SEPTIÈME LEÇON

(suite.)

43. - Étude de la reconstitution de la fonction pendant la période de

réparation.

li ne suffit pas d'avoir seclionné le muscle, relativement troii court ; quelque fidélité qu'on ait apportée à suivre les règles que nous venons de reproduire, règles si minutieusement élaborées par le savant professeur de Berlin, la lâche du chirurgien est loin d'être terminée.

Il s'agit, en elfet, d'éludier la marche de la réparation, non plus au point de vue de la physiologie anatomique, du processus de reconstitution, de réunion du muscle au bulbe, mais sous le rapport des effets fonctionnels .

Il y a bien un etïet immédiat produit, et cet effet, nous supposerons qu'il est tel que nous avions l'intention de le produire, tant sous le rapport de la correction de la déviation primitive, que sous celui du déplacement éprouvé par le milieu de l'arc de la mobilité. Mais cet effet sera-t-il permanent, durable, ou simplement passager?

Les recueils d'observations sont pleins de ces cas où l'axe tie l'œil slrabique étant redressé immédiatement après l'opération et plus ou moins longtemps après elle, se voil, ultérieurement, de nouveau dévié dans un sens ou dans l'autre. Il y a donc bien lieu à poser, pour le pronostic, quelques questions nouvelles, propres au moins à servir d'indications.

Un excellent observateur, Dohm, avait déjà distingué trois périodes fréquemment observables dans la guérison : une premtère, pendant laquelle un œil, opéré de strabisme convergent, se porte légèrement en dehors ; une seconde, où se

' ' DU STRABtSME,

produit un mouvp.menl en sens inverse, à cause du travail de cicalrisiilion ; enfin, une troisième, pendant laquelle l'œil se reporte peu à peu en dehors.

Mais celte marche, exactement ohservée dans les cas qui doivent être suivis d'un effet favorable, se voit bien souvent contrariée, et par des influences qu'il s'agit d'éclaircir. M. de Graôfe répond donc parfaitement aux termes mêmes de la question, en la réduisant aux deux phases suivantes :

1° Effet immédiat ou première période ;

2° Seconde période, ou période d'équilibration.

Nous allons nous occuper des lois qui peuvent régir celte seconde phase de l'opération, en partant de cette supposition que le déplacement a été fait avec toutes les précautions requises, et d'après les règles tracées ci-dessus. Il est clair que plus le déplacement a été exécuté en conformité avec les indications premières, moins, toutes choses égales d'ailleurs, l'effet consécutif différera de l'effet immédiat.

§ 44. — Période d'équilibration. — Cas de la vision monoculairr.

Le danger que l'on peut courir à la suite d'une implantation nouvelle incorrecte du tendon sur la sclérotique présente deux aspects contraires. Il consistera à voir se reproduire un strabisme nouveau dans le sens ancien, ou, au contraire, dans le sens opposé; on se trouvera donc, après la cicatrisation confirmée, avoir laissé subsister un certain degré de raccourcissement du côté du muscle coupé, ou bien, au contraire, on aura créé, de ce môme côté, une insuffisance d'action.

L'effet final sera donc vicieux; mais, pour apprécier le degré et le sens du mauvais efTet maintenu ou bien créé à nouveau, il faut introduire ici une distinction importante.

Cette distinction sera la suivante :

La vision après l'opération s'exerce binoculairement, c'est-àdire l'œil opéré est assez bouj ou a gagné assez, pour percevoir les impressions de façon suffisamment nette, ou elle est, au contraire, après comme auparavant, monoculaire, ou s'exerçanl seulement par l'œil sain.

THÉnAPEUTIQUE DU STUABISME, H 9

Les deux circonstances sont, en effet, absolument différentes.

Dans le second cas, on n'a à s'occuper que de l'effet apparent, objectif, de l'effet cosmétique. Pour la vision indifférente, ou au loin, les deux axes optiques s'associent comme avant l'opération, mais sous une convergence complètement harmonique, si le résultat a été satisfaisant, ou seulement avec moins de discordance angulaire que précédemment, s'il a été incomplet. L'effet est là tout anatomique, et nulle circonstance supérieure au rapport des longueurs musculaires n'intervient pour le contre-carrer ou le détruire.

Mais, lors de la vision rapprochée, cette harmonieapparente peut, au contraire, être détruite, et les axes optiques manifes-ter un certain degré de divergence.

On en comprendra aisément la raison : dans la vision binoculaire normale, la convergence est mutuelle, la synergie de l'accommodation suit celle des axes optiques, et cette loi de synergie se manifeste encore, môme quand on dérobe à l'un des yeux l'objet présenté à l'attention du sujet. Dans ce cas, l'accommodation qui s'accomplit dans l'œil qui voit retentit dans celui qui ne voit pas, et entraîne secondairement la convergence. Mais M. de Graëfe a fait voir que dans le strabisme concomitant, l'accommodation de l'oeil sain n'exerce plus d'influence sympathique sur celle de l'autre œil. Comment celle-ci réagirait-elle sur la convergence ?

Or, si l'œil slrabique opéré n'y voit pas assez nettement pour éprouver la sollicitation objective binoculaire, il est clair que le simple déplacement du muscle par l'opération n'est pas de nature à rendre à l'accommodation de cet œil un pouvoir qu'elle n'avait plus depuis longtemps, celui de répondre aux mouvements produits dans l'œil sain.

Après l'opération, si les yeux ont été mis en accord pour le regard indifférent, et que la vision binoculaire ne s'exerie pas, cet accord sera donc troublé pour la vision rapprochée ; là convergence de l'œil sain n'entraînera pas sympalhiquemeni la convergence de l'œil opéré, et pour la vision de près, les yeux sembleront alors affectés de strabisme divergent.

DU STBABISME.

Voilà pourquoi M. de Graëfe a donné ce conseil trés-pialique de choisir la position moyenne des axes, d'établir l'harr monie musculaire sur une convergence muluelle de 6 à 8 pouces de distance. Comme il faut, en de tels cas, avoir une discordance dans la vue au loin, ou dans la vue de près, et que le défaut d'harmonie par divergence relative est inOnimenl plus désagréable qu'une légère convergence apparente, c'esl celte dernière qu'il faut préférer, et c'esl pour la déterminer que M. de Graëfe a établi à 6 pouces sa position moyenne.

Tels sont donc, en résumé, les conseils à suivre et l'effet à attendre, lorsqu'on ne peut plus compter sur le rétablissemeni de la vision binoculaire ; établir le rapport des axes sur une position moyenne de 6 pouces, et s'attendre à une légère convergence apparente, lors de la vision à distance; c'est ce qu'on appelle l'effet exclusivement cosmétique.

§ *5- — Période d'équilibration. — Cas où la vision binoculaire est possible.

La possibilité du rétablissement de la vision binoculaire change tout à fait les termes de cette question. Un élément nouveau vient joindre ici son influence, et celle influence est immense. Nous voulons parler de la loi de fusion des images doubles.

On sait la puissance de la loi de la binocularité, on connaît l'horreur que nous inspirent les images doubles, et, dans notre discussion du mécanisme du strabisme périodique, nous avons suffisamment insisté sur les procédés que la nature mettait en action, soit pour obtenir la fusion de ces images en les fondant toutes sur les axes polaires, soit, dans son impuissance à produire cet effet, pour les faire disparaître du champ de la vision en concentrant l'allention sur la plus nette des deux (Voy. § 26).

Eh bien , l'introduction dans la question de cette force de l'unilé dans la vision binoculaire, si bien appréciée parWhcatstonc, vient entièrement changer les éléments de cette réparation fonctionnelle du muscle déplacé.

Ail premier momenl qui suit l'opération, et pendant quelque temps encore après, le malade accuse de la diplopie , quand on lui présente un objet dans une telle direction, ou à une distance telle que, pour pointer binoculaireraent sur lui, l'œil opéré doive se mouvoir dans le sens du muscle coupé. Ce muscle est, en effet, au maximum de la paralysie, il est séparé du bulbe.

Mais bientôt il se greffe et devient dès lors habile à suivre le mouvement binoculaire; graduellement habile, d'abord pour les premiers degrés du mouvement, ultérieurement pour des degrés plus prononcés. Le champ de la diplopie diminue de jour en jour, et doit tendre à s'effacer. Si donc au bout d'un certain teinps il n'y a plus diplopie, et que le sujet y voie effectivement bien des deux yeux, pendant un temps soutenu, et dans toute l'étendue du champ de l'accommodation, on peut considérer le résultat comme fixe et désormais fondé ; la vision binoculaire saura maintenir son unité d'impression.

Mais il ne faut pas se dissimuler que ce seront là les cas rares.

M. de Graëfe ne nous a-t-il pas démontré (voir le § 42) que si la slrabotomie corrigeait la déviation, c'était au détriment de la mobilité? Les axes sont rectifiés, mais il y aura à l'une des deux extrémités de l'axe de mouvement (et peut-être à toutes les deux), une insuffisance probable plus ou moins étendue.

L'extrême convergence, ou, au contraire, l'extrême divergence, c'est-à-dire le parallélisme, seront sans doute impossibles à atteindre.

Pour obvier aux conséquences de ce nouvel état, le savant chirurgien de Berlin conseille de fixer à 6 pouces de distance le point de convergence correct, la position moyenne à donner aux axes optiques, et c'est sur celte base que sont établies les règles qui servent au dosage de la ténotomie.

On lira dans le paragraphe suivant les considérations qui ont guidé le judicieux observateur dans la fixation de ces limites et de cette position moyenne; celle distance de 6 pouces doit

en ellet être celle qui convient à la moyenne générale des cas que l'on doit rencontrer.

Nous ferons cependant à cet égard une réflexion.

Dans le chapitre que nous avons consacré à la palhogénie du strabisme, nous avons reconnu que l'une des causes les plus ordinaires du strabisme était l'insul'fisance musculaire du côté de la convergence, quand le sujet était en môme temps myope, et du côté de la divergence quand il était hypermétrope, ou môme avait une vue normale.

Des deux insuffisances qu'amène l'opération de la strabolomie, n'y en aura-l-il pas une plus dangereuse que l'autre au point de vue de la production d'un nouveau strabisme, d'un strabisme secondaire? Ne devra-t-on pas craindre, si le sujet est très-myope, que la fixation de la limite de 6 pouces ne soit un peu éloignée pour ses occupa.tions ordinaires, et que les doubles images croisées qu'il voit devant lui, n'amènent bientôt un strabisme secondaire divergent ?

Par contre, si l'on est en présence d'un hypermétrope ou d'un presbyte, n'y a-t-il pas également à faire cas de la prévision contraire? L'insuffisance du droit externe ne peut-elle amener bientôt un strabisme convergent?

Ou nous nous trompons fort, ou il y a là une cause bien possible de la manifestation d'un strabisme secondaire?

Dans chaque circonstance, quoique l'on ait mis à exécution tous les conseils formulés par le professeur de Berlin, il conviendra néanmoins d'étudier, aux deux limites du champ visuel, la manière de se comporter des doubles images, pour remédier, s'il y a lieu, à une insuffisance qui, trop étendue d'un côté, risquerait d'amener à sa suite un strabisme secondaire.

Ce sera, je crois, le plus sage complémentà donner à l'élude de la période d'équilibration, et qui permettra, soit de lui venir en aide par des verres prismatiques aiipropriés, soit de la rectifier au moyen d'une nouvelle opération.

§ 46. — Conduite à tenir pendant la période de cicatrisation.

La question qui se présente maintenant, c'est celle de la conduite à tenir pendant celle période d'équilibration; doit-on attendre que la cicatrisation soit opérée, et abandonner jusquelà l'œil à lui-même pour étudier alors la fonclion, et rechercher s'il y a encore raccourcissement ou, au contraire, insuffisance, ou bien inlervenirà l'avance et diriger la cicatrisation elle-même?

En un mot, y a-t-il une gymnastique oculaire à prescrire dès le début, et si oui, quels principes doivent diriger celte éducation de l'œil?

Les auteurs mentionnent à ce sujet deux méthodes contraires et ne précisent pas celle qu'ils croient la plus favorable. La première consiste dans l'exercice isolé de l'œil opéré, l'autre étant couvert d'un bandeau, et le regard étant constamment dirigé en avant. C'est la méthode du parallélisme.

La seconde place les deux yeux dans la môme situation réciproque, couvre toujours l'œil sain, mais prescrit de diriger toujours le regard du côté du muscle coupé, en évitant de rapprocher les objets; elle est dite convergente ou divergente, suivant que le muscle coupé est le droit interne ou le droit externe. Le principe de cette méthode est dans le rapport qui existe entre les muscles de l'un et de l'autre œil, lors des mouvements associés. Prenons pour exemple la méthode convergente. Quand l'œil opéré se porte dans ce sens de la convergence, il entraîne l'autre œil dans la divergence; les muscles conservent alors, disent les auteurs anglais, les rapports de longueur qui leur sont propres lors du regard à l'horizon. (Celte proposition n'est pas absolument exacte, comme nous allons le voir; la divergence provoquée dans l'œil sain, par cette méthode, est supérieure à la divergence moyenne.)

La troisième méthode consiste dans l'emploi des deux yeux simultanément, dès le lendemain de l'opération.

Mais ce n'est pas tout d'exposer ce qui a été fait, il convient qu'une critique éclectique dirige ici noire conduite. Entre ces trois méthodes, laquelle devrons-nous choisir?

Dtr STRABISME.

L'œil opéré, on voie de cicatrisalion, est évidemment assimilable à l'œil frappé de paralysie, mais entré dans la périodd régressive. La conduite à tenir dans un cas doit se calquer sur celle indiquée dans l'autre.

Or, voici les conseils éminemment sages que donne à ce sujet M. de Graëfe. Il importe d'en apprécier le principe.

« On sait que dans les paralysies, la déviation secondaire est supérieure à la déviation primilive. Si donc, pour une cause ou une autre, l'œil plus ou moins paralysé est employé à la vision, chacun de ses eflbrts amène à sa suite un travail de l'œil sain qui se traduit par une déviation secondaire de cet œil. La répétition constante, ou fréquemment renouvelée de cette mise enjeu de la déviation secondaire ne peut, si elle se prolonge, que concourir à l'établissement d'un strabisme concomitant définitif, d'autant plus prononcé que cette déviation s'est plus souvent produite. La nutrition des muscles change en un état stable ce qui n'était d'abord que périodique.

«Ce processus pathologique, régulier en toute paralysie, même régressive, devient plus évident lorsque l'œil atteint de paralysie est employé de préférence pour regarder les objets, ainsi qu'il arrive quelquefois à cause d'une différence delà puissance visuelle ou de l'accommodation. »

« C'est pour ce motif que M. de Graëfe conseille de s'abstenir d'employer l'œil paralysé dans la vision, ou d'exercer les malades au moyen de luneltes strabiques, car, abstraclion faite des éblouissements qui rendent le plus souvent ces exercices impossibles, on expose le malade à une déviation relativement beaucoup plus marquée de l'autre œil. » (De Graëfe.)

Les deux cas sont comparables : Dans la réparation du muscle divisé, on ne devra donc recourir à la méthode anglaise qu'autant que l'on aurait quelque sujet de redouter une insuffisance finale des droits externes, c'est-à-dire de n'avoir pas produit, par l'opération, un effet suflisant.

C'est donc la crainte d'une insuffisance dans un sens ou dans l'autre, et particulièrement dans le sens propre à reproduire le strabisme, qui devra servir de règle de ccnduile.

TIlÉUAPfitlïIQUE DU STRABISME. 12^5

Si l'on n'a point de raison évidente de redouter l'un ou l'auli e excès, après avoir assuré, autant qu'il est en soi, une mesure convenable au déplacement (voirie § 33, page 106), on n'a qu'à condamner les deux yeux au repos dans l'obscurité pendant quelques jours (trois fois vingt-quatre heures suffiront généralement), et le résultat sera tel qu'on a voulu l'amener, ou, dans tous les cas, voisin de celte situation.

Mais après ce laps de temps, quand la grelfe est faite, mais pourtant assez molle encore pour permettre l'espoir d'y pouvoir amener quelque distension par l'exercice binoculaire, il conviendra de s'assurer du degré de balancement qu'on a obtenu entre les longueurs musculaires.

Or, on sait que le point auquel correspond le balancement moyen ne saurait être le môme pour le myope, l'emmétrope ou l'hypermétrope.

Prenons pour termes inférieurs ou limites rapprochées de la vision dans ces trois cas, les termes de 3 pouces, 4 pouces, 8 pouces, correspondant à des angles des axes optiques de (58° — 73° — 80° avec la ligne qui joint les centres optiques des deux yeux, dans les cas de myopie, d'emmélropie, d'hypermétropie.

A ces positions inférieures de 3 pouces, 4 pouces, 8 pouces, correspondront (le calcul nous l'apprend) des positions moyennes de 6 pouces, 8 pouces et 12 pouces entre l'extrême convergence et le parallélisme.

La cicatrisation opérée, il faudrait que le balancement musculaire pût s'exécuter sur ces situations moyennes ; c'est-àdire qu'un objet étant placé à 6, 8 ou 12 pouces, suivant les trois cas définis plus haut, le sujet pût surmonter des prismes internes et externes de 21» dans le premier cas, 17° dans le second, 10° dans le troisième; ou plus simplement, voir sans images doubles des objets placés à la distance à laquelle ces prismes porteraient la convergence d'un objet tenu constamment à 6 pouces.

Or, ce sont ces bases-là qui ont servi, sans une définition aussi précise peut-être, mais au moins sous l'inHuence de

lï« DU STIUIUSMK.

l'observalion, au dosage de la Lénolomie. Si l'on u bien suivi les règles posées par M. de Graëie, le muselé coupé se sera soudé de lui-même, et pendant le repos de la vue, dans une situalion qui correspond h ces positions moyennes.

Si ces conditions ont été bien remplies, et s'il s'agit d'un œil normal, on doit oblenir avec une égale facilité la vision simple aux deux limites dont la dislance de 6 pouces marque la position moyenne, c'est-à-dire à 4 pouces et à l'infini; ou, ce qui revient au môme, un objet étant fixé à 6 pouces, fusionner spontanément les images doubles croisées de deux prismes de 21° à sommets internes, ou à celles homonymes de deux prismes de même degré, dont le sommet regarderait en dehors.

Mais nous avons reconnu, sur l'indicalion de M. de Graêfe, que le déplacement de la tête du muscle, l'altération plus ou moins profonde des muscles eux-mômes devaient diminuer l'arc de ce balancement musculaire. On doit redouter malgré tout une insuffisance d'un côté ou de l'autre.

D'autre part, cette insuffisance n'a pas pour tous les genres de vue le môme danger. Si nous nous reportons au mécanisme de la production du strabisme péi'iodique divergent, par exemple, nous croyons qu'il se fonde sur une insuffisance des droits internes. Si le sujet opéré est myope, pour éviter la production du strabisme secondaire, il faut donc rapprocher de lui un raésoroptre qui ne peut être égal au mésoroptre normal ; en d'autres termes, il faut rapprocher de lui la position moyenne et se prémunir particulièrement contre les images doubles croisées que le rapprochement de l'objet pourrait faire naîlre. Chez ce sujet, la position moyenne doit donc être plutôt en deçà qu'au delà de 6 pouces.

Il en sera autrement de l'hypermétrope et d'une vue plutôt longue : ce sont l'es images des objets plus ou moins distants qui ne devront jamais risquer de produire des impressions doubles chez ces sujets. Là est à redouter l'insuffisance des droits externes; car à sa suite apparaît le strabisme convergent, périodique d'abord, puis permanent.

C'est donc vers les limites opposées dans ces deux circonr

TUÉIIAPEUTIQUE DU STRABISME. 127

Stances bien définies, que devront porter les épreuves': chez le myope, on ne craindra pas un léger degré de convergence apparente lors de la vision au loin, et l'on aura soin de constater que la vision des objets Irés-rapprochés ne produit point d'images doubles croisées; pour les vues longues ce sera le contraire, et c'est de la limite éloignée qu'il faudra se préoccuper; mais ce seront les cas rares; rarement, dans un strabisme confirmé, la vue est-elle assez conservée dans l'oeil slrabique pour permettre la vue des objets distants.

Il est à cet égard une observation à faire; c'est que, dans les premiers temps après l'opération, le muscle incomplètement cicatrisé est plus ou moins comparable à un muscle paralysé, et par là incapable de produire tous ses efi"els. La diplopie, quand on provoque l'action encore incomplète de ce muscle, n'a donc pas toute la signification que l'épreuve précédente comporte. Comment dès lors baser un jugement sur celte épreuve? Très-simplement; il n'y a qu'à étudier l'étendue du balancement musculaire en sens opposé.

Le sujet est-il myope, et la ténotomie a-t-elle porté sur le droit interne; on place un objet à 4 pouces, et cet objet provoque une diplopie croisée. Mais on a quelque raison de l'attribuer à la greffe encore incomplète du muscle. Eh bien, renversons l'expérience : du côté de la divergence, nous n'avons point à redouter d'images doubles par inertie des droits externes. L'objet étant tenu à 6 pouces, voyons quelle étendue les muscles associés vont pouvoir parcourir dans le sens externe. Plaçons des prismes à sommet externe devant les deux yeux. Des prismes de 21» amènent les axes optiques dans le parallélisme. Eh bien, si nous atteignons à cette limite, chez le myope, il n'y aura pas d'insuffisance à craindre vers l'horizon, donc elle sera à redouter du côté des objets rapprochés; et cette crainte augmentera si l'angle de 21° est aisément surmonté, et, à fortiori, si les yenx fusionnent les images doubles de prismes plus forts.

Dès lors toute l'attention doit se concentrer sur l'insuffisance possible du côté des objets rapprochés.

1«8 DU STRABISMK.

Mutatis nmtanclis, il en sera de mOme pour la vue longue; el une épreuve de mr-ine ordre doit lui ôlre appliquée.

En un mot, si du côté du muscle coupé, l'épreuve positive ne peut être faite avec certitude, elle peut être tentée dans le sens opposé, mais alors doit être négative. Pour ne pas avoir à redouter d'insuffisance d'un côté, il faut en rencontrer une légère dans le sens contraire, puisque l'on ne peut compter sur un balancement exact et régulier rendu impossible par le changement de rapports introduit entre les longueurs musculaires.

On n'oubliera pas, d'ailleurs, les considérations présentées plus haut, à propos du strabisme par sympathie que peut affecter et qu'affecte communément l'œil sain.

Si les épreuves précédentes ont été satisfaisantes, il n'y a nulle préoccupation à conserver à l'endroit de celte apparence qui persiste encore après l'opération. L'expérience générale concorde à considérer ce strabisme de l'œil sain comme se corrigeant, à la longue, spontanément. Toute la question est toujours dans les insuffisances possibles, et ce que nous venons d'en dire doit suffire à fixer la conduite du praticien.

§ 4.Î. — Résultats généraux de la strabotomie. — Premier cas (vision

uni-oculaire).

Les considérations que nous venons de développer montrent que, pour apprécier sainement les résultats de la strabotomie, il faut établir des distinctions importantes entre les cas soumis à l'opération, et, conséquemment, aussi entre les espérances que l'on peut envisager.

L'objet poursuivi, par exemple, n'est pas le même chez un sujet désormais impropre à la vision binoculaire ou chez celui qui jouit d'une perception binoculaire suffisante. Il ne saurait, nun plus, être le même chez deux individus ayant subi, l'un des altérations musculaires profondes , invétérées, étendues, l'autre dès lésions de nutrition peu marquées. Sans parler de l'infiuence que l'opération peut avoir sur l'unité ou la porté'de la vision, considérée dans l'œil opéré, il y a donc des

différences sérieuses à mettre en évidence aux yeux du malade et des assistants, au moment où l'on se décide à praticfuer la ténotomie.

Nous ne parlerons pas du degré d'influence de l'opération sur l'acte visuel môme de l'œil opéré ; notre expérience n'est pas encore assez étendue, et nous trouvons, à cet égard, un peu de divergence parmi les auteurs. Pour ce qui nous concerne, nous avons vu l'acuité, ainsi que la portée de la vision, gagner, après la ténotomie dans l'œil opéré, mais non d'une façon aussi merveilleuse qu'on l'a dit; et le résultat ne nous a pas paru beaucoup plus prononcé qu'il ne l'est à la suite de l'exercice isolé plus ou moins prolongé de cet œil, quand on fait précéder l'opération par ce soin préparatoire.

Joignons à ce premier avantage celui signalé par Mackensie (1), qui attribue à la qualité de la fonction binoculaire les bénéfices qu'accusent les malades après l'opération.

Quoi qu'il en soit, l'usage nouveau de l'œil opéré rappelle en lui une faculté qu'un long sommeil avait engourdie, et il n'est pas à douter que, dans un certain nombre de cas, ce bienfait ne puisse atteindre les proportions d'une reconstitution satisfaisante de la vision. Mais ce nombre de cas est nécessairement restreint, si l'on considère les résultats statistiques recueillis par M. de Graëfe.

Sur cent cas de strabisme concomitant, dit l'érainent ophthalmologiste, quatre-vingt-dix-neuf se présentent à vous chez lesquels il n'y a point perception simultanée de l'objet par les deux rétines.

Au moyen de prismes convenablement employés, vous pouvez produire des images doubles simultanées chez vingt-cinq de ces cent sujets.

Et sur vingt-cinq autres, vous arriverez au môme résultat par la strabotomie.

Ainsi donc, chez la moitié des strabiques, la vision binoculaire est à jamais détruite, et vous ne pourrez aspirer chez

(1) Traité pratique des maladies des yeux, traduit sur la /.e édition nar Warlomont etTeslelin. 1867. «^u'uon par

GIRAUD-TEULON

DU stuAbisme.

eux qu'à créer un étal apparent de régularité; votre plus haute espénmce est un effet purement cosmétique. Pour la conduite à tenir à leur égard, nous renvoyons à noire § 44.

En ce qui concerne le rétablissement de la vision binoculaire, n'oublions pas que le déplacement de l'axe de mobilité a plus ou moins diminué l'étendue du mésoroplre binoculaire, que, par conséquent, il est presque impossible d'éviter l'apparition d'images doubles à l'une des extrémités du champ visuel; images, il est vrai, souvent peu gênantes, eu égard à la grande diminution de l'acuïlé. Nous avons dit quelles étaient les plus dangereuses; ajoutons aux considérations que nous avons présentées ces dernières remarques de M. de Graëfe :

« Quand il s'agit d'apprécier l'état des. choses, il ne faut pas oublier que dans le repos complet des yeux, les axes optiques ne sont pas ordinairement parallèles, mais qu'ils s'entre-croisent à une distance déterminée, en rapport avec l'équilibre de tension des muscles de l'œil; cette distance, très-variable avec les individus, est assez petite, chez les myopes à mésoroptre étroit, pour amener un certain degré de convergence. Les variations physiologiques nous ont déjà habitués à une légère convergence, lorsque les regards sont vagues et que le degré de convergence dépasse quelque peu les limites physiologiques.

«La divergence, au contraire, imprime toujours à la physionomie quelque chose de hagard, d'inanimé; le regard ne paraît pas naturel, il exprime la distraction et la soufTrance. Les images doubles homonymes de la convergence relative ne tardent pas, au contraire, à perdre leur influence nuisible. En somme, en maintenant pour la vision distraite une certaine convergence, les conditions de la vue sont beaucoup plus favorables que dans le cas contraire. La divergence doit donc par-dessus tout être écartée, surtout pour les distances correspondant à un degré actif d'accommodation rapprochée.

a L'expérience nous a, en outre , appris qu'en suivant ces

THERAPEUTIQUE DU STRABISME. 131

règles le résultat est plus satisfaisant quant à la puissance visuelle de l'œil strabique.

« J'ai pu constater, ajoute M. de Graëfe, une amélioration immédiate dans plusieurs cas; elle survient peu à peu pour le plus grand nombre, à mesure qu'on exerce les yeux; enfin, en faisant disparaître le défaut d'harmonie qui existait entre les forces musculaires, on rend plus faciles pour l'œil exclu les exercices séparés.

oU arrive très-souvent qu'un œil atteint d'obnubilation de la cornée est exclu de la vision de près par une déviation en dehors. La force visuelle n'est pas proportionnelle au degré d'opacité de la cornée; c'est à l'exclusion de l'œil qu'il faut attribuer, en grande partie, l'affaiblissement de la vue. On fera très-sagement, dans ces cas, en faisant précéder les exercices de l'œil de la ténotomie incomplète du droit externe. Ici, de môme que dans le strabisme ordinaire, l'affaiblissement de la vue ne dépend pas seulement de l'exclusion d'un œil, mais encore de l'affection musculaire. »

Ce point de vue avait autrefois été signalé par M. Guérin. En résumé, si le strabisme n'est que dans des cas trèsrares susceptible d'une guérison absolue, complète, il n'y a que le physiologiste qui puisse porter ce jugement sévère : pour les assistants, pour le malade, le résultat est immense. Si, dans les circonstances communes, la vision binoculaire ne peut être qu'incomplètement rétablie, les déviations apparentes, celles qui heurtent les étrangers ont disparu en toutou en partie; la guérison, en un mot, est complète pour le public, et ses incorrections ont été, au fond, renfermées dans leurs plus étroites limites. Dans quelle espèce d'opération le chirurgien a-t-il la prétention de refaire la nature, de créer à neuf des organes, et surtout des appareils fonctionnels, entiers^ Même sous la réserve de ces restrictions, les résultats de la ténotomie pratiquée sur les bases qui servent d'assiette à ce travail ne sont rien moins qu'une admirable conquête de la chirurgie' guidée aujourd'hui, dans cette question, par la physiologie la plus élevée.

DU STlUBIbME.

§ 48. — Méthode orthopédique par les lunettes prismatiques, convexes

ou concave?.

S'il est incontestable qu'une disproportion survenue ou congénitale entre les longueurs des muscles est la cause immédiate et prochaine du strabisme proprement dit, et que le déplacement de l'insertion antérieure du muscle, relativement trop court, est l'indication évidente que l'art doive remplir, on est en droit, cependant, de se demander si cet objet ne peut être atteint par aucune aulre voie que la ténolomie. Tous les auteurs ont enregistré des cas où la guérison de la difformité a pu être obtenue par l'emploi de procédés non chirurgicaux, en particulier par les lunettes prismatiques. Voyons ce que, à cet égard, la théorie et l'observation peuvent nous apprendre.

Si nous jetons un coup d'œil sur l'histoire étiologique du strabisme, il est une classe de déviations qui peut, de prime abord, être jugée comme inattaquable par des procédés bénins. Ce sont les déviations confirmées et considérables dans lesquelles l'ancienneté de l'affection a permis au muscle de changer de nature, et de devenir plus ou moins inextensible.

Il faut y joindre encore les cas de strabisme qu'accompagne une amblyopie grave. Où il n'y a qu'un œil, quel service peuton demander à la loi qui régit la vision binoculaire? Nous sommes ainsi ramenés à concentrer notre atlenlion sur ces cas seulement où la vision binoculaire peut être mise en jeu, et dans lesquels encore la disproportion des longueurs musculaires n'a pas atteint des limites excessives. Tels seront le strabisme concomitant d'un degré moyen et le strabisme périodique. Celui-ci étant, par sa nature instable, apparemment le plus propice à l'application d'une gymnastique rectificatrice, c'est par lui que nous commencerons cette étude.

Qui dit strabisme périodique sous-entend une insuffisance musculaire d'un côté, ou une brièveté relative de l'autre. Étudions donc l'insuffisance du muscle droit interne dans ses rapports avec les procédés de redressement du regard qui

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reposent sur l'emploi des prismes. Voici un myope qui ne peut y voir clairement qu'en approchant les objets au moins à 5 pouces de ses yeux. Mais ce sujet est en môme temps atteint d'insuffisance des droits internes, insuffisance telle qu'il ne peut régulièrement entre-croiser ses axes optiques en deçà de 8 pouces. Nous savons ce qui arrive en pareil cas; si, à la rigueur, ce sujet parvient à amener ses axes optiques à entre-croisement sur l'objet placé à 5 pouces, il est impuissant à les maintenir à cette distance pendant un temps de quelque durée ; la fatigue se fait sentir, les muscles tendus se relâchent, les images doubles croisées apparaissent. C'est alors que, pour s'en débarrasser, le sujet fixe son attention sur l'une des images, la plus nette, et élimine la seconde en donnant naissance à un strabisme divergent. Imaginons alors que nous attaquions l'insuffisance au moment où elle se manifeste, c'està-dire dès l'apparition des doubles images croisées.

Nous avons dit que l'objet était à 5 pouces, et que les axes optiques pouvaient aisément s'entre-croiser à 8 pouces. Si donc nous plaçons devant chaque œil un prisme à sommet externe de 6 à 1°, nous dévierons en dehors chaque image double, exactement de l'angle propre à les placer sur les lignes de convergence à 8 pouces. Les deux axes optiques pourront donc bien exactement les fusionner, et toute raison de production d'un strabisme divergent consécutif sera, par cela même, annulée. Les yeux du sujet pourront, dès lors, très-naturellement s'appliquer à des objets distants de 5 pouces, mais qu'ils verront, et sans fatigue, à 8 pouces.

On voit naître de là la méthode d'exercice gymnastique par laquelle on peut songer, non plus simplement à soulager l'insuffisance, mais à la combattre. Donnons aux prismes dont nous avons parlé plus haut un degré de moins de chaque côté; voilà les axes optiques de nouveau en présence d'images doubles croisées. Seulement ces images sont très-rapprochées, et il suffit d'un faible effort pour les voir se fusionner. On conçoit qu'un exercice prolongé puisse parvenir, au bout d'un certain temps, à rendre la convergence de 8 pouces moins

un degré, aussi facile et aussi habituelle qu'elle pouvait l'ôtre antérieurement à 8 pouces. Ea continuant ainsi, au moyen de longues périodes de temps, et diminuant successivement d'un degré, il n'est pas absurde de penser qu'on arrive, dans plus d'un cas, à renforcer assez les droits internes pour guérir le malade de son insuffisance.

Il y a cependant un inconvénient de détail qui peut entraver la mise à exécution de ce procédé. Nous ne voulons pas parler du long déploiement de constance qu'il exige, mais d'un effet particulier dû aux prismes, et qui incommode parfois les sujets jusqu'à leur donner le vertige.

C'est la déformation des surfaces, qui de planes deviennent convexes, par suite d'une aberration dans la réfraction dont le mécanisme se trouve décrit au § 243 de notre Traité de la vision binoculaire.

Il est entendu que l'application d'un pareil moyen doit être réservée aux objets rapprochés à la distance de 5 pouces. Pour tous les objets plus distants, les prismes à sommets externes de 7° auraient pour effet d'appeler en activité, non pas les muscles droits internes, mais leurs antagonistes, et d'aller ainsi contre le but proposé. Pour tous objets situés au delà de 8 pouces, la vision naturelle est suffisante. Pour ces distances, il faudra ôter immédiatement ses lunettes.

Il faut d'ailleurs, dans chaque cas, que le prisme exactement calculé ne dépasse jamais le degré en rapport avec la distance, sous peine de lui voir produire l'effet exactement inverse de celui qu'on attendait.

L'insuffisance des muscles droits externes doit être analysée au même point de vue. Pour abréger ce travail et laisser quelque chose à faire à nos auditeurs, nous proposerons cette application comme problème pratique à résoudre. Une saine interprétation de la discussion qui précède devra conduire à la solution pratique.

Les difficultés que nous avons signalées dans la direction et dans l'exéculion de la méthode par exercice gymnastique, justifieront, en une certaine manière, le jugement porté sur

elle par M. de Graëfe : « Si rationnelle que soit cette méthode, et quelque efficace qu'elle soit, quand la maladie n'est pas très-avancée, elle exige incontestablement beaucoup de patience de la part du sujet et une attention minutieuse de celle du chirurgien pour amener un résultat satisfaisant. »

Il faut, du reste, que l'effort constant, déployé pendant la durée de l'application des verres prismatiques, n'amène pas chez le sujet qui y est soumis les symptômes congeslifs d'une véritable aslhénopie. Il est clair que dans ce cas le remède serait pire que le mal. La fatigue éprouvée par le sujet doit donc être modérée, et diminuer avec les répétitions du même exercice. Sans cela il faudrait renoncer au traitement orthopédique et recourir à la ténotomie.

Si la méthode des lunettes prismatiques est frappée du veto expérimental par les chirurgiens les plus autorisés, quand elle ne s'adresse encore qu'au strabisme périodique, qu'aux conditions génératrices du strabisme plutôt qu'au strabisme luimôme, quel espoir va-t-elle nous laisser si nous la mettons aux prises avec l'affection confirmée? Évidemment il n'y a plus guère à compter sur elle. Cependant ce strabisme confirmé, concomitant, permanent, n'est peut-être pas toujours aussi incurable qu'il semblerait au premier abord, et la différence n'est pas toujours aussi grande qu'on le croirait entre lui et le strabisme intermittent qui lui a donné naissance. Dans le strabisme concomitant divergent, le seul pour lequel nos efforts aient été couronnés de quelque succès, l'expérience nous a appris qu'un exercice de très-peu de durée , au moyen de verres prismatiques appropriés, ramenait très-rapidement une déviation de plusieurs lignes à une divergence d'une ligne ou d'une ligne et demie au plus.

Ainsi, étant donné un strabisme divergent de plus de 45° en dehors du parallélisme, et qui eût semblé correspondre à une rétraction de 3 à 4 lignes, plus môme peut-être, il n'est pas rare de voir l'œil se redresser graduellement presque jusqu'au paralléHsme avec l'autre, sous l'influence de prismes à sommets externes graduellement décroissants en force. On

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arrive ainsi aisément à procurer l'exercice binoculaire sur une déviation des axes que corrige un prisme de 3 à 4», à sommet externe. Le triomphe semble tout proche ; mais c'était là que vous attendait la difficulté, sinon l'impossibilité.

Ces 3 ou 4° deviennent invincibles. Le malade est condamné à l'usage indéfini des lunettes prismatiques de 4», s'il ne veut redevenir strabique ou recourir à l'opération.

On voit ce que c'est que ces 3 ou 4 derniers degrés ; ce sont ceux qui mesuraient l'insuffisance primitive (à partir du parallélisme); les 45° apparents lors de la première inspection du malade, c'était le simple produit de l'automatisme qui avait pour effet de supprimer une des images doubles (voyez le § 26).

Ainsi, dans ces essais, on doit s'attendre à ce que tout ne se passera pas sur la fin comme au début. Au début tout sera facile, tout sourira ; mais les derniers pas seront plus difficiles, sinon impossibles à franchir. C'est que là on rencontrera l'insuffisance, tandis qu'entre ce point et la position première on n'avait eu afi'aire qu'à une habitude vicieuse.

Un strabisme dans lequel on aura reconnu qu'il n'existe point de ces rétractions musculaires incoercibles, de ces lésions de nutrition qui peuvent avoir rendu le muscle plus ou moins inextensible et déformé le globe oculaire par l'excès de pression, pourra souvent être attaqué comme une simple insuffisance, degré auquel il sera du reste assez promptement ramené. Arrivé à ce degré, on n'a plus de ressource que dans l'opération ; mais on l'a à l'avance simplifiée en restreignant la déviation au minimum marqué par ce degré réel de l'insuffisance et en habituant les organes à l'exercice associé.

Nous n'avons pas dit, mais il est entendu, que l'emploi des prismes sera toujours secondé par l'adjonction des verres appropriés, si la vision du sujet est frappée d'anomalie de la réfraction, c'est-à-dire de lunettes convexes si le sujet est hypermétrope, de lunettes concaves s'il est myope, dans les limites de Tapplicafion du regard associé.

Ajoutons que le traitement dont nous venons de parler, le traitement orthopédique, ne pourra être poursuivi, que si les

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premiers essais ne déterminent pas l'apparition des symptômes de l'asthénopie. Devant une fatigue se traduisanlpar de la douleur circumorbitaire prolongée ou de l'aflaiblissement de la vue, de telles épreuves devraient à l'instant être suspendues.

En résumé, en se conformant aux règles et aux indications que nous venons de formuler, le traitement orthopédique ou au moyen de prismes soit plans, soit flanqués de verres concaves ou convexes, suivant les circonstances, sera applicable aux cas suivants.

Comme essai curatif :

Aux insuffisances musculaires primitives, ou à celles consécutives à l'opération.

Comme moyen propre à régler la période d'équilibration, après la ténotomie, dans le cas ou l'on serait fondé à redouter une insuffisance.

Comme moyen palliatif :

Dans l'insuffisance, mais alors en donnant au prisme l'angle exactement propre à corriger cette insuffisance.

Enfin dans le strabisme, comme procédé préparatoire, en ramenant graduellement l'angle de la déviation confirmée, jusqu'aux limites mômes de l'insuffisance primitive, laissant à l'opération le soin de corriger ces derniers degrés de déviation qui ont été ceux de l'époque initiale, et avant l'intervention de l'acte automatique qui a banni du champ visuel l'image double procurée par cette insuffisance.

§ 4:9. — De l'enfoncement de la caroncule à la suite de la strabotomie.

L'opération de la strabotomie est souvent suivie d'effets secondaires en importance, mais auxquels le chirurgien est parfois appelé à remédier.

Nous voulons parler de l'enfoncement de la caroncule, et de la saillie du globe oculaiie.

Parlons d'abord de l'enfoncement de la caroncule.

M. de Graëfe conseille, pour y remédier, une modification du procédé de Cunier, lequel consistait, comme on sait, en une suture de la conjonctive après l'opération do la ténotomie.

M. de GraCfe, attribuant cette petite difformité à l'action du tissu cicatriciel du muscle sur la conjonctive, incise cette dernière, au point où se pratique l'opération de la ténolomie, mais plus largement. Puis il détruit les adhérences secondaires de la conjonctive avec le bulbe et avec la face extérieure du muscle, et ramène ensuite les parties en avant par un point de suture.

La suture produit ici des effets tout différents de ceux qui en résultent lorsqu'elle est faite immédiatement après la strabotomie ; car alors les adhérences qui s'établissent ramènent en avant le muscle déplacé et qui est encore mobile. Dans ce cas-ci elle ne ramène en avant que la conjonctive.

Quant à la saillie plus forte du globe après l'opération, saillie que M. de Graëfe attribue à l'agrandissement de la fente palpébrale (et que nous mettrions plus volontiers sur le compte de l'action des muscles protî^acteurs), M. de Graëfe conseille d'y remédier en ramenant à la même longueur les deux fentes palpébrales. 11 pense en eti'et que celte différence des fentes palpébraies était antérieure à la slrabotomie, et se rattachait d'ailleurs à la déviation. (M. de Graëfe semble attribuer cette inégalité à l'action prolongée d'une cornée plus convexe et agissant entre les paupières à la façon d'un coin.)

Pour y remédier, M. de Graëfe conseille de raccourcir la fente à son angle externe comme dans un ectropion qui aurait tiraillé cette fente.

Voici le procédé opératoire que suit le savant professeur de Berlin :

« Il est facile de se convaincre que le rapprochement des bords palpébraux, près de leur angle externe, diminue l'écartement des paupières ; on peut donc ramener de cette manière une fente palpébrale trop large à un degré normal d'ouverture. Il faut déterminer d'abord, en pinçant les paupières, dans quelle étendue à peu près elles doivent être réunies, pour qu'on obtienne le résultat voulu, à peu près comme on évalue, dans le ptosis de la paupière, l'étendue du pli cutané à exciser, en appliquant une petite pince. J'enlève le bord ciliaire des deux paupières dans l'étendue d'une ligne à une ligne et

demie à partir de l'angle externe, en interposant d'ordinaire, une plaque de bois entre l'œil et la paupière. J'avive la partie inter-marginale un peu au delà, de manière à obtenir en somme une plaie d'une ligne et demie à deux lignes et demie, tout en évitant de produire une trop grande perle de substance près de l'angle externe et à la partie interne du bord avivé ; enfin, je réunis au moyen d'une seule aiguille.

« Il faut tenir les yeux fermés au moins pendant deux jours pour assurer le succès de l'opération ; sans cela le clignotement des paupières empêcbe assez souvent la réunion par première intention.

« L'effet, pour être satisfaisant, doit paraître beaucoup trop marqué au commencement, au point que l'œil opéré paraîtra beaucoup plus petit que l'autre. Cette différence disparait au bout d'un mois quand les mesures ont été bien prises. »

Quant aux suites chirurgicales de la strabotomie, elles sont des plus simples. Des compresses d'eau fraîche sur l'œil opéré, le repos dans l'obscurité pendant deux ou trois fois vingt-quatre heures, quelquefois pendant une journée seulement. Voilà tout le traitement à instituer.

Si, par exception, les choses ne se passent pas aussi simplement, nous n'avons pas besoin d'établir une discussion sur ces cas imprévus, le chirurgien suivra naturellement les indications présentes, et nous écrivons ici pour des chirurgiens.

Le petit bourgeon charnu qui se développe après l'opération, pour peu que la conjonctive ait été largement ouverte, préoccupe quelquefois et le malade et l'opérateur. La conduite à tenir est des plus simples ; on laisse ledit bourgeon se développer sans s'en occuper pendant quelques semaines. Quand on a reconnu qu'il s'est étranglé à sa base de façon à former un petit pédicule, — c'est sa manière régulière de se comporter, — on l'enlève d'un coup de ciseaux courbés sur le plat; quelques gouttes de sang, un peu d'eau fraîche, et c'est fini.

Il y a quelquefois récidive ; cela arrive si l'on n'a pas attendu la formation d'un pédicule assez mince. On en est quitte alors pour recommencer.

§ 50. — Strabismes en haut et en bas.

Nous ne nous sommes occupé jusqu'ici que des muscles de la divergence et de la convergence. Il y a cependant à dire quelques mots du strabisme swrsùm et deorsùm. Ce ne sera pas bien long.

Quand nous aurons étudié l'histoire des paralysies des muscles de l'œil, nous saurons que chaque mouvement en haut ou en bas, direct ou diagonal appelle toujours en action : le mouvement direct, deux muscles; le mouvement diagonal, trois muscles. (Voir d'ailleurs la 1" partie, §§ 6 et 7.)

Une déviation dans un des sens précités, due, par hypothèse, à un seul muscle, pourra cependant toujours être attribuée à priori à deux muscles. Par exemple le strabisme sursUm aura pour cause le raccourcissement relatif du droit supérieur ou de l'oblique de nom contraire.

Le premier soin devra donc être de rechercher quel est le muscle coupable de l'effet anormal produit. Nous n'entrerons pas ici dans cette discussion : les éléments seront très-simples et chacun les déduira avec la plus grande facilité de l'étude des paralysies qui font l'objet de la troisième partie de ce travail.

Ajoutons seulement que s'il s'agit de corriger une insuffisance du droit supérieur ou du droit inférieur, il n'y a rien à modifier, que le lieu de l'opération, dans le procédé décrit au §40.

Quant aux obliques, on trouvera dans les manuels de médecine opératoire la description des procédés qui peuvent être mis en œuvre. Disons pourtant que jusqu'ici la ténotomie des obliques n'est pas encore scientifiquement classée et que rien de satisfaisant ne saurait encore être dit à son endroit : d'où nous pouvons conclure qu'elle n'a pas encore ses indications précisées, car en Allemagne, où se pratiquent annuellement près de cinq mille opérations de strabisme, elle n'a pas de rang dans la pratique ni dans la théorie. (Voir le § 81, 3°" partie.)