On obtient quelquefois des guérisons après quinze

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jours de maladie : cela n'a lieu que très-rarement pour la tristesse morbide et pour l'extase; cela se voit plutôt dans la manie et surtout lors d'une première invasion. Il est vrai, dans la mélancolie, j'ai constaté des retours à la sanlé, seulement après quatre jours de maladie.

II y a des exaltations furibondes qui éclatent d'une manière soudaine et qui disparaissent au bout de quelques jours, de quinze jours, de trois semaines, d'un mois.

3. Voyons comment les résultats se sont présentés dans nos établissements :

Sur une série de guérisons complètes, 83 ont été obtenues pendant la première année.

Soit 86 sur 100.

En décomposant cette première année, je trouve 34 fois des résultats heureux au premier trimestre de l'entrée du malade, et 20 fois au second.

Le premier semestre fournit donc 54 cas de retour vers l'état normal.

Les six derniers mois de l'année n'ont donné que 29 terminaisons favorables.

Pendant toute la seconde année, on n'a compté que 8 guérisons;

Pendant la troisième, 2;

Pendant la quatrième, 4.

4. On voit des aliénés se rétablir après quatorze, après vingt ans de séjour dans les établissements.

La durée de la maladie est certes d'un poids considérable dans l'appréciation de la curabilité ou de l'incurabilité de

laliénalion mentale; mais pour en déterminer la portée, il faut la mettre en regard des formes pathologiques et de lage du sujet.

Ainsi prenons un aliéné qui soit à la sixième année de sa maladie, mais supposons-le maniaque, mélancolique; je ne désespérerai pas de cet homme aussi longtemps qu'une oblitération radicale, progressive de son intelligence, en un mot, qu'un état de démence, n'est pas venu se joindre aux caractères morbides qui offrent le plus de chances en faveur de la santé morale et physique du malade.

5. En comparant la durée de l'aliénation aux formes élémentaires de la maladie, on a obtenu pour les établissements de Gand, le résultat suivant :

Au premier trimestre on a vu s'opérer le plus de cures heureuses; le troisième mois en a fourni plus que le premier et le second. Mais quels que soient les caractères de la maladie, ils ne doivent pas faire mal augurer de la curabilité, quand l'aliénation est récente et qu'elle ne revêt pas les formes d'une gravité bien constatée, telles que la paralysie, l'épilepsie, l'imbécillité, l'idiote.

Des maniaques recouvrent la santé après dix, quinze, vingt années d'agitation; il est vrai, cela ne se voit qu'exceptionnellement.

Mais dans la manie, après deux, après trois semestres de maladie, les chances de guérir ont considérablement diminué.

On peut conclure à peu près de même pour les cas de mélancolie.

Pendant le premier trimestre on constate beaucoup de succès dans le traitement. Mais c'est surtout au troisième et au quatrième mois que les rétablissements sont les plus nombreux.

Beaucoup de mélancoliques guérissent à l'entrée du second semestre.

Après une année, les résultats deviennent plus rares; deux septièmes de la totalité de ces aliénés recouvrent la santé pendant la première année.

Après deux ans, les guérisons sont peu fréquentes.

On voit toutefois des phrénalgiques se rétablir, lorsqu'ils ont été malades pendant trois, quatre, cinq ans.

La solution favorable de la folie, comprenant le suicide, le mutisme, etc., se manifeste avec beaucoup de lenteur.

On doit en dire autant des hallucinations et des autres variétés du délire partiel.

La démence aiguë présente souvent une terminaison heureuse vers la fin du premier semestre ou pendant le dernier quart de l'année de la maladie. La démence chronique, au contraire, exige un temps très-long avant qu'elle se termirte par la santé.

On guérit de la stupidité ou bout de six à huit mois.

6. Les décès ont le plus souvent lieu pendant la première année de la maladie; c'est pendant les trois premiers mois qu'il meurt le plus d'aliénés. Sur cent cas, la mort se rapporte soixante fois à la première année.

Les décès se constatent encore souvent entre la seconde et la troisième année; ils atteignent le tiers de la somme de la première année.

Suivant des tableaux qui ont été produits en Jfollande, la huitième partie de tous les cas de mortalité se présente après dix années de maladie.

SUITE

OUATRIÈII/IE PARTfE.

, Le pronostic varie selon les complications morbides.

Ces complications sont :

l'hystérie, l'éclampsie, la catalepsie, Tépilepsie, l'état fébrile;

une condition spéciale de la peau :

les sueurs,

les éruptions,

les furoncles, les anthrax,

les abcès cutanés, sous-cutanés; des affections pulmonaires; des affections gastriques :

le vomissement,

la diarrhée;

l'œdème, l'auasarque,

le scorbut,

la menstruation,

le flux hémorrhoïdal et l'épistaxis, la grossesse,

un développement adipeux, un état d'amaigrissement, un état d'insensibilité, les évacuations involontaires.

1. L'hystérie accompagne parfois les accès maniaques. Il ne faut pas s'en inquiéter; bien au contraire on pourrait presque dire que là oiî l'hystérie apparaît, elle annonce un état de bénignité.

2. Parfois il se déclare des convulsions du genre de Yéclampsie et de la catalepsie. Cette dernière toutefois se fait remarquer moins fréquemment que la première, et, dans tous les cas, ou ne peut les considérer toutes deux comme des symptômes fâcheux, surtout si elles se rencontrent chez des sujets jeunes et délicats.

3. Vépilepsie est liée à l'aliénation mentale, principalement à la manie et à l'idiotie; elle est toujours d'une haute gravité. Elle fait naître souvent la manie homicide; elle prédispose le maniaque et l'idiot aux emportements les plus aff'reux. Elle engendre des congestions redoutables, elle conduit à la paralysie de l'intelligence, à la destruction du cerveau, à la fin prochaine du malade. Chez la plupart des maniaques et des idiots épileptiques, les patients succombent à un long et violent accès. Tantôt la mort est

VlNGT-SlXIÉME LEÇON.

occasionnée par des chutes sur le crâne. Tantôt elle a lieu par asphyxie pendant la nuit ou en l'ahsence d'un gardien; ces malades s'enfoncent la tète la première, dans leur sommier : le lendemain on les trouve cyanoses et morts.

Il y a des cas heureux où les convulsions cessent spontanément. Cela se voit à la puberté, chez des imbéciles surtout.

J'ai observé que l'apparition des règles dissipait les accès d'agitation musculaire. Je me souviens d'une femme déjà âgée de plus de cinquante ans, qui a été débarrassée d'une épilepsie datant de plus de vingt années et qu'elle avait gagnée à la suite d'une vive frayeur.

Si chez un ancien épileptique les accès diminuent d'intensité et finissent insensiblement, sa santé générale en souffre souvent. Le malade gagne un aspect de cachexie, les principaux organes s'affectent, et la mort ne tarde pas à survenir. Les causes affaiblissantes peuvent amener cette situation. Une forte explosion convulsive peut rétablir l'équilibre.

i. Un état fébrile accompagne quelquefois l'aliénation mentale. Il peut être tout à fait accidentel, mais se rattacher aussi à la guérison du malade. Je vous dirai bientôt ce qu'il faut penser de son influence critique.

Lorsqu'un intervalle lucide se présente et que toutes les apparences extérieures font croire à une convalescence prochaine, l'état du poids, quoique accusant une absence de fièvre, vient plus d'une fois éclairer le pronostic. Sa lenteur présage ordinairement un orage imminent; son extrême fréquence, à moins qu'elle ne tienne à une émotion momen-

tanée, est d'une signification peu rassurante; elle annonce généralement une maladie dont la convalescence n'est pas franche ou un accès de manie qui ne saurait tarder à éclater.

5. La carnation change beaucoup chez les aliénés, ainsi que vous avez pu le remarquer.

Ici elle acquiert une teinte cyanosée.

Là elle gagne une couleur bistre.

Ou bien elle présente des plaques d'un jaune verdâtre pâle; de là cet aspect de malpropreté de la face et des mains, qu'on observe souvent chez les aliénés.

Ou bien encore, la peau est d'une pâleur remarquable, chez les maniaques et chez les épileptiques. C'est une nuance de blanc-jaunâtre, une légère teinte de soie écrue, qui se prononce à mesure que les accès deviennent plus violents et que l'intelligence baisse. C'est une cachexie qui se produit dans les cas chroniques et qui accuse généralement un fatal progrès de la maladie.

Une pâleur qui augmente de jour en jour, qui coïncide avec des contractions spasmodiques des muscles faciaux, avec des colères continuelles, une susceptibilité excessive, indique presque toujours un passage à l'incurabilité.

Lorsque dans une aliénation qui a duré plusieurs mois, la peau prend une nuance vineuse, il faut voir dans ce phénomène une aggravation et souvent le passage d'uu état simple à un état composé, à un état pathologique viscéral.

On trouve cette couleur comme avant-coureur de la gangrène des poumons.

Le retour au coloris normal est un des indices d'une bonne convalescence : le teint devient plus clair, d'abord autour de la bouche, puis au front et ensuite sur toute l'étendue du corps; on est quelquefois tout étonné de voir des convalescents offrir une peau telle qu'on était loin de la soupçonner pendant leur maladie. Ainsi dans une mélancolie qui a duré plusieurs mois, cette enveloppe perd sa teinte morbide d'un jaune grisâtre; elle acquiert de la netteté; elle annonce alors un changement favorable dans l'état du malade; elle marque la plupart du temps son rétablissement.

6. Il arrive que des sueurs abondantes se déclarent dans la manie chronique. Elles sont accompagnées d'un amaigrissement général et d'une profonde décomposition des traits. Elles témoignent presque toujours du marasme et de la fin prochaine du malade.

Les sueurs profluentes accompagnent parfois les accès d'exaltation, et dans certains cas elles fout présumer, comme nous le verrons, un état tout spécial.

7. On constate dans le cours des maladies mentales : Des éruptions pustuleuses à la face, au cou, autour

des oreilles: les pustules s'ouvrent comme de petits furoncles et donnent lieu à un écoulement purulent.

On voit des abcès se montrer à la peau.

Dans quelques cas ce sont des abcès froids qu'on observe.

J'ai déjà dit que des épanchements sanguins se forment parfois entre les lames cartilagineuses du pavillon de l'oreille.

Tous ces phénomènes peuvent se déclarer sans qu'ils

amènent le moindre changement en bien; quelquefois ils sont susceptibles d'une autre interprétation. C'est ce que nous remarquerons eu parlant des phénomènes critiques.

8. Je traiterai aussi des affections pulmonaires qui se présentent dans le cours de l'aliénation et qui doivent dans plus d'un cas être envisagées comme des espèces de crises bienfaisantes. ,

Je ne dirai plus rien de la gangrène pulmonaire; nous en avons parlé suffisamment.

9. Des vomissements chroniques ont lieu quelquefois. Tantôt ils tiennent à un état hystérique et ne présentent rien de grave; tantôt ils sont l'indice d'un état organique spécial, d'un squirrhe, d'un cancer, d'une ulcération de l'estomac.

Si malgré les vomissements, le malade conserve sa vigueur, s'il ne maigrit pas considérablement, si le sujet est brillant de jeunesse, il ne faut pas désespérer de sa guérison : il n'y a pas même lieu de concevoir des inquiétudes.

J'ai constaté le vomissement dans une circonstance spéciale. Plusieurs cellules récemment construites étaient demeurées inoccupées pendant un hiver et un été; des aliénés étaient venus les habiter, et plusieurs de ces malades, dès leur séjour dans ces chambres, furent pris de vomiturilions. Un tel étal de l'estomac serait-il parfois entretenu chez les aliénés par le mauvais air?

10. Les selles involontaires, V incontinence des urines, constituent d'ordinaire des complications extrêmement graves. On les observe souvent dans les cas de démence; elles s'associent à la paralysie des membres, mais elles peuvent

se déclarer sans celte dernière. — Dans les cas de manie aiguë, elles ne dénotent généralement pas une issue fâcheuse. Quant à la manie hystérique, on constate une sécrétion abondante d'urine, et lorsque l'exaltation est très-forte, l'évacuation en est souvent involontaire.

1 1 . La diarrhée se remarque comme complication tout à fait accidentelle à lepoque des fortes chaleurs de Télé, ou après quelque écart de régime; elle se manifeste souvent aussi dans le cas d'une infiltration séreuse. Quelques observateurs l'ont notée comme phénomène critique. On la rencontre dans la démence, chez les hommes relâchés, chez ceux qui sont mal nourris ou qui couchent dans une chambre mal aérée. Chez les déments la diarrhée colliquative, une espèce de lieulérie, constitue plus d'une fois un symptôme précurseur de la mort.

12. Les règles se suppriment chez la plupart des aliénées, à la période croissante de leur maladie : le retour de ce flux doit être considéré comme très-favorable; il faut le regarder comme la conséquence d'une santé qui revient, plutôt que comme un effet critique. Disons aussi que chez des sujets périodiquement réglés et dans les cas chroniques, on ne constate que de rares guérisons. Plusieurs malades sont fortement réglées, et l'observation apprend que loin de s'amender, leur maladie s'aggrave souvent après chaque évacuation menstruelle; cela est vrai surtout des aliénations qui passent à l'état de démence.

13. Le flux hémorrhoïdal n'a pas, quant à la guérison des malades dont nous parlons, l'importance que lui a

donnée le médecin de Cos, lorsqu'il a dit : Insanientibiis sî varices mit hœmorrhoïdes supervenerint, insaniœ solutio fit. Dans la mélancolie, chez les constitutions podagriques, le flux hémorrhoïdal est d'un heureux présage. On aurait cependant tort de croire que les malades attristés guériront toutes les fois que ce flux se manifeste.

M. L'âge de la suppression cataméniale influe souvent d'une manière favorahle sur le cours d'une aliénation chronique, qui a plusieurs années d'existence. Esquirol parle de femmes guéries à l'âge de retour, et M. Brierre vient de considérer cette période de la vie de la femme comme pouvant exercer une influence salutaire sur l'aliénation mentale.

15. Il arrive que la grossesse n'influe parfois ni en bien ni en mal sur la situation mentale de l'aliénée; dans des cas d'insanité périodique, elle peut arrêter dans quelques cas le développement de la maladie mentale. Je connais une femme qui est aliénée presque tous les mois, mais qui recouvre la raison pendant tout le temps que dure la gestation.

16. Un gonflement œdémateux des pieds et des jambes doit être interprété favorablement, lorsque ce phénomène se présente dans une phrénopalhie aiguë, par exemple dans la mélancolie, dans la manie, dans l'extase; il annonce, je pense, une détente subite du cœur et non pas une crise; cet organe, à en juger par le pouls, semble être, dans ces aliénations, à l'état d'hypercontraction. C'est à ces cas seuls qu'est applicable l'aphorisme d'HippocRATE « a mania...» hy drops.... bonum. »

Mais dans les cas chroniques, dans la folie, dans la dé-

VINGT-SIXII>MK LEÇON.

mcnce, ces intumescences indiquent des désordres graves dans le centre de la circulation; elles passent presque toujours à l'état d'hydropisie générale. L'infiltration générale est ordinairement le prélude de la fin prochaine du malade.

17. Quelquefois on constate la yangrène sénile, laquelle se déclare aux orteils ou bien ailleurs.

18. Le scor6w^ peut compliquer aussi l'aliénation mentale; il y a plus, dans quelques établissements, il est une affection endémique. J'ai parfois rencontré cette altération du sang, sous la forme de larges ecchymoses qui se montrent aux jambes et aux bras, accompagnées d'hémorrhagies aux gencives. On a observé ici, en 1846, un scorbut qui s'était déclaré spontanément chez les habitants de plusieurs grands établissements. C'était à l'époque de la détérioration des vivres et de la disette des pommes de terre. Il faut donc, là où vous voyez apparaître cette maladie, accuser un régime délétère, ou bien l'influence funeste des conditions atmosphériques. Le scorbut constitue toujours une complication fâcheuse; cependant si le sujet est à la fleur de l'âge, on peut, à l'aide d'un traitement convenable, en prévenir les funestes conséquences.

19. Un amaigrissement considérable peut se montrer dans le cours de l'aliénation mentale. Il se manifeste dans la manie, sans être accompagné de toux, sans décoloration notable de la peau, sans rougeur des pommettes, sans sueurs copieuses, sans diarrhée. Cet état fait présumer presque toujours le terme prochain de la maladie.

Dans quelques cas l'amaigrissement tient à un marasme cérébral.

Il peut dépendre aussi d'une affection de la poitrine.

Ou bien encore d'une maladie abdominale cachée.

20. Il arrive que les aliénés acquièrent un embonpoint excessif, lorsque la maladie a duré plus ou moins longtemps.

Il faut voir souvent dans ce phénomène un acheminement vers rincurabilité, quand la maladie revêt les symptômes propres à la démence.

Dans bien des cas cependant, l'aliéné convalescent gagne une accumulation adipeuse, qu'on doit interpréter d'une manière favorable. C'est ce que l'on voit principalement chez les mélancoliques : ils maigrissent pendant la durée de leur maladie et deviennent replets lors de la convalescence.

Dans la paralysie générale, l'embonpoint que les patients prennent quelquefois à la première phase de celte maladie, se perd plus tard. C'est un marasme dont le terme est la mort.

E. Le pronostic varie au point de vue des crises.

On s'est demandé souvent si des crises réelles se déclarent dans le cours de l'aliénation mentale.

Je réponds que rien n'est plus vrai, mais je dois ajouter que cela n'a lieu qu'exceptionnellement.

Les crises, on les observe dans la manie, la mélancolie, l'extase.

RaremciU on les conslale dans la folie, le délire et lu démence.

On peut les rapporter aux phénomènes suivants : sueurs,

maladies éruplives,

menstrues, épislaxis, hémorrhoïdes,

diarrhées,

fièvres intermittentes, fièvres continues, sécrétion des larmes, exacerbations maniaques, affections pulmonaires, accomplissement d'actes génésiques.

SIÎEDRS CRITIQUES.

^. On a dit avec beaucoup de raison que les phénomènes critiques ne s'offrent souvent que dans la phase décroissante d'une aliénation qui a atteint son terme, et que plus d'une fois ils doivent être attribués plutôt à la diminution de l'éréthisme morbide, qu'à un effort réellement médicateur de la nature.

Cette observation s'applique surtout à la diaphorèse; quant à moi, j'ai vu bien souvent, vers le déclin de la maladie, la peau devenir le siège d'une transpiration active, sans que ce phénomène eût pu m'autoriser à admettre un état réellement critique.

Cette opinion n'est pas, je le sais, tout à fait conforme aux idées que j'ai émises autrefois sur ce point du pronostic. J'ai cru longtemps à la fréquence des crises par les sueurs dans la manie : aujourd'hui je suis convaincu

VINGT-SIXIKME LEÇON. 279

que Je rélablissenienl de la diapliorèse est d'ordinaire le signe précurseur d'une santé qui se prépare.

J'ai constaté souvent des sueurs copieuses qui se manifestaient dans le cours de cette vésanie, durant plusieurs semaines, voire même des mois, sans qu'il en résultât quelque soulagement pour le malade.

Je dois cependant à la vérité de dire que j'ai vu les sueurs comme apparitions critiques, considérées dans toute la force de l'acception ; mais je n'ai constaté ce phénomène que très-rarement. J'attache au reste une grande importance au rétablissement de cette évacuation.

EsQumoL dit que le retour de la transpiration juge l'aliénation beaucoup plus souvent qu'on ne le croit; il en conclut que le printemps est favorable à la guérison de cette maladie, que les bains tièdes sont principalement utiles dans le traitement des aliénés dont la peau offre un état d'éréthisme très-prononcé.

AFFECTIONS t)E LA PEAU.

B. J'ai observé des anthrax, mais surtout des furoncles, se rencontrant dans le cours de l'aliénation mentale, et j'ai reconnu plus d'une fois qu'ils la modifiaient d'une manière favorable. L'apparition des furoncles, — notamment celle de petits abcès qui se déclarent autour des ongles, aux doigts,— amène assez souvent la solution de la maladie. Un jour dans un cas de manie, je vis plusieurs petits abcès se montrer au cuir chevelu et la guérison suivre immédiatement; l'aliénation était le résultat d'une cause mo-

raie. — Esquirol a très-bien fait connaître ce mode de terminaison.

Ce que je viens de dire s'applique non seulement à la manie, mais encore à la mélancolie.

Il se peut qu'une éruption herpétique ou pempfmjoïde marque la convalescence des aliénés exaltés, sans que les malades aient été sujets à des éruptions pareilles. Elle se manifeste au cou, à la poitrine, aux mains.

Quelquefois c'est un érysipèle qui affecte spontanément la face et qui s'étend sur tout le cuir chevelu. J'ai vu dans quelques cas cette affection cutanée enlever les phénomènes intellectuels morbides.

On a dit que la gale se montre comme apparition bienfaisante dans le cours des maladies mentales. J'avoue n'avoir jamais constaté ce résultat.

Chiarugi a vu la variole se déclarer comme une crise de la manie.

PiNEL parle d\ine jaunisse survenue dans cette vésanie, comme d'un indice très-salutaire.