THE SOCIAL SCIENCES

Yale University.

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PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DE L* ACCOUCHEMENT.— QUE DANS TOUTES LES FACES L'EXPULSION DE L'ENFANT EST SOUMISE A UNE LOI GÉNÉRALE, UNIQUE. LA LOI D'ACCOMMODATION.

Messieurs.

Nul de vous n'ignore l'attitude que prend le fœtus dans la cavité utérine pendant les derniers temps de la grossesse.

Par suite de la loi d'accommodation qui régit non seulement sa sortie, mais jusqu'à sa position dans l'oeuf, le fœtus occupe dans la matrice le plus petit volume possible.

Etant donnée une présentation du sommet, il aura la tète plus ou moins fléchie sur la poitrine, les cuisses fléchies sur l'abdomen, les jambes sur les cuisses, souvent les pieds croisés, de sorte que les calcanéums seront rapprochés des tubérosités ischiatiques. les bras et les avant-bras ramenés sur le plan antérieur et supérieur du thorax. Dans les présentations de la face, si tant est qu'elles soient primitives, l'attitude du tronc sera la même, la tête seule sera plus ou moins défléchie avant l'engagement. Enfin, dans les présentations du siège et du tronc, l'attitude fœtale variera suivant la forme de l'utérus. Dans les dernières, le tronc du fœtus sera plus ou moins oblique de droite à gauche ou de gauche à droite, et dans toutes ce sera toujours par une sorte d'amoindrissement dans son volume que se préparera, de près ou de loin, le grand acte de son expulsion hors des organes maternels.

Au furet à mesure que les temps approchent de leur accomplissement, le volume du fœtus s'amoindrira encore et dans les bassins bien conformés, chez les primipares surtout, au moins dans nos races à bassins ovalaires, le fœtus s'engagera dans l'excavation où la tête plongera plus ou moins dès le 8e mois de la grossesse, quelquefois même avant, d'autres fois vers 8 mois 1 2. mais presque toujours avant le commencement du travail.

Cet engagement n'a pas lieu dans les présentations de la face.

et c'est peut-être la difficulté qui peut résulter d'une flexion incomplète qui transforme dès le 8e mois une présentation du sommet en présentation de la face.

Quant aux présentations du siège, on sait qu'elles sont plus longues à se tasser, à s'amoindrir ; mais, en définitive, Budin a souvent constaté leur engagement avant le travail, tandis que pour celle de l'épaule, jamais !

Les accoucheurs ont l'habitude de décrire des phénomènes physiologiques précédant le travail véritable, lesquels ne sont à proprement parler que des phénomènes mécaniques qui commencent pendant la grossesse et se continuent presque jusqu'à la fin de l'accouchement.

Je ne ferai que les énumérer, ils appartiennent d'ailleurs à toutes les races.

1° Les contractions indolores et douloureuses.

2° Les douleurs en dehors de la contraction.

3° La formation et la rupture de la poche des eaux.

4° La dilatation du col utérin.

5° Enfin, l'hypersécrétion vaginale et utérine.

Quant au mécanisme proprement dit que l'école décrit comme composé de 5 temps distincts, six pour quelques accoucheurs, nous dirons que souvent les deux premiers de ces temps sont déjà accomplis, quand commencent les contractions douloureuses savoir, le premier :

Temps d'amoindrissement des parties, et le second : temps d'engagement.

Mais tandis que ce dernier ne varie pas, sauf le cas d'obstacle matériel, le premier, au contraire, se fait par flexion dans les présentations du sommet et par extension dans celles de la face. 11 correspond à une sorte de tassement, de pelotonnement dans la présentation du siège, et à une flexion latérale dans celles des plans latéraux.

Tous ces phénomènes, comme ceux qui vont suivre, sont corrélatifs de la loi d'accommodation qui veut qu'un corps contenu jouissant d'une certaine souplesse s'adapte toujours à la forme et aux dimensions d'un autre corps qui le contient.

La démonstration de cette loi va ressortir encore bien mieux des autres phénomènes mécaniques du travail. Et c'est encore elle qui présidera à la sortie du fœtus dans les races jaunes et chez les Xéo-Calédoniens ou les Bosjesmans, de même qu'elle préside à l'expulsion du fœtus chez tous les mammifères.

Ainsi, le 3e temps de la loi générale est un temps de rotation interne qui place les grands diamètres du fœtus en face des grands diamètres du détroit inférieur du bassin. C'est bien là une adaptation véritable, une accommodation en un mot, du corps contenu à la forme du corps contenant.

Or, il résulte de cette loi même que dans les bassins où l'adaptation est faite dès le début du travail et souvent même avant, c'est-à-dire en même temps que l'engagement, ce troisième temps de rotation n'existera pas et le 4e temps qui va suivre commencera dès les premières douleurs, de sorte que l'accouchement sera extraordinairement rapide et n'entraînant presque aucun traumatisme, la femme se remettra avec la plus grande facilité. C'est dans ces cas que Ion voit le périnée ne subir aucune dilatation, et que, comme le dit le Dr Mondière,la tète a l'air de sortir comme d'un trou qui serait fait dans une planche.

Le 4e temps, en effet, dans la loi générale, est caractérisé par l'expulsion ou le dégagement de la lro partie fœtale. Extrémité céphalique dans la présentation du sommet ou de la face, tronc dans les présentations du siège. Il est d'autre part toujours opposé au 1er de telle sorte que dans les présentations du sommet où le 1er est un temps de flexion le 4e sera un temps d'extension ; dans celles de la face., où le 1er est un temps d'extension, le 4e sera un temps de flexion.

Le cinquième temps enfin correspond dans toutes les présentations à l'expulsion de la dernière partie fœtale.

On doit à M. Pajot d'avoir étudié, sous le nom d'évolution spontanée le mécanisme de l'accouchement naturel qui arrive quelquefois dans les présentations de l'épaule. Mais dans aucune race il ne faut compter sur cet accouchement exceptionnel et toujours dangereux d'ailleurs. Le meilleur traitement est alors de pratiquer la version pelvienne.

Nous ne décrirons pas. dans ces leçons, la technique de cette opération, non plus que l'évolution spontanée, renvoyant pour ces études de pratique obstétricale aux traités classiques sur l'art des accouchements. Il en sera de même pour la version spontanée et la sortie en double qui doivent se retrouver également dans toutes les races.

Applications des données précédentes à chaque cas particulier dans nos trois classes de bassins .

BASSIN DE LA lre CLASSE.