D. TYPES DES ACCÈS

1. n y a des mélancolies, des folies, des manies dans lesquelles, après une marche continue, il se montre un type intermittent. La maladie revient sous forme d'accès de tristesse, de colère, de rage, tous les six jours, tous les quatre jours, de deux

en deux jours. Nous observons en ce moment une aliénée chez qui la maladie présente depuis plus d'une année un type tierce aussi nettement prononcé qu'il ne pourrait Têtre dans une fièvre intermittente tierce. De jour à autre la patiente est fortement agitée et présente un penchant au suicide; les jours intercalaires, elle est raisonnable et tranquille. Cet état a résisté à remploi longtemps continué du sulfate de quinine.

2. Cette régularisation des accès de la maladie, si elle est accompagnée d'intervalles lucides complets, doit être ordinairement interprêtée d'une manière plus ou moins favorable; parfois le médecin parvient à rompre les accès qui ne sont cependant pas fébriles. Quoiqu'il en soit, ces phénomènes oscillatoires, d'une intermittence bien décidée, ne s'observent guère dans les aliénations chroniques. L'intermittence des phénomènes morbides est loin d'être d'un augure favorable.

3. Dans les cas aigus, les rémittences qui ont lieu à la période de déclinaison morbide doivent rassurer le praticien.

4. De tous les types, celui qui présente le moins de chances de curabilité, c'est le type périodique à longs intervalles. Il offre une certaine analogie avec le relour des accès épileptiques. On voit rarement se dissiper des aliénations dont les retours ont lieu tous les trois mois, tous les six mois, tous les ans. Toutefois, la maladie s'use insensiblement, et le siget, arrivé à un fige avancé, peut finir par se rétablir de son affection mentale. Pinel avait déjà constaté le peu d'espoir de guérison que laissent les phrénopathies périodiques. Je ne partage pas son avis relativement aux manies qui reviennent tous les quinze jours, tous les mois; celles-là ne résistent pas à un traitement convenablement dirigé et se guérissent assez souvent.

Ces différents accès ne doivent être envisagés que comme une même maladie, qui paraît, qui disparaît, qui n'est qu'un flux, qu'un reflux, qu'une retraite, qu'une marche en avant, qu'une marche en arrière, mais qui existe toujours, soit à l'état latent soit à l'état appréciable. Il arrive que chaque accès s'allonge, que chaque intervalle se raccourcit et que tous finissent au bout de quelques années par se fondre, au point de ne plus former qu'un

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état permanent. — Mes registres marquent jusqu'à vingt apparitions chez certains malades.

EXACEBBATIOHS

Les exacerbaiions sous forme de crises anxieuses n'ont jamais un sens favorable; cependant si çUes sont associées comme symptômes accessoires, soit à la mélancolie, soit à la manie, elles n'annoncent rien qui doive faire désespérer de la curabilité.

Les exacerbations considérées comme impulsions instinctives, dans la folie homicide par exemple , font présumer la longue durée du mal ou son incurabilité. Dans le suicide elles sont loin d'avoir une signification aussi fâcheuse.

E. TERlUXAISO?!

La manière dont se terminent les phrénopathies ne doit pas échapper à l'attention du praticien.

L Si dans une aliénation de courte durée, le retour de la raison se fait remarquer subitement, en quelques heures, par exemple, il peut en résulter une convalescence complète et une santé durable; si, au contraire, dans une aliénation qui a duré longtemps, la terminaison de la maladie est brusque, on peut prédire une convalescence imparfaite et la réapparition d'une maladie ordinairement grave.

2. Le malade qu'on vient de nous amener, était, il y a quelques jours, dans un état d'agitation complète, au point qu'il a fallu l'isoler dans sa cellule. Soudain l'aliénation l'a quitté. Il séjourne dans l'établissement depuis sept semaines; on n'a guère de renseignements exacts sur l'origine de son mal. Aujourd'hui l'aliéné répond d'une manière convenable, mais lente, aux questions qui lui sont faites; une expression d*étonnement est répandue sur sa physionomie, son pouls offre du retard dans les pulsations.

Cette cessation trop subite n'est pas à mes yeux de favorable augure; je suis persuadé que ce sujet éprouvera un nouvel accès et peut-être avant peu. Dans de pareils cas la guérison peut être durable, mais cet apaisement subit indi(]ue souvent le passage d'une manie continue à une manie intermittente.

^4 TIN6T-6IXIS3CE I.BÇON

1. En r^Ie générale, les transformations morbides indiquent toujours quelque chose d^anormal, de moins satisfaisant qu^une marche régulière, et dans plus d*un cas, elles tendent vers un état chronique fataL

2. Quand la mélancolie change en manie, ce qui arrive assez souvent , cette modification annonce une marche pénible de la maladie. Elle doit surtout être interprétée d^une manière fâcheuse, lorsque la phrénalgie parcourt r^ulièrement ses périodes avant de prendre le caractère de la manie. Plus d'une fois cette métamorphose est nn acheminement vers la démence.

La tristesse succédant à Fexaltation est peut-être nne transformation moins inquiétante, qui cependant doit faire supposer nne longue durée, parfois le retour de cette dernière vésanie; quoiqu'il en soit, il y a lieu de redouter un état périodique. MiLUKOEN qu'on se plait toujours à citer lorsqu'il s'agit dHdées pratiques , soutient que la mélancolie qui succède à nne manie furieuse doit être considérée comme défavorable au point de vue de la guérison. Le passage alternatif de la mélancolie à la manie et de la manie à la mélancolie est du plus mauvais augure; il constitue la folie circulaire , si bien décrite par Baillaboeb et les auteurs finançais. Or, cette forme morbide est en général incurable.

3. La manie qui se déclare dans le cours d'une extase n'est pas un changement morbide qui laisse toujours entrevoir la guérison; souvent il se montre de nouveaux accès, qui finissent par n'être plus qu'un état d'agitation ou de fureur continuelle.

Il est des cas d'aliénation tranquille, où après une marche traînante du mal, l'aliéné pleure et sanglote tout à coup, ou bien commet des extravagances. H est difficile de préciser la valeur de cette nouvelle apparition : tantôt elle conduit à une conversion de la forme morbide et à une aggravation de la maladie; tantôt, après quelques jours d'exaltation, elle aboutit à un intervalle lucide complet, voir même à la convalescence. Ici le pronostic doit s'asseoir principalement sur les notions que

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fournissent et Tâge du malade et le genre de la phrénopathie. Si le siyet est jeune, si le mal est une tristesse, une exaltation, s*il ne faut pas accuser un long chagrin , s'il y a absence de lésion organique, ces circonstances sont en général d'un excellent augure.

4. La raideur extatique qui se développe durant la mélancolie ou la manie, après une période plus ou moins longue de la maladie, n'est pas un symptôme satisfaisant; elle prouve le plus souvent que la manie passe à Tune ou l'autre variété de la folie.

5. Le passage à des actes somnambuliformes, le développement des actes réflexes, des convulsions, de l'épilepsie surtout, dans le cours d'une aliénation chronique quelconque, est un changement morbide de nature alarmante. Il en est de même des idées délirantes, des inspirations, des hallucinations, qui se manifestent dans les cas chroniques , ainsi que de l'aliénation qui se transforme en démence chronique.

6. En général, il n'est pas sans intérêt de suivre les métamorphoses de ces diverses affections.

Observez ce malade qui est à mes côtés : pendant plus de trois mois il est demeuré dans un état d'affaissement mélancolique complet. Lisensiblement il a ouvert les yeux; il s'est levé, il a parlé : il paraissait être tout à fait lucide et jouir d'une parfaite liberté. Mais, nous nous sommes dit : il y a trop d'activité, trop d'exaltation chez ce sujet, il y a trop de mobilité dans ses traits; il a l'œil trop ouvert , il parle trop, il marche trop lestement: cet homme n'est pas guéri; la disparition de la mélancolie n'est qu'un changement de forme. En effet, nous ne nous trompions pas : cet homme est devenu exigeant, on l'a vu se plaindre de ce que sa famille ne venait pas le visiter, de ce qu'elle ne lui procurait pas d'habillements, de ce qu'on le retenait captif; sa face s'est animée, il a commencé à faire des marches et des contre-marches, il a bousculé les autres malades, il les a provoqués par des jurements. Aujourd'hui, tel que vous le voyez, il est maniaque.

J'établis en principe que les transformations n'annoncent guère une issue prompte du mal ; le plus souvent il faut les considérer comme de funeste augure.

(On passe en revue une série de sujets chez lesquels le type de la maladie fournit des indications favorables ou défaTorablés au point de vue du pronostic.)

1. On doit presque toujours douter de la curabilité, quand aujourd'hui on constate le calme et la docilité chez des malades qui, le lendemain, se déshabillent et mangent leurs déjections.

2. Une explosion prompte avec perte de connaissance, suivie de grincement des dents, d'hésitation vocale, d'idées ébrieuses, ne laisse aucun espoir de guérison.

3. Des malades qui montrent subitement une profonde altération dans la physionomie , alors qu'ils ne sont ni maniaques ni mélancoliques, se rétablissent rarement.

4. La multiplicité des rechutes indique la gravité de la maladie.