PARALYSIE PROFONDE

restés un peu larmoyants par suite de l'action irritante que l'air avait exercée à leur surface alors que les paupières ne pouvaient se fermer. Le retour et la persistance des mouvements de clignement ont promptement fait cesser cette légère incommodité.

Depuis cette époque, mademoiselle X... n'a plus éprouvé la moindre gène dans les mouvements de la face. Ses traits ont repris toute leur vivacité, toute leur expression, et il ne reste aujourd'hui aucune trace des deux paralysies.

Cette observation est d'autant plus intéressante qu'elle offre successivement les phénomènes d'une paralysie simple, puis ceux d'une paralysie double.

Cette paralysie néanmoins est un cas simple dans lequel on n'a pas signalé de troubles du côté des organes intérieurs. M. Ricord a eu, dans son service à l'hôpital, un malade affecté d'une paralysie double du nerf facial, chez lequel il n'y avait que l'immobilité extérieure de la face sans aucun désordre des organes internes. La déglutition, la gustation, étaient restées sans lésions apparentes.

D'autres fois au contraire, il y a, en même temps que les signes extérieurs de la paralysie de la face, des troubles du côté de la langue et du côté du voile du palais. Ces troubles peuvent exister tantôt avec une paralysie d'un seul côté, tantôt avec une paralysie double.

Dans les paralysies du facial, beaucoup de malades se sont plaints d'une altération du goût. Ce symptôme, signalé d'abord par M. Montault, a été souvent observé depuis. Cependant ce phénomène n'est pas constant et il est des malades chez lesquels on ne le

rencontre pas. Il était assez naturel d'attribuer cette lésion du goût à une altération de la corde du tympan, ce nerf établissant la seule communication anatomique qui existe entre la langue et le facial. Lorsqu'on a examiné avec soin les malades chez lesquels une lésion du goût se rattachait à la paralysie du facial, on a vu que l'altération remontait très-haut. On ne l'observe pas dans les affections de la portion superficielle du facial, dans les paralysies dont la cause n'a atteint que les branches superficielles du nerf.

Or, nous verrons en effet que ce phénomène s'observe chez les animaux auxquels on a coupé la corde du tympan.

Lorsqu'un malade offrant la lésion du goût qui nous occupe vient à tirer la langue, et qu'on dépose une substance sapide, de l'acide citrique par exemple, alternativement du côté sain et du côté malade, la sensation d'une saveur acide est immédiatement et trèsnettement perçue du côté sain. Du côté de la paralysie, au contraire, il y a seulement perception d'une sensation obscure, et encore cette sensation n'est-elle pas immédiate.

Si, après cette épreuve, on vient à toucher la langue alternativement à droite et à gauche, on peut voir que la sensibilité générale est parfaitement nette des deux côtés. Ces observations, faites sur l'homme, montrent donc que les paralysies profondes du facial s'accompagnent, non pas d'une abolition complète de la faculté gustative, mais d'une diminution et d'une perversion notable de cette faculté sensitive.

A une époque où j'avais entrepris des expériences sur la corde du tympan, j'avais apprivoisé des chiens assez bien pour pouvoir, sans éprouver de résistance, ouvrir la bouche et déposer sur la langue des substances sapides. L'impression produite par ces applications était immédiatement perçue, et ces animaux retiraient et remuaient aussitôt la langue. Après la section de la corde du tympan, la même épreuve ne provoquait que des mouvements de retrait moins énergiques, et un intervalle de temps appréciable s'écoulait toujours entre l'impression et la réaction motrice qu'elle déterminait.

La section de la corde du tympan amené donc une diminution dans la faculté guslative du côté correspondant.

Quant à la nature de l'influence qu'exerce la corde du tympan sur la sensation gustative, nous l'examinerons longuement, mais je veux auparavant signaler un certain nombre d'observations que nous avons déjà publiées dans un mémoire, sur les hémiplégies faciales avec altération du goût.

Observation I. — La femme Pinot, âgée de trente-trois ans, placée à la Salpètrière, dans le service de M. Falret, eut en 1835 une hémiplégie faciale à gauche, à la suite d'un coup de tahouret sur la région temporale du même côté : la sensibilité était conservée. Peu à peu la paralysie diminua et avait complètement disparu au hout de deux ans. Mais cinq ans plus tard, la malade fut prise d'accidents cérébraux et de douleurs violentes dans tout le côté gauche de la tète, et l'hémiplégie faciale, cette fois accompagnée de surdité, reparut et persistait d'une manière complète depuis seize mois

lorsque je pus voir la malade et constater les symptômes de sa maladie, savoir : paralysie complète du mouvement des muscles de la face dans tout le côté gauche, avec conservation de la sensibilité. La langue possède tous ses mouvements, n'est pas déviée et n'offre aucune déformation particulière. Le goût est altéré à gauche, et voici ce qu'on observe à cet égard : si l'on place sur la pointe de la langue un peu d'acide citrique pulvérisé, la malade éprouve une sensation beaucoup plus prompte et beaucoup plus intense du côté droit que du côté gauche. Si l'on agit avec le sulfate de quinine, la sensation d'amertume est également beaucoup plus rapide du côtédroit que du côté gauche, mais ce phénomène, quoique très-évident, est moins prononcé pour cette dernière substance que pour l'acide nitrique. Du reste, la sensibilité tactile de la muqueuse linguale n'offre aucune altération et est aussi exquise d'un côté que de l'autre. Ces expériences ont été répétées un grand nombre de fois avec les mômes résultats. Les troubles intellectuels et la surdité, qui ont coïncidé avec la réapparition de l'hémiplégie faciale, doivent lui faire supposer pour cause une lésion organique siégeant à l'origine de la septième paire et située, par conséquent, au-dessus delà naissance de la corde du tympan.

Observation IL — Le malade qui fait le sujet de cette deuxième observation est un jeune homme que je n'ai pu voir qu'une seule fois. Je vais rapporter ce qu'il m'a dit et ce que j'ai pu observer :

Depuis un mois la paralysie faciale existait à droite et était survenue brusquement après quelques douleurs névralgiques dans le côté correspondant de la face : la sensibilité était entièrement conservée, ainsi que tous les sens, excepté le goût. Dès les premiers jours de la paralysie, le malade avait remarqué qu'il goûtait moins bien sur le côté droit de la langue ; les impressions gustatives étaient obtuses, comme s'il avait eu, disait-il, la muqueuse linguale légèrement brûlée de ce côté. Je me suis moi-môme assuré du fait avec de l'acide tartrique en poudre : le malade éprouvait la saveur fraîche et acide de cette substance d'une manière moins prononcée et beaucoup plus lentement du côté droit que du côté gauche.

Observation III. — Hourlier (Henry), âgé de dix ans, et d'une bonne constitution, entra à l'hôpital des Enfants malades le 10 décembre 1843, salle Saint-Jean, n° 17. A la suite d'une fièvre éruptive (rougeole), il survint dans l'oreille droite des douleurs profondes et très-vives qui firent diagnostiquer par M. Menière, consulté pour cet enfant, la formation d'un abcès dans l'oreille moyenne. En effet, bientôt un écoulement purulent se manifesta, et en môme temps les douleurs diminuèrent d'intensité. Cet écoulement de pus durait depuis douze ou quinze jours et était presque tari, lorsqu'un matin, en se réveillant, l'enfant s'aperçut qu'il parlait plus difficilement et qu'il ne pouvait plus fermer l'œil du côté droit. Il appela sa mère, qui fut effrayée par la déviation de la face qu'elle remarqua, et amena aussitôt son enfant à l'hôpital (16 décembre 1843).

En ce moment l'écoulement purulent de l'oreille droite est réduit à un simple suintement séreux. La sensibilité de la face est conservée partout, mais la paralysie du mouvement est complète du côté droit. Les traits sont considérablement déviés à gauche; le front ne se ride qu'à moitié; les paupières ne peuvent plus se fermer à droite; la narine du môme côté reste immobile et largement déprimée. La luette, non plus que la langue, dont les mouvements sont restés libres, ne présentent aucune déviation; la prononciation des labiales est seulement un peu gênée, etc. Voici ce qu'on observe relativement à la gustation : lorsque la langue est tirée hors de la bouche, si l'on place à la surface de cet organe du sulfate de quinine ou du sel marin en poudre, la saveur de ces substances est obtuse et se manifeste lentement du côté droit, tandis qu'elle est vive et promptement perçue à gauche.

Le 7 janvier 1844, lorsque je vis le malade avec M. H. Gueneau de Mussy, tous ces symptômes existaient encore très-bien caractérisés. Nous pûmes constater que la surface linguale, également humide des deux côtés, n'offrait pas de différence sensible dans son aspect. Quand on touchait la muqueuse de la langue ou qu'on la piquait légèrement, la sensibilité tactile était aussi exquise à droite qu'à gauche : c'était seulement pour l'appréciation des substances sapides qu'il y avait une différence remarquable ; ainsi, la bouche

étant ouverte, si l'on plaçait do l'acide citrique réduit eu poudre très-fine sur le côté droit et antérieur de la langue, la saveur était faible et demandait un laps de temps très-appréciable pour être sentie : du côté gauche, au contraire, la saveur était pénétrante et instantanée.

A dater du 20 janvier, les symptômes extérieurs de la paralysie faciale diminuèrent, et la différence dans la sensibilité gustative s'effaça progressivement. Ce dernier phénomène sembla môme disparaître un peu plus rapidement que les autres, car l'altération du goût n'était plus appréciable, quoiqu'il existât encore une légère déviation dans les traits de la face. Le 18 février 1844-, le malade sortit de l'hôpital parfaitement guéri.

Observation IV. — Louis Gauvin, âgé de trente- cinq ans, serrurier, entra, le 29 juin 1843, à l'hôpital de la Charité, salle Saint- Michel, n° 9. En octobre 1841, après avoir été atteint depuis quelque temps de toux et de crachement de sang, le malade fut pris d'un écoulement purulent peu abondant par l'oreille gauche. En mai 1842, la face du côté gauche, et l'œil en particulier, devinrent le siège de rougeurs et d'une tuméfaction douloureuse accompagnée de frisson. Cet appareil de symptômes se termina par la rupture d'un abcès qui se fit jour par le conduit auditif externe. A dater de ce moment, l'écoulement par l'oreille fut très- abondant, et un jour, au dire du malade, il sortit avec le pus un petit os présentant deux dents et une petite tête ronde ; quand je me mouchais, ajoute-t-il, il me passait comme un vent par l'oreille. Le 3 mars 1843, l'écoulement purulent par l'oreille gauche persistait toujours, mais il survint alors dans l'organe de l'ouïe des douleurs vives et profondes; au bout de trois ou quatre jours elles s'apaisèrent et laissèrent à leur place une paralysie du mouvement dans tout le côté gauche de la face.

Tels sont les principaux symptômes que le malade éprouva dehors de l'hôpital; lorsqu'il y entra, le 29 juin 18i3, on reconnut chez lui une affection tuberculeuse des poumons déjà assez avancée. Voici les phénomènes qu'on observait pour l'hémiplégie faciale dont B., Svst. nerv. — II. 9

nous avons seulement à nous occuper ici : les traits sont considérablement déviés et la paralysie du mouvement est complète du côté gauche de la face ; la sensibilité est conservée partout. Les paupières ne peuvent s'occlure; la vision est intacte pour l'œil du côté paralysé, seulement il y a parfois un peu d'épophora. L'ouïe est tout à fait perdue à gauche et l'écoulement purulent existe toujours assez abondant. Les mouvements de la langue sont libres, la luette n'est pas déviée ; il y a un peu de géiie pour la prononciation des labiales. La gustation offre une différence remarquable du côté droit, et du côté gauche de la langue. Quand on place à gauche du sulfate de quinine, par exemple, la saveur y est plus faible, et il faut un certain temps pour qu'elle soit perçue, tandis que, du Côté droit, le malade la reconnaît et l'apprécie instantanément. Ces observations faites par M. Rayer furent répétées souvent devant les personnes qui suivaient sa visite. La paralysie faciale fut attribuée à une lésion de la septième paire consécutive à une affection tuberculeuse du rocher. Pendant toute la durée du séjour du malade à l'hôpital, l'écoulement purulent de l'oreille ne discontinua pas; il ne survint non plus aucun changement dans les phénomènes relatifs à l'hémiplégie faciale, si ce n'est une petite tumeur allongée et douloureuse à la pression qui apparut au-devant du conduit auditif externe. Les symptômes de la phthisie pulmonaire marchaient toujours, et le 15 décembre 1848 le malade succomba.

Autopsie. ■ — Les poumons présentaient de vastes cavernes : tous les ganglions bronchiques et ceux du cou étaient considérablement engorgés de matière tuberculeuse. C'est à une altération de cette nature qu'était due la petite tumeur qui s'était développée audevant du conduit auditif externe du côté gauche, etc. Je recherchai avec beaucoup de soin les altérations pathologiques relatives au nerf facial gauche. A l'ouverture du crâne, et après avoir soulevé le cerveau, on voyait du côté gauche, sur la dure-mère qui recouvre la face externe et supérieure de la base du rocher, une solution de continuité de forme arrondie, de deux centimètres de diamètre environ. On apercevait dans ce point dénudé la substance

osseuse du rocher ; la portion qui répondait à la partie supérieure de l'oreille moyenne était dure et nécrosée, tandis que plus bas, au niveau de l'hiatus de Fallope, l'os pélreux, friable et infiltré de matière tuberculeuse ramollie, permettait au stylet de pénétrer à travers celte substance jusque dans la caisse du tympan. La partie correspondante du lobe moyen du Cerveau participait à ces altéralions', on y voyait une perte de substance de la même grandeur, creusée en forme d'ulcération de 3 millimètres environ de profondeur, et offrant un fond jaunâtre et comme induré. Au pourtour de cette perte de substance du Cerveau, les méningites cérébrales avaient contracté des adhérences avec les bords de la dure-mère pétreuse, et de cette façon le pus du foyer circonscrit s'écoulait par l'oreille moyenne. Le nerf de la septième paire (portion dure et portion molle) était altéré jusque vers son origine : à son entrée dans le conduit auditif interne, il présentait sur son trajet une petite tumeur ovoïde blanchâtre, visible dans l'intérieur du crâne. Cette petite tumeur était due à de la matière tuberculeuse infiltrée au-dessous du névrilème. En suivant avec précaution le facial dans le canal aspiroïde du rocher, il était gonflé, jaunâtre, et offrait la même dégénérescence tuberculeuse jusque vers son premier coude environ. Mais dans ce point, on perdait le nerf, et ii disparaissait au milieu de la masse tuberculeuse ramollie qui, envahissant l'oreille moyenne, s'étendait au loin dans les cellules mastoïdiennes désorganisées et remplies de pus. D'après l'examen attentif de la pièce, tout porte à penser que c'était là le point de départ de l'affection, qui était ensuite propagée dans le crâne par l'hiatus de Fallope, et, vers l'origine du nerf, par le conduit auditif interne. Le facial, avons-nous dit, avait complètement disparu au milieu de ces altérations profondes : ce n'est que vers l'extrémité inférieure du canal de Fallope qu'on retrouvait le bout périphérique altéré et gonflé ; de sorte que, dans toute sa portion pétreuse, le nerf facial était dégénéré ou désorganisé par la suppuration. Les branches du trijumeau, et le nerf lingual en particulier, furent examinés avec beaucoup de soin : on n'y découvrit aucune lésion.

Observation V. — Lagarde, âgé de trente-sept ans, tourneur, entra à l'Hôtel-Dieu, le 20 février 1844, salle Saint-Agnès. Le 17 février, le malade, sans cause de lui connue et sans autre changement dans sa santé générale, ressentit une sorte d'engourdissement dans la langue, qui lui semblait plus grosse et plus lourde qu'à l'ordinaire. La parole ni la déglutition n'étaient pas gênées; mais le malade lui-même remarqua avec surprise qu'il ne percevait la saveur des aliments que du côté droit de la langue. « Pour m'assurer, dit-il, que je ne me trompais pas, je mis de la moutarde et du sel sur le côté gauche de ma langue ; je les sentais à peine, tandis qu'à droite cela m'emportait la langue. »

Le 18 février, les symptômes sont les mêmes, seulement l'œil gauche est pris d'un peu de larmoiement, et devient le siège d'une sorte de battement profond. Le malade dormit très-bien pendant la nuit; mais, en s'éveillant le matin (19 février), il vit que sa bouche était déviée. Les mêmes phénomènes persistaient du côté de la gus-

ation; il y eut un épistaxis dans la journée. Le 20 février, le malade entra à l'hôpital, et voici les symptômes qu'on observe à la visite du lendemain (21 février) : les traits de la face sont tirés à droite. Tout le mouvement est paralysé à gauche; le sentiment est conservé partout. L'œil gauche ne se ferme qu'imparfaitement; le malade ne peut siffler et fume la pipe, comme on dit; pendant la mastication, les aliments s'accumulent entre les dents et la joue gauche. La parole et la déglutition sont libres; il n'y a pas de déviation de la luette ni de la langue. On essaye la sensibilité gustative des deux côtés de la langue avec du sel et de l'alun : la sensation est inégale : et beaucoup plus prononcée à droite qu'à gauche. L'état général du malade est du reste excellent; il a bon appétit, dort bien, n'a pas de céphalalgie, etc. On ne remarque non plus aucune douleur ni aucune contusion sur le trajet ou à la sortie du nerf facial gauche. Dès le 23 février, tous les rymptômes de la paralysie ci-dessus mentionnés s'amoindrirent et disparurent progressivement sous l'influence des vésicatoires. Le 16 mars, le malade sortit de l'Hôtel-Dieu complètement guéri de son hémiplégie faciale.

Observation VI. — Brosson (André), âgé de quarante-cinq ans, maçon. Le 24 mai 1813, à une heure, le malade fit une chute sur la tète, de la hauteur d'un premier étage. 11 y eut perte de connaissance, plaie sur le côté gauche de la tête, et écoulement d'un peu de sang par l'oreille du même côté. Le malade, saigné aussitôt après sa chute, fut immédiatement transporté à l'hôpital, et il ne recouvra sa connaissance que le 25 mai, à six heures du matin. A la visite, on observa les symptômes suivants : il y a paralysie du facial gauche, et le malade accuse une douleur vive dans le côté gauche de la tête : M. le professeur Velpeau diagnostiqua une fracture du rocher. L'état grave du malade m'empêcha de me livrer à un examen détaillé des symptômes de l'hémiplégie faciale. Les jours suivants, sous l'influence d'un traitement convenable, les accidents cérébraux avaient disparu, la plaie de la tête s'était cicatrisée et la céphalalgie dissipée; mais la paralysie du facial persistait toujours avec la même intensité, et elle était complète. A gauche, le front ne se plissait plus, les paupières ne pouvaient s'occlure ; les traits étaient entraînés à droite. La parole est assez libre, la luette n'est pas déviée. Pendant la mastication, les aliments s'accumulent entre la joue et les dents. La vue est conservée; l'ouïe et l'odorat ne sont pas sensiblement altérés, mais il y a une inégalité remarquable pour la gustation dans les deux côtés de la langue et seulement vers la partie antérieure. Si l'on place sur cet organe de l'acide citrique ou tartrique en poudre, la saveur est promptement sentie avec son caractère acide du côté droit, tandis qu'à gauche la saveur, plus lentement perçue, est affaiblie et le malade n'en reconnaît pas exactement la nature. Malgré cette inégalité dans la faculté guslative, la surface de la langue offre partout le même aspect ; elle est également humectée dans tous les points, la sensibilité tactile y est aussi exquise à droite qu'à gauche. La paralysie faciale ne fut que peu amendée par l'emploi des vésicatoires et du galvanisme, et le 44 juin 1843, le malade voulut sortir; il était parfaitement rétabli, quant à sa santé générale, mais non guéri de son hémiplégie faciale.

Dans toutes les observations précédentes, il y avait les phénomènes extérieurs de la paralysie du facial trèsprononcés en même temps qu'il y avait des lésions caractérisant une paralysie des rameaux profonds de ce nerf.

Voici un autre cas dans lequel il y avait surtout, au contraire, prédominance des symptômes internes de la paralysie du facial, tandis que les symptômes extérieurs étaient moins prononcés.

Si notre manière de voir est exacte, et si les phénomènes internes dépendent du nerf de Wrisberg, on pourrait comprendre à la rigueur que les phénomènes intérieurs existassent seuls en l'absence des phénomènes extérieurs. Ce sont là des résultats qu'on peut obtenir chez les animaux.

Voici cette observation, que j'emprunte au mémoire de mon ami, M. le docteur Davaine :

Observation. — Dans le courant de l'année 1851, M. le docteur Davaine fut consulté par M. X... La singularité et l'obscurité du cas l'engagèrent à me montrer le malade. De sorte que j'ai pu constater avec M. Davaine les phénomènes dont je vais vous donner la relation.

Voici d'abord une note qui a été rédigée et remise par le malade, M.X...

J'ai trente-quatre' ans, mon père est très-sain; ma mère jouissait aussi d'une bonne santé, mais elle était sujette à un rhume presque constant. A part l'affection dont je parlerai, je suis très-bien portant et je n'ai jamais fait de grandes maladies ; je n'en ai pas eu de syphilitiques ; je n'ai eu que deux gonorrhées très-bénignes, qui ont été facilement guéries avant 1838, époque où ma maladie actuelle s'est déclarée.

Ka avril 1838, à l'université de Saint-Pétersbourg, où je faisais mes éludes, un jour en discourant, j'éprouvai tout à coup, et c'est encore le cas aujourd'hui, une difficulté à parler distinctement. Depuis lors j'ai toujours senti que le siège du mal était en arrière du nez, dans l'endroit où les fosses nasales s'ouvrent clans le pharynx. Si un doigt pouvait y pénétrer, je pourrais dire très-facilement : C'est ici ! néanmoins je n'ai jamais senti la moindre douleur.

Voici les symptômes de mon mal : j'ai dit que le principal était de ne pouvoir parler distinctement. Ceci s'applique surtout à de certaines lettres et combinaisons de syllabes ; il m'est surtout difficile de pro* noncer ÎT; cependant je parle tout à fait distinctement en commençant. Lorsque je parle beaucoup, je sens que les parties malades s'irritent, je crache beaucoup, et quand mon langage devient indistinct après avoir parlé quelque temps, je le rends de nouveau plus clair en expectorant, ne fût-ce qu'une fois. Plus ma maladie a empiré, moins j'ai eu de rhumes, lesquels étaient très-fréquents autrefois; il m'arrive rarement de me moucher, en revanche j'éternuebienfréquem» ment et violemment.

Je sens aussi souvent une espèce de paralysie de la langue, qui s'étend même quelquefois aux lèvres, de façon à ne pas pouvoir contenir l'eau quand je me gargarise; en avalant les liquides, il en sort quelquefois par le nez, si je suis un peu penché en avant, J'ai aussi de la difficulté à avaler, mais ceci a surtout empiré depuis l'été de 1850; cela m'a fait contracter l'habitude de mâcher très-soigneusement; mais souvent les plus petits morceaux, qui ne m'empêchent nullement de respirer, s'arrêtent dans le gosier, et je bois alors de l'eau pour les faire descendre. Ce symptôme est fait pour impressionner l'imagination, et il est possible que j'avale mieux quand je n'y pense pas.

Il y a des époques, mais cela ne m'arrive qu'en me couchant et avant de m'endormir, où je sens le sang se porter à la tête. A moitié endormi, je m'éveille aussi quelquefois en sursaut ayant le sentiment que l'air manque, et il n'en est rien ; cela ne date que de l'année 1849 ou 1850. Je souffre jusqu'à un certain degré de constipalion, mais cela ne dure jamais plus de deux jours ; c'est un symptôme