CHAPITRE PREMIER

HERNIES INTESTINALES ET INTESTINO -ÉPIPLOIQUES

RÉDUCTIBLES.

On a donné encore le nom à'entérocèle à la hernie formée exclusivement par la sortie de l'intestin et d'entéro'épiplocèle à celle qui est formée par la sortie simultanée de rintestin et de Tépiploon. Il n'y a aucun motif pour préférer ces dénominations à celles que nous avons mises en tête de ce chapitre.

Nous examinerons successivement les caractères anatomiques, Tétiologie, les symptômes, le pronostic et le traitement.

§ 1^'. — Caractères anatomiqnes.

Il faut les étudier avec soin, non-seulement pour comprendre ce qui est relatif aux hernies réductibles, mais aussi pour préparer l'étude des hernies irréductibles et surtout celle de l'étranglement. Ne perdons pas de vue que, pour se rapprocher de la peau, les viscères ont à franchir la paroi abdominale, en forçant la résistance insuffisante de certains points de cette paroi et en pous.^ant devant eux le péritoine pariétal qui continuera de les envelopper. Nous allons examiner successivement lasituation de la hernie, son volume et sa forme, le trajet

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qu'elle a parcouru dans l'épaisseur de la paroi abdominale, ses enveloppes, el enfln les parties contenues.

1* Situation. — Sous ce nom, je ne veux pas m'oc* cuper ici de la position de la hernie dans telle ou telle des régions que nous fait connaître Fanatomie chirurgicale, et sur lesquelles tout le monde s'entend assez pour qu'il ne soit pas nécessaire d'entrer ici dans des détails qui trouveront leur place plus loin. Je désire seulement rappeler que les viscères une fois sortis de l'enceinte abdominale peuvent arriver d'emblée sous la peau, en franchissant de suite toute l'épaisseur de la paroi abdominale. C'est ainsi, par exemple, que les choses se passent pour la plupart des hernies ombilicales. D'autres fois, au contraire, les viscères restent dans l'épaisseur de la paroi, après avoir franchi seulement un point affaibli de sa partie profonde. C'est ce qui arrive lorsqu'une petite anse intestinale ou une anse incomplète franchit l'orifice profond ou supérieur du canal inguinal, sans arriver jusqu'à l'orifice superficiel ou inférieur. Dans le premier cas, on dit que la hernie est complète^ et dans le second, qu'elle est incomplète, et cette dernière présente elle-même deux variétés, suivant que les viscères sont restés au voisinage de la partie profonde de la paroi abdominale, ou qu'ils s'en sont notablement éloignés. Dans l'une, on a seulement ce que M. Malgaigne a appelé la pointe de hernie^ dans l'autre, la hernie est interstitielle ou intra-pariélale. Quoique ces variétés se rencontrent principalement dans la hernie inguinale, nous verrons qu'on les observe aussi dans la hernie crurale.

2* Volume et forme. — Les hernies incomplètes sont les moins volumineuses» et parmi elles, celles qui, ne faisant que commencer, sont à l'état de pointe, sont nécessairement les plus petites. Quant aux hernies qui sont arrivées dans les couches sous-cutanées après avoir franchi toutes les couches profondes de la paroi abdominale, elles sont d'un volume excessivement variable, grosses, par exemple, comme un marron, un œuf de poule, un œuf de dinde, le poing, la tête d'un fœtus de six, huit et neuf mois, et même plus encore. En clinique, nous indiquons ces différences par les mots de petite^ moyenne et grosse hernie, et nous avons à regretter, surtout au point de vue de la thérapeutique de l'étranglement herniaire, de n'avoir pas à notre disposition des termes plus précis et indiquant mieux la ligne de démar* cation entre ces trois variétés.

La tumeur peut se montrer sous des formes diverses. Elle est arrondie, allongée, cylindrique, souvent piriforme. Lorsqu'elle a atteint un volume notable, on peut la diviser en deux parties principales : le corps de la hernie que Ton sent sous la peau immédiatement, et le pédicule qui fait directement suite aux viscères restés dans la cavité abdominale, ce dernier est en rapport immédiat avec Torifice par lequel se sont échappées les parties herniées.

3® Trajet parcouru par les viscères dans V épaisseur de la paroi abdominale. — A. Supposons d'abord que la hernie soit complète, c'est-à-dire sous-jacente à la peau. Il peut se faire que, pour arriver dans ce point, la hernie ait glissé obliquement dans l'épaisseur de la paroi

iil^V

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abdominale. Après avoir franchi un premier point peu résistant de sa couche profonde, elle traverse un espace peu résistant également situé dans son épaisseur, et enfin un troisième point faible placé au niveau de ses couches superficielles.

La hernie inguino-scrotale est le type de cette variété. Quoique, dans l'état normal, avant toute dissection, il n'y ait aucun vide au niveau des points faibles de la paroi abdominale, et qu'ils soient remplis par du tissu cellulaireouconjonctif lâche, notre langage anatomique a cependant consacré l'usage des mots canal et orifice^ et nous disons qu'en pareil cas la hernie a traversé un orilice supérieur ou profond, un canal et un orifice inférieur ou superficiel. En effet, quand la hernie est formée, si Ton enlève, par la pensée ou en réalité, les viscères qui la composent et le péritoine formant le sac, on a un canal réel avec deux ouvertures. Lorsque letra* jet présente cette disposition, il n'est pas ordinaire que tous les points qui le constituent aient subi la mêmearïi*» pliation ; en général, la résistance a été un peu plus grande au niveau des ouvertures qu'au niveau du canal, parce que les tissus qui circonscrivent les premières, sont plus rigides que le tissu cellulaire contenu dans le second. Il y adonccertains points des trajets plus étroits que les autres ; ces points correspondent aux ouvertures dites naturelles de la paroi abdominale, et c'est à leur niveau que s'organisent, dans le péritoine formant le sac, les rétrécissements qu'on appelle collets.

Mais le tissu qui forme à Tétat normal ces ouvertures, éprouve-t-il, par suite de l'existence d'une hernie an-

a HERNIES EN GÉNÉRAL.

cienne, quelques modiOcationsdans sa texture, dans ses caractères physiques? Oui, presque toujours, et voici comment. Celles des ouvertures qui sont exclusivement formées de tissu fibreux, comme l'anneau inguinal externe, conservent les apparences du tissu fibreux et ne se transforment pas en un autre tissu, mais elles perdent presque toujours de leur rigidité et de l'inextensibilité qui caractérise le tissu fibreux normal, et elles se laissent dilater de plus en plus par les viscères que repoussent contre elles les efforts de chaque jour. M. Cruveilhier a bien signalé, dans son Anatomie pathologique, cette modification particulière du tissu fibreux, qui le rend impropre à devenir un agent d'étranglement, et j'ai eu moi-même l'occasion de la constater fréquemment sur le cadavre et sur le vivant.

Celles des ouvertures delà paroi abdominale qui, circonscrites par du tissu cellulaire peu ou point mélangé de tissu fibreux, comme l'orifice supérieur du canal inguinal et comme ceux du fascia crebriformis à travers lesquels passe la hernie*crurale, conservent quelquefois leurs caractères normaux, c'est-à-dire la souplesse et l'extensibilité. Elles peuvent même, en vertu de ces caractères, avoir cédé beaucoup et s'être considérablement dilatées, en laissant autour de la hernie un tissu souple et extensible. Mais souvent une modification remarquable s'est opérée. Le tissu cellulaire ou cellulofibreux qui les circonscrit à l'état normal, s'est transformé en tissu fibreux, lequel a, comme on le sait, la même composition histologique, mais a d'autres caractères physiques, et surtout est doué d'inextensibilité. Le

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contour de l'ouverture devient alors résistant, ne se prête plus à une ampliation nouvelle, et peut, à un moment donné, devenir un agent d'étranglement. Nous verrons que c'est là tout le secret, non dévoilé jusqu'à présent, de l'anneau fibreux de la hernie crurale qui a tant embarrassé les anatomistes.

D'autres fois la hernie, quoique complète, n'a traversé ou ne semble avoir traversé qu'une ouverture, et non plus un canal et deux ouvertures. Cet état de choses se rencontre dans les trois circonstances suivantes : 1** lorsque la hernie s'échappe à travers un point faible de la paroi où il ne se trouve pas de canal, comme l'ombilic chez la plupart des sujets ; 2* lorsqu'elle s'échappe à travers un canal si court, que les deux orifices se confondent en un seul par suite de l'effacement du moins résistant des deux, ou du rapprochement que les efforts ont déterminé entre eux; 3° lorsque deux orifices primitivement éloignStiie sont, avec le temps, progressivement approchés et confondus sous cette même influence des efforts successifs signalée tout à l'heure.

Il résulte de ce qui précède que la hernie sous-cutanée ou complète, tantôt passe à travers un canal et deux ouvertures plus ou'moins résistantes de la paroi abdominale et présente ainsi deux parties plus étroites ou collets, tantôt franchit une seule ouverture et n'a qu'un seul collet qu'on appelle aussi le pédicule de la hernie.

B. Supposons maintenant que la hernie soit incomplète. Elle reste alors^ans l'épaisseur de la paroi abdominale, franchit une seule ouverture et n'a qu'un seul collet ou partie rétrécie. Il est bon d'ajouter que parfois,

dans ce cas comme dans les précédents, Torifice s*est tellement dilaté, que la hernie ne présente pas un volume différent au niveau de cet orifice et dans le trajet interstitiel situé au-dessous. Cette disposition est plus rare que celle dans laquelle on trouve le rétrécissement indiqué par le mot collet^ et expliqué par la résistance un peu plus grande des tissus au niveau des ouvertures de la paroi abdominale que dans les autres points. L'usage a consacré un autre mot, celui de pédicule^ pour désigner cette partie profonde non rélrécie de la hernie qui se trouve à la jonction de la cavité et de la paroi abdominales, et Ton comprend que, dans bien des cas, ceux où le resserrement existe, les mots pédicule et collet soient employés par indiquer une seule et même chose.

4° Enveloppes de la hernie^ parties contenantes. — Ces enveloppes sont constituées par une série de couches, savoir: la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, et une ou plusieurs lames aponévrotiques. Elles présentent une épaisseur très-variable suivant Tembonpoint des sujets.

Quelques analomisles ont cherché à préciser le nombre des couches celluleuses et aponévrotiques qui, dans chaque hernie, précèdent son enveloppe immédiate ou le sac. A l'avance, on peut dire que ces notions fournies par Tanatomie normale ne s'appliquent nullement à l'anatomie pathologique. La pression modifie profondément le nombre- des couches et leur structure. Il se produit ou bien des amincissements ou bien des épaississements. A priori, on comprendrait plutôt l'amincissement, mais l'expérience démontre que l'épaississement n'est pas moins fréquent.

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En réalité, il n'y a pas à déduire pour la hernie, surtout quand elle est étranglée, de notions précises de la connaissance des couches à Tétat normal.

Quelquefois, entre ces couches, se sont formés des kystes accidentels dont la connaissance est importante, parce que pendant une opération ils pourraient devenir la cause de fâcheuses méprises. Le kyste ou vert, en effet, on peut croire être parvenu dans la cavité du sac, et faire des tentatives de taxis au moins intempestives et parfois fort dangereuses, car on est exposé à faire la réduction en masse.

Parfois aussi, parmi les couches qui enveloppent la hernie, on trouve au voisinage du sac des amasdegraisse assez considérables que l'on ne rencontre pas dans la région à Tétat normal. Ces amas graisseux peuvent être dus à une sorte d'hypertrophie de la graisse normale de la région, mais très-souvent ce n'est autre chose, comme nous le dirons plus loin, que de la graisse sous-péritonéale qui s'est échappée parles ouvertures en précédant le sac.

Au delà des couches graisseuses, on trouve cette enveloppe particulière et immédiate formée par le péritoine pariétal qu'on appelle le sac (sac péritonéal, sac herniaire). Cette enveloppe n'était pas connue des anciens anatomistes qui croyaient que le péritoine se déchirait pour laisser passer Tintestin. Quoique A, Paré ait dit que les viscères sortaient soit en dilatant, soit en déchirant le péritoine, le sac herniaire n'est connu et décrit que depuis les travaux des chirurgiens du xvm* si^le et notamment ceux de J. L. Petit, Pott, Richter,

Arnaud el Ledran, etc. Ces auteurs, el, depuis eux, Scarpa, Dupuytren, ont parfailement établi que le péritoine ne se déchire pas, mais descend, s'allonge pour constituer l'enveloppe immédiate de la hernie.

Nous nous occuperons d'abord des caractères habituels que présente le sac herniaire, ensuite nous ferons rhistoire des sacs insolites.

A. Caractères analomiques habituels du sac herniaire. — Quand la hernie est à l'étal de pointe, la portion de péritoine (sac) qui l'entoure, offre simplement un fond et une large base communiquant avec le péritoine.

Plus tard, surtout lorsque la hernie est devenue sous-cutanée, le péritoine, en s'avançant graduellement, a formé une poche rétrécie au niveau des ouvertures ou orifices de la paroi abdominale, et élargie dans les autres points; alors le sac est le plus souvent pîriforme, sa petite extrémité est tournée vers la cavité abdominale, et on lui distingue deux parties, le corps et le collet.

a. Corps. — Le corps du sac, h sa surface externe, est quelquefois revêtu par une couche de graisse plus ou moins abondante, suivant les sujets et suivant les régions. Cette graisse se trouvait, avant la migration du péritoine, dans le tissu cellulaire sous-jacent à cette membrane, et a été entraînée avec elle. Le sac est en rapport par l'intermédiaire de ce tissu adipeux avec les couches celluleuses et aponévroliques que la séreuse a rencontrées chemin faisant et avec lesquelles elle est venue se mettre en contact. Ce rapport est habituellement assez inlime pour que, dans les dissections sur le cadavre et dans les

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Opérations sur le vivant, on ne puisse séparer le sac des couches qui Tenvironnent qu'avec le doigt et le scalpel, c'est-à-dire en déchirant et coupant le tissu conjonctif qui unit ces parties entre elles. Sur certains sujets, risolement du sac s'opère diflicilement à cause des adhérences ; sur d'autres, il est beaucoup plus facile. J'ai pu, dans deux opérations récentes, séparer assez aisément le sac des couches extérieures en me servant seulement du doigt. Il n'en est pas moins vrai que dans la plupart des cas cette séparation demande un certain effort, aussi la rentrée du sac avec Tintestin doit être pendant la vie chose rare et difficile. Je comprends, à cause de cela, les doutes qui se sont élevés à Tépoque où Arnaud et Ledran ont cité les premiers faits de réduction en masse, à la suite d'étranglement, et les objections qui ont été faites à ce sujet par Louis {Mém. de VAcad. de chir,^ t. IV, in-i"*). Aujourd'hui, les faits de ce genre ne sauraient être niés, mais Tanatomie pathologique autorise à penser qu'ils doivent être exceptionnels. A plus forte raison, doit-on admettre que la rentrée du sac en même temps que celle de l'intestin, dans une hernie réductible, n'est pas habituelle. Peutêtre celte rentrée peut-elle avoir lieu dans les hernies toutes récentes, mais je ne connais pas de faits anatomiques qui en aient donné une démonstration positivis.

La face interne du sac est lisse, rappelle tout à fait la surface libre des membranes séreuses, et, à l'état normal, ne présente pas d'adhérences avec l'intestin.

b. Collet. — Le collet est la partie la plus étroite

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sac. S*il est unique, il existe au niveau des anneaux de la paroi abdominale, dans le point où nous avons dit que se trouvait le pédicule ou la partie la plus étroite de la hernie. Le péritoine ne peut se dilater à ce niveau autant que dans les autres points ; sa surface se resserre pour s'approprier à l'espace qu'il occupe, et c'est ce qui donne naissance au collet. Habituellement peu prononcé, quand la hernie est au premier degré (pointe), le collet n'est bien accusé que lorsque celle-ci passe au deuxième (hernie interstitielle) ou au troisième (hernie sous-cutanée). Il n'y a qu'un seul collet, si la hernie n'a traversé qu'une seule ouverture ou, ce qui revient au même, deux ouvertures réunies en une seule. Il y en a deux, lorsqu'elle a traversé deux oriflces restés distincts et distants. Un plus grand nombre de collets peut exister: supposons une hernie ayant traversé une seule ouverture fibreuse, résistante, un collet s'est formé dans ce point. Plus tard, sous l'influence d'efforts, le pourtour du collet a perdu ses rapports avec l'ouverture fibreuse, et est descendu plus bas; alors une nouvelle portion de péritoine se trouve mise au contact de l'anneau de la paroi abdominale, un nouveau collet se forme. On conçoit qu'un troisième collet puisse encore se produire d'après le même mécanisme.

Le collet du sac est, en effet, en rapport avec les contours fibreux ou cellulo-fîbreux des orifices abdominaux, et ce rapport a lieu, comme celui du corps et du fond du sac, par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire, tantôt assez rigide pour maintenir ces parties étroitement en contact, tantôt et plus rarement, assez lâche pour leur

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permettre de s'abandonner, comme cela a lieu dans les cas de réduction en masse.

Le collet du sac a de plus des rapports avec de gros vaisseaux, tels que l'artère et la veine crurale, ou bien avec des vaisseaux de second ordre, tels que l'artère obturatrice, l'artère épigastrique. L'étude de c^s rapports, en vue d'éviter l'hémorrhagie dans la herniotomie, a beaucoup préoccupé Scarpa et les anatomistes moder-* nés; mais je dirai, en parlant du débridement de la hernie crurale et de la hernie inguinale, que l'on est tombé à cet égard dans de grandes exagérations, et que, s'il est sage de ne pas trop diriger le bistouri du côté des gros troncs de l'aine, il ne faut pas, d'un autre côté, s'inquiéter beaucoup des artères de second ordre. On a entretenu ainsi dans l'esprit des chirurgiens un peu timorés des craintes chimériques d'hémorrhagie, qui n'ont que trop favorisé la temporisation à laquelle on s'est laissé trop souvent aller dans le traitement de

l'étranglement herniaire,

c. Structure du collet. — La structure séreuse du collet du sac peut persister longtemps, et par conséquent celui-ci conserve alors toute l'extensibilité qui a été dévolue aux membranes séreuses. Mais bien souvent, lorsque la hernie a existé pendant plusieurs années, le tissu du collet s'est modifié d'une façon remarquable. Tantôt il est devenu plus épais, plus dur, et beaucoup moins extensible, tantôt il a complètement perdu son extensibilité, sans devenir pour cela plus épais. J'ai publié un exemple de ce genre d'altération dans les Annales de la chirurgie française et étrangère

(t. XIV, 1845, p. 169). Au mois de janvier 1865, je montrais aux élèves de F hôpital de la Pitié le sac herniaire d'un homme, qui était entré dans mon service avec une hernie inguinale droite étranglée réduite en masse, et qui avait succombé à la suite de Topération. Il y avait eu chez lui, comme l'ensemble de l'observation n'en avait laissé aucun doute, étranglement de l'intestin par le collet du sac. Or ce collet n'était nullement épaissi, sa consistance même était à peine augmentée; seulement, tandis qu'en soumettant les autres portions du sac à des tractions, ou les voyait prêter et s'allonger, on ne parvenait en aucune façon, pai les tractions analogues, à étendre le tissu qui formait le collet. Celui-ci avait donc perdu son extensibilité.

Dans les cas de ce genre, on peut admettre que le tissu séreux s'est transformé en tissu fibreux, ou, si l'on ne trouvait pas qu'il fût assez dense et assez blanc pour mériter ce nom, on accorderait au moins que le collet du sac, d'extensible qu'il était primitivement, est devenu inextensible.

M. Demeaux, qui a publié en 1842, dans les i4nna/es de la chirurgie française et étrangère (t. V), un bon travail sur l'évolution du sac herniaire, a signalé une vascularisation abondante à la surface externe du collet du sac, et a admis la transformation de la séreuse péritonéale en tissu dartoïque, au niveau de ce collet. Je n'ai pas constaté cette transformation, et j'admets avec M. Roustan {Journal de chirurgie de Malgaigne^ t. 1" p. 298), que l'opinion de M. Demeaux sur ce point n'est pas exacte.

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Avec cette modification remarquable dans la texture, le collet du sac a presque toujours subi une modification non moins importante dans son calibre. Il s'est notablement resserré, au point de ne plus laisser passer le même volume de viscères que dans le principe. Le resserrement a pu môme aller, dans quelques cas cités par M. Demeaux {loc. cî7.), jusqu'à l'oblitération complète.

On comprend les conséquences pratiques de ces transformations. La perte de l'extensibilité et le rétrécissement du collet expliquent d'une part la difficulté plus grande de sortie des viscères, et d'autre part l'étranglement par le collet. L'oblitération explique les guérisons spontanées. Nous aurons à revenir sur ces deux points.

On ne s'est pas borné à constater les faits qui précèdent, on a cherché aussi à les expliquer. Pour ce qui est de la modification de tissu, Arnaud et Scarpa l'avaient attribuéeà une inflammation, sans trop s'étendre sur le mécanisme de sa production. M. J. Cloquet dans sa thèse de 1817, a le premier avancé une explication appuyée sur les données de l'anatomie et de la physiologie pathologiques. Il a fait observer d'abord qu'à l'époque où la hernie est récente, le sac forme au niveau du collet des plis antéro-postérieurs, parce que la résistance de l'ouverture abdominale ne lui permet pas de s'étendre en ce point dans les mêmes proportions qu'au niveau du corps et du fond. Selon ce chirurgien, au bout d'un certain temps les plis disparaissent, et l'on trouve à leur place une surface uniforme tantôt

GOSSELIIf* 2

4ft HERNIES EN GÉNÉRAL.

plus épaisse^ tantôt aussi tniiice qu'à Tétat nornial. Il admet avec raison que l'espace intermédiaire à chacun des plis s'est peu à peu comblé par la production, à la suite d'une légère inflammation adhésive, d'une lymphe plastique qui a fait adhérer les plis entre eux et s'est transformée en tissu cicatriciel. Il a donné le nom de stigmates, à chacune des cicatrices antéro-postérieures ainsi formées. Mais quand on dissèque un sac herniaire, il ne faut pas s'attendre à trouver ces stigmates parfaitement distincts des plis primitifs entre lesquels ils se sont formés. Pour mon compte, je n'ai jamais rencontré qu'une surface uniforme, sans ligne de démarcation appréciable entre le tissu ancien et le tissu nouveau qui se trouvent intimement confondus. M. Demeaux admet un mécanisme analogue, c'est-à-dire, la formation d'un (issu accidentel aux dépens de la lymphe plastique exsudée, seulement il croit à tort, comme je Tai dit tout à l'heure, que ce tissu accidentel devient dartoïque.

Resterait à savoir quelle est la cause qui amène la phlegmasie, point de départ de la transformation, ou plutôt quelles sont les conditions qui la favorisent. La principale est, sans contredit, la rentrée habituelle ou la sortie très-rare des viscères hernies. Car si ceux-ci étaient continuellement dehors ou sortaient à tous moments, les plis antéro-postérieurs s'effaceraient sans doute par la distension, et l'exsudat plastique serait entraîné avant d'avoir eu le temps d'achever son organisation. Les petites hernies qui , à cause de leur volume même et eu dehors de l'action d'un bandage contenlif, sortent

HERNIES INTiBSTlNALES RÉDUCTIBLES. 4 9

rarement, celles qui sont habituellement contenues par un bandage, doivent donc présenter plus souvent que les grosses et que celles auxquelles on ne cherche pas à remédier par un bandage, les élaborations pathologiques qui viennent d'être indiquées. Quand un bandage est porté, il est permis de croire que la pression qu'il exerce contribue aussi pour une certaine part au développement de l'inflammation adhésive.

EstH^e à dire qu'une élaboration analogue, mais moins avancée et moins complète, n'a jamais lieu dans les hernies volumineuses et non contenues? Je lie vou* drais pas aller aussi loin, parce que les choses n'ont pas été examinées avec une suffisante attention pour que je puisse élre tout à fait afflrmatif. Je devrai d'ailleurs reve^ nir sur ce sujet, à propos de l'étranglement par le collet.

Mais le resserrement qui coïncide avec la transformation fibreuse peut-il aussi être expliqué ? M. Demèaux l'attribuait au tissu dartoïque, mais ce tissu dartoïque n'existant pas, il est difficile de donner une théorie qui se concilie avec l'organisation des tissus normaux. Je ne veux pas moi-même aller trop loin dans le champ des hypothèses, mais en établissant tout à l'heure une analogie entre le tissu fibreux nouveau qui formé le collet du sac et le tissu cicatriciel, j'ai donné à entendre que le contour du collet possédait peut-être avec Tinextensibilité, un pouvoir de rétraction analogue à celui des cicatrices et à celui des brides sous-cutanées de la main. Dupuytren expliquait ces dernières par la rétraction de l'aponévrose palmaire, notre anatomie pathologique moderne les attribue à une transformation du tissu céllû*

20 HEfiNlES EN GÈNÈIUL.

luire sous-cutané en tissu fibreux. Partout où dans notre économie, une transformation semblable a lieu, la substance, qui en résulte est rétractile. C'est ainsi que je comprends, sans pouvoir en donner une démonstration aussi rigoureuse que je le voudrais, le resserrement du collet du sac devenu plus ou moins fibreux.

B. Caractères anatomiques des sacs insolites. — a. Le fond et le corps du sac présentent quelquefois un épaississenient considérable qui se prononce davantage à mesure que la hernie vieillit.

6. D'autres fois, au contraire, ils sont amincis par places ce qui donne lieu à des bosselures, ou bien ils s'atrophient tellenïent sous Tinfluence d'une distension poussée très-loin, jque le péritoine se confond avec la peau, a ce point qu'il ne paraît être qu'une surface de celle membrane. Alors ce n'est que grâce à l'existence du collet que Ton peut constater l'existence d'une membrane séreuse.

c. Le fond el le corps peuvent offrir une disposition bilobée. 11 n'y a qu'un collet, mais le sac a été plus refoulé à droite et à gauche qu'à la partie moyenne.

(/. Le plus ordinairement le collet du sac se moule à peu près sur l'ouverture qui laisse passage aux organes. Mais quelquefois il est canaliculé, l'orifice, par lequel passe la hernie, est oblique et canaliforme. Celte disposition a été signalée par MM. Cruveilhier etDemeaux, principalement dans certaines hernies inlerslilieUos, lorsque les ouvertures du canal étaient étroites.

Entre deux collets existant au niveau des orifices d'uu canal on peut voir au ixintraire une espèce de

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tavilé, qui en a quelquefois imposé pour la cavité du péritoine, pendant l'opération de la hernie.

e. Une disposition plus rare c'est celle desco//e/5 multiples. Ceux-ci sont ordinairement superposés. Il existe un rétrécissement au niveau du premier collet, au-dessousune dilatation, puis un nouveau rétrécissement suivi d'une seconde dilatalion.Scarpa, M. J. Cloquet, A.Cooper -et plus récemment M. Cruveilhier {Anat, path.y t. I) ont vu un plus grand nombre de sacs superposés.

Comment expliquer la formation des collets multiples? S'ils sont au nombre de deux, nous savons déjà qu'ils peuvent être dus à ce que la hernie a traversé un canal pourvu de deux ouvertures, une résistance plus grande existant un niveau des deux ouvertures que dans le canal intermédiaire. Ici une objection se présente. Si l'explication est vraie, toutes les fois que les organes qui se déplacent traversent un canal et non un orifice, il devra toujours y avoir deux collets. Or, souvent il n'en est pas ainsi. Voici pourquoi. D'abord, des deux ouvertures Tune ne résiste pas toujours assez pour qu'il se forme un collet, tels les orifices supérieurs des canaux inguinaux et cruraux. Ceci ne se concilie plus avec ce que nous avons dit de ces ouvertures h tissu souple qui se transforment en tissu fibreux ; mais il ne faut pas perdre de vue que ces modifications n'ont pas lieu chez tous les sujets ; certaines conditions de pression, par exemple, pouvant ne pas se présenter. Ensuite dans les hernies parcourant un canal à deux ouvertures, il peut se faire qu'il n'y ait qu'un seul collet, parce que par le fait même de la distension

It HERNIES £N GÉNÉRAL

qui s'opère avec le temps, les deux ouvertures se rap^ prêchent et arrivent à se confondre.

Assez souvent il n'y a d'abord qu'un seul collet au uiveau du pédicule de la hernie, mais ce collet descend peu à peu ou brusquement sous l'influence des efforts, ^lors que les adhérences extérieures sont encore molles. Abandonnant l'orifice aux dimensions duquel il s'était approprié, il vient occuper une place, où, moins serré, il pourrait s'étendre et perdre son étroitesse caractéristique ; mais il a subi la transformation fibreuse, il n'a plus l'extensibilité qui lui serait nécessaire pour s'appro* prier aux dimensions du corps, il reste collet (partie rétrécie), quoiqu'il ne se trouve plus à l'endroit où existe habituellement cette partie. Puis une nouvelle portion du péritoine mise au contact de l'anneau fibreux prend à son tour les caractères du collet. On peut compreudre que par le même mécanisme, un peu plus tard, un troisième collet superposé aux précédents prenne naissance. C'est là ce que M. Gruveilhier désigne sous le nom de sacs en bissac.

f. Dans quelques cas rares, on a observé deux ec^llets accolés l'un à Tautre. Il semble qu'alors deux sacs herniaires se soient formés à travers le même orifice de la paroi abdominale.

g. Une autre disposition très-rare est la suivante, n y a un sac comme à l'ordinaire dans le trajet herniaire; puis un autre sac plus profondément, derrière l'ouverture abdominale, sous le péritoine pariétal, dans la fosse iliaque, par exemple ; en un mot, il y a un sac extérieur et un sac intérieur. Cette disposition s'observe h^

HERNIES INTESTINALES RÉDUCTIBLES. 23

la suite da la réduction en masse d'une hernie. Le sac est venu alors se placer dans l'intérieur de l'abdomen. Il prend, dans cette nouvelle position, des adhérencesqui Ty maintiennent, et, plus tard, Touverture dé la paroi abdominale restant libre, une quantité nouvelle de péritoine e$t chassée de ce côté, un sac nouveau est produit. C'est ainsi que j'ai expliqué Vexislence de ces sacs intérieurs dont M. Parise a réuni, dans un travail présenté en 1852 à la Société de chirurgie, trois exemples auxquels j'ai pu ajouter, dans le rapportdontj'ai été chargé, cinq autres exemples empruntés à divers auteurs. {Mém. de la Société de chirurgie, t. II, p. 399.)

Quelquefois l'intestin vient, ^fl bout d'un temps plus ou moins long, s'étrangler dans un de ces sacs iqtérieurs. C'esClà une variété d'étranglement interne sur laquelle M. Parise a encore appelé l'attention.

A. Le sac herniaire peut être oblitéré dans une certaine étendue et ne plus communiquer avec la cavité abdominale. Chez quelques sujets le collet du sac s'oblitère tout à fait. Cela peut arriver si, la hernie restant constamment réduite, il survient un travail d'inflammation et de rétraction consécutive. Une légère péritonite partielle intervient alors au niveau des points où le collet est en rapport avec les parties environnantes, il se forme des fausses membranes et des adhérences définitives. Ceci est intéressant pour la pratique, etvoioi comment. Le sac dont le collet est oblitéré peut rester vide, il est vrai, mais il peut aussi se remplir de sérosité, de pus, de sang, etc., et l'on a des hyd recèles, des bér mi^tooèles enkystées, dont on ne pourrait se rendre

24 HKKNIES EN GÉNÉRAL.

compte sans ces connaissances d'anatoniie pathologique.

i. La cavité du corps peut-elle disparaître par un mécanisme analogue à celui qui détermine l'oblitération du collet? Oui probablement, mais nous n'avons pas de faits qui le prouvent.

j. On observe quelquefois une autre disposition qui a beaucoup exercé la sagacité des pathologistes et des cliniciens. On trouve sur le cadavre un sac herniaire, mais il est extrêmement étroit, aussi étroit au niveau du fond qu'au niveau du collet. Il ne contient rien et serait même trop petit pour loger une portion d'intestin ou d'épiploon. Est-ce un sac préexistant, en voie de formation, qui, à la longue et refoulé pea à peu par les viscères, se serait agrandi? Ou est-ce un sac qui, après avoir pendant plus ou moins de temps renfermé des viscères, a cessé d'en contenir et est revenu sur lui-même ? Les deux opinions ont été soutenues. Scarpa, à propos des hernies graisseuses de la ligne blanche {Traité des hernies^ p. 337), avait établi que la graisse sous-péritonéale pouvait s'ouvrir peu à peu une issue à travers un écartement de la ligne blanche. M. Velpeau a montré que, nôn-seulement dans la région ombilicale {Dict. en 30, t. I, p. 209), mais aussi dans les régions inguinale et crurale, la graisse qui double le péritoine et appartient à son fascia propria, pouvait s'échapper à travers les orifices. Il est allé plus loin, en ajoutant qu'elle entraînait peu à peu le péritoine lui-même au delà de l'orifice abdominal, et que le sac était ainsi préparé à l'avance pour recevoir la hernie. Cette manière de voir a été assez généralement adoptée et méritait de l'être.

HERNIES INTESTINALES RÉDUCTIBLES. 25

En effet, d'un côté, on trouve et j'ai trouvé moi-même sur des sujets qui n'avaient point eu de hernie, de petites portions de péritoine entourées de graisse, et, d'un autre côté, dans quelques circonstances où Ton voit des hernies se produire très-rapidement , on est bien porté à penser que le sac était tout préparé à l'avance.

La seconde explication, présentée pour la première fois par A. Paré, a été remise en honneur en 1821 par M. Bigot dans sa thèse inaugurale (1821, Thèses de Pa^ ris, nM75). Ces prolongements péritonéaux seraient des sacs herniaires qui autrefois auraient contenu des hernies, mais qui seraient revenus sur eux-mêmes, et se seraient rétrécis par suite du développement incessant de la graisse à leur surface externe. Ils constitueraient ainsi un mode de terminaison des hernies, et ce serait la graisse qui, en s'accumulant, refoulerait le péritoine vers la cavité abdominale. Pour M. Bernutz, auteur d'une bonne thèse sur les hernies graisseuses (Thèses de Paris ^ 1846, n° 193), les amas graisseux se^ raient également consécutifs à la guérison d'une hernie et au retrait spontané du sac herniaire; seulement ce ne serait pas la pression mécanique exercée par la graisse hypertrophiée qui serait la cause du refoulement ou du retrait du sac. Cette graisse resterait avec son volume primitif, et ce serait indépendamment d'elle que les viscères cesseraient de se présenter dans le sac. Différente par l'explication, cette manière de voir est, pour le fond, analogue à celle d'A. Paré et de M. Bigot. D'après ces auteurs, le petit sac serait un reste au lieu d'être un début de hernie.

%^ BËBNIES EN GÉNÉRAL.

Entre ces deux opinions, il m'est ini{)ossible de fairf un choii( absolu, c'est-à-dire de rejeter l'une et d'adopr ter exclusivement yautre. En effet, je suis bien certain d'avoir trouvé, sur des sujets qui avaient une hernie crurale d'un c6té et qui m'avaient asssuré n'en avoir jamais eu de l'autre côté, d'avoir trouvé, dis-je, au ni- Yeau de ce dernier, un petit prolongement du péritoine doublé d'un amas graisseux. J'ai môme rencontré la graine sous-péritonéale engagée seule dans une ouverture du fascia cribriformis et, dès lors^ je me crois autorisé à admettre avec M. Velpeau que le péritoine peut, dans certains cas« précéder pendant quelque temps les vi^èreig. Mais il faut bien reconnattre que j'ai pu ôtre induit en erreiir par les renseignements que m'ont fournis les malades.

D'autre part, il n'est pas impossible que l'explication de WA* Bigot et Bernutz soit applicable à d'autrp cas, et je ne possède aucun fait qui m'autorise à la rejeter d^pitivement. En Tabsence de document^ positifs à cet égard, je crois pouvoir conclure que la préexistence des ^cs herniaires entraînés par la graisse sous-péritonéale parait incontestable ; et que la diminution ou môme l'oblitération des sacs herniaires par l'hypertrophie de la graisse qui les double est admissible, quoique la démonstration n*en ail pas été complètement donnée.

Ce qui ressort d'utile pour la pratique de l'examen de cette question, c'est que certaines tumeurs sous-cutanées, placées dans les régions où se forment habituellement les hernies, sont constituées par m peloton graisseux adhérent à une portion déplacée du péritoine

HERNIES mT|^T)NALES RÉDUCTIBLES. |7

pariétal, Ce sont ces tumeurs, causes possibles d'erreurs de diagnostic en ipatière d'étranglement, qu'on connaît soqs la nom de hernies gfraisseuses.

5*" Partieê oontenues. — Le plus habituellement, les partie^ çontepnes sont Tintestin seul ou l'intestin et l'épiploon, ou enfin Tépiploon seul. Signalons les diJSërences les» plus importantes que Top pent rencontrer dfins la disposition que présentent ces viscères contenus dan$ le sap.

Quelquefois le sac étant assez petit, il ne s'engage dans la cavité qu'une portion d'an^ intestinitle. Une anse ÎQte^inale h«irnifiire se compose ^labituellepicnt dç tout Icf contour de l'intestin et d^ son bord mésentérique ; or, dans Içs cm dont je veux parler, il ne doicc^nd qu'uqç partie du contour de Tintestin avec son bqrd libre, mais le bord adhérent ou mésentérique reste au-dessus de Torifice herniaire dans la cavité abdominale. Ces hernies, qu'on a appelées pincement de l* intestin^ et que je préfère nommer hernies avec anse incomplète^ méritent une i^ttention particulière dans Thistoire de l'étranglement.

Plus fréquemment l'anse intestinale est complète, c'est-à-dire que le mésentère est engagé, et cette anse a plus ou moins de longueur, suivant que le £»ac est plus Qu ipaoins spaciemc et que la hernie est plus ou moins volumineuse.

Il peut se faire, s'il s'agit de l'intestin grêle, que le sac contienne deux anses intestinales complètes.

Généralement les parois de l'intestin ne présentent fs»^ de modifications de s(<)ucture ; cependant à la suite d« |[dusÎ6urs inflammations, elles peuvent 6trç épaissies,

ît HKHNIES EN GÉNÉRAL.

et le changement de volume porte surtout sur la raembrane muqueuse et sur la musculeuse. On rencontre souvent alors des épaississeraents du mésentère dus soit à une hypertrophie graisseuse, soit à l'épanchement entre les deux feuillets de matière plastique transformée en tissu fibreux.

Quand Vépiploon est contenu dans le sac, il s'y trouve en plus ou moins grande quantité. Il est généralement placé en avant de l'intestin et le cache, quelquefois il se trouve à droite ou à gauche et beaucoup plus rarement en arrière. Dans certaines circonstances, il offre une ouverture qui est traversée par Tintestin grêle. Parfois enfin Tépiploon peut présenter des épaississéments et des adhérences sur lesquels nous reviendrons à propos de l'épiplocèle.

§2. — Édologle.

Les hernies constituent une maladie très-commune.

Plusieurs auteurs ont cherché à bien faire connaître par des chiffres la fréquence des hernies, mais ils sont arrivés à des résultats très-différents. Ainsi Arnaud avait dit qu'un huitième (1/8) de la population était hernieux. Bordenave et Louis, à la suite de relevés faits à Bicêtre, avaient indiqué la proportion d'un centième (1/100). M. Malgaigne, à l'aide de relevés très-curieux {Malgaigne, leçons sur les hernies^ publiées par Gelez, 1841 , p. 9), a porté cette proportion à un vingtième (1/20).

Ces divergences sont dues aux difficultés que présentent inévitablement les recherches de ce genre, mais

HERNIES INTESTINALES RÉDUCTIBLES. n

les chiffres, tels qu'ils ont été donnés, conduisent tous à cette conclusion que les lésions dont il s'agit sont fréquentes. Si les hernies sont aussi communes, c'est parce qu'elles se produisent sous l'influence de causes prédisposantes et de causes déterminantes auxquelles personne ne peut se soustraire,

I. Causes prédisposantes. — Elles sont essentiellement anatomiques. La principale est la faiblesse de la paroi abdominale dans certains points, faiblesse telle, qu'elle ne peut résister à la pression que les viscères exercent incessamment. Cette faiblesse est normale dans les premiers temps de la vie et existe surfout dans les points par où sortent des vaisseaux.

Une autre cause anatomique prédisposante, mais qui est anormale, est la présence dans un point de la paroi abdominale d'une cicatrice consécutive soit à une plaie pénétrante de l'abdomen, soit à l'ablation d'une tumeur qui occupait les couches profondes ou même toute l'épaisseur de la paroi abdominale.

II. Causes occasionnelles. — Les plus habituelles sont les efforts, actes par suite desquels la capacité de l'abdomen est diminuée, et les viscères qui y sont contenus plus étroitement, appliqués et même repoussés contre les parois.

Tantôt les efforts qui occasionnent des hernies chez les sujets prédisposés, sont modérés ou physiologiques, comme dans la toux, le vomissement, la miction, la défécation; tantôt immodérés et insolites, comme dans l'action de soulever des fardeaux très-pesanis. Ces derniers peuvent provoquer d'emblée l'apparition d'une

le ïïiMtÈ in éfNiRAL.

héfnie; tuais le pluii souvent ils ne Tamènént que peu II peu^ Quant aux efforts physiologiques, c'est toujours paf gradation insensible qu'ils la produisent.

Voyons maintenant commetit ibtdfviennent ces dëtix Ordres de causes, suivant les ftges, les sexes, les profes^ sions et les positions sociales^ les conditions topogrâ^

pbiques.

!• ÈHologie auoô divers âges, — Les hernies apparaissent à tous les âges. Examinons successivement sous le rapport étiologique celles des enFants, celles deâ adolescents et dés adultes, et celles des vieillards.

A . Les enfants sont assez exposés aux hernies. Bordenave a dit que sur 100 hernieux, il y a environ 2 enfants, le reste étant composé d'adultes et de vieillards. M. Malgaigne, sur un relevé de 5 à 6000 hernieux, est arrivé à peu près à la même proportion. Mâiâ M. Malgaigne fait remarquer que tous les defrés de l'enfance n'y sont pas également prédisposés. C'est surtout depuis la naissance jusqu'à Tâge de deux ou trois ans que les enfants sont atteints de hernie. La raison en est qu'à cette époque de la vie certaines conditions anatomiques y prédisposent : telles sont la formation de la cicatrice oaibilicale, la migration du testicule vers les bourses, Texistence du canal de Niick chez les filles, toutes circonstances qui tiennent affaiblis et moins résistants les points correspondants de la paroi abdominale. Il faut noter en même temps, comme causes occasionnelles, les cris parfois immodérés de l'enfant.

On rencontre au contraire très-peu d'enfants héN iiieux depuis (rois âtis jusqu'à quinze ans. Cette dimi-

HERNIES INTEST1NALB8 ftlÔUGTlBLES. 31

nutioii s'explique par le rétrédssetnent des ouvertures primitives de la paroi abdominale et la résistant plus grande qui en résulte. Elle s'explique aussi parTabseneè d'efforts physiologiques considérables, comme étaient les cris du premier âge, ou d'efforts insolites, comme ceux qui serontfaitsplus tard. L'âge de diab à treize ans est celui pendant lequel on voit le plus rarement apparaître des hernies.

B. Dans l'adolescence, c'est-à-dire de quinze à ieiie ans, les hertiies se montrent de nouveau, tant parce que les oriflces ayant normalement conservé uti peu de faiblesse, il reste une cause prédisposante àt)atomiqué, que parce que les efforts insolites commencent à intervenir comme causes occasionnelles.

Plus tard, c'est-à-dire à l'âge adulte, les hernies deviennent de plus en plus fréquentes, d'abord parce que chez beaucoup de sujets, la prédisposition anàtomique a subsisté, et ensuite parce que les professions et les habitudes obligent à de fréquents efforts qui dépassent les limites physiologiques.

C, Les hernies sont très-fréquentes chez les vieillards. En effet, M. Malgaigne a fait examiner à fiicètre 8000 individus , et il a trouvé 1033 hernies , plus d'un tiers. 11 est vrai que, d'un autre côté, aux Invalides, M. Hutin n'a trouvé que 7 à 8 hernieux pour 100. Mais cela peut tenir à ce que cette population est composée d'individus qui dans le principe étaient vigoureux, et qui, au moment où ils ont été choisis pour le service militaire, à l'âge de vingt ans, ne portaient pas de hernie.

3â HERNIES EN GÉNÉRAL.

Remarquons, en effet, que parmi les vieillards hernieux, les uns le sont devenus dans la jeunesse ou l'âge adulte, les autres seulement à l'époque de la vieillesse. A celle période de la vie, en effet, si nous n'avons plus comme cause occasionnelle l'effort insolite exagéré, nous avons certains efforts physiologiques un peu plus grands et répétés plus souvent qu'à l'état normal. Nous voulons parler de ceux que nécessitent la toux fréquente et habituelle delà bronchite et de l'emphysème pulmonaire, ou la miction rendue difficile et fréquente parla présence d'un obstacle au col de la vessie ou dans le canal de l'urèthre. De plus, chez le vieillard la graisse diminue partout ; les amas adipeux qui donnaient de la résistance aux ouvertures de la paroi abdominale et les fermaient en partie disparaissent, et la sortie des viscères se trouve rendue plus facile.

2° Influence du sexe. — Les deux sexes sont prédisposés aux hernies. Pour les enfants, la proportion des petits garçons est notablement plus considérable que celle des petites filles, ce qui est dû chez les premiers a la descente du testicule à cette époque de la vie.

Aux autres âges, les femmes sont encore sensiblement moins nombreuses. Ce ne sont pas les statistiques de hernies étranglées qui le démontrent, car il se trouve qu'on observe Télranglement à peu près aussi souvent chez la femme que chez l 'homme. Mais les études faites sur les hernies réductibles, ne laissent aucun doute à cet égard. Ainsi, d'après les relevés qu'il a faits au Bureau central pour dix années, M. Malgaigne a trouvé 3,89 hommes pour 1 femme.

HERNIES INTESTINALES RÉDUCTIBLES. 33

â** Influence des professions et de la position sociale. — Les professions qui obligent à beaucoup d'efforts, sont évidemment celles qui prédisposent le plus aux hernies ; c'est pourquoi celles-ci sont plus fréquentes chez les individus appartenant aux classes laborieuses. M. Malgaigne, dans sa statistique établie d'après les résultats du recrutement de 1816 à 1823, dans les divers arrondissements de Paris, a montré que les arrondissements pauvres avaient donné 1 hernieux sur 28 individus et les arrondissements riches 1 sur 37.

Pourquoi les individus pauvres sont-ils plus sujets aux hernies que les riches? Non-seulement c'est, comme nous Vavonsdit, parce que généralement leur profession exige de plus grands efforts, mais c'est peut-être aussi parce que, les conditions hygiéniques étant moins bonnes, la faiblesse delà paroi abdominale, et d'autres conditions anatomiques dont nous indiquerons tout à l'heure la possibilité,^ interviennent davantage comme causes prédisposantes.

M. le docteur Amen dans une thèse soutenue en 1856, sur la cure radicale des hernies, a émis l'opinion fondée sur les données de l'anatomie comparée, que les individus qui se nourrissaient habituellement de légumes et mangeaient peu de viande, avaient le canal intestinal plus long. Les pauvres, faisant en général usage d'une nourriture plus végétale qu'animale, doivent avoir, selon lui, un canal intestinal d'une grande longueur qui remplit outre mesure la cavité abdominale, et qui a, par conséquent, une tendance d'autant plus marquée à s'échapper par lés ouvertures de cette cavités

GOSSILIN« 3

La longueur excessive du canal digestif et le défaut de proportion entre ce canal et la cavité abdominale seraient donc une cause prédisposante à ajouter à celles que nous connaissons déjà ; et cette opinion me séduit d'autant plus qu'elle rend compte de la difficulté extrême à contenir certaines hernies, qui, sans doute, ne s'échap* peraieut pas aussi facilement, malgré les bandages, si la disproportion dont nous parlons n'existait pas. Seulement nous devons faire remarquer que cette opinion de M. Amen est fondée bien plutôt sur l'analogie que sur l'observation. De ce que chez les herbivores le tube digestif est normalement plus long que chez les carnivores, ce n^est pas une raison pour admettre d'emblée que l'homme nourri spécialement de végétaux a le tube digestif plus développé que celui dont Talimentation est mixte. Il faudrait que le fait eût été démontré par la mensuration comparative du tube digestif dans les deux cas. Or, M. Amen ne dit pas qu'il ait fait cette mensuration, et à ce point de vue je n'ai pas fait moi-même de recherches suffisantes.

4)'un autre côté, il me parait incontestable que le régime végétal, moins fortifiant que le régime animal, doit prédisposer à l'affaiblissement des tissus aponévrotiques et celluleux qui limitent les ouvertures de Tab* domen, et qu'il rend les hernies d'autant plus faciles, que les individus placés dans ces conditions ont peu d'embonpoint et couséquemmeut sont dépourvus des bouchons graisseux qui à l'état normal ferment en grande partie ces ouvertures.

Ce qui précède s'applique Surtout aux adultes. Si l'on

HERNIES INTESTINALES RÉDUCTIBLES. n

examine ce poiut étiologique pour les vieillards, on ne trouve plus la môme différence que tout à l'heure entre les pauvres et les riches. Du moins, si cette différence existe, elle n*est pas aussi prononcée, et cela se comprend, car les efforts de toux et de miction qui favorisent l'apparition des hernies chez les vieillards sont à peu près aussi fréquents dans les deux classes sociales.

4"* Influence des climats. ^— On a dit que les hernies étaient plus fréquentes dans les pays chauds, tels que le cap de Bonne-Espérance, l'île de Malte, TÉgypte, que dans les pays froids ; dans les pays de montagnes que dans les pays de plaines ; mais ces propositions ne sont pas appuyées sur une observation rigoureuse*

M. Malgaigne, dans les relevés si intéressants qu'il a faits sur les registres de la conscription pour toute la France en 1836, est arrivé sur ces points à des résultats inattendus qui méritent d'être signalés. 11 a trouvé un plus grand nombre de hernieux dans les départe-* ments du centre que dans ceux de la périphérie. Cette différence ne pouvant s'expUquer par l'humidité ou la sécheresse de ces divers lieux, M. Malgaigne Tat^ tribue aux différences de races, les départements du centre ayant été peuplés primitivement par la race cel* tique, ceux de la périphérie, par les races normande, bretonne, kimrique, germanique et ibère.

C'est en hésitant que j'apporte des objections au travail si consciencieux et si patient de M. Malgaigne. Cependant, n'est-il pas permis de croire que les chiffres donnés par les sujets de vingt ans, ne s'appliquent pas rigoureusement aux autres âges, notamment à l'enfance

et à la vieillesse, et qu'en conséquence ils n'indiquent pas nécessairement la proportion des hernies considérées en général, dans les divers départements. Quant à l'explication par les différences de races, il faudrait pour l'admettre, savoir si la race entraîne des modifications dans la résistance des anneaux de la paroi abdominale ou dans les dimensions du tube digestif; si dans les autres pays, peuplés par les mêmes races, on observe la même fréquence de hernies ; si les résultats obtenus pour 1836, se retrouvent analogues dans les autres années,* et si enfin les mélanges et les croisements n'ont pas fait disparaître l'influence que les races auraient pu avoir primitivement sur la production des hernies.

Les hernies, d'ailleurs, ont tant de causes prédisposantes et occasionnelles qu'il me paraît impossible de n'être pas induit en [erreur, lorsque, négligeant les autres, on donne exclusivement son attention à l'une d'entre elles.

5* Influence des modifications de la santé. — Un certain nombre de maladies générales prédisposent aux hernies, ce sont plus particulièrement celles qui affaiblissent les sujets et les font maigrir. Dans ce cas les dimensions de la cavité abdominale restent les mêmQs, le tube digestif présente la même longueur, mais les parois se sont aflaiblies, et la graisse a abandonné les ouvertures.

Les maladies de l'abdomen qui donnent lieu à une grande distension de cette cavité, telles que les hydropisies, favorisent encore l'apparition des hernies. Si le

HERNIES INTESTINALES RÉDUCTIBLES. 37

liquide disparaît, les parois trop longtemps distendues ne reviennent plus complètement sur elles-mêmes, le tissu fibreux est affaibli et les orifices ne présentent plus la même résistance. La grossesse agit d'une manière aflalogue.

Les affections chroniques des voies respiratoires qui donnent lieu à une toux incessante; celles des voies urinaires qui rendent nécessaires les efforts insolites dans l'acte de la miction, doivent être rangées encore parmi les causes prédisposantes*

§ 3.-— Mode de formation. Mécanisine de prodaction.

Certaines hernies semblent se produire rapidement, subitement, à la suite d'une grande violence. D'autres apparaissent lentement, progressivement, sous l'influence d'efforts incessants et souvent répétés. De là la division judicieuse de M. Malgaigne, en hernies de force et hernies de faiblesse.

Le mécanisme des hernies de faiblesse, de celles qui se produisent lentement, ressort de nos études antérieures. Mais il faut nous demander comment se produisent les hernies qui surviennent brusquement. Que se passe-t-il alors? On comprend à la rigueur que, sous l'influence d'un effort violent, une anse d'intestin vienne s'engager dans une ouverture, surtout lorsque celle-ci est déjà un peu affaiblie, mais ce que l'on comprend plus difiicilement, c'est la formation du sac en pareille circonstance. Pour que le sac soit formé en effet, il faut, non-seulement que le péritoine soit distendu, mais en-

core qu'il descende au-dessous du point qu'il occupait primitivement. II serait beaucoup plus facile de se rendre compte de la formation des hernies rapides, si le péritoine se déchirait, comme le pensaient les auteurs anciens.

Dans Tétat actuel de nos conaissances, nous devons admettre : l"" ou que dans bien des cas la hernie ne s'est pas produite aussi brusquement que le croit le malade; et, en effet, une hernie au premier degré, pointe de hernie, peut exister sans que le sujet en ait conscience, et sans que le chirurgien ait été appelé à la reconnaître, et tout à coup elle peut passer au deuxième ou même au troisième degré; 2*» ou bien que le sac était tout préparé d'avance, par la descente préalable de la graisse péritonéale, ainsi que nous l'avons indiqué plus haut.

Les symptômes doivent être divisés eo physiques et fonctionnels.

L Symptômes physiques. — Tumeur le plus ordinal^ rement appréciable pour le malade aussi bien que pour le chirurgien , quelquefois appréciable seulement pour le chirurgien (pginte de hernie). Celte tumeur a les caractères suivants : elle est arrondie, quelquefois allongée^ cylindrique, molle, dépressible sous la main: ses caractères pathognomoniques principaux sont de disparaître, ou, comme l'on dit habituellement, d'être réductible, lorsqu'on exerce sur elle une pression un peu forte, et de reparaître à la suite d'un effort comme cnkii

HERNIES INTESTINALES RÉDUCTIBLES. 39

de la toux ou sous Tinfluence seule de l'attitude verticale.

La hernie en rentrant, fait le plus souvent entendre un bruit particulier, le bruit de gargouillement produit par le déplacement des gaz contenus dans Tanse herniaire.

Variétés dans les caractères physiques. — Notons d'abord les différences de volume qui les ont fait nommer grosses, moyennes ou petites.

La tumeur est ou allongée, ou arrondie.

Les variétés principales sont tirées de la facilité plus ou moins grande avec laquelle la hernie se reproduit après qu'elle a été réduite. Sous ce rapport nous avons à signaler quatre catégories principales.

i"" La hernie ne sort pas quand le malade est dans la position horizontale, même lorsqu'on le fait tousser ; elle ne sort pas non plus toutes les fois qu'il est debout; elle ne parait que de temps à autre et seulement sous l'influence d'un effort considérable, dans la station debout ou dans la station accroupie. En général, ces hernies qui sortent rarement et difficilement sont peu volumineuses, et se voient sur des sujets qui font habituellement peu d'efforts, ou qui ont longtemps porté de bons bandages. On les observe plus souvent chez les individus de la classe aisée, que chez ceux de la d^sse pauvre.

2* La hernie rentre facilement et d'elle-mêoie quand le malade est dans la position horizontale, et elle wrt difficilement tant qu'il reste au lit. Mais s'il vient à se metfare debout, aile ae reproduit sans effort ou à la suite

d'un effort modéré. Telles sont les hernies de beaucoup d'enfants, d'un certain nombre de femmes, et chez tous les sujets, celles qui sont peu volumineuses et sortent par des anneaux peu dilatés.

3° La hernie rentre encore facilement, mais on la fait reparaître avec rapidité, même dans la positionhorizontale, aussitôt qu'on fait tousser le malade.

k"* La hernie est continuellement dehors. Si on la fait rentrer, elle sort sans aucun eflFort, même au lit. Lorsque le malade est levé et veut mettre un bandage, elle s'échappe aussitôt sous la pelote. A cette catégorie se rattachent la plupart des hernies volumineuses qui sortent à travers des ouvertures extrêmement élargies, celles aussi qu'on nomme incoercibles.

IL Symptômes fonctionnels. — Ils sont souvent nuls. Les malades s'aperçoivent de l'existence de la hernie parce qu'il y a une tumeur dans une partie du corps, mais cette tumeur ne s'annonce par aucune douleur. Ceci s'observe surtout chez les enfants, et chez les femmes dans la plupart des cas de hernies crurales.

D'autres fois, il existe de la douleur et celle-ci apparaît quand la hernie sort ou lorsqu'un nouvel effort ou de nouveaux efforts successifs tendent à augmenter son volume. Elle dure pendant tout le temps que la hernie est sortie. Cette douleur, qui est habituellement trèsmodérée, et que chez beaucoup de sujets on pourrait plutôt appeler une gêne, revêt quelquefois les caractères d'une colique parce qu'elle s'irradie de la région herniaire à tout l'abdomen. D'autres fois elle n'a pas cette forme, elle se concentre dans la région malade, et paraît

HEKNIES INTESTINALES RÉDUCTIBLES. 41

occuper plutôt la peau et les couches sous-cutanées que les parties intrinsèques de la hernie. On dirait une névralgie surajoutée à celte dernière. Je reconnais cependant qu'il est très-difficile de déterminer le siège exact de cette douleur; car les sensations indiquées par les malades sont très-vagues, et nous n'avons pas pour nous guider dans les explorations de ce genre aucun signe physique. 11 est même rare que la douleur soit augmentée sensiblement par la pression de la main; cependant cela arrive quelquefois, et alors la pression d'une pelote de bandage devient intolérable. Chez quelques personnes les douleurs s'irradient au loin, se prolongent, par exemple, de la région inguinale à la région lombaire. Chez d'autres, elles prennent par moments une grande intensité, au point d'êmpècher le malade de marcher et de l'obliger à se mettre au lit, car la rentrée de la hernie fait obtenir du soulagement. Nous verrons que ce sont plus particulièrement les hernies inguinales, chez les personnes aisées, qui occasionnent cet état douloureux.

§ 5. — Diagnostic.

Quelquefois il donne lieu à de l'hésitation, lorsque le malade disant qu'il a eu une tumeur réductible, on ne peut pas faire sortir de nouveau cette tumeur. Il est trèsdiflBcile de se prononcer dans ce cas, car les renseignements peuvent être entachés d'erreur. Il faut attendre et iaire de nouvelles explorations, recommander au malade de se présenter devant le chirurgien lorsque la tumeur sera sortie de nouveau. Enfin, le diagnostic sera

iC HERNIES EN GÉNÉRAL.

plus probable si le malade rend compte que le gargouillement a été très-nettement perçu.

Le diagnostic est encore difficile lorsque la hernie est à l'état de pointe. On est, il est vrai, rarement consulté à cette époque; si on Tétait, il faudrait introduire le doigt indicateur dans l'orifice herniaire, en y repoussant un peu la peau à la manière d'un doigt de gant, et faire tousser le malade. Le doigt ne sent aucune impulsion, s'il n'y a pas de hernie o^Dmniençante; il en sent une au contraire, lorsque la pointe de hernie existe.

La hernie est-elle formée par de l'intestin seul, ou bien par de Tintestin et deTépiploon? On reconnaît d'abord que la hernie contient de l'intestin, lorsque la réduction est accompagnée d'un gargouillement trèsmarqué, et que l'intestin est seul, si en même temps la réduction se fait facilement et avec rapidité.

S'il y a de l'intestin et de l'épiploon, la pression amène d'abord une diminution de la hernie par la réduction de l'intestin ; mais il reste une tumeur mollasse et pâteuse qui rentre avec plus de lenteur. Datjs bien des cas cependant la réduction est tellement facile et précipitée, qu'on ne distingue pas la rentrée successive des deux portions. Mais quand la hernie supposée intestino-épiploïque est ou paraît être incomplètement irréductible, quelle est la partie qui ne rentre pas? Pour décider cette question, il faut d'abord reconnaître que la main qui presse la tumeur a bien fait rentrer quelque chose, et que cependant il reste une partie que l'on ne peut pas réduire. Ce serait l'intestin, si la portion restante était sonore et donnait le gargouillement ; mais il est

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très-rare que Tinlestin reste adhérent dans une hernie dont l'épiploon est réductible, et presque toujours la partie irréductible est formée par l'épiploon. Il n'y a pas de doute à cet égard quand la tumeur, notablement volumineuse, est en même temps pâteuse, mollasse et légèrement lobulée, et quand on sent dans Tépaisseur de la paroi abdominale et même dans le ventre cette résistance, apportée par l'épiploon tendu, que M. Velpeau a désignée sous le nom de corde épiploïque. Mais quand ce qui reste dé la hernie n'est pas très-volumineux et ne peut pas être suffisamment exploré par les doigts, les caractères physiques que Ton constate, c'est-à-dire le gonflement mal circonscrit et profond avec une consislaflee variable, peuvent parfaitement s'expliquer par la présence de graisse au devant du sac ou par l'épaissisornent du sac. Le diagnostic anatomique reste alors très-difficile et le plus souvent ne trouve pas de solution. Heureusement il est alors sans imporlânce, puisque le malade n'éprouve pas d'accidents et que la constatation d'une hernie intestinale réductible suffit pour conduire au traitement.

§ 6. — marche et termlnaisoii spontanée*

Abandonnée à elle-même, que devient une hernie? Ou bien elle n'est pas maintenue du tout; ou bien elle l'est, mais par* un bandage insuffisant, sous la pelote duquel une partie des viscères sort habituellement ; ou bien elle est parfaitement contenue.

A. Parmi les individus qui ne portent pas de bandage^ les uns ont leur hernie presque toujours au de-

44 HËKNIËS EN GÉNÉRAL.

hors; chez d'autres, au contraire, les viscères ne franchissent qu'assez rarement les orifices abdominaux.

Chez les premiers, la hernie n'a aucune disposition à disparaître spontanément ; elle tend, au contraire, àaugmenter tous les jours sous l'influence des mêmes causes qui l'ont produite et qui n'ont pas cessé d'agir. Il est bien vrai que le sac s'épaissit quelquefois, et que, devenu moins extensible, il s'oppose à l'ampliation de lahernie. Il est vrai aussi que le même résultat peut être fourni par l'accumulation des couches graisseuses au devant de lui ; mais de pareils moyens de résistance ne s'organisent pas chez tous les sujets, et trop souvent ils sont insuffisants pour empêcher, au moins dans une certaine proportion, l'augmentation du volume de la tumeur ; de telle sorte que la hernie s'accroît peu à peu et acquiert quelquefois des dimensions considérables. Si cela n'arrive pas plus souvent, c'est que la plupart des sujets, après avoir longtemps attendu, finissent par se décider à porter un bandage, lequel, même s'il est insuffisant, c'est-à-dire s'il laisse passer une partie de la hernie, apporte au moins un obstacle à un plus grand développement.

Quant aux sujets dont la hernie sort rarement et qui ont la précaution de la faire rentrer aussitôt, ils restent quelquefois indéfiniment dans cet état. 11 en est qui/ se livrant incessamment à des efibrts exagérés, arrivent à la hernie qui s'échappe souvent, facilement, et finit par exiger l'emploi d'un bandage. D'autres, surtout parmi les enfants, guérissent spontanément et radicalement, par cette oblitération du collet, et peut-être de la cavité

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du sac dont nous avons déjà parlé, en un mol, par un mécanisme analogue à celui de la guérison spontanée, que nous signalerons bientôt comme s'oblenant parfois à la suite de l'application continue d'un bandage bien fait.

B. La hernie est contenue par un bandage insuffisant. Ce genre de contention est très-fréquent chez les sujets qui ont de grosses hernies, qui font de grands efforts et qui ne s'observent pas attentivement. Les uns mettent leur bandage le matin, après avoir eu la précaution de faire rentrer la hernie, mais au moindre mouvement, au moindre effort, l'intestin seul, ou l'intestin et l'épiploon ensemble s'échappent et viennent former tumeur au-dessous et autour de la pelote. Beaucoup ne prennent même pas la précaution de réduire préalablement la hernie; ils appliquent leur pelote sur la hernie non réduite, et la gardent ainsi toute la journée. A quelque moment du jour qu'on examine ces sujets, on trouve donc une partie de la hernie à l'extérieur. Il est remarquable que, chez un grand nombre d'individus, cet état de choses n'occasionne ni souffrances, ni troubles fonctionnels, mais il va sans dire que la hernie ne guérit pas. Il m'a paru que cette contention, bien qu'imparfaite, apportait cependant un obstacle au développement ultérieur de la tumeur.

C. Si la hernie est bien contenue pendant le jour par un bandage et que la nuit on garde l'appareil, ou si, le bandage étant ôté, la position horizontale suffit pour empêcher la descente de s'opérer, deux choses peuvent arriver : ou bien la hernie persiste toujours et sort sous

46 HEBNIËS EN GÊNÉIUL.

rinfluence des efforts, sinon au lit, du moins dans la sta* tion verticale, lorsqu'il n'y a pas de bandage; ou bien elle disparaît à la longue. Ce dernier cas s'observe en* core de préférence chez les enfants, mais on le constate aussi chez des jeunes gens et des adultes, et principale* ment dans la pratique des riches. En général, trois ou quatre années sont nécessaires pour arriver à ce résultat. Cette disparition s'opère de deux façons : r parla rentrée, avec l'intestin et l'épiploon, du sac lui-même (her^ nies récentes) ; 2<» par la rentrée de l'intestin et de l'épiploon, le sac persistant à l'extérieur.

V La guérison par rentrée du sac peut avoir lieu suivant deux modes différents: y^. Le sac rentre, et, s'effa* çant peu à peu par le déplissement de son collet encore extensible, il disparait tout à fait. C'est ce qui arrive quelquefois pour de petites hernies récentes. ^. Le «ac est refoulé dans le ventre, mais son collet étant devenu inextensible, il ne perd pas ses qualités de sac. Il se place au-dessous du péritoine pariétal et forme, sur un point de la grande cavité abdominale, une petite cavité acces^ soire que nous connaissons déjà sous le nom de sac intérieur. Cette condition, qui est un peu plus rare que la précédente, est désavantageuse pour le malade, parce que^ à un moment donné, une portion d'intestin peut s'engager dans le sac persistant, s'étrangler et donner lieu à une forme d'étranglement interne.

â"" La hernie peut guérir avec persistance du sac à l'extérieur. La cavité séreuse accidentelle persiste, mais l'intestin n'y descend plus, parce que le sac est rélréciou oblitéré à son coUet, ainsi que nous l'avons dit phish^iiU*

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Oo a beaucoup étudié à notre époque ce dernier mode de terminaison des hernies qui est encore très-rare, mais qui Test moins que les précédents.

Sans revenir sur des points que nous avons développés suffisamment à propos de Tanatomie pathologique, rappelons que M. Gloquet a pensé que, dans ces cas, il se formait une espèce de cicatrice à la face interne du collet.

M. Demeaux a surtout insisté sur les transformations qui auraient lieu à la surface externe du collet, et sur la production dans ce point d'un tissu dartoïque essentiellement propre à revenir sur lui-même, et par conséquent ayant une tendance continuelle à resserrer l'ouverture du collet.

Enfin les recherches de M. Roustan, entreprises sous rimpulsion de M. Mal^aigne, ont donné des résultats qui concordent le plus habituellement avec la doctrine émise par M. Gloquet.

§ 7. — ProniMitie.

Lesheraies sont toujours des maladies sérieuses, parce que, si on ne les maintient pas, elles persistent, incommodent plus ou moins et exposent, soit à la gêne qui résulte de leur augmentation de volume, soit aux accidents d'étranglement, etc., et, si on les maintient, l'emploi du bandage donne lieu à un assujettissement désagréable. Les hernies habituellement contenues, quand on a soin de bien les réduire, sont les moins fâcheuses, mais à condition que la contention ne sera jamais oubliée ni négligée ; car nous verrons que l'étranglement arrive

plus souvent dans les cas de hernies habituelllement contenues, et dont la contention a été moraentanément cessée, que dans ceux de hernies pour lesquelles on n'a jamais porté de bandage.

Sous le rapport du pronostic, les hernies doivent être divisées en coercibles et incoercibles. Nous savons en effet que si la plupart d'entre elles peuvent être maintenues après réduction, il en est un certain nombre qu'on ne parvient jamais à empêcher de sortir. Les enfants et surtout les nouveau-nés ont presque toujours des hernies facilement coercibles. Ce sont les moins graves pour cette raison, et pour cette autre qu'elles ont une tendance naturelle très-grande à la guérison.

Chez les adolescents et les adultes, les hernies sont moins fâcheuses que chez les vieillards, parce qu'elles sont plus facilement coercibles. En outre, si l'on peut arriver à la contention complète, la guérison est encore possible.

Les hernies de petit et de moyen volume sont plus favorables que celles de gros volume, d'abord parce qu'elles sont plus faciles à contenir, ensuite parce qu'elles offrent plus de chances de guérison spontanée. Pour les mêmes raisons, les hernies encore profondes ou interstitielles sont moins fâcheuses que celles qui sont arrivées sous la peau. Dans tous ces cas, les conditions sont d'autant meilleures que la profession du malade l'oblige moins à des efforts considérables. Seulement il faut bien noter que les mêmes conditions que nous signalons comme les plus favorables sous le rapport de la facilité de la contention et sous celui des chances de

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guérison spontanée, sont défavorables en ce sens qu'elles prédisposent à Tétranglement, si on néglige l'emploi du bandage. Sous ce rapport, les grosses hernies, qu'on ne veut pas ou qu'on ne peut pas contenir, sont moins graves.

Chez les vieillards, les hernies sont en général volumi* neuses et à cause de cela difficiles à contenir; mais par cela même qu'elles sont habituellement dehors, elles tiennent dilatés les anneaux et les collets et sont moins sujettes à s'étrangler.

§ 8» — Traitement.

Il peut être palliatif et curatif.

I. — Le traitement palliatif est presque le seul qui soit mis en usage aujourd'hui. Il consiste dans l'emploi d'appareils mécaniques disposés de façon à empêcher la hernie de sortir, ce sont ceux que l'on désigne depuis longtemps sous le nom de bandages.

Les bandages herniaires ont été modifiés de bien des manières. Examinons ici les conditions générales qu'ils doivent présenter pour satisfaire à l'indication de maintenir la hernie.

1** Il faut d'abord que la hernie soit bien réduite avant l'application du bandage.

S*» Il faut que le bandage soit bien placé, c'est-à-dire que la pelote soit mise exactement sur l'ouverture et le trajet herniaires.

3* Il faut que la pelote, après avoir été bien placée, reste en place pendant tout le temps que doit durer la

contention, que surtout elle ne glisse pas de bas en haut, comme cela a lieu si souvent.

û** Il faut que la pelote exerce une pression suffisante, pour résister à l'impulsion des viscères.

5° Il faut que le malade puisse supporter la pression dont nous venons de parler, et pour cela qu'il n'existe pas trop de sensibilité de la région, que la peau ne devienne pas érythémateuse.

Toutes ces conditions présentent des difficultés d'application.

La réduction de la hernie est souvent faite d'une façon incomplète, parce que ce n'est pas le médecin qui y procède, et que beaucoup de malades s'y prennent mal et ne font rentrer qu'une partie de la tumeur. De là l'impossibilité d'arriver à une guérison radicale, de là aussi quelquefois l'apparition de douleurs, et des chan* ces plus nombreuses d'étranglement.

La maladresse et l'insouciance du malade l'empêchent encore de satisfaire à la deuxième indication, celle de bien placer la pelote.

Souvent, malgré les précautions les plus minutieuses, la pelote se dérange pendant les mouvements, et pour la tenir en place, il faudrait une immobilité impossible à obtenir.

La quatrième et la cinquième condition sont trèsdifficiles à remplir. Elles dépendent de la fabrication de l'instrument, lequel doit être modifié suivant la sensibilité du malade, suivant aussi les notions que l'on a pu acquérir sur la facilité plus ou moins grande avec la^ quelle la hernie tend à s'échapper^

HERNIES INTEStlNALES HÉDUCTIBLES. 51

Comment savoirs! un bandage remplit bien les conditions nécessaires ?

Le jour où un bandage est appliqué pour la première fois, il faut s'assurer que la hernie est bien réduite et qu'il n'y a pas de douleurs. Il faut de plus examiner, séance tenante, si la contention est durable. Pour cela, on fait tousser le malade debout ; si la hernie ne sort pas, cela prouve déjà que la contention est assez bonne. Si l'on veut pousser plus loin l'exploration, il faut faire tousser le malade, en lui faisant pencher le corps en avant. Enfin le critérium le meilleur consiste dans l'examen delà région, lorsque le malade est accroupi et fait des efforts comme pour aller à la garde-robe. Il ne faut pas d'ailleurs être trop exigeant à cet égard, car môme parmi les bons bandages, il y en a très-peu qui puissent, dans cette dernière attitude, maintenir la hernie, pour peu qu'elle soit volumineuse.

Étant donné un bandage qui le jour de l'application semble bien maintenir la hernie, il ne faut pas en conclure que ce bandage sera suffisant un peu plus tard, et que la contention persistera longtemps. On ne peut le déclarer tout à fait bon que si Ton a constaté, plusieurs jours après son application , qu'il continue à maintenir convenablement la hernie. Trop souvent, en y regardant avec soin, on arrive à cette conclusion que la hernie n'est plus maintenue du tout ou Test incomplètement (1).

(I) Quant à la forme et aux variétés des bandages, nous en parlerons en étudiant les hernies en parlicutier. Si nous nous en

IL — Le traitement curatif comprend un certain nombre d'opérations qui ont été conseillées en vue d'obtenir soit le rétrécissement des ouvertures de la paroi abdominale, soit le rétrécissement et l'oblitération du collet du sac. Tous les détails de ces questions se rapportant spécialement à la hernie inguinale, c'est à l'occasion de l'élude de cette dernière que nous devrons nous occuper de ce sujet, sur lequel nous reviendrons également à propos des hernies ombilicales.