I. — Premier point : diagnostic différentiel à établir

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SYPHILIS VACCINALE.

enlre la vaccine ulcéreuse et le chancre syphilitique vaccinal.

Il arrive quelquefois, chacun le sait, que la pustule vaccinale dégénère en une véritahle ulcération, ulcération plus ou moins creuse et plus ou moins étendue. Parfois même cette ulcération est creuse à ce point qu'elle constitue une réelle entaillure ou, pour parler le langage des malades, « un trou » dans le bras. Elle peut également devenir assez large pour qu'en certains cas (non sans quelque exagération, il est vrai) on soit allé jusqu'à la qualifier de « phagédénique », ea raison de ses dimensions exceptionnelles.

C'est là ce qu'on appelle communément la vaccine ulcéreuse, et ce qu'il ne serait pas déplacé quelquefois d'appeler la vaccine chancri forme (1).

11 n'entre pas dans mon sujet de vous exposer l'his-

(1) Celte lésion a mêaie été désignée quelquefois sous le nom de pseudo-chancre vaccinal.

Je ferai remarquer que ces appellations de vaccine chancriformc, àç. pseudo-chancre vaccinal, n'ont quelque exactitude descriptive qu'eu visant de certaines ressemblances entre la vaccine ulcéreuse et le chancre simple, mais non pas entre la vaccine ulcéreuse et le chaucre syphilitique, comme on le croit et on le dit généralement.

Et, en effet, la vaccine ulcéreuse n'offre aucune analogie objective avec le chancre syphilitique. Elle eu diffcro, elle s'en éloigne à tous égards, comme on le verra par ce qui va suivre (V. Tableau de diagnostic dilféreutiel, p. 12G), tandis que, bien au contraire, elle se rapproche du chancre simple par des analogies objectives et des analogies d'évolution vraiment étonnantes. Elle s'en rapproche comme physionomie générale elle s'en rapproche par ses ulcérations creuses, profondes, térébrantes, par ses bords à entaillure abrupte, par sou fond de mauvais aspect, par sa suppuration abondante, par sa tendauce e\tensive, par ses complications de caractère iullanunatoirc ou malin, voire encore par sou mode de retentisscmcul sur les ganglions.

Aussi bien, la dénomination de vaccine chancriforme spécifie-t-elle une ressemblance possible de la vaccine avec le chancre simple, lésion habituellement, usuellement ulcéreuse, bien plutôt qu'avec le chancre syphilitique pour lequel les formes ulcéreuses sont rares, presque exceptionnelles.

DIAGNOSTIC. — VACCINE ULCÉREUSE. 119

loire détaillée de cette vaccine ulcéreuse. Je me bornerai à vous en rappeler les particularités principales, au double point de vue étiologiqne et clinique.

1° Comme étiologie, d'abord, notons les divers points que voici :

On observe plus souvent la vaccine ulcéreuse à la suite de la vaccination pratiquée avec le cow-pox qu'à la suite de l'inoculation du vaccin humain;

On la rencontre de préférence :

1" Chez les tout jeunes enfants, qui ont été vaccinés de trop bonne heure ;

2° Chez les enfants chétifs, malingres, débiles, de constitution lymphatique, scrofuleuse;

3° Dans les milieux hospitaliers.

Si parfois elle reconnaît comme cause déterminante des irritations locales (telles que défaut de propreté, absence de pansement, frottements contre des linges rudes et malpropres, etc.), on la voit aussi, pour bon nombre de cas, se développer en dehors de toute cause directement provocatrice.

2" Au point de vue clinique, elle se présente sous la forme d'ulcérations véritables, qui succèdent aux piqûres vaccinales et à toutes les piqûres généralement. Ce sont des ulcérations qui creusent le derme bien au delà des limites qu'atteignent les pustules ordinaires; elles peuvent même, dépassant le derme, intéresser le tissu cellulo-adipeux, s'excaver en entonnoir, devenir térébrantcs, et mesurer ainsi 3, 4, 5 millimètres et plus en profondeur.

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Comme étendue, elles aHeclent en moyenne le diamètre d'une pièce de cinquante centimes.

Elles se présentent avec des bords élevés^ comprenant toute la hauteur du derme, nettement entaillés, souvent même verticaux et à pic, rappelant assez bien d'aspect ceux du chancre simple.

Leur fond est anfractueux, inégal, de mauvais aspect, de couleur grise, jaune blafard ou jaunâtre; — quelquefois même il est pultacé, diphthéroïde, ou bien encore gangréniforme, sphacélique.

Elles reposent sur une base de tissus plus ou moins engorgés, tendus, rénitents, voire diirs quelquefois, mais d'une dureté inflammatoire, d'une dureté d'empâtement phlegmoneux, très différente (notons ce caractère au passage) de la véritable induration chancreuse.

Elles sont entourées d'une aréole violemment inflammatoire, rouge, largement étalée, souvent même très étendue, au point d'envahir une portion de la circonférence du bras, la moitié du bras et une bonne partie de l'épaule.

Elles peuvent enfin s'accompagner de phénomènes inflammatoires du côté des ganglions axillaires, qui augmentent de volume, perdent de leur mobilité et deviennent douloureux.

Tel est, Messieurs, très rapidement esquissé, le tableau de la vaccine ulcéreuse, sans parler de diverses complications possibles, telles que : angéioleucile, érysipèle ou pseudo-érysipèle de voisinage, phlegmon, abcès, voin; spliacèle d'une portion du bras, accidents fébriles, quelquefois même état typhoïde, etc.

DIAGNOSTIC. — VACCINE ULCÉREUSE. 121

Eli bien, celte vaccine ulcéreuse, en raison même des ulcérations qu'elle détermine, a été maintes fois l'occasion d'erreurs diagnostiques. Maintes fois des ulcérations de cet ordre ont été rapportées à la syphilis (1). J'aurais, pour ma seule part, à vous citer plus d'une demi-douzaine de cas où de telles lésions ont jeté l'alarme dans les familles, parce qu'on les avait indûment considérées comme des « chancres », comme des « accidents initiaux de syphilis vaccinale ». Je me souviens encore de l'anxiété d'un jeune médecin venant nous amener ici, il y a quelques années, un petit enfant auquel il croyait avoir inoculé la syphilis par le vaccin, s'en accusant par avance, en exprimant les plus amers regrets, et nous montrant sur le bras de l'enfant la lésion que voici reproduite par ce beau moulage, œuvre de l'artiste éminent à qui nous devons le musée de Saint-Louis (2). Cette lésion n'était autre qu'une vaccine ulcéreuse.

Jugez par là de l'intérêt qui s'attache au diagnostic différentiel à instituer entre cette vaccine ulcéreuse et le véritable chancre syphilitique.

(1) V. Discussion a l'Acad. de médecine, séance du 21 nov. 187G. — Les observalions de cet ordre, où. des accidents de vaccine ulcéreuse ont éveillé le soupçon d'une contamination syphilitique, sont extrêmement nombreuses dans la science, à ce point qu'il serait superflu, je pense, d'en citer comme preuves tels ou tels spécimens particuliers.

(•>) V. pièce no iOI, musée de l'hôpital Saint-Louis, collection particulière du l'ournier. — Moulage exécuté par .M. Baretta. — On trouvera reproduite in extenso l'observation de ce cas curieux dans la thèse du E. Corbeau {De la vaccine ulcéreuse, Th. de Paris, 1878).

Ua(3procher de cette observation un cas semblable, dû à M. Alph. Guérin et présenté par lui à l'Académie de médecine (séance du 21 novembre 187G). — Celte lésion de vaccine chancriforme a été également reproduite par M. BarcUa (Voir, au musée de l'hôpital Saint-Louis, la pièce portant le n» 422).

SYPHILIS VACCINALE,

Voyons donc tout aussitôt quels sont les signes dont nous disposons pour établir ce diagnostic.

Nombre de considéralions concourent à la solution du problème. Ainsi je pourrais vous dire, par exemple :

1° Que les accidents ulcéreux de la vaccine affectent généralement tous les boutons d'une vaccination, tandis que le chancre ne se produit guère que sur une ou quelques-unes des piqûres (1);

2° Que le chancre vaccinal se présente presque invariablement sous l'aspect d'une lésion croùteusc (chanci'e dit eclhymateux ou croûteux); — tandis que la vaccine ulcéreuse, en raison même de sa suppuration abondante, reste à l'état de lésion ulcérative. Elle suppure trop pour former croûte ;

3° Que la vaccine ulcéreuse se caractérise par une ulcération tout à la fois creuse, large, et vivement inflammatoire; — tandis que le chancre vaccinal consiste presque toujours en une lésion moins creuse, moins étendue en surface, et relativement aphlegmasique ; — et, comme conséquence, que plus une lésion vaccinale se présente avec les allures d'une ulcération de mauvais

(1) Comme détail descriptif, notons que pai'fois les diverses ulcérations qui se produisent sur chacune des piqi'ires vaccinales aboutissent, en s'élargissant, à se rencontrer, à se réunir, ù se fusionner. Si bien, que deux ou trois de ces ulcérations peuvent, à un moment donné, n'en plus former qu'une seule, de dimensions alors très étendues.

11 n'est pas rare que cette fusion s'atteste par une conûguration de contours toute particulière. C'est ainsi qu'on a vu des ulcérations comjiosécs de la sorte par la fusion de trois ulcérations originelles affecter une forme triangulaire, qui, au premier abord, semble des plus extraordinaires. Sur un (le njes malades, une lésion de cet ordre a représenté exacteuKint, pendant quelques jours, un trèlle de carie a jouer; plus tard, elle s'est arrondie irrégulièrement, mais en conservant toujours un reste d'apparence trifoliée.

DIAGNOSTIC. — VACCINE ULCÉREUSE. 123

aspect, de caractère menaçant et malin, pins il y a de chances pour que cette lésion ne soit pas un chancre;

4° Que le chancre syphilitique s'accompagne fatalement d'une adénopathie axillaire à ganglions indolents, durs, aphlegmasiques; — tandis que la vaccine ulcéreuse, tout au contraire, ou bien ne retentit pas sur le système lymphatique, ou bien détermine un bubon inflammatoire, à ganglions plus ou moins volumineux, empâtés, tendus, douloureux, etc., etc.

Mais je ne fais que vous signaler en passant ces divers signes, parce que j'en ai un bien meilleur à produire, et celui-ci de nature à vous dispenser de tout autre.

Ce signe est emprunté à Vévolutioji morbide; il ressort de la chronologie pathologique; et, à ce titre, il est donc plus que facile à établir, à constater. Vous allez en juger.

A quel terme, à quel âge de la vaccine se produit la complication dite vaccine ulcéreuse?

Du douzième au quinzième jour, en moyenne; — quelquefois un peu plus tôt; — rarement plus tard. Mais supposons même, pour n'avoir pas à chicaner sur les chiffres, qu'elle ne fasse invasion que vers le vingtième jour.

Or, à pareille époque, c'est-à-dire à échéance de douze, quinze, vingt jours après la vaccination, qu'est-ce que le chancre vaccinal? Où en est, à pareil terme, le chancre vaccinal?

Réponse catégorique : A échéance de douze à quinze jours, ce chancre nest mê?ne pas né; il est encore à naître.

A échéance de vingt jours, ou bien il n'est pas encore

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éclos; — ou bien, s'il est éclos, il est encore embryonnaire, riidimentaire, minime.

Donc, nn chancre syphilitique, à le supposer même de mauvaise nature, ne pourrait guère se présenter avec la physionomie de la vaccine ulcéreuse que trente à quarante jours au delà de l'époque de la vaccination.

Voyez quelle opposition de chiffres, voyez quelle différence chronologique d'évolution entre le chancre et la vaccine ulcéreuse.

Ainsi, à l'époque où la vaccine ulcéreuse bat son plein (passez-moi l'expression), le chancre ou bien n'existe pas encore^, ou bien ne fait que de naître.

De sorte qu'en l'espèce le diagnostic est affaire de chiffres, dirai-je, et comporte la rigueur d'une évalualion numérique.

Exemple, que j'emprunterai à l'un des cas dont je vous parlais précédemment.

Un tout jeune enfant m'est présenté par ses parents lilléralement éplorés. « Il est atteint, me dit-on, d'un mauvais mal, la syphilis peut-être, et cela consécutivement à une vaccination récente. Trois chancres larges et creux se sont produits sur l'un de ses bras, et l'un d'eux est déjà grand comme une pièce d'un franc, bien que la vaccination ne remonte pas à plus de dix-sept jours. » Dix-sept jours! De par ce chiiïre seul j'étais déjà fixé, si bien qu'avant même d'examiner les ulcéralions du bras, je rassurai les parents en leur disant : « Je ne sais ce que je vais avoir à constater sur votre enfant; mais, à coup sûr, ce n'est pas et ce ne peut être une syphilis vaccinale. Car, à dix-sept jours de date

DIAGNOSTIC. — VACCINE ULCÉREUSE. 125

d'une vaccination, il ne saurait exister de chancre vaccinal large comme une pièce d'un franc. » Et, en effet, examen fait, il ne s'agissait que d'une vaccine à déviation ulcéreuse, ce que d'ailleurs l'évolution ultérieure confirma absolument.

De môme pour le jeune enfant qui me fut amené ici par l'un de nos confrères et dont je vous parlais tout à l'heure. Cet enfant présentait des ulcérations creuses, térébrantes môme, et larges comme une pièce de cinquante centimes, alors que son vaccin datait seulement de treize jours. Aussi bien, même avant tout examen, avions-nous récusé comme impossible (impossible, entendez bien le mot, Messieurs) le caractère syphilitique et l'origine vaccino-syphililique de ces lésions.

Donc, je le répète, l'évolution est absolument significative en l'espèce, et le diagnostic se fait ici de par révolution. — Ce qui n'empêche, bien entendu, qu'au besoin on ne puisse recourir à la considération des signes cliniques, et que ce recours même ne s'impose alors qu'on est consul lé plus tardivement.

En tout cas, rappelons-nous bien ceci : c'est que, dans l'ordre de cas dont il vient d'être question, les erreurs diagnostiques sont presque toujours commises parce qu'on méconnaît les lois d'évolution de la syphilis, parce qu'on oublie que l'incubation de la syphilis ne s'abaisse jamais assez pour déterminer un chancre et surtout un chancre adulte à la période où la vaccine ulcéreuse produit ses ulcérations chancriformes. Tenez compte, Messieurs, de l'échéance chronologique des accidents, et vous vous préserverez siirement de telles méprises.

SYPHILIS VACCINALE.

Le tableau suivant vous présentera groupés et résumés les éléments principaux du diagnostic dilTérentiel que nous venons d'étudier.

DIAGNOSTIC DIFI'ERKNTIEL DE LA VACCINE ULCÉREUSE ET DU CHANCRE VACCINAL.

Vaccine ulcéreuse.

Ch incre vaccinal.