DIRECTION

Le temps nous manque malheureusement pour étudier d*ane manière approfondie la physiologie des mouvements des yeux. Quelques mots sont pourtant nécessaires pour aborder d*une manière fructueuse l'étude pathologique de ces mouvements.

Vous savez, Messieurs, que six muscles à fibres striées contribuent à mouvoir le globe oculaire. Tous ces muscles, après s*ôtre insérés pour le plus grand nombre à l'anneau tendineux du trou optique, se rendent au globe oculaire, les uns directement, les autres après réflexion, et s'épanouiissent chacun en un large tendon qui se confond avec la sclérotique.

Quatre de ces muscles, qui se rendent directement 'de l'anneau du trou optique au globe oculaire, ont reçu le nom de muscles droits : on les distingue, d'après leur position, en droit interne, droit externe, droit supérieur et droit inférieur.

Un cinquième, le muscle oUique supérieur, naît, comme les précédents, de Tanneau du trou optique, mais, après s'être dirigé d'abord en avant, le long de la partie interne de la paroi supérieure de l'orbite, il se réfléchit sur une petite anse fibreuse fixée au bord supérieur et antérieur de

Setts cavité, et ^'insàre déânitivement à la partie supéïSeure et externe du globe oculaire,

Le sixième de ces muscles, Vebiigue inférieur, prend son insertion fixe sur la partie antérieure et interne de la paroi inférieure de l'orbite; il contourne ensuite, dans la direction de la tempe, le globe oculaire, à la partie postérieure et externe duquel il va se fixer.

Les muscles droit iiiierne, droit supérieur, droit inférieur, peiit oblique ou oblique inférieur, sont innervés à la fois par le moteur oculaire comtmin (3* paire nerveuse crânienne) ; quant à l'oblique supérieur et au droit ecoterne, ils reçoivent chacun un nerl" spécial, le premier reçoit le nerf pathétique (4" paire), le second le nerf moteur oculaire externe {6» paire).

Tons ces muscles ont pour effet de faire tourner l'œil autour d'un point unique, qu'on appelle le centre de rotation, point situé sur l'axe antëro-postérieur du globe, à H millimètres environ derrière la cornée, et à 10 millioïètres devant la face postérieure de la sclérotique dans Voeil emmétrope-

Il est facile déjà de voir d'après leur Insertion, que les six muscles de l'œil forment trois paires de muscles antagonistes, dont chacune est composée de deux muscles faisant tourner l'œil autour du même axe, mais en sens con-. fraire. Ainsi, le droit interne et le droit externe fonttonrner l'œil autour d'un axe vertical.

L'axe de rotation des muscles droit supérieur et àroit inférieur est situé dans le plan horizontal ; il n'est pas tout i fait transversal, mais forme avec l'axe antéro-poatérieur on angle d'environ 67 degrés ; son extrémité nasale est la plus antérieure. Aussi ces deux muscles, outre leur action principale qui est d'élever ou d'abaisser la cornée, ontils en outre pour effet de l'incliner légèrement en dedans.

L'axe de rotation des muscles obliques supérieur et inférieur est, lui ansei, dans le plan horizontal, mais sa direction est beaucoup plus oblique que celle du précédent, car slle fait avec l'axe antéro-poatérieur un angle de 38 degrés,

LlKDOLr. 3

son extrémité externe ou temporale étant la plus antérieure. Aussi ces deux muscles inclinent-ils la cornée en dehors à un assez haut degré, en môme temps qu'ils la dirigent, le premier en haut, le second en bas.

A l'état normal, sauf pour le droit interne et le droit externe, ces muscles ne se contractent pas isolément, mais sont accouplés diversement pour les différentes directions du regard.

Ainsi, pour le regard direct en haut, le droit supérieur et Y oblique inférieur unissent leur action ; le regard en bas, au contraire, est produit par la contraction simultanée du droit inférieur et de Yobliqu^e supérieur. De cette façon, la déviation en dedans, que les muscles droits supérieur et inférieur imprimeraient à Toeil en se contractant isolément, est corrigée par Faction en sens contraire des muscles obliques. Mais, quand même un seul muscle suffirait pour chaque direction du regard, il n'y en aurait pas moins une contraction simultanée de tous les autres muscles, pour maintenir Fœil dans la position qu'il occupe. Cette tension des muscles de Toeil est, du reste, permanente, car il suffit de les couper pour voir le globe oculaire avancer de quelques millimètres. Dans tous les cas, chaque mouvement d'un œil est normalement accompagné d'un mouvement de l'autre œil.

Complétons ce coiui; préambule, en ajoutant que, dans l'exploration des mouvements oculaires, on a choisi, comme point de départ normal, une position des yeux qui correspond à Vinnervation minimum de leurs muscles. Dans cette position,que l'on nomme position prim^ire^ les lignes visuelles sont dirigées directement en avant, parallèlement Tune à l'autre, et dans un môme plan horizontal.

La tâche des muscles de Pœil est de diriger toujours les deux yeux sur le point de fixation, en d'autres termes, de procurer la vision simple avec les deu^x yeux. Tout écart à cette règle indique un trouble dans le fonctionnement des muscles de l'œil.

Aussi, toute perturbation des mouvements oculaires se

traduit en définitiYe par VimpossUnlité de diriger les deux yeux ensemble sur le point de fixation. L'expression de ce fait consiste, pour le malade, dans VimpossiMlité de la vision binoctUaire simple^ d'où des symptômes subjectifs tels que Vasthénopie et la diplopiej pour le médecin, dans la déviation des yeux du sujet.

Lors donc qu'un malade se présentera en ayant ses yeux déviés de leur position normale, c'est-à-dire non dirigés ensemble sur l'objet fixé, nous aurons à nous poser les questions suivantes, qui renferment tout le diagnostic :

4"» Quel est le sens de la déviation?

20 Quel est l'œil dévié?

39 De combien de degrés cet œil est-il dévié ?

40 A quelle cause £aut-il attribuer la déviation?

Pour simplifier l'étude successive de ces différentes questions, en même temps que pour faire saisir toute leur portée, nous allons choisir un exemple.

Un malade vient vous trouver, et vous constatez que les deux yeux ne fixent pas ensemble le même point. Vous devez vous demander tout d'abord quel est le sens de la déviation. Pour choisir le cas le plus simple, y a-t-il excès de convergence ou de divergence? n y a convergence,quand les lignes visuelles se croisent en avant du point de fixation ; il y a divergence, quand elles se croisent derrière lui.

Ce premier point est facile à déterminer : en faisant regarder par le malade un objet quelconque, l'extrémité du doigt, par exemple, on voit de suite si les yeux convergent trop ou trop peu. Dans l'exemple que nous avons choisi, nous supposerons que les lignes visuelles s'entrecroisent en avant de l'objet fixé ; le strabisme est convergent.

Nous devons maintenant examiner quel est l'œil dévié. En d*autres termes : un excès de convergence étant constaté, à quoi tient-il? Plusieurs cas peuvent se présenter :

En premier lieu, la convergence peut être produite ou par la paralysie d'un muscle droit externe ou par le spasme d'un droit interne (ce dernier cas est excessivement rare).

Q« biffi. MM perte 4« siotOitt 4'i«oi|ii mmte, ||]|«pfe

talj «wlfltyM](i^*«riiTeptJaiiialitdifi8Wteim «n^lea sar k mAiw p(Mpt« mate que eas llgMa se cmiMwt tfqjQiftni devant Tolget, gael fua eoit roui fuifliw 99 dernier. On a afCedre alors à un slrqbitme ^(mcfmUant^ Omh on cas» le isbamp d'exonrsion de ohaQne cbU n^est p«| ^ minoé, Btaia seolemant déplaoé d'an certain noin)>r« da de^ itrd4, ploi dtendii an dedans, par exempl^t et pins reatretat en dehors de }a même foantitâ.

Enfin, le strabisme pent être senlement apparent. Je veux dire ^e les centres des cornées, ^ nous servent A noos orienter, ou plutôt ç[ae les axes cornéens peuvent converger ou diverger sans^e pour cela les lignes visuelles cessent de se croiser au point de fixation. Voici pourquoi ce fidt est possible : dans l'ceil le plus normal, les lignât vimeU^s ne cobiGident généralement pas i^vec les axeii ^es Gomée§, mai9 forment avec ceux-ci un angle qu'on appelle Vangi^ »{ «f | vous concevez que cet angle puisse être plus oumoîiMI grai^d suivant les uviets.

Permettej^rmoi ici d'ouvrir une pw^iitbèse poi^ vous dire quelques mots de l'angle a , dont vous entendrez parler trop souvent en oplithalmologie pour ne pas voua fixer définitivement à son spjet.

L'angle a, avonphnous dit^ est V angle formé p^r Faxé optique et la ligne visuelle œ Vœu. {Fig. 4.)

On appelle acpe optique , dans un système dioptriq«^e centré, la ligne aa qui passe par les centres optiques de ce système et qui est perpendiculaire à ses surfaces. §iur l'axe optique ^ont situés les points cardinaux, entre autre§ les points nodaux^ pu le point nodai commun, qui est le centre de similitude du système. Dans l'csil, ce centre de similitude se trouve dans la partie postérieure 4^ cristallin, en K.

La ligne visuelle est la ligne qui réunit le point fiiL^ (Y) et la rmoula (m). Cette ligne traverse nécessairement aus9i le point nodal, et ^i la tache jaune était bien centrée, si

elle Be trouvait sur Vûxe optiqw, la ligne Visaëltè et Taiè optique boftieidl^âieiit. 1?ôut objet S18 Sëriit ëgàlèâàeât Mt Taxe optique. Il ay àat*ait pas d*angle &. Màid la ttiafeàlâ lié se trouve généralement pas sur Taxe optique; par conséquent ce dernier ne coïncidé avec la ligné visuelle qu'âii point nodal, et forme avec elle l'angle * dont le point nodal est le jsommet.

Dans la grande majorité des cas, la tache jaune est située en dehors de Taxe optique; l'extrémité antérieure de la ligne visuelle est alors située en dedans, l'axe optique en dehors. Dans ce cas, on donne le signe + à l'angle «, et on dit qu'il est positif.

Le déplacement de la macula peut être assez considérable pour produire dans certains cas un angle a de *7* et plus. Cela s'observe surtout dans Vhypermétropie. Chez les emmétropes, l'angle a est moins grand, il est de S^" ou 4» environ.

Les yeux myopes ont un angle « encore plus petit, et dans les degrés élevés de myopie, la tache ^jauné se rapproche tellement du nerf optique, qu'elle arrive quelquefois à le dépasser et se trouve alors â son côté interne.

Dans ce dernier cas, l'eitrémité antérieure de la ligné visuelle est située en dehors de l'axe optique, et l'angle <t est négatif; on lui donne le signe — .

Ces faits, étudiés par Helmholtz, Knapp, Dondèrs, DoijÈR, et constatés par tous ceux qui se sont Occupés d'ophthalmométrie» coïncident parfaitement avec des faits analogues, que )'ai observés moi-même dans tà^ mensurations de la distance qui existe entre la papille et la macula. J'ai déterminé cette distance sur 100 yeux pendant la vie, et j*ai

BB wcfyBB!» XM iiiilTiMf il I II piT TwBL cmétrope,

«C iiBP Ataiioe ]tes iTBiâe poir rofl i^ypevBétrope» pins

y e tifc pourraBO agyppe flL IknsKivQLSKr a obtesm des ré-

ToBS comprenez lïianrtwuriit ouuiul il se fait, que, dans le cas c'im angle « posâtit la ysax paraissent diTO^ gcr, tanâ» çn^ sembtentoMPBi^per âaas le cas contraire, nalgré It bazme àirectiosi âes bgnes Twariles ; robsenateor s'orieiite. en efeL sur le centre de la oorDée <m de la piçiâUe. par legnel passe oa à pen près. Taxe optiqae.

Pour âéterzLÎDer Fazijâe «, oa se seit généraiement de l'opIit'hirmoiDètrp, gm s j pr&te très-Ctcilenieiit et trèsexactement, liais c<anme linstniment ]i''est pas à la portée de toirt le monde, il me soffiia de vous indiquer une métlK>de moins rigonpense, mids beaucoup plus simple, que nous de\ ons à M. Javjll.

On plaoe Toeil à examiner an ooitre d*an arc grsdaé, COTune dans le périmètre. On lui fait fixer un point (o) qui correspond an sommet de rarc,et pendant ce tenips,on promène le long de Tare une petite flamme dont on observe le r^et sur la cornée de foeil examiné. A un certain d^^ de Tare, la flamme a son reflet situé juste au milieu de la cornée ; on trouve ce point en suivant du regard la marche de la flamme, de manière à ce que Toeil de Tobservateur se trouve toujours placé verticalement au-dessous de la lumière. Une fois ce point trouvé, on sait qu il est situé sur Taxe optique, puisque la flamme est alors en £aice du centre de la cornée. D'autre part, la ligne visuelle de l'œil observé passe par le point o, que cet œil fixe. L'œil observé étant au centre de l'arc, le degré de celui-ci où se trouve la flamme mesure exactement l'angle a.

Revenons maintenant à notre malade. Il s'agit donc d'abord de déterminer si son strabisme est réel ou apparent.

Pour cela nous couvrons simplement avec notre main un des yeux du malade ; (on peut se servir aussi très-avanta-

(l) Annal. d*ottalmoU>gia del prof. Qnaglmo 1872. I.

geosement, pour le môme usage, d'an verre dépoli qui^ appliqué très-prôs de Tœil du sujet, permet au médecin de suivre tous les mouvements de cet œil sans que le patient puisse voir). Fuis nous montrons au malade notre doigt indicateur de Tautre main et nous le lui faisons fixer attentivement avec son œil libre.

Pendant que ce dernier fixe bien^ nous le couvrons rapidement en découvrant Fautre œil. A ce moment, si Tœil d'abord couvert ne bouge pas et voit nettement le doigt qu'on lui montre, le strabisme n'est qa'apparent ; il est dû à Fangle a : Déjà sous la main ou sous le verre qui le cachait, Tœil était dirigé sur Tobjet fixé par Tœil libre ; on avait attribué à la déviation des lignes visuelles, ce qui n'était dû qu'à la convergence des axes cornéens.

Dans l'exemple que nous avons choisi (strabisme convergent), le strabisme apparent serait un cas exceptionnel, la divergence des axes optiques étant, comme nous l'avons vu, beaucoup plus commune que leur convergence. Mais du reste tel n'est pas notre cas : en effet, à peine découvronsnous l'œil caché, que celui-ci fait un mouvement en dehors pour se diriger sur le doigt qu'on lui montre ; ce qui prouve que sous la main il était dirigé trop en dedans. Le strabisme est donc réel.

En présence de ce fait, nous avons à nous demander s'il y a paralysie d'un des muscles droits externes^ ou bien strabisme concomitant.

Pour avoir la réponse, répétons successivement sur les deux yeux la manœuvre précédente : nous remarquerons par ce moyen, ou bien que le mouvement de redressement est le même pour chaque œil, et alors il y aura strabisme concomitant, ou bien que la déviation est plus prononcée d'un côté que de l'autre, et alors il y aura paralysie. Et dans la dernière hjrpothèse, le côté de la paralysie sera celui dont l'œil dévie le moins sous le verre dépoli, ou en d'autres termes, fait un mouvement de redressement moins considérable.

Dans notre cas, par exemple, l'œil gauche dévie moins

qne Tœil droit, dest ddtio I«i foi M malade, et nMS ainm âffidre, en définitiTe, i une jMiro^ftfe ûh tMisOe dnU «9^ t i ^nt du côii ganc^e.

Toici rexpiicaticm de ce {Aénomène : L*€Bil malade ttaat dirigé trop en dedans i Tétat de repoâ, eilge une eotitrfto* tien de son muscle droit externe pour se diriger sn^ Tobjet i fixer. Mais, ponr effectuer cette contracUoii, ce muscle, aflkibli, a besoin d'nne impalsion nerveuse d'autant plni forte qu*il est plus paralysé.

Or, TOUS savez ^e le mouvement d'un œil en dehon est toujours accompagné d*un mouTement de Fautre en dedans. La contraction dn droit externe gauche étant as8(h ciée à celle du droit interne du côté droit, c*est la même impulsion nerreose qui conmiande aux deox muscles.

Si cette impulsion devient plus forte pour Cadre contracter le muscle droit externe gauche paralysé^ elle agira en même temps i un degré plus intense sur le muscle droit interne du côté droit, et comme celui-ci est sain, il répondra par une contraction pins considérable.

Aussi, pendant que Tœil gauche, regardant seul, fait un efTort en dehors juste assez grand pour fixer l'objet qu'on lui montre, Tœil droit se dirige fortement endedans; quand l'œil droit fixera seul, comme il demandera poui* son musde sain une impulsion moins considérable, FœU gauche se déviera à un moindre degré. On comprend ainsi facilement que la déviation, et par suite le mouvement de redressement, soient plus considérables pour l'œil sain que pour Toêil malade.

Nous pouvons donc déjà répondre à la seconde question que nous nous étions posée : quel est l'œil dévié ? Mais notre diagnostic gagnera beaucoup en précision si hous dé^ terminons les limites (Fexcursion de choqué (ML

Pour faire cette exploration^ nous faisons sdivre dii re^ gard par le malade notre doigt que nous proifiehons à droite, à gauche, en haut et en bas, jusqu'au:» delrnièl^ limites où il peut le voir.

Nous comparerons ainsi le degré A'àdductiofi et d'àbàuc-

H^n possible pour e^^e œil, et noùis verrons alors si ces mouyements sont bien oonseryés dans le& deux yeux* eomme o'est le cas potir le strabisme concomitant^ ou dMls font dé£Biat â*tm Côté, comihe dânis la paralysie.

Dans notre cas, nous Voyons qu'en faisant regarder fortement à droite, là iJttt)illé de Tœil droit est à moitié cacbéé sous la commissure externe des paupières, tandis qu'à là limite du r^ard à gauche, c'est à peine si le bord externe de la cornée gauche atteint la coinmissure correspondante. Quant à la force de convergence, elle iest conservée sur les deuxyeui à un égal degré.

Lorsque, dans une certaine direction, l'œil ne suit à aucun degré l'objet de fixation, et qu'il reste immobile, il y a évidemment paralysie complète du muscle qui agit dans cette direction. Si, au contraire, l'œil suit jusqu'à un certain point , comme dans notre cas, la paralysie est incomplète.

Quand l'œil est arrivé au bout de l'excursion qu'il peut faire dans line direction donnée, on le voit souvent animé de mouvements rotatoires oscillants. Ce nystagmus est dû à ce que des muscles qui, à l'état normal, viennent en aide accessoirement au muscle paralysé, cherchent alors à le suppléer, sans toutefois y réussir complètement. Ce sont surtout les deux obliques, et peut-être quelques fibres isolées des muscles droits supérieurs et inférieurs, qui provoquent ce mouvement rotàtoire.

Nous voici actuellement en mesure d'aborder d'une façon plus précise, l'étude de notre troisième question : quel est le degré du strabisme ?

Vous avez remarqué qu'en voulant estimer approximativement la déviation, je me suis servi tout à l'heure comme point de repère de la commissure des paupières. On a, en efifet, l'habitude d'exprimer le strabisme par des longueurs linéaires, qu'on mesure pour ainsi dire avec le bord palpëbral. Ainsi, on parïe d'un strabisme de 5 millimtètres j quand le point de la paupière inférieure qui correspond verticalement au centre de la pupille de l'œil dévié,

est éloigné de 5 millimètres du point auquel correspondrait le centre pupillaire du même œil à Tétat normal.

Mais vous concevez facilement^ Messieurs, que c'est là un mode do mensuration très arbitraire. D'abord, quoi de plas dinicilo que de déterminer exactement les points de la paupière qui correspondent à la première et à la seconde I>osition?

Do plus, des mouvements rotatoires comme ceux de l'œil ne doivent (évidemment pas être exprimes par des grandeurs lini'fainiH. Quand il 8*agit de déplacements du globe en tota- Uifi, qiio l*on diso : Tœil est porté à 5 millimètres en haut, en bas, à droites, à gauche, en avant, rien de plus juste, comm(; nous Tavons vu dernièrement. Mais les mouTements des youx no sont pas des déplacements en masse» comme chacun sait ; ce sont des rotations autour d'un centre qui reste immobile.

L*ox pression des excursions de Pœil, ainsi que des lacunés do cotte excursion, est par conséquent donnée par l'arc quo Tcull n parcouru, ou i^SirVangle correspondant, dont le Homniot est au contre do rotation du globe.

Vous (*.()iicovoz quelles erreurs on s'expose à commettre on niosurant cot arc par sa projection sur une ligne droite. Vous trouvoz un jour, je suppose, un strabisme de 5 millimètres ; ([ui^lquo temps apW^s, il est de 10 millimètres ; dir(»z-V()us qu'il a doubK^? Ce serait essentiellement faux. Vous savez tous, en elFet, que la projection d'arcs égaux sur utio droite tangente au 0^ diminue de plus en plus à m(\sur(^ (juo ces arcs se rapprochent de 90% de sorte que dans lo (*as dont nous parlons, la rotation de Tœil a plus que doubh^. La strabonuHrie basi^e sur la mesure du déplacement du contre pupillaire, est donc une méthode radicalement viiMouso, et il est étonnant qu'on ait pu proposer dos straboni^tres linôaiivs.

Quo Ton s(^ serve d'une n\ele graduée sur laquelle on vise h Taido «Vun point de mire le centre pupillaire, que Ton se serve du bord palpêbral, qui n'est ni une ligne droite, ni un arc concentrique aux excursions de rœil, que Ton se

serve de ces prétendus atrabomètres qui consistent en une plaqne diyiaée ayant la coarhiire des paupières, on ne peut pas espérer avoir ainsi la mesure du strabisme.

Si nous ne voulons qu'une estimation approximative, l'œil nu nous suffira. Si nous voulons une mesure exacte.

telle que l'exige l'observation consciencieusede la marche

de la maladie, nous devrons déterminer Vangle du strabisme.

Voici comment nons avons défini cet angle dans notre

Métrologie : L'angle a» HraMsme te»t tangtê iftiê lé Upm eu regard de rœit dMi fOrmê wée te «HhedCiiMi fii'Md devrait avoir.

On peut déterminer cet angle soit éltfeci^oèinmti iblt mjibjecHvément. La manière la plos simple de dëCwarin» Tangle du strabisme est tont-à^àit analogae à celle qœ nous aroBs ea^loirâe pow AMsarar raagle ■• (r* /te. 8).

Nous ItOIIM mmA mum iAUV%IH mmà Ai périmètre» M MUlM éttHMl tMMk ylKffNIM IHMl élflÉ(«) 4u malade. Vim dttikt dttlnii iMM kl liiilAl Ift «ivtilHHb ioar le cas qu« ttOOt àVotUl flktthl MIIUM «iHîMilll» flM Mit horizontal. ttbilM MUigMiUI itHM 1» iUltldt à Itl» $mte ses deux irétwiut Biget étomné» Htfaiéiltf hmWiHiiipiiit dn rayon ttédlitt eoOi <h«l Ift itrUlÉMl IN» nltl dévie devrait ftVOt» à l'Mit ttOHUlL

Ce qftUl M^ftili mintmim i» éHiMiiiftis êtel lii iKtint x

sur Ie(tttsi l*«tt Ml dUii|i iMi NAlMi fitaglê «•# forme par ces dUtttt élHMSliOlIft Ml liMBle dtt liNlMiM.

Pouf ftl^ (Mite MMMÉt dMlilri»! iMMI ÉittfiMM déterminer la tl|tl» éi tWiftifd» HUUI I'hMmUT ll%ftl |ilft «liiMlilàcUe; aussi lUMll IMMItKttlMrOllB«MMIi ^Olir Ift yfilt«|iM 4lillh ligne qui ne dliMHi d» là l^t^Mideat» ifa» é'ftM ftlMpft fié|^ii{eable (rangte tt) ipar rftppoli ft eeitti dft «ttttliisiÉi; Jtt imtix parler de rate optUtMi» ftts dottt avons ft^^ phtoédibment à détennUieri Kolil IrtoiBè&ttroBS, «oHtfWiioast'ftVtes fait, uno bottgle le tttijÉ éà iiut» Jii^'ftft ^t»tlit * Ml MMi nftet soit situé ati oeuUtt m Ift itomAe. fit mii wà dévié mi jîftut ou en bas. on ÊHiiH Ift mène néllMidfti ëii lplft|ftlil lUtc verticalemettii

Quatié tl Jr ft ttft« dévifttieft, iMM yM lliKiMiftil» M verticale, màtd dans une direction iiitei*méàiàit6. Il sendt assez compliqué de déterminer d'abord exactement le méridien de la déviation. Dans ce cas, on partage celle-ci en deux composantes, l'une verticale et l'autre horizontale, qa'ra mesure séparément. On dit alors, par exemple : tel œil présente 2* de déviation liorizontale, 10* de déviation verticale.

Cette manière de procéder est d'autant plus légitime que nous suivons le môme principe, comme nous le verrons plus loin, dans la détermination subjective du degré du strabisme, et souvent même dans la thérapeutique, en combinant la ténotomie du muscle droit supérieur ou inférieur avec celle d'un muscle latéral.

Après avoir déterminé le degré de déviation de l'œil malade dans la vision au loin, il faut examiner les changements que subit le strabisme dans la vision rapprochée; pour cela, on rapproche simplement l'objet o çt on procède de la môme façon que précédemment.

On voit souvent, en effet, changer considérablement le degré du strabisme dans la convergence, ce qui nous fournit des données précieuses pour l'opération . Si nous trouvons, par exemple, qu'un strabisme convergent diminue beaucoup dans la vision de près, nous nous garderons de donner trop d'effet à la ténotoiïiie, et d'exposer ainsi le malade au préjudice d'une çonyergei^ce pénible ou incomplète.

OUATRltUE LECO^r.

t'tnamm cVeeHfàn ftnUnu , que nous avoas exposé eau» Ié dMVMra Itçoa, Mt le seul possible dans les cas où VeM &éfié a pwdn m» acuité Tisuelte. Dana le caacoD- Uttfêf n d4>tt être toqloon aulTl it Vexamen stâffedif.

1j» pflùdpài tpapiâne nibi«ctir du strabisme est la dlfiùpié, Xjdlploptseftdneàcefalt, que l'image rétinienDe éê l'cA^ Usé, qui àtm l'osll sain se forme sur la macula. tomb», daiM l'ail d^lé, inr an antre point de la rétine, et Mt f/ri^ni^ m debora comme al l'œil droit était dans la pMtUon normale.

Afrtent, jnm.emple{Fi0.S)Dl'œH droit, Sl'œil gauche dé- Tt4 m d«dan)i. Lear centre de rotation est en r, leur macula en m ; mt l'objet de fixation. La macula de l'œil droit est dlrift^Tersle point flxë 0; celle de l'œil gauche est dirigée fer» un point X . L'Image de O, an lieu de u foimer dani ce dernier œil en m, se forme en o, et l'ceil S, Qid Juge de la ponltfon dea objeta extérieurs, comme s'il était dam U bonne direction et comme ai sa macula regardait le point 0( projotto l'objet fixé dans la direction ^'aurait alors on objet faisant son Image on o sur la rétine.

Pour trouver cotte dernière direction, nous n'arons donc qu'A supposer l'diil S redressé dans la direction normale

sur 0. Dans ce cas, le point m viendrait en o, en (kce de 0; et serait déplacé d'un angle égal et viendrait en o' dans la direction o' 0'. L'objet fixé est donc réellemeat vu

par l'œil S en 0'. Comme cette projection de l'objet est située du même côté que l'œil dévié, on appelle cette diplohomonym e .

l« tinOnamê dfMrf^nl. La partie aatéilaui» Ti étant alors tourna ea debon, la partie pestMi

tournée eo sens contraire, et la macula est Bitnâe dan^ |lal'taH|* Ai Mj^t; celni-cl «e peiut don parti* MÎMt Mil IMM- ^uiHIne. ^ l'état norroftlt les 9|M| Ittill ta |M< 'lu oâï <iul forment iesi Har qïtli ywtli, lHm||| i^tiniennfi eM itnuetâf i direqtlW dn Mh •M4^>lire itM odfd (M ftelf i la dl|ri9|tt« Mil flraMl. ^

!>• là Mtkl V^ gânéralfl ; /^ fJ{fil0ii)« est (an^ sera iHuM é tjjHi ('t' 'a if^ffifio'i : s{}-al)is»i«i f ^1 ^jMtfd lMf'ii>fiV'ii0 ; str^^iisme divergent, f

f>^f iHMfVlfllMt*'- — Dana l'exemplti que buue <!'i<>'lllt NH ftWWB (lunû une iliplupie homonyme, -1^4 fll|)^(tllRfr«}ifie le malade et ne l'amèue av in^dMln |H 4lM \H dâvlatiuuâ oculaires produites mMi I IR IKtMl è*1IM apoploxie, par exemple, qq cas qt |MlÂ|RtM rltumattaniale^, sypiiiliti(|uea, fr ques, iWi lifMfH^ li^ strablijjne gVst développa len surtoiit (Ùm piiBliiom^ Impie ou quand il y a une dil notaWf! d«iHi |')|«ntM îlawH? de* d«W fù Ifl

B'habitM viM ft nqifirMAw iiinaso ^f> l'flMl Aimi voir ^ ii9 l'itntra f»t)i q«'tt y *it 4tfvt«tiqii MiiMi même pAtâ. on Qna )« APtw 7B(I% regardent I teV <

verra ftalOfi h Mn^ ftmfiAh ï'fflfl fttbltR^lmWt H et en |!MWDt refRrdWlttllMHnfl dlnfl )H>H|lf>9h«l»

ron dflmt (m tppti nàtTM ao At«mwet qa a gMen tage, m 09 mf»«m ^ ponfoif «enMiiif plu ^ti

ponses du malade, car on sait toujours à quel œil a' chaque image.

Dans notre cas, nous couvrirona donc l'oaU dm on verre bien foncé, et le malade nous dir Toit deux âammes, l'une jaune, ordinaire, à g

l'autre bleue à droite. S'il n'accuse pas iinmédiàtemént de diplopie, nous lui demanderons de quelle couleur il voit la flamme : bleue, répondra-t-il probablement. Alors nous couvrirons l'œil droit avec la main, pour diriger l'attention du malade sur Timage de l'œil gauche et la lui faire fixer. En couvrant ainsi chaque œil à tour de rôle, vous verrez que le malade finira par observer lés doubles images.

Il y a cependant dés cas où, le strabisme étant très-faible, le malade parvient à réunir les doubles images pour quelque temps et à ne voir qu'une seule flamme bleuâtre. Vous ne confondrez évidemment pas cette vision simple, mais binoculaire, avec la vision monoculaire; car, la flamme, vue par un seul œil à travers le verre coloré, paraît plus foncée que si les deux yeux la voient ensemble. Alors, pour faire apparaître la diplopie, on n'a qu'à placer, devant l'œil sain, un prisme à base tournée en haut ou en bas; on dévie ainsi l'image verticalement, ce qui empêche sa fusion avec celle de l'autre œil, et le malade ne cher- (*.hant plus à corriger la diplopie horizontale, on peut ainsi mesurer cette dernière sans aucune difficulté.

La diplopie étant reconnue, nous devons maintenant nous préoccuper de déterminer son degré. Celui-ci est évidemment en relation avec la distance qui existe entre les doubles images. Il va sans dire que cette distance augmente avec le degré du straMsme : plus un œil est dévié, plus l'image correspondante s'éloigne de celle de Tautre œil.

De plus, nous trouverons une diplopie plus considérable dans la direction du muscle paralysé, et moindre dans le sens de la déviation; nouveau moyen pour déterminer quel est le muscle paralysé. Dans notre cas, par exemple, la distance entre les doubles images augmentera d'autant plus que nous porterons plus à gauche l'objet de fixation ; elle diminuera, au contraire, dans la partie droite du champ du regard, et sera même nulle quand l'objet sera arrivé dans la direction de la ligne visuelle de l'œil dévié. La diplopie peut donc servir de mesure au strabisme ; seulement, il faut observer certaines précautions.

Landolt 4

D*abord, la diplopie varie, pour une mâme déviation, suivant la distance qui existe entre V objet fixé et les yeitx du malade ; elle augmente et diminue en même temps que cette distance. Il est facile de s'en convaincre en produisant sur soi-même, à l'aide d'un prisme, une diplopie arti* licielle. On a ainsi deux images d'un objet fixé, qui se rapprochent ou s'éloignent à mesure qu'on rapproche ou qu'on éloigne l'objet lui-même. Si Ton veut exprimer le degré du strabisme par la distance entre les doubles images, il faut donc en même temps indiquer la distance à laquelle on a déterminé la diplopie.

C'est ce qu'on fait dans les méUiodes généralement acceptées pour mesurer la diplopie. On dit par exemple: voici un malade qui, à deux mètres de distance, a une diplopie de dix centimètres ; elle augmente à gauche, et atteint alors trente centimètres pour une distance de deux mètres et demi; et ainsi de suite pour le regard à droite, en haut et en bas. Ce qui vous frappe tout de suite dans cette évaluation, c'est le grand nombre des chiffres employés, et la confusion qui doit en résulter. Mais son vice essentiel, c'est d'exprimer des valeurs angulaires par des grandeurs linéaires. Nous avons rejeté la strabométrie linéaire dans l'examen objectif; nous devons lar^eter pourles mêmes raisons dans la strabométrie subjective à l'aide de la diplopie.

Ici encore nous dirons donc : le regard est dévié à gauche ou à droite, non pas de tant de mètres^ mais de tant de degrés. Ici encore nous ne nous contenterons pas d'indiquer la distance entre les doubles images, mais nous mesurerons, à l'aide de la diplopie, Vangle du strabisine, en nous reportant à notre définition : l'angle du strabisme est l'angle que forme la ligne du regard de l'œil dévié avec la direction qu'elle devrait avoir. Or, consultez un instant la figure 6. Nous avons placé notre lampe à une distance de deux mètres devant l'œil dévié S; oO est donc la direction qu'il devrait avoir. Mais sa macula se trouvant en wi, mX est celle qu'il a en réalité. OrX est donc l'angle du strabisme.

L'image sa l'avo

Hionno ■maie; nnttour bc égal klatang

que l'œil S reçoit de tomlie en o aa vu, est projetée en . Pour troui

lis avons supposé l'œil redressé dans a macula serait alors en o, et l'i né d'un angle oo' égal à mo. L'ang à l'angle OrX, angle du strabis ente de cet angle O^-O ; la distan

comme ^^H

er di- ^^H

sa position ^^M naga en o', ^^M e OVO est ^H me. Or, 00' ^H ce entre Ces ^^Ê

doubles images est donc la tangente de V angle du strabismej et par conséquent elle peut servir à mesurer cet angle. Pour cela, il s'agit tout simplement de réduire la tangente en angle.

J'ai fait cette réduction sur des rubans pour une distance (un rayon) de trois mètres. Je place un de ces rubans horizontalement sur une muraille à la hauteur des yeux du malade, et de manière à ce que le zéro (fig. 7) soiten face de Tœil dévié (c). Le malade est placé à trois mètres de cette paroi. Adroite et à gauche du zéro la bande s'étend en ligne droite jusqu*à trois mètres, distance à laquelle correspond la tangente d*un angle de 4â^. En ces points, on replie le ruban à angle droit et on le fixe dans cette position, soit sur une chaise, soit sur la muraille opposée.

On a ainsi donné à son ruban la forme d*un rectangle, et sur ce rectangle sont marqués, de cinq en cinq degrés, les points où les rayons partis de l'œil du malade viennent couper le ruban. En d'autres termes, les divisions du ruban représentent les tangentes des angles de cinq en cinq degrés^ ayant leur sommet à la place qu*occupe l'œil malade. Rien de plus facile que de faire cette division; on n'a que huit tangentes à déterminer, celle de 4&> est égale à trois mètres, longueur du rayon. Pour les angles plus grands que 45o, on n'a qu'à replier le ruban sur luimôme au 45® degré, et à marquer les divisions correspondantes aux premières, à cause de la direction perpendiculaire qu'occupera cette partie du ruban .

Pour un rayon de trois mètres les tangentes sont les suivantes :

La tangente de l'angle de 5° est à "* 26 du point 0<*.

Celles de 45* à 90» se répètent dans Tordre inverse à partir du 45« degré sur la partie perpendiculaire du ruban. Un second ruban est disposé perpendiculairement au premier, suivant la verticale passant par le O"". La division doit être faite en haut et en bas de la même manière que précédemment. L'œil malade se trouve ainsi au centre d'une sphère divisée, et en promenant la flamme de la bougie le long des rubans, nous pouvons toujours indiquer en degrés la direction sous laquelle elle apparaît à l'œil. La distance entre les doubles images, indiquée par le malade sur le ruban, donne ainsi directement l'angle du strabisme (1).

Supposons, par exemple, que dans notre cas nous ayons placé la flamme au point 0° L'œil droit, couvert d'un verre bleu, voit une flamme bleue en 0°, tandis que Tœii gaucho ^ dévié en dedans, voit une flamme ordinaire en un point de ruban où nous lisons 5**. L'angle du strabisme est 5®. Portons maintenant la flamme à gauche jusqu'à 20» ; l'image bleue correspond à 20®, l'image de l'œil dévié correspond par exemple à 35**. Nous disons que, sous un angle de 20® à gauche, l'angle du strabisme est devenu 15o. Ainsi de suite pour le regard à droite, en haut et en bas.

Naturellememt, la longueur des divisions augmente de 0^ à 45®, de sorte que si dans le regard direct et dans le regard à 45» nous avons la même distance entre les doublés images, cela ne veut pas dire que Tangle du strabisme soit le même dans les deux cas, il sera plus petit dans la seconde position, et la différence augmente encore bien davantage pour des angles dépassant 45<>. De même, si l'écart entre les doubles images augmente dans les directions latérales du regard, cela n'est pas toujours un signe de l'augmentation du strabisme dans ce sens. Au contraire si l'angle du strabisme reste le même pour tous les mouvements des yeux, la diplopie doit nécessairement augmenter dans toutes les directions du champ du regard. Dans ce cas, on a vraiment affaire à un strabisme conco-

(t) LaDclolt. — De la Btrahométrie. Ann. d'ocitlistigue, juillet 1875.

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Yom ^ojpcg Joac qmÊkm iii^i im f— K fm pnmÊÊt ymr newit i» itirt i » i ii m Hiii ■ ! h ttrtmoe mMn mm toi dnx teafSft.

Wfliirnf ■ fto f> ttolJPVMHhiii» At ■HMarmUoii i$ m^ Ai sinkioM a'wI ohim ftai CMifiiqpto f«tk ■Mwmition littteira. Dus crttodsailra M a b^^ fm rit» dmié> Or, hiJtMioii tmwitollii m», mmià iVà ftdte fw la diTisicMi Uateira. pai^vi tom sum vos kn» gvran toctai calnM» 4a«i It Iakinm fs» Je ^row ai Aouné pl«s haat Le ionÉtar a^Mlagii 4a cette mfthodi, c^Mt di^ douMP des mrthitf co^pmiklM & Mme qm tmndt la « Mi iw i al ioii olj a Blhii wttda y muUi fl de wntrOhr les «as par ka aalm.

ArriTons maintenant à nn moy» précieux de CQrri|^ et de mesorer en m<^me temps le strabisme : je Teux parier de I^isage des /irtom^« En regardant i travers im TUfè prismatiqne, tous axez pa remarquer que celui-ci produit un effet analogue à celui de la déviation de roeil, c*èBt-Adire quil déplace les ol^ets obserrés. D s'ensuit que, m' plojé en sens inverse, le prisme peut neutraliser la dlj^<q^{6 produite par la déviation d*tin œil.

Voidcomment s'explique Taction d'un verre prisiiiati(|ae.

Un rayon lumineux provenant du point a (Fiç. 5S) et tombant en 6 sur un prisme sous un angle d'incidence tfM, est dévié vers la normale élevée en b. et traverse le prism9 dans la direction &e. Il sort du prisme en s'éloignant de la normale au point i' et poursuit son chemin vers Fosil o, suivant une direction co bien différente de la première àb

Pour voir le point a, l'œil doit donc se diriger vers c, et a paraîtra en a\Donc, quand on regarde à travers un prisme, les rayons lumineux étant déviés vers sa base, les olrjets paraissent déplacés vers son sommet S.

Ce déplacement augmente évidemment avec Tindice de réfraction de la substance du prisme et a'oec son angle principal {p). Quand Tangle d'incidence et l'angle d'émergence sont égaux, le trajet du r^yon lumineux dans l'intérieur du prisme est perpendiculaire à la bissectrice de son angle ; l'angle de déviation {d) est alors, pour des

{Fig. «.)

prismes faibles, égal à la moitié de ce dernier. Les numéros inscrits sur les prismes de nos boîtes d'essai, indiquent l'angle principal de ces prismes. Le prisme n° 4 produit donc une déviation minimum de 2<>, et ainsi de suite.

Pour nous rendre compte de l'application des prismes à la pratique, reportons-nous à l'exemple choisi plus haut, dans lequel nous avons supposé un strabisme convergent de l'œil gauche. Le malade a une diplopie homonyme, et l'objet fixé paraît, pour l'œil gauche, déplacé en dehors. Un prisme à sommet dirigé en dedans a V effet opposé, et déplace vers le nez l'objet de fixation.

Un tel prisme, convenablement choisi, doit donc ramener à sa place normale l'image que l'œil gauche reçoit de l'objet, c'est-à-dire corriger la diplopie. En efiet, ici par exemple, la macula se trouve déplacée en dehors, l'image de l'objet

tombe en dedans d*elle. Quel effet aura un prisme à baso dirigée en dehors ? De dévier dans ce sens les rayons Tenant de l*objet, et de les Caire tomber sur la tache jaane. Par ce moyen, les images de Tobjet fixé se formant simot tanément sur la macula de chaque œil, la vision simple et binoculaire est rétablie.

De là c^tte règle générale : Le sommet du prisme co^ recteur doit être dirigé dans le sens de la déviation de rœil : déviation en haut, sommet en haut ; strabisme divergent, sommet en dehors, etc.

Les déviations intermédiaires ou obliques pourraient être corrigées par un prisme tourné obliquement ; mais on préfère, pour la détermination du strabisme, les diviser en deux composantes, Tune verticale, Tautre horizontale» et employer deux prismes à sommets dirigés dans des sens correspondants. On n*a pas besoin alors de déterminer di* rectement Tinclinaison du prisme. On conçoit bien qu*il soit possible de corriger également la diplopie en tenant un prisme devant Tœil sain, et en dirigeant le sommet dans un sens opposé. Mais on préfère corriger directement Tœil dévié ou répartir la correction sur les deux yeux également.

Plus la déviation de rœil malade, et par suite la diplopie, sont considérables, plus l'action du prisme doit être intense. L*angle de déviation du prisme doit donc augmenter avec Tangle du strabisme, et théoriquement ils devraient se mesurer Fun par l'autre, de manière, par exemple, à ce qu'une diplopie corrigée par un prisme n® 8 (ayant un angle de déviation de 4<*) correspondit à un strabisme de 4°.

Cette méthode de la mensuration du strabisme est en effet la plus répandue. Mais, dans la plupart des cas, la valeur de l'angle du strabisme, déterminée objectivement, est plus considérable que l'angle de déviation du prisme correcteur.

Voici comment ce fait peut être expliqué :

Lorsque, à l'aide d'une certaine correction, les doubles

images se sont rapprochées à une faible distance Tune de l'autre, la tendance à la vision simple se réveillant, pour ainsi dire, dans Toeil malade, celui-ci fait (avec un muscle aflfaiblj), un dernier effort pour corriger le reste de la diplopie, effort que le sentiment instinctif de son impuissance Tempôchait de tenter lorsque la diplopie était trop considérable. Ainsi, Tangle de déviation du prisme est presque toujours moins grand que Tangle du strabisme, mais il s'en rapproche d'autant plus que le muscle malade est plus complètement paralysé. Le prisme n'est donc pas un moyen absolument exact de mesurer le strabisme.

Nos boites d'essai contiennent généralement 40 prismes, les nû« 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 et 15. Pour les cas très-fréquents où le n<* 15 ne suffit pas, on ajoute simplement plusieurs prismes les un s aux autres, en leur donnant la même direction.

Pour produire, à l'aide d'un seul instrument, une série d'actions prismatiques différentes, on a superposé deux prismes, de 15® chacun, par exemple. Quand leurs sommets sont dirigés en sens opposés, les prismes se neutralisent; quand ils ont la môme direction, ils s'ajoutent l'un à l'autre et représentent un seul prisme de 30®. En les faisant tourner Tun sur l'autre depuis la première position jusqu'à la seconde, on arrive à reproduire l'action de tous les prismes dont les angles sont compris entre 0® et 30». On obtient le môme effet en les faisant tourner tous les^ deux en sens inverse. Ce principe a été mis en pratique autrefois par Volkmann, et dans ces derniers temps par M. Crétès.

Un tel instrument est très-facile à manier. Les prismes, de forme arrondie, se meuvent à l'aide de deux ressorts qui se terminent dans la monture et qui sont commandés par un bouton mobile pressé par le doigt. Une graduation inscrite sur la monture, indique l'action résultante des deux prismes.

Terminons brièvement cette étude par quelques mots sur la fréquence relative de la paralysie des différents muscles de l'œil et les lois générales présidant aux dévia-

tiom qui en rétaUnit Les mnacles de rœil qui aoat le plus souvent paralysés isoléeint, sont le droU externe et VobUfue eupérieur^ inneirés chacun par un nerf wféààL

Quant anx autres muscles, droit interne, drmt supMeor, drmt inférieur, oblique inférieur, innenrés à la fids par le nerf moteur oculaire commun, ils sont généraleomt atteints ensemble et s'accompagnent de la paralysie d'autrei muscles sous la dépendance du même nerf : releyeur de k paupière supérieure, muscle circulaire de Firis, muscle de Taccommodation; tout cela constitue un syndrome très-caractéristique. Disons cependant que les paralysies isolées d*un des muscles innenrés par la troisième paire itô scmt pas absolument rares.

H. Onefe, dont Tautorité est incontestable pour tout ce qui touche aux troubles de motilité des yeux, a rele?^ sur 40.000 observations d'affections oculaires, 183 cas de paralysie des muscles, et, sur ce nombre :

105 paralysies isolées du muscle droit ezlemeb 52 — — de roblique supérieor,

10 — du droit inférieur,

9 — du droit supérieur,

5 — du droit interne,

2 — de Toblique inférieur.

Je n'ai pas l'intention d'entrer dans le détail des symptômes spéciaux offerts par la paralysie de ces différents muscles. Je vous renvoie simplement au tableau synoptique que j'ai publié dernièrement à ce sujet (4). Cependant, comme tous ces symptômes, si variés qu'ils soient, sont sous la dépendance d'un petit nombre de lois générales qui découlent de ce que nous avons vu dans cette leçon, permettez-moi de conclure en vous exposant ces lois :

A. Dans la paralysie incomplète, la déviation que subit l'œil sain pendant que l'œil malade fixe, est plus considé-

(i) Tableau iynoptiqm des mouvements des yeum et de leurs anomalies t par le D' B. Landolt. Paris, 1879.

rable que la déviation de l'œil malade pendant la fixation de l'œil sain.

B. Le défaut de motilité et la diplopie augmentent dans le sens de l'action du muscle paralysé. C'est pourquoi, en portant l'objet de fixation dans la direction du muscle paralysé, l'image de Tœil dévié parait fuir devant celle de l'œil sain, et réciproquement.

C. L'image que reçoit Tœil dévié egt toujours projetée dans le sens du muscle paralysé. De là résultent les conséquences suivantes :

1° L'image de l'œil malade se trouve toujours du côté opposé à la déviation de la cornée, ou inclinée dans la direction opposée à l'inclinaison pathologique du méridien vertical ;

2® En fixant avec l'œil dévié seul . le malade se trompe sur la position des objets. Lorsque le malade couvre son œil sain et veut toucher rapidement un objet placé à sa portée, il manque constamment son but, et son doigt porte à faux, dans le sens du muscle paralysé. Dans la pa^ ralysie du muscsle droit externe, par exemple, le malade touche toujours en dehors de l'objet ; et ce phénomène s'accuse d'une manière très-ourieuse lorsque le malade marche, l'œil sain étant couvert. En l'engageant à gagner vite un point situé devant lui, on le verra se diriger d'abord considérablement du côté de là paralysie et se tourner en** suite rapidement vers Tobjet. Ce phénomène s'explique par le surcroît d'impulsion nerveuse nécessaire au muscle parëtique pour amener l'œil à fixer un objet convenablement. De là il résulte que le malade juge la distance par* courue par l'œil bien supérieure à ce qu'elle est en réalité, et croit voir l'objet en dehors de sa vraie position. C'est en partie à oette eause qu'il faut attribuer le vertige et la difilculté qu'éprouvent certains malades pendant la marche» surtout quand ils ont à descendre. Bien entendu ces phénomènes sont aussi dus en partie à la diplopie.