DELIRE

1. Si l'aliénation se complique d'un trouble dans les idées, le cas est toujours plus ou moins fâcheux.

2. Si cependant le désordre éclate dès le principe du mal et affecte l'expression d'une mélancolie, cet état est loin de devoir inspirer des inquiétudes.

Ainsi, lorsque le délire est associé à une manie d'agitation, lorsque le malade vocifère, brise, frappe et saccage en même temps, cette situation, jointe à des idées erronées, n'a pas de gravité.

3. Au contraire, quand le trouble des idées, les illusions, les hallucinations s'établissent lentement et se déclarent à l'époque où la guérison se manifeste d'ordinaire, cet état est des plus inquiétants.

4. Il en est de même si le trouble des conceptions est combiné avec des impulsions bizarres, le meurtre, le suicide, le refus de manger, la fantaisie de lacérer, de déchirer. .

5. Quelle que soit son association, le délire sera toujours un symptôme qui annonce une longue durée et, disons-le, souvent l'incurabilité du mal, dès qu'il se présente comme une monopathie bien caractérisée. Plus les idées morbides seront concentrées sur un point (cum studio de Hippoceate) et primeront les symptômes d'une mélancolie, d'une manie, d'une folie, moins il sera permis d'espérer une terminaison heureuse.

6. Plus les idées se rapporteront à la religion, au désir de commander, à la souveraineté , plus le rétablissement deviendra douteux. Les Dieux, les saints, les papes, les empereurs ne guérissent pas , à moins que les idées relatives à ces transformations ne soient dominées par une mélancolie ou une manie.

7. Rien n'est plus grave que les idées fixes, dirigées sur des transformations corporelles : les cas de grenouilles , d'anguilles

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dans le ventre, d'insectes dans la tête, sont presque toujours désespérés, tout en laissant cependant au malade les chances de vivre longtemps.

8. Néanmoins il ne faut pas prononcer légèrement la formule : « Le malade ne guérira pas. » J'ai vu des monomanies d'idées délirantes, très sérieuses, se dissiper au bout de deux à trois ans. Cet heureux résultat s'observe particulièrement quand le délire est associé à un état anémique. Souvent il y a délire dans l'hystérie, mais cette complication ne saurait inspirer la moindre inquiétude.

Il en est de même des hallucinations, dans des cas de faiblesse. Cela est vrai, par exemple, des aliénations nées à la suite d'excès de boissons, où les hallucinations sont des symptômes caractéristiques; elles disparaissent facilement sous l'emploi de remèdes appropriés.

9. En somme , les abstractions délirantes , les hallucinations , les illusions fixes sont des indices d'une extrême gravité , qui toutefois se neutralise par une association de ces phénomènes morbides avec les genres indiqués, — mélancolie, extase, manie.

10. Les inspirations délirantes que j'ai nommées êbrieuses parce qu'elles rappellent l'ivresse , celles qui portent un caractère d'exagération enfantine et ambitieuse , sont généralement de sinistre augure. Si le malade possède des millions, s'il est couvert de diamants, s'il est le plus beau, le plus savant des hommes; si avec cela vous lui remarquez une légère hésitation dans la parole , une marche plus ou moins difficile , le pronostic est des plus fâcheux.

FOME

1. C'est, comme vous l'avez vu, le cas du malade qui veut, qui ne veut pas , mais sans passion apparente.

C'est une aberration, une maladie des volitions, — une opposition continuelle.

Ne pas vouloir s'habiller,

ne pas vouloir se déshabiller,

ne pas vouloir reposer dans son lit,

VOL. II

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vouloir se coucher sur les dalles,

ne pas vouloir changer de linge,

ne pas vouloir parler,

ne pas vouloir manger,

ne pas vouloir se laisser explorer le pouls. Ces actes d'une volonté aliénée, capricieuse, sont la plupart essentiellement contraires à la santé physique de ces malades. En se déshabillant ils s'exposent au froid, en refusant de se coucher dans leur lit, en se tenant debout des nuits entières, ils ne peuvent guère récupérer leurs forces. Ceux qui ont la fantaisie de manger leurs déjections gagnent des vomissements, la diarrhée, une émaciation , une décoloration générale, un état de marasme.

Ces phénomènes considérés au point de vue du moral , sont toujours de nature alarmante. L'opposition du caractère annonce dans tous les cas l'opiniâtreté du mal, son passage à des phénomènes plus graves, et souvent l'incurabilité.

2. Le refus de manger est un indice peu rassurant, qu'en général les ressources de l'art ne parviennent pas à combattre. L'obstination que le malade met à ne pas se nourrir, détermine un marasme incurable, et plus d'une fois, comme nous l'avons vu, des affections pulmonaires dont la gangrène est le terme.

Cependant l'abstinence qui se déclare dans le cours d'une manie, n'a pas une signification aussi fâcheuse que celle qui se rattache à la mélan6olie; la sitophobie qui se manifeste dès le début est moins à craindre que celle qui se présente dans une aliénation qui a duré quelque temps.

Ainsi, le refus de manger n'est pas ce que l'on peut nommer un symptôme mortel. Hippockate avait dit cependant : Delirium circa necessaria pessimian. — Bien des fois on parvient à vaincre l'obstination du malade et à le guérir.

On doit augurer mal des aliénés robustes , qui prétendent que leurs aliments sont empoisonnés; car on réussit difficilement à les convaincre et à surmonter leur résistance.

Une seule fois, chez un sujet dont j'ai déjà parlé, j'ai vu l'acte de jeûner comme une expression tout à fait isolée, comme une

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affection dégagée de toute autre association morbide. Cette personne est arrivée à une guérison complète.

Lorsque la répulsion est opiniâtre et que l'on parvient a ingérer des aliments, ceux-ci ne semblent pas se digérer. Le malade gagne souvent une diathèse scorbutique.

3. Parmi les symptômes qui annoncent la marche pénible de la maladie, pour ne pas dire son incurabilité, il faut ranger la fantaisie que vous remarquez chez le malade qui est là, de s'affubler d'un costume bizarre, le désir que d'autres aliénés ont de se dépouiller de tous leurs vêtements, de se barioler de couleurs; il faut noter aussi les gestes automatiques , tels que vous les observez chez cet autre patient, ce balancement continuel du corps, cette marche éternellement dirigée dans le même sens.

4. Les Martyrs, les malades qui se donnent à eux-mêmes des coups de poing à la figure, qui s'agenouillent sans cesse, se rétablissent plus difficilement que d'autres, surtout si la vésanie ne présente pas un fond de grande tristesse, le mécontentement, la colère, toutes conditions favorables à la guérison.

5. Voyez ce malade qui se promène autour de nous : remarquez la profonde affliction , l'anxiété qui régnent dans ses traits ; déjà à différentes reprises il a tenté de se suicider.

Quelles inductions y a-t-il à tirer de cette situation sous le rapport du pronostic ?

Le suicide est généralement un état très grave, au point de vue des résultats et de la grande surveillance qu'il exige.

Mais il est loin d'être une aliénation mentale qui doive être rangée parmi les cas incurables ; car bien des suicideurs recouvrent la santé.

La possibilité de guérir de cette affection est subordonnée presque entièrement au caractère pathologique général de la maladie.

Il y a lieu de concevoir des craintes sérieuses quand ce penchant destructeur apparaît comme une tendance isolée bizarre; la maladie dure longtemps, l'aliéné cache son funeste dessein, trompe la vigilance de ses gardiens et finit par mettre fin à ses jours.

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Mais si le suicide se présente dans le cours d'une mélancolie, il ne faut généralement pas désespérer delà guérison;il suffit d'exercer une surveillance soutenue et d'attendre que la maladie ait parcouru ses périodes.

Le suicide qui se déclare dans le cours d'une manie, présente plus de chances deguôrison.

Comme détermination réflexe, somnambuliforme , il est généralement funeste, ainsi que je viens de le dire.

On a vu revenir à eux des malades qui avaient tenté de se détruire et s'étaient trouvés dans un état de mort apparente.

Il n'y a pas longtemps, un homme se pendit et offrit tous les symptômes de l'agonie : on coupa la corde et on lui prodigua tous les soins imaginables : une, deux heures après, il était rendu à la vie. Depuis ce moment, la guérison fît dos progrès rapides. D'un autre côté, je pourrais citer bien des faits, relatifs à des patients qui ont continué d'attenter à leurs jours après avoir été rappelés à la vie.

Quoiqu'il en soit, le pronostic du suicide est incertain et difficile à établir au premier abord.

6. La folie de lacérer, d'éplucher se rapporte souvent à une fantaisie des volitions.

Ce genre morbide n'a rien de rassurant, lorsqu'il s'offre comme une aliénation spéciale, comme une monophrénie. Mais si on peut le considérer comme élément d'un état complexe, on est en droit de conclure , clans la manie par exemple , à une guérison probable.

J'ai traité un jeune homme, atteint d'une folie de destruction, qui , nouveau Scévola , s'obstinait à poser le pied sur des charbons ardents et en brûla profondément toute la plante. Il a quitté l'établissement complètement rétabli.

Il n'en est pas tout à fait de même de ces horribles caprices qui portent certains aliénés à immoler froidement des hommes, des amis, leur femme, leurs enfants. Tous les observateurs, et je citerai surtout Esqutrol, disent n'avoir pas observé des aliénés homicideurs arrivant à la guérison. Je crois que cela est vrai pour beaucoup de cas ; toutefois cette manière de voir est loin

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de pouvoir se généraliser; je connais à cet égard plus d'une

^La folié homicide m'a paru d'un pronostic doublement fâcheux, alors que l'intelligence du malade, sa faculté de réflexion surtout, est restée intacte. Deux fois il m'est arrive de voir le marasme se développer et conduire le malade à la tombe. L un des sujets avait tué son médecin, l'autre était cette mère qui assomma son enfant au moyen d'un fer à repasser et dont nous vous avons parlé plus haut. D'un autre côté, j'ai vu une femme, qui avait également tué deux de ses enfants, revenir complètement à la santé. Roell, médecin de l'établissement deDordrecht, a fourni l'histoire d'une femme atteinte de monomanie homicide et qui se rétablit parfaitement.

Vous pouvez lire à l'égard du pronostic des tendances au meurtre dans l'aliénation mentale une discussion fort intéressante qui eut lieu à la société médico-psychologique de Paris et dans laquelle vous trouverez différentes manières de voir exposées par MM. Abchambault, Mobeau, Pabchappe, Brierre de Boismont. Le premier a fourni un mémoire ayant pour titre : de la folie homicide après un homicide consommé.

La démence franche constitue toujours une situation très grave, à moins qu'elle ne soit associée à un fond de tristesse ou à la manie, et qu'elle ne se présente comme un état subaigu dès le début du mal. Dans ce cas , qui n'est qu'une oblitération apparente , le malade a perdu l'usage entier de ses facultés intellectuelles et morales. Mais cette situation n'est pas une vraie démence et n'offre , sous le rapport du pronostic , rien de réellement grave.

Il en est de même de la forme stupide. La stupidité se termine d'une manière heureuse dans le plus grand nombre des cas.

7. Lorsque durant une mélancolie, une folie qui date de plusieurs mois, vous voyez la conception du malade diminuer, s'il ne vous reconnaît plus, s'il ne s'informe plus de quoi que ce soit , s'il oublie le nom des personnes qui le servent , si sa mémoire

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s'éteint et que son langage manque de liaison, cette aliénation subit une transformation; elle passe à l'annihilation intellectuelle; la conception, la mémoire, les passions et les idées s'en vont; elle aboutit à un état d'apathie, d'affaiblissement et d'épuisement général.

Cette situation est presque toujours désespérée.

Si la transformation s'annonce par l'incohérence dans les idées, si celle-ci s'établit insensiblement, on ne peut augurer rien de bon du passage de la manie à la démence. Aussi longtemps qu'il y a de la suite dans le discours, que les objets sont designés par leurs noms propres respectifs, il y a lieu d'espérer une heureuse issue, à moins que le sujet ne soit arrivé à un âge déjà avancé. Il n'en est plus ainsi quand la maladie a duré deux, trois trimestres et qu'elle offre un grand désordre dans la manifestation des idées; elle marche alors le plus souvent vers l'incurabilité.

Toute la difficulté consiste à faire une distinction entre le trouble qui éclate au début de la maladie et qui tient à sa grande acuité, et une vésanie dont la chronicité se prépare.

C'est ici qu'il importe de bien se pénétrer des considérations que j'ai émises quant à la manière d'interroger et d'apprécier l'aliéné , afin de pouvoir reconnaître ces situations qui annoncent un manque d'intelligence, un défaut de mémoire, une perturbation dans les idées, un désordre dans leur succession, dans leurs rapports. J'ai pu souvent admirer le tact pratique de nos gardiens, qui prédisaient avec un rare aplomb la guérison ou l'incurabilité d'une affection. « Ce malade ne se rétablira plus, vous disent-ils; déjà il ne comprend plus ce qu'on lui dit, il ne nous appelle plus par notre nom, il semble qu'il ne nous connaisse plus; il demeure impassible en présence de sa famille, il ne demande rien, il n'exige rien, il a l'air de ne penser à rien. »

Quoique l'affaiblissement graduel des facultés de l'intelligence et de tous les actes moraux soit ordinairement un indice fatal , il n'exerce pas une très grande influence sur la durée de la vie de l'aliéné , lorsqu'on peut faire usage de tous les moyens hygié-

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niques que réclame sa situation d'homme malade. C'est à l'incohérence des idées que cette observation peut s'appliquer particulièrement. Vous trouverez ici beaucoup de ces malades; ils mangent bien, ils dorment bien, et depuis nombre d'années ils sont occupés à des travaux divers.

Quand la démence s'annonce par des symptômes défavorables, on reconnaît presque toujours une diminution de forces générales, qu'indiquent la faiblesse musculaire, la petitesse et la fréquence du pouls. La tête est inclinée sur la poitrine, le malade peut à peine se tenir droit dans son fauteuil. Ajoutez à cela une perte de l'appétit qui, lorsqu'elle se complique de l'affaiblissement musculaire total, est un indice précurseur de la mort.

Un des signes les plus importants au point de vue du pronostic de la démence , c'est l'écoulement involontaire des urines , c'est cet état qui constitue la caractère des gâteux. Règle générale , l'apparition de ce symptôme dans les cas chroniques doit être considérée comme l'expression d'une profonde chûte de l'énergie cérébrale. Cependant on doit être sur ses gardes et ne pas se prononcer à la légère quand on a un avis à émettre sur cette situation. Ainsi dans la mélancolie, la manie, souvent le malade laisse tout aller sous lui sans que pour cela il puisse être dit incurable. Alors même que ce symptôme est accompagné de démeuce , mais qu'il se montre à une période peu avancée de la maladie , il faut encore être réservé relativement aux conclusions. J'ai vu bien des malades récupérer la santé , quoiqu'il y eût écoulement involontaire des urines. Dans beaucoup de ces cas, la démence était aiguë, elle revenait par accès, elle affectait des sujets jeunes et vigoureux. L'âge est ici d'une haute importance surtout si avant -sa maladie le patient n'a montré aucun affaiblissement de l'intelligence.

Au point de vue du pronostic , il n'est pas sans importance de connaître les phénomènes qui accusent la paralysie générale et qui, dans plus d'une situation, peuvent revêtir un caractère douteux.

Vous n'ignorez pas que la paralysie générale est rarement la

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suite d'une autre affection mentale; elle est le plus souvent une maladie primitive qui résiste à tous les efforts de l'art

Je dis le plus souvent, car on aurait tort de prononcer l'incurabilite d'une manière absolue; il n'est pas de praticien, en effet qui n'ait pu constater de temps en temps la guérison survenant dans ce genre de démence. Je trouve dans mes notes six ou sept faits de paralysie générale, dont la terminaison a été le retour à la santé. Je vous citerai plus loin le cas d'une dame maniaque où des idées de grandeur coexistaient avec un embarras dans la parole. Ces symptômes se dissipèrent spontanément au bout de trois mois. La maladie avait débuté à la suite de la disparition subite d'une affection rhumatismale des membres.

M. Pakchappe élève à 5 pour 100 le chiffre des paralysies générales qui ont un dénouement heureux.

Mais, disons-le, ce résultat ne s'obtient que dans des cas récents; pour peu que la maladie ait duré quelques mois, le rétablissement devient illusoire.

On conçoit qu'il ne s'agit pas ici de ces situations qui, sans être une vraie paralysie générale, en ont quelques apparences. Ce sont des clémences qui sont la suite d'un orgasme fluxionnaire des méninges, passé à l'état de chronicité, ou d'épaississement méningien, dans lesquelles, il est vrai, le patient présente ce caractère obtus et puéril qu'on remarque dans la paralysie dont nous parlons, mais dans lesquelles aussi il n'y a ni embarras de la parole , ni idées ambitieuses et exagérées. Les malades qui offrent ce genre de démence peuvent vivre longtemps. Il est certain que dans ces cas, la substance cérébrale reste intacte, et il est très probable que les méninges seules sont affectées.

En général, l'hésitation que le patient éprouve à former des mots et des phrases est un symptôme grave , qui toutefois n'annonce pas une incurabilité absolue. Elle est clans tous les cas d'une haute signification dans l'étude du pronostic. Faiblement prononcée, accompagnée même d'idées de grandeur et d'affaiblissement de l'intelligence, elle se rencontre quelquefois dans le cours de la manie et peut constituer alors un symptôme transitoire, auquel peut succéder le rétablissement de la santé. Ce

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symptôme toutefois est d'un mauvais augure pour l'avenir. Elle accuse chez le patient une tendance congestive : à la moindre rechute celui-ci se paralyse complètement.

Dans l'appréciation de ce symptôme, il ne faut pas oublier que l'hésitation de la parole peut tenir à une disposition habituelle; cette circonstance est capable de jeter le cloute dans l'esprit du médecin, surtout si celui-ci n'a pas de renseignements précis sur l'état antérieur du patient.

Les idées ébrieuses, ambitieuses, sont une manifestation très inquiétante, surtout si elles accompagnent la moindre apparence de paralysie des membres. Après un usage habituel et excessif des boissons fortes, il se déclare souvent une aliénation présentant tous les caractères d'une manie avec démence , propension à la paralysie générale, idées ambitieuses, hésitation dans la parole, gène dans les mouvements. Des intervalles se déclarent pendant lesquels les symptômes si graves de la paralysie générale peuvent se dissiper. C'est clans ces cas qu'il y a lieu de modifier ses idées sur le pronostic de cette affection.

La paralysie transitoire finit ordinairement par devenir permanente.

Dans les cas qui guérissent, l'hésitation est peu apparente, l'état paralysiforme est à peine sensible.

Les idées rappellent la manie et la mélancolie.

La maladie marche, dirait-on , par accès; elle a des intervalles de calme et de lucidité.

Elle tient souvent à des causes débilitantes et peut se dissiper sous l'emploi d'un régime nutritif, du bon air et de l'exercice corporel.

La perte de la mémoire, l'extinction de l'intelligence, le délire ambitieux complet, la difficulté dans la préhension et dans la marche , indiquent que la maladie sera rebelle à tous les efforts du praticien.

La gravité de la démence augmente si elle est combinée avec des impulsions fantastiques. Je me méfie toujours de ces situations où l'aliéné, dès le principe de sa maladie, -se livre à une espèce de carphologie, arrache les fleurs, manie ses fèces, se

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balance le corps, se dépouille de ses vêtements, quand bien même il n'y a pas d'hésitation dans la parole. Toutefois la gravité n'est réelle que pour autant que l'on constate en même temps une forte dégradation de l'intelligence, de la mémoire, de toutes les facultés d'appréciation.

Eu égard aux formes morbides, les symptômes favorables sont en général :

La tristesse sans affaiblissement notable de l'intelligence , de la mémoire, sans idées erronées profondément enracinées.

Une suspension extatique des fonctions cérébrales et motrices, non accompagnée de refus de manger, de rétention urinaire ou fécale.

Des transports d'exaltation avec absence d'idées dominantes, sans convulsions ni symptômes paralysiformes.

Le retour, la conservation des affections de famille.

La ph3rsionomie, les yeux exprimant le calme et la bienveillance.

La docilité à écouter les admonitions.

Le sommeil régulier qui revient.

Les habitudes du malade qui renaissent.

Les soins de la toilette.

La régularité des évacuations.

L'état normal du pouls.

Je ne crois pas à une entière guérison, aussi longtemps que l'aliéné montre des désirs immodérés et déraisonnables, que des exigences le dominent,

que, contrairement à ses habitudes, il parle beaucoup sans

motif plausible , que ses traits son empreints d'une tristesse inaccoutumée, que la couleur de la peau , celle de la face surtout n'est pas

revenue à son ton normal , que le pouls reste fréquent ou lent, que les muscles conservent de la tension, de la raideur, que le sommeil est incomplet ou interrompu par des rêves

sinistres ,

VINGT-SIXIÈME LEÇON

que des irrégularités dans le caractère annoncent des oscillations intermittentes morbides.

L'heure avancée me force d'interrompre ces études du pronostic ; nous les poursuivrons dans la séance prochaine.

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