COMPLICATIONS DE L HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

nous dirions que celle des deux opérations qui doit précéder l'autre, c'est l'extraction du polype, et voici pour(juoi,:

Sur le sujet qui présentait les deux affections simultanément, nous' commençâmes par l'ablation des amygdales. L'opération fut suivie d'iiémorrliagie, et les circonstances qui l'accompagnèrent ne nous permettent pas de douter qu'elle ne fût la conséquence de la présence du polype nasal. Nous croyons donc f|ue pour éviter à l'avenir cet accident, il v a lieu d'établir ce précepte qui veut que, quand il existe à la fois des polypes du nez et une hypertrophie des amygdales, on doive se débarrasser d'abord du polype, et n'opérer les amygdales que consécutivement.

Voici l'observation dans laquelle nous avons vu l'hypertrophie amygdalienne se compUquer de la présence d'un polype dans les fosses nasales.

Bouvrey (Pierre), niunuisier, âf;é de trenie-lmit ans, demeurant rue de Charonne, 27, est entré le 12 juillet iSSa (salie Saint-François, 32).

Depuis six à huit mois le malade sent ses fosses nasales s'obiite'rer de plus en plus, et il respire habiluelletnent par la bouche. De temps à autre il y a des maux dégorge; mais jamais ils n'ont été assez violents, malgré une hypertrophie considérable des amygdales, pour mettre obstacle à la respiration par la bouche. On se rend parfaitement compte de ce fait parle développement en largeur du pharynx chez ce malade. L'inspection des fosses nasales fait de'couvrir dans chacune d'elles des polypes muqueux. La santé générale du malade n'est pas notablement altérée; seulement le besoin de respirer n'est jamais complètement satisfait; de sorte qu'il y a un état de malaise constant. On pratique l'ablation des amygdales, qui sont fermes, résistantes, parcourues par des iractus libreux assez épais, et dans le tissu desquelles il s'était déjà fait quelques exhalations sanguines.

Le i4, à la suite de l'opération il y a eu une hémorrhagie abondante qui a été d'autant plus difficile à arrêter que le malade se trouvait dans des conditions tout à fait spéciales. En effet, l'oblilération des fosses nasales le for^;ant à respirer par la bouche, il était pour ainsi dire impossible de porter de la glace à l'entrée du pharynx sans que le malade fût pris de suffocation. D'un autre côté, les mouvements de déglutition ayant fait tomber une quantité de sang assez considcrabb; dans le tube digestif, des vomissements survinrent, pendant lesquels l'iicmorrhagie fut encore plus abondante. Toutefois, elle cessa au moment où l'inlerne se préparait à enlever les jiolypes pour pouvoir agir localement sans courir le danger d'asphyxier le malade. D'npr<\s la nature et la marche des accidents, il devient bien évident que dans des cas analogues,

COMPLICATIONS DE LHYPERTROPHI K DES AMYGDALES. 59 et dans celui-ci en parliculier, c'est aux fosses nasales qu'il eût fallu s'attaquer tout d'abord. Le passage de l'air une fois assuré, il devient alors possible d'agir de toutes les manières sur rii('morrba{';ie. Le malade se trouve un peu al'iaibli ; il y a de la fréquence du pouls. — Pilules de ralaiihia, bouillons.

Le i5, pas de nouvelles hémorrhagies; la fièvre a cessé et le malade demande à manger. — Bouillon et potages.

Noies de M. Letelliei: — Sur les amygdales de ce malade, la surface muqueuse de l'amygdale est à peu près à l'état normal, sauf quelques points où elle offre une coloration lie de vin.

La surface profonde, celle qui est en contact avec l'aponévrose du constricteur supérieur du pharynx, est forme'e par un lissa fibreux n'offrant aucune perforation, de sorte que le stylet introduit dans les lacunes de l'amygdale se trouve arrêté par cette lame fibreuse. Chez ce malade, il y a donc eu énucléation et non section du parenchyme; il y a eu une hémorrhagie. Lhémorrhagie coïnciderait-elle avec des ablations complètes qui compromettraient non plus des vaisseaux de l'amygdale, mais des vaisseaux pharyngés sousamygdalins ?

Le parenchyme tonsillaire est ferme, re'sistant; il se laisse difficilement diviser; il est parcouru par des tractus fibreux,, blanchâtres, offrant par places une grande épaisseur. Dans quelques lacunes se trouvent des mucosités granulées et épaissies. Le tissu glanduleux propre est fortement injecté; il offre tous les intermédiaires entre la simple injection et l'hémorrhagie, c'est-à-dire qu'il y a des points tellement colorés qu'il n'est pas bien certain que le sang ne se soit pas échappé de ses vaisseaux. Il est positif que, dans deux points du moins, le sang e«t réellement extravasc. (Sont-ce de petites ruptures ou apoplexies traumatiques dues au procédé d'ablation (pii écrase un peu en séparant?)

Le 2 1, extraction des polypes; la plus grande quantité de ces masses muqueuses a surtout été retirée de la fosse nasale du côté gauche, qui est très développée, et dans laquelle la pince à polypes manœuvi e avec la plus grande facilité, tandis qu'elle est presque complètement arrêtée à l'entrée de la narine droite. Il y a probablement chez ce malade une déviation du cartilage de la cloison.

Le 22, la respiration, qui hier se faisait librement à travers les fosses nasales, est beaucoup plus gênée ce matin; cela tient-il à ce qu'il reste mcore quelques fragments de polypes ou bien à ce que la muqueuse est devenue le siège d'un gonflement inflammatoire?

Quelque temps après sa sortie de l'hôpital, le malade est revenu nous voir. Le rétablissement des fonctions pharyngiennes et nasales était complet.

Si dans lo but d'arrêter foriement l'attention sur les nombreux inconvénient.s de Fhypertropbie des amytjdales nous voulions les réunir comme en un tableau, nous les résumerions ainsi : brièveté de Tliuleine, développement incomplet avec dé-

6,0 TRAITEMIiM'.

formation du thorax , essoufflement qui , en s'opposant aux jeux (le l'enfance, nuit au développement des forces et du système musculaire ; facilité à entrer en sueur au moindre exercice, ce qui est Torigine de nombreuses plilegmasies de la gorge et des organes respiratoires ; fétidité d'haleine, sécheresse de la langue, empâtement de la bouche, endolorissement habituel de la gorge, dysphagie , état dyspeptique par suite des hypersécrétions pharyngiennes, qui quelquefois sont purulentes ; chronicité des ophthalmies, surdité plus ou moins complète , altération des facultés olfactives et gustatives , digestions imparfaites, sommeil ])énible accompagné de ronflements, torpeur générale et obtusion de l'intelligence allant jusqu'à produire une sorte de crélinisme tonsillaire par suite du goîire pharyngien représenté par les amygdales ; puberté languissante, retard de développement des mamelles , troubles de la menstruation, prédisposition permanente aux maux de gorge, suppuration à l'intérieur du pharynx et à l'extérieur du cou, adénite cervicale, stigmates à la région du cou.

Que cette longue série de désoi dres de toute nature n'ait pas frappé plus vivement (ju'elle ne l'a fait l'attention des médecins, c'est ce qu'on ne saurait explicpier qu'en admettant que les choses qui s'observent le plus mal sont celles que nous avons sans cesse sous les yeux.

Il est une série d'études préalables qui doivent être faites par le chirurgien aussitôt que la question opératoire est posée, soit par le médecin du malade, soit parles parents. Il ne s'agit pas, en effet, de décider légèrement que cette opération sera faite. Il faut examiner auparavant les questions d'opportunité, l'état général et local du sujet.

Relativement à l'état général , il importe de savoir si l'mdividu est sujet à des hémorrhagies, ou si dans sa famdle cet

accident n'aurait pas élé observé comme ayant un caractère cliatliési(|ue. On sait, en ettet, que plusieurs individus appartenant à une même famille ont présenté quelquefois une disposition hémorrliagique particulière, de telle sorte que la moindre solution de continuité devenait roccasion de pertes de sang abondantes. Dans le cas où l'on aurait lieu de soupçonner une pareille disposition, il conviendrait de s'éclairer définitivement sur son existence avant de se décider h opérer. On pourrait, dans ce but, tâter en quelque sorte la prédisposition hémorrhagique, soit en pratiquant une piqûre sur telle ou telle partie du corps, soit en appliquant une sangsue de manière à pouvoir observer la somme d'écoulement sanguin qu'entraînerait une si faible cause d'hémorrhagie.

Si l'on retirait de ces diverses explorations la preuve qu'on a affaire à une tendance hémorrhagique constatée, on devrait ou s'abstenir de l'opération et traiter par des moyens cautérisateurs, ou préparer la constitution du sujet par l'usage des moyens astringents, tels que la ratanhia; et dans tous les cas, on doit se pourvoir au moment de l'opération de tous les moyens propres à maîtriser une liémorrhagie; ces moyens seront indiqués plus loin.

Les dispositions générales du sujet doivent encore être étudiées sous un autre point de vue, celui de la susceptibilité nerveuse, de la résistance probable qu'elle pourrait apporter h l'exécution de la manœuvre opératoire. Nous avons vu des sujets tellement difficiles à cet égard que, si des précautions particulières n'avaient pas été prises, il eût été à peu près impossible de pratiquer l'opération. Nous indiquerons, en parlant des aides et de la position du malade, les moyens de dompter ces résistances, qui sont toujours fâcheuses pour le malade lui-même et compromettantes pour l'opérateur.

Arrivons à l'étude des conditions locales.

1° Examen du fond de la gorge. — Il est beaucoup plus important qu'on ne le pense, de faire un examen très attentif du fond de la gorge. Dans ce but, nous employons un instrument que nous avons fait construire par un habile fabricant,

M. Matliic3ii. Cet instrument est d'autant plus utile qu'il sert non seulement pour l'exploration pure et simple de la cavité buccale , mais encore qu'il peut concourir de la manière la plus favorable à l'exécution même du manuel opératoire. Voici la description et le dessin de cet instrument que la plupart des chirurgiens habiles ont déjà adopté dans leur pratique. On facilite singulièrement l'accès de la lumière dans le fond de la gorge, en ayant soin de relever fortement avec les doigts la lèvre supérieure.

Cet instrument se compose d'une large spatule A et d'un

Pl. i , DilaUleur <le la bouche, fermé. PL 2. Dilatateur de la bouche, ouvert.

anneau B, d'abord couclié à plat sur le dos de la spatule.

qui s'élève tout à cou[) sur la face convexe de celle-ci , quand, saisissant les doux manches GC, priiuitivement écartés, on les rapproche par un mouvement rapide.

La planche 1 représente rinstriuuentfermé.

Les deux manches GG sont écartés et l'anneau B couché sur la spatule A.

La planche 2 montre les deux manches CG rapprochés et l'anneau B relevé. Ainsi qu'on peut le voir en consultant les figures 1 et 2, Tanneau B présente une solution de contmuité qui a pour «s^j but d'approprier l'instrument à l'opération de l'ablation des amygdales par le tonsillitome de Fahnestock.

La spatule buccale est imitée de cette foule d'instruments qui , sous le nom de spcculwn oris, sont connus et employés dans la pratique de temps immémorial. La seule modification qu'on ait fait subir à cette spatule consiste en une échancrure (pl. 2, fig. 2 ) substituée à la pointe, plus ou moins aigUë, par laquelle se terminait rinstrument. Pour peu ([ue la spatule fût engagée un peu profondément, le repli médian glosso-épiglottique était froissé doulonreusement, au point de susciter chez certains malades une très vive résistance. Il a donc la! lu remédier à cet inconvénient j)ar la présence d'une échancrure transversale.

Il est une foule de circonstances dans lesquelles il est très important d'exjilorer d'une manière particulière l'orifice supérieur du larynx et l'entrée de l'œsojjhage.

Or on sait que cette ex[)loration expose l'opérateur à avoir

TBAITEMENT.

le doigt plus OU moins froissé par les arcades dentaires. L'anneau que présente le dilatateur le protège contre cet inconvénient.

La planche 3 représente une coupe de la cavité buccale sur laquelle on voit le dilatateur en place pendant que le doigt, glissant sur la face convexe de la spatule, atteint profondément l'orifice supérieur du larynx.

Dans les cas où il s'agirait de reconnaître avec le doigt la

Pl. 4. Autre usage du dilatateur.

présence d'un corps étranger arrêté à la partie supéiieure de Toesophage ou implanté dans la muqueuse ; dans le cas où il s'agi rait d'extraire un paquet pseudo-membraneux ou tout autre corps susceptible d'entraver la respiration, surtout s'il y avait un commencement d'aspbyxie ou de perte de connaissance, le dilatateur de la bouche pourrait faciliter singulièrement l'opération.

Le même instrument nous a servi à l'exploration avec le doigt de la partie supérieure du pharynx, de l'ouverture postérieure des fosses nasales et de la trompe d'Eustachi.

TItAlTEMENT. 65

Dans cette exploration, la puljDe du doi^jt, retournée en haut, est engafrée au-dessous du vode du palais. On peut voir cette manœuvre représentée dans la planche U.

Enfin, ledilatateur de la bouche peut servir, chez les sujets très indociles ou assoupis par le chloroforme, à faciliter l'amyj^dalotomie. L'interruption de continuité que présente la partie latérale de l'anneau permet toujours d'inti'oduire le tonsillitome et de retirer facilement le dilatateur aussitôt que celui-ci est en place.

La planche 5 fiiit voir les deux instruments en position.

Il nous est arrivé de placer, dans certains cas, les deuxamygdalotomes en maintenant le dilatateur pendant toute la durée de cette introduction; mais le plus habituellement , quand un des amygdalotomes a été introduit avec ou sans le secours du dilatateur, l'introduction du second se fait sans difficulté.

Dans l'emploi du spéculum de la bouche, il importe d'être prévenu d'un fait que j'ai mentionné il y a fort longtemps dans mes cours d'anatomie , et qui consiste dans l'existence de sail-

Pl. 5. Le dilatateur el l'amygdalolome eu placo.

XpAITEMENT.

lies apophysaires contre lescpielles la pression de l'instrument pourrait être très douloureuse. Il faut savoir, en effet, que l'os palatin présente, à la face inférieure de sa lame horizontale et tout près du bord postérieur de cette dernière , pne crête que j'appelle l'apophyse unguiculée de l'os palatin, et qui tend à j ecouvrir l'orifice inf^érieur du canal palatin. Cette petite appphyse dor^ne lieu à une saillie très març|uée, f^acile à sentir au travers delà muqueuse sur la voûte palatine du cadavre ou du sujet vivant. Elle rend excessivement douloureuses les ulcérations qui siègent sur |a muqueuse du pajais au niveau du point où exist^ cette apophyse.

On pourrait objecter que la pression d'un anneau métallique contr^ la voûte palatine peut causer de vives douleurs au malade; pais il faut remarcmer que c'est le soulèvement produit par ja base çje la lanjjue qui détermine le degré de pression que l'annec}i| de rinstrument exerce contre la voûte palatine. Or, un gentiment instinctif jjien facile à comprendre empêche le malijde de pousser cette pression au delà des limites nécessaires. Il y a, d'ailleurs, à faire remarquer fjué la muqueuse palatine e§t organisée pour résistera un effort très puissant. Comparez à poinj; de vue la surface supérieure ou nasale et la surface in['érieure ou palatine de l'apophyse horizontale de l'os maxillajre supérieur.

La surface gf^p^rieure en contact avec la muqueuse nasale est égale et pi;gsqi|e lisse ; l'inférieure ou surface palatine présente, au coi]trajre , un certain nombi e d'éminences transversales destinqqs £| donner à la muqueuse palatine une grande fixité en rappof-f ^yec les frottements énergiques auxquejs elle est soun^isp pej:)fjant la masiication.

On conçoit, ef} pffet, qu'une membrane muqueuse qui se trouverait placée entre un os et des corps aus|si résistants que ceux qui, souvent, sont pressés contre la votite palatine, sç décollerait avec facilité si elle ne possédaif^ pas un rnode de connexion tout particulier.

Quand on soupçonne l'existence d'amygdales en grappe, très bon mode d'exploration c'est celui qui a lieu par pin-

un - - . ,

cernent , au moyen d'un doiyt introduit dans l'intérieur de la cavité l)uc(;ale, pendant qu'avec l'autre on presse contre ja peau de la région sous-uia\iliaire latérale, de manière à comprendre entre les doigts toute Tépaisseur de l'amygdale.

L'expérience prouve à ceux qui pratiquent souvent l'ablation des amygdales, qu'on est exposé à de fréquentes illusions sur le volume et la configuration de ces glandes. Quelquefois l'observation, même assez attentive, si elle n'a lieu que par la vue, laisse échapper des circonstances dont il serait important d'être prévenu pour pouvoir faire mie bonne opération ; de sorte qu'il est utile de joindre aux autres modes d'exploration les renseignements fournis par le toucher.

Comme on ne saurait être trop bien fixé, avant de commencer l'opération, sur le choix de tel ou tel mode opératoire, il est nécessaire de .savoir si l'amygdale s'introduira facilement dans les anneaux de l'instrument de Fahnesiock.

Afin d'être complètement édifié sur ce point, j'ai fait construire des anneaux du même diamètre que ceux du tonsillitome , et avec lesquels on peut s'assurer de la possibilité çl'qn gager l'amygdale dans l'instrument définitif. Tous pes moyçns pourraient paraître superflus pour une opération pep jnipor^tanle en apparence; mais nous attaclions, pour notre pai;t, un certain pi ix à ce que le chirin'gien qe soit point exposé à commencer une opération ([u'il ne peut pas termiuer pu qu'il termine mal, ou bien encore qu'il termine d'une manière différente de ce qu'il avait arrêté dans son plan primitif. Ce qui a de l'importance, c'est que je malade ne subisse pas des tentatives multipliées, douloureuses, et qui n'aboutiraient pas: il faut donc se mettre en mesure contre toute éventualité, et, pour cela, avoir fait up^ examen tqujoprs complet de |a cavité buccale.

C'est surtout chez les enfants très jeime,s qu'on est çxposé à ces illusions, qui consistent à cro.ire qy'qn a aff^^ire i\ des arpygdales yoluiiijneqsc.s , alors que celles-ci sont tout à fait plates. En effet, chez des enfants chez lesquels, t\ la simple ouverture dji la bouche, les amygdc\|e§ paraissçiat se toucher

sur la li(jne médiane, on est tout surpris de voir, au moment d'exécuter ropération, que ces amygdales, eii ai)parence volunimeuses, ne peuvent pas s'en(>ager dans les anneaux : on fait une, deux, trois tentatives sans résultat, et l'on finit par reconnaîti e que l'opération est tout bonnement impossible , et qu on a affaire à ces amygdales en grappe ou amygdales plaies qui consistent en une membrane glanduleuse tapissant le pharynx dans la fosse amygdalienne. Maintenant, par quel mécanisme cette illusion peut-elle avoir lieu? C'est par la combinaison du mouvement rotatoire, déjà indiqué, avec une contraction très énergique des muscles au moment où l'on fait ouvrir la bouche de l'enfant. 11 faut donc n'accepter de foire l'opération, surtout chez les enfants, que quand on s'est positivement assuré , par le toucher et par la vue, qu'on a affaire à (les amygdales susceptibles de permettre une bonne opération.

Indications et contre-indications.

Peut-on opérer dans l'amygdalite aiguë?

J'ai acquis , à cet égard, une conviction qui me permet d'avancer que l'on peut, sans inconvénient, et je dirais même avec avantage pour les malades, pratiquer l'ablation des amygdales pendant l'état d'angine ; mais comme cette manière de voir ne peut pas être acceptée d'emblée, d'après les idées actuellement existantes , nous ne traiterons pas complètement la question de l'amygdalotomie pendant l'angine , nous réservant d'y revenir dans la suite. Toutefois, nous ferons à ce sujet quelques j'emarques.

La première fois qu'il me vint à la pensée d'appliquer les instruments d'ablation sur'des amygdales enflammées à l'état aigu, il me sembla que l'intervention delà médecine opératoire, en paieil cas, devait être intempestive, horriblement douloureuse, à peu près inexécutable, dangereuse, enfin, dans ce que l'on appelle les suites de l'opération. Je dirai plus, il me semblait qu'il y avait quelque chose de brutal à soumettre des organes endoloris à une véritable violence.

Je n'y eus donc recours, au commencement, que clans des circonstances purement exceptionnelles, chez des malades qui, depuis longtemps atteints d'hypertrophie des amygdales, étaient venus pour réclamer l'opération , et présentaient éventuellement Ton de ces accès inflammatoires si communs chez les sujets à amygdales hypertrophiées. J'eus lieu d'être surpris des excellents résultats qui furent obtenus , de ce sentiment, pour ainsi dire, instantané de bien-être, de la cessation subite de la fièvre, et, en somme, d'une transformation tellement extraordinaire, que le même individu qui se présentait la veille avec une expression douloureuse de la face, un accablement extrême, une fièvre intense, se trouvait dès le lendemain, pour ainsi dire, complètement guéri.

Ce changement si remarquable me fit conclure qu'il n'y avait pas là desimpies phénomènes inflammatoires, mais un état d'étranglement que l'opération levait tout à coup. Maintenant est-ce l'effet de la perte du sang agissant comme moyen antiphlogistique? Je ne sais; mais ce que je puis dire, c'est que, enhardi par des résultats si inattendus, j'osai faire alors pour un certain nombre d'amygdalites aiguës, qu'il y eût ou qu'il n'y eût pas hypertrophie antérieure, l'ablation des aniyg. dales, et c'est une pratique dont mes malades, sans aucune exception, ont eu à se féliciter. Passer d'un état de gêne inexprimable, avec douleurs atroces à chaque déglutition, avec accompagnement possible d'abcès, à un état qui permette au malade de reprendre, dès le lendemain, son train de vie ordinaire, ses occupations ou ses plaisirs, et cela sans que jamais il soit survenu le moindre accident grave, tout cela m'a paru constituer une situation infiniment préférable à celle qui peut résulter des traitements employés jusqu'ici.

Il ne faut donc pas, en pareille matière, écouter des répugnances théoriques ; il ne faut ni s'arrêter sm* la question de savoir si c'est par une opération ou par tout autre moyeu qu'on arrive à un parei^ résultat, ni écouter les suggestions delà pexn- occasioiuiée par l'idée d'tme opération; il l'aut voir

de sang-froid le résultai obtenu, et, s'il est bon , s'incliner de vant les faits et l'expérience.

Je ii'ai plus qù'à iijouter; comme simple proposition, que Texcisioli inême partielle dës atriygchiles enflarnméës détertnine la cessatiori immédiate et coinplète des phénomèries de Tamygdalite aiguë. Cela est établi par un nombre considérable de fâits. Il y a plus^ loin de fuir Téiat iiiflahimatoire, je le recherche, surtout dans les cas du les amygdales , n'étant pas trèë volumineuses, bien que souvent malades, se présentent daiià des conditions dé volume beaucoup plus favorables pour Topératibn au moment oit elles sont enflamriiées.

Nous Hë savoris quelle inodification l'ablation des amygdales introduit dans l'état de la gorge, mais nous sommet certain que la suscepi:ibilité dë celle partie à contracter des pblegmasies se modifie du tout au tout aurès l'ablaiion des amygdales. Tout cè qiii vient d'être dit pourra paraître empreint d'exagétatioh, non seuleiïient jjôur des esprits timides, mais encore pour des esprits sages qui répugnent à admettre qu'à l'occasion d'une maladie, en définitive peu grave, comme l'amygdalite, on adie recourir à une opération chirurgicale, alors que de siinples gargarismes et quelques pédiluves peuvent sultire, et que l'on prive ainsi l'économie d'uii de ses organes, par cela seul que cet organe est atteint d'une inflammation légère. Nous n'essaierons pas de combattre par le raisonnement une inauièré dè voir qui semble aussi péremptoirement établie: mais nous pensons que si les adversaires lës îplus prononcés de l'opération en pareil cas étaient témoins quelquefois seulement de ce changement si surprenant et si complet, qui s'observe immédiatement après l'ablation dans l'état aigu, ils seraient bientôt fortement ébranlés dans leurs convictions.

Entre la méthode qui consiste à traiter l'amygdalite aiguë par l'ablation de l'amygdale, et celle qui consiste à pi atiquer la cautérisation abortive par le niu\ite d'argent, nous n'hésitons pas à préférer là méthode de l'ablation. Non seiileraënt la cautérisation a l'inconvénient de ne |*oiut mettre un terme définitif aux amygdalites, ainsi que le fait l'ablation , mais elle

expose au danger, quancl elle est pcatiquée avec le crayon de nitrate d'argent, de laisser tomber lih fragineni de celui-ci daiis l'estomac ou dans les voies aériennes, ce qui, dans certains cas, a causé la mort On a cii:é aussi des exemples de guérisoii d'iiyperti'ophie par la cautérisatioii aii riioyeii du nitrate d'argent. Ce qui en a imposé dans ces cas, c'est qu'on a atia(|iié soit des inflammations aiguës, soit des états sbbinflamuiUloires de l'amygdale, etl'orï a cru ainsi iivoii^ guéri des hypei'trophies. Dans le cas d'une véritable hypértropliie, il faudrait, poiii- en re'duire le volume, faifé usage d'un agent de cautérisation plus puissant que ne Test le nitrate d'argent. Dans Une note intéressante de M. Herpin , je vois que la cHtiléri^ation abortive avec le nitrate d'argent £i feu éHire ses maiiis le^ plus heureux résultiits, et même, siuivàiit l'opinibii Hè iidlre honorable et savant confrèi'e, cette iiiéthode constitue un traite merit préventif contre les maux de gorge auxquels sont si frécjuemment exposés lès sujets à amygdales hypéi trophiées.

Mais je vois dans le même travail : 1" que M. Rilliet a rapporté un cas dans lequel un fragment de nitrate d'argeiit tombé daiis le pharynx pendant uiie cautéi^isation de cette espèce, a causé la mort d'un malade; ceci ne pi-ouve pas l'inribcuité de la méthode; 2° en ce (|ui touche la question prévertiive, je trouve l'observation d'une jeiliie fille chez laquelle, malgré dès cautérisations multipliées faites en 1850, il fallut re^'èriir trois fois à une ou deux cautëriisa lions successives pour de nouvelles amygdalites; puis, fen mai 1851, une des amygdales entra en suppuration ; deux jours a|)rès, l'autre amygdale perçait à son tour. Bref, six abcès percèrent consécutivement, et ont été réprimés par la cautérisation. De sorte qu'en résumé, malgré des cautérisations préventives largement faites en 1850. il y a eu, jusqu'en mai 1851 inclusivement, quatr.e récidives, dont une tellement grave, qu'elle a donné heu à six abcès avec resserrement des mâchoires, et que depuis 1851 trois nouvelles angines ont encore eu lieu. Or le mémoire se trouve publié en juin 1852, et rien ne prouve qu'il n'y ait pas eu depuis de iiouvelles rechutes. Ce seul fait, donné dans ses détails, avec

72 XnAlTEMF.NT.

la plus entière bonne foi par notre honorable confrère, et rpii du reste prouve la réalité de son assertion relativement à Teffet abortif de l'inflaramation aiguë, s'élève au contraire fortement contre ce qu'il a dit de l'action préventive à l'égard des rechutes.

Si chez cette jeune fille i'amygdalotomie eût été pratiquée dès la première angine, cette longue série de maux de gorge eût été infailliblement prévenue, et, je dois le déclarer d'après un nombre considérable de faits, ce traitement n'eût entraîné aucune conséquence fâcheuse pour la malade.

Voici le texte de la citation dans laquelle M. Herpin attribue à la cautérisation un effet préventif :

« Ce dernier résultat m'engagea dès lors à essayer de la » cautérisation comme moyen préventif de l'angine tonsillaire » chez les malades sujets à de fréquentes récidives. Je remar- » quai que chez ces personnes les amygdales restaient grosses » dans les intervalles des atteintes d'angine, quoique ces inter- » valles fussent parfois assez éloignés, et je pus me con- » vaincre que la cautérisation , en réduisant le volume de ces V glandes, finissait presque toujours par prévenir le retour » des angines. {Union médicale, 25 juin 1852. Herpin, Du traitement abortif des amygdalites aiguës.)

Plusieurs observations suivantes mériteraient d'être mentionnées ici comme exemple, non seidement de l'innocuité de l'ablation simultanée des amygdales |)ratiquée dans l'état aigu, mais encore des résultats avantageux que procure cette opération :

On a encore proposé les scarifications soit contre l'amygdalite aiguë, soit contre l'hypertrophie ou l'amygdalite chronique; mais tous ces moyens n'ont qu'une efficacité passagère, c'est une cure palliative; on est obligé d'y revenir très souvent, tandis qu'un résultat définitif est obtenu sur-le champ par l'ablation. J'ai vu des cas d'amygdalite chronique dans lesquels l'usage des eaux sulfureuses de Cauterets a produit des résultats très favorables.

Contre-indications. — Y a-t-il quelcpic inconvénient attache à l'absence des amygdales par suite d'ablation? Telle est la

question qu'on doit nécessairement se poser. Nous savons que quelques auteurs ont résolu cette question dans un sens aCfirmatif et ont avancé que l'absence des amygdales pouvait avoir des conséquences nuisibles. Pour notre compte, nous déclarons que nous en sommes encore à trouver dans une seule de nos observations la trace d'un inconvénient quelconque. Nous pensons que les craintes exprimées ont été inspirées beaucoup plus par des vues théoriques que par les résultats de l'observation. Nous ne contestons pas qu'il ne soit présumable que l absence de cet organe lubrifacteur ne devienne une cause de sécheresse de la gorge, et, dès lors, de difficultés dans la déglutition, d'embarras plus ou moins prononcés dans les fonctions du pharynx. Nous avons donc interrogé les malades à ce point de vue, et nous n'avon^ jamais constaté qu'aucun d'eux se plaignît des inconvénients auxquels il vient d'éire fait allusion. Mais, dira-t-on, les amygdales n'ont pas été miseslà pour rien. Assurément; mais le prépuce a sans doute aussi son utilité, et cependant, on le supprime.avec avantage chez un très grand nombre de sujets.

D'ailleurs, l'expérience est décisive à cet égard. Des malades suivis avec persévérance pendant dix à douze années, n'ont rien présenté qui indiquât une suite fâcheuse quelconque. Loin de là, on a constaté une amélioration notable dans la constitution.

OesEnvATiOS. — Une dernoiselle qui présentait tous les ans, depuis nonibr^e d'années, des amyjrdalites d'une intensité extrême se tcrminnnt toujours par des abcès qui la retenaient au lit quinze jours, et chez laquelle des tentatives d'opérations incomplètes avaient laissé une grande partie des amygdales, je recourus de nouveau à l'abiation qui, celte fois, fut complète et suivie d'une amélioration notabledans la consliiution. Depuis cette époque, les maux dégorge violents qui revenaient annuellement ne reparurent plus.

C'est ici le cas de se demander quels sont les effets résultant de l'absence des amygdales , soit quand elle est congénitale , soit quand elle est le résultat d'une ablation.

Je lie sais si l'absence congénitale des amygdales a jamais été observée, mais à l'égard de quelques individus il serait

permis de ce poser cette question , tarjt la fosse amygdalienne est peu garriie; Eli bien, chez ces individus, aussi bien que chez ceux qui ont peidu lei^^s kiiiygdalès par l'ablation , je ne cblihàls yiicuri incdhvënieikfbrictiotiliel qiii puisse être imputé h 1 absence des amygdales. Il sisnible étrahge; à ne considérer les choses (jii aii {àdiiii de <;uë du t-aisonheiiieiit, cjùe là prii-àtidh d'un orgaiie alissi bien accusé cjue TaKiygdale puisse avoir lieu sans se tiaduii-e (Dàr quelque dësbrdre fonctionnel. Mais nous Ferons remai'qiier qiie Tablation des amygdales est une opération qui a été exécutée bien dès fois , et tant qu'on n'aura p^s démontré qu'elle entràhie après elle des inconvénients , tant qu'on ri'auja pas fait Coriiiaîtle ces inconvénients, il il'y a pks lieu d'attacher une importaiice quelconque à ùiiè hypothèse de la réalité de laquelle on n'a acquis, jusqu'à cejoiir, aucune preuve, rhalgré les nombreuses occasions qu'on a eues de la soumettre à l'expérihientatiori.

Quant à la question de savoii- si l'amygdale doit étr-e enlevée complètement ou en partie', nous ferbrik remarquer que cette question se lie à une autre très intéressante , celle de la reproduction possible de l'amy^jdale, et, par consécjuent, de la récidive de la maladie. Si Ton entend par reproduction de l'amygdale la régénéralidii du tissd jiropre de cette glande, nous dirons que cette prétendue reproduction est un non-sens. On conçoit que la portion restante de la tonsille amputée s'hypertrophie, que du tissu cellulaire s'organise et bourgeonne sous la forme de granulations plus ou moins volumineuses ; on conçoit que, sous l'influence de ce travail réparateur, l'organe acquière, mémè a là iigueiiiS des projoortions plus considérables que celles qu'il possédait avant l'opération , mais qu'il y ait reproduction de l'amygdale comme i\ peut y avoir reproduction de certaines parties du corps, telles que les ongles ou les cheveux, c'est ce qu'on ne saurait dire sans avancer une absurdité.

Questions préalables relati«'cnicnt à l'opération.

1° Question de l'âge dans l'amygdalotomie.

il n'y a pour nous aucune limite absolue en tant qu'elle se dedui'rmt de l'âge. Du moment que les amygdales sont un obstacle notable pour le bon exercice de la respiration , pour rhëraatose, pour la déglutition , cet obstacle doit dispaïaître. En effet, où prendrait-on la limite? Ésl-ce dans la considéiation de l'dcte opératoiie et de sa i'acilité d'exécution? Sërait-ce dans la crainte de dangers plus grands, auxquels exposerait (i'uhe manière spéciale un plus jeiine âge? Comme possibilité opératoiie, il n'est assurément pas plus dilficilè 9'enlever les amygdales au plus jeune enfant que de pratiquer^ la siaphyloraphie. Comme dangers consécutifs, celui, par exemple, de l'bémorrhagie , il faut plus de surveillance, rnais il n'est ])oint un obstacle absolu. Combien on a tort de ne pas pratiquer de meilleure beure Tamygdalotomie cbez liri grand nombre de jeunes sujets! Nous croyons que Ton préviendrait ainsi l'aggravation par l'hypertrophie âinygdalienne de beaucoup de maladies de l'enfonce; on débarrasserait ainsi la marche du développement général d'une entrave qui lui est excessivement pi'éjudiciable.

Nous partageons donc entièrement la mariière de voir de notre honorable collègue, M. feuéfsant, qui,est H'avis d'abaisser considérablériient la limité d'âge, se fondant sur ce que de deux à six ans l'hypertrophie des amygdales détermlrie de fréquents maux de gorge, et quand ceux-ci se compliquent de la production de pseudo-membranes , la suffocation est beaucoup plus prompie que chez les enfants à aiuygdales non hypertrophiées. M. Guersant a pratiqué l'opération sui- un enfant âgé de dix-huit mois.

Les difficultés d'exécution ont été considérablement aplanies par l'usage de ces amygdalotomes à ânneaiix p'Iiis petits, tels que ceux qu'a fait construire M. Guersant, et par l'emploi de notre dilatateur de la bouche. Quant à la crainte des hémor-

rhagies, an moyen d'une surveillance particulière, du collier de ylace dans un sac de baudruche, ei, an besoin, du perchlorure de fer, on parviendrait à se rendre maître de ces accidents.

Il est une question d'une hante importance sur laquelle l'opérateur a besoin d'être fixé s'il ne veut [)as opérer au gré du hasard , et s'il tient à savoir sérieusement et complètement ce qu'il fait; or, on ne possède à cet égard aucune règle de conduite établie, du moins si l'on consulte, soit ce qui a été écrit jusqu'à ce moment, soit la pratique des différents chirurgiens. Cette question est celle-ci :

Doit -on pratiquer Tabla don complète de l'amygdale ou simplement son excision pai tielle? En d'autres termes, l'énucléation ou l'excision?

C'est désormais par ces termes que nous désignerons les résultats opératoires. Nous ferons connaître tout d'abord notre manière de voir ; nous indiquerons ensuite sur quoi elle est fondée. Nous espérons prouver, dans celte partie de notre travail , que le choix du procédé opératoire et de l'espèce d'instruments à employer doit se déduire de l'idée qu'on se fait du caractère de l'opération.

Nous pensons que l'on doit tendre à opérer parénucléation ; que la résection est un pis-aller à la rigueur acceptable, mais qui ne doit pas être recherché à dessein ; que l'ébarbement est tout bonnement une opération manquée, et qu'enfin l'excision est, dans bien des cas, une opération à refaire.

Avantages de l'énucléaiion. — L'énucléation ou ablation complète a pour avantages : 1" de juger la question d'une manière définitive et à toujours; 2° de débarrasser le malade de tous les inconvénients au nom desquels l'opération avait été réclamée; 3° de ne pas laisser subsister une partie de ces inconvénients avec chance d'une opération ultérieure aggravée dans ses difficultés; car, sans savoir au juste ù cjuoi cela tient, et c est une question sur laquelle nous reviendrons plus tard, les secondes opérations, en fait d'amygdales, sont toujours pbis dilficdes qu'une première opération; 4" l'énucléation

laisse une plaie beaucoup plus petite et beaucoup moins exposée aux exsudations coueiuieuses que celle de l'excision; 5° elle expose moins aux hémorrbagies.

Sur les 102 cas d'ablation simultanée recueillis depuis le 24 juillet 1850, nous avons eu 11 cas d'hémorrhagie, dont aucun, nous devons le dire, n'a eu de suites fâcheuses. Eh bien, sur ces 11 cas, un seul a coïncidé avec Ténucléation , tandis que tous les autres ont eu lieu après l'excision.

Il ne nous reste donc, pour notre part, aucun doute sur la prééminence de l'énucléation , et c'est même pour cela que nous préférons de beaucoup l'instrument de Fahnestock au bistouri, toutes les fois, bien entendu , que l'application de l'amygdalotome est possible. Or, il faut savoir qu'elle est presque toujours possible. On peut considérer comme tout à fait théorique tout ce qui a été dit sur l'obstacle que l'excès de volume des amygdales pourrait opposer à leur inti^oduction dans les anneaux; car nous avons acquis la preuve que des amygdales pesant 7 grammes et demi et 8 grammes (c'est le poids des plus volumineuses que l'on puisse rencontrer) n'ont opposé aucun obstacle à la pénétration dans des anneaux de S 6 millimètres de diamètre.

L'observation suivante sera rapportée comme renfermant un exemple d'énucléation complète des deux glandes.

Obskiivatios. — Opération d'amjgdalotomie. — Anne-Marie Berson, âyée da seize ans, fleuriste, entre le 3o décembie iBSî à l'hôpital Saint- Antoine, salle Sainte-Martlie, n° 6. Cette jeune lille, de taille moyenne, se porte liabituellement Lien. Comme maladies antérieures, elle signale seulement la scarlatine, dont elle fut atteinte à l'âge de cinq ans, et la varicelle ; dans son enfance aussi elle offrit (juelques signes de l'affection scrofuleuse consistant principalement dans l'état croùteux des narines et le gonflement de la lèvre supérieure. La menstruation s'établit avec quelques difficultés vers treize ans, et depuis elle n'a cessé d'être régulière.

L'affection des amygdales, chez cette personne, remonte à une époque éloignée. Toute sa vie, elle fut sujette à des maux de gorge qui, d'ailleurs, ont toujours cédé à l'emploi de simples pédiluves après une durée de quelques jours il un septénaire. Admise à l'iiopital Saint-Antoine pour y être traitée d'un gonflement de la région mastoïdienne, elle fut prise, la nuit qui suivit son entrée, d'accidents nouveaux d'amygdalite, tels que rougeur et tuméfac-

tion des fjlandos rendant la dr{;lutiiion difïlcilfi, nvp.n allération dans le timbre de la voix, etc., ce qui eiiga{jea M. Chassaij^nac à proposer l'excision des amygdales, liile fut pratiquée le i"^ janvier 1 853, à l'aide de deux amygdalotomes introduits en même temps d'ins l'isthme du gosier, et qui permirent d enlever presque simultanément les deux gjandes. L'opération fut exécutée d(i la manière la plus heureuse; le sang, rejeté abondamment d'abord, cessa bientôt de couler, puis ne reparut plus.

Le 2, malaise général, douleur assez viveà la partie postérieure et inférieure du poumon {jauche avec oppression. La percussion et l'auscultation, toutefois, fournissent di'S signes négatifs. 4 ventouses sur le point douloureux. Looch,

Le 3 au matin, plus de douleur ; la malade a reposé foute la nuit. Sa voix n'a pas recouvré son timbre normal. Dans la soirée, la malade se lève et s'expose au froid ; aussitôt, douleur à la partie latérale gauche du poumon avec oppression, sans qu'il soit possible de reconnaître par une exploration attentive de la poitrine si c'est le poumon ou la plèvt'e qui est le siège d'un travail phlegmasique. Julep. Sirop de morpliine.

Le 4i amélioration considérable; on n'observe plus d'accidents du côlé du thorax. L'arrière-bouche n'offre plus qu'une légère rougeur; quelques signes d'embarras gastrique se manifestent, inappétence, langue couverte d'un enduit blanchâtre. Huile de ricin, et le lendemain, bouteille d'eau de Sediilz.

Quelques selles produisent un soulagement complet ; un peu de céphalalgie, qui persistait depuis plusieurs jours, est combattue par pédiluves.

La malade sort le 7 de l'hôpital, entièrement délivrée de son incommodité. Les amygdales enlevées présentent une coloration gris-jaunâtre, leur volume est celui d'une petite noix, elles offrent l'exagération de la forme naturelle, leur surface présente de petites ecchymoses superficiellement situées et qu'on retrouve, au moyen de coupes, sous la muqueuse qui tapisse la cavité des follicules dont la réunion compose j'atnygdale. Le tissu de ces glandes, d'ailleurs, assez friable, présente la coloration jaunâtrede la surface. Examinées en introduisant l'extrémité d'un stylet dans 1 intérieur des follicules, on peut s'assurer que le fond des cavités folliculaires se trouve compris dans la portion enlevée, preuve certaine que la totalité de la glande a été excisée.

Appareil instrumental pour l'ablation des amygdales.

L'appareil instrumentîtl destitié à l'ablation des amygdales n qst pas très complit]né, mais il renferme plusieurs iastniments sur lesquels il est utile de s arrêter un ipstant, parce que leur mode de construction influe d'une façon notable sur les résultats du mécanisme opératoire. Ceux de ces instruments sur lesquels nous avons quelque chose à dire sont :

lamygdalotouie de Fahnestock, le bistouri de Blandin , et la pince à yrilTes latérales de M. Eobert.

Laaiyydalotoiue de Fahnestock, dans sa sicpplicité primitive, est un instrument fort ingénieux, mais en même temps très imparfait, et donnant lieu à de nombreux inconvénients inhérents à chacun de ses \;ices de construction. Nous aurons l'occasion de revenir snr ces divers inconvénients; mais jusque-là, et pour faire bien comprendre le sens des modifications que nous avons apporte'es à l'instrument de Fahnestock, nous lui adresserons les reproches suivants : 1° il laisse échapper l'amygdale , soit en déchirant son tissu au moment où on le met en place, soit en ne la retenant plus au moment où elle vient d'étr(3 coupée; 2° rien n'indique à l'opérateur le degré précis où Ton doit s'arrêter quand on attire , au moyen de la fourchette, l'amygdale dans l'intérieur de l'anneau ; 3° la fin de la section de l'amygdale se fait dans des conditions où l'instrupaent agit avec le moins de force, et cela précisément à un tnoment où cette force est le plus nécessaire; k° l'amygdale n'est pas assez solidenient embrochée, et la fourche tend à la saisir trop près de sa surface libre; 5° l'anneau tranchant, vers la fin de sa course, ne se dégageant pas dans une assez grande étendue , on est exposé à produire l'arrachement de la muqueuse.

Voilà donc les inconvénients qu'il s'agissait d'éviter par un mode de construction qui fût plus pn harmonie avec les besoins de la pratique. L'amygdalotome que nous avons fait construire diffèie des instruments du même genre par les caractères que voici :

l-Fig. 1. L'écartementde la fourche a été gradué au moyen d'une vis ou régulateur A, qu'on a fait placer sur la tige B, qui supporte la fourche C. L'instrument de Fahnestock n'offrait aucun moyen de graduer à volonté l'étendue dans laquelle on peut faire saillir l'amygdale à travers l'anneau. Au moyen de la vis indiquée, on peut donner à ce temps de l'opération toute la précision nécessaire, én réglant à l'avance le degré d'écartemerit de la fourche pour chaque cas particulier.

2° Fi(j. 2. La forme du talon de la fourche a été modifiée de

manière à assurer sa bonne implantation dans le tissu de l'amygdale.

11 arrive souvent qu'au moment de pousser la fourche pour embrocher l'amygdale, la main de l'opérateur fait subir à cette fourche, et sans le vouloir, un double mouvement, l'un de propulsion, l'autre de bascule. Il résulte de ce dernier mouvement que l'amygdale , au lieu d'être embrochée au ras de l'anneau, est saisie par un point trop rapproché de sa surface libre. Alors il arrive de deux choses l'une : ou bien les divisions de la broche, n'étant recouvertes que par de trop petites épaisseurs de tissu, déchirent ces dernières, ce qui rend illusoire l'usage de la fourchette; ou bien il arrive, quand l'anneau tranchant est mis en jeu, qu'il Il Ijjl I ¥ \ n'enlève qu'une partie insuffi-

Ns. ^ 1^ \ santé de l'amygdale et se borne

^^^^s^i^ill ^ à rébarber.

Pour éviter cet inconvénient, le talon de la fourche a été disposé en manière de demi-coquilleD qui oblige lemouvement de pi'opuision à se combiner p ji avec un mouvement de pression

contre l'anneau.

Pl. C. Aniygdulolome^dc M. Chaisuignuc.

THA1TKMKNT. « 1

3" On ajoute un pavillon F à la tiye do l'instrument. Il lant (|ue le mouvement d'extension dn pouce par lequel l'anneau tranchant est mis en jeu jouisse de toute sa force et de toute son étendue. Or, avec l'instrument de Fahnestock primitif, le mouvement d'extension du pouce était épuisé avant que la section du pédicule de la glande fût complète; et il est à noter que la résistance que fait éprouver le tissu de l'amygdale n'est à aucun moment plus forte qu'à la fin même de la section. On est alors obligé de s'y reprendre, ce qui est fâcheux, attendu que ce moment est aussi celui qui est le plus douloureux.

Afin de parer à cet inconvénient, on a reporté de près de 2 centimètres en arrière le point d'appui que prend la pulpe du pouce. Cela s'est fait par l'addition d'un pptit infundibuhim F qui engaîne la tige de l'instrument.

W Configuration de la fourche.

Elle doit être armée de trois branches, parce que, dans les cas où le tissu de l'amygdale est friable, deux branches, et à • plus forte raison une seule, déchirent ce tissu, ce qui fait manquer l'opération. Les extrémités de chacune des divisions de la fourche doivent être disposées en forme de fer de flèche, ce qui contribue encore à mieux fixer l'amygdale. Pour les deux blanches latérales, ou a adopté une très bonne modification due à M. Guersant, et qui consiste à supprimer la demi-flèche qui expose à blesser la langue et à y enferrer l'instrument. Cette disposition est représentée dans la figure 2 de la planche 2.

5° On a assuré un dégagement suffisant de l'anneau sécateur. Pour prévenir la déchirure de la muqueuse au moment où la section va se terminer, ce qui oblige quelquefois à arracher l'instrument de force par suite de l'engagement d'un lambeau de muqueuse dans la coulisse des anneaux, l'amygdalotome a été modifié de manière à permettre à l'anneau tranchant de se dégager dans une plus grande étendiu'.

6" Pour prévenir un mouvement de rotation par suite dti- (|nel le manche se dévisse (juelquefi)is sm* la tige qu'il siqi-

porte, on a fait fixer par une petite traverse le manche sur sa lige.

Ces détails sont sans doute bien loii^js, mais comme il n'est pas un des inconvénients signalés qui n'ait été observé; comme, d'uneautre part, plus l'opération esi simple, plus il est nécessaire que le chirurgien l'accomplisse sans hésitation, nous n'avons |)as cru qu'il lïit possible d'entourer de trop de précautions le manuel opératoire, dans le but de rendre l'action chirurgicale toujours sûre et décisive en pareil cas.

Quand on veut substituer à l'instrument de Fahnestoch, dans l'amygdalotomie, l'emploi du bistouri, c'est à celui qu'on a désigné sou le nom de bistouri de Blandin qu'il convient de recourir. Ce bistouri est terminé par un bouton, circonstance qui préserve de tout danger les parois du pharynx; mais comme ce bouton est peu volumineux, il arrive quelquefois que dans les mouvements de va-et-vient qu'on imprime à la lame du bistouri, il s'engage et s'encapuchonne, en quelque sorte, dans les lacunes mêmes de l'amygdale ; la glande une fois liée ainsi avec l'extrémité de l'instrument, participe alors à tous les mouvements qui lui sont imprimés par l'opérateur et échappe à la section. C'est dans le but de prévenir cet inconvénient cpie j'ai fait construire un bistouri qui, au lieu de présenter un simple bouton, se teiinine du côté du tranchant par une lentille mousse s'élevant à angle droit, de telle sorte que, quand cette espèce de crochet est une fois engagé en arrière de l'amygdale, on ne court pas le riscpie que l'extrémité du bistouri puisse jamais se perdre dans le lissu delà \^c\msl°\^Lt glande, il la ramène sans cesse au-devant de lui.

J'ai trouvé, en outre, beaucoiq) plus avantageux de rendre convexe toute la portion rie tranchant qui sert à la section de la glande.

TItAlTRMKNT. ^3

On penteinployerencoiecoinme moyen (Inblation dcsamyfjdales, ([uaïul elles sont pédiciilces, rinstrnnieiit dont je Tais un frf'(|nent usnye en cliii nrjjie, sous le nom tVécyaseia- linéaire ou de serre-nœud à li{;ainre mélallirjue articulée, instrument au moyen du(|uel j'ai lait iapplication de ma méthode d'écrasement linéaire aux polypes du rectum, à ceux de l'utérus, aux lij)ômes pédiculés, aux hémorrhoïdes, à l'amputation de la langue et aux chutes du rectum. C'est un moyen à peu près sûr d'éviter loute liémorrhagie et d'opérer à sec.

Il existe un procédé de M. Soupart dans lequel on pédiculise l'amyydale avant d'en opérer la section.

De remploi des aiiesthcsique»i clans I'ain;!rgdalutoinie.

C'était une chose très désirable en chirurjjie pratique que de faire participer aux bienfaits de l'anesthésie les malades cjui ont à subir l'ablation des amy^^dales.

(Quelque rapide et simplifiée que soit cette opération , il est à considérer que, par cela seul qu'il y a opération, tout ce qui peut calmer les appréhensions du malade est d'une utilité réelle; mais il faut surtout avoir égard à ceci, que la plus grande partie des sujets étant des enfants, c'est leur épargner, à eux et à leurs parents, des moment^; fort pénibles, que d'arriver à j)ratiquer celte opération sans qu'ils s'en doutent.

L'amygdalotomie simultanée pouvait seule permettre de satisfaire à ces indications et de concilier la double exigeance de rinté{;rité du passage de l'air et de l'anesthésie.

Les ( bjeciions qui ont été élevées contre l'anesthésie pendant les o|)éraiions sanglantes pratiquées sur le fond de la gorge sont les suivantes :

1" L'ablation des amygdales pendant l'anesthésie peut causer l'asphyxie par la pénétration du sang dans les bronches chez un sujet dont la spontanéité est enchaînée, disons plus, presque éteinte par le cblorolorme.

2° il peutsurveuir des hcmorrhagies qui passent inapei'çnes par suite de déglutition involontaire du liquide sanguin pen-

84 » riîAI'l'RMKNT.

dam letat (renf-ourdissoinciit succède à l:i période de colla psus.

3" La difficulté de maintenir ranesiliésic, à cause de Talloucliement nécessaire ilu fond de la {jor^je avec les instruments et aussi par suite de ce que. la bouche du malade devant être ouverte pour lopération, l'air pénètre sans mélaufje dans cette cavité, et prépare ainsi la fin de Tanesiliésie.

U° La position horizontale commandée par la prudence au point de vue anesthésique, mais qui a l'inconvénient de rendre plus difficile le manuel des opérations pratiquées au fond de la gorge, est encore une contre-indication à l'eujploi du chloroforme.

5° L'ablation simultanée est si prompte, si sûre et si peu doidoureuse, qu'il semble superflu de chercher les moyens d'appliquer le chloroforme en pareil cas.

Toutes ces raisons, que le pi'aticien sait comprendre, ne |)euvent pas être appréciées par certains malades, que la seule idée d'une opération met hors d'eux-mêmes, et qui ne veulent pas entendre parler d'une douleur, si courte et si passagère qu'elle soit, du moment cpi'elle est occasionnée par les insiriiinents du chirurgien.

Fallait-il cependant abandonner ce genre de malades aux conséquences de leur pusillanimité? Ne valait-il pas mieux cbercher quelque combinaison propre à faire tomber leur dernière objection, en les admettant au bénéfice de l'anesthésie dépouillée des inconvénients et des dangers qu'elle présente dans certains cas?

Parmi les raisons qu'on peut avoir de recourir au chloroforme pour l'ablation simultanée, il faut noter encore, nonseulement l'elVroi c|u'inspire aux enfants l'idée d'une opération, mais aussi la facilité avec latpielle on détermine chez eux l'assoupissement par l'emploi des anesthésiques, et le peu de danger que présente l'anestbésie à cette époque de la vie. Voici maintenant le plan quenous avons adopté pour résoudre le problème de l'emploi des anesthésiques dans l'amygdalotomie.

THAITEMliiNl'. 8 5

Si pendant l'état anesthési(jiie on peut parvenir, disons nous, à installer deux amyfjdalotomes , un sur chacpie amygdale, et à traverser tout d'abord chacune d'elles avec la petite fourche de Tinstrunient, ce qui produit h peine cpielques^puttes desany; si dans cet état de choses on attend le moment où (pielques manifestations spontanées indiquent un réveil très prochain, on pourra, en faisant alors la section simultanée avec la rapidité d'exécution propre à ce rnodus faciendi , enlever les deux amygdales avant le retour des perceptions douloureuses, et cependant, à un moment où déjà le malade est en position d'exptdser le sang qui tombe dans la gorge. Il faut se rappeler que la tendance à expulser de la cavité buccale les corps liquides est, pour ainsi dire, une des aptitudes que développe le chloroforme ; car il n'est presque pas de sujets qui, sous l'influence de cet agent, ne se livrent à une sputation (|uelquefois très désobligeante pour ceux qui les entourent. A quoi il faut ajouter que le malade, étant couché horizontalement ou dans une demi-obli(pîité, serait incliné sur le côté droit immédiatement après la section des amygdales, dans l'attitude que prennent spontanément les malades tellement affaiblis (pi'ils ne peuvent s'asseoir pour vomir, dans la position conseillée pour les asphyxiés par submersion , en vue de faciliter chez eux l'expulsion des liquides.

Voilà ce qui a été réalisé de point en [loint chez un malade de l'hôpital Saint-Antoine, opéré le 23 octobre 1852.

Observation. — Le malaJe, àyé de vinjjt cl quelques années, tut conduit à la salle d'opérations et couché sur le lit, oij il fut assoupi au moyen du clilorolorme, qui lui e't.iit adaiinistré à l'aide d'une compresse. Je fais découvrir la bouelie, tout en continuant l'inhalalioti nasale; {^lissant alors le dilataieur entre les arcades dentaires, je lo déploie et je le fais tenir parla miiin d'un aide ; je place ensuite un des amygdalotomes. N'éprouvant alors aucune diflicullé d^ns celte manœuvre, je fais retirer le spéculum et je place le second amy^daloiuMie aussi facili^ment que le piemier, en ayant soin, pour l'un comme pour l'autre, de pousser la pelite fQur< lie à trois branches, qui doit s'implanter dans rainyJ5dale. Cela fait, toute inhalation est immédiatement suspendue; on commence à réveiller le malade, et aussitôt qu'à des signes non douieiix on s aperçoit fjuc la connaissance re^icnr, la section s'accomplit eu un inslani, et le malade eil incliné latéralement dans l'attiludu (pii a clé indiquée, l,e sang

86 TtlAITEMENT.

prend son cours au dehors; d n'y a ni efforts de toux, ce qui atteKie (|u'aucune goniti; de sanj; n' a pénétré dans les voies aériennes, ni (Ic'jjlmliion involontaire du snn(r dans l'estomnc. Aucun accident n'a si{;nalé les suites de cette opération, qui prouve, suivant nous, que moyennant des précautions, faciles à prendre, on pourra snns danger faire participer aux avantages de l'anesthésie les malades qu'on doit soumettre à l'ablation des amygdales.

J'ai rapporté dans mes recherches clinic|ues sur le chlorol'orme des faits propres à me confirmer dans la voie qm^ j'indique : les uns prouvant que le secours des anestliésiqiies pouvait être impt^rieusement réclamé pom- Tablaiion des amygdales; les antres établissant qu'on avait pu y recourir sans suites fâcheuses, même en l'absence des précautions que je conseille et en suivant un nwdas jaciendi que je suis tout le premier à considérer comme dangereux. [Rec/i. cliniques sur le cl iloro forme, Paris, 1853, p. 3^i.)

Nous admettons donc d'une manière positive l'emploi du chloroforme dans l'ablation des amygdales, mais à la condition (pje le sujet devra être opéré dans la position horizontale, et cpie les amygdalotomes étant placés pendant la période d'anesthésie complète, la section n'aura lieu qu'au moment où le malade aura donné des signes positifs du retour de la spon tanéilé.

Procédéii opératoires.

Les procédés opératoires employés pour l'ablation des amygdales se rattachent à deux méthodes: l'une dans laquelle on agit au moyen du bistouri, l'autre dans laquelle on a recours à l'instrument ingénieux de Fahnestock ou à ses dérivés. Comme l'objet de ce travail est l'exposition de la méthode que nous avons introduite dans la pratique sous le non) d'ablation simultanée, et que celle-ci ne peut être mise en usage qu'avec l'instrument de Fahnestock, nous allons procédera la descrijuion du manuel opératoire, en y rattachant les diverses questions afférentes à l'ablation des amygdales.

Préparation à Turc suliir aux instruments avant d'opérer.

Tous ceux (pu ont fait agir des instruments métalliques à

la surface des muqueuses savent que ces membranes, même quand elles sont abondamment enduites de leurs produits naturels de sécrétion, ne |jernieiient pus un glissement facile. D'une auti e part, la sensiition du froid métallique sur les muqueuses est désagréable. Pour éviter ce double inconvénient, on peut tremper l'instrument dans Feau cliaude et Tenduire d'un peu d'huile avant d'opérer. Le but serait peut-être mieux atteint eucoie en plongeant l'instrument dans une décoction chaude et épaisse de graine de lin.

Il faut aussi, au moyen du régulateur, donner à la fourchette le degré d'écartement cju'onaura jugé nécessaire d'après le volume de l'amygdale.

Position du malade.

Cette position varie suivant que le malade se soumet à l'opération de bonne volonté, ou que par suite de son âge ou de son indocilité on doive s'attendre de sa part à line résistance plu§ ou moins vive.

Lorsqu'on a affaire h un sujet adulte ou à un enfant qui se soumet volontairement à l'opération, voici la position que nous regardons comme préférable à toutes les autres : on fait mettre le malade à genoux devant l'opérateur, qui est assis. Cette première attitude étant donnée, on engage le malade à s'asseoir sur ses talons, et on lui fait ouvrir la bouche dans la position légèrement renversée que prend naturellement la téte par suite de l'attitude indiquée.

Cette position a l'avantage de permettre une action très facile des instruments; de plus elle permet de maîtriser aisément les mouvements du malade, dans le cas où celui-ci, venant à êtie pris d'une réflexion tardive, tenterait d'opposer quelque résistance à l'action chirurgicale. En effet, il lui est très diflicile de se relever une fois que la position dont nous avons parlé a été prise. L'aide qui est placé tierrière lui peut, par une simple pression sur les épaules, le maintenir facilement dans cette attitude, pendimt (ju'un autre aide (car, autant que possible,

TKA1TEMEM-.

on ne doit pas faire cette opération sans éire entouré de quelques jiersonnes ) maintient la tête en la saisissant par ses parties laîérales. Lorsque nous avons affaire à un enfant ou A un sujei chez lequel on a quelques motifs de prévoir une violente résistance, nous faisons asseoir un aide j;rand et fort sur un siège solide; lenfant est assis sur cet aide, qui vient croiser ses mains au-devant de la poitrine du patient, les bras de celui-ci e'tant exactement ajipiiqués contre le tronc.

Dans l'un comme dans l'autre cas, on doit appliquer une serviette qui, d'une part, se serre autour de l'extrémité inférieure du cou, et qui , d'autre part, vient se nouer autour de la taille en recouvrant les mains et passant au-dessous des coudes.

Il est des malades chez lesquels l'exaltation nerveuse, en ce qui touche l'opération, est telle, qu'il faut s'attendre, de leur part, à une résistance en cpielque sorte désespérée. Quand le tact du chirurgien lui fait pressentir ime de ces luttes opératoires où il faut qu'en dernière analyse le but qu'il se propose soit atteint, il agit prudemment en se présentant accompagné du nombre d'aides nécessaire pour que, d'aboi d toute idée de résistance de la part du malade s'anéantisse par le sentiment d'une impuissance évidente, et pour que, le cas échéant, cette résistance soit domptée de vive force et sur-lechamp. Il est de ces malades chez lesquels la volonté de se laisser opérer semble définitivement acquise ; ils conviennent du joiu', de 1 heure, et semblent tout disposés h s'abandonner aux mains du chirurgien; mais à peine ont-ils aperçu les instruments et voient-ils que le mr)ment décisif est arrivé, cpae tout d'un coup leur disposition d'esprit change , et que , soit sous l'influence d'une espèce de raptus sanguin vers !e cerveau, soit sous l'empire d'une sorte de terreur et d'exultation nerveuse, ils se débattent avec une violence dont il serait dangereux pour eux-mêmes qu'on ne se rendit pas promptement maître. Si, dans ce cas, le chirurgien ne veut j)as subir l'échec moral ([ui s'attache à toute tentative avortée, s'il ne veut pas s'exposer à une mauvaise opération, il doit être en mesui-e,

THAlTEMliINT. 8U

par le uoinbie et la l'orce de ses aides, de Caire tomber à l'instant même toute résistance.

Les divers temps de l'opération peuvent se résumer ainsi : r dilatation de la bouche et introduction de l'amygdalotome ; 2» encastrement de l'amyydale; 3° fixation de l'amygdale au moyen de la fourchette; ^i" seciion de l'amygdale.

On facilite singulièrement l'exploration de la bouche en recommandant au malade de prononcer la voyelle A pendant qu'on l'examine. La prononciation d'aucune des autres voyelles n'est aussi lavorable. Quelques-unes même supposent des mouvements par suite desquels la langue se place de manière à masquer le fond de la gorge.

i" Dilatation de la cavité biicc:ile et du l'isiliiiie du gosier. j

Dans les cas les plus siniples, le malade, sur la première invitation qui lui est adressée à cet égard , ouvre la bouche et se prêle assez bien au placement du [ remier amygdalotome , Sans qu'il y ait besoin d'aucune manœuvre particulière à ce sujet; mais , chez les malades indociles, on trouve quelquefois plus d'un obstacle préliminaire avant d'arriver à placer l'amygdalotome. Chez quelques enfants, par exemple , il y a un lel rapprochement des mâchoires, qu'il est impossible d'écarter les rangées dentaires pour glisser l'amygdalotome jus([u'à sa destination. Dans d'antres cas, l'enfant saisit, comme nous i lavons vu plusieurs fois, l'instrument entre les dents, au risfjue de le briser, et il n'est pas toujours facile de lui faire lâcher prise. Voici par quel moyen on peut triompher de ces résistances. Souvent il suffit de pincer les nai iues du petit malade pour lui faire ouvrir largement la bouche, et Ton profile ^ de ce moment pour introduire l'amygdalotome. Ce simple ar- j tifice suffit pour les cas ordinaires; mais quand la résistance j est plus opiniâtre, ce moyen ne suffit plus, il faut employer le dilatateur annulaire, (pi'on introduit en profitantdii moindre desserrement des rangées dentaires. L'instrument une fois arrivé dans la cavité buccale, il n'y a pas de résistance i[ui |

90 TRAITLMKNT.

puisse lutier contre leffet dilatateur de cet a|)j)areil. Non-seulement on a dû faire ouvrir la bouclie, la maintenir béante sans être {jéné parles ed'orts du malade, mais encore est-il nécessaire de se rendre compte de la capacité de risilane du gosier, lieu dans lecpid doit , en définitive , se passer Topération.

A cet éyard, nous avons l'ait des reclieiclies cpii prouvent que chez une jeune fille de onze ans il a été possible de faire tenir à la fois dans le fond de la gor^je deux amy^^dalotomes et le dilatateur. Si Ton considère que sans violence, sans diduction e.Xciyérée, deux nmyydalotomes de 36 millimètres de diamètre auxanueauxe t un spéculum en T, ont pu fonctionner chez un enfant de onze ans, on comprendra que nous ne soyons pas embarrassé de ce ipii se passerait chez Tadulie. Nous devons , d'ailleurs , faire observer que ces trois instruments n'ont été inaintenus ensemble que dans le but de déterminer, à titre de critérium, la liuiite de la dilatabilité buccale. En efléi, si, pour placer le premier amyydalotome, le dilatateur est (jueUpjelois indispensable, il cesse de Tétre aussitôt (pie l'un des amy^dalotomes est placé , la présence de celui-ci éiant un auxiliaire très suffisant pour placer le second.

Nous rapporterons l'observation qui va suivre comme spécimen de ce que l'on peut attendre de la dilatation buccale, et comme exemple de la présence simultanée de plusieurs instruments d'un certain volume dans le fond dé la bouche.

Obsiîbvation. — Jblation simullaude avec emploi du spéculum à tige conservé en position jusqu'au placement des deux atnygdalotomes inclusivement.

Bordillon (Louise-Émilie), onze ans, est amenée;» la consultation de l'hôpital Saint-Anioine, le 3o décembre îSSa.

Cette jeune fille, qui est atteinte d'iiypei trophie chronique des amyjydrtles, ofFre depuis huit, à dix jours une an{;ine tonsillaire à l'étiU aigu, et couipliquée d'abcès do l'anij-ydalc droite.

Elle devra revenir le lenclemain pour subir l'ablation des amygdales, après ,,ue ses parents auront été prévenus ; c'était le 29, elle revient donc le 3(). L'abcès s'est ouvert spontanément dans la nuit. Ce matin il y a du soulagement; toutefois, comme l'hypertrophie est ancienne et la récidive des angines

TRAITEMKiNT. 91

fréquente, on se ilt'ciile à opérer. On se propose d'enlever non-seulement rainyjjilale {;;uuhe, mais encore celle qui vient d'ètri; le sicge de I'ab<;é5 ouvert pendant la nuit.

Voici comment je procède : j'introduis d'abord le spéculum à tige, puis ce spéculum étant confié à un aide, je place un des amygdaloionies sur l'amygdale droite, un autre sur l'amygdale gauche, lo spéculum restant en place pendant tout le temps qu'exige cette double introduction; aussitôt qu'elle a eu lieu, je retire le spéculum et je fais la seciion simultanée.

L'aiiivdale droite est enlevée sous la forme de lambeau décliiqueté, la gauche par énucléation, c'esi-à-dire complètement. Elle est dure au loucher, d'un volume assez considérable, et offre à son sommet une petite élévaiion blanchâtre; à sa face interne existent neuf ouvertures ijui conduisent dans des cellules de capacité variable. En coupant cette amygdale dans plusieurs sens, on trouve répandue dans toute sa substance une quantité considérable de mucus sans foyer principal. Il y a un peu de tissu fibreux.

Cette enfant est revenue à la consultation le lendemain et les jours suivants ; elle est parfaitement bien et n'a éprouvé aucun accident.

Nous devons ajouter que, sans contesler Tutilité d'un instrumentde moindre volume pour les très jeunes enfants, il nous a toujours été possible, même chez des sujets de trois ans à tiois ans et demi, de nous servir des amygdalotonies destinés à l'adulte, et comme on sait que nous plaçons deux de cesamygdalotomes simultanément, on pourra juger par là de Tabsence d'obstacles sérieux à Topération , en tant qu'ils dépendraient d'un défaut d'espace pour le placement et la manœuvre des instruments.

2* Encastrement de l'amygdale dans l'anneau de l'omygdalotome.

Ce temps de l'opération se fait généralement sans grande difficulté, si surtout on a la précautiou d'aller engager l'hémisphère de l'anneau au-dessous de ce que nous appelons le lobule de la glande, c'esi-à-dire de celte partie acuminée qui descend vers le pharynx. C'e.st toujours par l'emboîtement de Thémisphère inférieur de l'anneau qu'il faut commencer. Dans certainscas difficiles j'ai fait concoui ir à l'introduction de l'amygdale dans l'anneau l'emploi d'une pression latérale exercée à travers la peau dans la région sous-maxillaire corres|)ondant à la tonsille.

TllAITEMENT.

3» Fixation de l'auiygdale par la louruhe.

- Une fois que l'amygdale est convenablement engagée dans 1 anneau du premiei' amygdalotome, nous jioussons la petite fouiche destinée à fixer la glande et à l'amener plus avant encore dans l'intérieur de l'anneau.

De cette manière, le premier amygdalolome est en position stable et prêt à opérer la section, il sert même dans (juelques cas comme d'un manche propre à faciliter le placement du second amygdalotome. Celui-ci est alors introduit à son tour; à ce moment, on donne l'autre amygdalotome à tenir, pour se réserver la liberté d'enfoncer la petite fourche du second instrument. Cela fait, on presse sur le manche de la fourche, et l'on accomplit immédiatement la section. On reprend aussitôt des mains de l'aide le premier instrument, et l'on termine sur-le-champ la double 0])cration, L'amygdalotome qu'on introduit le second est donc de cette manière celui qui effectue la première section.

Après l'opération, on fait incliner le malade en avant pour laisser écouler le sang au dehors; on débarrasse le cou de tout ce qui pourrait y causer quelque constriction propre à gêner le retour du sang vers le cœur, et l'on fait gargariser avec im peu d'eau vinaigrée jîour favoriser le resserrement des vaisseaux appartenant à l'amygdale.

Une observation très attentive des résultats comparés de l'énucléation des amygdales et de leur résection nous a conduit à quelques remarques, au sujet desquelles nous croyons devoir arrêter l'attention des praticiens.

L'instrument de Fahnestock a, suivant certaines circonstances que nous allons préciser, une double manière d'agir dont il importe d'être prévenu : il fait deux opérations très dilférenies Tune de l'autre, alors que l'on croirait faire une opération toujours identique avec elle-même.

Tantôt l'instrument jjrocède à legard de l'amygdale par section franche, c'est là sa dcstinaiion avouée; tantôt il pro-

TIIAITËMKNP.

ct'ile pnr arrachemeiit. Voyons dans (luelles circonstances. lUi|)pelons-noiis tl'aboril que la conslriiciioii même de l'instrument suppose toujours que l'action du irancliant a lieu plus encore par pression que par glissement, ce qui déjà est une prédisposition au mode de l'arrachement.

Pl. 8. Action simultanée des deux amygdalolomes.

Mais enfin, si l'amygdale n'est que modérément engagée dans l'anneau, et pas jusqu'à la moitié de son épaisseur; si l'anneau sécateur est bien tranchant, l'instrument produit une coupe nette, il enlève une tranche de l'amygdale, et son mode d'action est celui de la section simple.

Si, au contraire, l'anneau sécateur ne coupe qu'imparfaitement; si, de plus, l'amygdale est attirée dans l'intéiieur de l'anneau au delà de la moitié de son épaisseur, alors l'action du sécateur se convertit, avant la section, en une action compressive qui tend à expulser l'amygdale de son chaton avant

9Û TKAITEMENT.

de la couper, et l'instrument coupant mal , il y a plutôt arrachement que véritable section. On est sûr, par exemple, que dans celte manière d';i{;ir l'ablation de l'amygdale tout entière est accomplie. Ce mode est beaucoup plus douloureux que l'autre, surtout si la main dë l'opérateur faiblit, et si le mouvement d'extension du pouce n'a pas d'emblée tout son complément.

On sait (pie pour beaucoup de chirurgiens la prééminence à donner au bistoui i sur l'amygdalotome, ou à l'amygdalotome sur le bistouri, est ëiicore aujourd'hui une question controversable, et sur laquelle on n'est point définitivement fixé. Au milieu du conflit cjui existe à cet égard, on courrait grand risque de rester encore l()ngtem|)s dans l'incertitude. C'est pourtant là un point à l'égard ducjuel il serait fort utile de savoir à quoi s'en tenir. Examinons un à un les desiderata du manuel opératoire, et voyons comment chacune des méthodes y satisfait.

1" Eu égard à l'ablation aussi complète que possible de l'amygdale, l'amygdalotoiné est de beaucoup sujjérieur au bistouri ; car, à l'exce|)tion de quelques-unes de ces amygdales, tellement mobiles et tellement bien pédicidées que l'énucléation en est ëiltrémement facile, ou peut dire qu'il est à peu j)rès impossible d'enlever l'amygdale d'une manière complète au moyen du bistouri, tandis que cela se fait avec l'amygdalotome.

2° Quant à la lésion du voile du palais et de ses piliers, l'amygdalotome offre toutes les garanties désirables. Le bistouri expose beaucoup plus à ce genre d'accidents.

3° Eu égard à la douleur (|ue cause l'opération, celle que fait subir l'amygdolotome est beaucouj) plus rapide; elle est, pour ainsi dire, instantanée , tandis que celle qui résulte de l'action du bistouri dure, quoi qu'on fasse, un peu plus longtemps.

k° Eu égard à la lésion de l'artère carotide, l'amygdalotome rend cette lésion presque absolument impossible. Il n'en est pas de même pour le bistouri.

5° Eu éfjard à la nécessité où Ton se trouve de voir d'un bout à l'autre de rojîération le jeu des instruments, le bistouri est soumis à des exigences qui sont loin d'exister au même degré j)0ur l'amy^jclalotoine.

6° Eu éyard à l'écoulement du sang pendant l'opération, cet obstacle, avec lequel il importe beaucoup de compter quand on emploie le bistoui-i, s'annihile complètement avec l'ablation simultanée, pour laquelle l'emploi de l'aujygdalotome est tout à fait indispensable.

7° Tout le monde convient que dans une opération ([ui, par la nature du théâtre sur lequel elle se passe, est aussi anxieuse que l'amygdalotomie, la rapidité d'exécution n'est jamais trop grande et ne saurait être trop recherchée. Il n'y a cet égard aucune comparaison à établir entre le bistouri et l'amygdalotome.

8° Eu égard à la résistance du sujet, l'opérateur est bien autrement indépendant, avec l'ainygdalotome, de l'agitation et des mouvements désordonnés du malade, qu'il ne l'est avec Je bistouri.

Si du parallèle que nous venons d'établir il ne résulte pas que l'emploi de l'amygdalotorae, à titre de méthode générale, l'emporte de beaucoup sur le bistouri, nous avouerons que nous ne savons pas comment on peut, en médecine opératoire, déterminer la valeur des méthodes.

Nous ferons remarquer que, dans l'opération faite avec le bistouri, il esta peu près impossible de prati([uer l'ablation totale. Celle-ci ne s'accomplit d'une manière bien exacte que par l'emploi de l'instrument de Fahnestock. Cela tient à ce que sa manière d'agir consistant à couper par pression, une fois que l'amygdale a pénétré de plus de la moitié de son diamètre dans l'anneau, l'anneau tranchant glisse forcément sur le pédicule de l'amygdale. Cette supériorité de l'amygdalotome sur le bistouri , au point de vue de l'ablation complète, est la cause qui nous fait préférer le premier au second.

Quand on examine avec attention une amygdale qui vient d'être énudéée par ablation complète faite au moyen de l'amyg-

96 T|iaitemi::nt.

dalotome, on consliitc certains caractères (|ue voici : On reconnaît d'abord (juc la niiKiueuse forme, au pourtour de l'amyt.;dale enlevée, une sorte de collerette ou franye mohile, qui devient flottante lorsqu'on plonge l'amygdale dans un li- (juide. Un autre caractère des amygdales ainsi enlevées par énucléation, consiste dans l'existence sur la surface profonde de la demi-capsule amygdalienne dont nous avons déjà parlé. Enfin, l'exiguité relative de la plaie d'opération est encore un caractère de l'ablation complète.

Le tableau suivant, relevé sur nos 102 observations, fera connaître les cas principaux dans lesquels le résultat dont nous parlons a été obtenu.

Observation 2. Enucléation avec collerette.

Observation 20. Amygdale droite complètement enlevée.

Observation '60. Une des amygdales a été énucléée; avec elle luie portion de lamu(|ueusea été enlevée. Il en est résulté une plaie assez éiendue qui gêne un peu le malade.

Observation 32. Enucléation complète de l'amygdale droite, qui est très volumineuse et entourée d'itiie espèce de collerette muqueuse très apparente, très marquée, surtout en arrière, et présentant, vers les parties inférieure et postérieure, de 1 à 1 centimètre et demi de longueur.

Observation 43. L'amygdale gauche a été enlevée complètement.

Observation 46. i>e6 deux amygdales sont enlevées complètement avec l'aponévrose ou la derai-gaîne amygdalienne et la collerette pharyngienne.

Observation 51. Ablation simultanée complète.

Observation 55. Amygdale droite enlevée complètement.

Observation 59. Ablation simultanée complète.

Observation lîO. Il y a eu énucléation et non section du parenchyme.

Observation 7 3. Enucléation complète à droite; à gauche, énucléation, mais sans collerette.

Observation 89. L'amygdale gauche moins liypertrophiée, s'engageant bien dans l'anneau du tonsillitome, fut énucléée.

rilAlTEMENT. 97

Obsei-vation 91. L'énucléalion a été absolument complète; il n'existe aucune section portant sur le tissu même de la glande. Le résultat est exactement le même que celui d'un arrachement.

Obsei-vaiion 98. L'une des amygdales a été enlevée par énucléation avec la collerette et un hile assez étroit, eu éfjard au volume de l'amygdale.

Observation 99. L'amygdale gauche a été enlevée avec une collerette muqueuse, preuve certaine de rénucléation.

Observation 100. L'amygdale gauche est extirpée tout entière.

Complications de l'amygdalotomle.

Quand rien n'entrave la marche ordinaire de l'opération , celle-ci se fait avec une extrême simplicité; mais il est loin d'en être toujours ainsi , et dans certains cas, des surprises de plus d'un genre sont réservées à l'opérateur.

Nous allons examiner ces circonstances sous le nom de complications de l'amygdalotomie. Ces complications se rapportent à trois chefs : diffîcuhés, imperfec lions, accidents.

Difficultés.

Les chirurgiens qui font un fréquent usage de l'instrument de Fahnestock savent que souvent on éprouve d'assez grandes difficultés à engager l'amygdale dans l'anneau de l'instrument.

Ces difficultés tiennent à plusieurs causes, les unes qu'il suffit de mentionner, les autres qui ont besoin d'être mises en lumière. Il en est quatre dont j'ai vu des exemples.

1° La position trop déclive de l'amygdale. — Souvent vous voyez des malades qui, au moment de l'examen de l'arrièrebouche, sont pris d'un soulèvement de cœur qui fait remonter les deux amygdales, et les fait apparaître avec un tel degré d'évidence, qu'il semble au premier abord très facile de les engager dans les anneaux. Présente-t-on ceux-ci à l'amygdale, le résultat est négatif.

C'est qu'en pareil cas la position de l'amygdale est habi-

98^ TllAiTEMENt.

tuelleiuent très déclive. La glande ne s'élevait que sous Tinfluence d'un mouvement de voniiturition ; l'hémisphère inférieur des anneaux n'est pas porté assez bas pour s'engager au-dessous de l'extrémiic inférieure de ces amygdales; l'instrument les refoule latéralement et ne les reçoit point dans son anneau (amygdales plongeantes).

2° Le volume. — Il est des amygdales qui sont un peii trofi volumineuses pour le diamètre des anneaux. Avec une traction modérée, on parviendrait à les y engager; mais en présentant l'anneau et en exécutant un mouvement de pression, elles s'étalent et sont refoulées. L'érigne à griffes latérales résout celte difficulté.

3° La forme. — Quelques amygdales sont trop longues, et eet excès de longueur' se produit sous deux formes : 1° là forme en grappe; 2° la forme péilicnlée; cette dernière avec prédottiiriance considérable du diamètre vertical.

h° Les connexions. — 1° EnchatOnuemeiit avec adhérence aux piliers ; 2° contraction spasmodique des piliers.

Le principal écueil vient de ce qu'on ne plonge pas l'instrument assez profondément de haut eh bas dans l'isthme pour l'engager au-dessous du prolongement lobulé de l'amygdale. Si l'on n'apporte pas à cette partie de l'opération une attention J)articulièrê , on éprouve un em|iéchement qu'ori crbiràit dû 'dii volumë trop considérable de la glande, tahdis que c'est faute d'avoir, avant toutes choses, commencé par embrasser ife lobule dé l'organe qui descend aù-dêssous du point où pé- Hètre la vue. ^^)us donnerons donc pour préceplfe, dans celle partie de l'opération, de commencer toujours par engager l'anneau au-dessous du prolorigëmerlt lobulairé de l'amygdale. Afin de s'éclairer sur le véritable état des choses, il faut aller circonscrire avec le doigt l'extrémité inférieure de la glande et en bien établir la hmite. La difficulté d'atteindre cette limite provient de deux causes : d'une part; de ce que dans certains cas le lobule de l'amygdale est trop long; d'autre part, de ce ([ue, chez certains sujets, les amygdales sont placées eh contre-bas et pendent, en quelque sorte, dans la cavité

TIIAITEMENT. 99

du pharynx. Si J'on provoque des efforts de vomissement, elles renionteni et viennent apparaître à la hauteur de l'isthme dans la situation qui est normale chez riuimense majoiité des sujets; niais dès qu'elles sont au repos, elles retombent, en quelque sorte, dans le pharynx.

Une autre difficulté provient de l'espèce de tension que présentent, dans certains ras, les piliers du voile du palais, qui, à la manière de deux cordes, refoulent l'amygdale vers la partie latérale externe, tandis que le but de l'ope'rateur est de l'attirer vers la li^me médiane.

Cette tension des piliers peut provenir de deux causes, tantôt d'un état spasmodicpie qui se réveille fortement sous l'influence du contact de l'instrument et de l'état moral produit par l'opération ; tantôt de l'action même des instruments abaisseurs de la langue, instruments qui, bien que satisfaisant à une indication importante, ont l'inconvénient de tirailler plus ou moins fortement le pilier antérieur qui vient masquer l'amygdale. En effet, le muscle contenu dans l'épaisseur de ce pilier se rend à la partie latérale de la langue.

Dans certains cas, l'amygdale est comme enchatonnée entre les piliers, et cela par suite d'adhérences qui se sont établies autécédemment entre le pilier antérieur du voile et l'amygdale elle-même, sous l'influence d'une inflammation diphthériiique ou ulcéreuse datant d'une époque antérieure. Dans ce cas, le pilier antérieur est largement étendu sur la face antérieure de l'amygdale. Quand cela se présente, le bord interne de ce pilier se rapproche de la ligne médiane à un degré tel qu'il est à peu près impossible que l'amygdale le déborde, et qu'elle puisse entrer dans l'anneau de Tamygdalotome autrement qu'accompagnée d'une partie plus ou moins considérable du pilier antérieur.

M. Guersani a proposé d'employer, pour les cas d'amygdales enchatonnées, un instrument à anneau \)\us petit, et qui, pour cette l aison , peut être engagé par-derrière le pilier antérieur du voile du palais. C'est une modification qui me parait bonne, et que j'adopte complètement. Aussi la boîte A

TKAITEMENT.

amvfjdalotomie dont je me sers renferme-t-elle quatre amygdalotomes, deux du petit modèle et deux dont jai donné le diamètre.

Dans certains cas, la difficulté de rengagement dans l'anneau provient de ce qu'on a afiaire à une amygdale on grappe qui avait été prise d'abord pour une amygdale globuleuse , mais qui, en définitive, n'est qu'une espèce de menibrane glandulaire très plate. Dans ces cas , qui supposent que rexploration par pincement, que nous avons conseillée, n'a point été fiiite, il faut se hâter d'y recourir, et quand on a reconnu ce genre dobstacle, on ne s'obstine pas mal à propos à continuer des manœuvres qui ne peuvent pas aboutir.

Chez certains malades on s'aperçoit f|ue l'amygdalotome ne peut pas être employé avec avantage, et que le bistouri seul peut satisfaire aux indications.

Lorsque l'amygdale, sans être adhérente au pilier antérieur, présente trop de difficultés à s'engager dans l'anneau, on peut recourir à l'emploi de la pince de M. Robert; après avoir mis en regard l'anneau et l'amygdale , on attire, au moyen de la pince à griffes latérales , l'amygdale à travers l'anneau , et on la ramène forcément en dedans ; apiès quoi l'on embroche à coup sûr, et quand on sent l'implantation bonne on abandonne la pince à griffes. J'ai encore employé, dans ce but, une espèce d'agrafe retenue à l'une de ses extrémités par un fî\ qu'on engage dans l'anneau du tonsillitome , et au moyen duquel on attire l'amygdale dans l'intérieur de l'anneau.

Quelquefois des efforts de vomissement, surtout quand l'estomac renferme des aliments, peuvent faire obstacle à l'exécution du manuel opératoire. A cet égard, nous dirons que l'on doit toujours opérer pendant l'état de vacuité de l'estomac. Toutefois, l'observaiion que nous allons rapporter prouvera que cette complication des vomissements n'a nullement nui à la facilité et à la rapidité de l'ablation simultanée.

OnsEnVATioN. — yîblalion shnultauée des amygdales. — De{;oiiy (Adrien), liuh nns, rue 'rraversière-iSaint -Antuiiip, gS. Cet enfant venait depuis fiuel- <]ue temps à la consultation dp l'hôpital Saint-Antoine pour l«s suites d'une

THAITEMKNT. lOi

tumeur éieciile de l'épaule droite, de la dimension d'une pièce d'un franc, et que nous avions détruite par le caustique de Vienne.

La fjorge de cet enfant ayant été examinée, on reconnut une hypertrophie considérable des deux amygdales, et leur ablation fut décidée. Elle eut lieu le 13 août i85i, par le procédé que nous pratiquions déjà depuis longtemps, et que nous avons décrit sous le nom d'ablation simultanée.

Il ne présenta rien de remarquable que son excessive rapidité; mais il eut, dans le cas particulier, cet avantage que l'enfant ayant été pris de vomissements au montent où les amygdales étaient engagées dans les anneaux, et hien qu'on ne vît plus rien distinctement au fond de la gorge, qui était remplie d'aliments, l'opération n'en fut nullement entravée. En effet, comme les anneaux une fois placés, rien ne peut faire obstacle à l'exécution du procédé de l'ablation simultanée, avant même que les aliments eussent eu le temps d'être projetés au dehors, les deux amygdales étaient enlevées, et l'enfant rendit à la fois le potage qu'il avait pris et le sang résultant de la section des amygdales.

Le i3 août, l'enfant revient à la consultation; la gorge est complètement nette, il n'y a aucun accident, aucune hémorrhagie.

Les amygdales, examinées après l'ablation , étaient farcies de concrétions caséeuses.

Le tissu de l'amygdale, étant généralement très friable, se morcelle facilement sous les instruments à griffes, qui perdent ainsi toute solidité d'implantation. Le moyen qui nous a paru le plus efficace pour remédier à cet inconvénient consiste à multiplier autant que possible le nombre des pointes de la griffe, et à éviter que ces pointes ne se juxtaposent d'une manière trop serrée, ce qui a pour résultat d'écraser complètement la substance comprise entre les mors.

Quelquefois on éprouve, au moment où l'on va sectionner lamygdaie, une difficulté très grande, qui tient aux concrétions comme pierreuses que renferme la glande. En pareil cas, il faut saisir l'amygdale avec une pince à griffes, l'attirer un peu plus en dedans, et de celte manière le tranchant de l'anneau , venant à tomber sur un point différent, chasse la concrétion vers la ligne médiane, et élude ainsi sa résisiance. >ous devons prévoir la possibilité du cas où un corps étranger serait logé dans l'amygdale , ainsi que le prouve un fait mentionné par M. Bouchacourt, et dans lequel on voit qu'un fragment d'os de poulet s'était engagé à travers une des lacunes que présente la glande.

luiperFectioiis.

Lorsque l'opération raan(iue son but, c'est presque toujours faute d'enlever une quantité sulfisanle de Tamygdale. Cela survient par des causes diverses : tantôt le tissu de l'amyg' dale est trop friable, il se laisse déchirer par la fourche (|ui s'en dégage complètement, etalorson retire l'instrument sans ramener aucune portion de la glande; tantôt celle-ci se déchire dans une partie seulement de son épaisseur, et alors on n'enlève qu'une tranche très mince de l'amygdale. Cette espèce d'ébarbement s'observe encore dans les cas où la fourche a été implantée trop près de la superficie, inconvénient qui , du reste, est très rare, grâce à la manière dont nous avons modifié l'instrument.

Dans certains cas, l'amygdale n'est encore sectionnée quç d'une manière insuffisante, parce que l'anneau est placé obliquement, lorsqu'on porte le manche de l'instrument trop en dehors. Il importe donc détenir l'amygdalotome de telle manière qu il se dirige franchement d'avant en arrière.

Il est un point sur lequel je suis en complet désaccord avec M. Guersant, qui , dans le but d'éviter la blessuredu pilier antérieur du voile du palais, propose de porter le manche de l'amygdalotome fortement en dehors. Je dois dire que , dans mon opinion, je ne connais rien de plus propre que cette manoeuvre pour faire manquer lé but essentiel de l'opération, et poiM^ n'enlever de l'amygdale qu'une portion insuffisante. Je m'attache toujours, au contraire, dans mon manuel opératoire, à tenir le manche de l'instrument le plus près possible de la ligne médiane, ou, tout au moins, dans une direction antéro-postérieure bien franche et sans aucune oblicpiilé.

L'imperfection , qui consiste à manquer l'amygdale ou à ne 1 ebarber que d'une manière tout à fait iusulfisante, n'a pas, par elle-même, de bien graves inconvénients; mais ce qui la rend tiès pénible , c'est qu'a un moment deveim décisif et douloureux il faut revenir à unenouyelle tentative pour saisir

THAIÏEMENT. 103

l'amygdale, et cela lorsque le sang cjui s'écoulé dans la gorge masque les parties sur lesc[uelles ou doit agir, et que la surexcitation où se trouve le malade est quelquefois à son paroxysme. Nous ne parlons pas de la petite déception qu'éprouve l'opérateur qui relire avec son instrument une espèce de pellicule, ou qui même n'enlève rien du tout.

Quant à l'imperfection qui consisterait à engager dans l'anneau de l'amygdalotome des parties voisines de l'amygdale, et dont la blessure serait dangereuse, nous devons dire quejamais nous n'avons été témoin d'un pareil genre d'accident. Il y aurait quelques études à faire sur le cadavre pour voir jusqu'où pourrait aller l'exagération d'action de l'instrument.

Dans la discussion qui suivit ma communication à la Société de chirurgie, M. Monod, sans désapprouver le princijie de la simultanéité, sous le rapport du modus faciendi,. s'éleva contre cette méthode, se fondant sui- ce que, suivant lui, l'ablaiion des deux amygdales, dans une mênie séance, prédispose plus aux hémorrhagies (|ue ne le font les deux opérations faites à des intervalles plus ou moins éloignés.

Cette opinion émise par un praticien aussi consciencieux que M. Monod fut porir moi, non pas un motif de l enoncer à l'ablation simidtanée, mais du moins d'examiner avec une scrupuleuse attention si l'assertion de notre honorable collègue ne se réaliserait pas. Sur les 1 02 opérations que j'ai faites depuis, ce qui suppose l'ablation de 2(T^ amygdales, le nombre de cas dans lesquels il y a eu hémorrhagie, peut, j'en suis convaincu , soutenir sans désavantage la comparaison avec les résultats obtenus par toute autre méthode. Je persiste donc plus quejamais dans l'emploi d'un procédé qui rend le mantiel de celte opération aussi sûr que rapide.

Accidenis.

Parmi les accidents auxcpiels peut donner lieu l'ablation des amygdales, ppus examinerons seulement ici ; 1° l'hémor.

rliagie; 2» la blessure des organes ([ui avoisinent l'amygdale; 30 la rupture de l'anneau sécateur.

Héinorrhogie. — L'hémorrhagie s'est présentée à nous dans 11 cas sur 102, et comme elle n'a jamais eu lieu que d'un seul côté à la fois, elle représente 11 cas sur 204 sections d'amygdales. On voit donc que l'accident n'est pas très fréquent, puisque nous ne l'avons rencontré que dans un vingtième des cas environ. A joutons à cela que jamais il ne nous a donné d'inquiétudes r-éelles, qu'il a toujours été maîtrisé par des moyens fort simples dans leur application, et qu'il n'a laissé de suites fâcheuses chez aucun de nos malades. Nous affirmons donc, avec une entière conviction, que l'ablation des amygdales ne peut donner lieu ou n'a donné lieu entre nos mains à aucun accident sérieux , et que toute préoccupation à cet égard doit être bannie de l'esprit du praticien.

Toutefois, comme l'hémorrhagie peut devenir une source d'alarmes pour le malade ou pour ceux qui l'entourent, et comme, eu définitive, si elle n'a entraîné aucun malheur chez nos opérés, elle ne doit pas moins être l'objet d'une attention particulière, nous exposerons sur ce point quelques réflexions.

L'hémorrhagie peut être produite par diverses causes, et nous placerons en première ligne la difficulté de la respiration nasale.

On verra comment nous avons été conduit à reconnaître l'action de cette cause d'hémorj'hagie, et à établir ce précepte qu'il faut toujours s'assurer de l'état de liberté de la respiration nasale, et faire tout ce qu'il finit pour l'obtenir avant de recourir à l'ablation, i^près l'ablation des amygdales, évitez tout ce qui peut être une cause de constriction du cou. Chez un élève de Saint-Cyr qui avait gardé son col mililaire, il y eut hémorrhagie. Un homme se présente à l'hôpiial Saint- Antoine ayant à la fois des polypes du nez et une hypertrophie d'amygdales; il y avait donc chez ce malade une double opération à faire. N'étant point encore fixé, comme je le suis aujourd'hui, sur la nécessité de pourvoir à la respiration nasale, au lieu de m'occuper d'abord du polype, je commence

THAITKMiiNT. 105

par Tablation des amygdales. Celle-ci est suivie cVhémorrliagie, et celte circonstance, réunie à quelques autres remarques (jue j'avais fiùtes sur les hémorrhagies veineuses, me conduit à penser que l'obturation des fosses nasales n'a point été étrancvère à l'accident, et que nous avons eu affaire à une de ces hémorrhagies as[)hyxiques auxquelles donne lieu une respiration incomplète. Aussi nhésité-je pas à dire que, dans un cas analogue, je commencerais par extirper les polypes, et je ne ferais qu'ultérieurement l'ablation des amygdales. Nous noterons de plus que l'oblitération forçant le malade à respirer par la bouche , il était presque impossible de porter la glace dans le fond de la gorge sans déterminer de la suffocation.

Ce n'est pas seulement d'un obstacle comme les polypes qu'il faut attendre une diminution dans l'amplitude des narines et dans la liberté de ce que nous appelons la respiration nasale.

Indépendamment de ce que nous avons déjà dit de l'arrêt de développement, qui est une cause de diminution dans l'am- . pleur des cavités olfactives, il est à remarquer que, chez un grand nombre d'enfants , chez ceux surtout dont le développement général est entravé par l'hypertrophie des amygdales ou par la constitution scrofulense, il existe d une manière habituelle un eczéma du bord de la muqueuse pituitaire et de la peau circonvoisine, eczéma qui rétrécit l'orifice des narines et qui é(|uivaut à une diminution dans le diamètre des cavités nasales. Cet eczéma se guérit très sûrement et très promptement par l'emploi du moyen suivant : on prend une solution de nitrate d'argent à 5 grammes sur 30 grammes d'eau distillée; on imprègne un pinceau de coton ou de charpie, et l'on pratique tous les deux jours l'attouchement des parties eczémateuses avec cette solution. 11 suffit habituellement d'une semaine pour amener le résultat voulu. C'est alors qu'on peut procéder à l'opération.

Les cas d'hémorrhagie sont répartis d'une manière sensiblement égale entre les deux sexes, puisque sur 11 sujets 5 appartenaient au sexe masculin , 6 au sexe féminin. Cepen-

106 TKAITBMENT.

dant, si l'on considère que sur 102 opérés 41 seulement appartenaient au sexe féminin, on verra que les sujets de ce sexe présentent peut-être une prédisposition hémorrhayique plus prononcée.

Nous avons à opposer aux hémorrhaffies, dans le cas qui nous occupe, deux ordres de moyens : 1° des moyens préventifs; 2° un traitement curatif proprement dit.

INous rapporterons aux moyens du premier ordre la précaution que doit prendre le chirurgien de s'informer si, dans les antécédents du malade ou dans ceux de ses parents, il ne s'est point révélé une de ces dispositions liémorrliagiques héréditaires qui existent dans certaines familles. On opère souvent sans sétre enquis des conditions actuelles du sang. Dans le cas où l'on aurait cpjelque motif de soupçonner une disposition semblable, nous conseillerions de recourir, pendant queli[ues jours, avant l'opération , à l'usage des pilules de ratanbia , et à se munir de tous les moyens propres à combattre efficacement l'bémorrliagie si elle venait à se déclarer.

Avant de recourir à une médication active, il faut pourtant bien s'assurer qu'on a affaire à une hémorrhagie, et ne pas piendre pour telle cet écoulement sanguin plus ou moins abondant qui succède, chez un grand nombre d'individus, à l'ablation des amygdales. A l'égard de ces quantités énormes de sang que les malades paraissent avoir perdu dans des cas de ce genre, je ferai reraaiquer qu'elles sont généralement beaucoup moindres, en réalité, cpi'on ne serait tenté de le croire au premier aspect. La sécrétion glaireuse et salivaire prend, en pareille circonstance, une si prodigieuse activité, elle est surexcitée à un point tel, qu'on imagine difficilement ce que peut être alors la quantité de liquide produite dans un espace de temps peu considérable. D'un autre côté, une quantité de sang, je ne dirai pas minime, mais du moins peu abondante, suffit pour colorer assez fortement un volume notable de ce liquide mncoso-salivaire. Cette circonstance a pour résultat de faire apparaître à l'observateur et aux personnes qui entourent le malade des masses de liquide

effrayantes , en ce sens qu'elles semblent entièrement composées de fluide sanguin. Par suite de cette fausse apparence , une sorte de terreur s'empare du malade et de son entourage ; mais elle ne doit pas pénétrer dans l'âme du chirurgien, de manière à jeter du ti ouble dans ses moyens d'exécution. La saine appréciation qu'il ("ait de la quantité réelle et non de la quantité apparente de sang, influe beaucoup sur ses déterminations, et leur assure ce calme qu'elles doivent toujours conserver.

Une autre remarque, qui me paraît d'une utilité réelle pour Fa pratique, c'est que, quand l'ablation de chaque amygdale a été complète, les vaisseaux d'où s'échappe le sang sont profondément placés et peuvent se dérober entièrement aux yeuX du chij-urgien. Une question se présente donc tout d'abord à résoudre, celle de savoir de laquelle des deux plaies, droite ou gauche , provient Técouleinent du sang; cela offre quelque difficulté, attendu que le pilier antérieur du voile du palais masque complètement, sur chaque partie latérale, la profondeur de l'excavation résultant de l'ablation complète de l'amygdale. Le moyen auquel j'ai eu recours pour lever cette difficulté consiste dans l'emploi d'un crochet mousse, à l'aide duquel on rejette sur la pai tie latérale le pilier antérieur du voile du palais, assez fortement pour mettre à découvert le fond de la fo,sse aniygdalienne et pour l econnaître le point ])récis delà sortie du sang(^rcA. gén. de mécL, numéro de juin 1851).

Les autres moyens que nous avons pour combattre l'hémorrhagie sont le collier de glace et le bouton de glace. Ce que nous ap[)elonsle collier de glace consiste en un sac de baudruclie semblable à celui dont nous faisons usage dans le traitement des maladies des yeux, et que l'on remplit de glace concassée. Après avoir fermé ce sac, on attache à chacune de ses extrémités un cordon qui sert à maintenir appliquée autour du cou l'espèce de cravate dont nous venons de parler.

Un autre mode d'application de la glqce dont j'ai fait usage pour la première fois en 18/f7,rnais qui consiste ^ prendre

108 TKAITEMENT.

au bout d'une pince de Miiseux un fraj^ment de glace d'un certain volume pour le porter sur le point d où nait l'hémorrliagie, nous a rendu dans plusieurs cas des services signalés. L observation suivante en donnera une idée :

Obsebvation. — Le i" mai 1849, je fus appelé dès le matin chez le général Boquel, pour une hémorrha(;ie survenue à son fils,j('une homme de vingt et un ans, au rinf|uième jour de l'ablation des amygdales. L'hémorrhagie avait comiiiencc à trois heures de la nuit , et malgré l'emploi des gargarismes astringents et de divers autres moyens, elle continuait avec la même abondance. Lorsque j'arrivai près du jeune malade, le sang coulait en jet continu, et déjà deux grandes cuvettes avaient été remplies de ce liquide et de mucosités. Le sang était vermeil au moment de sa sortie, mais il ne tarda pas à prendre une teinte brune très prononcée , par suite, probablement, de la réaction des fluides salivaires sur ce liquide au contact de l'air extérieur. La pince de Museux, armée d'un fragment de glace du volume d'une petite pomme, fut portée sur le point hémorrhagique ; il n'y eut pas un effet immédiat, mais au bout de deux ou trois applications la coloration du liquide commença à perdre de son intensité. Au bout d'une heure, ce qui s'écoulait de la bouche offrait une transparence parfaite, L'hémorrhagie était définitivement arrêtée, car elle ne s'est pas reproduite.

Il est facile de concevoir les avantages qu'on peut tirer d'une masse réfrigérante d'un volume assez notable, qui est un agent de compression en même temps qu'une cause de refroidissement ; qui se moide promplement sur la formedes parties par l'influence de leur chaleur propre; ne laisse échapper par sa fusion qu'un liquide inoffensif et nullement désagréahie , n'oblige pas, par conséquent, le malade à de continuels efforts d'expuition ; peut être ôtée et remise en place instantanément sans entraîner d'interruplion dans l'action réfrigérante ; est susceptible d'être maintenue en position par le malade luimême, et qui, enfin, met à se fondre un temps assez long, beaucoup plus long qu'on ne serait porté à le croire au premier abord.

Il n'est pas inutile de rechercher les sources d'où peut provenir l'hémon hagie qui succède à l'ablation des amygdaJes. Ces sources sont de natures diverses.

Un mot seulement sur les héraorrhagies tju'on a observées dans certains cas comme conséquence de la blessure de la

TIlAlTEMEiNT. 109

carotide. On conçoit difficilement qn'un pareil accident puisse avoir lieu sans causer la mort sur-le-champ. Si Ton avait afl'aire à une lésion aussi redoutable et que les circonstances permissent de tenter quelque chose, ce qu'il y aurait à Faire, ce serait avant tout la compression de la carotide primitive, au-dessus du tubercule caroiidien , puis la ligature de cette artère pendant que, pour lutter contre l'hémorrhagie en retour, on porterait dans le pharynx un tampon de charpie fortement imprégné de perchlorure de fer:

Je ne crois pas qu'il y ait eu un seul cas de blessure de la carotide coïncidemment avec l'emploi de l'instrument de Fahnestock. Les quatre exemples d'ouverture de cette artère, rapportés par M. Velpeau, appartiennent à des cas dans lesquels l'ablation des amygdales hypertrophiées avait été faite avec le bistouri.

Comme il y avait quelque importance à savoir dans quelle limite pouvaient être mis en jeu les instruments que l'on emploie pour l'ablation, j'ai dû faire à cet égard des expériences •sur le cadavre. En voici le résultat :

Un instrument de Fahnestock étant mis en place sur un cadavre dont les amygdales n'étant pas hypertrophiées, mais pouvaient cependant être saisies au moyen de la fourche, j'ai donné à cette dernière toute l'amplitude d'écartement qu'elle peut comporter d'après la construction ordinaire de l'instrument, et j'ai vu que l'on pouvait conduire les tractions jusqu'à amener dans l'intérieur de l'anneau, non seulement l'amygdale tout entière, mais encore la paroi latérale du pharynx; mais j'ai également vu que quand, dans ces conditions-là même, on foisait marcher l'anneau sécateur, les tissus extérieurs au pharynx, et par conséquent les vaisseaux étaient refoulés au dehors et échappaient positivement à l'action de l'instrument. C'est donc déjà un très grand élément de sécurité en faveur de l'instrument de Fahnestock, puisqu'il met encore à l'abri du danger, même quand on fait de cet instrument un emploi abusif.

Il est une autre cause d'hémorrhagie, c'est celle qui tient à

la déchirure et à l'arracliement trune portion plus ou moins considérable de la muqueuse du pharynx; celte déchirure a lieu dans le cas où l'on emploie un instrument de Fahnestock dont le tranchant est en mauvais état; car si nous avons dit que la section par pression nous paraît une chose avanta^^euse, nous n'admettons f)as pour cela qu'il (aille joindre à cette première condition celle d'un insti ument qui ne coupe pas. Eh bien 1 quand cette dernière circonstance se rencontre, nous croyons qu'on s'expose à produire une déchirure plus on moins étendue de la muqueuse du pharynx, lacpielle peut devenir une cause d'hémoi rhayie en déterminant l'ouverture de vaisseaux sous-muqueux.

Chez, un malade qui avait arraché l'instrument avant la section Complète de l'amygdale, il y eut hémorrhagie par déchirure de la muqueuse pharyngienne.

Avoir fait connaître ces sources d'hémorrhagie, c'est avoir indiqué les moyens de les éviter.

Chez le malade qui fait J'objet de l'observation suivante, on verra que l'opération a été suivie d'une hémorrhagie abondante qui a cédé aux applications d'alun et de glace.

Observation. — Ablation d'amyi^dales. — Hémorrhagie consécutive. — Iluilder (Marie), vio{5t-(leux ans, salle Sainte-Cécile, 28, femme bien constituée, poitrine large; elle a eu une amygdalite pour la première fois il y a deux ans; elle entre à I liôpitnl avec une angine tonsillaire qui datait déjà de quinze jours; pas de' traitement avant son entrée à l'hôpital ; ce jourlà on lui a donné un vomitif, cataplasmes autour du cou, boissons délayantes, diète. L'état ai{;u a cessé vers le premier mai, les amygdales sont volumineuses, proéminentes sur les pariies latérales de l'isthme du gosier et distantes l'une de l'autre de i centimètre environ.

12 mai. Ablation simultanée des amygdales: à la suite de l'opération, il est survenu une hémorrhagie abondante, on a arrêté l'hémorrhngie par des applications locales d'alun et de glace, gargarismes avec l'eau de Rabel; en une demi-heure l'hémorrhagie fut arrêtée; la malade était tombée dans la prostration , elle ne se remuait qu'avec beaucoup de peine sur son lit ; intelligence diminuée, tintement d'oreilles , syncopes , pâleur au visage, frisson.

Le lendemain la malade est beaucoup mieux, les forces sont en grande partie revenues, pâleur, pas de bruit de souffle ni au cœur, ni dans les carotides. Les topiques ont déterminé une inflammation vive; le voile du palais est rouge , tuméfié.

tRAITËMENT. lll 17 mai. La cicatrisation est presque complète, et l'on peut considérer la malade comme guérie.

Revenons aux organes qui peuvent 'être blessés clans l'opération.

Les piliers du voile du palais, la luette, la langue, tels sont les organes qui peuvent être blessés involontairement dans cette opération.

J'ai remarqué qu'après les ablations d'amygdales, le pilier postérieur du voile du palais est quelquefois dépouillé de sa muqueuse.

Quaud les piliers sont intéressés, l'antérieur l'est par coupure directe, le pilier postérieur par dépouillement. Le pilier antérieur surtout, à sa partie supérieure, est assez souvent blessé quand on opère avec le bistouri. Cette blessure doit être évitée, elle augmente les chances d'hémorrhagie; mais en général elle se cicatrise très bien et ne laisse aucune suite fâcheuse.

La luette est souvent assez longue et flottante pour s'engager dans la partie supérieure de l'anneau, et puiscpi'on ne se propose pas de l'opérer, on doit éviter de la comprendre dans l'anneau; on le doit encore, parce qu'au moment de la section elle peut attirer avec elle une portion du voile qu'on ne voudrait pas diviser. Je n'ai jamais été à mêmie de constater ce dernier fait. Du reste, la section de la luette, quand cet appendice est trop long, n'aurait rien de bien fâcheux.

Quant à la blessure de la langue, il n'en saurait être ainsi, et on doit l'éviter avec le plus grand soin. On peut blesser la langue de deux manières et dans deux temps distincts de l'opération. Quehiuefois on la pique avec un ou plusieurs des dards de la fourche; c'est ce qui arrive quand on écarte prématurément la fourche de l'anueau. Quelquefois, quand la langue est très mobile et très molle, elle peut s'engager elle-même dans l'anneau, et l'on peut lui faire subir une perte de subslance plus ou moins considérable. Cette blessure pourrait avoir des suites fâcheuses et donner lieu à une hémorrha{;ie en nappe; cela a lieu surtout quand, au lieu d'introduire Tinstru-

112 TKAlTIiMENT.

ment à plat pour le redresser dans le fond de la gorge, on le présente de prime abord dans une direction verticale.

Blessure de la trompe d'Eustachi. — Nous ne connaissons pas d'exemple de celte lésion, qui, à la rigueur, est possible; mais par le bistouri seulement, car nous ne coui|)renons pas comment l'amygdalotome pourrait blesser cet organe.

Rupture de (anneau sécateur. — J'ai eu deux fois l'occasion d'observer la l upture de l'anneau sécateur pendant l'amygdalotomie; c'est chez deux malades de l'bôpiial Saint-Antoine. Dans un des cas, je n'ai pu retrouver le fragment; mais je n'ai eu aucune preuve que le malade l'eût avalé. Dans l'autre cas, le fragment fut retrouvé le lendemain dans l'alèze qui avait servi pendant l'opération. Dans les deux cas, la rupture avait eu lieu aux dépens de l'hémisphère qui opère la section; car, faisons-le remarquer, c'est une naïveté dans la construction que d'avoir donné du tranchant à l'autre hémisphère , qui, dans auciui cas, ne peut concourir à la section de l'amygdale. On affaiblit par là sans utilité la solidité de l'anneau.

Quelles sont les causes de cette rupture? Ce sont : 1° la dureté extraordinaire du tissu amygdalien; 2° le trop peu d'épaisseur de l'anneau sécateur; 3° l'engagement des pointes de la fourchette dans la coulisse des anneaux. C'est encore une autre naïveté instrumentale que de faire arriver la pointe de la fourchette aussi loin. Elle peut s'arrêter sans aucun inconvénient à 2 ou 3 millimètres du contact avec la concavité de l'anneau.

Dans l'observation suivante , on trouvera un exemple de cette rupture de l'anneau sécateur :

Observation. — Amygdalotomie. — Opérée le 18 décembre i852 , Julie Labsence, seize ans et demi, ouvrière, faubourg Saint-Antoine, 186.

Cette jeune fille se présente à la consultation avec une amygdalite assez intense, datant de huit jours. L'examen de la gorge fait voir deux amygdales très volumineuses, la droite surtout. Cette jeune fdie, quoique assez forte, ne jouit pas d'une bonne santé; le teint est pâle, le faciès exprime l'hébêtement, elle est bien réglée. Les maux de gorge sont cbez elle assez fréquents et coïncident presque toujours avec l'apparition des règles. Alors la malade souffre dans les oreilles, surtout dans la droite où elle ressent comme unbour-

TllAlTEMEKT. IIS ;

(lounemenl. Je ferai lemiirquer que ceilu oreille est Cflle du côté de l'amyg- | ilale lu plus voiuiniiiiHise. Comme touies les personnesqui ont de fortes ninyg- . daies, cette Hlle ronfle l.i nuit, et est facilement suffoquée, même par une très petite cause, et elle éprouve de la difficulté dans la déglutition. I

M. Chassaignac fait l'ablation simultanée par la méthode ordinaire. Dans l'oi'ération (amygdale {jauche), la branche tranchante de l'amygdalotome a été brisée avec éclat dans une longueur de i centimètre et demi environ. ] Nous n'avons jamais pu , malgré nos recherches, retrouver le morceau fracturé. En supposant (|ue la malade l'ait avalé, elle n'en a éprouvé aucune * suite fâcheuse. L hémorrhagie a été' très peu considérable. j

Le 19 déci lulire, la malade entre a l'hôpital. Il est survenu, probablement à cause du froid et du manque desoins, une légère inflammation de la gorge. I Gargarisme. — Point de souffrances occasionnées parle morceau d'instru- i ment avalé. '

Quelquefois, en montant l'instrument et en plaçant la vis qui réunit les trois pièces, on chevauche d'un pas devis sur 1 l'autre, et les anneaux ne se correspondent pas exactement. Alors l'instrument lonctionne mal ; un pli de la muqueuse peut être pincé et la section ne pas s'accomplir nettement. Les choses se passent comme avant que j'eusse fait modifier l'instrument pour dégager les anneaux.

Déchirure de la muqueuse. — Nous en avons déjà parlé à l'occasion des hémorrhagies , ainsi qu'à l'occasioia de la blessure des piliers, et elle reconnaît pour cause ou une défectuosité de l'instrument, soit par émoussement du tranchant, soit par défaut de dégagement des anneaux, ou une précipitation J trop grande de l'opérateur à retirer l'instrument avant que la j section soit complète. j

Etal couenneux des plates qui succèdent à t ablation des amygdales. — Quand on examine ces plaies , on est frappé , quelquefois même effrayé, dans les débuts de la pratique, de l'aspect qu'elles présentent. C'est un état grisâtre et sanieux, une ! véritable couenne très fortement adhérente à la surface de la section et rappelant à s'y méprendre les caractères de l'angine \ couenneuse. Quoique nous n'ayons jamais observé l'angine couenneuse comme conséquence de l'ablation des amygdales, nous pensons que, moins les plaies qui succèdent à cette ablation ont d'étendue, plus il y a de sécurité à l'égard des suites

et de rapidité dans la marche de la guérison définitive. Sous ce rapport, nous avons déjà dit que nous préférions l'énucléation à la résection. Le traitement que nous emjjloyoïis contre cet état couenneux de la j)laie, qui persiste quelquefois pendant une quinzaine de jours, consiste dans I attouchement de celle-ci avec notre solution de nitrate d'arf;ent à 5 fjrammes pour 30 {grammes d'eau distillée.

Effets de l'opération.

Les changements que présente l'état du malade après l'opération sont presque toujours remarquahles par la rapidité avec laquelle ils se produisent et par la manière frappante dont s'améliore l'état de l'opéré.

Ainsi, chez un grand nombre de sujets, le ronflement nocturne habituel cesse dès le jour même de l'opération, ainsi que les troubles du sommeil. Les cas dans lesquels ce phénomène a été le plus itiarqiié sont les observations 26, 27 et 35.

Le tin)bre dé la voix change (pielquefois dans l'instant ^iémé qui suit l'ablation dès an)ygdales. (Obs, 35, 38, 48.)

Malgré la sensibilité que développe l'opération pendant les quelques heures qui la suivent, le soidagement est habituellement si marqué, eu égard à l'état dans lequel se trouvait lè malade, que nous avons vu des sujets (obs. 21, 23, 27, 29, 53, 5i, 59, 6û, 67, 7 4, 91) chez lesquels la déglutition s'opérait avec facilité dès le jour mêmé.

C'est principalement en ce qui concerne l'a dyspnée que l'opération produit ses résultats les plus heureux, {f^oy. obs. 21,27,41, 48, S4, 59.)

La netteté des perceptions de l'ouïe reparaît presque instantanément. (Obs. 27, 59.)

La disparition de la céphalalgie h'ésf pas moins remarquable. (Obs. 24, 59.)

A partir de l'époque de l'opération, et au bout dé quelques mois , on reconnaît que le développement de la poitrine a repris une marche progressive, et que l'équilibre des seins se rétablit quand l'un d'eux paraissait frappé avant l'opération d'un arrêt de développement. (Obs. 11, 35.)

THAITEMKNT. 115

La cessaliou des douleurs, surtout dans les cas où l'on o|)ère des sujets (jui ont coïncidemnient à l'hypertrophie des amygdales un état inflammatoire aigu, est quelque chose de très remarquable. (Obs. 20, 22, 23, 26, 26, 31, 65, 50, 55, 56. 64, 67, Th.)

Il y a de même disparition des engorgetnents ganglionnaires. (Obs. 102.)

Certaines ophtlialmies rebelles se sont notablement modifiées à partir de l'opération, et ont fini par frnérir. (Obs. 92.)

De même , nous avons vu se cicatriser une fistule résultant d'un abcès en contrebas, grâce à la section aniygdalienne, qui iivait largement ouvert le foyer. (Obs. 96.)

Conclusions des leçons sur l'amygdalotomie.

Conclusions relatives à l'-Tnatomie chirurgicale.

l" L'amygdale présente des variétés individuelles quant a la hauteur à laquelle elle est placée dans la fosse amygdalienue. Très élevée chez quelques sujets, elle est très déclive chez d'autres. Ces différences de déclivité expli(]uent comment une même amygdale se présente pai- instants à l'observateur d'une manière très évidente, et disparaît, en quelque sorte , à un autre moment, et jiourquoi il faut, quand on veut en contourner rex]:rémité inférieure , porter le doigt profondément contre la paroi latérale du pharynx.

2° Les amygdales peuvent se présentera l'état sessile, à l'état pédiculé , à l'état d'amygdales tombantes. Dans ce dernier cas , géne plus grande , état latent, difficulté d'eniboîtement dans les anneaux.

3» L'amygdale se présente quelc|uefois aussi sous une forme membraneuse, qui constitue ce que nous avons appelé forme en grappe.

U° Les amygdales possèdent une demi-ca|)sule fibreuse très forte qui enveloppe leur face profonde, et qui, jusqu'ici, avait échapjjé aux auatoraistes.

5° L'amygdale est susceptible d'exécuter, sous l'influence des Cfmtractions du pharynx, un mouvement rotatoire en

vertu cluc|uel elle se présente à lobservateur sons deux aspects très différents , tanlôt de face et tantôt de profil.

Conclusions relatives à l'anatomie pathologique.

1° L'amyfjdale peut subir, de la part des piliers du voile du palais, le phénomène de Tétranglement par une compression exercée, 1" sur son collet, 2° sur toute son épaisseur. Cet étran{;lement est une des causes de la persistance de l'hypertrophie quand elle s'exerce sur le collet.

2° Les piliers du voile du palais agissent sur l'amvgdale de deux manières différentes : tantôt ils la retiennent et renferment, en (juelque sorte, dans la fosse amygdalienne, tantôt ils aident à l'en expulser.

3° Quand les amygdales tuméfiées se touchent sur la ligne médiane, ce n'est jamais en arrière qu'elles refoulent la luette, elles la portent toujours en avant.

U° Le poids des amygdales hypertrophiées varie de 3 grammes 20 centigrammes à 8 granmies 50 centigrammes.

5° Le tissu de l'amygdale hyperirojihiée est , beaucoup plus souvent qu'on ne l'a cru jusqu'ici, le siège de foyers sanguins apoplectiformes.

Conclusions relatives aux effets locaux et généraux de l'hypertrophie

amygJalienne.

1« L'observation apprend qu'il y a, pour chaque organisme donné, une prise d'air d'une proportion voulue. Tout ce qui diminue cette prise d'air s'oppose au libre exercice de la respiration, et, par suite, au bien-être de l'économie tout entière.

2° Chez les sujets atteints d'hypertrophie d'amygdales, les fosses nasales présentent une diminution relative de leur capacité.

3° Chez la plupart des sujets atteints d'hypertrophie d'amygdales, la voix présente des altérations marquées dans son timbre et dans sa force.

/[|0 La déformation du thorax par hypertrophie des amyg

TRAITIÏMKNT. 117

dales doit être distinguée avec soin de celle qui dépend du rachitisme. Cette dernière se distingue, 1° par la coexistence d'autres déformations osseuses; 2» par la présence de chapelets longitudinaux sur la ligne des ai'ticulalions chondro-sternales ; 3° par l'existence de ceux des caractères du rachitisme qui sont étrangers au système osseux.

5° Chez presque tous les sujets atteints d'hypertrophie d'amygdales, le sommeil épi'ouve des troubles variés qui se caractérisent par le ronflement, les menaces de suffocation, une agitation extrême, le balancement de la téte, etc.

6° L'influence que l'hypertrophie des amygdales exerce sur l'appareil digestif se traduit par l'altération de la faculté gustative due à l'affaiblissement de l'odorat, à la sécheresse de la langue, à l'empâtement de la bouche, par la dysphagie et l'endolorissement de l'arrière-gorge , par une hypersécrétion glaireuse et quelquefois purulente ou caséeuse, dont les produits arrivent à l'estomac, surtout pendant le sommeil, et déterminent un état dyspeptique.

1° Iv'hypertrophie des amygdales est, chez certains sujets, une cause qui provoque ou entretient les ophthalmies.

8° L'accroissement de volume de l'amygdale, soit par inflammation, soit par hypertrophie, agit sur l'organe auditif, et détermine une surdité plus ou moins complète.

9° L'oblitération mécanique de la trompe d'Eustachi par l'amygdale doit être rejetée. Il n'en est pas de même de son obstruction inflammatoire ou catarrhale.

10" L'hypertrophie des amy(;dales entrave la perception physiologique des odeurs et des saveurs.

1 1° L'hypertrophie des amygdales paraît exercer nne influence réelle sur les fonctions de l encéphale.

12° L'influence (|ue l'hypertrophie des amygdales exerce sur l'appareil générateur se résume par les circonstances suivantes: puberté languissante, apparition tardive et insuffisance des règles, dévelop|)ement incom|)let des glandes mammaires, sommeil prolongé du sens génital.

i?)" Chez les individus atteints d'hypertrophie amygda-

118 TKAlTKMESSr.

lieniie,on observe , comme conséquence de cette affection, dans l'ordre |)aiholo[ji(jue : 1" des amygdalites fréquentes; 2° des abcès de ramy(j(iale (|iii peuvent atteindre divers points de Ja région cervicale; 3° une variété particulière d adénite ; 4" la possibilité de cicatrices du cou consécutives aux abcès qui résultent de ces adéniies ; 5° l'aggravation, surtout chez les enfants, des maladies des voies aériennes en général, et en particulier, du croup et de l'angine couenneuse.

Conclusions relatives au traitement.

1° On a exagéré le nombre des cas de guérison spontanée d'hypertrophie des amygdales à la puberté.

2° Dans le cas de l'existence simultanée d'un polype des fosses nasales et d'une hypertrophie d'amygdales, l'extraction du polype doit [)récéder l'extraction des amygdales.

3° [^'observation prouve que l'absence des amygdales chez les sujets qui ont été soumis à l'ablation couiplète de ces glandes n'entraîne aucun inconvénient fonctionnel appréciable.

W L'opération de l'amygdalotomie peut donner lieu à trois l ésuliats différents : l'ébarbement, la résection et l'énucléaiion.

5° L'énucléation a pour avantage : 1° de donner une solution définitive et absolue; 2° de débarrasser le malade de tous les inconvénients au nom desquels l'opération avait été réclamée; 3° de donner lieu à une plaie beaucoup plus petite que celle de la résection, et l)eancoup moins sujette aux exsudations couenneuses ; ti° d'exposer moins aux hémorrhagies.

6" L'emploi du chloroforme pendant l'extirpation des amygdales peut avoir lieu sans danger, moyennant cerlaines précautions, et pourvu qu'on ait recours au procédé de l'ablation simultanée.

7" La meilleure attitude pour l'ablation des amygdales est celle dans laquelle le sujet est agenouillé , s'asseyant sur les talons.

8° L'observation prouve que, même chez de très jeunes sujets, le fond de la gorge offre une capacité suffisante pour

contenir en même temps deux amygdalotomes et un dilatateur annulaire.

r On peut dire d une manière générale que l'amygdalotome est préférable au bistouri dans l'ablation des amygdales.

Les avantages de lamygdalotome sont: 1° de faciliter l'extirpation complète; 2' de faire éviter plus sûrement la lésion du voile et des piliers; 3" de ne causer qu une douleur instantanée; 4° de mettre mieux à l'abri de la lésion des vaisseaux extérieurs au pharynx ; 5° de laisser voir plus facilement le fond de la gorge quand ou procède par ablation simultanée ; 6» d'affranchir des obstacles que peut apporter l'écoulement du sang; 7° toutes choses égales d'ailleurs, de rendre l'opération beaucoup plus rapide; 8" de triompher beaucoup plus facilement de la résistance du malade.

10» Un point très important dans l'usage de l'amygdalotome, c'est de commencer à engager dans l'anneau l'extrémité inférieure ou lobulaire de l'amygdale.

Comme nous avons eu en vue dans ce travail l'hypertrophie et non l'amygdalite, nous n'avons pas parlé de quelques faits qui démontrent péremptoirement les dangers imminents auxquels expose l'hypertrophie ou l'inflammation chronique des amygdales quand ces affections viennent tout à coup à se combiner avec une inflammation suraiguë.

La suffocation peut devenir tellement imminente , que des praticiens d'une assez grande autorité ont cru devoir recourir dans des cas de ce genre à la trachéotomie ou à des manœuvres chirurgicales d'une exécution encore plus difficile. C'est ainsi que Shaw et Flajani ont ouvert la trachée pour prévenir 1 asphyxie déterminée par un développement inflammatoire des amygdales. Pelletan a eu aussi recours à cette opération {Clini(fue chirurg., t. 1, p. 23) pour une jeune fille affectée d'une amygdalite suraiguë. Mais la trachée ne fut ouverte que très tard, alors que l'enfant était déjà dans un état comateux et que le pouls était d'une faiblesse extrême. La bronchotoraie procura un soulagement momentané, mais la mort survint six ou huit heures après. Dans un cas de cette espèce, Desnuit

introduisit par les losses nasales une sonde dans la trachée et yagna ainsi assez de lenijjs pour yuérir l anyine.

Jl est donc bien déinonirc par ces faits que les accidents de la tumélaction amyydalienne peuvent atteindre des proportions vraiment efliayanles; niais ce qui n'est nullement démontré pour nous, c'est qu'il soit nécessaire de recourir en pareil cas à la trachéotomie. Depuis (|ue dans les angines les plus aiguës , accompagnées de resserrement des mâchoires, nous avons praticjué avec un succès constant l'amygilalotomie, nous n'admettons pas l'existence d'un empêchement capable de s'opposer à l'enlèvement des amygdales les plus volumineuses, soit qu'elles doivent leur excès de volume à l'hypertrophie,soit qu'elles le doivent à rinjplammalion. Nous pouvons affirmer que les resserrements de la bouche les plus tenaces au premier aspect cèdent toujours en pareil cas à l'emploi de notre dilatateur ou à l'action beaucoup plus puissante de la vis conique décrite dans notre travail sur les caries alvéolaires latentes {Bull. gén. de ihér., 15 septembre et 15 octobre 1851). C'est donc, à notre avis, une indication de trachéotomie qu'il faudra rayer désormais, puisque l'obstacle dù au défaut d'écartement des mâchoires n'existe plus pour le praticien.

Le Médical circular âu mois de juillet renferme ime lettre très importante d'un savant praticien de Londres, le docteur Yearsley, sur l'hypertrophie des amygdales. {The médical circularand médical gênerai advertiser, julj 5, 185i.)