MOYENS COERCITIFS

Si autrefois l'usage de ces agents a été fréquent, il est considérablement restreint aujourd'hui. Il y a des médecins qui les proscrivent tous indistinctement, à l'exception d'un seul, l'encellulement solitaire; pour certains puristes, même ce dernier na pas trouvé grâce et a été condamné. Cette opinion a pris naissance en Angleterre. C'est le système du restraint et du no restraint, préconisé par le docteur Conolly.

Il n'est donc pas sans intérêt , sans utilité de savoir ce qu'il est permis de faire dans les cas où le malade , eu égard à ses impulsions insolites, présente un caractère si désordonné, qu'il peut compromettre soit sa santé et sa vie, soit l'existence des personnes qui l'environnent.

1. L'aliéné turbulent, furieux, capricieux, ne peut pas demeurer toujours enfermé dans sa cellule ; il y perd ses forces, il s'y étiole, il s'y abrutit.

On ne saurait méconnaître qu'on a abusé de l'isolement cellulaire, et sans rappeler l'usage des corsets, des menottes en fer, admis autrefois dans la plupart des maisons de fous , il n'est pas d'établissement où les chefs ne doivent veiller constamment à

ce que Ton ne recoure pas trop souyent anx divers agents coercitîfs.

2. Dans les maisons d^aliénés bien organisées, ces moyens ne trourent qu^une application rare et exceptionnelle, alors surtout qu ou a à sa disposition des gardiens capables de se faire aimer et respecter tout à la fois.

Cela est si vrai, que dans nos établissements, sur une population d'environ 700 aliénés, on ne trouve pas, au moment actuel, un seul d'entre eux qui soit isolé dans sa cellule, et qu on n'y rencontre pas quatre malades à l'égard desquels on ait usé de tout autre moyen de contrainte. Samuel Tucke, le Pinel de TAngleterre, a élevé à 0,05 le chiffre des malades soumis dans l'établissement des Quakers près d'York, à une influence coercitive. J'esdme que dans un local convenable et avec de bons surveillants, on peut réduire ce chiffre et le porter à 2 pour cent et à moins encore.

Mais vouloir conclure de là qu'il faut proscrire d'une manière absolue les moyens coercitifs, c'est ce qui a paru inadmissible à bien des médecins phrénopathes, et c'est ce qui mérite de notre part un examen sérieux.

3. n est incontestable que lorsqu'on a le talent de gagner 1 affection et la confiance des malades, ces agents deviennent parfaitement inutiles. Il est constant que l'on peut par la patience et la douceur amver à des résultats prodigieux.

Mais il n'en est pas moins vrai aussi .qu'il y a des cas où l'on a vainement recours à la bonté, à la persuasion , où Ton risque même, en y comptant trop, de perdre l'influence et la considération indispensables au médecin qui dirige un établissement d'aliénés.

Les malades doivent être convaincus que les chefs ont à leur disposition des moyens d'empêcher le mal. La population d'un établissement d'aliénés forme une société, d'où il faut bannir Tesprit insurrectionnel; elle exige une discipline, comme il en faut une partout où des hommes sont réunis. Il y a des aliénés incorrigibles, notamment parmi la classe des imbéciles, que la douche et la camisole peuvent seules, contenir dans les bornes.

On aurait tort d'ailleurs de croire que Tappareil médical à adapter au traitement de l'aliénation mentale, doive se composer uniquement d'adoucissants, de cataplasmes moraux; quil faille en toute circonstance éviter d'impressionner péniblement les aliénés. Je l'ai dit et je n'hésite pas à le répéter, il en est de la médecine morale comme de la médecine corporelle : les perturbations les plus violentes peuvent trouver leur application et amener des résultats utiles, quand elles sont employées avec sagacité.

Le traitement moral, comme le traitement médicamenteux, a ses vomitifs, ses vésicatoires et ses moxas. Le traitement moral ne peut pas être toujours un cataplasme, le lavement et la gomme. Cette médication qui tend sans cesse à éviter au malade des impressions pénibles, je la comparerai à la pratique de certains hommes systématiques, qui croient devoir s'abstenir chez tous leurs malades de ce qu'ils sont dans l'habitude de nommer des remèdes incendiaires. La médecine morale a aussi sa tendance Broussaisienne.

Or, je soutiens que celui qui, dans quelque cas que ce soit, s'imaginerait faire mal en recourant pour certains aliénés à une sage coercition, serait aussi blâmable que l'homme qui abuserait de la coercition.

4. A ceux qui croient devoir proscrire toute coercition , j'adresserai donc les questions suivantes :

Comment agirez- vous avec les malades, qui sans cesse en mouvement ne veulent pas se coucher la nuit dans leur lit, qui vont et viennent dans leur chambre, qui restent debout et immobiles?

— Comment vous conduirez-vous à l'égard de ces sujets qui toujours se déshabillent , qui refusent de mettre leurs bas leurs souliers, qui la nuit jettent leurs couvertures et se couchent sur les dalles? Dans ces cas, n'est-il pas indispensable de contraindre le malade à demeurer dans son lit, afin de prévenir les suites graves qui peuvent résulter de l'impression du froid e du manque de sommeil ?

— Que ferez-vous de l'aliéné qui s'obstine à jeter au loin ses aliments, ses boissons? La faïence, il la fait voler en éclats; les

plats, les gobelets d^étain, il les aplatit sous ses pieds; quant aux gamelles en cuivre affermies par un anneau de fer, il s'en sert pour frapper le premier qui s'approche de lui, pour dégrader les murs, pour forcer la porte de sa cellule. Et cependant il faut que cet homme mange.

— Quand il refuse avec opiniâtreté de prendre aucune nourriture, quand le mélancolique aura dit : je ne mange plus, vous m*empoisonnez; demeurerez- vous inactifs? Ne ferez-vous pas passer de force les aliments ?

— Si les malades sont tentés de se détruire, ne fixerez- vous pas leurs mains? Serez-vous assez indifférents, assez inhumains pour négliger, la nuit surtout, la précaution la plus efficace pour éviter que ces malheureux ne se suicident? Il n^arrive que trop souvent que les gardiens les plus scrupuleux dans Taccomplissement de leur devoir se laissent surprendre par le sommeil, fatigués qu'ils sont par les travaux de la journée.

— Et ces martyrs, ces hommes qui se frappent à la figure, qui se mordent les doigts ou ceux des autres, qui entament sans cesse leur propre peau, qui se coupent les testicules, qui se lient la verge, les laissera-t-on faire, ou pense-t-on pouvoir les environner d'une surveillance telle qu'ils ne puissent se mutiler? Un jour je dis : il ne faut pas fixer cet homme dans son lit : et le lendemain à ma visite on me le montra couvert de sang : il s'était frappé la tête contre le mur et s'était horriblement meurtri ; une partie de la peau du crâne recouvrait son œil. En même temps il avait introduit le doigt dans le rectum et s'était barbouillé de la tête aux pieds. Evidemment ici le restreint était nécessaire.

— Et ces malades qui pincent d'autres malades?

— Et ces aliénés qui démolissent les murs, qui grattent les jointures de la maçonnerie, qui à cet exercice s'usent les doigts jusqu'au sang. — Leur accordez-vous la liberté de leurs mains ou de leurs bras?

— Et ceux qui se plaisent à déchirer tous leurs vêtements ?

— Et ces mangeurs de paille, de gazon, de terre, de fèces, les laisserez -vous faire ?

— Et ces hommes qui se livrent à la masturbatioii , yous sera-t-il permis de les surveiller constamment?

— Et ces autres qui sont obligés de rester dans leur lit, atteints qu'ils sont d'une maladie corporelle , pourrez-vous toujours être assis à côté d'eux?

C'est à ces causes, au manque de nourriture , à Tabsencede repos, aux pertes séminales, qu*il faut attribuer souvent le pas^ sage de l'état aigu à l'état chronique, de la manie à une démence incurable.

(M. SoLBBia, en parlant de la suppression totale de tous les

moyens coercitifs, préconisé par quelques médecins anglais,

s'est exprimé l'autre jour en termes énergiques : Le beau triomphe

que de pouvoir dire : j'ai contenu des maniaques furieux par

les mains d'hommes et non pas par des liens, lorsqu'on voit ces

mêmes hommes être mordus, perdre dans les luttes et leur nez

et leurs doigts, un œil, ou bien payer d'une jambe cassée !)

Je crois pouvoir m'arrêter ici et vous renvoyer aux considérations émises par M. Briebbe, à l'occasion d'un rapport sur Fasile des aliénés d'Hanwell, inséré dans un des premiers volumes des Annales médico-psi/choloçiques , et où ce praticien passe en revue, comme je le fais ici, les cas où les moyens coercitifs doivent être employés.

Vous pouvez consulter aussi le travail de Haiolton Làbatt, intitulé : The essai/ on the use and abuse of restraint in the management of the insane, etc.

5. Tout en indiquant les circonstances exceptionnelles qvi peuvent commander l'emploi intelligent des agents coercitifs, je crois devoir rendre ici un éclatant hommage à ces amis de l'homme, dont la répugnance pour l'usage de ces modificateurs s'est élevée jusqu'à la plus vive indignation. Je le dis hautement, leurs préceptes ont abouti aux meilleurs résultats; il est peu de médecins qui n'aient fait des essais; il est peu d'établissements dans lesquels on ne se soit aperçu qu'on peut aller plus loin qu'on n'a été, ce qui était reconnu comme impossible sur bijBn des points, est devenu d'une exécution très facile. La postérité citera avec reconnaissance le docteur Conolly, pour le

foudroyant anathëme qu'il a lancé contre les agents de coercition.

n ÙLui toutefois reconnaître qu'avant les tentatives de cet honorable médecin, d'autres avaient préparé la voie aux réformes. C'est PiNEL qui a conçu le premier l'idée de renoncer aux moyens de contrainte. Dans un ouvrage sur les Monts de Piété en Belgique, M. De Deckeb a rapporté un curieux document relatif à la manière de traiter les aliénés au seizième siècle; il cite le passage d'un écrit publié en 1525 par Vrvès, écrivain bmgeois, d'origine espagnole, sous le titre de : De subventu pauperum , où l'on voit qu'il ne faut pas trop exclusivement attribuer aux modernes, les tendances humanitaires qui nous portent à Caire un usage fort resteint des moyens coercitifs.

Vous lirez également avec intérêt les considérations dans lesquelles est entré Bibd, sur l'emploi des moyens coercitifs, dans son travail : Ueber Einrichtung und Zioeck der Krankenhati9er fur Geisteskranke.

Dans un mémoire fort bien raisonné, inséré dans VAUgemeine ZeiUchrift fur Psychiatrie , le docteur DiCK a présenté une série de considérations qui se rattachent à la question de l'emploi des moyens coercitifs dans l'aliénation mentale. Je crois pouvoir vous y renvoyer. Vous consulterez également avec fruit Texcellent travail du docteur Eugène Gbibson , médecin-directeur de Tasile de la Caroline du Nord, publié dans Y American Journal ofimanUy (juillet 1877 et no 11 du Bulletin de la Société de médecine mentale de Belgique) et intitulé : Mechanical protection fur tke violent insane. Écrit en réponse à une attaque du docteur BÛCKNILL, il fournit d^excellents arguments pour la continuation de l'emploi raisonnable et modéré des moyens de contrainte mécanique dans le traitement des aliénés. Vous trouverez encore d'excellentes remarques dans les discussions de la Société de Médico-psychologique. Voyez aussi le travail que M. Lextz, de Froidmont , a publié sur ce sujet dans le n® 1 1 du Bulletin de la Société de médecine de Belgique , ainsi que la discussion qui y ûiit suite.

236 TRENTE-DEOXIÈME LEÇON

sriTK TROISIÈME PARTIE

JEUNEURS : ALIMENTATION FORCÉE

On ne saurait trop recommander aux praticiens qui ne sont guère habitués à traiter les aliénés, de s'éclairer suffisamment sur la nature du refus de manger qu'on constate quelquefois. La sitophobie peut tenir à un embarras gastrique, à une irritation de Testomac, à une atonie de cet organe; elle se rattache plus fréquemment qu'on ne le croit à une constipation opiniâtre. Mais elle dépend plus souvent d'un état moral spécial^ d'un esprit d'opposition fantastique.

Les symptômes concomittants guideront l'homme de l'art.

La condition de la langue : elle est pâle, ou couverte d'un enduit muqueux , ou bien rouge dans les maladies atoniqnes de l'estomac.

L'état de la peau et du pouls : il y a chaleur à la peau, accélération de la circulation dans les irritations gastriques.

L'obstination déraisonnable à ne rien vouloir accepter est toujours un indice qui annonce que le refus part du moral.

J'ai vu bien souvent commettre des erreurs, en ce sens qu'on regardait la sitophobie comme une affection qu'on croyait devoir traiter par la diète et les émollients.

Or, dès que le refus de manger se déclare, s'il n'est point accompagné de lassitude, de fièvre, de soif, de chaleur à la peau, on doit viser à vaincre l'obstination du malade, afin de prévenir le marâfeme qui ne tarde pas à se manifester.

1. Dans nos établissements on suit un procédé assez singulier, qui réussit très souvent. Il consiste à présenter au malade sa

noarritnre dans une chambre quHl n'occupe pas habituellement, qail ne connaît pas, de le promener, de changer de salle à chaque nouvel essai, de le conduire toujours dans un lieu auquel ses yeux ne sont pas accoutumés.

D n est pas moins utile de varier le plus souvent possible la qualité et la préparation des mets qu'on lui destine.

2. Il est convenable aussi de changer le personnel charge de lui administrer ses aliments; les sitophobes veulent souvent accepter des uns ce qu'ils ne prennent pas des autres. Un ami , un homme qui commande le respect, une personne chérie déterminent parfois l'aliéné à recevoir des aliments. On vient quel<iuefois à bout du malade par la moralisation, par des exhoiiations, par des promesses.

3. On peut réussir parfois en plaçant les aliments à sa portée, tout en n'ayant pas l'air de se soucier de son refus.

4. Il mange quelquefois lorsqu'on lui verse une masse d'eau à la figure, ou que l'on emploie la douche, le bain d'affusion, le bain d^immersion.

5. Je dois convenir cependant qu'en règle générale ces moyens conduisent rarement à quelqu'heureux résultat.

J'ai vu un jour un effet remarquable de la peur chez une dame mélancolique, refusant de manger depuis trois mois avec une obstination extrême. Tous les moyens avaient été tentés en vain; les menaces de suffocation, qui commençaient à se manifester à chaque tentative de faire passer les aliments, rendaient lopération de l'alimentation forcée dangereuse. £u égard à ramaigrissement qui s'était déclaré, ainsi qu'à une toux fréquente annonçant le mauvais état de la poitrine, je croyais la fin de la malade prochaine : j'ordonnai de lui faire administrer le Sacrement des agonisants. Étonnée , effrayée , elle observa en silence et attentivement tous les actes du prêtre. Le jour même, elle prit le thé qu'on lui offrit, elle avala aussi toute une jatte de bouillon et le lendemain elle fit un repas assez copieux. Le surlendemain elle agit de même et depuis ce moment elle continua à manger avec bonne volonté.

6. n y a à peu trente ans, je fis des essais par le fauteuil rotatoire; je suis parvenu souvent à faire manger des aliénés, en

les soumettant à la giràtion. Je disais au jeûneur : « Si tous persistez dans votre refus, je vais vous faire tourner. Si vous voulez manger, je ne vous tournerai pas. » Je faisais alors ce qu'on appelle aujourd'hui de l'intimidation. Si le malade s'obstinait, ce qui arrivait le plus souvent, je commandais le mouvement. On le cessait après une ou deux minutes; on le recommençait quelques instants après. Comme il faut transporter le malade pour le conduire au fauteuil, et que l'emploi de ce moyen exige une extrême prudence, j'ai cessé d'y avoir recours.

M. Leuret a obtenu le même résultat par la douche; le refus de manger est une des situations qui, dans sa pratique, cèdent le plus facilement au traitement par intimidation.

7. La sitophobie doit déterminer les praticiens à faire entrer les malades dans un établissement particulier; les garde-malades ordinaires ne savent guère comment ils doivent se conduire quand il s'agit de l'ingestion alimentaire forcée. Leur répugnance à cet égard est extrême. Les bras croisés, ils ne cessent de vous dire : t Cela n'ira pas, ou n'y parviendra pas; vous voyez que le malade ferme sa gorge, que rien n'y pénètre. »

Il ne faut pas hésiter à confier l'aliéné à des hommes de la spécialité pratique.

8. Quand toutes les tentatives échouent, il faut recourir à l'alimentation forcée, il faut faire passer de force les substances nutritives dans les voies gastriques.

9. Je crois devoir formuler ici deux observations. La première , c'est qu'il ne faut pas perdre de temps , alors qu'il s'agit des moyens que cette médication réclame ; c'est que , du moment qu'on a la conviction que le refus de manger est une affection du moral et que les procédés bienveillants et les stratagèmes ne réussissent pas, il ne faut pas temporiser; tout retard est nuisible, parce qu'il rend la détermination du malade plus opiniâtre. La seconde a trait à la somme de puissance avec laquelle on doit agir sur cette espèce d'aliénés : il faut que le pei-sonnel appelé à fonctionner soit en nombre suffisant et en même temps imposant. Il est nécessaire que les principaux

acteuis soient habilement dressés et qne le médecin soit présent dans les cas graves.

OBSTACLES A TAmClS

10. Je veux tous dire nn mot des difficultés que Ton a à surmonter quand il s^agit de Tintroduction des aliments, qui devront toujours être liquides.

a. L'action des muscles élévateurs de la mâchoire, dont la résistance, en quelque sorte convulsive, ne peut souvent être vaincue que par les efforts les mieux combinés.

6. La mobilité de la langue, qui porte le malade à repousser par des contorsions de cet organe, les aliments que Ton veut lui faire prendre.

c. Un mouvement antidéglutitionnaire, qui s'établit dans le pharynx et dans Tcesophage, ce qui donne au patient le pouvoir de faire revenir les aliments dans la bouche.

d. Une contraction convulsive de l'œsophage, provoquée surtout par Tintroduction de la sonde, et qui rend impossible la descente de cet instrument ou celle des aliments.

e. Un mouvement expiratoire, qui empêche la descente des aliments, qui détermine leur retour dans la bouche et leur entrée dans les narines postérieures.

f. Des mouvements de répulsion des bras , de la tête, du corps, des membres inférieurs.

Deux ressources s'offrent au praticien : ouvrir la bouche pour y faire passer les aliments, ou faire cette introduction par les narines.

11. Choisira-t-on la bouche? aimera-t-on mieux les narines? ~ Quel que soit le parti que Ton prenne, on se trouve en présence de grandes difficultés.

Pour moi, je préfère l'ingestion buccale.

I^GCSTIO!! BrCCàLE

12. Je suppose que pour l'aliéné que vous voyez là, on doive recourir à l'alimentation forcée. Comment s'y prendra-t-on ?

On présente au malade son bouillon; on lui demande s'il veut le prendre

306 TKENTE-QUATRTÈME LEÇOV

Évidemment, je n^ai ici en Tue que quelques cas exceptionnels; en général les déments gâteux seront couchés sur des matelas.

8. On doit tendre à favoriser la transsudation des urines à travers le matelas, à faire de la partie du coucher qui livre passage à ces liquides une pièce détachée, afin de limiter les résultats de l'imprégnation et de rendre facile le renouvellement des tissus sur lesquels Taliéné repose.

J'ai fait apporter ici les différents matelas et coussins dont nous nous servons pour préserver nos malades du décubitus; je les soumets à votre attention.

9. D'abord il est essentiel de recouvrir les matelas de certaines étoffes qui puissent plus ou moins le garantir.

On emploie à cet effet :

des linges ordinaires, doublés plus d'une fois,

dos linges imprégnés d'huile siccative ,

des linges enduits d'un vernis de caoutchou,

des linges peints à Fhuile,

de la toile cirée molle,

de la soie cirée, du taffetas gommé,

de la soie de caoutchou , de gutta vulcanisé. Il est nécessaire d'interposer entre ces étoffes et le corps do malade une vieille couverture en laine pliée en plusieurs doablés pour absorber les urines stagnantes.

10. Dans plusieurs établissements anglais on a recours, poar éviter le décubitus, à des lits hydrostatiques, composés d'une étoffe enduite de caoutchou. Ce moyen peut convenir dans les établissements particuliers, mais ne saurait être employé dans les grands hospices publics, car il nécessite des frais comidérables.

A . Quand il s'agit de malades affectés momentanément d'incontinence d'urine, on peut se contenter de déployer sous eux. à l'endroit où les fesses reposent, une espèce de toile cinv flexible, qu'on a soin de recouvrir de quelques linges, d'un drap de lit plié en double ou eu triple , dans lequel les urines paissent pénétrer.

quelque ride entre la dent canine et la première petite molaire. Je fais un léger effort, j'écarte les arcades dentaires en glissant le stylet sous les molaires, assez avant pour pouvoir y faire entrer un autre petit levier en acier.

Celui-ci est également aplati sur les faces, mais mince et effilé sur son bord de devant , à peu près comme le ciseau du charpentier. Je glisse ce levier dans Técartement que j'ai produit par le stylet, et au lieu de la position horizontale qu'il avait lors de son introduction , je lui donne une position verticale.

b. Je retire alors le stylet.

Je prends un levier fait en bois très solide, un peu plus volumineux que mon second levier , je le fais passer entre les arcades molaires; je le pousse à l'intérieur de la bouche jusque sur la langue , et je verse le bouillon dans la bouche.

e. Point n'est besoin de toujours se servir du premier instrument; le levier en acier suffit le plus souvent

d. J'ai vu en Italie, à Thospice de la rue Longara, à Rome, un instrument qui sert à ouvrir la bouche. Ce sont deux pincettes qui s'écartent quand on ferme les tenailles; ainsi lorsque Tinstrument est fermé par ses branches, il est ouvert par ses tenettes, qui sont aplaties de manière à pouvoir s'engager entre les dents.

e. Un autre instrument a été employé à cet effet, c'est le spéculum oris, H se compose de deux tenettes , qu'une vis soulève et écarte à leur base.

14. Pendant que l'on introduit les aliments, le malade exerce sa langue à des mouvements antidéglutitionnaires : afin de les prévenir, afin de les arrêter, il faut déprimer cet organe au moyen d'un cuiller ou d'un biberon. Cette manœuvre m'a presque toujours réussi; je fais passer le bouillon, le lait, le petit lait, les œufs, au mojen d'une cuiller; mais au lieu de faire couler le liquide sur la surface de la langue, je le projette, et cela jusqu'au fond de la bouche, jusque dans le pharynx.

15. Cette opération est facile quand les instruments sont bien faits et que la personne qui doit s'en servir a acquis l'adresse et

▼OL u 16

242 TBENTE-DEUXIÊKK LEÇOl^

la dextérité nécessaires. Mais on échoue parfois et souvent on ne réussit qu'incomplètement.

On fait ordinairement l'ingestion deux fois par jour.