contredit deux éléments de vie. Cependant des esprits judicieux et sévères, sur lesquels le brillant et la nouveauté n’ont pas de prise, examinèrent avec soin les observations insérées dans ce travail, et ne balancèrent pas à émettre des doutes qui certaine-
‘ Tome 1, p. 207.
a Tome I, p. 320.
ment ne portaient aucune atteinte à la bonne foi scientifique du chirurgien. Moi-même, dans le journal l 'Expérience 1 , j’avais soumis ces observations à un examen consciencieux, et j’avais conclu qu’il n’était pas prouvé par ces faits ainsi racontés que M. Jobert eût réellement guéri une seule fistule du bas-fond de la vessie avec perte de substance et d’une date ancienne. Ce chirurgien crut voir dans tous ces doutes une intention extrascientifique, et, dans une réclamation insérée dans le même journal 2, il déclara que bientôt l’Académie royale de médecine serait mise à même de constater un succès obtenu par son nouveau procédé opératoire. Nous nous occuperons de ce fait, et pour convaincre le lecteur que je ne suis guidé dans cette discussion que par un amour sincère de la vérité, je transcrirai textuellement le compterendu de la séance de l’Académie. Mais n’anticipons pas. Examinons successivement les observations ; elles méritent d’autant plus notre attention, qu’elles ont été publiées par M. Jobert lui-même.
Parmi les trois observations consignées dans le mémoire de ce chirurgien , deux sont données comme exemples de succès. Je les transcrirai textuellement ; c’est le seul moyen de mettre chacun à sa place, et de me soustraire à tout soupçon de malveillance.
Obs. I 3. — « La nommée Eugénie Efe fut opérée une première fois à l’hôpital Saint-Louis par mon procédé élytroplastique. Cette tentative ne fut pas couronnée de succès, parce que , cédant à l’impatience de la malade, je coupai le pédicule trop tôt, le quatorzième jour de l’opération; il en résulta la gangrène de tout le lambeau et le rétablissement de la fistule. Cette femme ne se découragea pas; elle rentra à l’hôpital le 4 février 1853 pour y subir la même opération.
Après avoir préparé cette malade par des bains, des boissons délayantes et de doux laxatifs, je l’opérai ; mais le lambeau ne fut pas seulement, comme la première fois, taillé aux dépens des parties génitales; je le taillai diagonalement, de dedans en dehors, de la partie inférieure des grandes lèvres jusque sur la fesse, aux dépens de laquelle il fut fait en grande partie.
Le lendemain de l’opération, la malade était bien, et les urines coulaient par la sonde. Elle fut calme jusqu’au troisième jour, époque à laquelle elle fut prise d’une violente toux qui céda à un traitement approprié. Le 2 avril, après de vives émotions, elle eut des envies de vomir, des vomissements, du dévoiement; enfin elle présenta un
3 Gazette médicale de Paris, 183G, p. 228.
EXAMEN CRITIQUE DES GUÉRISONS
appareil de symptômes qui étaient faits pour alarmer sur son état, d’autant plus que la plupart des malades de la salle Saint-Augustin étaient en proie à des accidents semblables.
Le 5 avril au matin, la face était profondément altérée, la diarrhée continuait ; il y avait de la fréquence et de la petitesse du pouls. L’eau de Seltz et des lavements laudanisés firent cesser les vomissements et les coliques.
Le 8, la malade était bien ; il sortit de la sonde une certaine quantité de sang mêlé à de 1 urine.
Le onzième jour, le fil qui était placé dans le sommet du lambeau tomba.
Depuis ce moment jusqu’au 2 mai, c’est-à-dire trente-six jours après l’opération, la malade a été dans un état satisfaisant, si bien que le pédicule a été coupé le 2 mai. Au moment de la section, il s’est écoulé une assez grande quantité de sang artériel, et le pédicule s’est rétracté dans la vulve jusque derrière le méat urinaire. La plaie de la fesse était tout à fait guérie au moment de celte section. L’écoulement des urines donnait lieu à des cuissons, et bientôt on aperçut le lambeau qui s’avançait peu à peu au niveau du méat urinaiie, pas tout à fait en avant de celui-ci. Ce phénomène était évidemment dù à l’inflammation qui s en était emparée, à son gonflement et à I infiltration de la lymphe dans son épaisseur, par suite du contact d’un liquide irritant, de l’urine.
La surface du lambeau suppura, puis pâlit et se rétracta à mesure que la suppuration se tarissait.
Les poils qui s’étaient développés sur ce lambeau, de gris qu’ils étaient, devinrent noirs. Ces changements remarquables cadraient parfaitement avec l’état général, qui était devenu bon, ainsi que l’embonpoint qui avait succédé à une extrême maigreur.
Le 8 mai, la sonde fut supprimée.
La malade sentait le besoin d’uriner comme avant sa fistule, et cependant elle avait la conscience de l’écoulement d’une petite quantité d’urine par le vagin, ce que je reconnus en effet avec une sonde introduite dans la vessie. Une certaine quantité d’urine coulait par un angle de la fistule qui n’avait pas été ravivé, et où le lambeau n’avait pas adhéré.
Je pus, à l’aide d’un mandrin creux chargé d’un morceau de nitrate d’argent maintenu dans son intérieur par un coulant, cautériser la petite ouverture fistuleuse en portant ce mandrin dans la vessie au moyen d’une sonde de femme dont 1 extrémité était ouverte de manière à laisser passer le mandrin, lorsque le doigt introduit dans le vagin reconnut que la sonde portée par 1 urètre était parvenue sur l’ouverture vésicale de la fistule. Je
renouvelai cette cautérisation plusieurs fois, à huit jours d’intervalle, sans que la malade éprouvât aucune espèce d’accident. Loin de voir qu’il y eût la moindre amélioration par le nitrate d’argent, je m’aperçus avec regret que les urines s’écoulaient avec un peu plus de facilité qu’avant la cautérisation. Cependant la pierre infernale avait au moins servi à raviver les bords de cette petite fistule, et permettait de mettre ses lèvres en contact ; c’est ce que je fis à l’aide d’un fil dont les deux extrémités traversaient, l’un l’angle du lambeau, et l’autre la lèvre opposée, de manière qu’il existait dans la vessie une anse de fil dont les deux extrémités sortaient par la vulve; je les passai dans le serre-nœud de Desault, et les fixai aux deux anneaux, de telle sorte que l’extrémité du serre-nœud fut poussée dans l’intérieur du vagin jusqu’aux lèvres de la plaie, assez pour les mettre en contact. Ce serrenœud fut maintenu en place; huit jours après, je retirai mes fils et mon serre-nœud. Tout cela se fit facilement; je tirai sur une extrémité du fil, qui entraîna l’autre dans la vessie, et la fit sortir ensuite par le vagin. Il ne s’écoula plus d’urine par le vagin, et aujourd’hui, deux mois après l’opération, cette femme, que je n’ai pas perdue de vue, ne présente plus de traces de son infirmité. »
Je suis étonné que M. Jobert ait présenté un fait si peu concluant pour servir de base à son procédé opératoire. En effet, il n’est pas dit un mot de la cause, du siège, de la date, de la direction, de la forme et de l’étendue de la fistule; or, M. Jobert sait fort bien que ce ne sont pas là des détails superflus. Je ne crains pas d’avancer que, pour moi, leur omission, dans une observatipn de ce genre, détruit nécessairement toute sa valeur scientifique; et, il faut que je le dise, je suis d’autant plus surpris de ce silence que, dans l’observation qui suit, M. Jobert entre dans tous ces détails. Ces quelques mots seraient certainement suffisants, si M. Jobert n’avait pas affirmé publiquement que Eugénie Efe a été radicalement guérie : allons donc plus avant. Si nous rapprochons les différentes dates de cette observation, nous voyons que plus d un mois après l’opération, l’urine coule encore par un angle de la fistule. Les cautérisations qui sont pratiquées ensuite, à huit jours d’intervalle, donnent un total de près d’un mois, et il est dit que l’urine coule avec plus de facilité par la fistule qu’avant ces cautérisations; donc deux mois environ après l’opération les urines s’écoulaient encore par la fistule. M. Jobert pratique ensuite un point de suture et termine en disant : Aujourd’hui, deux mois après L’opération, cette femme, que je n’ai pas perdue de vue, ne présente plus de traces de son infirmité. Je laisse au lecteur le soin d’apprécier ces dates. Pour
DE FISTULES VESICO-VAGIN ALES
ma part, je n’ai rien à ajouter : je me borne à répéter, comme je l’ai déjà dit dans V Expérience, que celte observation est évidemment incomplète, et qu’elle n’aura de valeur scientifique déterminée que quand M. Jobert sera entré dans des détails beaucoup plus précis.
Obs. II. — C’est ici un cas malheureux, et l’on ne peut que féliciter M. Jobert d’en avoir fait part au public, et de l’avoir présenté avec tous ses détails. Les revers, qu’un funeste amour-propre ne tient que trop souvent cachés, sont aussi utiles à la science que les succès. M. Jobert dit, il est vrai, que les accidents graves qui conduisirent la malade au tombeau ne doivent point être attribués à l’opération elle-même, mais à ce qu’elle a été pratiquée alors que la malade était dans des conditions défavorables. C’est là une explication que l’on est toujours disposé à accepter de la part de l’inventeur d’un procédé opératoire; mais le fait existe, libre à chacun de l’expliquer à sa manière.
Obs. III L — « Gabrielle Morel, lingère, âgée de vingt-huit ans, avait toujours joui d’une bonne santé, lorsque, au commencement de l’année 1831, elle eut une couche très-laborieuse, pendant laquelle des accès réitérés d’éclampsie nécessitèrent l’application du forceps. Cette opération, qui amena un enfant mort, fut immédiatement suivie de violents accidents inflammatoires. Le ventre et la vulve devinrent très-douloureux et se tuméfièrent considérablement. Dès le lendemain de l’opération, on fut obligé de sonder la malade, et la persistance de la rétention d’urine rendit celte manœuvre nécessaire jusqu’au neuvième jour. A cette époque, la malade éprouva un besoin pressant d’uriner, se fit asseoir dans un fauteuil, et à l’instant même elle sentit son urine s’échapper avec bruit et inonder ses vêtements. Depuis ce moment, l’écoulement de l’urine a été permanent et complet. Dès le lendemain, la malade se fit transporter à la Pitié, où M. Velpeau, après avoir attendu que les parties revinssent à un état plus satisfaisant, ce qui exigea une quinzaine de jours, eut recours à la cautérisation. Cette méthode fut mise en usage pendant environ deux semaines, mais sans succès, et la malade découragée revint chez elle. Trois mois plus tard, elle fut opérée suivant la méthode de M. Lallemand par un chirurgien de la capitale. Celte méthode ne réussit pas mieux que la précédente, et Gabrielle Morel , complètement rebutée, ne voulut plus voir aucun médecin; bien mieux, elieeut encore un nouvel enfant, qui vint au monde sans accident. Il y a un an, la dégoûtante infirmité dont cette malheureuse était atteinte lui fit récla-
' Gazette médicale de Paris, 1836, p. 229.
mer les soins de M. Jobert, qui l’opéra par sa méthode. Le lambeau fut taillé aux dépens de la grande lèvre du côté gauche, et le douzième jour l’adhérence du lambeau avec le bord de la fistule fut présumée assez solide pour engager M. Jobert à couper sa base. Malheureusement sa vitalité n’était pas encore suffisante; aussi se gangréna-t-il, et l’écoulement reparut comme précédemment. La malade, revenue encore du découragement que lui avait causé ce nouvel échec, se présenta de nouveau chez M. Velpeau, qui fit encore des tentatives inutiles.
Le 14 décembre 1833, la malade revint à l’hôpital Saint-Louis, et c’est depuis cette époque que nous l’avons observée.
Après les nombreuses tentatives de guérison que cette femme a supportées, sa fistule s’est considérablement agrandie. C’est maintenant une large perte de substance, de forme arrondie, capable de recevoir l’extrémité du pouce, et située seulement à une quinzaine de lignes de l’orifice de l’urètre.
La nouvelle opération, celle qui a été couronnée de succès, a été pratiquée le 20 janvier 1836. Cette fois-ci le lambeau obturateur a été taillé dans le pli même qui sépare la cuisse de la fesse, sa base située en haut, et son sommet relevé de bas en haut pour être introduit dans la fistule.
Peu d’heures après l’opération, la malade est prise de vomissements et de douleurs vives dans le flanc droit. Le peu de fréquence du pouls, l’extrême agitation de la malade pendant l’opération, et la rapide apparition de cet accident, nous rassurent contre la crainte d’une péritonite. En effet, dès le soir, le vomissement cesse après l’administration de la potion anti-émétique de Rivière.
Le 21 , il n’existe plus que quelques nausées, qui cessent complètement dans la journée. La sonde, placée à demeure immédiatement après l’opération, n’a pas fonctionné convenablement, et le petit bassin placé entre les cuisses de la malade pour recevoir l’urine ne s’est pas rempli. Cependant ce n’est plus par la fistule que ce liquide s’est écoulé, mais bien entre l’urètre et la sonde, ce que la malade affirme pouvoir distinguer. On place une nouvelle sonde un peu plus grosse.
Dans la journée, le petit bassin se remplit. Cependant la malade se sent encore mouillée, et cette circonstance paraît dépendre de ce que le cordon qui fixe la sonde au bandage en T relève trop son extrémité libre. Le 22, on relâcheencore le cordon, et on supprime le bandage en T, dont la branche verticale, passée entre les cuisses et fendue pour laisser passer la sonde, a le grave inconvénient de comprimer le reste de l’appareil, et par suite le ! lambeau. On lui substitue un simple bandage de
LEÇONS OP. ALES PE CLINIQür.
EXAMEN CRITIQUE DES GUÉRISONS
corps, auquel on fixe également la sonde. Pour tout pansement, on applique sur la vulve un petit linge enduit de cérat et fendu dans son milieu pour laisser passer cet instrument.
Le 23, la sonde, obstruée par du mucus, est rem
placée.
Le jour suivant, l’urine coule convenablement.
Le 27, le fil passé dans le sommet du lambeau et fixé au bandage de corps , tombe pendant le pansement, sans qu’on ait exercé sur lui aucune traction inopportune.
Les jours suivants, le tampon ne s’est point déplacé, et l’urine a continué à couler par la sonde. Ces deux circonstances font augurer un heureux résultat.
Le 31 , des mouvements inconsidérés de la malade ont complètement dérangé l’appareil, et la sonde est sortie de l’urètre. Depuis ce léger accident, l’urine s’est accumulée dans la vessie, et plusieurs fois dans la journée, la malade, sollicitée par le besoin d’uriner, s’en est débarrassée naturellement. Ce fait contribue encore davantage à augmenter l’espoir d’une réussite complète. Comme le fil qui passait dans le sommet du lambeau est déjà tombé depuis plusieurs jours, il est bien probable que l’occlusion de la fistule ne dépend plus que des nouvelles adhérences, et que les fils qui passent du tampon dans les bords de la perte de substance se sont également détachés. Malgré cet heureux pronostic, et pour plus de sûreté, on place encore une sonde.
Depuis cette époque jusqu’au 23 février, on change les sondes tous les jours ou tous les deux jours. Les urines sont limpides la plupart du temps; quelquefois cependant de légères mucosités obstruent la sonde. Souvent, par indocilité, la malade dérange cet instrument, et chaque fois l’urine s’accumulant dans la vessie, est rendue volontairement. Il faut néanmoins remarquer que les envies d’uriner reviennent alors très-fréquemment, ce qui dépend très-probablement de la diminution de capacité de la vessie, tant par suite des opérations qu’elle a subies qu’en raison de son défaut d’extension pendant plusieurs années. Le 23, M. Jobert, en présence de MM. Paul Dubois et Emery, coupe le lambeau à un pouce de sa base. La malade a senti à peine l’incision.
Le 24, le lambeau offre une coloration noire très-inquiétante, et qui, occupant plusieurs lignes de l’extrémité nouvellement coupée, s’étend sur un de ses côtés aussi haut que l’œil peut atteindre. La portion qui n’est pas encore mortifiée est gonflée et rouge. L’urine a une couleur rouge insolite. On supprime la sonde, dans la crainte que, comprimant le lambeau, elle n’augmente encore la gangrène.
Le 23, la malade a de l’inquiétude, du malaise, de la céphalalgie et des envies de vomir. La portion mortifiée n’a pas augmenté, et le reste du lambeau est moins tuméfié, ce qui donne l’espoir que la gangrène se limitera et n’atteindra pas la portion du lambeau qui obture la fistule. L’urine s’accumule toujours dans la vessie et est rendue volontairement; seulement, quand la malade résiste aux besoins fréquents quelle éprouve, ce liquide s’échappe seul et inonde le lit. La coloration par du sang est toujours très-marquée. (Petite saignée, cataplasme sur le ventre.)
Le 26, le malaise général est moindre, mais la malade se plaint d’une douleur dans la vessie et dans la vulve. La portion du lambeau mortifiée commence à se séparer de la portion vivante, laquelle a beaucoup diminué de volume. L’urine est toujours sanguinolente. On applique simplement un petit linge cératé sur la vulve.
Le 27, la portion gangrenée est complètement tombée, et le reste du lambeau s’est encore dégorgé. L’urine est encore rouge, mais l’état général est parfait. (Même pansement.)
Le 28, l’urine est parfaitement claire, toujours rendue sans le secours de la sonde et volontairement. Le tampon s’est tellement rétracté, que l’on est obligé d’écarter les petites lèvres pour l’apercevoir. La surface de la section, de couleur vermeille, est le siège d’une suppuration de bonne nature. L’état général continue à être parfait.
Le 3 mars, M. Jobert coupe à ras le bourrelet formé par la base du lambeau. On doit se rappeler que la première section avait été faite à un pouce de la base; il en restait par conséquent un bourrelet saillant et volumineux qui, indépendamment de la difformité qu’il produisait à l’entrée des organes génitaux, aurait plus tard, par sa situation, gêné la marche et se serait excorié. La section de ce bourrelet a été très-douloureuse et a été suivie d’une hémorrhagie copieuse fournie par trois artérioles.
Le 4 mars, la malade est un peu faible par suite de l’hémorrhagie qu’elle a éprouvée, et dont on ne s’est aperçu que quelques heures après la section.
Le 3 mars, la malade nous dit que deux fois dans la nuit elle a été réveillée par le besoin d’uriner, et qu’elle a eu le temps de prendre son vase. Jusqu’à cette époque, l’urine, après avoir distendu la vessie jusqu’à un certain degré, s’échappait subitement avant que le besoin d’uriner fût assez pressant pour réveiller la malade. L’état de dilatation de 1 uretre par l’introduction prolongée des sondes, contribuait sans doute beaucoup aussi à la production de cette incontinence nocturne. Le fait du réveil de la malade par le besoin d’uriner indique encore
DE FISTULES VÉSICO-VAGINALES
un grand progrès dans l’amélioration des organes ; aussi l’opérée, après les soins assidus et minutieux dont nous l’avons entourée, se trouve-t-elle à une époque de traitement assez avancée pour qu’on puisse regarder la guérison comme positive et durable. »
II est facile de se convaincre que cette observation, telle qu’elle est publiée, est loin d’être concluante. Ainsi il est dit que la fistule était située seulement à une quinzaine de lignes de l’orifice de l’urètre. Mais par quel moyen s’est-on assuré de cette position? c’est ce qui est passé sous silence. D’ailleurs ce mot quinzaine n’indique-t-il pas qu’on n’a pas cherché à déterminer d’une manière précise le siège de la lésion? De plus, nous avons déjà vu que M. Lallemand, dans l’observation de la dame Martin, dit que la lésion située à quatorze lignes du méat urinaire occupait précisément le col de la vessie; il est donc très-probable que la fistule de Gabrielle Morel occupait à peu près la même place.
D’un autre côté, si nous considérons que l’opération a été pratiquée le 20 janvier, et que, dans la dernière note de l’observation prise le 5 mars, il est dit que « l’opérée se trouve maintenant à une époque de traitement assez avancée pour qu’on puisse regarder la guérison comme positive et durable, » nous ne pouvons nous empêcher de reconnaître que M. Jobert s’est trop hâté de publier ce fait. Cela est si vrai qu’on a dit que quelques-unes de ses opérées sont allées demander de nouveaux soins dans d’autres hôpitaux de Paris. Mais ce sont là de simples assertions que je n’aixpas pu vérifier; c’est pourquoi je les regarde comme non avenues.
Au total, les deux faits publiés par M. Jobert dans la Gazette médicale, examinés avec un esprit impartial, ne prouvent point que ce chirurgien ait guéri des fistules vésico-vaginales du bas-fond de la vessie avec perte de substance et d’une date ancienne. Loin de moi la pensée que M. Jobert a voulu en imposer; mais je crois que ce chirurgien, se faisant illusion à lui-même, a omis, sans doute involontairement, des détails qui enlèvent une grande valeur à ses succès. Qu’on lise d’ailleurs avec attention ces observations, et je suis persuadé que tous les hommes impartiaux seront de mon avis.
Le 14 novembre 1857, M. Jobert écrivit à l’Académie royale de médecine une lettre dans laquelle il priait cette société savante de nommer des commissaires pour examiner une femme qu’il avait guérie d’une fistule vésico-vaginale par son procédé. MM. Lisfranc et Blandin furent chargés de faire cet examen, et d’en rendre compte à l’Académie.
Le 27 mars 1838, M. Blandin lut son rapport, dont j’extrais textuellement 1 tout ce qui a trait à la malade opérée par M. Jobert.
<c Vos commissaires ont vu, interrogé, touché cette malade, de sorte qu’ils peuvent vous garantir l’exactitude des détails qu’ils vous donnent.
» Cette malade est âgée de trente à trente-cinq ans environ, et d’une assez faible constitution. Depuis un accouchement pendant lequel la tête de l’enfant demeura plusieurs joursengagée dans l’excavation pelvienne, elle rendait toutes les urines par le vagin. Lorsqu’elle entra à l’hôpital Saint- Louis, il y avait déjà dix-huit mois qu’elle était en ce fâcheux état; la fistule, située derrière le col de la vessie, était arrondie, et offrait un pouce de diamètre, au rapport de notre confrère; elle laissait continuellement tomber l’urine dans le vagin, de sorte que la membrane muqueuse de ce conduit, celle de la vulve, et la peau de la partie supérieure et interne des cuisses, étaient le siège d’une inflammation et d’excoriations qui causaient un prurit et des douleurs intolérables.
» Convaincu de l’insuffisance des moyens proposés en pareil cas par beaucoup de chirurgiens, enhardi surtout par les succès obtenus à l’aide de l’autoplastie dans des circonstances analogues, M. Jobert eut l’idée de soumettre cette malheureuse à une opération de cette espèce, et il s’arrêta au procédé suivant : après avoir préalablement avivé les lèvres de la fistule, il tailla un lambeau aux dépens des parties molles de l’une des lèvres de la vulve et de la partie voisine du périnée; il traversa le milieu de ce lambeau avec une aiguille armée d’un fil, ramena les deux chefs de ce fil du vagin et de la fistule vers l’urètre au moyen d’une sonde de Belloc, et les fit sortir par le méat urinaire; il retourna en haut la face saignante du lambeau, et, après l’avoir fait basculer sur le pédicule qui l’unissait encore à la lèvre de la vulve, il le laissa dans l’intérieur de l’ouverture fistuleuse, et le maintint en place avec le fil qui avait servi à l’attirer, et en le soutenant avec de la charpie du côté du vagin.
» Du reste, une sonde fut laissée à demeure dans la vessie pour empêcher l’urine de s’accumuler dans ce réservoir, et la malade fut assujettie au régime ordinaire des grandes opérations chirurgicales.
» Cette première tentative, Messieurs, ne devait pas être couronnée de succès; non que la nature se soit refusée aux efforts agglutinatifs nécessaires pour amener à bien l’opération; loin de là, tout
1 Bulletin de l’Académie de médecine , séance du 27 mars 1858, t. II, p. 582.
EXAMEN CRITIQUE DES GUÉRISONS
faisait, au contraire, présager l’issue la plus heureuse, lorsque, cédant aux vives sollicitations de la malade, M. Jobert se laissa aller à pratiquer la section du pédicule du lambeau quatorze jours après l’opération, à une époque à laquelle les vaisseaux de formation nouvelle de la cicatrice étaient encore trop imparfaits pour suffire à la circulation de la partie transplantée. Celte section fut promptement suivie du sphacèle de cette partie.
» Toutefois, cet essai, quelque malheureux qu’il ait été, ne fut cependant perdu ni pour la malade ni pour notre confrère. Une nouvelle opération, sollicitée par celle ci, fut pratiquée peu de temps après: cette fois le lambeau fut taillé plus épais et plus grand que le premier; les incisions destinées à le circonscrire furent étendues jusque dans la région de la fesse. Cette fois aussi M. Jobert ne trancha le pédicule de son lambeau que trente-six jours après l’opération.
» A cette époque, Messieurs, l’adhésion de ce lambeau aux bords de la fistule était parfaite et bien organisée. Toutefois cette ouverture n’était pas encore complètement obturée; il restait un pertuis qui donnait issue à une petite quantité d’urine; la malade éprouvait, comme autrefois, le besoin d’uriner, et elle y satisfaisait presque seulement par les voies normales.
» Néanmoins il fallait encore, pour achever son œuvre, que M. Jobert fit disparaître ce qui restait de la fistule dont il avait entrepris la cure. Pour cela, il employa à plusieurs reprises la cautérisation avec le nitrate d’argent; mais ce fut inutilement. Il ne réussit qu’à aviver les bords de la fistule, sans observer la moindre tendance vers le rapprochement de ses bords. Alors il se décida à les réunir en cet état au moyen d’un point de suture, et au bout de huit jours l’agglutination était complète; le fil et le serre-nœud, qui avaient servi à cette réunion, purent être enlevés sans le plus petit inconvénient; il ne s’écoulait plus une seule goutte d’urine par le vagin.
» Aujourd’hui, Messieurs, quatre mois se sont passés depuis la sortie de cette femme de l’hôpital Saint-Louis; la cicatrice s’est bien conservée, et son état est tout aussi satisfaisant qu’à cette époque : elle rend toutes les urines par l’urètre; elle éprouve le besoin d’uriner, elle y satisfait à volonté et à des intervalles ordinaires; le vagin et la vulve sont délivrés de cette inflammation, de ces ulcérations, et la malade (Je ces douleurs insupportables
qui existaient avant l’opération. En portant le doigt
dans le vagin, on sent sur la paroi antérieure de ce conduit un tampon gros comme une pomme d’api, dont la circonférence adhère aux parties voisines, et à la surface duquel sont implantés des
poils de la couleur de ceux qui ombragent le pubis de cette femme, poils qui témoignent de l’origine étrangère de cette peau qui fait désormais partie du bas-fond de la vessie.
» En résumé, Messieurs, l’avis de vos commissaires est que la malade qui leur a été présentée par M. le docteur Jobert a retiré les plus grands avantages de la cystoplastie vaginale, et qu’elle peut et doit être citée comme un exemple de fistule vésico-vaginale heureusement guérie par cette opération... »
M. Gerdy. — Je savais que M. Jobert s’était longuement essayé à fermer les fistules vésicovaginales, mais je ne savais pas qu il y eut réussi ; je l’apprends pour la première fois par le rapport que l’Académie vient d’entendre. Je me contenterai de demander aux commissaires quels sont les moyens qu’ils ont employés pour s’assurer que les urines sortent régulièrement par le canal de 1 urètre et non par d’autres voies.
M. Blandin. — Les commissaires se sont rendus au domicile de l’opérée sans être attendus; ils ne se sont pas contentés de l’interroger et de recevoir sa déclaration qu’elle était parfaitement guérie, ils l’ont examinée. Le doigt introduit dans le vagin en est sorti sans contracter la moindre odeur d’urine; enfin, il n’existe pas la moindre inflammation, ni dans le vagin, ni aux grandes lèvres, ni à la partie supérieure des cuisses, ni ailleurs, et certainement il y en aurait si l’urine se répandait sur ces parties.
M. Gerdy n’est pas satisfait de la réponse de M. Blandin. J’aurais voulu, dit-il, qu’on eût introduit une sonde dans la vessie pour en évacuer l’urine. On dit, à la vérité, que le vagin n’en répandait pas l’odeur, qu’il n’était pas humide, quil était sec; mais cela ne prouve rien; car si cette femme, par exemple, avait uriné peu d’instants avant la visite des commissaires, il se peut que l’urine fût encore trop peu abondante pour atteindre la fistule. Pourquoi est-ce que je demande un examen plus attentif, plus minutieux? c est quil m’est difficile de croire qu’un morceau de peau puisse contracter adhérence avec une membrane muqueuse, et supporter impunément le contact de l’urine. On sait en effet que le propre de l’urine est d’enflammer, de frapper de gangrène tout ce qu’elle touche; le vagin lui-même ne peut pas s’y faire.
M. Blandin. — Introduire une sonde dans la vessie, on le pouvait sans doute ; mais ce moyen n’est peut-être pas aussi décisif qu’on le croit ; car, suivant la supposition de M. Gerdy, si cette femme eût uriné peu d’instants avant notre visite, la sonde aurait évacué très peu d’urine, et ce qu’elle en eût
Dû FISTULES VÉSICO-VAGINALES.
évacué, on eût dit qu’il s’était amassé derrière la fistule. M. Gerdy ne comprend pas qu’un morceau de peau puisse adhérer avec une membrane muqueuse, et qu’il ne tombe pas en gangrène sous l’impression de l’urine. A cela je répondrai qu’il existe des faits d’autoplastie analogues ou même plus extraordinaires; et, par exemple, qui ignore que la peau sert de bouchon aux plaies des intestins, où elle est perpétuellement en contact avec les matières fécales? Enfin, Messieurs, les théories doivent s’humilier devant les faits ; or, le fait cité par M. Jobert est réel, il est incontestable; néanmoins vos commissaires ne vous proposent pas son procédé comme ayant atteint le dernier degré de perfection ; il est probable qu’il sera heureusement modifié; mais tel qu’il est, il mérite votre attention. Dans le principe, M. Jobert prenait des lambeaux de peau trop minces, il se hâtait trop de couper le pédicule qui leur portait la nourriture; c’est à cela qu’il attribue le mauvais succès de ses premiers essais.
M. Desportes aurait souhaité non -seulement qu’on eût sondé cette femme, mais encore qu’on eût injecté un liquide coloré dans la vessie.
M. Blandin convient de l’efficacité du moyen proposé par M. Desportes; mais comment espérer, dit-il, qu’une femme s’y soumette, uniquement pour plaire h un chirurgien? car, pour elle, elle est bien sûre de la guérison.
M. Velpeau. — Après les éclaircissements qui viennent d’être donnés, je ne révoque pas en doute la réalité du fait; mais je comprends les difficultés de M. Gerdy. M. Blandin répond qu’on ne peut raisonnablement espérer qu’une femme qui est bien sûre de sa guérison se prêle à l’examen qu’on exige d’elle. Je conviens que cet examen est fort désagréable; mais il s’agit ici des convictions de la science, et certes il ne faut pas se plaindre qu’elle se montre un peu difficile. Je disais tout à l’heure que je croyais à la réalité du fait ; j’ajoute que, pour en apprécier la valeur, M. Blandin eût dû nous dire combien de fois l’opération avait été faite; j’ai entendu parler de quinze ou seize fois : si sur ce nombre on n’a obtenu qu’une guérison, le procédé de M. Jobert offre donc bien peu de chances de succès. Celui de M. Lallemand en offrirait davantage; je sais de lui que sur dix-sept femmes il en a guéri sept.
(Séance du 5 avril 1858.) — M. Biett. — Je ne voudrais pas renouveler la discussion qui a suivi le rapport de M. Blandin; mais je viens donner quelques éclaircissements qui ont été demandés dans la dernière séance. Avant tout, je dois dire que, selon le vœu de M. Gerdy et de quelques autres membres de la compagnie, l’opérée de M. Jo-
bert a été soumise à un nouvel examen. Cet examen a été fait publiquement par M. Blandin luimême; je dis publiquement, car il avait beaucoup de témoins. 31. Blandin vous en dira tout à l’heure le résultat; je me borne, moi, aux éclaircissements que j’ai promis. M. Houx a demandé si le fait transmis à l’Académie des sciences était le même que celui qui a été transmis à l’Académie de médecine. Oui, c’est le même fait; il devait être l’objet d’un rapport dans la première de ces compagnies; ce rapport n’ayant pas été fait, M. Jobert l’a transmis à la seconde. Il est assez important pour les intéresser toutes deux. 31. Nacquart a dit qu’il croyait avoir vu cette femme dans les salles de l’hôpital Saint-Louis; il a vu en effet une femme opérée de la même maladie par le même chirurgien ; mais c’est une autre femme, et, pour le dire en passant, c’est un autre exemple de guérison. Enfin, 31. Velpeau a demandé combien de femmes ont été opérées par M. Jobert, et combien ont été guéries; il est venu à ses oreilles que, sur seize ou dix-sept femmes, on n’en avait guéri qu’une seule. En cela, il a été trompé. M. Jobert a traité sept femmes seulement, et il en a guéri trois.
M. Blandin. — Pour complaire à quelques esprits difficiles, autant que pour obéir aux exigences de la science, j’ai visité de nouveau la femme dont j’ai eu l’honneur de vous entretenir dans la dernière séance. Cette fois elle était prévenue de notre visite, et je l’avais moi-même fait prier de retenir l’urine autant qu’elle pourrait. En arrivant, j’ai introduit une sonde dans la vessie, et j’en ai tiré huit onces et deux gros d’urine. La sonde a éprouvé quelques diffioultés à passer, ce que j’ai attribué à la saillie du lambeau. Du reste, l’urine est belle, sans mucosités, le vagin sans inflammation; le besoin de la rendre se renouvelle une ou deux fois par nuit; enfin, j’ai injecté une décoction de bois de Campèche dans la vessie, et tout est revenu par l’urètre, rien par le vagin.
M. Émery. — D’après les éclaircissements que viennent de vous donner 3131. Biett et Blandin, j’aurai peu de choses à ajouter ; mais je puis confirmer leur témoignage. Je répéterai ensuite que, sur sept femmes opérées par 31. Jobert d’une fistule vésico-vaginale, trois sont guéries, trois oiU conservé leur infirmité, une est morte. L’une de ces malades a été vue par 31. Paul Dubois; mais elle était encore en traitement.
M. Gerdy. — Je me félicite d’avoir provoqué les nouvelles explications que vous venez d’entendre; elles étaient nécessaires; toutefois elles laissent encore quelque chose à désirer. M Blandin vient de dire qu’en introduisant la sonde dans la vessie, il avait rencontré un obstacle, et si j’ai bien en-
loi
EXAMEN CRITIQUE DES GUÉRISONS
tendu, cet obstacle n’était autre que la saillie formée par le bouchon qui ferme la fistule; mais s’il en était ainsi, la fistule avait donc son siège au col et non au bas-fond de la vessie ; en d’autres termes, c’était une fistule urétrale et non une fistule vésicale.
M. Blandin. — Non, ce n’était pas une fistule urétrale, et je ne vois pas trop comment on serait autorisé à tirer cette conclusion de ce que la sonde a éprouvé quelque résistance en passant sur le lambeau autoplastique.
Ce qu’il y a de certain, répond M. Gerdy , c’est que ces deux fistules, la fistule de l’urètre et la fistule de la vessie, sont deux choses fort différentes. Si c’était une fistule de l’urètre ou du col de la vessie, je m’étonne moins de sa guérison ; si c’était une fistule de la vessie et du bas-fond de la vessie, je doute un peu du résultat. Des chirurgiens, diton, s’en sont assurés; je ne conteste ni leurs lumières ni leur bonne foi , mais je voudrais maintenant qu’il fut fait un nouvel examen par des personnes également compétentes et sans engagement. Quand il s’agit de choses extraordinaires, on ne saurait prendre trop de précautions pour se garantir des illusions. Vous savez tous ce que disait Voltaire : pour croire aux faits extraordinaires, aux faits miraculeux, il eût voulu qu’ils fussent constatés par l’Académie des sciences, protégée par deux cents gardes uniquement occupés à écarter la foule toujours si crédule. Je voudrais, moi, quelque chose d’équivalent en médecine. On dira que je suis difficile à convaincre, je ne m’en défends pas; je ne demande pourtant pas mieux que de croire; mais, pour croire, il me faut des raisons; j’ai dit celles qui me font douter. D’une part, quand je considère que l’urine irrite, enflamme, ulcère, tue tout ce qu’elle touche, je doute qu’on puisse prendre impunément un morceau de peau, l’introduire dans le vagin pour fermer une fistule vésicale, et le laisser là sans cesse en contact avec l’urine; d’autre part, plus j’examine la différence d’organisation de la peau et des membranes muqueuses, et moins je puis me persuader que ces tissus soient susceptibles de contracter une union solide et durable. M. Blandin objecte que ce sont là des vues physiologiques; ce sont tout à la fois des vues physiologiques et des faits pathologiques, ou plutôt ce sont des résultats de faits, ce sont des faits généraux; et il me semble que les faits généraux ont un peu plus d’autorité qae les faits isolés. J’étends, je généralise la question, moi, et mes adversaires la rétrécissent aux dimensions d’un cas particulier. Et en effet, si le fait de M. Jobert est réel, c’est une tare exception en physiologie, et plus encore en pathologie. Mais
si M. Jobert a guéri trois femmes, comment ne parle-t-il que d’une? pourquoi n’a-t il pas donné la même publicité à ces trois guérisons? pourquoi ne les a-t-il pas fait constater, non pas par ses amis, mais par ses adversaires? J’aurais bien voulu, pour ma part, voir une de ces femmes; je ne l’ai pas pu, et je doute.
M. Lis franc. — On s’étonne que la sonde, en entrant dans la vessie, ait rencontré un obstacle; mais qu’y a-t-il donc d’étonnant qu’en cheminant elle ait heurté contre le tampon autoplaslique? On dit ensuite que le fait cité par M. Jobert est fort extraordinaire. Et qui dit le contraire? personne, que je sache. C’est même à cause de cela qu’il vous a été communiqué, et c’est à cause de cela que vos commissaires vous en ont entretenus.
M. Étnery. — J’ai demandé la parole, mais j’y renonce; il n’y a rien à répondre à un homme qui dit qu’il doute de tout ce qu’il n’a pas pu constater par lui-même.
M. Blandin. — M. Gerdy doute que la fistule ait son siège dans le bas-fond de la vessie; mais qui ne sait que c’est là que se placent en général les fistules qui succèdent à un accouchement laborieux? Cette seule circonstance aurait dù ramener M. Gerdy à notre opinion. Il répète sans cesse qu’il ne comprend pas comment l’urine, qui frappe de gangrène tout ce qu’elle touche, épargne un morceau de peau; c’est qu’apparemment il y a quelques exceptions à cette règle, comme à tant -d’autres. Ces exclamations : Je ne comprends pas, je ne puis pas croire, ne signifient rien, et ne peuvent prévaloir sur des faits positifs et bien constatés; ce que M. Gerdy ne comprend pas, je l’ai vu; j’ai vu, j’ai touché de mes doigts le morceau de peau introduit dans le vagin pour fermer l’ouverture fistuleuse de la vessie. Ce bouchon est plein de vie depuis trois ans qu’il est là; il porte encore des poils qui témoignent de la place qu’il occupait primitivement. Ainsi nul doute à cet égard. Au reste, je soupçonne-que M. Gerdy n’est si difficile à persuader que parce qu’il est en général très-peu favorable à l’autoplastie.
M. P. Dubois, dont le témoignage a été invoqué, croit de son devoir de déclarer qu’il n a vu la malade que le jour de la section du lambeau, trop tôt par conséquent pour constater la guérison.
M. Velpeau. — Il m’avait été dit que M. Jobert avait tenté seize ou dix-sept fois la même opération, et qu’il n’avait réussi qu’une seule fois. On vient de m’apprendre que j’avais été induit en erreur. Je passe à un autre point. Il paraît qu une des grandes raisons de M. Gerdy pour se tenir dans le doute, c’est la difficulté de comprendre que deux
DE FISTULES VÉSIC0-VAG1NALES.
tissus aussi différents que la peau et les membranes muqueuses puissent contracter des adhérences; mais ce n’est pas la surface cutanée, c’est la surface celluleuse de la peau qui adhère à la muqueuse vaginale. J’ajoute, pour faciliter l’intelligence du phénomène, que l’une et l’autre sont préalablement avivées avant d’être mises en contact, ce qui doit en faciliter singulièrement la réunion.
Le rapport de M. Blandin et ses conclusions sont adoptés.
Je n’ai rien à ajouter à cette discussion. Je dirai seulement que ces deux séances, auxquelles j’ai assisté, furent beaucoup plus animées, je pourrais dire plus orageuses, que le bulletin de l’Académie ne le laisse entrevoir. Qu’on s’étonne après cela de mes doutes sur la valeur d’observations recueillies le plus souvent à la hâte et manquant des conditions requises pour entraîner une conviction profonde ! Toutefois j’accepte pour ma part le succès communiqué par M. Jobert à l’Académie de médecine; mais je ne l’accepte qu’à titre d’exception très-rare.
Procédé de M. Vidal {de Cassis). — Obturation de la vulve. — Celte méthode a valu à son auteur plus d’une épigramme. Proposer l’occlusion du vagin pour remédier à une perforation de la cloison vaginale; condamner une femme à un veuvage perpétuel par cela seul qu’elle perd ses urines par le vagin, c’était, pour ainsi dire, souscrire d’avance à une foule de plaisanteries plus ou moins piquantes; c’était prêter le flanc aux esprits superficiels. Aussi, il faut le dire, cette méthode n’a pas été en général prise au sérieux. Je crois cependant qu’il ne doit point en être ainsi, et que les intentions de M. Vidal n’ont pas été bien comprises. Je n’accuse ici personne ; ce reproche revient de droit à M. Vidal, qui n’a pas encore pris la peine d’expliquer toute sa pensée sur ce sujet.
Je n’ai pas l’intention d’examiner ici cette question sous toutes ses faces; je laisse à M. Vidal le soin de combattre les objections plus ou moins fondées qui ont été faites à son procédé ; et je suis persuadé qu’il ne fera pas défaut lorsqu’il traitera des maladies des voies urinaires dans le livre de chirurgie qu’il publie actuellement. Je me bornerai à bien préciser les cas dans lesquels celte méthode peut, d’après M. Vidal, être mise en pratique, cl l’on verra par ces courtes considérations que la proposition de ce chirurgien n’est ni absurde ni ridicule. Mais avant tout je crois devoir donner quelques explications sur l’origine de cette méthode.
En 1833, M. Vidal, chargé d’un service à l’hôpital du Midi, y trouva une femme qui portait au bas-fond de la vessie, une large ouverture donnant
un libre passage au doigt indicateur. Ce chirurgien se proposait de tenter la suture; mais en ayant été empêché par l’indocilité de la malade, il pratiqua une très-forte cautérisation avec le nitrate d’argent. Pendant cette opération, les aides ne purent pas se rendre maîtres des mouvements de la malade, et la cautérisation porta non-seulement sur les bords de la fistule, mais encore sur la partie correspondante de la paroi postérieure du vagin. Un gonflement considérable survint; la paroi recto-vaginale vint s’appliquer contre la fistule, et la malade vit pendant vingt jours ses urines couler par l’urètre. Mais en voulant explorer les parties pour constater ce qui s’était passé dans le vagin, le chirurgien détruisit par mégarde les adhérences; il coula du sang, et la malade sentit une vive douleur. La fistule se reproduisit. Toutefois ce fait ne fut pas perdu pour M. Vidal, qui crut entrevoir tout un nouveau système de traitement des fistules du bas-fond de la vessie avec large perte de substance, et d’une date ancienne. Ce chirurgien communiqua ce fait à la Société médicale d’émulation, et fit part des espérances qu’il avait conçues.
Dans cette application fortuite de la paroi postérieure du vagin contre la fistule se trouve le germe de la cystoplastie et des autres procédés anaplastiques imaginés par M. Velpeau. Mais tous se rattachant à la méthode directe, M. Vidal n’y songea que pour les rejeter; car, suivant lui, l’oblitération des fistules du bas-fond de la vessie avec une large perle de substance et d’une date ancienne est impossible. Il pensa donc qu’il fallait faire pour ces sortes de lésions à peu près ce qu’on a fait pour les anévrismes, c’est-à-dire diriger les moyens sur les parties plus ou moins éloignées. Ce chirurgien résolut donc d’oblitérer l’ouverture vaginale, et de transformer le canal vulvo-utérin en un diverliculum de la vessie. De cette manière, la paroi postérieure du vagin deviendrait le bas-fond de la vessie. Cette entreprise était hardie; elle a du étonner
Peu de temps après, M. Vidal eut l’occasion de mettre à exécution son idée chez une femme affectée d’une large perte de substance située au basfond de la vessie , et qui avait déjà été soumise inutilement à plusieurs opérations. Avant d’opérer, le chirurgien exposa à la malade le genre de moyen dont il allait faire usage pour la délivrer de son infirmité, et ce ne fut qu’après lui avoir laissé quelques jours de réflexion qu’il se décida à essayer son nouveau mode de traitement. Il aviva largement l’orifice externe du conduit vulvo-utérin, et en maintint les bords en contact à l’aide de trois points de suture. Les fils furent enlevés le
EXAMEN CRITIQUE DES GUERISONS
sixième jour. L'agglutination fut obtenue, et la cicatrice dut être très-avancée, puisque la malade pouvait faire jaillir l’urine par l’urètre, sans que, pendant environ vingt jours, il s’en écoulât une seule goutte par le vagin. Les règles survinrent, et, mêlées à l’urine, elles furent chassées au dehors par l’urètre. MM. Bérard et Guerbois virent la malade et applaudirent à ce succès. Mais l’élève de garde ayant senti la nécessité de sonder la malade, dirigea imprudemment la sonde vers la cicatrice, détruisit ainsi les adhérences, et les urines reprirent leur cours par le vagin.
Ce fait, il est vrai, n’est pas tout à faitconcluant, et M. Vidal ne le donne pas comme tel; mais il faut convenir aussi qu’il ne laisse pas de donner des espérances. La cicatrice, quoique encore nouvelle, devait avoir cependant une certaine force pour empêcher la sortie des urines par le vagin, quelle que fût la position de la malade, et surtout pour permettre que ce liquide fût lancé au loin par l’urètre. Je dois faire ici une remarque qui ne sera pas perdue : si tous les chirurgiens avaient agi comme M. Vidal, il est probable que la science ne serait pas encombrée d’une foule d’observations de peu de valeur. En effet, M. Vidal aurait pu faire sortir sa malade de l’hôpital après l’examen de MM. Bérard et Guerbois, et ce fait aurait été regardé comme un exemple de succès complet!...
On serait dans une erreur bien grande si on pensait que M. Vidal a eu l’intention de conseiller l’obturation de la vulve dans tous les cas de fistules du bas-fond de la vessie. Ce chirurgien ne propose cette ressource que pour les grands délabrements de la cloison vésico vaginale , que pour les cas dans lesquels tous les autres moyens chirurgicaux ont fait défaut. Il veut en outre que l’opérateur prévienne bien la malade sur toutes les suites de cette opération, et il conseille d’attendre que celle-ci en fasse elle même la demande à différentes reprises. Il est vrai de dire que chez une jeune personne on doit y regarder à deux fois avant d’abolir les fonctions génitales; mais qu’on réfléchisse à toutes les conséquences douloureuses et dégoûtantes de cette infirmité, qu’on se représente le tableau hideux de ces malheureuses, et cette opération, qui, au premier abord, paraît cruelle et si opposée à une saine chirurgie, se présentera sous un aspect moins défavorable. Certes, je ne crains pas de le dire, je suis persuadé qu’il n’est pas de femme qui, en proie à toutes les conséquences de cette infirmité, conséquences qui la rendent un objet de dégoût pour toutes les personnes qui l’approchent, et ayant vu échouer tous les efforts de l’art, ne fit sans peine le sacrifice moral qu’exige cette opération. J’ai vu dans le service de M. Vel-
peau pendant l’été de 1856 une jeune femme dont l’état était si malheureux, qu’elle demandait qu’on la délivrât de son infirmité, ou qu’on lui donnât la mort. II ne faudrait pas croire que ce fût là le désir d’un instant de désespoir : tous les matins c’était la même demande!
Reste maintenant à savoir si l’obturation de la vulve est facile à obtenir; sur ce point, l’expérience n’a point encore prononcé. On a fait à ce procédé plusieurs autres objections que je ne chercherai point à combattre, comme je l’ai dit plus haut. Cependant je citerai en terminant une observation qui laisse entrevoir que l’occlusion complète du vagin peut être fort difficile.
Ce fait a été communiqué à M. Bouisson 1 par M. Velpeau. Je le transcris textuellement.
« Couturier (Euphrasie), âgée de trente-huit ans, d’une bonne constitution, habituellement bien portante, a toujours été bien réglée avant la maladie qui l’amène à l’hôpital de la Charité, où elle est couchée au n° 28 de la salle Sainte-Catherine.
» Après trois années de mariage, elle eut un accouchement, il y a un an, qui dura trois jours. La sortie d’un enfant mort détermina de nombreuses déchirures, qui furent accompagnées de souffrances très-vives. Au bout de deux mois environ, la malade s’aperçut de l’occlusion du vagin par l’impossibilité du rapprochement sexuel. Il se manifesta plus tard différents accidents qui paraissent se rapporter à la menstruation. Le médecin du village fit une incision au vagin ; il s’écoula beaucoup de sang, et les règles se rétablirent. Mais bientôt la plaie se referma, et les mêmes accidents reparurent. Le chirurgien fut rappelé, fit une nouvelle incision à l’ouverture vulvaire, et en maintint les bords écartés avec des bougies. Dès le soir même, les urines, qui jusque-là avaient suivi leur conduit naturel, s’écoulèrentsans discontinuer par la plaie pendant six semaines, époque à laquelle elles recommencèrent à couler aussi par l’urètre.
» Entrée à la Charité le 9 mai : l’urètre est parfaitement libre; occlusion du vagin complète au premier coup d’œil. Ce n’est qu’après une recherche attentive avec un stylet qu’on parvient à trouver une ouverture étroite qui conduit dans le vagin. Les urines suintent par là quand la malade est debout; elles passent par l’urètre dans la position horizontale. Un fil métallique de volume ordinaire traverse à peine ce pertuis, et si, après son introduction, on passe une sonde par le méat urinaire, elle tombe sur le stylet, et l’on peut constater une très-large ouverture de la cloison vésico-vaginale qui paraît régulière.
1 Thèse. Paris, 1837, n” 143, page 26.
DE FISTULES VÉSIC0-VAG1NALES.
» Après quelques jours employés à des soins de préparation, M. Velpeau s’occupa, non pas à détruire l’occlusion du vagin, mais à la compléter. Le 25 mai, deux stylets chauffés à blanc furent introduits.
» Le 26, pouls calme, langue naturelle. Elle a souffert assez vivement dans les parties cautérisées, mais les douleurs ont cessé. Les urines, qui ne coulent pas involontairement quand elle est couchée, suintent par les pertuis dans les mouvements qui changent la position horizontale.
Le 27, les urines coulent sans cesse par la petite fistule vaginale et ne suivent point l’urètre. L’ouverture cautérisée s’est arrondie et semble plus large : les bords en sont rouges, sans apparence de réunion. Cet état de choses dure un mois; la malade prend cependant de l’embonpoint et de la fraîcheur; elle ne se plaint que de son incontinence, dont elle demande à être débarrassée. L’insuffisance du premier essai fait recourir à la suture.
» Le 27 juin, un large fil est porté d’abord d’un côté à l’autre de l’ouverture; ensuite on cautérise la circonférence du pertuis avec le nitrate d’argent, et le point de suture est assez serré pour mettre en contact les parois opposées. Une sonde est maintenue dans l’urètre.
» Le 28, rien de notable, point de souffrances; la malade ne se plaint pas de la suture, mais seulement de l’urètre, dans lequel une sonde est à demeure Les douleurs dans le canal deviennent
assez vives pour obliger à l’ôter, et à ne la placer que momentanément plusieurs fois par jour.
» Le 1er juillet, la malade dit que les urines coulent par la suture et l’urètre quand elle est sur le dos, et par l’urètre seulement quand elle est sur le ventre. On l’engage à prendre cette position pendant qu’on la sonde à intervalles assez rapprochés. L’appétit d’ailleurs se réveille; l’état général est parfait ; les selles continuent seulement à être trèsrares.
» Le 7, la malade est restée depuis le 1er continuellement sur le ventre; aussi les urines coulent par l’urètre, et la réunion semble solide. On coupe le fil de la suture, et l’on donne une potion : infusion de menthe et huile de ricin § ij, pour amener des selles.
» Le 8, plusieurs selles faciles, mais peu abondantes; quelques coliques; pouls régulier, calme. Les bords de l'ouverture fistuleuse sont toujours en contact; ils sont roses, humectés, mais la position que garde sans cesse la femme et le cathétérisme répété ne permettent pas à l’urine de les séparer.
» Le 19, on a cessé d’introduire la sonde, dont le passage répété déterminait d’ailleurs de pénibles picotements. Elle urine cinq à six fois par jour, quand le besoin s’en fait sentir. Les lèvres de la petite fistule sont légèrement humectées. Les selles n’ont lieu qu’à l’aide de lavements.
» Le 25, elle s’est tenue levée plus d’une heure, et le suintement par le vagin n’a pas été plus abondant.
» Le 28, elle continue à se lever, mais le suintement devient plus fort sitôt qu’elle est debout, mais jamais quand elle est couchée.
» Le 22 août, lorsque la malade, ayant perdu toute espérance de guérison, quitte l’hôpital, le suintement est un peu plus abondant que dans les jours précédents : l’urine tombe presque goutte à goutte par le trajet fistuleux. »
On voit dans cette observation que le chirurgien n’avait pour ainsi dire qu’à achever ce que la nature avait si fort avancé; et cependant la cicatrisation n’a jamais été complète dans le courant du traitement. Il ne faudrait point conclure de ce fait que l’occlusion complète du vagin est impossible, car nous avons vu que chez la malade opérée par M. Vidal la cicatrisation complète s’était opérée sur tous les points.
En résumé, le procédé de M. Vidal ouvre une nouvelle voie au traitement des fistules vésicovaginales; mais on ne sera en droit de porter un jugement définitif sur sa valeur que quand l’expérience aura prononcé.
Avant de terminer, je dois aller au-devant d’une objection qu’on ne manquera pas de faire à ce travail : de ce qu’il n’existe pas dans la science une seule observation authentique qui prouve d’une manière évidente qu’on soit parvenu à guérir radicalement une fistule vésico-vaginale du bas-fond de la vessie, avec perte de substance et d’une date ancienne, s’ensuit-il que cette infirmité n’a jamais été guérie? Une simple affirmation d’un chirurgien consciencieux n’a-t-elle pas plus de force qu’une foule de détails donnés par un homme d’une moralité scientifique plus ou moins suspecte?... Certes, je suis loin de contester la justesse de ce raisonnement; mais, je le demande, en partant de ce principe, ne faudrait-il pas avant tout déterminer la moralité scientifique de chaque chirurgien ? or,
qui voudrait se charger d’un pareil travail?
Mieux vaut, sans aucun doute, ne considérer que les faits tels qu’ils sont publiés; c’est le seul moyen de ne blesser personne, et de ne pas s’exposer à accorder à un homme un encens dont il pourrait bien ne pas être digne.
