I. Le rhumatisme. — Refroidissement subit, courant d'air

agissant localement.

Symptômes s'aocusant rapidement , douleur localisée , di-

plopie, etc.

Le pronostic est généralement favorable, surtout si l'on agit promptement. '

Le traitement est antiphlogistique , dérivatif (purgatifs, vomitifs répétés); tartre émétique employé comme nauséeux, vésicatoires loco dolenti.

Diaphorétiques : — Colchique. — Poudre deDovs^er.

Après la cessation des symptômes inflammatoires, Télectricité d'induction est excellente : de deux jours l'un.

On a vu quelquefois l'inflammation de la capsule de Ténon produire les mômes apparences que la paralysie musculaire. Cette affection, qui a quelquefois été décrite comme une « rmji- Hsoculin, est généralement provoquée par l'action de courants d'air froid sur la joue et l'oeil. Les malades accusent une douleur intense dans l'orbite et à son pourtour; la conjonctive est plus ou moins injectée; il existe souvent un fort chémosis séreux, un léger exophlhalmos, un certain degré de ptosis et un degré variable d'immobilité de l'œiL Les mouvements de cet organe sont douloureux, lenls et s'accompagnent d'un sentiment de tension. Le traitement doit être antiphlogistique.

II. Causes intra-nrbitaires : — Épanchement de sang dans l'orbite; toutes les tumeurs de cette région, anévrysmes, kystes de toute espèce, graisseux, osseux, squirrheux, fibreux, etc. — Collections purulentes, etc.

(Les cas d'exophthalmos avec slruina et afTeclion du cœur (cachexie cxophthalmique) ne déterminent généralement aucune diminution dans la mobilité des yeux. Cependant, lorsque le centre de mouvement du globe est fortement déplacé, la mobilité latérale peut être un peu empêchée, ce qui imprime au regard du malade un caractère de fixité et d'étonnement. Mais, ainsi que l'a signalé M. de GraCfe, la diminution de la mobilité est symétrique dans toutes les directions, ce qui est un signe distinctif avec lagône occasionnée par les tumeurs, les exostoses.)

Le pronostic et le traitement dépendent évidemment de la cause.

III. On rangera également au nombre des causes possibles (réelles môme) des paralysies musculaires de l'œil, une congestion plus ou moins violente des vaisseaux de l'orbite ou de la base du cerveau, de nature à comprimer les nerfs. (Nous rentrons un peu ici dans les causes cérébrales locales.)

IV. La syphilis et toutes ses productions. M. de Graëfe exprime par i/3 son degré de fréquence.

V. Une des sources fréquentes de la paralysie se rencontre dans des tumeurs situées à la base du crâne. On peut soupçonner ce siège du mal, quand plusieurs muscles d'un œil ou des deux yeux sont entrepris en môme temps.

Pour établir la localisation, il faudra s'assurer avec soin de l'existence ou de la non-existence d'aucane«tumeur à l'intérieur de l'orbite. Si l'œil fait saillie, voir s'il peut être repoussé aisément.

Les causes qui siègent à la base du cerveau déterminent généralement la paralj'sie par la compression qu'elles exercent sur les nerfs situés dans les points qu'elles occupent.

Parmi ces causes nous indiquerons l'ostéite et la périostite rhumatismale et syphilitique, les exostoses, les tophus syphilitiques, des dépôts tuberculeux, des dépôts de sang, etc.

Dans les cas de périostite syphilitique, les malades éprouvent généralement les plus violentes douleurs pendant la nuit. Il est alors de la plus haute importance pour le malade que le

ÉTIOLOGIE. 187

diagnostic soit bien établi ; car si l'on prend le nnal pour une apoplexie des centres nerveux, il peut en résulter de fâcheuses conséquences. Les exsudations plastiques et les dépôts tuberculeux sont des causes fréquentes ; il en est de môme des tumeurs de la base du cerveau, qu'elles soient squirrheuses, fongoïdes, elc. La marche de la paralysie, en pareil cas, ainsi que lors du développement d'un anévrysme, est très lente; c'est tout le contraire qui a lieu (et ceci peut aider pour le diagnostic) dans les cas d'exsudation plastique, comme dans la méningite.

Les facultés intellectuelles échappent généralement.

VL Causes d'origine purement cérébrale, ou prenant naissance à l'intérieur du cerveau.

Lorsque la paralysie est due à quelque lésion ou à quelque processus intra-céi'ébral, il existe généralement un dérangement des facultés intellectuelles du sujet. La mémoire lui fait défaut, il éprouve de la difficulté à coordonner ses idées ou à les exprimer.

Le plosis est un symptôme fréquent d'une affection du centre nerveux, tandis que le lagophlhalmos ne l'est qu'exceptionnellement.

Les processus inlra-cérébraux sont des ramollissements, des épanchemenis de sang, des dépôts tuberculeux, des anévrysmes, des embolies, des tumeurs, l'hydrocéphale, etc.

La nature de la diplopie, ajoute M. de Graëfe, aide beaucoup au diagnostic et permet quelquefois de localiser l'affection qui détermine la paralysie. La diplopie, conséquence d'une affection cérébrale, offre une particularité très-importante; c'est la difficulté que l'on éprouve à réunir les doubles images; môme avec le prisme le mieux choisi, il est très-difficile, ou môme impossible de les fusionner; la plus légère pression dérange la coalescence enfin obtenue.

Lorsque plusieurs muscles animés par difi'érents nerfs sont paralysés, comme par exemple le droit externe ou l'oblique supérieur, conjointement avec quelqu'un de ceux de la troisième paire, surtout si les deux yeux sont affectés et qu'on ne

trouve rien à l'intérieur de l'orbile, on peul soupçonner quelque lésion centrale. Il en est de môme si la paralysie frappe ces différents muscles successivement.

Le traitement est, dans tous ces cas, subordonné à' la cause.

§ Î6. — Terminaisons et pronostic.

I. La paralysie peut être complètement guérie : cette terminaison a d'autant plus de chances d'être atteinte, toutes choses étant égales d'ailleurs, que l'affection est moins complète, moins ancienne, étendue à un moindre nombre de muscles, et enfin si elle est de cause périphérique plutôt que centrale.

IL Guérison incomplète. — On observera parfois une marche d'abord plus ou moins rapide vers la guérison; mais bientôt elle s'arrêtera. On devrait alors s'attendre à voir s'accuser les symptômes d'une déviation par l'action de l'antagoniste. Cependant il arrive parfois qu'il n'en est rien et que les choses demeurent en l'état. Cette condition, assez singulière, tient à l'empire qu'exerce sur l'état des muscles l'horreur des images doubles, assez grande parfois pour réveiller dans une certaine mesure le muscle paralysé et contre-baiancer ainsi l'antagoniste. Mais cette forme est rare et le plus souvent les choses prennent l'allure suivante.

III. Le premier effet secondaire que détermine la paralysie d'un muscle, c'est le trop d'action de son antagoniste; excès constant et qui suit la loi des mouvements associés. Ce muscle se raccourcit donc à peu près forcément, sa nutrition s'opérani, comme nous avons dit, dans des conditions constantes de moindre distension. Il devient conlracturé, raccourci ; on a alors un strabisme concomitant du côté de l'œil sain; un strabisme par paralysie dans la moitié opposée du champ de la vision; et le plan de séparation n'est plus médian; il chevauche sur la moitié appartenant primitivement à l'œil sain.

Si la paralysie se guérit, on a alors pour conséquence un strabisme concomitant pur. L'angle de déviation secondaire est désormais égal à celui de la déviation primaire, mais la mo-

PilONOSTIC. 189

bilité s'est à peu près rétablie des deux côtés, ou du moins assez complètement pour les besoins généraux de la vision associée.

Dans certains cas où les choses se sont passées ainsi, mais dans des circonstances de très-faibles déviations angulaires, primitives ou secondaires, la conséquence finale peut ne pas avoir atteint le strabisme concomitant, mais son premier degré de simple strabisme intercurrent ou périodique.

IV. La paralysie peut enfin demeurer incurable, le tnuscle affecté n& plus recouvrer son innervation, et l'œil se voir entraîné complètement par le muscle antagoniste dans l'angle opposé de l'orbite.

Quant au pronostic général de la paralysie des muscles de l'œil, on peut poser comme règle, qu'il est d'autant plus favorable que la paralysie est plus récente, que la paralysie est moins étendue. Une paralysie partielle de deux ans de durée permet de porter un pronostic plus favorable qu'une paralysie complète ne datant que de six mois.

Le caractère de la diplopie a aussi une grande importance.

Lorsque les doubles images ne présentent que des ditTérences latérales (comme dans les paralysies des droits externes ou internes), le pronostic est meilleur qu'alors qu'il existe aussi une différence dans la hauteur des images.

%t7.~ Thérapeutique : procédé par exclusion de l'œil malade.

La conduite à suivre à l'égard des paralysies dépend néce?saireraent du jugement que l'on porte sur la puissance de la cause qui les a produites ou les maintie'nt. La première attention se porte donc sur cette cause, et un traitement approprié est institué sur les éléments que nous venons de passer en revue.

Ce point réglé, le chirurgien doit s'occuper du traitement de l'appareil optique, au point de vue palliatif ou hygiénique, pourrait-on dire, ou dans une intention plus radicale s'il y a lieu. Expliquons-nous.

La date de la paralysie et son caractère doivent faire penser

1^0 PA IlAivSJES.

que la maladie rétrocédera ou rétrocède déjà, et qu'il n'y a lieu d'employer que des procédés palliatifs et temporaires, ou bien, au contraire, que l'affection primilive est devenue permanente et qu'il y a indication de demander un secours à la chirurgie, s'il est en son pouvoir d'en apporter.

Supposons le premier cas; la paralysie est relativement récente, elle suit une marche régressive, elle n'est pas complète; on peut espérer sa guérison ; quelle conduite devra-t-on tenir?

L'indication sera la suivante :

1° Empêcher le trouble et la confusion produits par la diplopie et la sensation de \erlige qu'elle occasionne le plus souvent ;

2" Obvier à lu tendance à accroissement du strabisme suivant le mécanisaie que nous avons décrit au §48;

4° Éviter au malade les obligations d'imprimer à sa téte des directions bizarres et forcées.

Cette triple indication a été depuis longtemps reconnue, et depuis longtemps aussi on s'est efforcé d'y répondre.

Une pratique qui a longtemps régné et qui ne pouvait rien produire d'avantageux, consistait dans l'emploi de lunettes dites à strabisme et dans lesquelles un verre oblitéré excluait l'œil sain de la vision. On comprend ce qui devait arriver; chaque effort de redressement de l'œil malade, dans le but de se diriger vers l'objet, amenait dans Tœil sain un effort exagéré (celui de la déviation secondaire). Le procédé avait donc toutes chances de favoriser le développement du strabisme concomitant de l'œil sain.

*Si l'on croit devoir recourir à l'exclusion d'un œil, et ce peut être le cas dans les paralysies anciennes complètes ou compliquées, c'est l'œil affecté qu'il faut couvrir. Les efforts d'ajustement del'œil sain ne dépassent alors jamais le type normal.

Il est un cas encore où cette pratique peut avoir un avantage : c'est quand il s'agit de faire perdre à la tête une habitude vicieuse contractée pendant une paralysie plus ou moins longue; alors, après l'opcration du strabisme concomitant qui lui a succédé, on couvrira l'œil opéré complètement, ell'œil sain incomplètement. Nous voulons dire que l'œil opéré étant exclu

TIllÎRAPEUTIQUE. 1 S l

de la vision, on interceptera la lumière à l'œil sain par un verre parliellement noirci, et dans une direction telle que cet œil ne puisse s'ajuster sur les objets situés en face du sujet, que par une inclinaison de la tête du côté opposé à l'habitude contractée.

Ce moyen pourra être également employé, après la ténotomie , quand on voudra pousser aussi loin que possible les résultats de l'opération.

Mais toutes ces conditions peuvent être réalisées par l'emploi judicieux des verres prismatiques, et nous allons tracer les règles de leur application.

§ iy§. — Traitement de la diplopiepar les verres prismatiques.

On voit parfois, dit M. de Graëfe, dans des cas légers de paralysie de l'abducteur ou du droit interne, la guérison survenir spontanément par suite des efforts qui s'accomplissent pour obtenir la fusion des images doubles.

Pour que cela arrive (non pas toujours, toutefois), V- faut, avant tout que la paralysie soit légère, c'csl-à-dire que les images doubles ne soient pas très-distantes. Encore, dans un tel cas, tout à fait comparable h l'état que nous avons analysé en décrivant le mécanisme du strabisme par insufûsance légère des droits internes ou externes, voit-on souvent l'effet contraire se produire et la déviation s'exagérer, pour écarter des images doubles dont la fusion, malgré leur rapprochement, exigerait trop d'efforts.

Ces considérations doivent être présentes à l'esprit dans le traitement palliatif ou curatif par les verres prismatiques.

En appliquant les verres prismatiques, on se propose donc l'un ou l'autre objet. Produire un effet simplement palliatif, éviter au malade les images doubles et leurs conséquences déjà exposées; ou bien rapprocher les images à une distance assez faible pour que le besoin de voir simple appelle dans le muscle paralysé un certain degré d'effort. Dans ce dernier cas on espère réveiller graduellement la vitalité du muscle affaiblie

»92 PAIULYSIES.

en lui imposant de légers efforts constamment renouvelés. En diminuant ainsi graduellement l'angle du prisme, on peut obtenir l'effacement progressif de la déviation et de la paralysie.

Mais pour pouvoir compter sur cet effet, il faut avoir étudié scrupuleusement le malade, s'être assuré qu'il existe encore dans le muscle une certaine innervation qui permette au sujet, non-seulement de réunir, mais de maintenir un certain temps fusionnées les deux images doubles qu'un prisme approprié a suffisamment rapprochées, et que cet effet est produit sans de grands efforts; autrement, on s'expose à produire un strabisme concomitant dans l'œil sain.

S'il en est ainsi, si le malade est incapable d'un effort tant soit peu soutenu, ou s'il est obligé de déployer une énergie un peu trop grande, alors il faut se résigner à un objet simplement palliatif, lequel a, d'ailleurs, le grand avantage de mettre il l'abri des déviations secondaires exagérées de l'œil sain, et choisir dès le principe un prisme qui efface absolument la diplopie, sans toutefois dépasser la mesure déterminant un excès d'action dans le sens opposé.

On ne doit guère compter sur une action suffisante du muscle paralysé, si le prisme à employer doit dépasser 14° (de Graëfe).

Le sens dans lequel doit être placé le prisme se comprend de soi-même si la déviation est simple, c'est-à-dire uniquement latérale. La base du prisme doit être jDlacée dans le sens de l'action du muscle paralysé.

La question est un peu plus complexe quand il existe, en même temps, une différence de hauteur dans les images. Il faut ici produire deux effets à la fois. On peut y arriver à l'aide de différents moyens.

« Choisissons pour exemple, avec M. de Graëfe^ la paralysie de l'oblique supérieur. Le lecteur se rappellera que, dans cette paralysie, il y a strabisme convergent en môme temps que la cornée de l'œil affecté reste un peu plus élevée que celle de l'autre œil. Les doubles images, en conséquence, sont homonymes, et celle de l'œil affecté est projetée au-dessous de celle

TUÉUAPEUTJQOE.

de l'œil sain. On peut employer les verres prismaliqucs de diverses façons pour compenser ces différences.

1° Diriger la base du prisme un peu en bas et en dehors (i) ;

2° Recourir à deux prismes, l'un avec sa base en bas, l'autre avec sa base en dehors ;

:r Corriger, du côlé malade, la différence de hauteur par un prisme ayant sa base en bas ; et du côté sain, la déviation latérale par un second prisme ayant sa base en dehors.

Il arrive souvent qu'il suffit de corriger la différence de hauteur des images pour voir arriver leur coalescence, dès qu'elles sont ramenées dans le même plan. Il est important de se souvenir de cette particularité, avant de procéder à la ténotomie. »

§ 59. — De la période de transition entre le strabisme paralytique et le strabisme permanent, concomitant.

Dans notre chapitre consacré à l'étiologie du strabisme , nous avons exposé comment et par quel mécanisme le strabisme concomitant pouvait faire et faisait le plus souvent suite à la paralysie des muscles de l'œil. Ce point de départ ne change rien à la conduite à tenir à l'endroit de ce genre de strabisme, en tout semblable aux autres espèces de strabismes concomitants^ dès qu'est terminée la période paralytique à laquelle il succède. Le remède qu'il réclame consiste donc, comme pour les autres, dans la ténotomie. ' •

Mais la question change avec les circonstances, quand la paralysie persiste, et môme pour cette période de transition pen-

(I) H y a ici une contradiction apparente entre le sens du prisme imposé à l'œil malade et le sens indiqué dans le § 70; le lecteur remarquera qu'il ne s'agit, dans ce dernier exemple^ que de la correction de la déviation latérale, tandis que dans celui du § 70 l'attention du chirurRien est dirigée vers la différence de hauteur des images qui dépend de l'inclinaison des méridien?, la correction de la déviation latérale étant abandonnée aux efforts spontanés des muscles de l'abduction ou de l'adduction.

11 y a tels cas où il faudra évidemment suivre l'une des indications plutôt que l'autre, et s'occuper des déviations latérales plutôt que des différences secondaires de hauteur. D'une manière générale, cependant, c'est la méthode du § 70 qu'il convient d'indiquer, parce que c'est la différence de hauteur des images que les.yeux sont impuissants à corriger spontanément.

GIRAUD-TEULON. j 9

dant laquelle la paralysie rétrocède et le strabisme concomitant s'établit. Quelle conduite devra-t-on tenir dans ces deux cas?

Occupons-nous d'abord de cette période de transition; prenons un de ces cas de paralysie incomplète ou régressive, où le passage au strabisme concomitant est évident, et pour lesquels la mobilité dans le sens du muscle antagoniste est sensiblement augmentée. Devrons-nous attendre la disparition complète de la paralysie et la confirmation du strabisme concomitant, pour nous décider à pratiquer la lénotomie sur le muscle antagoniste du paralysé? On peut, dit M. de Graôfe, se conduire ainsi, si l'on voit que la paralysie disparaisse rapidement. Mais ce cas-là est le plus rare ; le plus souvent il arrive que la motilité, parvenue à un certain degré, s'améliore trèslentement, ou môme qu'elle reste stationnaire, tandis que les déviations qui caractérisent la transformation de l'afl'ection en un strabisme concomitant, se développent de plus en plus. Aussi, aux yeux de l'éminent chirurgien de Berlin, non-seuleinent la ténotomie du muscle raccourci est permise dans ces circonstances, mais elle constitue un excellent moyen d'accélérer la guérison de la paralysie elle-même. Il est en effet trèsavantageux pour le muscle, encore affaibli,, d'avoir à lutter contre une moindre résistance; il devient alors capable de déterminer des mouvements plus étendus du globe oculaire, et l'on peut avec plus d'avantage, le soumettre à l'influence d'une orthopédie régulière , utile particulièrement pendant que s'opère la cicatrisation du muscle sectionné. Nous tracerons plus loin les règles de cette orthopédie.

On pourrait objecter à cette conduite la considération suivante : Ne s'expose-t-on pas, par cette conduite hâtive, h avoir, après la guérison de la paralysie, un muscle parfaitement sain dans le muscle guéri, et un muscle insuffisant dans celui qui a été déplacé? On ne s'arrêtera pas à cette idée, si l'on remarque que nous supposons, dans le cas qui nous occupe, le strabisme concomitant déjà acquis en principe, et mesurant une certaine déviation. On est donc, dès ce moment, en dehors des conditions normales ; il faut qu'en définitive il y ait de l'insuf-

tiijIrapkltiqle. '"'^ fisance d'un côté ou de l'autre, et la probabilité avantageuse est ici en faveur du parti que nous conseillons ; il est rare, en effet, qu'un muscle paralysé retrouve un jour toute l'étendue de son énergie première.

Il est encore une objection qui a été faite à M. de Graëfe : c'est le peu d'étendue, la faiblesse du résultat obtenu quelquefois dans cette application de la ténotomie. Le muscle paralysé lutte mal contre l'élasticité croissante du tissu cicatriciel, et la mobilité acquise d'abord finit parfois par disparaître. M. de Graëfe, dans ces cas-là, adopte l'un des deux partis suivants: à l'exemple de son compatriote Dieffenbach, il passe un fil dans le tendon du muscle sectionné, et, par une traction convenable, assure l'implantation du muscle à la distance où il a projeté de le greffer. Dans d'autres cas, il répète la ténotomie autant de fois qu'il est nécessaire pour assurer le résultat qu'il poursuit. Quel que soit le procédé que l'on adopte, le résultat, souvent avantageux, est pourtant d'un pronostic incertain et exige de la part du chirurgien une attention et des soins minutieux. Nous renvoyons à cet égard, aux Annales d'uculistique de 4862, dont nous extrayons cette analyse et oii sont consignés, avec la plus grande franchise, les éléments de succès et d'insuccès que le chirurgien doit rencontrer sur sa route (1). Avant d'abandonner ce sujet, rappelons cependant encore ici

(1) Voici les indications précises que pose, à cet égard, M. de Graëfe : si le défaut de mobilité s'élève de 1 ligne à 1 ligne l /2, de sorte que la diplopie n'empiète que d'un petit nombre de degrés sur la moitié opposée du champ de la \ision, il conseille la ténotomie simple du muscle antagoniste, que l'on reporte en arrière de la même quantité, à savoir, de 1 ligne à 1 ligne 1 /2.

Mais si la diminution dans la mobilité du muscle paralysé excède I ligne à 1 ligne 1/2, si les positions extrêmes de l'œil ne peuvent être atteintes que par des secousses continues, et ne peuvent se maintenir d'une façon permanente, voici ce que l'on doit faire : ramener en avant l'insertion du muscle paralysé, en même temps qu'on pratiquera une ténotomie partielle du muscle antagoniste. Cette opération sera applicable aux cas où le défaut de mobilité se trouvera maintenu entre l ligne 1/2 et 2 lignes 1/2.

Pour ceux qui dépasseront ces limites, il faut ramener en avant le muscle paralysé, en même temps que l'on pratiquera la ténotomie complète de son antagoniste. {Archiv fur Ophlhalmologie, Berlin. — Annales d'oculistique. Bruxelles, 1862.)

PAnALYSIES.

une remarque de M. de Graëfe concernant, le strabisme concomitant confirmé, et qui aurait dû trouver sa place dans un des chapitres qui précèdent. « Il arrive très-souvent que l'œil à opéror n'est pas celui qui a été frappé de paralysie, mais l'autre. Si, à l'époque de la paralysie, c'est, l'œil malade qu'on emploie h regarder les objets, soit à cause de son ;acuïté, soit à raison (le l'étal de la réfraction, les déviations consécutives se manifesteront à l'œil sain. La longueur moyenne des muscles se modifie chex celui-ci; il reste dévié, et à un haut degré, par suite delà prépondérance des déviations secondaires, après que la paralysie a parcouru ses diverses périodes. »

§ 80. — Paralysies anciennes invétérées.

11 nous reste à, nous occuper des paralysies confirmées, invétérées, et dans lesquelles les traitements médicaux ont été inutilement employés; de ces cas tels que la ténotomie appliquée au muscle antagoniste, en supprimant la résistance opposée au muscle paralysé, ne suffirait pourtant pas pour réveiller l'activité de ce muscle endormi. Que faire en ces circonstances, où une diplopie odieuse désespère les malades ou leur impose des inclinaisons et des contorsions de la tôte, infirmités réelles qui rendent un secours si désirable? A part l'emploi palliatif et trop souvent insuffisant des lunettes prismatiques, la science est désarmée à l'endroit de ces misères. Dans le but de combler cette triste lacune, M. de Graëfe a imaginé un mode opératoire nouveau, non^ comme il semblerait au premier abord, pour rappeler, pour réveiller l'innervation dans le muscle frappé d'atonie chronique, mais pour faire naître en lui une élasticité, une tonicité depuis longtemps perdue; M. de Graëfe coupe le muscle au ras de son insertion tendineuse, et, par un procédé secondaire, détermine l'implantation de la tête libre du muscle en un point plus antérieur, sur la sclérotique. A cet efl"et, pour y parvenir, il sectionne suivant les cas, complètement ou incomplètement, le muscle antagoniste, passe un fil dans le tendon de ce dernier et le re-

TilÉlUP£UTIQUE. 1»^

tient à un point fixe opposé des os de la face ; il change ainsi les rapports mécaniques des muscles avec le bulbe. Ce procédé, comme exécution matérielle, est renouvelé de celui imaginé par M. Jules Guérin et qui fit tant d'honneur à notre savant compatriote, dans un cas de strabisme secondaire compliqué de pertes de mouvement en dedans. L'objet mécanique était le môme de part et d'autre. M. de Graëfe en a étendu l'application quand il a espéré y rencontrer un moyen de reconstituer une force dans un muscle devenu inerte, en même temps qu'il obviait à un rapport vicieux dans là position des axes optiques. Dans le cas de paralysie complète; le résultat de l'opération consiste dans la possibilité de faire correspondre l'arc, dans l'étendue duquel s'exécutent les mouvements latéraux du globe oculaire, à la région médiane du champ visuel, en lui conservant à peu près son étendue primitive. Ce résultat est obtenu par le déplacement pur et simple de l'arc de la mobilité. La puissance relative de l'antagoniste est diminuée par le recul du muscle, et l'inertie du muscle paralysé se voit remplacée par l'élasticité qui résulte de son allongement artificiel. Au premier abord on pourrait se demander si l'opération n'a pas rappelé l'innervation dans le muscle paralysé; mais, en analysant de plus près, on reconnaît que les changements déposition de l'axe optique qui correspondraient, dans l'état normal, à dés contractions musculaires assez énergiques, s'obtiennent par un simple balancement entre l'énergie active de l'antagoniste et l'élasticité du muscle déplacé en avant.

L'opération qui consiste à attirer en avant le muscle paralysé comportant beaucoup de détails essentiels au succès, nous croyons devoir reproduire ici la description du procédé donnée par M. de Graëfe lui-môme.

; , En décrivant lamanière d'attirer en avant le muscle -paralysé, en même temps, qu'à l'aide d'une ténotomie partielle, on affaiblit légèrement son antagoniste, il dit : « Je détache le muscle paralysé de ses insertions, comme dans la ténotomie ordinaire, avec cette seule différence que, s'il existe quelques adhérences lâches entre le muscle et la sclérotique, je les désunis

PAIULYSIES.

loin en arrière avec des ciseaux de Gooper, et que j'incise aussi un peu, de chaque côté du muscle, le tissu connectir. Bien que la plaie de la conjonctive soit un peu plus grande que dans la ténolomie, elle ne doit pas être trop étendue; toutefois je sépare la conjonctive de la surface antérieure du muscle à un plus haut degré que dans l'opération que je viens de nommer. Quoique le muscle, comme dans la ténotomie, soit encore retenu par ses attaches latérales, il peut glisser conjointement avec la couche de tissu cellulaire et être attiré loin en avant ou en arrière, à volonté. Par suite de ce fait, le muscle éprouverait une rétraction en arrière beaucoup plus considérable que de coutume, si l'on abandonnait l'œil à lui-même. Mais si l'on se propose un but opposé, et si l'on veut, au contraire, que l'insertion du muscle se rapproche de la cornée, il faudra veiller à ce que l'œil reste complètement tourné dans l'angle correspondant au muscle détaché, et qu'il y reste immobile, jusqu'à ce que la couche musculaire ait contracté des adhérences avec la sclérotique dans le point voulu.

« De môme que la couche musculaire détachée glisse en arrière in maximo lorsqu'on fait diriger l'œil vers l'angle opposé, de même aussi elle glisse in maximo vers la cornée, lorsqu'on fait porter l'œil du côté opéré, à tel point que l'on peut, si on le veut, la faire arriver jusque sur la cornée. Il ne faut pas craindre, par rapport à la cornée, d'amener le muscle trop en avant. Dans des cas de strabisme divergent par suite de paralysie de l'oculo-moteur, j'ai parfois fait diriger l'œil tellement versTangle interne que le tiers interne de la cornée était presque complètement recouvert par le muscle détaché.

« La couche épithéliale de la cornée paraît s'opposer à l'établissement d'adhérences; plus tard la couche musculaire se rétracte toujours jusque derrière le bord delà cornée, ce qui est dû probablement à la cicatrisation qui s'opère dans le tissu sous-conjonctival situé en arrière. La question de savoir s'il faut ou non ramener le muscle aussi fortement en avant, dépend de l'altération qui existe dans chaque cas en particulier. La première partie de l'opération terminée, c'est-à-dire celle qui

THÉfiAPEOTJQUE. 199

consiste dans le détachement de la couche musculaire et de sa couche de tissu connectif, je passe à la seconde qui concerne le muscle antagoniste.

«Je fais, comme dans la ténotomie ordinaire, une petite plaie à la conjonctive, ainsi qu'au lissa sous-jacent, et j'attire alors le tendon à l'aide du crochet mousse. 11 n'est pas nécessaire que le crochet soulève toute la largeur du tendon; il suffit qu'il puisse le maintenir solidement pendant l'application d'une suture, et qu'il indique distinctement la situation et les conditions dans lesquelles s'opère l'insertion. Je porte alors une aiguille courbe, garnie d'un fil de soie, sous l'un des bords du tendon, et je le traverse , contre la sclérotique, d'arrière en ' avant, de façon que le fil embrasse une bonne moitié du tendon, et je lie ce fil contre la sclérotique; puis je donne ses deux bouts à un aide, en lui prescrivant de les tirer doucement vers le côté opposé, vers la cornée; j'écarte moi-môme le tendon de la sclérotique vers l'angle de l'œil au moyen d'un crochet. De cette façon, la portion du tendon située entre le point de suture et le crochet se trouve tendue, et je puis, à l'aide de ciseaux, le diviser à environ 3/4 de ligne en arrière de la suture , sans crainte de couper celle-ci. On divisera ainsi la moitié du tendon embrassé par la suture , ou, ce qui est mieux encore, les 3/5 ou les 3/4 ;c 'est un point qui doit être réglé suivant le degré de résistance que fait éprouver le muscle dans les mouvements latéraux de l'œil. Si le malade accuse une sensation gênante de tension pendant le mouvement de l'œil, il faut réintroduire le crochet sous les portions non divisées du muscle et les couper, à l'exception de quelques fibres. Comme l'opération dure beaucoup plus longtemps que pour une simple opération de strabisme, je recommande l'usage du chloroforme. Peuaprès l'opération, unquart d'heure au plus tard, on procède au pansement, après que l'œil a été nettoyé, et le malade bien placé dans son lit, lorsque l'effet du chloroforme est dissipé. L'objet du pansement est, comme nous l'avons déjà dit, de maintenir la cornée pendant 24 à 36 heures invariablement fixée dans le coin correspondant au

muscle paralysé. Le fil qui traverse le tendon du muscle antagoniste remplit ce but. Afin de prévenir toute réaction inflammatoire, le fil doit être disposé de façon à ne pas toucher la cornée; il faut, de plus, que les paupières puissent se fermer sans que le fil soit comprimé par les bords libres des paupières. Pour atteindre le premier résultat, il faut que le fil s'élève un peu perpendiculairement, à partir du lieu de son implantation; si c'est en dedans que l'œil doit être dirigé, on ne peut donner au fil un meilleur support que la racine du nez. La cornée se trouve aussi protégée par ce fait qu'elle est fortement dirigée en dedans. Si le nez ne présentait point une saillie suffisante, on y pourvoirait en relevant le fil à l'aide d'un rouleau de sparadrap. Le fil est maintenu sur la joue du côté opposé par des bandelettes agglutinatives. Pour empêcher qu'il ne bouge, on appliquera d'abord un emplâtre agglutinatif disposé en long et recouvrant le fil dans une étendue de 2 pouces; puis on le maintiendra au moyen de bandelettes disposées en croix.

« 11 est à peine nécessaire de recourir à aucun autre moyen de contention. Si toutefois, alors que les choses sont ainsi disposées, le fil vient à s'introduire entre les bords des paupières fermées, il faudra chercher un autre point de la racine du nez pour servir de poulie de renvoi; ou, si le fil glisse, on le laissera en place, tout en changeant sa direction à l'aide d'un morceau de masse emplastique placé entre l'œil et la racine du nez, et fixé sur le front ou la joue. Si c'est en dehors que l'œil doit être dirigé, on remplacera la saillie du nez par un rouleau de sparadrap placé au côté externe de l'orbite et fixé au moyen de bandelettes agglutinatives descendant de la tempe. Dans ce premier cas, lé pansement est assez gênant et se déplace aisément. Le sujet gardera tranquillement le lit tant que l'on ne retirera pas le fil. La personne qui reste auprès de lui veillera à ce que le pansement ne se déplace pas: si cela arrivait, on devrait y remédier; mais il est bon que ce soit le chirurgien lui-môme. »

Deuxième cas. — Le chirurgien se propose d'attirer en avant l'insertion du muscle paralysé, en même temps que l'on pratique

la tênotomie complète du muscle antagoniste, ce qui affaiblit considérablement son action. ■ ^ ' « La première partie de l'opération reste la môme : on doit faire glisser sur la sclérotique le muscle paralysé et sa couche de tissu cellulaire de la façon déjà décrite; Mais on introduit dans le tendon du muscle antagoniste un crochet plus volumineux, ell'on arme un fll de soie, à chacune de ses extrémités, d'une aiguille courbe. On enfonce, d'avant en arrière, une aiguille à travers la partie moyenne du tendon, mais plus près d'un des bords que de l'autre, et on la fait ressortir au niveau du bord libre du tendon; un bon tiers de la largeur du tendon doit être ainsi embrassé. La seconde aiguille doit ôtre passée de l'autre côté d'une façon symétrique, et l'anse de fil être serrée contre la sclérotique. Elle embrassera les deux tiers externes du tendon, tandis que le tiers interne restera en dehors. On coupera alors le tendon, dans toute son étendue, entre le crochet et la suture. Le mode de suture ici recommandé a pour but d'empêcher que le fil ne se détache prématurément. Il est surtout important qu'il en soit ainsi dans les cas où la déviation de l'œil offre une résistance très-considérable, c'està-dire dans les cas de contracture paralytique. Pour qu'une pareille suture pût céder, il faudrait, ou que les deux portions extrêmes du muscle vinssent à se séparer, ou que les deux portions comprises entre les points d'introduction des aiguilles se trouvassent détruites.

« Si l'on se borne à saisir le muscle circulairement, la suture ghsse facilement; si l'on ne fait qu'une ponction, elle est moins solide qu'alors qu'il y en a deux. Le pansement sera le môme que ci-dessus. »

Peu de mots suffiront pour le traitement consécutif.

« La douleur cesse bientôt ; si elle empêchait le sommeil, on aurait recours à des applications d'eau froide, mais seulement pendant le temps qu'elles seraient nécessaires; car elles tendent à relâcher le pansement. L'œdème de la paupière supérieure qui ne s'accompagne pas d'irritation de la conjonctive, est sans importance. Comme le déplacement du pansement',

pendant les huit ou douze premières heures, pourrait frustrer complètement l'espoir de l'opérateur, il devra visiter fréquemment son malade pendant les douze premières [heures. Le fil doit rester en place de 20 à 24 heures au moins; mais si le malade n'en souffre pas, on le laissera de 36 à 48 heures. » (De Graefe, Ann, d'oculùtique, loco citato.)

§ 81. — Doit-on, en l'état actuel de la science, pratiquer la ténotomie sur

les muscles obliques ?

Gomment faut-il procéder dans le cas d'images doubles obliques?

Voici, à cet égard, l'opinion de M. de Graëfe.

(( Pouvons-nous opérer les muscles obliques pour redresser la vue? Je ne puis résoudre la question expérimentalement, car je n'ai jamais fait la section des muscles obliques, et j'hésiterais à l'entreprendre. D'abord, il n'existe pas jusqu'à présent d'observations précises quant à ces ténolomies. Nous avons déjà dit antérieurement qu'on s'en était promis des résultats qui n'étaient nullement certains physiologiquement, qu'on avait rapporté à la section des muscles ce qui dépendait uniquement de la division du tissu conjonctif, etc.... Nous ignorons aussi comment se ferait la guérison, si la loi générale du déplacement des insertions musculaires recevait son application. Il serait peut-être imprudent de couper ces muscles près de leur insertion, comme les autres, l'étendue de la plaie présentant trop de gravité, comparativement aux avanlages à retirer de l'opération. Si l'on fait la section des muscles dans leur continuité, il est impossible de prévoir la manière dont se fera la guérison, encore moins l'effet de l'opération, et il est très-probable qu'on obtiendrait le plus souvent un effet trop fort ou trop faible, au lieu de celui qu'on désire.

(( Lorsqu'il s'agit de remédier à une obliquité d'un degré déterminé, l'inclinaison du méridien du globe optique ne pourrail être modifiée que d'une petite quantité, d'autant plus que l'acte visuel n'a qu'une faible influence sur la position de ce méridien pour des yeux sains. Ajoutons à cela que les obli-

THERAPEUTIQUE. 20 3

quités, en général, ne gênent que lorsqu'elles sont très-prononcées, pourvu que les déviations d'autre nature soient corrigées. Je me suis contenté jusqu'à présent de corriger les déviations qui accompagnaient l'obliquité; ce que l'on peut toujours obtenir en agissant sur les muscles droits, môme quand l'origine de ces déviations dépend d'altérations des muscles obliques, n

, § 88. — De l'incongruence des rétines.

Les chapitres qui précèdent sont presque exclusivement fondés sur la considération des images doubles : diagnostic, pronostic, traitement même. Nous avons, dans l'histoire des paralysies musculaires de l'œil, presque tout emprunté aux images doubles.

Eh bien, il y a des cas où ces données nous font défaut, ou bien deviennent fallacieuses.

Expliquons-nous : on rencontre des cas dans lesquels une diplopie qui, d'après les symptômes objectifs, devrait être homonyme, par exemple, est, au contraire, croisée, ou réciproquement.

On rencontre encore des images doubles plus ou moins écartées que les symptômes objectifs ne le voudraient.

EnQn, des cas où la double image manque sur une étendue donnée de la rétine; étendue limitée.

Nous exclurons, il est bien entendu, de ces cas-là, ceux où la cornée nous présenterait des facettes, ou bien encore où le cristallin serait luxé.

M. de Graëfe divise ces cas en deux catégories

Dans la première, l'un des yeux ajuste son œil suivant l'axe optique ou polaire, par conséquent, pointe sur la macula; 1 autre œil se mettant en rapport avec le premier, par un de ses axes secondaires. « Dans ce cas, dit l'illustre chirurgien de Berlin, lextrémité de l'axe secondaire agit, par le fait, comme substuut de centre de la rétine, l'emportant sur lui en éner<^ie de perception, et se trouvant aussi en relation identique avcc^Ia macula lutea de l'œil sain. »

2 • PÀnALYSItS.

(I Dans la seconde calégorie, chaque œil, essayé en particulier, fixe l'objet avec sa macula; mais ces deux points ne sont pas identiques, car lorsque les deux yeux sont ouverts, la diplopie survient. »

« Il arrive fréquemment qu'après un strabisme convergent ou divergent d'une certaine durée, la faculté de vision, associée avec l'autre œil, est éteinte dans l'œil strabique, dans une portion horizontale de la rétine, en dedans ou en dehors de la macula (suivant que le strabisme est convergent ou divergent). Si l'on applique alors un prisme avec la base en dedans dans le premier cas, en dehors dans le second, on ne provoque pas la diplopie. »

« Si l'on applique alors le prisme avec la base verticalement en haut ou en bas, et que le strabisme soit convergent avec incongruence des rétines, les images doubles manifesteront, non-seulement des différences de hauteur, mais elles seront croisées; ou, enfin, si les doubles images sont homonymes, leurs distances latérales seront en disproportion complète avec l'étendue du strabisme. »

c( On rencontre beaucoup plus fréquemment un strabisme convergent, dont le point d'identité avec la macula de l'œil sain est situé au côté interne de la tache jaune, que ce point d'identité siégeant au côté externe, et donnant naissance à une diplopie homonyme dans un strabisme divergent. »

On n'a jusqu'à présent donné aucune explication satisfaisante de l'incongruence des rétines. M. de Graëfe a trouvé cet état plus fréquent qu'il ne le supposait d'abord. 11 l'a trouvé dans le tiers environ des cas de strabismes congénitaux concomitants. »

M. J. Guérin avait signalé sommairement le môme fait dans les cas qu'il a rapportés, dans son Mémoire sur le strabisme optique, à la décentration de la lunette oculaire.

Ces faits doivent ôlre étudiés à nouveau ; nous les rapportons ici comme point de départ devant servir aux recherches, et pour appeler sur eux l'attention des physiologistes et des pa- . thologistes.

Pour le moment, nous nous bornerons à signaler quelques

JNCONGRUENCE DES IlÉTlNES. 20 5

conséquences de ces faits anormaux dans leurs rapports avec l'opération de la strabolomie.

II est évidemment de la plus grande importance de s'assurer, avant l'opération de la ténotomie, si l'incongruence existe ou non, car son existence compliquerait nécessairement dans l'avenir la restitution de la vision binoculaire, et même le maintien du résultat obtenu quant à la longueur relative des muscles.

Quant aux règles de conduite, voici celles que pose à cet égard M. de Graëfe.

Quel que soit l'objet qu'on se propose d'obtenir par l'opération, effet cosmétique ou effet de vision associée, il faut s'assurer à l'avance qu'on ne produira pas de diplopie gênante.

Pour cela, on placera devant l'œil à opérer un prisme propre à produire dans cet œil l'effet optique qui doit résulter de l'opéralion : ce sera toujours aisé; déplacer l'axe principal de l'œil dans un sens, ou la direction du faisceau lumineux dans le sens opposé, n'est-ce pas produire le môme effet relatif? Or, ce faisant, on provoquera ou on ne provoquera pas l'apparition d'images doubles, gênantes ou impossibles à fusionner, quoique rapprochées. Cette étude servira de guide.

Si l'on doit créer en effet une situation pire que la préexistante au point de vue des images doubles, il faut s'abstenir d'opérer, surtout si les images doivent être croisées, car ce sont les plus incompatibles avec la vision.

IMais si l'on ne découvre l'incongruence des rétines qu'après l'opération, et si le malade est fort incommodé par la diplopie, alors on réunira les images doubles au moyen de verres prismatiques. II est souvent convenable de partager le prisme entre les deux yeux : on procure moins d'irisation des images, et l'effet est moins disgracieux que l'usage d'un seul prisme fort devant l'un d'eux.

Nous reviendrons ultérieurement sur cet intéressant sujet; il nous paraît répondre à un des grands desiderata de la physiologie de la vision; il ouvre une voie aux recherches physiologiques, par la porte de l'observation pathologique.

20 G rAU.VLVSlKS.

Ce chapitre, encore à faire, aura pour objet de déterminer si le point polaire de l'œil, celui qui fixe le point de mire, est formé dans l'organe par la fonction elle-même, l'habitude, l'association instinctive du premier ûge, ou, au contraire, par l'anatomie. La macula, élément anatomique, est-elle ce point obligé; ou, comme on le voit dans ces cas singuliers cités par M. de Graëfe, le centre de la fusion binoculaire peut-il se fonder en un point quelconque des rétines? Voilà une question qui semble tranchée, et que pourtant quelques faits pathologiques mettent en suspicion.

A. cette discussion se rattacherait celle des points identiques, si l'on s'écartait du sens géométrique et parfaitement défini de ce mot, pour prendre le sens vague et indéterminé que paraît lui donner l'école allemande.

Dans les pages qui précèdent, il faut avoir présente la définition géométrique des points identiques, et entendre seulement, avec M. de Graëfe, les points des rétines qui correspondent au môme point objectif, quelles que soient d'ailleurs leurs situations sur la surface rétinienne.

Le second point des plus importants, soulevé par la discussion de ces faits, portera sur le rôle que peut bien y jouer le cristallin. L'idée de la décentration de la lunette, énoncée d'une façon très-générale par M. Jules Guérin, et qu'il est regrettable que ce physiologiste n'ait pas, à la suite de ses premiers travaux sur la matière, plus approfondie, avait pour corollaire mécanique le fait d'un défaut de rapport entre l'axe du globe et l'axe principal du cristallin.

Nous comprenons que l'hypothèse sommaire d'une décentration de la lunette n'ait pas élé définie plus précisément en 1842; on ignorait à celte époque que le cristallin fût suspendu dans un anneau musculaire, composé de fibres radiées et de fibres circulaires, absolument comparables à celles qui constituent l'iris. Dès lors, la conception d'une décentration de la lunette n'a pu être qu'une idée vague reposant, soit sur une anomalie de position première de la lentille, soit sur une déformation du globe.

INCONGRUENCJL DES RÉTINES. 20 7

Aujourd'hui on connaît le mode réel de la suspension du cristallin : c'est une lentille enchâssée dans un anneau musculaire.

On sait de plus que, même à l'état normal, l'axe de l'œil (la ligne qui joindrait la macula au centre de la cornée) ne passe pas par le centre du cristallin. Ces deux lignes font normalement de 4 à S" entre elles, l'axe de la cornée en dehors; et l'on sait en outre que ce rapport est altéré dans les deux sens opposés, dans l'hypermétropie et la myopie.

Il n'est donc pas téméraire de penser que l'incongruence des rétines peut, dans bien des cas, révéler un changement plus considérable de rapports survenus entre la macula et le centre delà lentille; et cette hypothèse deviendra une certitude du jour où l'on aurait démontré que le centre de fixation des objets est un çoini anatomique, obligé àpriori,.et non un simple résultat fonctionnel; qu'il est sur la macula' nécessairement, et non sur un point déterminé par l'habitude, l'exercice ou l'éducation.

Car ce fait irrévocablement démontré, l'incongruence des rétines révélerait nécessairement l'excentricité du cristallin, sa décentration, le transport de son centre ou plus en dedans, ou plus en dehors, suivant les cas.

Cette décentration, il n'est plus besoin, pour en concevoir le mécanisme, de supposer une déformation profonde du globe par cause externe ou interne, une simple différence, soit d'innervation, soit de longueur, dans les fibres du muscle ciliaire, en rendrait compte.

Nous le répétons, tous ces desiderata réclament la détermination d'un seul point : le point de mire de l'attention visuelle peut-il être établi par l'habitude, ou autrement, en quelque autre point que la macula?

iNous invoquons à ce sujet toute l'attention des physiologistes et des observateurs.

§ 83. — Images obliques ou inégalement élevées.

Il est encore des phénomènes curieux, observés par M. de Graôfe, el qui se lallachent aux précédents : ce sont ces cas singuliers de diplopie binoculaire qui ne semblent pas déterminés par des paralysies musculaires (mais qu'on ne saurait pourtant expliquer que par une lésion des centres nerveux), et dans lesquels on constate :

Des images doubles, peu, très-peu écartées quelquefois, et cependant qui résistent à tout essai de fusion, môme par les prismes les mieux choisis; — des images qui semblent inégalement distantes, l'une derrière l'autre, quelquefois inégalement élevées, inclinées.

(Ces cas sont pour nous symptomaliques d'une lésion supérieure nerveuse; M. de Graëfe se les explique par la perte de l'antipathie pouries images doubles.)

Cette persistance des images doubles pourrait dépendre de l'élévation inégale et de l'obliquité. Il faut, en pareil cas, recourir à l'action des prismes à sommet dirigé en haut ou en bas.

Si l'on réussit à ramener les images sur le même plan, leur écartement latéral s'efface aisément ; l'obliquité gône, on le sait, moins que la différence de hauteur, et se corrige spontanément, si elle n'est pas trop prononcée, quand les images ont été ramenées au môme niveau.

L'indication qui se présente à remplir dans ces circonstances, c'est de combattre ou de détruire les inégalités de hauteur des images doubles. Quand on y sera parvenu, et que l'on ne se trouvera plus en présence que d'une diplopie horizontale, directe ou croisée, la question sera singulièrement simplifiée.

En effet, si la distance des images doubles est peu considérable, le moindre effort des muscles externes ou internes triomphera de la diplopie, à moins toutefois d'une paralysie marquée; mais, dans ce cas, d'autres symptômes eussent témoigné de l'existence de cette paralysie.

Quoi qu'il en soit, c'est sur un des muscles servant à produire