PARALYSIE DU DROIT EXTERNE GAUCHE

Étant admis que le droit externe est un abducteur pur, voyons les symptômes de sa paralysie, et pour mieux fixer les idées, prenons pour exemple celle du droit externe de l’œil gauche.

Le droit externe une fois paralysé, la pupille est attirée en dedans par le muscle antagoniste, le droit interne; l’œil est dévié en adduction ; il y a strabisme interne.

Dans ces conditions, si vous pratiquez l’occlusion de l’œil droit du malade, et si vous cherchez à faire exécuter à l’œil paralytique des mouvements d’abduction, vous remarquez qu’il n’obéit qu’incomplétement et qu’il reste manifestement en dedans. Jamais il ne peut venir atteindre la commissure externe des paupières, et comme, d’autre part, la mobilité de l’œil en dedans n’est pas augmentée, vous concluez à la diminution de l’arc excursif de cet œil, caractère fondamental de la paralysie.

Si vous supprimez alors l’occlusion de l’œil sain, et si vous engagez le malade à regarder droit devant lui, ce qui ramène la pupille de l’œil sain au centre de la fente palpébrale tandis que celle de l’œil paralysé reste déviée en dedans d’une certaine quantité en rapport avec le degré de la paralysie, vous obtenez la déviation dite primitive. Cette déviation, mesurée en lignes ou en millimètres sur le bord libre de la paupière inférieure, exprime le degré de la paralysie, etl’on dit, d’après cela, qu’il y a paralysie de 1, 2, 3 lignes ou de 3, 5, 7 millimètres, etc...

Pour des déviations fixes de 1, 2, 3, h millimètres ainsi

LEÇONS SUB LES PAB ALYSIES OCULAIBES.

mesurées, les axes des deux yeux cessent de se rencontrer sur le point de mire, à des distances respectives de 2 h, 18, 12, 6 pouces ; en d’autres termes, dans cette paralysie, la distance des deux images croît avec l’éloignement de l’objet, et la limite antéro-postérieure du champ visuel à laquelle commence à se montrer la diplopie peut être prise comme nouvelle mesure de la déviation. — En admettant pour unité de mesure de la diplopie celle qui pourrait se produire théoriquement à la distance minimum d’un pouce, nous arrivons aux chillres ~ comme exprimant les quatre degrés

précédents de paralysie. C’est précisément ce qui a été fait. Un calcul fort simple démontre en outre que l’angle formé par l’axe de l’œil dévié en dedans avec celui supposé parallèle de l’œil sain mesure alors 6°, 12u, 18°, 2/i°.

Aussi des prismes, à base externe, de 12°, 2 h°, 36°, Zi8° neutralisent la diplopie et donnent une nouvelle mesure trèsexacte de la déviation primitive de l’œil, autrement dit, de la paralysie du muscle abducteur.

En couvrant l’œil sain, l’œil dévié se met en fixation et se porte en dehors, ce qui ne peut se faire qu’incomplétement. Au même moment, l’œil sain tourne en dedans d’une quantité qui l’emporte sensiblement sur la déviation primitive ; caractère pathognomonique, vous le savez, de la déviation secon daire dans les paralysies des muscles de l’œil.

La paralysie du droit externe entraîne, comme je vous l’ai dit, la déviation de l’œil en dedans : il s’ensuit une diplopie homompne ou directe, et nous avons vu précédemment que cette diplopie augmentait à mesure que l’objet était porté en dehors parce qu’alors la désharmonie des axes grandissait.

De même les images sont très-écartées lorsque vous éloi*

gnezles objets, parce que cet éloignement sollicite la contraction des droits externes, et que, l’un d’eux étant paralysé, il en résulte une déviation de plus en plus apparente et une diplopie homonyme avec écartement des images d’autant plus accusé que les objets sont plus éloignés.

Quoi qu’il en soit, cette diplopie n’en est pas moins un des signes les plus importants de la paralysie ; c’est même, dans certains cas de paralysie peu apparente, le seul signe véritablement manifeste, les autres symptômes faisant alors absolument défaut.

J’ajouterai que l’étendue du champ diplope varie avec le degré de la paralysie. S’il n’y a qu’une simple parésie du droit externe, la diplopie siège à l’extrême gauche du champ visuel. Elle apparaît lorsque l’individu regarde en face, vers l’horizon, et cesse immédiatement dès que l’objet est placé dans la moitié droite du champ visuel.

Si la paralysie du muscle abducteur est très-prononcée, la diplopie gagne tout le côté gauche du champ visuel, et s’il survient une rétraction considérable du droit interne, elle peut franchir la ligne médiane, empiéter sur le côté droit du champ visuel. Ce caractère envahissant, de la diplopie vers la droite sera d’autant plus manifeste que l’objet regardé s’éloigne. Mais, à part ces cas exceptionnels, vous pouvez retenir que dans la paralysie du droit externe toute la moitié correspondante du champ visuel, depuis la ligne médiane jusqu’à l’extrême limite temporale, est envahie par la diplopie.

En résumé, dans la paralysie du droit externe gauche, muscle abducteur pur, la diplopie est, nous l’avons dit, homonyme ou directe et n’occupe qu’une moitié du champ

un

visuel (ici la moitié gauche) correspondant à l’œil paralytique.

La limite verticale et médiane de la diplopie, bien que perpendiculaire, offre toutefois une légère inclinaison de haut en bas et de dehors en dedans (ici de gauche à droite), grâce à ce fait physiologique, que la convergence mutuelle des yeux diminue dans l’élévation et augmente dans l’abaissement.

Cette diplopie a encore un autre caractère qu’il nous faut analyser et qui réside dans une légère inclinaison de la fausse image lorsque l’œil paralytique se place en position diagonale externe.

Tant que les deux pupilles ne quittent pas le plan horizontal du champ visuel, la diplopie est homonyme et entraîne un écartement plus ou moins considérable des images; et, comme cette position du regard n’exige aucune inclinaison de l’axe vertical de l’œil, il en résulte que les deux images, correcte et fautive , sont placées sur un même plan et exactement parallèles. La fausse image reste donc droite comme l’image vraie.

De même si vous engagez l’individu en observation à regarder en haut et en bas dans le plan méridien vertical , les deux images demeurent encore parfaitement parallèles et droites. Mais si le sujet porte l’œil paralytique en dehors dans une position diagonale , s’il dirige, par exemple, le regard en haut et en dehors, la fausse image lui apparaît inclinée en haut et en dehors, et cette inclinaison de l’image fautive est la conséquence indirecte du défaut d’action du droit externe. Vous savez, en effet, que physiologiquement dans la position oblique en haut et en dehors des yeux, les axes verticaux, tout en restant parallèles entre eux, s’incli-

lient obliquement par leur extrémité supérieure : de sorte qu’un objet tenu verticalement fait avec les axes verticaux un angle au lieu de leur être parallèle. Supposez maintenant une paralysie du droit externe gauche, que va-t-il se passer? L’œil gauche restant plus ou moins en adduction, le petit oblique, rotateur en dehors du méridien vertical, manque plus ou moins son effet sur ce méridien. Cela fait que l’image rétinienne se peint dans une direction parallèle à ce méridien, et comme pour le sensorium le méridien vertical est sensé avoir tourné, l’image qui lui est parallèle semble s’être déviée de la verticale pour s’incliner en diagonale comme aurait dû précisément le faire le méridien vertical, s’il n’y avait pas eu de paralysie. Inversement dans le mouvement en bas et en dehors la rotation en dedans de l’extrémité supérieure. du méridien vertical ne s’effectuant pas, l’image nous paraît inclinée dans le sens du mouvement qui a fait précisément défaut. En résumé :

Dans l’abduction directe de l’œil, point d’inclinaison de la fausse image. Dans l’abduction avec élévation, la fausse image s’écarte par en haut. Dans l’abduction avec abaissement, cette image s’écarte par en bas.

Quelques développements sur l’inclinaison des images sont encore nécessaires. Nous savons que pour attirer la pupille dans une position diagonale, trois muscles agissent de concert, et que pour la porter en haut et en dehors, par exemple, le droit supérieur, le petit oblique et le droit externe combinent et associent leur action. En raison de la paralysie du droit externe, l’œil reste dévié en dedans. L’élévation de la pupille peut s’effectuer parce que les muscles élévateurs, droit supérieur et petit oblique, sont intacts. Mais, tandis que

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l’œil sain s’est porté en haut et en dedans, en inclinant son méridien du même côté, l’œil gauche, par suite du défaut d’action du droit externe, n’a pu prendre une position assez excentrique. Sa pupille est simplement portée en haut, à peine déviée un peu en dehors, mais son axe .vertical n’a pas bougé, parce que cet œil est dévié en adduction et que, dans cette position du globe oculaire, le petit oblique devient un élévateur et cesse d’être un rotateur du méridien vertical en dehors.

La pupille, ne s’étant pas portée dans une position excentrique en harmonie avec celle de l’œil sain, l’image diplope est inclinée. Les méridiens des yeux, en effet, ne sont plus parallèles entre eux : celui de l’œil droit est oblique, celui de l’œil gauche est resté vertical, ou insuffisamment incliné en dehors. Ce défaut d’inclinaison est d’autant plus accusé que la paralysie est plus considérable. Plus la force d’abduction manque, plus l’œil est dévié en dedans, moindre est la possibilité de l’inclinaison de l’axe vertical en dehors. L’image fautive est donc vue penchée, parce que l’axe vertical de l’œil ne s’est point incliné. Dans le mouvement diagonal en bas, la même chose, mais en sens inverse, a lieu par suite de la diminution de l’action rotatrice du grand oblique qu’entraîne nécessairement avec elle la paralysie du droit externe.

Ici encore, comme dans la leçon précédente, nous nous trouvons dans une situation absolument contraire à la théorie des points identiques. En effet, l’image fautive est penchée parce qu’elle reste parallèle au méridien de l’œil qui ne s’est point incliné ; tandis que l’image du côté sain est vue droite parce quelle croise le méridien de l’œil qui a exécuté l’incli-

naison voulue. Ici, nous sommes trompés par le sens musculaire auquel nous devons notre notion sur l’extérioration des objets.

Dans le cas particulier, nous jugeons de la position de l’image par la quantité plus ou moins considérable d’influx nerveux que nous avons dépensée pour suppléer à l’ insuffisance du droit externe dont l’action influe sur l’inclinaison en dehors de l’axe vertical. Le mouvement physiologique ne s’est point exécuté ; mais l’influx nerveux n’en a pas moins été employé, et comme c’est lui qui nous donne la mesure et la règle de nos perceptions rétiniennes, nous voyons l’image penchée suivant l’inclinaison qu’aurait dû avoir l’axe vertical. En un mot, l’œil paralytique trompé voit obliquement, c’està-dire dans l’obliquité physiologique qu’aurait dû avoir son axe vertical.

Outre le défaut de mobilité de l’œil vers l’abduction, outre la déviation de l’œil en dedans et la diplopie particulière qui en résulte, il existe encore d’autres signes qui accompagnent la paralysie du droit externe gauche et qu’il importe de signaler :

Un de ces symptômes est l’inclinaison vicieuse de la tête à gauche. — En effet, les individus atteints de paralysie du droit externe ont une diplopie homonyme qui occupe toute la moitié gauche du champ visuel, la moitié droite restant correcte. L’individu tourne donc la tête du côté gauche pour éloigner le champ visuel fautif. Grâce à ce mouvement de rotation avec inclinaison de la tête à gauche, le droit interne gauche absolument intact et son congénère le droit externe droit agissent synergiquement pour ramener tout à fait en face la moitié droite du champ de la vision, reléguant ainsi derrière la tête la moitié gauche fautive. — En raison

de la légère obliquité de la diplopie en bas et à droite, l’individu, en même temps qu’il tourne la face à gauche, penche quelque peu le menton sur l’épaule gauche, et de la sorte toute la partie fautive du champ visuel se trouve plus complètement écartée. En résumé, lorsqu’un individu se présente à vous avec une inclinaison de la tête à gauche, vous pouvez affirmer qu’il s’agit ou d’une paralysie du droit externe gauche ou d’une paralysie du droit interne droit. Le diagnostic différentiel sera ensuite tiré de l’existence d’une diplopie homonyme dans le premier cas, et croisée dans le second.

Vous n’ignorez pas qu’à l’aide de prismes appropriés il est possible de ramener l’image fautive vers la ligne médiane et d’en obtenir la fusion avec l’image correcte. — Le prisme doit avoir son sommet tourné en dedans ; de cette manière l’image rétinienne se trouve déviée vers la base du prisme, et l’œil la voit plus en dedans. 11 en résulte la possibilité de fusionner les images et de faire cesser la diplopie. Le prisme à base externe représente, vous le voyez, une puissance abductrice ajoutée au muscle droit externe affaibli et qui supplée à l’insuffisance de sa force de contraction. De plus, nous avons dit que ce prisme donne mathématiquement la mesure de lapara-

Pr

lysie, qui équivaut à la moitié de l’angle de celui-ci, =: — •

Avant de terminer cette étude de la paralysie du droit externe, j’ajouterai un nouveau détail; nous avons supposé jusqu’ici que, dans la position diagonale en haut et en dehors ou en bas et en dehors, les images étaient vues au même niveau; ce qui n’est pas tout à fait exact, car il existe entre les deux images une légère inégalité de hauteur.

Cette inégalité de niveau dépend de l’inclinaison de l’axe