HUITIÈME LEÇON

Application des verres d'essai. — Diagnostic par l'examen subjectif de l'emmétropie, de l'hypermétropie ET de la myopie. — Détermination de l'amplitude d'accomodation.

Dans l'une de nos leçons précédentes nous nous sommes familiarisés avec les échelles qui servent à mesurer l'acuité visuelle, d'autre part, nous venons de parler des verres d'essai; nous allons maintenant utiliser les données ainsi posées pour arriver au diagnostic dont il est aujourd'hui question.

Prenons par exemple l'échelle pour l'acuité visuelle de Monoyer ; lorsque cette échelle est placée à 5 mètres, le malade doit lire les lettres de la dernière ligne, s'il est emmétrope et si son acuité visuelle est normale.

Supposons que l'acuité visuelle de notre malade soit connue, que dans certains cas, à certaines distances et pour certains travaux sa vision soit très bonne. Il s'agira évidemment d'un vice de réfractiou auquel on pourra remédier en faisant passer devant l'oeil des verres convexes ou concaves qui diminueront ou augmenteront d'autant le pouvoir réfringent de l'œil.

Dans ces conditions, après avoir fait asseoir le malade à cinq mètres de l'échelle suffisamment éclairée, on procède de la façon suivante :

Un œil, l'œil gauche par exemple est masqué, soit par la main de l'observé, soit par celle de l'observateur ou mieux à l'aide d'un verre opaque qu'on introduit dans la lunette. On procède alors à l'examen de l'œil droit.

Tout d'abord on commence cet examen par un verre convexe de 1 dioptrie. Ou la vision est troublée, ou elle reste normale ; supposons que le malade continue à lire toutes les lettres de l'échelle, on peut dans ce cas en conclure hardiment qu'il est hypermétrope, c'est-à-dire qu'il possède un déficit de réfraction.

Au moment ou l'on place devant l'œil un verre convexe d'une dioptrie, le malade diminue d'une dioptrie son effort d'accomodation et la vision reste la même.

Ceci ne peut avoir lieu que chez un hypermétrope, l'emmétrope parfait ne pourra supporter un verre convexe de 1 D. pour voir de loin, et ceci s'explique bien puisqu'un œil emmétrope voyant par une lunette d'une dioptrie est dans la position d'un œil normal qui accomode pour un mètre. Les objets qui lui paraissent nets sont placés à un mètre de distance . Ceux qui sont placés à cinq mètres forment sur la rétine un cercle de diffusion.

Donc, pour reprendre notre exemple, supposons que l'œil de notre malade conserve son acuité avec une lentille convexe de 1 dioptrie ; on fait passer successivement des lentilles de 1,50, de 2, de 2,50 de 3 D. jusqu'au moment où l'acuité diminue ; le verre le plus fort qui laisse au maladesonacuitélaplus grande, mesure exactement son hypermétropie.

Mais ici, il convient d'ouvrir une parenthèse; pour que l'examen donne ce résultat précis, il est absolument nécessaire que l'accomodation soit relâchée;

c'est-à-dire que l'appareil dioptrique de l'oeil soit à son minimum de réfringence. Or, chez l'hypermétrope il n'en est pas toujours ainsi ; souvent les efforts d'accomodation auxquels le malade s'est livré produisent une contracture, un spasme du muscle qui ne permet pas le relâchement de l'accomodation, et dans ce cas, avec le verre correcteur, od n'aura que la valeur de l'hypermétropie manifeste, non celle de l'hypermétropie latente.

Il peut même arriver que la contracture soit assez considérable pour placer l'hypermétrope dans des conditions telles qu'il ne puisse supporter les verres convexes. Lorsque, par exemple, l'hypermétropie est de 4 Dioptries, et que le patient, encore assez jeune, affligé d'une contracture du muscle ciliaire accomode de 5 Dioptries, notre sujet aura son punctinn remotum à un mètre, c'est-à-dire qu'il sera myope, que les verres convexes diminueront encore sa vision et que le verre concave approprié rétablira l'équilibre; ce fait est loin d'être rare et déroute beaucoup de commençants. Aussi importe-t-il extrêmement de retenir la proposition suivante :

Lorsqu'un vice de réfraction est amélioré par un verre concave faible, et aggravé par un verre convexe ou par un concave de moyenne force, il faut toujours songer à la contracture, à l'asthénopie accomodatrice et la rechercher.

S'il s'agit d'un sujet jeune, amélioré par un concave de .1 Dioptrie ou 2 D. et ne pouvant en aucune façon voir avec un concave plus fort, il s'agira évidemment d'un hypermétrope avec contracture car, un myope de 2, 3 Dioptries, pourrait, s'il avait à sa disposition toute son accoraodation, compenser le déficit artificiel apporté à sa rétraction par un verre un peu plus fort que sa myopie.

On recherchera alors les symptômes qui accompagnent d'habitude la contracture; on constatera du myosis plus ou moins accusé; le malade souffrira ou aura souffert de névralgies frontales plus ou moins vives; parfois même une injection perikératique ou conjonctivale sera le résultat du spasme accomodatif ; mais tous ces signes peuvent être faibles ou faire absolument défaut et le meilleur moyen pour relâcher i'accomodation et mesurer par la méthode de Donders l'hypermétropie totale, consiste à paralyser complètement le muscle de Brùcke à l'aide des mydriatiques. Vous savez qu'on entend par mydriatiques des agents qui suppriment la puissance du muscle ciliaire: ce sont l'atropine, Thomatropine, etc.

Les physiologistes qui ont étudié le mode d'action des mydriatiques ont remarqué que la pupille commence à se dilater au bout de 12 minutes et qu'en 24 heures la mydriase atteint son maximum qu'elle conserve pendant plus d'une journée. Elle ne revient que lentement et graduellement au diamètre normal et à la mobilité physiologique qu'elle recouvre seulement au bout de plusieurs jours.

D'après Donders, la diminution de I'accomodation commence à se faire sentir quelque peu après l'influence de l'atropine sur la pupille, mais c'est surtout ":e maximum d'effet sur le muscle ciliaire, la paralysie totale de I'accomodation qui vient plus tard. Il faut 2 heures environ pour supprimer absolument I'accomodation.

La plus faible solution capable de paralyser l'accomadation est de La durée de son action sur le muscle ciliaire est à peu près de 24 heures, tandis qu'elle dure beaucoup plus longtemps sur la pupille.

La dissociation qui existe entre l'action des mydriatiques en général et de l'atropine en particulier,

d'une part sur la pupille, d'autre part sur le muscle accomodateur, nous montre qu'il ne faut pas croire à la paralysie de l'accouiodation toutes les fois que la pupille est dilatée. Il faut pour obtenir la suppression du pouvoir accomodateur, placer le collyre plusieurs heures avant l'examen.

Mais ce procédé, très facile d'ailleurs à mettre en usage, a dans la pratique beaucoup d'inconvénients. D'abord la paralysie du muscle dure plusieurs jours au détriment d'un grand nombre de malades ; de plus, lorsque le sujet a dépassé la quarantaine, l'instillation de l'atropine peut avoir chez lui beaucoup d'inconvénients, augmenter même la tension de l'œil jusqu'à produire du glaucome aigu.

Aussi dans la pratique a-t-on plus volontiers recours aux procédés objectifs dont nous parlerons plus tard, procédés qui permettent, sans l'aide des mydriatiques, de mesurer très exactement l'hypermétropie .

Revenons à notre malade et à son œil droit, l'œil gauche étant toujours recouvert ; le verre convexe diminue sa vision ; on choisit alors un verre concave; si l'individu est emmétrope et possède encore une certaine quantité d'accomodation, les premiers verres concaves n'améliorent pas sa vision, mais lui laissent une acuité visuelle maxima, parcequ'à l'aide de son accomodation le malade lutte contre la] réfrigeuce négative du verre ; mais il est possible d'assister en quelque sorte à l'effort d'accomodation fait par le malade ; quand on lui présente le verre sa vue se trouble, ce n'est que lorsqu'il regarde avec attention, qu'il cherche à fixer, que les lettres de l'échelle lui apparaissent de nouveau, un peu amoindries dans leurs dimensions par le verre négatif , mais toujours nettes. On comprend qu'un emmétrope de 30

ans puisse ainsi compenser la réfrigence négative d'un verre de 7 dioptries, celui de 45 ans d'un verre de 2 diop., etc.

Il ne faudra donc pas conclure de la possibilité de la vision par un verre concave, que le sujet est myope ; il pourra être emmétrope et accomoder.

Il n'en est pas ainsi lorsqu'au préalable on aura paralysé l'accomodation ; il est évident qu'alors, cette force n'intervenant pas, le verre concave troublera immédiatement la vision à distance de l'emmétrope.

Mais il sera toujours inutile d'avoir recours à cet artifice, la paralysie de l'accomodation , artifice dont nous avons d'ailleurs signalé les inconvénients plus haut, car il est facile de discerner immédiatement si, oui ou non, on a affaire à un myope.

Si la myopie existe, de deux choses l'une, ou elle est faible ou bien elle est moyenne ou élevée.

1° Myopie faible. Lorsque le malade atteint de myopie faible regarde l'échelle à cinq mètres, il ne voit que les 5 ou 6 premières lignes et nullement la dernière ou les deux dernières ; le verre concave lui donne immédiatement une vision meilleure, et il lira sur votre demande une ligne de plus ou toutes les lignes. En augmentant ou en diminuant le verre employé, on arrive ainsi à trouver le maximum d'acuité visuelle, c'est-à-dire le verre qui corrige la myopie totale, verre qu'il faut d'ailleurs bien se garder de lui prescrire ainsi que nous le dirons quand nous ferons l'étude clinique de la myopie.

2° La myopie est assez forte ou très forte. — Donnez au malade un livre et faites-le lire ; vous verrez qu'il approche immédiatement ce livre de l'œil juqu'à 20,

15, 10 centim. de la cornée ; il vous donne du même coup approximativement son punctum remotum. Guidé par le renseignement que fournit ainsi la vision de près, on invite de nouveau le malade à regarder les échelles placées à cinq mètres, en mettant devant son œil le verre correspondant au remotum approximatif; un verre de 6 D. s'il a lu à 15 cent., de 10 D. s'il a lu à 10 cent , etc., etc. Immédiateoient le sujet accuse une amélioration très grande de son aîuité visuelle. En tâtonnant on recherche le verre qui lui permettra de voir le plus grand nombre de lettres et les plus petites ; on obtiendra ainsi la mesure exacte de son acuité après correction de sa réfraction.

Détermination de la réfraction dynamique, de l'amplitude

d'accomodation

Par la méthode de Donders que nous venons d'analyser dans cette leçon on apprécie la réfraction statique ; il convient ensuite, lorsqu'on veut faire un examen approfondi de mesurer la réfraction dynamique, l'amplitude d'accomodation.

Pour cela il suffit de rechercher la situation du proxirnum.

On l'obtient en se servant de très petits caractères d'imprimerie ou de groupes de points noirs sur un fond clair, ou encore de fils noirs sur un fond blanc, tendus dans un cadre.

Ces objets sont î approchés de l'œil jusqu'au moment où ils commencent à devenir indistincts. Ils se trouvent alors au punctum proximum et ce point connu, il est bien facile de savoir la puissance de l'accomodation.

Si le sujet est emmétrope il suffira de diviser 1 par la distance du proximum pour savoir combien il possède de dioptries d'accomodation. Ex. : un sujet emmétrope a son proximum à 10 cent., il aura -fa = 10 dioptries d'amplitude d'accomodation.

Si le sujet est hypermétrope ou myope, il faudra dans ce calcul tenir compte de son vice de réfraction. Un hypermétrope de 3 d. qui a son proximum à 10 cent, aura évidemment 10 d. -f- 3 d. de puissance accomodatrice, au contraire un myope de 3 d. qui aura son proxinum à 10 cent, n'aura que 10 — 3 = 7 dioptries d'accomodation.

En pratique, la détermination du proximum présente quelquefois des difficultés.

Lorsque l'acuité visuelle est faible, on peut malgré une bonne amplitude d'accomodation ne pas voiries petits caractères d'imprimerie, il faut alors se servir d'objets plus volumineux et bien colorés.

Landolt détermine la réfraction statique en employant le procédé suivant :

Il se sert d'un ruban divisé d'un côté en centimètrès, de l'autre en distances focal 3s, portant les numéros des dioptries correspondantes. L'extrémité zéro de ce ruban est attachée au manche d'un cadre dans leqael on peut introduire un diaphragme avec des ouvertures, ou un papier avec des objets types quelconques. Ce cadre est rapproché de l'œil jusqu'à ce que les objets commencent à devenir indistincts. Le ruban indique d'un côté la distance du punctum proximum, de l'autre les dioptries correspondantes.

Dans tous les cas le principe est le même ; la solution du problème consiste dans la recherche du remotum et du proximum et dans l'application de la formule précédemment établie (46mo leçon) A = P — R.

Lorsque le sujet est emmétrope R = oo == O et l'ara-

plitude d'accomodation égale le punctum proximum, puisque A = P.

En d'autres termes l'amplitude d'accomodation chez un emmétrope est égale à une lentille convexe d'un foyer équivalent à la distance du proximum.

Pour apporter dans ce calcul une rigueur absolue il faudrait mesurer le proximum à partir d'un point correspondant au point nodal de l'œil, situé en chiffres ronds à cinq millimètres en arrière de la cornée, mais cette extrême précision est bien rarement nécessaire pour ne pas dire tout à fait inutile en pratique.

Lorsque le sujet est mjopeou hypermétrope, avant de rechercher son amplitude d'accomodation il faudra connaître très exactement le degré de son vice de réfraction, c'est-à-dire connaître la valeur de R avant de rechercher celle de P.

L'hypermétrope ayant un remotum négatif et le malade devant faire une première dépense d'accomodation pour le reporter à l'infini, la formule pour lui devient A = P -f- R.

Pour le myope, au contraire, l'amplitude d'accomodation est d'autant plus faible (pour un même proximum) que R est plus rapproché ; elle sera toujours exprimée par la différence des deux lentilles, dont la longueur focale sera mesurée par la distance respective du proximum et du remotum. On appliquera la formule A = P — R.

Un bon moyen d'obtenir l'amplitude d'accomodation consiste encore à présenter au sujet emmétrope placé à cinq mètres de l'échelle, une série de lentilles concaves jusqu'à celle qui commence à troubler la vision. Les verres concaves seront neutralisés par l'effort accomodatif, tant que le pouvoir négatif des premiers ne dépassera pas le pouvoir positif du second. Un enfant de 10 ans pourra ainsi voir à tra-

vers un verre concave de 14 dioptries ; le verre 15 commencera à troubler la netteté de sa vision ; il est dès lors évident que le changement de courbure de son cristallin équivaut à une lentille positive de 14 dioptries.

La mesure de l'amplitude d'accomodation à l'aide des optomètres que nous ne tarderons pas à connaître est basée sur cet artifice,