PARALYSIES MUSCULAIRES. U

de mire dans un sens ou à une distance qui exigeraient l'action associée du muscle paralysé. Le mécanisme de ce strabisme relatif est facile à comprendre : arrivé dans la direction à partir de laquelle le muscle paralysé cesse toute action, l'axe optique de est œil demeure fixe. L'objet dessine alors son image sur des régions de la rétine, qui ont, dans l'œil malade, des rapports inexacts avoc l'axe de l'individu, et conséquemment avec la position régulière de l'image correspondante dans l'œil sain. Ainsi, esl-ce le droit externe gauche qui est paralysé, quand on portera l'objet à la gauche de l'individu, l'œil sain suivra l'objet, et son axe optique sera toujours en rapport avec cet objet: cet objet sera toujours pour l'œil droit, et conséquemment pour l'individu lui-môme, le centre du tableau. Dans l'œil malade (le gauche), au contraire, l'axe optique étant demeuré immobile, l'image de l'objet tombera dans la région interne de la rétine, laquelle correspond à la moitié gauche du champ de vision du sujet. L'objet sera donc pour l'œil droit au centre du tableau, et pour l'œil paralysé (le gauche) quelque part dans la moitié gauche de ce môme tableau. Le strabisme convergent relatif qui s'est produit, sera donc en même temps accompagné de dlplo-pie homonyme ; l'image fausse est à gauche ou du côté de l'œil paralysé.

On observerait le même mécanisme en sens inverse, si c'était l'adducteur qui fût paralysé; mais les images y seraient croisées.

De même encore, l'image fausse est plus basse que l'image vraie, si le muscle atteint appartient au système des muscles <ibaisseurs de l'œil; plus haute, dans le cas contraire.

Le strabisme relatif apparaît dans les mêmes cas, et s'exagère, avec la dislance des images doubles, à mesure qu'on porte l'objet de l'attention davantage du côté du muscle paralysé.

3" Si on voile l'œil sain, appelant l'exercice actif de la vision sur l'œil malade, l'angle de la déviation de l'œil sain (déviation secondaire) est supérieur à celui de la déviation primitive. (Nous avons précériemment insisté suffisamment sur le mécanisme de ces déviations secondaires.)

Dans certains cas, les images sont inclinées ; on trouvera dans les développements qui vont suivre les considérations spéciales à ces inclinaisons.

En nous fondant sur ces aperçus généraux, nous allons pouvoir étudier séparément la symplomalologie propre à la paralysie de chaque muscle de l'œil en particulier.

L'arrêt de mouvement, produit par .les paralysies partielles ou totales, offre ce caractère apparent, qui le différencie du strabisme permanent ou concomitant, que la disjonction des axes n'est pas soumise à l'obligation de conserver la constance de l'angle de déviation, pendant les mouvements associés. Le strabisme apparent augmente avec les mouvements associés, quand l'objet est porté dans un sens, et diminue quand l'objet est porté dans le sens opposé. 11 en est de lui comme de la distance des images.

■ Il est encore un symptôme très-frappant, et qui dénote souvent au médecin le genre de paralysie dont est affecté le malade, dès l'instant où il se présente à lui. C'est la direction inclinée que ce dernier donne à sa tête et à sa face pour diminuer le champ des images doubles, particuhèrement pour les supprimer sur la ligne médiane, ligne que suit le sujet dans ses mouvements, et à la notion à laquelle se rapportent tous ses actes.

Le sujet a, par exemple, des images doubles, dès que l'objet de son attention est tant soit peu éloigné de la ligne médiane, et porté à gauche, ou éloigné de lui sur cette même ligne médiane, à partir d'un certain point, do pouces, nous supposerons.

Ce fait-là, révélé par le malade, nous apprend à l'instant que le système divergent de l'œil gauche est plus ou moins paralysé.

Mais le sujet n'avait pas même besoin de parler; pour peu qu'il ait la vision nette binoculaires les. objets situés tout droit devant lui, et au delà de 15 pouces, lui apparaissent doubles (diplopie homonyme); ceux de la moitié gauche du champ visuel semblent doubles également, tandis que ceux situés dans la moitié droite apparaissent simples.

Eh bien! ce double-tableau, en face de soi, trouble toute espèce de rapports entre le sujet et les objets avec lesquels il est en relation. Mais ce trouble est surtout sensible en face du sujet: là les images doubles sont moins écartées; elles donnent lieu à de continuelles erreurs, rendent incertains tous ses mouvements, et jettent dans sa vie de relation une indécision qui le trouble jusqu'au vertige.

Que fait le sujet? L'instinct lui apprend qu'en se tournant en un certain sens, les objets situés sur la ligne médiane, et ceux situés quelque peu sur sa gauche, et qui, auparavant, lui paraissaient doubles, sont ran>enés à l'unité. Le sens vers lequel il doit diriger ses regards, pour produire cet etfet, est naturellement l'inverse de celui dans lequel devraient être portés les objets situés sur la ligne médiane, pour être compris dans la moitié du champ de la vision dépourvue d'images doubles. Dans notre hypothèse, le champ de la vision simple est à droite; le sujet doit donc porter sa téte vers la gauche : ce mouvement amène en face des objets le champ de la vision simple.

Le môme effet eût pu être produit en dirigeant vers la moitié droite du champ visuel les rayons partis des objets de la ligne médiane : un prisme à sommet interne, placé devant l'œil gauche, eût produit le même etfet.

Ce que nous venons de dire de la paralysie du droit interne, s'appliquerait de môme façon à la paralysie de quelque muscle que ce soit. Nous ferons cette application dans l'étude particulière de chacune de ces paralysies.

§ 54 — Étude des paralysies musculaires de l'œil, considérées dans chaque muscle pris isolément. — Paralysie du droit externe.

Les considérations qui précèdent ont montré que le principal symptôme de ces paralysies devait se reconnaître dans le fait des doubles images qui apparaissent aussitôt qu'on porte l'objet visé dans le sens du mouvement entravé. Nous serons donc d'accord à la fois et avec la physiologie et avec la palhologié, èn établissant la classification sommaire de ces paralysies, plutôt encore sur le sens du mouvement perdu, que sur

la désignation première du muscle môme atteint par la paralysie. Cette précaution montrera ses avantages dans l'étude des mouvements en haut ou en bas, et dans celle des directions obliques.

Comme il convient d'ailleurs de procéder du simple au composé, considérant la grande simplicité physiologique des mouvements en dedans et en dehors, qui ne dépendent chacun que d'un seul muscle, nous commencerons par ceux-ci; comme, de plus, le mouvement en dehors a un nerf spécial et unique à son service, l'élude de toutes la plus simple sera donc celle de la paralysie du mouvement en dehors, ou du droit externe, ou de la sixième paire crânienne. C'est donc par elle que nous devrons commencer.

PARALYSIE DU MOUVEMENT EN DEIlOnS.

Paralysie de la sixième paire crâ- (Dans tous les exemples qui vont nienne ou du muscle droit externe ou suivre nous supposerons que l'œil abducteur. malade est l'œil gauche.)

Signes objectifs. — Premier signe : Diminution ou suspension de la mobilité de l'œil gauche vers la gauche.

Deuxième signe : Strabisme convergent apparent, dès que l'objet est porté dans le champ gauche de la vision. Le strabisme croît à mesure que l'objet est porté davantage sur la gauche.

Ce môme strabisme apparaît lorsqu'on éloigne de l'individu le point de mire qu'on lui présente.

Troisième signe : L'angle de déviation secondaire est plus grand que celui de la déviation primitive.

Symptômes subjectifs.— Biplopie homonyme, correspondant au strabisme convergent qui se manifeste quand on porte l'objet visé dans la moitié gauche du champ de la vision, ou qu'on l'éloigné du sujet dans la ligne médiane.

L'écarlement des images croît avec ce mouvement de l'objet.

Les images se confondent sur la ligne médiane, à moins que la paralysie ne soit absolue et qu'on n'éloigne l'objet visé du sujet. Dans les cas ordinaires, où la paralysie n'est pas corn-

plèle, les doubles images apparaissent plus ou moins vite pendant le transport de l'objet en dehors et à gauche.

Inclinaison des images. — Mouvements associés des yeux dans les plans cardinaux.

Nous savons que, physiologiquement, le muscle droit externe est sans aucune action directe sur le méridien vertical; sa paralysie semble par conséquent ne devoir entraîner aucune inclinaison du méridien, dans les circonstances où il agit seul.

Dans les mouvements cardinaux associés, nous n'avons donc à attendre aucun effet d'inclinaison des images.

En est-il de môme dans les mouvements obliques?

Nous savons que non.

Dans le regard oblique en dehors, soit en haut, soit en bas, le méridien vertical porte dans le môme sens celle de ses extrémités la plus rapprochée de cette direction.

Supposons le premier cas. — L'objet visé est porté en haut et à gauche.

Étudions l^s mouvements exécutés alors par chaque œil.

Premièrement : l'œil droit, le sain, que fait-il? Il se dirige en haut et à gauche; la pupille s'élève et se porte dans l'angle indiqué, entraînée par l'action en haut du droit supérieur et de l'oblique inférieur, et par l'action en dedans du droit interne. (Voy. § 7.) Mais, par suite de la rotation de l'œil dans le sens de la convergence, la composante convergente et rotatrice en dedans du droit supérieur, augmente de valeur relative avec le mouvement, pendant que ses antagonistes dans l'oblique inférieur diminuent. Il résulte de là une inclinaison du méridien vertical (MV) droit en dedans (par son extrémité supérieure).

Qu'arrive-t-il à gauche?

L'œil gauche veut se porter en haut et à gauche, mais il ne peut se porter qu'en haut. Le droit externe (composante divergente du mouvement oblique en dehors, voy. §5) fait défaut. La pupille monte alors dans le plan vertical, à peu de chose près, à la môme hauteur que celle de l'œil droit; mais elle ne se porte pas en dehors. Le méridien vertical demeure vertical.

Or, qu'observe-t-on quand on étudie les phénomènes sub-

' ° * ItU STRABISME.

jeclifs? L'image verlicale dessinée dans l'œil droit, dont le MV s'est incliné en haut, h gauche, paraît droite, tandis que celle de l'œil gauche, dont le MV ne s'est pas incliné, paraît au contraire inclinée; et dans quel sens est-elle inclinée? Elle paraît comme elle serait jugée, si elle était dessinée dans le méridien parallèle au méridien MV de l'œil droit.

Or, ce dernier serait incliné en haut, à gauche : l'extrémité supérieure de l'image est donc appréciée par le sensorium, comme si elle était inclinée en haut et à gauche, c'est-à-dire le pied de l'objet porté sur la droite du sujet.

Or, on sait que les images sont homonymes (le strabisme est convergent); celte analyse nous apprend donc que, lors de la paralysie de l'abducteur gauche, si l'on porte l'objet en haut et à gauche, les doubles images seront inclinées l'une sur l'autre, leurs pieds rapprochés.

Par une discussion identique, nous pourrions prévoir que si l'on porte l'objet toujours à gauche, mais en bas, les images homonymes seraient écartées par leurs pieds; elles (onvergeraient par en haut.

§ 55. — Attitudes vicieuses. — Prismes correcteurs.

Nous avons exposé, dans le paragraphe relatif à la symptomatologie générale, comment, pour se débarrasser des images doubles du plan médian ou de son voisinage, le sujet atteint de paralysie du droit externe (gauche) devait tourner la tête vers la gauche ou du côté du muscle paralysé; altitude qui, pour le médecin, devient caractéristique, et lui permet d'asseoir le diagnostic, môme avant d'interroger son malade. Par ce mouvement, le malade porte en face de son axe» de figure la moitié droite ou commune de son champ de vision, et, sous celle réserve gênante et môme dangereuse, devient apte à satisfaire aux exigences de sa vie extérieure.

Nous avons vu encore que, dans ce cas, le médecin peut lui apporter un grand secours, et le préserver des inconvénients douloureux de celte altitude vicieuse, en armant ses yeux de