OPÉRA.TION DE LA HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE

I. — Lorsque la hernie est inguino-scrotale et a un trajet assez long dans l'épaisseur de la paroi abdominale pour qu'on ne doute pas de la variété inguinale externe, nous avons deux préceptes particuliers à indiquer. Le premier est de ne pas faire l'incision exclusivement sur le scrotum, mais de la faire moitié sur le scrotum, moitié

sur l'abdomen, car l'étranglement occupant souvent le niveau de l'orifice supérieur, il faut l'avoir mis assez à découvert pour y arriver aisément sans être obligé d'agrandir la première incision. Le second est de faire le débridement en dehors, c'est-à-dire du côté opposé à l'artère épigastrique.

II. — Lorsque la hernie inguino-scrotale n'a pas de trajet dans la paroi abdominale, et se porte assez directement vers la cavité du ventre pour qu'on puisse croire aussi bien à une hernie inguinale interne qu'à une inguinale externe, il est convenable de débrider en haut, parallèlement à la direction de l'artère épigastrique. Si cependant on trouvait plus de facihté à glisser le bistouri en dehors ou en dedans, on pourrait faire le débridement de l'un de ces côtés, en ayant soin seulement de le faire très-petit et de le multiplier, plutôt que de pratiquer une large section qui pourrait aller jusqu'à l'artère épigastrique. Du reste, il faut bien que la crainte de blesser cette artère ait été exagérée, car je n'en connais pas d'observation depuis l'exemple, contestable jusqu'à un certain point, attribué par M. Velpeau (Médecine opérât., t. IV, p. 211) à Bertrandi. J'ai déjà fait remarquer que l'artère restait toujours assez loin du collet du sac, 3 ou 4 millimètres, pour que l'on puisse, sans l'atteindre, faire un petit débridement. D'ailleurs l'artère épigastrique fût -elle ouverte, on pourrait arriver jusqu'à elle et la lier.

Je n'ai eu, pour mon compte, dans l'opération de la hernie étranglée, qu'un seul cas d'hémorrhagie; elle était, comme je l'ai déjà dit, fournie par l'artère sper-

niatique déviée de sa direction et intimement accolée à la face externe du sac. J'ai pu facilement m'en rendre maître en comprenant, dans l'anneau d'une ligature portée avec une aiguille, tout à la fois et le sac et l'artère qui lui adhérait.

III. — Lorsque lahernie est interstitielle, il est presque certain que l'étranglement existe au niveau de l'orifice supérieur, et que conséquemment Tincision doit arriver sur ce point. Il est évident aussi que le débridement doit être fait en dehors de préférence à tout autre point, puisqu'il n'y a pas de doute alors sur la situation de l'artère épigastrique du côté opposé.

Je termine ce qui est relatif à la hernie inguinale étranglée, chez les adultes, en montrant une dernière fois par les résultats de ma propre expérience, combien l'étranglement de cette hernie se prête au traitement par le taxis, et combien il serait permis d'espérer de guérisons si tout le monde s'y prenait à temps et recourait au chloroforme. J'ai compris dans cette statistique les femmes, au nombre de six seulement.

J'ai traité 59 malades atteints de hernie inguinale contenant de l'intestin, j'ai obtenu la réduction par le taxis sur 36 d'entre eux; un seul a succombé, et j'ai raconté ailleurs (page 210) le cas exceptionnel auquel j'avais eu affiiire ; les 35 autres ont été vite guéris.

J'en ai opéré 23, presque tous confiés tardivement à mes soins : j'ai eu 11 guérisons et 12 morts. Nul doute pour moi que, dans bon nombre, la moitié au moins, des cas, j'aurais obtenu la réduction parle taxis,

si j'avais été appelé dans les cinquante ou soixante premières heures. Je ne doute pas non plus que parmi les 12 morts, quelques-uns auraient vécu si, le taxis ayant été employé à temps et n'ayant pas réussi, j'avais opéré vingt-quatre ou quarante-huit heures plus tôt. On ne saurait trop se persuader, en un mot, que la plupart de^ ceux qui succombent à la suite de Tétranfiflement herniaire sont des victimes de la temporisation .

ARTICLE lïl.

On peut rencontrer la hernie inguinale: 1" chez les nouveau-nés, 2° chez les enfants qui ont passé l'époque de l'allaitement, c'est-à-dire pendant la seconde enfance.

I. La hernie inguinale des nouveau-nés est assez commune. Elle est plus fréquente chez les petits garçons que chez les petites fllles. La cause prédisposante habituelle est la non-oblitération de la tunique vaginale. Les efforts que font les enfants pour crier agissent comme cause déterminante.

Est-ce à dire que toutes les hernies des nouveau-nés soient évidemment dans la tunique vaginale? Il y a quelques années tout le monde avait résolu la question affirmativement. Dans ces derniers temps MM. Morel- Lavallée etGiraldès, dans les dissections qu'ils ont faites à l'hôpital des enfants assistés [Gazette des hôpitaux, 1858, p. 188), ont été frappés de la fréquence assez

370 ilKHNlES EN PARTICULIER.

grande des hernies contenues dans nn sac séreux difFé-rcni de celui qui enveloppait le testicule, il est vrai que, dans la plupart de ces cas, la tumeur était restée audessus du scrotum, et pouvait être une vaginale l'uniculaire telle que nous l'avons indiquée plus haut.

Nousdevons remanjuer, du reste, que quoique ces lierniesdes nouveau-nés soient observéesde bonne heure, on ne les constate presque jamais au moment de la naissance. Elles ne sont donc pas congéniales, à prendre ce mot dans toute sa rigueur; seulement les entafits possèdent congénialement la cause prédisposante à la hernie, savoir la non-oblitéralion de la tunique vaginale, et, pour les cas où ce serait bien un sac péritonéal ditférent de cette dernière, la persistance d'un certain degré d'élargissement dans le canal inguinal.

Ces hernies des enfants sont toujours inguinales externes; habiluellement elles descendent jusque dans le scrotum , mais elles sont pourtant quelquefois interstitielles.

Leur diagnostic présente quelques difïicultés. La première provient souvent de ce que les parents ont vu ou croient avoir vu une tumeur, soit dans laînc, soit dans le scrotum, mais au moment où ils présentent Tenfant au chirurgien, celui-ci ne voit pas du tout de tumeur. Il reconnaît le testicule à sa place, demandesi par hasard ce serait lui qu'on aurait pris pour une hernie, et reçoit une réponse négative. En pareil cas on' doit hésiter entre deux opinions : ou il y a eu illusion des parents, ou il existe une tumeur réductible qui a disparu. On essaye de résoudre le problème en faisant criei' l'en-

fant. Si la hernie se présente avec les caractères généraux que nous connaissons, il n'y a plus de doute. Si elle ne se présente pas, il faut attendre avant de se prononcer, car nous n'avons pas ici, comme chez les adultes, les ressources d'exploration fournies par la toux, la station verticale, les efforts dans la station accroupie. On ajourne donc son opinion sur la nature de la maladie et sur le traitement à suivre jusqu'à ce qu'on ait pu voir la tumeur, et il faut insister pour que l'en fan L soit ramené lorsque celle-ci sera devenue de nouveau apparente.

La seconde difficulté vient de ce que la paroi abdominale étant mince, quand les enfants crient, les viscères viennent soulever cette paroi , et donnent quelquefois une sensation d'impulsion qui pourrait tromper une main peu exercée .

Une autre encore provient de la présence de la graisse qui existe dans la région, graisse que l'on pourrait prendre aussi pour une tumeur herniaire, mais le chirurgien prudent ne doit pas se prononcer et afQrmer l'existence de la hernie et la nécessité de porter un bandage, tant qu'il n'a pas eu sous ses doigts la sensation caractéristique de la réduction d'un intestin.

Enfin il V a une tumeur évidente, mais est-elle formée par une hernie ou par autre chose? La solution est facile quand la hernie est descendue dans le scrotum, mais lorsque la hernie est interstitielle elle peut être confondue avec un testicule arrêté dans sa migration. L'erreur serait facile à éviter si l'on pensait

toujours à explorer le scrotum. Lorsqu'un des testicules manque dans une des bourses, c'est une forte présomption en faveur de l'opinion qu'il ne s'agit pas d'une hernie.

Les tumeurs interstitielles, formées par le testicule, sont généralement un peu plus consistantes que les hernies ; elles ne se tendent pas quand l'enfant crie ; elles offrent une forme et une consistance tout à fait spéciales; aussitôt qu'on a cessé la pression exercée pour obtenir la réduction elles reviennent à la même place.

Nonobstant ces caractères, Terreur se commet fréquemment, et elle est préjudiciable parce qu'elle conduit à l'application d'un bandage qui s'oppose à la descente du testicule et peut en occasionner l'atrophie. On l'éviterait, si l'on se donnait la peine de renouveler les explorations plusieurs fois avant de se prononcer ; car il est incontestable que la petitesse des parties et les mouvements désordonnés de l'enfant gênent les explorations , et peuvent les rendre infructueuses à une première séance.

On pourrait confondre encore la hernie interstitielle funiculaire avec une hydrocèle enkystée du cordon. On reconnaît que c'est une hydrocèle enkystée intrainguinale ou funiculaire , pouvant, à cause de la laxité du tissu cellulaire ambiant, monter et descendre un peu, lorsque d'une part on trouve le testicule à sa place, lorsque d'autre part la tumeur bien examinée ne rentre pas tout à fait et s'échappe de suite du canal inguinal où elle a été refoulée, et lorsqu'enfin l'explo-

ration se complète par la constatation de la transparence et de la fliictuation.

Chez un enfant nouveau -né il peut y avoir à la fois une hernie et un testicule arrêté dans sa migration ; nouvelle difficulté.

Voici maintenant une autre source d'embarras : l'enfant a bien mi gonflement anormal qui descend dans le scrotum ; est-ce une hydrocèle irréductible ordinaire, ou bien une hydrocèle réductible, dite aussi congéniale ou périt onéo-vaginale, ou bien est-ce une hernie ? C'est une hydrocèle irréductible, si, après avoir exercé avec la main une pression suffisante on ne parvient pas à faire rentrer la tumeur. C'est une hydrocèle réductible si, avec une lumière on a constaté la transparence avant d'avoir essayé la réduction. Nul doute enfin qu'il s'agisse d'une hernie s'il n'y a pas de transparence, et si la tumeur peut rentrer, surtout si elle donne en rentrant la sensation de gargouillement. On a sous les yeux une hernie compliquée d'hydrocèle, lorsqu'on trouve en même temps que la transparence, le gargouillement caractéristique.

Ces hernies des enfants nouveau-nés s'étranglent très-rarement. Je n'en ai vu pour ma part aucun exemple.

Elles ont une grande tendance à la guérison spontanée, parce que les dispositions anatomiques qui ont favorisé leur apparition, savoir la non-oblitération de la tunique vaginale et le retrait insuffisant du canal inguinal doivent disparaître. Cependant il est à craindre que la hernie, en restant habituellement dehors, s'oppose à

ce double travail et que par suite elle devienne une infirmité permanente.

Traitement. — - C'est pour ces raisons qu'il est bon d'aider la nature en maintenant habituellement la hernie réduite avec un bandage. On se sertie plus souvent d'un bandage français avec un ressort faible et une pression modérée, bandage fait principalement en caoutchouc ou recouvert d'un taffetas gommé pour éviter sa détérioration par l'urine. On pourrait aussi employer un bandage à pression molle avec une pelote en crin, que l'on maintiendrait au moyen d'un spica fait, soit avec de la toile, soit avec de la lisière de drap et qu'on renouvelerait chaque fois que l'urine l'aurait mouillée. Il est évident que ce dernier moyen est le moins commode et qu'il ne doit être employé que dans deux circonstances : lorsque le bandage français ne peut pas être supporté j ou lorsque les parents ne peuvent pas se le procurer, ce qui arrive dans les campagnes.

En tout cas il est une précaution sur laquelle j'insiste beaucoup, c'est de retirer l'appareil deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures , pour voir si la peau est excoriée ou rouge, et en même temps pour renouveler l'application de la poudre d'amidon qui doit toujours précéder celle du bandage. On choisit pour cela le moment où l'enfant est gai et ne crie pas. Avec ces précautions on évite les lésions de la peau que pourrait accasionner la pression , et on peut sans inconvénient laisser le bandage la nuit, ce qui augmente les chances de cure radicale.

Quelquefois, chez les enfants, en même temps qu'il

existe une hernie, le testicule est arrêté à l'anneau. Dans ces cas on emploie un bandage dont la pelote

Fia. 10.

est échancrée vers sa partie inférieure, de telle sorte que la glande séminale ne supporte pas de pression .

II. La hernie inguinale de la seconde enfance est plus rare que la précédente, et on ne l'observe guère que chez les enfants qui, ayant eu une hernie après la naissance, n'ont pas été bien soignés ou n'ont pas guéri malgré les soins qui leur ont été donnés. Assurément il n'est pas impossible qu'elle se produise chez un garçon de cinq, six, huit ou dix ans, lorsque la tunique vaginale est restée en communication avec le péritoine, ou lorsque le canal est resté un peu trop large. Mais comme ces dispositions anatomiques se sont en général amoindries avec le temps, et comme d'ailleurs les enfants ne se livrent pas à des efforts considérables, il est rare à cet âge que la hernie s'échappe , lorsqu'elle ne s'était pas montrée durant les premières années de la vie. 11 est plus commun de la voir sortir de

dix-huit à vingt-cinq ans, parce que les efforts et surtout les efforts insolites nécessités par les diverses professions, agissent plus puissaniment que les efforts presque toujours physiologiques et modérés de la seconde enfance.

Du reste si une hernie se présentait à l'époque de la vie que je suppose, elle continuerait à n'être pas grave, en ce sens qu'elle serait encore peu disposée à l'étranglement, et qu'elle offrirait toujours des chances de guérison radicale sous l'influence de la pression exercée par un bandage porté jour et nuit.

Le bandage français suffît presque toujours ; mais il importe, comme chez les nouveau-nés, d'en surveiller l'emploi pendant les premiers temps et de l'ôter une ou deux fois le jour pour s'assurer de l'état de la peau. On ne doit pas s'en fier à l'enfant lui-même; il faut que les parents ou les maîtres, ou encore le médecin, s'occupent de cette surveillance. J'ai connu un jeune garçon de huit ans, placé dans une modeste pension des environs de Paris, auquel un bandage herniaire avait été conseillé. Le bandage fut choisi et appliqué par le médecin qui avait donné ce conseil; puis on remit l'enfant à sa pension en prévenant les maîtres qu'il était nécessaire de prêler attention à cet incident. Mais élève et maîtres oublièrent vite la recommandation ; le bandage resta quinze jours et quinze nuits en place, sans être ôté une seule fois, et lorsqu'au bout de ce temps quelques souffrances et une légère boiterie eurent éveillé l'attention, on trouva une large eschare sous la pelote. Pour comble de malheur un tétanos,

bien exceptionnel en pareil cas, vint compliquer l'accident, et le malade succomba.

Il est donc sage de surveiller les enfants jusqu'à ce qu'ils soient eux-mêmes bien exercés au maniement de leur appareil. Il vaut même mieux conseiller d'enlever le bandage la nuit, pendant les trente premiers jours, et ne le laisser porter d'une manière continue, en enlevant cependant la pelote tous les jours pendant quelques minutes, qu'après s'être assuré de la tolérance de la peau.

ARTICLE IV

Ce qui a été dit des hernies dites enflammées, des hernies adhérentes et de l'épiplocèle, s'applique principalement aux vieillards.

Ceux-ci présentent en outre cela de spécial qu'ils ont souvent des hernies volumineuses. Il est vrai que les eff'orts dus au travail sont moindres que chez les adultes, mais en revanche la toux et la difficulté de la miction donnent souvent lieu à des efforts incessants qui augmentent continuellement le volume de la tumeur.

En général ces hernies ne sont pas très-gênantes, et beaucoup de malades préfèrent ne pas porter de bandage. Elles contiennent toujours une notable portion d'épiploon.

Elles sont susceptibles d'étranglement, mais à cause de la largeur des ouvertures, l'étranglement est peu

serré et disparaît facilement au bout de quelques heures ou de quelques jours sous l'influence d'une pression modérée exercée par le malade lui-même.

Quelquefois cependant l'étranglement est tellement serré que la hernie ne rentre pas et que les symptômes deviennent menaçants. C'est pourquoi l'indication est toujours d'essayer le taxis même avec chloroforme en suivant les précautions indiquées par l'âge. Rarement la hernie résistera à ces manœuvres bien faites, mais si elle résistait, nul doute encore qu'il fallût recourir au débridement.

ARTICLE V

M. Malgaigne a parfaitement établi que la hernie in-, guinale chez la femme était moins rare qu'on ne l'avait pensé jusqu'à lui. A juger la question par les cas d'étranglement, on avait pu croire , en effet, cette hernie fort peu commune, parce qu'elle s'étrangle plus rarement que la crurale. Mais en examinant les sujets atteints de hernies non étranglées, on constate, en effet, que la hernie inguinale n'est pas très-rare chez la femme. Pendant le jeune âge, en effet, il existe assez souvent une prédisposition analomique, c'est la persistance de la perméabilité du canal de Niick.

Un point particulier de la hernie inguinale chez la femme, c'est qu'elle est presque toujours interstitielle ou inguino-pubienne, et descend rarement dans la

grande lèvre. C'est donc plus particulièrement à la femme que s'appliquent les difficultés de diagnostic avec la hernie crurale, dont il a été parlé plus haut. Aux signes qui ont été donnés, ajoutons que dans la hernie inguinale interstitielle le pédicule est plus facile à circonscrire en haut et en dehors, que dans la hernie crurale où le pédicule s'enfonce trop profondément en arrière sous l'arcade fémorale , pour être aisément appréciable. M. Nivet avait proposé de juger la question d'après la situation de la tumeur par rapport à la ligne résistante formée par l'arcade fémorale. Mais M. Malgaigne a fait observer avec raison que le plus souvent l'arcade a trop perdu de sa résistance et de sa solidité, pour pouvoir être sentie à travers la peau ; il recommande d'appliquer pendant que la hernie est réduite, le doigt sur l'artère fémorale, puis de faire tousser la malade; si la hernie se reproduit sans que le doigt soit déplacé et cesse de sentir les pulsations, c'est parce qu'elle est inguinale ; si, au contraire, elle refoule le doigt de manière à l'empêcher de percevoir les batlements, c'est parce qu'elle est crurale. Ce moyen n'étant guère applicaNe aux hernies étranglées, c'est pour ce motif que nous n'en avions pas parlé plus haut (page 365).

Quant à ce qui est de 1 étranglement, je n'ai rien à indiquer de spécial qui n'ait été dit, soit à l'occasion des généralités, soit à propos de la hernie inguinale chez l'homme.