I. — Premier point : diagnostic différentiel à établir

SYPHILIS VACCINALE.

entre la vaccine ulcéreuse et le chancre syphilitique vaccinal.

Il arrive quelquefois, chacun le sait, que la pustule vaccinale dégénère en une véritable ulcération, ulcération plus ou moins creuse et plus ou moins étendue. Parfois même cette ulcération est creuse à ce point qu'elle constitue une réelle entaillure ou, pour parier le langage des malades, « un trou » dans le bras. Elle peut également devenir assez large pour qu'en certains cas (non sans quelque exagération, il est vrai) on soit allé jusqu'à la qualifier de « phagédénique », en raison de ses dimensions exceptionnelles.

C'est là ce qu'on appelle communément la vaccine ulcéreuse, et ce qu'il ne serait pas déplacé quelquefois d'appeler la vaccine chancri forme (1).

Il n'entre pas dans mon sujet de vous exposer l'his-

(1) Cette Icsioa a même été désignée quelquefois sous le nom de pseudo-chaiic7'e vaccinal.

Je ferai remarquer que ces appellations de vaccine chancri for me, de pseudo-chancre vaccinal, n'ont quelque exactitude desci-iplive qu'en visant de certaines ressemblances entre la vaccine ulcéreuse et le chancre simple, mais non pas entre la vaccine ulcéreuse et le chancre syphilitique, comme on le croit et on le dit généralement.

Et, eu effet, la vaccine ulcéreuse n'offre aucune analogie objective avec le chancre syphilitique. Elle en diffère, elle s'en éloigne à tous égards, comme on le verra par ce qui va suivre (Y. Tableau de diagnostic différentiel, p. 12G), taudis que, bien au contraire, elle se rapproche du chancre simple par des analogies objectives et des analogies d'évolution vraiment étonnantes. Elle s'en rapproche comme physionomie générale elle s'en rapproche par ses ulcérations creuses, profondes, térébrautes, par ses bords à entaillure abrupte, par son fond de mauvais aspect, par sa suppuration abondante, par sa tendance extensive, par ses complications de caractère iullammaloire ou malin, voire encore par son mode de retentissement sur les ganglions.

Aussi bien, la dénomination de vaccine chancriforme spécifle-t-elle une ressemblance possible de la vaccine avec le chancre simple, lésion habituellement, usuellement ulcéreuse, bien plutôt qu'avec le chancre syphilitique pour lequel les formes ulcéreuses sont rares, presque exceptionnelles.

DIAGNOSTIC. — VACCINE ULCÉREUSE. 119

loire détaillée de cette vaccine ulcéreuse. Je me bornerai à vous en rappeler les particularités principales, au double point de vue étiologique et clinique.

1° Comme étiologie, d'abord, notons les divers points que voici :

On observe plus souvent la vaccine ulcéreuse à la suite de la vaccination pratiquée avec le cow-pox qu'à la suite de l'inoculation du vaccin humain;

On la rencontre de préférence :

1" Chez les tout jeunes enfants, qui ont été vaccinés de trop bonne heure ;

2" Chez les enfants chétifs, malingres, débiles, de constitution lymphatique, scrofuleuse;

3° Dans les milieux hospitaliers.

Si parfois elle reconnaît comme cause déterminante des irritations locales (telles que défaut de propreté, absence de pansement, frottements contre des linges rudes et malpropres, etc.), on la voit aussi, pour bon nombre de cas, se développer en dehors de toute cause directement provocatrice.

2° Au point de vue clinique, elle se présente sous la forme d'ulcérations véritables, qui succèdent aux piqûres vaccinales et à toutes les piqûres généralement. Ce sont des ulcérations qui creusent le derme bien au delà des limites qu'atteignent les pustules ordinaires; elles peuvent même, dépassant le derme, intéresser le tissu cellulo-adipeux, s'excaver en entonnoir^ devenir térébrantes, et mesurer ainsi 3, 4, 5 millimètres et plus en profondeur.

SYPHILIS VACCINALE.

Comme étendue, elles aflectent en moyenne le diamèlrc d'une pièce de cinquante cenlimes.

Elles se présentent avec des bords élevés, comprenant toute la hauteur du derme, nettement entaillés, souvent môme verticaux et à pic, rappelant assez bien d'aspect ceux du chancre simple.

Leur fond est anfractueux, inégal, de mauvais aspect, de couleur grise, jaune blafard ou jaunâtre; — quelquefois même il est pultacé, diphthéroïde, ou bien encore gangréniforme, sphacélique.

Elles reposent sur une base de tissus plus ou moins engorgés, tendus, rénitents, voire durs quelquefois, mais d'une dureté inflammatoire, d'une dureté d'empâtement phlegmoneux, très difl"érente (notons ce caractère au passage) de la véritable induration chancreuse.

Elles sont entourées d'une aréole violemment inflammatoire, rouge, largement étalée, souvent même très étendue, au point d'envahir une portion de la circonférence du bras, la moitié du bras et une bonne partie de l'épaule.

Elles peuvent enfin s'accompagner de phénomènes inflammatoires du côté des ganglions ' axillaires, qui augmentent de volume, perdent de leur mobihté et deviennent douloureux.

Tel est, Messieurs, très rapidement esquissé, le tablea u de la vaccine ulcéreuse, sans parler de diverses complications possibles, telles que : angéioleucite, érysipèle ou pseudo-érysipèle de voisinage, phlegmon, abcès, voire sphacèle d'une portion du bras, accidents fébriles, quelquefois môme état typhoïde, etc.

DIAGNOSTIC. — VACChNE ULCÉREUSE. 121

Eh bien, celte vaccine ulcéreuse, en raison même des ulcérations qu'elle détermine, a été maintes fois l'occasion d'erreurs diagnostiques. Maintes fois des ulcérations de cet ordre ont été rapportées à la syphilis (1). J'aurais, pour ma seule part, à vous citer plus d'une demi-douzaine de cas où de telles lésions ont jeté l'alarme dans les familles, parce qu'on les avait indûment considérées comme des « chancres », comme des « accidents initiaux de syphilis vaccinale ». Je me souviens encore de l'anxiété d'un jeune médecin venant nous amener ici, il y a quelques années, un petit enfant auquel il croyait avoir inoculé la syphilis par le vaccin, s'en accusant par avance, en exprimant les plus amers regrets, et nous montrant sur le bras de l'enfant la lésion que voici reproduite par ce beau moulage, œuvre de l'artiste éminent à qui nous devons le musée de Saint-Louis (2). Cette lésion n'était autre qu'une vaccine ulcéreuse.

Jugez par là de l'intérêt qui s'attache au diagnostic différentiel à instituer entre cette vaccine ulcéreuse et le véritable chancre syphilitique.

(1) V. Discussion ;ï l'Acad. de médecine, séance du 21 nov. 1876. — Les observations de cet ordre, oîi des accidents de vaccine ulcéreuse ont éveillé le soupçon d'une contamination syphilitique, sont extrêmement nombreuses dans la science, à ce point qu'il serait superflu, je pense, d'en citer comme preuves tels ou tels spécimens particuliers.

(2) V. pièce no'iOI, musée de l'hôpital Saint-Louis, collection particulière du Dr Fournier. — Moulage exécuté par M. Baretta. — On trouvera reproduite m extenso l'observation de ce cas curieux dans la thèse du D^ E. Corbeau (De la vaccine ulcéreuse, Th. de Paris, 1878).

Rapprocher de cette observation un cas semblable, dû à M. Alph. Guérin et présenté par lui à l'Académie de médecine (séance du 21 novembre 1876). — Cette lésion de vaccine chancriforme a été également reproduite par M. Baretta (Voir, au musée de l'hôpital Saiut-Louis, la pièce portant le n» 422).

SYPHILIS VACCINALE.

Voyons donc tout aussitôt quels sont les signes dont nous disposons pour établir ce diagnostic.

Nombre de considérations concourent à la solution du problème. Ainsi je pourrais vous dire, par exemple :

1° Que les accidents ulcéreux de la vaccine affectent généralement tous les boutons d'une vaccination, tandis que le chancre ne se produit guère que sur une ou quelques-unes des piqûres (1);

2° Que le chancre vaccinal se présente presque invariablement sous l'aspect d'une lésion croûteuse (chancre dit ecthymateux ou croûteux); — tandis que la vaccine ulcéreuse, en raison même de sa suppuration abondante, reste à l'état de lésion ulcérative. Elle suppure trop pour former croûte ;

3° Que la vaccine ulcéreuse se caractérise par une ulcération tout à la fois creuse, large, et vivement inflammatoire; — tandis que le chancre vaccinal consiste presque toujours en une lésion moins creuse, moins étendue en surface, et relativement aphlegmasique ; — et, comme conséquence, que plus une lésion vaccinale se présente avec les allures d'une ulcération de mauvais

(1) Comme détail descriptif, notons que parfois les diverses ulcérations qui se produisent sur chacune des piqûres vaccinales aboutissent, en s'élargissant, à se rencontrer, à se réunir, à se fusionner. Si bien, que deux ou trois de ces ulcérations peuvent, à un moment donné, n'en plus former qu'une seule, de dimensions alors très étendues.

Il n'est pas rare que celte fusion s'atteste par une configuration de contours toute particulière. C'est ainsi qu'on a vu des ulcérations composées de la sorte par la fusion de trois ulcérations originelles affecter une forme irianrjulaire, qui, au premier abord, semble des plus extraordinaires. Sur un de mes malades, une lésion de cet ordre a représenté exactement, pendant quelques jours, un trèfle de carte à jouer; plus tard, elle s'est arrondie irrégulièrement, mais en conservant toujours un reste d'apparence trifoliée.

DIAGNOSTIC. — VACCINE ULCÉREUSE. 123

aspect, de caractère menaçant et malin, plus il y a de chances pour que cette lésion ne soit pas un chancre;

4° Que le chancre syphilitique s'accompagne fatalement d'une adénopathie axillaire à ganglions indolents, durs, aphlegmasiques; — tandis que la vaccine ulcéreuse, tout au contraire, ou bien ne retentit pas sur le système lymphatique, ou bien détermine un bubon inflammatoire, à ganglions plus ou moins volumineux, empâtés, tendus, douloureux, etc., etc.

Mais je ne fais que vous signaler en passant ces divers signes, parce que j'en ai un bien meilleur à produire, et celui-ci de nature à vous dispenser de tout autre.

Ce signe est emprunté à l'évolution morbide; il ressort delà chronologie pathologique; et, à ce titre, il est donc plus que facile à étabUr, à constater. Vous allez en juger.

A quel terme, à quel âge de la vaccine se produit la complication dite vaccine ulcéreuse?

Du douzième au quinzième jour, en moyenne; — quelquefois un peu plus tôt; — rarement plus tard. Mais supposons même, pour n'avoir pas à chicaner sur les chiffres, qu'elle ne fasse invasion que vers le vingtième jour.

Or, à pareille époque, c'est-à-dire à échéance de douze, quinze, vingt jours après la vaccination, qu'est-ce que le chancre vaccinal? Où en est, à pareil terme, le chancre vaccinal?

Réponse catégorique : A échéance de douze à quinze jours, ce chancre n'est même pas né; il est encore à naître.

A échéance de vingt jours, ou bien il n'est pas encore

SYPHILIS .VACCINALE.

éclos; - ou bien, s'il est éclos, il est encore embryonnaire, riidirnentaire, niinimc.

Donc, un chancre syphilitique, à le supposer môme de mauvaise nature, ne pourrait guère se présenter avec la physionomie de la vaccine ulcéreuse que trente à quarante jours au delà de l'époque de la vaccination.

Voyez quelle opposition de chifTres, voyez quelle différence chronologique d'évolution entre le chancre et la vaccine ulcéreuse.

Ainsi, à l'époque où la vaccine ulcéreuse bat son plein (passez-moi l'expression), le chancre ou bien n'existe pas encore, ou bien ne fait que de naître.

De sorte qu'en l'espèce le diagnostic est affaire de chiffres, dirai-je, et comporte la rigueur d'une évaluation numérique.

Exemple, que j'emprunterai à l'un des cas dont je vous parlais précédemment.

Un tout jeune enfant m'est présenté par ses parents lilléralement éplorés. « Il est atteint, me dit-on, d'un mauvais mal, la syphilis peut-être, et cela consécutivement à une vaccination récente. Trois chancres larges et creux se sont produits sur l'un de ses bras, et l'un d'eux est déjà grand comme une pièce d'un franc, bien que la vaccination ne remonte pas à plus de dix-sept jours. » Dix-sept jours! De par ce chiffre seul j'étais déjà fixé, si bien qu'avant même d'exammer les ulcérations du bras, je rassurai les parents en leur disant : « Je ne sais ce que je vais avoir à constater sur votre enfant; mais, à coup sûr, ce n'est pas et ce ne peut être une syphilis vaccinale. Car, à dix-sept jours de date

DUGNOSTIC. — VACCINE ULCÉREUSE. 12o

d'une vaccinalion, il ne saurait exister de chancre vaccinal large comme une pièce d'un franc. » Et, en «ITet, examen fait, il ne s'agissait que d'une vaccine a déviation ulcéreuse, ce que d'ailleurs l'évolution ultérieure confirma absolument.

De môme pour le jeune enfant qui me fut amené ici par l'un de nos confrères et dont je vous parlais tout à l'heure. Cet enfant présentait des ulcérations creuses, térébrantes même, et larges comme une pièce de cinquante centimes, alors que son vaccin datait seulement de treize jours. Aussi bien, môme avant tout examen, avions-nous récusé comme impossible (impossible, entendez bien le mot, Messieurs) le caractère syphilitique et l'origine vaccino-syphililique de ces lésions.

Donc, je le répète, l'évolution est absolument significative en l'espèce, et le diagnostic se fait ici de 'par V évolution. — Ce qui n'empêche, bien entendu, qu'au besoin en ne puisse recourir à la considération des signes cliniques, et que ce recours même ne s'impose alors qu'on est consullé plus tardivement.

En tout cas, rappelons-nous bien ceci : c'est que, dans l'ordre de cas dont il vient d'être question, les erreurs diagnostiques sont presque toujours commises parce qu'on méconnaît les lois d'évolution de la syphihs, parce qu'on oublie que l'incubation de la syphilis ne s'abaisse jamais assez pour déterminer un chancre et surtout un chancre adulte à la période où la vaccine ulcéreuse produit ses ulcérations chancriformes. Tenez compte, Messieurs, de l'échéance chronologique des accidents, et vous vous préserverez sûrement de telles méprises.

Le tableau suivant vous présentera groupés et résumés les éléments principaux du diagnostic difTérenliel que

nous venons d'étudier.

DIAGNOSTIC DIFFÉRF.NTIEL DE LA VACCINE ULCÉREUSE ET DU CHANCRE VACCINAL.

Vaccine ulcéreuse.

Ch'nicre vaccinal.