GOSSELIN

la possibilité et de là facilité de ce flux sang-uin, j'aime mieux ajouter le mot variqueux, et dire que les hémorrhoïdes sont : des tumeurs variqueuses de la région anale, susceptibles de fournir du sang à certains moments.

En parcourant les auteurs qui, depuis Hippocrate jusqu'à ces derniers temps, ont écrit sur les hémorrhoïdes, je suis arrivé, comme pour bien d'autres sujets, à cette conclusion : à côté de quelques vérités incontestables, erreurs, lacunes et contradictions perpétuées d'âg'e en âg-e par l'insuffisance d'observation , et par la substitution trop habituelle des vues de l'esprit aux enseig-nements de la pratique.

Une analyse rapide des principaux auteurs va justifier cette proposition, en même temps qu'elle me permettra de montrer les prog-rès qu'a faits à notre époque l'étude des hémorrhoïdes, et ceux qui restaient à faire pour donner à cette étude une précision comparable à celle que nous possédons pour la plupart des autres sujets de la patholog-ie chirurg-icale.

Hippocrate a parlé des hémorrhoïdes dans plusieurs de ses écrits. On trouve même dans la collection de ses œuvres un traité spécial sur cette maladie (1), traité que les bibliophiles, et notam-

{{) Tome VI, p. 437 de l'édition d'Hippocrate, par M. Littr»5.

ment M. Littré, attribuent plutôt aux successeurs d'Hippocrate qu'à lui-même. Quoi qu'il en soit, voici les principales opinions exposées sur ce point dans les livres hippocratiqués.

Les hémorrhoïdes sont des tumeurs formées par la dilatation des veines du rectum. Elles s'ouvrent et projettent du sang' pendant la défécation. Rien à dire contre ces propositions, dont notre définition même atteste l'exactitude.

Mais il n'en est pas de même des suivantes :

Les hémorrhoïdes sont dues à la fixation de la bile ou du phleg^me dans les veines du rectum (1).

Ceux qui ont des hémorrhoïdes n'ont ni pleurésie ni péripneumonie (2).

Les varices ou hémorrhoïdes qui surviennent aux mélancoliques et à ceux qui sont travaillés de maux de reins, leur sont bonnes et utiles (3),

Les varices ou hémorrhoïdes qui surviennent aux mélancoliques et aux aliénés, les délivrent de leur folie (4).

Ces quatre propositions sont autant d'erreurs qui, pour s'être propagées pendant une longnie suite d'années, ont sing-ulièrement obscurci ce sujet.

(1) Traité des hémorrhoïdes {loc. cit.).

(2) 6' livre des Épidémies, 3e section, § 523, (Éd. Littré, tome V;)

(3) Aphorismes, section G, apli. Il*

(4) M, id., apii. 21.

]1 semble qu'après les avoir émises, l'auLeur doit avoir une thérapeutique bien simple, la temporisation. Quoi de mieux en effet pour une disposition anatomique si utile à la santé! Et pourtant dans un passag'e du traité du rég-ime dans les maladies aig^uës (1), Hippocrate parle de la lig-ature des hémorrhoïdes comme d'une opération innocente et sans conséquences g-raves. Pais le traité des hémorrhoïdes renferme des détails assez long-s sur la cautérisation énergique de ces tumeurs avec le fer roug-e, sur leur excision, sur le traitement par les catbérétiques et surtout par le mélang-e de myrrhe, de noix de g'alle et d'alun d'Egypte calciné. Ces opérations sont présentées sans aucun avertissement des dang^ers qu'elles peuvent faire courir. On y lit même ce passag-e : « Vous pouvez inciser, exciser, coudre, brûler, corroder l'anus, sans causer de dommag'es. »

Ces notions sur le traitement sont incomplètes et dang^ereuses : incomplètes, parce qu'elles ne spécifient pas si les opérations dont il s'ag'it s'appliquent indifféremment aux hémorrhoïdes externes et aux internes ; dang-ereuses, parce qu'elles laissent dans l'ombre les accidents possibles à la suite des opérations dont on parle.

Il serait superflu de m'arrêter aussi long-temps

(i) De Vidas ralione in morbis acutis.

aux traités de Galien, Aétius, Oribase, Gelse, Paul d'Ég-ine, de même qu'aux écrivains arabes et arabistes. Presque tous reproduisent Hippocrate avec ses erreurs et ses lacunes, et considèrent les hémorrhoïdes comme des émonctoires salutaires, tout en reconnaissant, sans s'en expliquer d'une façon bien claire, la nécessité d'un traitement chirurgical dans un certain -nombre de cas, dans ceux en particulier où le flux sang-uin paraît trop abondant.

A. Paré, au xvi" siècle, répète les opinions de ses prédécesseurs sur la nature veineuse des tumeurs hémorrhoïdaires^ sur la qualité mélancolique ou atrabilaire des humeurs qui s'y portent, sur les avantag'es du flux modéré, et les inconvénients du flux abondant. 11 ne propose du reste aucune opération, et s'en tient au traitement par les médicaments.

Il faut arriver au xviif siècle pour trouver quelques modifications tranchées dans les idées hippocratiques. Stahl et J.-L. Petit en sont les auteurs; le premier, en ag-g'ravant une des erreurs de l'antiquité, a certainement fait reculer la question au lieu de la faire avancer; le second, en s'éclairant un peu des lumières de l'anatomie, et cherchant à laisser parler l'observation clinique, commence à montrer le bon chemin.

Stahl a renoncé, il est vrai, à l'opinion d'HijDpQ^

crate et de ses successeurs sur les qualités atrabilaires du sang- versé par les hémorrlioïdes; mais il a développé long^uement cette autre théorie que le sang- afflue et s'amasse dans les veines anales et rectales, lorsqu'il est en trop grande abondance dans l'économie. C'est pour débarrasser le sujet d'un trop plein qui eût amené une pléthore nuisible que ces veines reçoivent et parfois laissent échapper du sang-. Voilà donc les hémorrhoïdes devenues avantageuses pour tous ceux qui en sont atteints. La conclusion thérapeutique est toute simple. Il convient de favoriser cet afflux, de le faire naître même si l'on peut. Mais ce serait aller contre les intentions de la nature que de chercher à le faire disparaître. Ces fausses idées long'uement développées dans deux dissertations (1), réunies plus tard en un même volume par Michel Alberti (21, ont eu un immense retentissement, etontété long'temps préjudiciables aux malades en les privant des moyens thérapeutiques qui leur eussent été utiles.

J.-L. Petit, quoique venu un peu plus tard, ne paraît pas avoir subi l'influence de Stahl , non

(1) Dissertatio de 7notu sanguinis hœmorrhoidali et hœmorrhnidibus exlernis; Halle, 1698, 170S.

Dissertatio de hœinorrlioidum internarum motu et ileo hœmaticohippocratico; Halle, 1698 el 1707,10-4".

(î) De Hœmorrhdidibas dissertationcs practicœ in volumen coUectœ ; Halle, 172^, in-4.

DÉFINITION, NOTIONS HISTORIQUES. c7

plus que celle des opinions hippocratiques. Parlant surtout d'après son observation propre, il donne d'abord de bons détails sur l'éLiologne. Les hémorrlioïdes, pour lui, comme pour les anciens, sont de nature variqueuse, et elles sont produites par toutes les causes qui amènent une g'êne dans la circulation des veines du rectum. Les tumeurs du foie, en particulier, peuvent les occasionner. Voilà de bonnes notions basées sur l'anatomie et la physiolog'ie, et qui nous mettent bien loin de l'obscure physiolog'ie représentée par l'atrabile et la fluxion. Malheureusement J.-L. Petit tombe ensuite dans une exag-ération déplorable. 11 voit des varices dans toutes les maladies du rectum, et fait fig-urer dans sa description des hémorrhoïdes, les abcès de l'anus, les fissures, les rhagmles, la paralysie du rectum, les maladies syphilitiques de cet org-ane, etc. J.-L. Petit, en un mot, fait ce que font encore aujourd'hui beaucoup de malades. Il appelle hémorrhoïde toute lésion douloureuse ou incommode de l'anus. De là résulte qu'il finit par oublier les varices elles-mêmes, et qu'il reste fort incomplet sur leur thérapeutique.

Il ne faut donc pas s'étonner si, en France, comme partout ailleurs, les opinions de Stahl ont longtemps prédominé, et si, malg-ré quelques efforts sans retentissement, les idées les plus fausses ont continué de régner sur la physiolo-

g'ie patholog-ique et le traitement de cette maladie.

Le gros volume publié par Trnka à Vienne, à la lin du xviii^ siècle, n'était pas fait pour dissiper ces nuages. On y trouve la reproduction des mêmes hypothèses sur la nature et l'utilité des hémorrhoïdes (1).

Les ving"! ou trente premières années du xix^ siècle se ressentent encore des erreurs des siècles précédents. L'investig-ation anatomique, il est vrai , s'adresse aux hémorrhoïdes comme à tant d'autres maladies. Mais ses premiers résultats ne sont pas heureux. Dans une monographie, publiée en 1812, Delarroque soutient que ces tumeurs ne sont pas des varices, comme l'ont admis les anciens, mais qu'elles sont constituées par des kystes développés dans le tissu cellulaire, opinion que Récamier venait de soutenir lui-même dans une thèse présentée à l'École de Paris, en 1800. Le reste de l'ouvrag'e de Delarroque est employé à reproduire l'ancienne opinion sur le dang'er de supprimer les hémorrhoïdes, et à baser cette opinion sur quelques faits isolés, sans valeur, que l'auteur n'a pas observés lui-même, mais qu'il emprunte aux ouvragées d'Hippocrate , de Galien , de Stahl et de Trnka.

(1) Historia hœinorrhoidum omnis œvi observata medica continens; Vienne, '179'i.

L'article de Montègre, dans le Dictionnaire des sciences médicales, en 1817, n'avait pas mieux éclairé les praticiens sur la véritable sig-nification clinique des hémorrhoïdes.

Pendant ce temps, la partie clinique et thérapeutique de la question continuait à rester dans le doute et l'obscurité. Elle ne s'en est un peu dég'ag^ée que le jour où les chirurg'iens s'emparant de ce sujet, et adoptant moins aveug-lément la doctrine des hémorrhoïdes salutaires, ont commencé à se préoccuper davantag-e du soulag*ement des malades. Boyer et Dupuytren en France, S. Gooper en Ang-leterre, ne s'affranchissent certainement pas tout à fait des erreurs antérieures, mais ils insistent plus qu'on ne le faisait avant eux sur les inconvénients d'un bon nombre d'hémorrhoïdes, et sur la nécessité d'y remédier sans trop s'inquiéter des dang^ers imag'inaires de leur suppression.

Bien tôt arrive l'article de Bérard, dans le Dictionnaire en 30 vol. On y trouve une excellente étude anatomique, la meilleure qui ait été faite jusquelà des hémorrhoïdes, avec la réhabilitation victorieusement établie de l'ancienne opinion sur la structure variqueuse. On y trouve de plus une critique rég-uliôre et très-juste des hypothèses hippocratiques et stahliennes sur l'utilité de ces productions. Malheureusement le clinicien n'est pas à la hauteur du physiologiste.

Bérard n'a pas vu un grand nombre d'hémorrlioïdaires ; il ne connaît pas bien les indications du traitement chirurgical, ne disting'ue pas ce qui convient aux hémorrhoïdes externes et aux internes, reproduit, sans en connaître les dang-ers, les opinions de ses contemporains et de ses prédécesseurs sur l'ablation avec le bistouri, et, en définitive, n'indique rien de positif pour le traitement.

Les mômes lacunes se rencontrent dans ceux de nos livres français qui ont paru après l'article de P. Bérard et se sont inspirés de ses idées. Mais peu importe. L'impulsion était donnée, les entravés apportées à la thérapeutique par les théories antérieures étaient à jamais brisées, et le traitement chirurg'ical de cette maladie est désormais accepté par tous comme une nécessité non contestable.

D'ailleurs les idées sur ce point ne se modifiaient pas seulement en France. Le même mouvement se produisait en Ang'leterre et en Amérique, et les travaux de Kirby (1), Brodie (2), Smith (3), et quelques autres, établissaient également que les hémorrhoïdes ne sont jamais bonnes à conserver,

(1) Observations on the Ireatment of hœmorrhoidal excresccnces ; Londres, 1818.

(2) Lectures on hœmorrho'ides. London med. Gazette, 1835.

(3) Remarks on thc palhology and treatment of hœmorrhoidal tumours. North amcrican journal of médical and surgical sciences; •avril -1835.

BÉPINITION, NOTIONS HISTORIQUES. H

lorsqu'elles sont l'occasion de souffrances ou de malaises, et que le chirurg-ien doit souvent intervenir pour y porter remède.

Mais quel est le meilleur mode de traitement? Cette question est celle qui a le plus particulièrement occupé les chirurg-iens dans ces trente dernières années. Elle a été résolue différemment en France dans quatre publications importantes dues à Ph. Boyer, Amussat, MM. Ghassaig'nac et Benoît, lesquels, rejetant avec Bérard les vieilles erreurs médicales des temps passés, s'appliquent à faire prévaloir pour cette maladie l'utilité de la médecine opératoire, et à en multiplier les ressources.

Ph. Boyer a le mérite d'avoir adopté franchement la cautérisation au fer roug-e abandonnée depuis long-lemps, et d'avoir invoqué, àl' appui de son opinion, des cas bien constatés d'insuccès et même de morts après l'emploi des deux méthodes plus souvent employées jusque-là, l'excision et la 11g-ature.

Amussat a parlé aussi en faveur de la cautérisation, en montrant les dang'ers des autres moyens ; mais il préfère le caustique de Vienne au fer roug-e. Cet auteur a de plus cherché à introduire une innovation déjà conseillée par Sabatier, mais à laquelle on n'avait pas prêté une suffisante attention,

celle de ne pas loucher aux hémorrhoïdes externes et de s'adresser seulement aux internes.

M. Ghassaig-nac a donné une excellente impulsion à la pratique, et amené de mieux en mieux les esprits à une juste appréciation des choses, en apportant un grand nombre d'exemples de tumeurs et de flux sang-uins guéris sans aucun inconvénient pour la santé. Il est à regretter qu'abandonnant les errements de Ph. Boyer et d'Amussat sur la cautérisation , il ait donné la préférence à une méthode plus séduisante par ses résultats immédiats, mais plus dang-ereuse. Il est à reg'retter aussi qu'il n'ait pas, au moins dans sa première publication, suffisamment tenu compte du précepte d'Amussat pour les hémorrhoïdes externes.

Quant h la monog-raphie de M. le professeur Benoît, de Montpellier (1), elle a cette importance, qu'émanée d'une école où l'on professe un g-rand respect pour les travaux de l'antiquité, elle combat cependant les erreurs accep tées encore par quelques médecins, sur la prétendue utilité des hémorrhoïdes, et sur le danger de leur suppression. L'auteur est partisan du traitement chirurg'ical dans un fî-rand nombre de cas, et, s'efforçant de trouver dans

(i) Des Tumeurs hêmorrhoidaires et de leur traitement; Montpellier, 1860.

l'état de cong-estion et de fluxion des contre-indications au moins momentanées à son emploi, il cherche à préciser le moment où il faut attendre, et celui où il convient d'ag'ir. Malheureusement le sujet se trouve obscurci par le défaut de précision de ces mots cong-estion et fluxion, par la difficulté de distinguer, au lit des malades, ces états morbides de l'inflammation, et surtout par le défaut de distinction entre les deux formes principales d'hémorrhoïdes (externes et internes).

Pendant que ces travaux se succédaient en France, ceux de Ferg-usson, Houston, H. Lee et Curling*, propag^eaient en Ang^leterre des idées analog-ues sur la nécessité d'intervenir chirurg-icalenient, mais donnaient la préférence aux caustiques liquides sur le bistouri, l'écraseur linéaire et le fer roug-e.

En somme, lorsque j'eus, pour la première fois, à exposer, dans mon cours de patholog^ie externe, l'état actuel de la science sur les hémorrhoïdes, je trouvai la lumière à peu près faite sur la nécessité d'un traitement chirui'g'ical. Mais, en faisant appel âmes souvenirs cliniques, et en relisant mes observations, je dus reconnaître que les descriptions de nos auteurs n'indiquaient pas suffisamment ce qui convient pour les hémorrhoïdes externes et pour les internes. La distinction anatomique était faite, mais on ne l'utihsait pas pour la clini-

que, eL on ne signalait pas les différences fondamentales que présentent et les symplômes et le traitement. Je dus reconnaître aussi qu'en g'énéral on ne comprenait pas bien les indications à remplir dans les hémorrlioïdes internes, qu'on allait trop loin en cherchant à les détruire dans toute leur épaisseur, qu'on ne se préoccupait pas assez, dans le choix des moyens thérapeutiques, des dang-ers qu'ils peuvent occasionner, et qu'enfin il était impossible, pour les débutants, de se retrouver au milieu des préceptes contradictoires et vag'ues donnés dans les livres.

Pour combler ces dernières lacunes, il fallait isoler, mieux qu'on ne l'avait fait, les inconvénients des hémorrlioïdes externes et ceux des hémorrhoïdes internes, indiquer les variétés cliniques des unes et des autres et le traitement qui convient à chacune de ces variétés, montrer enfin quels sont, parmi les moyens dont nous disposons^ les plus simples et les plus inoffensifs. Je crois être arrivé à ce but, en utilisant tout à la fois, comme je le fais pour les autres parties de mon enseig-nement, les documents consig-nés datls les livres et ceux que m'a fournis ma propre observation. J'en suis venu, si je ne m'abuse, à éclaircir un peu ce sujet, et à donner pour lui ce qui manquait jusqu'à présent : une description didactique en rapport avec les besoins de la clinique;