QUATORZIÈME LEÇON

Du champ visuel {sniie].

Messieurs,

Maintenant que nous avons appris à explorer les fonctions et les limites de la vision indirecte, il nous reste à appliquer ces notions aux nombreux cas pathologiquesdans lesquels elle peut être troublée. Nous en parlerons brièvement, relevant seulement les faits importants, car il n'y a pas de lésion de l'intérieur de l'œil qui ne soit accompagnée de symptômes périmétriques. — De plus, toutes les maladies de l'encéphale et de la moelle épinière qui se manifestent dans l'organe de la vue commencent par troubler la forme et les fonctions du champ visuel.

Parmi les maladies, purement oculaires, nous citerons en premier lieu le glaucome. Un de ses premiers symptômes est un rétrécissement de la partie interne et supérieure du champ visuel. Ce symptôme est si caractéristique, que c'est de lui surtout que dépend le diagnostic dans les cas douteux.

Les hémorrhagies dans le tissu de la rétine causent nécessairement l'abolition complète de la vision des parties qu'elles envahissent. Ce fait se manifeste par des scotomes fixes dans le champ visuel. Le périmètre devient dans ces cas un moyen précieux, et plus délicat que l'ophthalmoscope, pour suivre la marche de la maladie, qui est indiquée directement par l'accroissement ou la diminution des scotomes. Aussi longtemps que les limites des scotomes sont indécises et variables, le processus continue.

Une autre maladie très-fréquente serévèlepar des scoto-

mes dans le champ visuel, c'est la choroïdite disséminée, qui passe rarement sans entraîner des altérations de la rétine. Elle se manifeste tout d'abord à la périphérie, Où l'ophthalmoscope est souvent impuissant à la découvrir. Or, déjà à cette époque, l'exploration périmétrique accuse son existence par l'irrégularité des limites du champ visuel, ou la présence de scotomes périphériques.

Aucune affection de la rétine ne se produit du reste sans tracer sa marche dans le champ visuel. Le décollement de la rétine, par exemple, entraîne nécessairement la perte d'une partieau moins du champ visuel quilui correspond. Ainsi vous vo.vez ici le champ visuel d'un décollement de la partie inférieure de la rétine. Il est rétréci surtout en haut. Celui-ci, qui est rétréci considérablement dans §a totalité, correspond à un décollement rétinien tout autour du nerf optique. Il a formé ainsi une espèce d'entonnoir au fond duquel se trouve le nerf optique. Dans ce cas, il était préférable de prendre la papille comme point de départ de la mensuration. Et, de même que dans l'image ophthalmoscopique, la papille forme le centre du décollement, de même sur le dessin, la tache de Mariette forme le centre du champ visuel rétréci.

L'importance de la périmétrie dans le décollement de la rétine ne consiste du reste pas seulement dans le diagnostic de celui-ci, qui se fait plus simplement avec l'ophthalmoscope : elle est surtout capitale pour le pronostic. Si le rétrécissement du champ visuel est plus grand que le décollement constaté à l'ophthalmoscopc, cela nous prouve qu'une partie de la rétine située au-delà du décollement visible a déjà perdu sa sensibilité; par conséquent nous devons nous attendre à une marche rapidement progressive du décollement. Des cas contraires, où une partie de la rétine décollée est encore sensible, permettent par contre un pronostic plus favorable. Quelquefois, sous l'influence d'un traitement approprié, repos absolu du malade, avec séjour dans l'obscurité, la rétine arrive à reprendre sa place et ses Xonctions.

Ce qui caractérise le champ visuel de la rétine décollée, c'est que les diverses limites fonctionnelles sont interrompues au même niveau que les limites externes. Les champs visuels des couleurs, qui sont normalement à peu près parallèles aux limites extérieures du champ visuel général, sont comme coupées à l'endroit où ils entrent dans le domaine du décollement.

Un exemple frappant de la correspondance des symptômes ophthalmoscopiques et périmélriques a été pour moi le cas suivant, dont voici les champs visuels. Un corps étranger était entré dans l'intérieur du globe de l'œil, avait déchiré la rétine et la choroïde et s'était logé dans la sclérotique. Une large extravasation de sang couvrait la partie lésée et le corps étranger également. C'est à cette époque que j'ai trouvé ce premier champ visuel. 11 présente une lacune semblable à l'extravasation, seulement dirigée en sens inverse. Quelques jours après, le sang commençait à se résorber : la délivrance de la rétine sous-jacente s'accuse tout de suite par une diminution du scotome.

Plus tard, la plus grande partie de l'extravasation s'était séparée de l'endroit de la lésion. Nous avons par conséquent un scotome qui lui correspond, détaché de la lacune périphérique causée par la déchirure. Enfin, quand tout le sang fut résorbé, ce scotome disparut et il ne resta plus que la lacune périphérique. Nous avons alors laissé le malade quitter la clinique, sûrs d'avoir atteint toute amélioration possible, car on ne pouvait évidemment pas espérer le rétablissement de la partie déchirée de la rétine.

Toutes les inflammations de la rétine trouvent leur expression dans le champ visuel, en affectant les formes, les limites, les fonctions du champ visuel, mais surtout les relations qui existent entre la vision centrale et la vision périphérique d'une part, et, d'un autre côté, entre les champs visuels des couleurs et les limites générales. Ainsi, nous voyons la rétinite pigmentaire accompagnée d'un rétrécissement concentrique de toutes les fonctions de la rétine, et ce rétrécissement se resserre de plus en plus vers

le centre, dont l'acuitë visuelle reste longtemps assez bonne. Point de scotomes, point d'irrégularités des limites.

Une rétinlte syphilitique ou briglitique, par contre, attaque de bonne heure la vision directe, tandis qu'elle laisse longtemps intactes les limites du champ visuel. La perception des couleurs est altérée en ce sens que les limites des différentes couleurs sont très-vagues, se croisent quelquefois et changent souvent de place.

Les scotomes sont la conséquence fréquente des apoplexies, des infiltrations et des dégénérescences de la rétine, qui ne manquent presque jamais dans ces maladies.

Quand le nerf optique prend part au processus morbide, on trouve un agrandissement de la tache de Mariotte, provenant de l'exsudation qui s'est faite dans le tissu rétinien environnant la papille optique.

Nul doute que la périmétrie ne parvienne à jeter sur les amblyopies sans cause connue, un jour que l'ophthalraoscope n'a pu leur donner. Il en sera de même, je l'espère, des amblyopies toxiques et hystériques, des amblyopies par suite de pertes sanguines abondantes ou d'une nutrition insuffisante, maladies dont la nature est encore trèsobscure. Dans ces cas, les phénomènes périmétriques ont à peu près la même signification que dans les atrophies du nerf optique.

Citons encore en passant le scotome central produit par l'altération de la macula avec l'extension de la tache aveugle, dans la choroïdite postérieure qui cause si souvent la myopie progressive ; le scotome central que produit l'embolie de l'artère centrale de la rétine, par hypérémie ou hémorrhagle de la macula ; le scotome particulier des amblyopies toxiques, scotome central, de petite étendue, portant souvent seulement sur la couleur rouge.

Mais, indépendamment de son utilité pour le diagnostic des maladies oculaires proprement dites,- la périmétrie a trouvé encore une autre application importante.

Vous savez, messieurs, quelles espérances a fait naître la découverte de l'oplithalmoscope pour le diagnostic des

maladies cérébrales. Vous savez que ces espérances ne se sont pas réalisées aussi largement qu'on l'avait attendu. La cause en est facile à donner. II n'y a guère plus de cinq états différents dans lesquels la papille du nerf optique et la rétine puissent se présenter à l'examen ophthalmoscopique, tandis qu'il aurait dû relever au moins dix espèces de maladies (on faisant abstraction des variétés infinies de siège et d'étendue). C'est Ja périmétrie qui vient ici en aide à l'ophthalmoscope, et ces deux méthodes d'exploration réunies ont déjà considérablement augmenté le nombre et la valeur des indications relatives aux maladies cérébrales.

Ainsi, un rétrécissement concentrique des fonctions de la vision indirecte accompagné d'une diminution de l'acuité visuelle, indique souvent la névrite de la partie extra-bulbaire du nerf optique alors que l'ophthalmoscope n'en montre encore aucune trace. Une atrophie du nerf peut môme s'en suivre sans que l'on ait jamais observé au fond de l'œil les caractères de la névrite optique. L'autopsie fournit alors les preuves du diagnostic en montrant la destruction des fibres nerveuses extra-oculaires, l'hypertrophie du tissu conjonctif, et, comme cause principale, l'existence d'une affection de l'encéphale.

Le symptôme le plus fréquent que nous montre l'ophthalraoscope dans les cas de maladies cérébrales, c'est l'atrophie de la papille. Cette papille blanche, plate, à vaisseaux amincis, est, en effet, le résultat des maladies les plus variées du système nerveux et de l'encéphale, sans que l'examen oplithalmoscopique puisse, pour sa part, nous renseigner sur la cause. Dans les cas fréquents où la vision n'est pas complètement perdue, on fait bien de consulter la périmétrie.

L'atrophie du nerf optique par cause périphérique, c'està-dire par suite d'altération de la partie située en deçà du chiasma, cette atrophie, dis-je, attaque les diflférentes parties et les différentes fonctions de la rétine de manières très-variées. Le champ visuel peut conserver une étendue

relativement grande, malgré l'abolition presque complète de la vision centrale. Les limites sont généralement irrégulières, présentent des sinuosités. Quelquefois il manque un secteur du champ visuel. Or, dans tous ces cas, le pronostic dépend uniquement de la perception des couleurs. Si le champ visuel de toutes les couleurs est peu altéré, surtout si les limites ne suivent pas parallèlement les irrégularités des limites extérieures, le pronostic est favorable, c est-à-dire qu'on peut attendre quelque amélioration, ou tout au moins l'arrêt du processus morbide. Si, par contre, la perception des couleurs a très-peu d'étendue dans le champ- visuel, si elle suit toutes les sinuosités des limites externes, si certaines couleurs manquent complètement à la périphérie, le pronostic est très-mauvais, on a affaire à une atrophie progressive.

Dans ces cas, le champ visuel des couleurs se rétrécit graduellement ; en premier lieu le violet et le vert ne sont plus reconnus qu'au point de fixation, puis ils disparaissent complètement ; le violet parait encore un certain temps bleuâtre, mais bientôt seulement gris foncé ; le vert clair fait l'impression de blanc ou de gris clair, le vert foncé semble gris foncé. Bientôt le rouge suit les deux autres couleurs ; il passe par un stade où le malade le prend pour brun, enfin, il parait noir. Ce sont le jaune et le bleu qui persistent le plus longtemps. Mais peu à peu le jaune devient blanc, et le bleu est la seule couleur que le malade distingue jusque dans un stade plus avancé, où l'achromatopsie complète envahit l'œil et rend le pronostic le plus funeste possible.

Cette diminution du champ visuel des couleurs et cette disparition de certaines d'entre elles (comme le vert et le rouge), se retrouvent dans l'alcoolisme, où elles accompagnent l'effrayante diminution de l'acuité visuelle. Dans ces cas, les limites extérieures du champ visuel peuvent rester assez étendues, mais l'altération de la perception des couleurs rend malgré cela le pronostic très mauvais. On peut au contraire attendre de bons effets du traitement gé-

LaNDOI.T. |;j

néral, quand les courbes des couleurs sont conservées proportionnellement à l'étendue générale du champ visuel.

Les altérations du champ visuel dans Tataxie et dans

Fig. S7. — G et D. œil gauche, œil droit. — Ch. cliiasma. — BU, batideletles optiques.— gg, corps grenouilles. — X, second chiasma. — D et S, terminaisons des fibres optiques de l'œil gauche S, de l'œil droit D.

certaines maladies de la moelle épinière, ne sont pas moins importantes. Un champ visuel très-irrégulier dans ses limites générales comme dans les limites des couleurs, qui se

croisent d'une manière confuse, l'existence de scotomes absolus ou de scotomes pour certaines couleurs,, affermissent le diagnostic et rendent le pronostic plus ou moins grave suivant le degré de leur développement.

En dehors de cette série de maladies variées, la périmétrie nous fournit les indices les plus précieux sur la localisation de certaines maladies cérébrales. L'iiémiopie qui consiste dans le manque d'une partie semblable des champs visuels des deux yexxx, indique une lésion de la bandelette optique opposée à la partie des champs visuels qui fait défaut.

Ce fait s'explique facilement par la décussation des nerfs optiques dans le chiasma (i^^i^/. .27). Parmi les fibres nerveuses de chaque bandelette optique, une partie se dirige, selon la théorie, vers l'œil du côté opposé, en se croisant dans le chiasma pour aller innerver la moitié interne de chaque rétine ; une autre partie entre, sans se croiser, dans la moitié externe de l'œil du même côté. Or, une lésion de la bandelette optique droite détruit évidemment la sensibilité de la moitié droite de chaque rétine, par conséquent de la moitié gauche du champ visuel de chaque œil ou du champ visuel commun. Chaque œil en fixant l'objet ab, n'enverra que la partie cl), dont les rayons tombent sur la partie sensible de sa rétine. Ainsi les individus affectés d'hémiopie ne voient que la moitié des objets qu'ils fixent. Il y a du reste des cas où la perte de la sensibilité n'a pas envahi toute une moitié de la rétine. La défectuosité du champ visuel ne comprend qu'une partie semblable pour les deux yeux, comme dans le cas que je vous montre. On appelle encore cela de l'hémiopie, et on l'attribue à la lésion de la bandelette optique du côté opposé. Seulement dans ce cas elle est incomplète.

Ce qu'il y a de caractéristique dans l'hémiopie, c'est que l'abolition de la perception des couleurs est aussi nette que celle de la perception de la lumière en général. Les limites des champs visuels des couleurs ne suivent les limites extérieures que dans le domaine des parties sensibles de la rétine. Arrivées aux limites de l'hémiopie, elles sont cou-

pées nettement et s'arrêtent court. Cela s'explique facilement et distingue l'iiémiopie des autres défectuosités du champ visuel.

Un néoplasme siégeant dans l'angle antérieur du chiasma peut altérer la partie interne des deux bandelettes optiques de manière à abolir les fonctions de la moitié interne des deux rétines et à détruire les parties externes du champ visuel ; c'est ce qu'on appelle Vhémiopie temporale.

Quant à ["hemiopie nasale., perte des moitiés externes des deux rétines, si elle existe, nous avons montré comment elle peut s'expliquer à l'aide de cette théorie. (Progrès médical, 1875, n° 52).

Enfin, il nous reste encore à vous citer certaines particularités du champ visuel que nous avons pu étudier tout récemment dans le service de M. le professeur Charcot, à la Salpétrière. Dans certains cas d'hémianesthésie, d'hémiplégie, d'hémichorée on trouve, outre l'amblyopie de l'œil du côté paralysé, un rétrécissement concentrique du champ visuel, avec rétrécissement pour les couleurs, et cela sans phénomène opthalmoscopique. Ces symptômes ne sont point passagers, ils persistent des années et s'aggravent avec la maladie. L'œil du côté opposé peut rester tout à fait intact.

Ces faits sont extrêmement importants. Les altérations semblables de la sensibilité générale, de l'ouïe et de l'odorat, parlent fortement en faveur de l'existence d'un foyer central encéphalique. Et, de fait, des autopsies de différents cas semblables survenus par suite d'apoplexie, ont montré régulièrement une lésion de la partie postérieure de la couche optique et des parties avoisinantes. M. Charcot admet d'après cela une lésion siégeant au même endroit, pour les cas absolument semblables d'hémianesthésie et d'hémiplégie hystériques.

On avait cru cependant jusqu'à présent que toute lésion au-delà du chiasma, toute lésion centrale ne pouvait produire que de l'hémiopie, fait qui serait la conséquence du

croisement incomplet des nerfs optiques dans le cliiasma. L'amblyopie d'un seul œil ne semblait pouvoir être pro dulte que par une névrite unilatérale. Or, dans les cas dont nous parlons, il n'y a pas trace de névrite ou d'atrophie papillaire. 11 faut donc que la semi-décussation des nerfs optiques ne soit pas telle qu'on l'a admise jusqu'à présent, ou que les fibres qui paraissent se rendre directement dans l'œil du même côté, se croisent réellement plus haut, peutêtre au niveau des corps quadrijumeaux antérieurs. Cela est d'autant plus vraisemblable, qu'avec le croisement incomplet, une partie des fibres du nerf optique auraient été les seules à faire exception à la règle que suivent tous les nerfs crâniens, qui se croisent avant d'arriver à leur distribution respective.

Enfin, laissant à l'anatomie et à la physiologie expérimentale l'explication du phénomène, il nous suffit pour le moment d'avoir signalé un nouveau symptôme oculaire utile et la localisation d'une maladie cérébrale : c'est-à-dire l'amblyopie unilatérale avec rétrécissement concentrique et proportionnel du champ visuel sans phénomènes ophthalmoscopiques, ce qui ludique une lésion non loin des corps quadrijumeaux et de la partie postérieure de la couche optique du côté opposé.