PREMIÈRE LEÇON

Introduction.

Messieurs,

Vous n'ignorez pas quelle est l'importance physiologique de l'appareil de la vision. A ce titre déjà, l'oplithalmologie mérite un grand intérêt, et justifie pleinement le rôle considérable qu'elle commence à jouer dans la médecine. Mais ce rôle vous paraîtra encore plus digne d'attention, si vous réfléchissez à ce fait, que tous les tissus du corps humain se trouvent représentés dans l'appareil visuel. Vous devez donc y rencontrer toutes les altérations qui peuvent frapper ces tissus divers, et de fait, la plupart des maladies générales, comme du reste beaucoup d'affections des organes particuliers, retentissent très-souvent sur l'œil d'une façon ou d'une autre.

Or, la facilité de l'exploration médicale de cet organe permet souvent d'y constater les manifestations d'un état morbide qui doit bientôt envahir des organes encore indemnes ou qui sont seulement atteints d'une manière encore inappréciable. Quelques développements vous feront mieux saisir ma pensée :

LAia>OLT. 1

Voynz (ral)or(l la richesse anatomique de l'appareil vi- «iifîl. Vous y rencontrerez en premier lieu le tissu osseux reprf^MCîntfl par les parois orbitaires qui protègent Toeil. Le tlKMu conjonctif y abonde, sous toutes ses différentes formes : Ici commo tIsHu collulo-graisseux entourant le globe ocu- Inlrn, Irt conimn tissu dlastique dans la sclérotique et les j^/ilnr«rt dit n(?rf <l9 la vision, ailleurs à l'état homogène i\i\m In nifunbrano de Descemet, la membrane hyaloïde, Im« iwhicIkîh limitantes d« la rétine, la couche interne de la r.horoïdo, (ît(î. ; |)lus loin, sous une forme spéciale à l'œil, il lînnwlllijn l/i corndcî, ot n'oublions pas le corps vitré, dérivé du uif^uu^ rnullint du blastoderme.

l/i'l»llJi(^llu»i n'y est pas moins abondant ni moins varié. A IVlnt|i/ivlm(întnux, il recouvre les faces antérieureset posli^rhMjH'rtdd In c()nié(M»tderiris,et la capsule antérieuredu rj'lrttnllln. Vouh connnissnz sa remarquable transformation pl^niMnlnlrn dnnH In rétine, et sa parenté avec le tissu fondaliinnlnl du r.riHtnIlln. Ai-je besoin d'insister sur la présence du l.l««u «wirtJlnKlncMix, du tissu musculaire lisse et strié?

Mnlii hi tlHMU nurvoux est encore celui qui se distribue tlunt* Tudl iiVH» In pluH de profusion. Nous pouvons mettre VmI nu pntmlnr runi^daus la classification physiologique de n/m of'tfnnnH, hI nous considérons que, des douze paires de ll«W'« lîrftnlnuH, il m est quatre qui sont préposées uniquemmïi tt m\ï olllco, ut deux autres qui lui donnent encore des ruojAittux ; hIx puireM nerveuses sont donc affectées à son \\\mi\m\imimi : nerf optique, moteur oculaire commun, llMllu^li^liiii, itK^lour oculaire externe, trijumeau, facial, ^HM (UUiiptMi' do nombreux filets du sympathique. Et ces ilMI'C'fti'y luonlnnttHOUS toutes les formes possibles : fibres, «îullulurt, ifnnjjfllonH et tissu rétinien, cette merveilleuse [ëm\\\xu\^m du uorf optique.

ékuiiJbtiiu àià maladiuH variées peuvent affecter tous ces Umum dlvwrH, «'tt»t co qœ je n'entreprendrai pas de vous éykmwSv^ti. Jn vuui Houlidmont vous rappeler quelques-unes (luN iiMiltidiM»! ^xxAvhXm qui peuveiit donner lieu à des majiiruMttttionH oculuIreH.

Prenons, par exemple, la scrofulose. Vous savez que parmi les signes extérieurs attribués généralement à cette diathèse, le gonflement habituel des paupières, avec rougeur et ulcérations, est un des plus constants. Mais, en dehors de cette blépharite, qui n'a rien de spécial et ressemble à toutes les manifestations cutanées de la scrofule, on trouve très-souvent chez ces sujets, des affections oculaires de formes nombreuses : les unes sont remarquables seulement par leur fréquence dans cette maladie, les autres ont, de plus, un cachet spécifique.

Parmi les premières, nous citerons les* conjonctivites et kératites phlycténulaires ; parmi les secondes, îa kératite interstitielle ou parenchymateuse. Et il n'est pas de médiocre importance de savoir, par exemple, que les ulcérations de la cornée que Ton rencontre si souvent chez les enfants lymphatiques nécessitent, en dehors du traitement de la diathèse, un traitement local minutieux, faute duquel elles laisseront des traces indélébiles. Combien n'avez- vous pas vu de ces taches blanchâtres, de cesleucomes de la cornée, qui, une fois formés, constituent une infirmité incurable?

D'autres diathèses atteignent de préférence le fond de l'œil, où l'on peut lire facilement leur présence. Ainsi, les anémies, quelles que soient leurs causes, se révèlent â l'ophthalmoscope par une décoloration de la papille. Cependant, nous avons observé à Zurich une forme particulière d'anémie, que le professeur Biermer a nommée anémie pernicieusey et qui est caractérisée par la production d'hémorrhagies rétiniennes multiples.

C'est à notre savant maître et ami, M. le professeur Ho f*ner, qui a tant fait pour mettre en lumière les applications médicales de l'ophthalmologie que l'on doit les premières connaissances des phénomènes ôphthalmoscopiques de cette maladie.

La tuberculose peut, dans certains cas où sa présence n'est pas manifeste dans le poumon, être reconnue par ^existence de tubercules dans la choroïde. J'en ai pu voir naguère un exemple, dans lequel l'exploration médicale

ordinaire laissait le diagnostic incertain entre une méni gite et une fièvre typhoïde. Quand rophthalmoscope m\ montré des tubercules choroïdiens, il fut facile de recc naître qu'on avait affaire à une méningite tuberculeu Un fait analogue a été publié Tannée dernière par un ; terne de M. Bouchut : il s'agissait d'une tuberculisatj aiguë des poumons.

Le rachitisme môme, qui semble s'attaquer uniquemi au système osseux, peut mettre son empreinte sur l'œil s'y manifeste alors par une cataracte zonulaire.

Mais c'est la syphilis qui possède les manifestations o laires les plus variées et souvent les plus caractéristique iritis, gommes de l'iris, rétinites syphilitiques simpl névro-rétinites accompagnant les tumeurs gommeuses l'encéphale, et jusqu'à ces kératites interstitielles, si belles, que produit là syphilis héréditaire.

A propos des gommes de l'iris, il est bon de se rappe une autre maladie qui produit des tumeurs analogues apparence, et pourtant d'une nature tout-à-fait différer Je veux parler d'une forme particulière de leucémie, d laquelle on observe en même temps que l'hypertrophie ganglions cervicaux et de la parotide, des kératites po tuées et des tumeurs jaunâtres de l'iris. Ces tumeurs laissent pas de traces de leur passage, tandis que gommes détruisent le tissu de l'iris où elles siégeni l'exception du feuillet pigmentaire postérieur de c jnembrane.

Au premier rang des organes dont les maladies peu^ «entraîner des troubles oculaires, se place le cerveau e moelle. Vous savez, en effet, que les maladies du syst nerveux central peuvent produire du côté de la vision, des troubles purement fonctionnels, soit des lésions obji Tement appréciables.

Parmi les premiers, nous citerons comme les plus ira tants les paralysies des muscles oculaires, soitextrinsèq ©oit intrinsèques, comme le sphincter de l'iris et le musc] l'accommodation. De là les strabismes, les inégalités pi

1 aires et autres symptômes si fréquents dans beaucoup d'affections de l'encéphale et des méninges.

Il en est de môme des perturbations que peuvent présenter les parties périphériques ou centrales de la rétine sous le rapport de l'acuité visuelle et de la perception des couleurs : le rétrécissement du champ visuel, les scotomes, et surtout l'hémiopie sont autant de symptômes qui, dans beaucoup de cas, ont une grande valeur diagnostique, qu'il s'agisse de spécifier la lésion ou de localiser son siège.

Les affections encéphaliques peuvent aassi produire, avons-nous dit, des lésions du fond de l'œil accessibles à l'examen ophthalmoscopique : La méningite, par exemple, peut se propager directement au nerf optique et à la rétine, quelquefois môme elle atteint le corps vitré. — Lestameurs qui augmentent la pression intra-crânjenne et celle de l'espace sous-arachnoïdien produisent par l'intermédiaire de l'espace intervaginal du nerf optiqae la stase des veines de la rétine, des exsudations séreuses et héraorrhagiques sur cette membrane, l'engorgement du nerf optique, l'étranglement de la papille avec ses suites.

A un moindre degré, l'augmentation de la pression intracrânienne peut encore se traduire par l'hypérémie de la papille, de façon que celle-ci est en quelque sorte le cadran sur lequel on peut lire toutes les variations que cette pression subit.

Ce n'est pas tout. Certaines maladies du cœur retentissent sur les vaisseaux centraux de la rétine en rendant leurs pulsations appréciables à la vue. — Oublierons-nous la maladie de BrigJiU dont la rétinite à forme spéciale a pu maintes fois faire reconnaître l'existence, alors que l'albuminurie n'avait pu encore être constatée ?

Il n'y a pas jusqu'aux /?ara5î^^5 qui ne puissent être retrouvés dans l'organe visuel, et souvent leur présence constatée à l'ophthalmoscope a pu établir la nature d'une affection organique auparavant indéterminée, et dont ils étaient la cause directe.

11 nous serait facile de multiplier les exemples : cataracte et rétinite des diabétiques, dyschromatopsie de Tictère, etc. Mais ces quelques mots suffiront, je l'espère, à vous montrer de quelle importance sont les connaissances ophthalraologiques élémentaires, surtout celles qui ont trait à Texploration de l'œil, et de quelle utilité elles peuvent être môme pour ceux d'entre vous qui laisseront aux spécialistes le traitement des affections oculaires.

On pourrait dire, sans exagération, que, de môme que les objets extérieurs viennent se peindre dans l'œil, celui-ci devient souvent aussi le miroir où se reflète ce qui se passe dans l'intérieur du corps.

Mais si Tophtlialmologie est devenue depuis 25 ans une science complète, ce n'est pas seulement à cause de l'intérêt qu'elle excite généralement, mais cela est dû surtout à l'aptitude que possède l'œil à devenir le sujet de recherches exactes.

Je me souviens encore qu'au commencement de mes études médicales, un de mes amis, un de ces esprits impatients de la jeune Russie, me disait : « Nous ne devons pas nous faire d'illusions, la médecine ne mérite pas le nom de science, c'est du pur empirisme. » Ces paroles me frappèrent vivement, car elles contrariaient un peu l'enthousiasme que m'inspiraient ces études nouvelles pour moi.

Plus tard, à mesure que je visitais les cliniques, je ne dirai pas que j'ai reconnu entièrement la vérité des paroles de mon ami, mais je vis qu'elles pouvaient trouver de fréquentes applications dans la manière dont on étudiait alors cette science. Et pour vous en convaincre, vous n'avez pas besoin de regarder bien loin en arrière : la médecine empirique n'est pas déjà si vieille.

Eh, bien ! qu'est-ce qui a donné une âme à ce corps mort de l'empirisme? A quoi faut-il attribuer cette impulsion qui a créé la médecine scientifique, et qui lui est venue surtout de la France? A ceci, messieurs, que la médecine a voulu profiter pour son compte des enseignements de la physique et de la chimie : c'est l'analyse chimique, c'est l'analyse

liistologique, c'est la percussion, TàuscultitToh, la thettn<v métrie, l'usage des instruments tels que le spirotnèt^é , lé sphygmographe, le microscope ; c'est, comme par exeîîif)le dans la numération directe des globules sangniûs, l'âppli^ cation à la clinique des méthodes et des instruments dé la physique et de la chimie; c'est tout cela, qui, en tondant l'investigation clinique sur des bases scientiÔç(ues a rie^ nouvelé la médecine tout entière.

Et quel est l'avantage essentiel de tous ces rtiôyefûi d'exploration ? C'est de permettre d'exprimer èxactémenf , psif des chiffres, des courbes ou des dessins, les formigs et le?:* fonctions des organes du corps. — Un seul faitSuMrai pour caractériser ce mouvement : c'est un médecin, Messieurs, qui a établi les lois de la transformation deâ forces et dé l'immutabilité de la matière, base de tou:te la seiènc^ actuelle.

Nous pouvons aujourd'hui estîrùer «xactemèïit te v^teité nutritive d'un aliment, la chaleur et le tfàvan qu'il pé^ fournir, et nous savons utïliser ces données suivant lés bè^ soins de l'organisme, comme on déteriMûe, d'après la force que Ton veut tirer d'une machine,- la quafttité fle coîhbui^ible qu'elle demande. L'examen des urinei^, grade à Fanâlyse chimique est devenu tii des moyêfes l^a plus sdiéftliâques du diagnostic.

Nous savons déterminer èxftôfeftïén^t là posilit!«i, lés fûpports, tes dimensions de beaucoup d'organes ^ttt lésqtieH on ne pouvait avoir jadis que des données très-incertaineiS. Les changements de température du ôoï-ps nous sô'nl; accessibles, non pa« en gros comm^ anit^efôîs, iàïaîg juâtlèiè dans leurs plus petites variations. Les caractères #tt pôufe ne sont plus seulement soumis à rappréeiatito plus ou moins sentimentale de chaque médecin, mais sowt exactes ment fixés dans leurs détails lés plus délicats.

Toutes ces méthodes, et taht d'autres qtte ho*« ftè pouvons citer, ont assuré à la Bàédecine toië pîace hdôt»rable et légitime parmi les soieiïce3> f>arcé ^Vl^ ùtft substitué à à^ suppo^^itioni plnië 0U nàotnl vagueSi â6S

éléments certains d*appréciation, et à la variabilité des sensations individuelles, l'inflexible rigueur des chiflTres.

Eh bien, Messieurs, aucun autre organe du corps humain ne se prête aussi facilement que l'œil à l'application des sciences exactes. C'est là le secret pour lequel l'étude des fonctions de l'œil, quoique commencée depuis si peu de temps, est devenue la partie la plus développée de la physiologie. C'est aussi pour cela que le traitement des maladies de l'œil, basé sur un diagnostic certain, et facilité par la position si accessible de cet organe, est la partie la plus efficace de la thérapeutique.

C'est la partie diagnostique de Tophthalmologie qui nous occupera dans ce cours : en d'autres termes, nous étudierons les moyens d'exploration des formes, des fonctions et des maladies de l'œil.

La science de l'exploration de l'œil sain et de l'œil malade, la métrologie de l'œil, comme nous l'appellerons, est de date toute récente. Il n'y a pas plus de trente ans qu'on se contentait encore d'établir si le malade voyait ou non. Dans ce dernier cas, on distinguait alors deux grandes affections oculaires, l'amaurose et l'amblyopie, qui se différenciaient ainsi : dans l'amblyopie le malade ne voit rien, mais le médecin voit quelque chose ; dans l'amaurose, ils ne voient rien ni l'un ni l'autre. On confondait sous le nom d'amblyopie tous les troubles visuels produits par des lésions accessibles à l'œil nu, comme dans les cas de leucomes, d'occlusion de la pupille, etc. Au contraire, tous ceux qui avaient leur siège dans l'intérieur de l'œil, comme dans les cas de rétinites, de choroïdites, d'atrophie du nerf optique, etc., étaient des amauroses.

Il est tout-à-fait incroyable de voir quelles idées on avait alors sur la réfraction et l'accommodation. L'action des milieux dioptriques de l'œil était pour les physiciens euxmêmes le sujet des plus étranges conjectures. Aussi le médecin était-il fortement embarrassé par les questions qui nous semblent aujourd'hui les plus vulgaires, comme celles qui ont trait à l'emploi des lunettes. .Qui sait si beaucoup

des cas de myopie inguérissable qui nous arrivent aujourd'hui, ne sont pas dus à un usage inopportun ou mal réglé de ces instruments si utiles !

Quant aux mouvements des yeux, les notions qu'on avait à ce sujet n'étaient pas non plus fort développées : témoins les résultats détestables des anciennes opérations de strabisme. Combien de malheureux pouvons-nous guérir aujourd'hui, qu'on a dû abandonner autrefois, faute de moyens suffisants de diagnostic.

C'est à l'anglais Th. Young, homme d'une sagacité et d'une intelligence vraiment exceptionnelles, que nous devons les premiers travaux sérieux sur l'exploration de l'organe visuel. Mais ses idées étaient tellement avancées pour son temps (il vivait à la fin du siècle dernier et au commencement de celui-ci), qu'elles restèrent peu comprises et furent peu appréciées par ses contemporains.

Helmholtz eut le mérite de remettre au jour l'ouvrage du savant anglais,mais, deplus,ce grand génie,par ses propres travaux, fonda réellement Tophthalmologie scientifique et spécialement la métrologie ; par son ophthalmomètre il posa les bases de l'optique physiologique, par son ophthalmoscope celles de l'optique médicale.

En s'appuyant sur ces données, Donders, le grand physiologiste d'Utrecht, a pu exposer avec une clarté et une précision sans pareilles, les lois de la réfraction et de raccommodation,et leurs applications à la pratique. Ce n'est que depuis l'ouvrage classique de Donders que nous connaissons avec précision la myopie, l'hypermétropie, l'astigmatisme, la presbyopie, que nous pouvons corriger rationnellement l'amétropie et rendre ainsi à une foule de malades les moyens de travailler. Il serait injuste de ne pas citer ici les noms de ceux qui ont enrichi et complété l'œuvre de Donders: Mac-Gillavry , Javal, Giraud-Teulon, Knapp, NageU Mauthner et bien d'autres.

Pendant ce temps, l'ophthalmoscope, introduit dans la pratique surtout par l'école de de Graefe et par Jaeger, subissait une foule de modifications propres à augmenter sa va-

leur. Donders l'appliquait à la mesure des objets du fond de FœiL Giraud-Teulon donnait le relief de l'image ophthalmoscopique en l'adaptant à la vision binoculaire. Sichel, Monoyer rendaient l'examen possible à plusieurs observateurs à la fois. Une foule d'autres noms s'attachent à l'histoire des améliorations successivement apportées à cet instrument.Nous avons pu nous-même donner des notions sur le grossissement de l'image ophthalmoscopique et sur l'appréciation de la grandeur réelle des objets observés.

A Snellen revient l'honneur d'avoir défmi le premier l'acuité visuelle et fourni par ses échelles typographiques, les moyens de la mesurer. C'est à lui que nous devons aussi la solution d'un problème longtemps recherché, la détermination exacte de la tension intra-oculaire. Enfin, indépendamment de ses mérites dans la pratique opératoire, il a enrichi la métrologie de divers instruments pour mesurer l'exophthalmos et le strabisme, au premier rang desquels se place le métroscope, qui étend ses applications jusqu'à la géométrie. Nous avons nous-même proposé un instrument, le diplomèire, qui permet de mesurer avec une exactitude rigoureuse et indépendamment de leurs mouvements, différentes parties de l'œil, comme la pupille, les reflets des surfaces réfringentes, etc.

Les mouvements des yeux sontdevenus l'objet des travaux les plus intéressants et les plus précis, depuis que Donders et J.-J. Millier ont déterminé le centre de rotation de l'œil ; Hering, de Graefe, M. Javal, Giraud-Teulon, se sont attachés à la question.

Aubert et Fœrster nous ont donné les méthodes pour examiner la perception lumineuse et les limites du champ visuel. Après quelques médecins russes, Reich et Uschakoff entre autres, nous avons nous-même, et à l'aide de notre périmètre, exploré les fonctions des parties périphériques de la rétine, exploration dont la médecine générale a déjà pu retirer quelques avantages.

L'exploration de la perception des couleurs a enrichi la symptomatologie oculaire de faits importants, grâce aux

Jberdhes de Dalton, Maxwell, Leber et d'autres. 5t voes &: ferrez dans la suite de ces conférences que de moyens nous Si avons pour apprécier cette fonction délicate et quels ser- ■y lices cet examen peut rendre à la médecine générale. m- Ainsi une petite mais vaillante armée d'ophthalmologistes ^^ travaille sans relâche à augmenter et à perfectionner les IV aïoyens d'exploration de l'œil, pour pouvoir combattre p. -«vec plus de succès ses altérations et celles de Torganisme en général. Aussi verrons-nous prochainement s'accomplir ua nouveau progrès qui a pris son origine dans l'ophthal- , Biologie, mais dont profitera l'optique tout entière. C'est - l'introduction du système métrique dans l'optique.

Cette idée, émise tout d'abord par M. Javal, a été discutée et approfondie par Burow, Donders, Giraud- . Teulon, Nagel ; mais c'est à Monoyer que revient l'honneur d'avoir indiqué le vrai chemin à suivre ; sa proposition a été adoptée et commence déjà à être appliquée. Vous voye , Messieurs, que le seul chapitre des moyens d'exploration de l'œil est très-riche en développements intéressants et se prêterait aux recherches les plus étendues.

Aussi la tentation est-elle grande de traiter ce sujet suivant la manière scientifique qui en fait le charme et la valeur. Mais il y a un autre point de vue, qui sera à la fois tout aussi attrayant pour vous et plus conforme à votre but et à vos intérêts : c'est le point de vue pratique. C'est pourquoi nous laisserons aux physiologistes* la tâche d'épuiser les questions purement scientifiques du sujet, et nous nous occuperons seulement de ce qui est indispensable à la pratique médicale journalière.

Ceux qui désirent approfondir la matière, la trouveront développée dans la métrologie que nous avons publiée en commun avec Snellen.

Voici les difi^i^rentes parties que nous traiterons ici : 1° l'inspection objective générale des yeux ; 2° l'exploration des paupières, de la conjonctive, des voies lacrymales et de toutes les parties du globe oculaire accessibles à l'œil nu; 3** la détermination de la distance entre les deux yeux,

^ ride leur hauteur et de leur protrusion ; 4o l'exploration des mouvements des yeux, surtout au point de vue du strabisme ; 5® la détermination de la tension intra-oculaire ; 6® la détermination de Tacuité visuelle ; 7» celle de la réfraction et de l'accommodation ; 8° l'examen de la perception des couleurs ; 9° la détermination des limites du champ visuel et de la vision indirecte; 10° enfin Tophthalmoscopie, y compris l'examen des milieux dioptriques de l'œil à l'aide de Téclairage oblique.

Toutes ces choses, Messieurs, sont de celles qu'un médecin ne doit pas ignorer aujourd'hui. Vous ne devez pas en abandonner l'étude aux spécialistes, si vous voulez prétendre à mettre en œuvre toutes les ressources du diagnostic moderne.